Микроспория гладкой кожи

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ДЕТСКОЙ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

История болезни

Б-ного _______

Основной диагноз: Микроспория гладкой кожи

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор: студент 405 группы

лечебного факультета Шинкарев П. Н.

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного_________

Дата рождения: 10 октября 1995 г.

Национальность: русский.

Место учёбы: МГУ

Место жительства: г. Владивосток,

Место работы родителей: Отец - ОАО ВМТП, финанс. директор.

Мать - СШ № 6, секретарь.

Дата поступления в стационар: 20 мая 2014 г.

Диагноз:

- клинический: Микроспория гладкой кожи.

II. Жалобы больного при поступлении

Больной предъявлял жалобы на наличие высыпаний в области лба слева. Высыпания сопровождались зудом во время потоотделения. Интенсивность зуда не связана со временем суток.

III. История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Больным себя считает с 20 мая 2014 года, после тренировки заметил в области лба пятно в диаметре 2- 3.5 см которое сопровождалось лёгким зудом . Общее состояние (сон, аппетит, настроение) нарушены не были. Больной связывает данное состояние с тренировкой по борьбе. Обратился сам так как пятно увеличивалось в диаметре.

IV. История жизни больного

(anamnesis vitae)

Сведения о родителях:

Мать: Семенюта Марина Валентиновна, 32 года, русская.

Место работы - СШ № 6, секретарь.

Указаний на туберкулёз, сифилис, ревматизм, язвенную болезнь, аллергические и кожные заболевания нет. В анамнезе - 2 неосложнённые беременности, закончившиеся срочными физиологическими родами.

Отец: Семенюта Иван Иванович, 34 года, русский.

Место работы - ОАО ВМТП.

Указаний на туберкулёз, сифилис, ревматизм, язвенную болезнь, аллергические и кожные заболевания нет.

V. Объективное исследование больного

(status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Телосложение правильное. Конституциональный тип - астенический. Масса тела = 89 кг, рост = 189 см.

Питание больного нормальное.

Кожные покровы (кроме областей высыпаний) и придатки кожи: Бледно-розового цвета. Гиперпигментации и депигментации не обнаружено. Рельеф сохранён. Тургор не изменён. Эластичность в норме. Кожные фолликулы без патологии, волосяной покров не изменён. Ногти матовые, гладкие, блестящие. Повышение потоотделения не отмечено. Влажность кожи умеренная. Повышения салоотделения не наблюдается. Акроцианоз отсутствует. Рубцы, ксантомы, телеангиэктазии отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка: ПЖК развита умеренно. При осмотре общие отеки не выявлены.

Лимфатическая система: при осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Переднешейные, заднешейные, подчелюстные, подбородочные, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система: Развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации и движении. Дрожание и тремор отдельных мышц и мелких мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет.

Костно-суставная система: При исследовании костей черепа, таза, конечностей и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено. При пальпации безболезненны. Хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Активные и пассивные движения в полном объёме. Суставы безболезненны. Наблюдается четыре физиологических изгиба позвоночника. Патологических изгибов и искривлений не обнаружено.

Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное, тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного, ритм дыхания правильный, глубина средняя, одышки нет. Границы лёгких по всем топографическим линиям, а также экскурсия нижнего края соответствуют норме. Основные дыхательные шумы в норме, побочных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, средней высоты. Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют возрастной норме. При аускультации: ЧСС = 72 удара в минуту, ритм правильный, тоны ясные, не изменены, шумовые явления отсутствуют.

Органы пищеварения и брюшной полости: слизистые оболочки рта и зева, миндалины, язык не изменены. При поверхностной и глубокой пальпации областей передней брюшной стенки болезненности, грубых дефектов, грыжевых выпячиваний, новообразований не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не пальпируются, области пальпации безболезненна. При перкуссии: верхняя граница печени определяется в VI межреберье, нижняя - под рёберной дугой справа. Стул регулярный (1 раз в сутки), оформленный.

Органы мочевыделения: Мочеиспускание безболезненное, свободное, до 5 раз в сутки. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Суточный диурез составляет 1,5 л. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Нервная система: Сознание ясное, интеллект нормальный, память хорошая, ночной сон не нарушен, нарушений речи не отмечено, в пространстве и времени ориентируется. Походка нормальная, судороги и параличи отсутствуют. Реакция зрачков на свет, ахиллов, глоточный, коленный рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы не обнаружены. Дермографизм розовый. Изменений кожной чувствительности нет. Зрение, слух, обоняние и вкус не изменены.

Эндокринная система: Доли щитовидной железы не пальпируются, перешеек пальпируется. Симптомов гипертиреоза нет. Изменения лица и конечностей, гигантизма, ожирения или истощения не наблюдается. Глазные симптомы отрицательные.

VI. Местный статус

(status localis)

Процесс нераспространённый, симметричный, воспалительный. Локализован в области лба; высыпание характеризуется появлением пятна розового цвета округлой формы 2-3.5 см в диаметре , без тенденции к слиянию, с чёткими границами. В центре очага - отрубевидное шелушение В периферической зоне пятна имеются пузырьки, быстро подсыхающие в корочки. Центральная часть пятен покрыта чешуйками.

VII. Предварительный диагноз

Учитывая:

- жалобы больного на очаг размером около 4 см в диаметре, с округлым очертанием, четкими границами (кожа в области очага густо покрыта муковидными чешуйками),

- объективный осмотр - на лбу слево был обнаружен резко отграниченный очаг поражения, правильной округлой формы, размерами около 4 см в диаметре.

- первичным морфологическим элементом в очаге является слабо выраженная воспалительная эритема розоватого цвета, с резкими границами,

- вторичный морфологический элемент в очаге является отрубевидные чешуйки серовато-белого цвета.

Можно предположить, что это микроспория головы в области лба.

На основании жалоб больного на появление, заполненных прозрачной жидкостью пузырьков расположенных на лбу .

Основное заболевание: Микроспория гладкой кожи.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

 VIII. План обследования

Обязательные общие исследования:

Клинический анализ крови.

Общий анализ мочи.

Кал на яйца гельминтов.

КСР (RW, ИФА).

Флюорография грудной клетки.

Дополнительные исследования:

Микроскопия соскоба с очагов поражения.

Освещение волосистой части головы лампой Вуда.

Посев соскоба с очагов поражения на среду Сабуро.

IX. Результаты обследования

1. Клинический анализ крови:

Hb - 130 г/л

СОЭ - 6 мм/ч

ЦП - 0,87

Эритроциты - 4,5х1012 /л

Лейкоциты - 6,8х109 /л

Базофилы - 0 %

Эозинофилы - 1 %

Юные - 1 %

Палочкоядерные - 5 %

Сегментоядерные - 52 %

Лимфоциты - 37 %

Моноциты - 4 %

Тромбоциты - 325х109 /л

2. Общий анализ мочи:

Удельный вес - 1016

Цвет - соломенно-желтый, прозрачная

Белок - следы

Сахар, кетоновые тела не обнаружены

Микроскопия осадка:

Эпителий плоский - 6-8 в поле зрения

Лейкоциты - 3 в поле зрения

Эритроциты - 1 в поле зрения

Цилиндры - нет

3. Кал на яйца гельминтов - яйца гельминтов не обнаружены

4. Результаты КСР на сифилис отрицательны

5. Флюорография грудной клетки:

Патологических изменений органов грудной полости не обнаружено.

6. При микроскопии соскоба с очагов поражения выявляются мелкие споры и двухконтурный ветвящийся мицелий.

7. Освещение волосистой части головы лампой Вуда люминесценции не выявило.

8. При посеве соскоба на среду Sabourand высеян Microsporum sp.

X. Дифференциальный диагноз

Симптомы	Микроспория гладкой кожи.	Трихофития гладкой кожи.	Простой лишай.	Разноцветный лишай.
Этиология (возбудитель)	Microsporum canis.	Trichophyton violaceum s. karteriforme	Streptococcus sp.	Pityrosporum ovale
Контакт с больным в анамнезе	Имеется	Имеется	Не обязателен	Не обязателен
Инкубационный период	5-7 дней.	2-3 недели	Не выявляется	Не выявляется
Клиника	Форма очагов	Округлая или овальная	Округлая или овальная	Округлая или овальная	Неправильная
	Край очага	Ровный, без явного роста	Ровный; валик роста, покрытый везикулами и корочками	Ровный	Микро-фестончатый
	Тенденция к слиянию очагов	Слабая	Имеется	Не имеется	Имеется
	Шелушение	Явное	Явное	Явное	Скрытое
Исход	Нестойкая ложная лейкодерма	Нестойкая ложная лейкодерма	Проходит бесследно	Нестойкая ложная лейкодерма

XI. Клинический диагноз и его обоснование

жалоба кожа больной микроспория

На основании жалоб на наличие высыпаний в области лба слева. Высыпания сопровождались зудом во время потоотделения. Интенсивность зуда не связана со временем суток данных объективного обследования (процесс нераспространённый, симметричный, воспалительный; ; высыпание характеризуется появлением пятна розового цвета округлой формы 2-3.5 см в диаметре , без тенденции к слиянию, с чёткими границами. В центре очага - отрубевидное шелушение В периферической зоне пятна имеются пузырьки, быстро подсыхающие в корочки. Центральная часть пятен покрыта чешуйками; данных лабораторных (при микроскопии соскоба с очагов поражения выявляются мелкие споры и двухконтурный ветвящийся мицелий, при посеве соскоба на среду Sabourand высеян Microsporum sp.) и инструментальных (освещение волосистой части головы лампой Вуда люминесценции не выявило) исследований выставляется:

Клинический диагноз: Микроспория гладкой кожи.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

XIII. Лечение данного заболевания

Режим общий.

Диета № 15 по Певзнеру.

Общее медикаментозное лечение:

Противогрибковые антибиотики (гризеофульвин (в дозе 21-22 мг на кг массы тела больного в сутки, в три приёма) низорал, орунгал).

Ферменты (панкреатин, энзистал).

Пробиотики (бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин).

Витаминотерапия (А, Е, С, группы В).

Иммунокорректоры (левамизол, метилурацил).

Местное лечение:

Антимикотические препараты (пятипроцентная настойка йода, серно-салициловая или серно-дегтярная мазь, крем «Клотримазол», мазь «Микоспор»).

5 % гризеофульвиновый пластырь.

XIV. Лечение данного больного

Режим общий.

Диета № 15 по Певзнеру.

Общее медикаментозное лечение:

Rp.: Tab. Griseofulvini 0,125 N 100 [27 кг 21 мг = 561/3 = 189 мг на приём]

D. S.: По 1,5 таблетки (187 мг) 3 раза в день после еды с чайной ложкой растительного масла.

Rp.: Tab. Pancreatini 0,25 N 20

D. S.: По 1 таблетке 3 раза в день до еды, запивая щелочной минеральной водой.

Rp.: “Bifidumbacterinum”

D. t. d. N 10

S.: 1 раз в день во время еды выпивать по 1 флакону.

Rp.: Dragee “Complivitum” N 60

D. S.: По 1 драже 2 раза в день после еды.

Rp.: Tab. Levamisoli 0,05 N 6

D. S.: По 1 таблетке 3 дня подряд, через неделю повторить.

Местное лечение:

Rp.: Sol. Iodi spirituosi 5 % - 10 ml

D. t. d. N 1

S.: Для смазывания очагов.

Rp.: Sulfuris praecipitatis 5,0

Acidi salicylici 1,5

Vaselini ad 50,0

M. f. unguentum.

D. S.: Для смазывания очагов.

Дневник

23.05.2014

Пульс - 78/мин

АД- 120/80

Частота дыхания - 15/мин

Температура тела - 36.6

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Уменьшение очага поражения. Наличие корок в области лба.

24.05.2014

Пульс - 76/мин

АД- 120/80

Частота дыхания - 14/мин

Температура тела - 36.6

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Начали отторгаться корочки на области лба.

25.05.2014

Пульс - 78/мин

АД- 120/80

Частота дыхания - 15/мин

Температура тела - 36.6

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Корки отторгаются, на их месте видны свежие заэпителизированные розовые участки кожи.

26.05.2014

Пульс - 74/мин

АД- 120/80

Частота дыхания - 14/мин

Температура тела - 36.6

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Корок нет, на их месте видны свежие заэпителизированные розовые участки кожи.

Проведены микроскопические исследования волос и чешуек - грибы не обнаружены. Зеленое свечение под лампой Вуда.

Использованная литература

Большая Медицинская Энциклопедия, том 15 /ред. Петровский Б. В. - М.: Советская Энциклопедия, 1981.

Кашкин П. Н., Хисин В. В. Практическое руководство по медицинской микологии. - Л.: Медицина, 1983.

Машковский М. Д. Лекарственные средства, том 2. - М.: Новая волна, 2002.

Ройт А. и др. Иммунология. - М.: Мир, 2012.

Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. - М.: Триада-Х, 2000.

Степанова Ж. В. Грибковые заболевания. - М.: Крон-пресс, 1996.

Размещено на Allbest.ru