Стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Ф.И.О.: ____

2. Пол: мужской.

3. Возраст: 64 года (05.04.1950г.)

4. Постоянное место жительства: Пензенская область,______

5. Место работы: пенсионер

6. Дата поступления: 16.05.2014г. в 10:34 ч.

7.Дата и время курации: с 22.05.2014г в 9:30

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

На момент курации больной предъявляет жалобы на давящие, сжимающие боли в области сердца и одышку смешанного типа, возникающие при незначительной физической нагрузке и отрицательных эмоциях.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (A. morbi)

Больным считает себя с 2014 г., когда впервые появились давящие, сжимающие боли в области сердца различной интенсивности с иррадиацией в левую лопатку. С этого же времени отмечал повышенное артериальное давление, сопровождающееся головной болью, головокружением и общей слабостью. Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст., при этом привычное АД 130/80 мм рт.ст. За помощью не обращался, принимал таблетки от головной боли без рекомендаций врача (название не помнит). 24.02.2014 года обратился в поликлинику к терапевту по поводу болей в правой нижней конечности, был направлен к неврологу. Было снято ЭКГ, на котором обнаружили рубцовые изменения. Был направлен к кардиологу по месту жительства. 26.02.14 года находился на стационарное лечение в ЦРБ г. Каменка. Выписался 10.03.2014 года. После чего начал принимать следующие лекарственные вещества: нолипрел, клопидогрел, небилет, кардикет, кардиомагнил. 05.05.2014 года был направлен к кардиологу в областной диагностический центр, и затем была назначена повторная консультация перед госпитализацией. 16.05.2014 был повторный прием у кардиолога и больной был отправлен на госпитализацию в 6 кардиологическое отделение ОКБ им. Н.Н. Бурденко для коррекции и определения дальнейшей тактики лечения.

На момент поступления 16.05.2014г. предъявлял жалобы на давящие, сжимающие боли, длительностью 10-15мин., локализующиеся за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, левые отделы грудной клетки. Боли возникали при ходьбе по ровной местности на 200 м., купировались приёмом 1 таб. нитроглицерина. Так же были жалобы на головную боль, головокружение и общую слабость.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (A. vitae).

Краткие биографические сведения:

Больной ____ родился 05.04.1950г. в с. Пяркино Белинского района Пензенской области. Был 2 ребенком в семье из четырех. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом.

Образование:

Окончил 8 классов, затем перешел в вечернюю школу, которую закончил спустя 2 года. Получил среднее образование.

С 1969 по 1970 проходил военную службу в артиллерийских войсках г. Уссурийска

Семейно-половой анамнез:

Половую жизнь начал в 17 лет. Женат (с 1973 года). Имеет 2 детей: сына и дочь.

Трудовой анамнез:

С 1971 года по 1975 год работал зам. директора клуба с. Пяркино (Вредные факторы отрицает). С 1976 г. по 2005 г. работал водителем сельскохозяйственной техники (вредные факторы: шум, пыль, выхлопные вещества) в Белинском районе. Далее с 2005 по 2010 работал водителем автобуса в г. Белинский (вредные факторы: шум, пыль, выхлопные вещества). Затем вышел на пенсию и занимался домашним хозяйством.

Бытовой анамнез:

Жилищными и санитарно-гигиеническими условиями в быту доволен. Проживает в частном доме со всеми удобствами вместе с супругой.

Питание:

В детстве питался нормально. Сейчас питание регулярное и полноценное.

Вредные привычки:

Злоупотребляет алкоголем и курит во время употребления алкоголя ( от 1 до 5 сигарет). Пить начал с 13 лет. В повседневной жизни не курит. Употребление наркотических веществ отрицает.

Перенесенные заболевания:

ОРЗ, в 1990 году был оперирован по поводу удаления правосторонней паховой грыжи. О других заболеваниях не помнит.

Эпидемиологический анамнез:

Гемотрансфузий не было. Туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ- инфекцию, психические, венерические болезни у себя и родственников отрицает. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал, контакт с инфекционными больными отрицает.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на продукты питания, бытовые факторы и лекарственные препараты отрицает.

Наследственность:

Наличие хронических заболеваний у родителей и ближайших родственников отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS)

Состояние на момент курации: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Тип телосложения: нормостенический.

Рост:170 см.

Масса тела: 82 кг.

Индекс массы тела: 28,0 кг/мІ.

Объём талии 90 см.

Осанка: прямая.

Температура тела: 36,8 0С.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые оболочки: цвет кожных покровов обычной окраски. Высыпания, сосудистые изменения и кровоизлияния на коже отсутствуют. Послеоперационный рубец в правой паховой области. Трофических изменений кожных покровов, пролежней и видимых опухолей нет. Влажность кожных покровов и тургор снижены. Оволосенение по мужскому типу. Ногти правильной формы, розового цвета. Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, умеренной влажности.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет, болезненность при пальпации не выявлена, крепитации нет.

Лимфатические узлы: периферические лимфатические узлы (затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, над- и подключичные, локтевые, подколенные) не пальпируются. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы безболезненны, подвижны, не сращены между собой и с окружающими тканями, кожа над лимфоузлами обычного цвета.

Костно - мышечная система: Форма костей правильная, деформации костей позвоночника, верхних и ниж-них конечностей не отмечается. Болезненность при пальпации и перкуссии не выявлена. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те-ла. Мышечный тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Суставы: деформаций, дефигураций суставов не выявлено. Безболезненны при пальпации, гиперемия и припухлость над суставами отсутствует. Движения в суставах безболезненны. Объем пассивных и активных движений в суставах в норме.

Система органов дыхания.

Осмотр.

Нос: форма носа обычная, носовое дыхание свободное, отделяемое из носа отсутствует, кровотечений нет.

Гортань: деформация, отечность в области гортани не выявлены, голос тихий, без охриплости.

Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Соотношение переднезаднего и бокового размеров - 2:3. Надключичные и подключичные ямки не выступают. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол - 900С. Лопатки и ключицы выступают умеренно. Окружность грудной клетки - 89 см.

Позвоночник: искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз) отсутствуют. стенокардия постинфарктный кардиосклероз

Дыхание: тип дыхания - смешанный, дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Частота дыхательных движений - 17 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Вдох короче выдоха.

Пальпация.

При пальпации надключичных областей, ключицы, подключичных областей, грудины, межреберных промежутков, а также над-, меж-, подлопаточных областей, остистых отростков и паравертебральных областей болезненности не выявлено. Грудная клетка эластичная (резистентная). Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках.

Перкуссия.

При сравнительной перкуссии лёгких над всеми симметричными участками грудной клетки ясный лёгочный звук.

При топографической перкуссии:

	Справа	Слева
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди	На 3 см выше ключицы	На 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии	Vмежреберье	не определяется
По срединно-ключичиной линии	VI ребро	не определяется
По передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
По средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
По задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
По лопаточной линии	X ребро	X ребро
По околопозвоночной линии	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По среднеключичной линии	6 см	не определяется
По задней подмышечной линии	6 см	6 см
По лопаточной линии	6 см	6 см

Аускультация.

При аускультации над всей поверхностью легочных полей выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон. Хрипов, шума трения плевры, плевроперикардиального шума, побочных дыхательных шумов нет.

Система органов кровообращения.

Осмотр.

При осмотре сердечной области видимых изменений (выпячивания области сердца), пульсаций яремных вен и сонных артерий не отмечается.

Пальпация.

При пальпации верхушечный толчок локализован в области пятого межреберья слева на 1 см кнаружи от среднеключичной линии (смещение верхушечного толчка влево), усиленный, разлитой. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Дрожания в области сердца нет.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца.

Правая	По правому краю грудины
Левая	На 1 см кнаружи от левой срединно - ключичной линии, совпадает с верхушечным толчком.
Верхняя	На уровне III ребра по окологрудинной линии.

Конфигурация сердца - нормальная, поперечник относительной тупости сердца 14 см. Ширина сосудистого пучка 5,5 см.

Границы абсолютной тупости сердца

Правая	По левому краю грудины
Левая	На 1см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
Верхняя	На уровне IV ребра

Аускультация.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, третьего тона сердца не обнаружено, отсутствует акцент второго тона на основании сердца, внутрисердечных шумов нет, экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум) не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 66 уд/мин в покое.

Исследование сосудов.

Исследование артерий: при осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых артерий и артерий тыла стопы патологических изменений не выявлено. Артериальные стенки средней эластичности, поверхность ровная. Сосуды умеренно извиты. В яремной ямке определяется пульсация аорты. Двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье на сонной и бедренной артериях не выслушиваются.

Артериальный пульс: пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, равномерный, хорошего наполнения и напряжения, частота - 66 уд/мин. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление: при измерении на левой и правой плечевых артериях артериальное давление 110/80 мм рт. ст.

Исследование вен: при осмотре и пальпации наружных яремных вен патологических изменений (их набухание, видимая пульсация, «шум волчка») не выявлено. Варикозного расширения, уплотнения и болезненности вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не выявлено.

Система органов пищеварения.

Полость рта

Язык умеренно влажный, без налета, трещин и язв. Зубы ровные кремового цвета. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розовые, без налета, геморрагий и изъязвлений, запаха изо рта нет. Миндалины не увеличены. Глотание свободное, безболезненное.

Живот

При осмотре: живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Расширенных подкожных вен, грыжевых образований не имеется. Рубец на передней стенке живота после удаление паховой грыжи.

При перкуссии: над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие свободной или осумкованной жидкости в полости живота не обнаружено

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный; расхождения прямых мышц, опухолевидных выпячиваний живота нет, грыжа белой линии живота и пупочная грыжа отсутствует; симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не выявлено.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

Сигмовидная кишка пальпируется как гладкий, плотноватый, безболезненный легко смещаемый цилиндр, размером около 2,5-3,0 см, урчание не определяется. Поперечная ободочная кишка пальпируется как кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненной, легко и значительно смещаемой, не урчащей. Восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки - в виде толстого, безболезненного эластичного цилиндра размером 4-6 см, без урчаний. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3см., безболезненная, не урчащая. Большая кривизна желудка - как мягкий, гладкий, эластический валик, безболезненный.

Аускультация: перистальтика кишечника не видна, шумы не выслушиваются.

Печень и желчные пути

При осмотре: выпячивания и деформаций в области правого подреберья не наблюдается.

При перкуссии границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости: по правой срединно-ключичной линии - VI ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии - на уровне реберной дуги.

По передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.

По левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии 9 см

По передней срединной линии 8 см

По левой реберной дуге 7 см

При пальпации: нижний край печени округлый, мягкий, безболезненный; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка

При осмотре: выпячивания и деформации в области левого подреберья не обнаружено.

При пальпации: не пальпируется.

При перкуссии: длинник селезенки, располагающийся по Х ребру, составляет 6 см, а поперечник - 4 см. При пальпации селезенка не пальпируется.

При аускультации: в области левого подреберья шума нет.

Поджелудочная железа.

При пальпации: увеличения и уплотнения поджелудочной железы, наличия болезненности в ее проекции на переднюю брюшную стенку не выявлено.

Система органов мочеотделения.

При осмотре: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаженности контуров поясничной области не выявлено. Ограниченного выбухания в надлобковой области не визуализируется. Асимметрий, травм, свищей не обнаружено. Отеки отсутствуют.

При перкуссии: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, в надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук.

При пальпации: почки и мочевой пузырь в положении лежа и стоя не пальпируются. По ходу мочеточников болезненные точки не выявлены.

Мочеиспускание спокойное.

Эндокринная система.

Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли щитовидной железы не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Признаков патологического ожирения и нарушения питания не выявлено. Экзофтальм отсутствует.

Нервная система.

Обоняние и вкус не нарушены.

Орган зрения: реакция зрачков на свет адекватна, косоглазие и нистагм не выявлены. Ширина глазных щелей одинакова. Движения глазных яблок вверх, вниз и кнутри в полном объеме.

Орган слуха и вестибулярный аппарат в норме.

Глотание и движение языка без патологии. Речевых расстройств не выявлено. Язык по срединной линий.

Мышечный тонус сохранен. Сухожильные рефлексы сохранены. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не обнаружено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения, III ф.к., постинфарктный кардиосклероз.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIА стадия, II ф.к.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степень АГ1. Риск 4 (очень высокий).

Диагноз ИБС. Стенокардия напряжения поставлен на основании:

жалоб больного при поступлении: на давящие, сжимающие боли, длительностью 10-15мин., локализующиеся за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, левые отделы грудной клетки, возникающие при ходьбе по ровной местности, купирующиеся приёмом 1 таб. нитроглицерина.

на основании анамнеза: с 2014 г. начали беспокоитьдавящие, сжимающие боли в области сердца различной интенсивности с иррадиацией в левую лопатку. Имеется постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности.

ФК III поставлен на основании:

* Жалоб больного, которые появляются при ходьбе по ровной местности.

Диагноз Постинфарктный кардиосклероз поставлен на основании:

инструментальных исследований: рубцовые изменения на ЭКГ, обнаруженные 26.02.2014 года.

данных УЗИ сердца( от 6.03.2014): Структурные изменения миокарда ЛЖ по передней, переднее - перегородочной стенке, в области верхушки.

Диагноз ХСН поставлен на основании:

жалоб больного на одышку при незначительной физической нагрузке и отрицательных эмоциях, слабость.

данных наружного исследования: левая граница относительной тупости сердца располагается в V межреберье слева на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии (указывает на гипертрофию ЛЖ).

IIА стадия - на основании жалоб на повышенную утомляемость, на одышку при незначительной физической нагрузке и отрицательных эмоциях, слабость (нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения)

IIф.к. - на основании жалоб больного на одышку и боли в сердце, возникающие при умеренной физической нагрузке. Удовлетворительное самочувствие в покое.

Диагноз Гипертоническая болезнь поставлен на основании:

жалоб больного при поступлении: на повышение артериального давления до 150/90 мм рт.ст, сопровождающееся головной болью,головокружением, слабостью;

на основании анамнеза: с 2014 г. отмечал повышенное артериальное давление, сопровождающееся головной болью, головокружением, общей слабостью. Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст., при этом привычное АД 130/80 мм рт.ст..

данных наружного исследования: левая граница относительной тупости сердца располагается в V межреберье слева на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии (указывает на гипертрофию ЛЖ).

III стадия ГБ поставлена на основании наличия АКС: инфаркта миокарда в анамнезе, стенокардия, ХСН.

Достигнутая степень АГ1 поставлена на основании того, что максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст.

Риск 4 (очень высокий) поставлен на основании того, что анамнезе имеется АКС и достигнутая АГ 1 степени.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ (для выявления гипертрофии левого желудочка, признаки ИБС (изменение зубца Т, смещение сегмента ST выше или ниже изолинии), нарушение ритма и проводимости как возможной причины артериальной гипертензии, электролитные нарушения).

ЭхоКГ сердца (УЗИ) (для оценки сократительной способности миокарда, проведения дифференциальной диагностики болевого синдрома (пороки сердца, легочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана, гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертензии)).

Общий анализ крови (для выявления анемии, эритроцитоз, лейкоцитоз, повышение СОЭ, что являются признаками вторичной артериальной гипертензии).

Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин (для выявления патологии со стороны печени и желчного пузыря, которые могут имитировать кардиалгию), холестерин, триглицериды, (для выявления активности атерогенного процесса), глюкоза (для выявления сахарного диабета), АЛТ, АСТ, тропонин, КФК-МВ (для выявления инфаркта миокарда), креатинин и мочевина (для выявления вторичной артериальной гипертензии).

Общий анализ мочи (для выявления патологии почек (вторичная артериальная гипертензия: лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия; глюкозурия - сахарный диабет).

Суточное мониторирование ЭКГ (для выявления болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больного условиях, а также возможных нарушений ритма сердца на протяжении суток).

СМАД (с целью определения вариабельности артериального давления в течение суток для дальнейшего учета времени назначения ЛС с целью достижения наилучшей эффективности).

ЭхоКГ почек ( для исключения вторичной артериальной гипертензии).

Коронарная ангиография (с целью выявления наличия, локализации и степени сужения артерий).

Велоэргометрия (нагрузочная проба с одновременной регистрацией ЭКГ и АД выполняемая с целью определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке с применением возрастающей ступенчатой физической нагрузки.)

Рентгенография органов грудной клетки (с целью исключения патологии органов грудной клетки, провоцирующих боли).

Анализ крови на определение группы крови и резус-фактора.

Анализ крови на RW; ВИЧ (с целью исключения сифилиса; ВИЧ).

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ(20.05.2014г.):

Ритм синусовый, правильный.

ЧСС 60 уд/мин.

ЭОС отклонена влево (угол б = -30)

Зубец Р: положительный -I, II, III, аVF, аVL, V2 - V6.

Отрицательный в аVR.

Амплитуда - 2 мм

Продолжительность-0,06 с.

Интервал P-Q: продолжительность - 0,24 с

Комплекс QRS: продолжительность - 0,08с

Зубец Q: продолжительность - 0,02 с, амплитуда < ј амплитуды зубца R.

Патологический QS в отведениях V1 - V3. (продолжительность - 0,05 с)

Зубец R: увеличение амплитуды в левых грудных отведениях(V5 - V6) >25 мм , при этом R V5 <R V6

Зубец S: увеличение амплитуды в правых грудных (V1 - V2)отведениях RV5,6 + SV1 >35 мм.

Сегмент RS-T: в отведениях I и aVL сегмент ниже изолинии, в отведениях V5 - V6 сегмент ниже изолинии, в отведениях V1 - V3 сегмент выше изолинии.

Зубец Т: отрицательный в отведениях I и aVL, V5, V6

Заключение: Ритм - синусовый, правильный. ЧСС 57 уд/мин. Гипертрофия левого желудочка. АВ - блокада I степени. Рубцовые изменения передней стенки перегородки.

2). ЭхоКГ сердца. Не проводилось по неясным причинам.

3). Общий анализ крови

Дата исследования	21.05.14	Норма:
Гемоглобин, г/л	129	120 - 170
Эритроциты	4,14	3,9-5,7*1012л
Гематокрит	46	35,0 - 50,0
Лейкоциты	6,8	4,0-9,0 * 10 9л
Средний объем эритроцитов	88,8	73-96,2 фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците	31	23.8-33.4 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	350	325-363 г/л
Ширина распределения эритроцитов	13,6	12,1-16,2 %
Тромбоциты	262	180-320 10 9л
Нейтрофилы	46,7	43,5-73,5%
Эозинофилы	3,7	0,5-5%
Базофилы	0,8	0-1,5%
Лимфоциты	39	15,2 -43,3%
Моноциты	9,8	3-11%
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч	15	1-16

Заключение: патологических изменений в общем анализе крови не обнаружено.

4). Биохимический анализ крови:



Дата исследования	21.05.14	Норма:
Общий белок	82,3	65-85г/л
Билирубин общий	14,6	8,5-20,5 мкмоль/л
Прямой билирубин	1,6	0,0-5,1 мкмоль/л
Непрямой билирубин	13,0	1,7-15,4 мкмоль/л
Триглицериды	3,03	0,5 - 1,70 ммоль/л
Холестерин	7,12	3,0-5,2 ммоль/л
Глюкоза	5,58	3,5-6,0 ммоль/л
ЛПВП	1,64	0.90 - 1,94ммоль/л,
ЛПНП	4,97	2.60 - 3,30 ммоль/л,
Мочевина	6,4	2,5-8,3 ммоль/л

Заключение: повышение холестерина и ЛПНП свидетельствует о наличии атеросклероза сосудов, остальные показатели в пределах нормы, биохимический анализ на тропонин , КФК-МВ, АСТ, АЛТ не проводился по неизвестным причинам.

5). Общий анализ мочи.

Дата исследования	21.05.14
Физико-химические свойства:
Количество	70
рН	5,5
Прозрачность	прозрачная
Цвет	св-желтая
Плотность	1015
Белок	отсутствует
Глюкоза	отсутствует
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский	отсутствует
Переходный	1-2 в п/з
Почечный	отсутствует
Лейкоциты	0-3 в п/з
Цилиндры	отсутствует
Эритроциты неизм.	отсутствует
Измененные	отсутствует

Заключение: в общем анализе мочи патологии не выявлено.

6). Суточное мониторирование ЭКГ

Не проводилось по неясным причинам.

7). Суточное мониторирование АД.

Не проводилось по неясным причинам.

8). ЭхоКГ почек.

Не проводилось по неясным причинам.

9). Велоэргометрия

Не проводилось по неясным причинам.

10). Коронарная ангиография

Не проводилось по неясным причинам.

11). Рентгенография органов грудной клетки

Не проводилось по неясным причинам.

12). Анализ крови на RW; ВИЧ

Не проводилось по неясным причинам.

13). Анализ крови на определение группы крови и резус-фактора. (21.05.2014г.)

II (+)

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ И ИХ АНАЛИЗ

Болевой синдром: при поступлении больной предъявляет жалобы на колющие, сжимающие боли, локализующиеся за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, левые отделы грудной клетки. Этот синдром возникает вследствие ишемии участка миокарда, который кровоснабжается артерией, пораженной атеросклерозом. На момент ишемии клетки миокарда сменяют аэробный тип дыхания на анаэробный. Выделяется лактат в больших количествах. Первый механизм: происходит раздражение хеморецепторов миокарда, импульс от них идет на волокна болевой чувствительности, затем по восходящим волокнам блуждающего нерва в головной мозг и постцентральную извилину коры. Второй механизм: из-за большого количества лактата внутри клетки будет повышаться осмотическое давление. Сюда же будет поступать вода из межклеточного пространства. Соответственно клетка увеличивается в объеме и уже происходит раздражение на баро- и механорецепторы. От них импульс идет на волокна болевой чувствительности, затем в проекционную зону коры больших полушарий.

Гипертензивный синдром: больной предъявляет жалобы на повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст, сопровождающееся головной болью,головокружением, слабостью. Артериальная гипертензия развилась в результате повышения сердечного выброса, которое продолжается уже в течение длительного времени, и в результате поражения артерий атеросклерозом. Стенки сосудов утолщаются, их просвет сужается, соответственно фиксируется высокий уровень ОПСС. А как известно в развитии гипертонической болезни лежит увеличение объема минутного сердечного выброса и общее периферическое сосудистое сопротивление.

Синдром недостаточности кровообращения: больной предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке и отрицательных эмоциях, слабость. Этот синдром возникает в результате повышения сердечного выброса в ответ на физическую нагрузку, отрицательные эмоции. Вследствие левожелудочковой недостаточности развивается застой по малому кругу кровообращения. Происходит повышение давление в легочных венах, капиллярах. Кровь не проходит через альвеолы, а сбрасывается по шунтам. В результате возникает гипоксия и гиперкапния, которая будет стимулировать дыхательный центр, изменяется ритм и глубина дыхания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Болевой синдром в области сердца может встречаться при инфаркте миокарда, перикардите, обострениях язвенной болезни желудка.

Инфаркте миокарда: боль давящая, жгучая, загрудинной локализации, с иррадиацией в левую руку, лопатку, левую половину шеи. Длится более 15-20 минут, не купируется приемом нитроглицерина. На ЭКГ выявляются признаки типичные для ИМ: формирование патологического зубца Q, инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST, уменьшение/исчезновение зубца R. В крови повышается уровень сывороточных маркеров: тропонины Т и I, КФК, МВ-фракция.

У больного боль длится не >15 мин., купируется приемом нитроглицерина. На ЭКГ нет признаков, характерных для острой стадии ИМ. Есть признаки перенесенного в прошлом ИМ (стадия рубцевания).

Перикардит: боль длится сутки и более, усиливается при глубоком дыхании, глотании, кашле, движениях и положении лежа, с иррадиацией в обе руки. Верхушечный толчок перестает пальпироваться. Над областью сердца выслушивается шум трения перикарда.

У больного боль длится не >15 мин, не зависит от глубокого дыхании, глотания, кашля, движениях и положении лежа. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации шум трения перикарда не выслушивается.

Обострения ЯБЖ: боль сжимающая, локализуется за грудиной, провоцируется приемом пищи, возникает через 30 минут после её приема. Купируется антацидами. Из сопутствующих симптомов - диспепсия.

У больного боль не связана с приемом пищи, не купируется приемом антацидов. Диспепсических расстройств не выявлено.

Ни один из диагнозов не подтвержден.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения, III ф.к., постинфарктный кардиосклероз.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIА стадия, II ф.к.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степень АГ1. Риск 4 (очень высокий).

Диагноз ИБС. Стенокардия напряжения поставлен на основании:

жалоб больного при поступлении: на давящие, сжимающие боли, длительностью 10-15мин., локализующиеся за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, левые отделы грудной клетки, возникающие при ходьбе по ровной местности, купирующиеся приёмом 1 таб. нитроглицерина.

на основании анамнеза: с 2014 г. начали беспокоить колющие, сжимающие боли в области сердца различной интенсивности с иррадиацией в левую лопатку. Имеется постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности.

ФК III поставлен на основании:

* Жалоб больного, которые появляются при ходьбе по ровной местности.

Диагноз Постинфарктный кардиосклероз поставлен на основании:

инструментальных исследований: рубцовые изменения на ЭКГ, обнаруженные 26.02.2014 года.

данных УЗИ сердца( от 6.03.2014): Структурные изменения миокарда ЛЖ по передней, переднее - перегородочной стенке, в области верхушки.

данных ЭКГ: отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL, комплекс QS в отведениях V1-V3. Что свидетельствует о том, что ИМ находится в стадии рубцевания.

Диагноз ХСН поставлен на основании:

жалоб больного на одышку при незначительной физической нагрузке и отрицательных эмоциях, слабость.

данных наружного исследования: левая граница относительной тупости сердца располагается в V межреберье слева на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии (указывает на гипертрофию ЛЖ).

IIА стадия - на основании жалоб на повышенную утомляемость, на одышку при незначительной физической нагрузке и отрицательных эмоциях, слабость (нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения)

IIф.к. - на основании жалоб больного на одышку и боли в сердце, возникающие при умеренной физической нагрузке. Удовлетворительное самочувствие в покое.

Диагноз Гипертоническая болезнь поставлен на основании:

жалоб больного при поступлении: на повышение артериального давления до 150/90 мм рт.ст, сопровождающееся головной болью,головокружением, слабостью;

на основании анамнеза: с 2014 г. отмечал повышенное артериальное давление, сопровождающееся головной болью, головокружением, общей слабостью. Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст., при этом привычное АД 130/80 мм рт.ст..

данных наружного исследования: левая граница относительной тупости сердца располагается в V межреберье слева на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии (указывает на гипертрофию ЛЖ).

III стадия ГБ поставлена на основании наличия АКС: инфаркта миокарда в анамнезе, стенокардия, ХСН.

Достигнутая степень АГ1 поставлена на основании того, что максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст.

Риск 4 (очень высокий) поставлен на основании того, что анамнезе имеется АКС и достигнутая АГ 1 степени.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Согласно полученным данным можно сделать вывод, что органическая обструкция коронарных артерий атеросклеротическим процессом стала основным механизмом в развитии несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока удовлетворить эти потребности. Развитие атеросклероза явилось следствием нарушения нервно-метаболических процессов, как в самой сосудистой стенке, так и в организме в целом. Основой заболевания стало нарушение обмена липидов. Можно предположить, что данный больной страдал липопротеидемией. На фоне атеросклеротически измененных артерий произошло развитие коронароспазма (динамическая обструкция). В этой ситуации степень сужения просвета зависела как от степени органического поражения, так и от выраженности спазма. Под влиянием спазма стеноз коронарных артерий возрос до критической величины - 75% и даже превысил ее, что привело к развитию стенокардии напряжения. В развитии коронароспазма большую роль сыграла работа симпатической нервной системы. Симпатическая нервная система оказывает как сосудосуживающее, так и расширяющее влияние на коронарные артерии через адренорецепторы. Однако в развитии коронароспазма наряду с симпатической нервной системой и ее медиаторами приняли участие и другие нейромедиаторы: субстанция Р, нейротензин (пептиды, образуемые в эндокринных клетках, расположенных в большинстве эпителиальных органов). Эмоциональные потрясения способствовали увеличению потребности миокарда в кислороде. При этом произошло выделение и поступление в кровь большого количества катехоламинов, что способствовало спазмированию коронарных артерий, гиперкоагуляции (гиперкатехоламинемия оказывала также кардиотоксическое действие). Как результат, измененные атеросклеротическим процессом коронарные артерии уже не могут адекватно расширяться под влиянием местных метаболических факторов при возрастании потребностей миокарда в кислороде, что приводит к развитию ишемии. Постепенно в области склеротической бляшки происходило образование нестойких тромбов, что привело к нарушению микроциркуляции и усугублению ишемии миокарда. Можно сделать вывод, что основными механизмами в развитии ИБС у данного больного стали склероз коронарных сосудов, спазм сосудов и образование тромбоцитарных агрегантов в области склеротической бляшки. В результате первичного поражения миокарда при ИБС нарушилась насосная функция сердца, что привело к уменьшению сердечного выброса. В результате его снижения возникла гипоперфузия органов и тканей.

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больным считает себя с 2014 г., когда впервые появились давящие, сжимающие боли в области сердца различной интенсивности с иррадиацией в левую лопатку. С этого же времени отмечал повышенное артериальное давление, сопровождающееся головной болью, головокружением и общей слабостью. Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст., при этом привычное АД 130/80 мм рт.ст. За помощью не обращался, принимал таблетки от головной боли без рекомендаций врача (название не помнит). 24.02.2014 года обратился в поликлинику к терапевту по поводу болей в правой нижней конечности, был направлен к неврологу. Было снято ЭКГ, на котором обнаружили рубцовые изменения. Был направлен к кардиологу по месту жительства. 26.02.14 года был направлен на стационарное лечение в ЦРБ г. Каменка. Выписался 10.03.2014 года. После чего начал принимать следующие лекарственные вещества: нолипрел, клопидогрел, небилет, кардикет, кардиомагнил. 05.05.2014 года был направлен к кардиологу в областной диагностический центр, и затем была назначена повторная консультация перед госпитализацией. 16.05.2014 был повторный прием у кардиолога и больной был отправлен на госпитализацию в 6 кардиологическое отделение ОКБ им. Н.Н. Бурденко для коррекции и определения дальнейшей тактики лечения.

На момент курации отмечается положительная динамика без развития осложнений, без ухудшения клинической, лабораторной и инструментальной картины болезни.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Органические нитраты. (нитроглицерин)

Основным в механизме действия нитратов является венодилатация, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и потребность миокарда в кислороде. Кроме дилатации вен, нитраты умеренно расширяют артериолы в большом и малом кругах кровообращения, что снижает посленагрузку на оба желудочка сердца. Наконец, нитраты уменьшают степень вазоконстрикции и устраняют спазм коронарных артерий.

Показания: 1. купирование и профилактика приступов стенокардии; (сублингвально)

2. острый инфаркт миокарда (в/в)

Противопоказания:

шок

АГ

коллапс.

-адреноблокаторы

- неселективные (12-адреноблокаторы)

*Анаприлин, Надолол (=Коргард)

- кардиоселективные (1-адреноблокаторы)

*Атенолол, Метопролол, Талинолол

МД: блокируя 1-адренорецепторы миокарда -адреноблокаторы уменьшают сердечный выброс и ЧСС что ведет к снижению МОК, однако этого недостаточно для снижения АД, т.к. в ответ на падение МОК увеличивается ОПСС (в начале лечения). Со временем - к концу 1-ой недели лечения -блокаторами ОПСС начинает снижаться начинает снижаться АД. Механизм снижения ОПСС окончательно не выяснен, предположительно, причины этого в следующем:

блокада -адренорецепторов ЮГА почек (т.к. при стимуляции -адренорецепторов ЮГА почек увеличивается выработка ренина, который способствует образованию из ангиотензиногена ангиотензина I, из которого образуется ангиотензин II, являющийся мощным вазоконетриктором в результате повышается ОПСС повышается АД) понижение выработки ренина уменьшение ангиотензина II понижение АД:

угнетение центральных звеньев СНС ( предположительно -адреноблокаторы блокируют -адренорецепторы в гипоталамусе, что сопровождается стимуляцией центральных постсинаптических 2-адренорецепторов и ведет к угнетению СДЦ (см. МД клофелина) и, следовательно, к понижению симпатической иннервации миокарда и сосудов ОПСС понижается;

блокада пресинаптических 2-адренорецепторов сосудов (стимуляция 2-адренорецепторов ведет к повышению высвобождения норадреналина в синаптическую щель по механизму положительной обратной связи) понижение высвобождения норадреналина в синаптическую щель расслабление ГМК сосудов понижение ОПСС.

Показания: 1. АГ гиперкинетического и эукинетического типов

2. Тахиаритмии.

3. Гипертиреоз.

4. Профилактика приступов мигрени.

5. Гиперрениновый вариант АГ

6.Сочетание АГ с ИБС

7. Сочетание АГ с экстрасистолией

Противопоказания:

Кардиогенный шок

Тяжелая обструктивная болезнь легких в стадии обострения

Аллергия

Беременность

Обструктивные заболевания сосудов

АВ-блокады 2-3 степени

Синдром слабости синусового узла

Синусовая брадикардия

Тяжелая ХСН

Сахарный диабет 1 типа

Дислипидемия

Заболевания периферических сосудов

Психическая депрессия

Спортсмены и физически активные пациенты

ИАПФ(эналаприл).

Механизм действия состоит в ингибирование превращения неактивного AI в активное соединение AII, что обеспечивает уменьшению активности РААС. 

Показания:

АГ в сочетании с СН.

Сочетание АГ с объективными инструментальными признаками ЛЖ дисфункции

Сочетание АГ с ИБС, в том числе с постинфарктным кардиосклерозом

Сочетание АГ с хроническими обструктивными заболеваниями легких

Сочетание АГ с дислипидемией

Сочетание АГ и сахарного диабета, в том числе с диабетической нефропатией

Побочные эффекты:

Артериальная гипотензия

Гиперкалиемия

Ангионевротический отек гортани

Ухудшение функции почек при исходной ХПН

Сухой кашель

Противопоказания:

Выраженный стеноз почечных артерий

Стеноз устья аорты

Выраженное снижение функций почек

Индивидуальная непереносимость

Беременность

Статины.(аторвастатин)

Статины - ингибиторы ГМГ - КоА - редуктазы. Снижают синтез холестерина, следовательно увеличивается количество рецепторов ЛПНП в гепатоцитах. Происходит захват ЛПНП из крови и снижение ЛПНП.

Показания: 1. Высокая гиперхолестеринемия.

2. Переходящая гиперхолестеринемия при высоком коронарном риске.

Противопоказания:

Заболевания печени в активной фазе

Беременность

Выраженные метаболические заболевания

Гиперферментемия любой этиологии.

Антиагреганты.(ацетилсалециловая кислота)

Противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, а также угнетение агрегации тромбоцитов. Уменьшает агрегацию, адгезию тромбоцитов и тромбообразование за счет подавления синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах. Снижает летальность и риск развития инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии.

Показания: 1. Профилактика тромбозов и эмболий

2. Первичная и вторичная профилактика ИМ

3. Профилактика нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Противопоказания:

Желудочно-кишечные кровотечения

Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения

Портальная гипертензия

Период лактации

Блокаторы кальциевых каналов

Производные фенилалкиламина
I поколение	II поколение
Верапамил (изоптин, финоптин)	Галопамил
Производные бензодиазепина
I поколение	II поколение
Дилтиазем	Клентиазем
Производные дигидропиридина
I поколение	II поколение
Нифедипин (фенигидин, коринфар, кордипин, кордафен)	Исрадипин Амлодипин (норваск) Фелодипин Нитрендипин Никардипин

Механизм действия: блокируют поступление Са внутрь клетки по -потенциал-зависимым кальциевым каналам, которые преобладают в клетках проводящей системы сердца, кардиомиоцитах, в гладкомышечных клетках сосудов, бронхов, матки, мочеточников, желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря и в тромбоцитах.

Нежелательные эффекты:

Артериальная гипотония, головная боль, головокружение (чаще вызывает нифедипин, особенно, короткого действия);

Покраснение кожи лица, чувство жара (обычно вызывает нифедипин);

Отеки стоп и лодыжек ног, локтей (обусловлены расширением прекапиллярных артериол и локальным нарушением ауторегуляции гидростатического давления в капиллярах, диуретики неэффективны);

Брадикардия (чаще при применении верапамила);

Рефлекторная тахикардия (при назначении нифедипина);

Запоры (чаще при использовании верапамила);

Сердечная недостаточность (редко);

Лекарственный паркинсонизм (редко).

Показания к применению:

Стенокардия

Артериальная гипертензия

Суправентрикулярные тахиаритмии (группа верапамила и дилтиазема)

Противопоказания:

Индивидуальная непереносимость

Кардиогенный шок

Выраженная гипотония

Сердечная недостаточность и др.

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Режим палатный;

Диета №10 (ограничение поваренной соли, уменьшение потребления жидкости).

3. Органические нитраты: антиангинальное средство

Rp.:Tab. Nitroglycerini 0,0005 N 40

D.S. По одной таблетке под язык во время приступа стенокардии

4. В-блокаторы : снижение потребности миокарда в кислороде

Rp.:Tab. Metoprololi 0,05 № 40

D. S. По 1 таблетке 2 раза в сутки

5. Ингибиторы АПФ: снижение АД

Rp.:Tab. Enalaprili 0,005 № 30

D.S. по 1 таб. 3 раза в день.

6.Статины: противоатеросклеротические.

Rp.: Atorvastatini 0,05 № 30

D.S. Внутрь по 1 таб. 1 раз в день.

7. Антиагреганты : антитромбоцитарное действие

Rp.:Tab. Acidiacetylsalicylici 0,5

D.S. 75-325 мг 1 раз/сутки

8. Блокаторы кальциевых каналов: снижение АД

Rp.: Nitrendipine 0,02

D.t.d. № 50 in tab. obd.

S. По 1 таб 2 раза в день под язык

9. Физиотерапия:

Лазерная терапия: облучается середина левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, во втором межреберье слева и справа от грудины, четвертое межреберье по левой срединно - ключичной линии, паравертебрально с обеих сторон на уровне ТIII-ТV,. Плотность потока энергии излучения 1-10 мВт/см2, по 1-2 мин на поле, 4-5 полей за процедуру, ежедневно, курс 10 процедур.

Электросонтерапия: импульсы тока прямоугольной формы длительностью 0,2-0,5 мс, частотой 1-160Гц в течение 30 мин, ежедневно; курс 10 процедур.

10. ЛФК.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

24.05.2014г.

Состояние больного удовлетворительное, предъявляет жалобы на давящие боли в области сердца, одышку при незначительной физической нагрузке и отрицательных эмоциях.

Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски, температуры и влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые не гиперемированы. Суставы не деформированы, безболезненны при пальпации, цвет кожных покровов над ними не изменён, объём движений в норме.

Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании. При пальпации грудная клетка эластична, резистентна, безболезненна. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное по всем легочным полям, хрипов нет.

В области сердца и крупных сосудов патологической пульсации не обнаруживается. Перкуторно левая граница относительной сердечной тупости на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии. Первый тон сердца приглушен, ритм правильный.

Язык влажный, чистый. Глотание свободное. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по правому краю реберной дуги, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Селезенка не пальпируется.

Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Стул регулярный оформленный, диурез адекватный.

Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объеме (согласно листу назначений).

t - 36,8С

ЧДД - 17 уд.в минуту

ЧСС - 75 уд/мин

АД - 130 и 78 мм.рт.ст.

Куратор: Анесян Ф.А.____________

26.05.2014г.

Состояние больного удовлетворительное, предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке.

Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски, температуры и влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые не гиперемированы. Суставы не деформированы, безболезненны при пальпации, цвет кожных покровов над ними не изменён, объём движений в норме.

Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании. При пальпации грудная клетка эластична, резистентна, безболезненна. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное по всем легочным полям, хрипов нет.

В области сердца и крупных сосудов патологической пульсации не обнаруживается. Перкуторно левая граница относительной сердечной тупости на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии. Первый тон сердца приглушен, ритм правильный.

Язык влажный, чистый. Глотание свободное. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по правому краю реберной дуги, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Селезенка не пальпируется.

Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Стул регулярный оформленный, диурез адекватный.

Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объеме (согласно листу назначений).

t - 36,8С

ЧДД - 18 уд.в минуту

ЧСС - 64 уд/мин

АД - 120/75 мм.рт.ст.

Куратор: Анесян Ф.А.____________

28.05.2014г.

Состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски, температуры и влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые не гиперемированы. Суставы не деформированы, безболезненны при пальпации, цвет кожных покровов над ними не изменён, объём движений в норме.

Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании. При пальпации грудная клетка эластична, резистентна, безболезненна. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное по всем легочным полям, хрипов нет.

В области сердца и крупных сосудов патологической пульсации не обнаруживается. Перкуторно левая граница относительной сердечной тупости на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии. Первый тон сердца приглушен, ритм правильный.

Язык влажный, чистый. Глотание свободное. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по правому краю реберной дуги, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Селезенка не пальпируется.

Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Стул регулярный оформленный, диурез адекватный.

Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объеме (согласно листу назначений).

t - 36,8С

ЧДД - 17 уд.в минуту

ЧСС - 73 уд/мин

АД - 110/ 80 мм.рт.ст.

Куратор: Анесян Ф.А.____________

ПРОГНОЗ

ДЛЯ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ - неблагоприятный, так как заболевание носит хронический характер.

ДЛЯ ЖИЗНИ - благоприятный, при соблюдении рекомендаций врача

ДЛЯ ТРУДОСПОСОБНОСТИ - неблагоприятный, поскольку у больного ГБ 3 стадии и повышенная физическая активность приводит к усилению симптомов.

XVIII. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.

Больной Любаев И.И. 64 года, находился на стационарном лечении в отделении кардиологии №6 ПОКБ им. Н.Н. Бурденко с 16.05.2014г по 28.05.2014г. с диагнозом:

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения, III ф.к., постинфарктный кардиосклероз.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIА стадия, II ф.к.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степень АГ1. Риск 4 (очень высокий).

Поступил с жалобами на давящие боли в области сердца, одышку при незначительной физической нагрузке и отрицательных эмоциях.

A. morbi: Больным считает себя с 2014 г., когда впервые появились давящие, сжимающие боли в области сердца различной интенсивности с иррадиацией в левую лопатку. С этого же времени отмечал повышенное артериальное давление, сопровождающееся головной болью, головокружением и общей слабостью. Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст., при этом привычное АД 130/80 мм рт.ст. За помощью не обращался, принимал таблетки от головной боли без рекомендаций врача (название не помнит). 24.02.2014 года обратился в поликлинику к терапевту по поводу болей в правой нижней конечности, был направлен к неврологу. Было снято ЭКГ, на котором обнаружили рубцовые изменения. Был направлен к кардиологу по месту жительства. С 26.02.14 по 10.03.2014 года был на стационарное лечение в ЦРБ г. Каменка. 05.05.2014 года был направлен к кардиологу в областной диагностический центр, и затем была назначена повторная консультация перед госпитализацией. 16.05.2014 был повторный прием у кардиолога и больной был отправлен на госпитализацию в 6 кардиологическое отделение ОКБ им. Н.Н. Бурденко.

Данные объективного осмотра: состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, больной ориентирован во времени и пространстве. Телосложение правильное. Частота дыхания 17 в минуту. Ясный перкуторный легочный звук. Дыхание везикулярное по всем легочным полям, хрипов нет. Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберьепо средне-ключичной линии, усиленный, разлитой. Перкуторно левая граница относительной сердечной тупости на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии. Первый тон сердца приглушен. ЧСС 66 уд/мин. АД 115/ 75 мм.рт.ст. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по правому краю реберной дуги, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Селезенка не пальпируется. Органы мочевыделения. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

В стационаре было проведено следующее обследование:

Лабораторная диагностика:

1. ОАК (21.05.14 г.): Гемоглобин, г/л-129, эритроциты-4,14, гематокрит-46, лейкоциты-6,8, средний объем эритроцитов - 88,8,среднее содержание гемоглобина в эритроците - 31, средняя концентрация гемоглобина в эритроците - 350 нейтрофилы-46,7, эозинофилы-3,7, базофилы-0,8, лимфоциты-39, моноциты-9,8.Скорость оседания эритроцитов, мм/ч 15.

2. Б/х анализ крови (21.05.14г.): общ. Белок - 82,3, билирубин - 14,6, холестерин - 7,12 , глюкоза - 5,58 ммоль/л; ТАГ -3,03 ммоль/л

3. ОАМ (21.05.14): количество - 70 мл; прозрачная; цвет - с/ж; плотность - 1015; белок - отриц.; лейкоциты 0-3 в п/зр; эритроциты -отсут.

Инструментальная диагностика:

1. ЭКГ (20.05.14 г.): Ритм - синусовый, правильный. ЧСС 57 уд/мин. Гипертрофия левого желудочка. АВ - блокада I степени. Рубцовые изменения передней стенки перегородки.

Проведено лечение: диета №10; нитроглицерин 0,0005 по одной таблетке под язык во время приступа стенокардии; метопролол0,05 по 1 таблетке 2 раза в сутки; эналаприл 0,005 по 1 табл 3 раза/сутки; аторвастатин 0,05 по 1 таб 1 раз в день; ацетилсалициловая кислота 75-325 мг 1 раз/сутки; нифедипин 0,01 по 1 таб 3 раза в день под язык ; физиотерапия: лазерная терапия, электросонтерапия; ЛФК.