Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический

Медицинский Университет

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Преподаватель:

Курганский Николай Леонидович

Выполнила:

2013



Общие сведения о больном

ФИО:

Дата рождения:

Пол: женский

Место работы, должность: пенсионер

Адрес проживания:

Дата и время поступления в стационар:

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на постоянные головные боли, преимущественно в области затылка; шум в ушах, мельканье «мушек» перед глазами, головокружение, иногда сопровождающееся тошнотой; отмечает повышенную чувствительную реакцию на запахи, жалобы на одышку с затруднением вдоха при подъёме по лестнице на 2-ой этаж, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Больная наблюдает прогрессивное снижение остроты слуха. Периодически возникают перебои в работе сердца и интенсивные боли в области сердца ноющего, колющего, сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном стрессе, иногда с иррадиацией в левую руку или левую лопатку, купирующиеся приемом нитроглицерина.

Anamnesismorbi

Считает себя больной в течение 33 лет, повышение артериального давления было выявлено во время проведения медицинского осмотра по месту работы. Ухудшение самочувствия началось на фоне перенесенного инфаркта (в 1971 г.) После перенесенного инфаркта заметила частое повышение АД. Максимальные цифры АД 180/80 мм рт. ст. В последующем перенесла еще 3 инфаркта (1976г, 1990г, 2005 г). С тех пор придерживается гипотензивной терапии - постоянный прием препаратов: Конкор, ТромбоАСС. На фоне терапии АД снижалось. Восемь лет назад больная стала жаловаться на давящие, сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку иногда в левую лопатку возникающие при физической нагрузке, или эмоциональном стрессе. По назначению врача стала принимать нитроглицерин при появлении болей.

22 апреля 2013 года, вечером, после поездки на дачу, и на фоне нервно-мышечного перенапряжения пациентка заметила ухудшение состояния (появилась сильная головная боль, преимущественно в области затылка, почувствовала общую слабость, головокружение, появилась тошнота). Затем появилось чувство перебоев в работе сердца и ощущение сердцебиения. Попросила сына померить давление, АД = 180/ 90, при нормальном 110/70. Особое значение данным симптомам пациентка не придала, и скорую помощь вызывать не стала, выпила Нитроглицерин и легла спать. Проснулась на утро с сильной головной болью и тошнотой, сын померил давление = 170/90 и вызвал участкового терапевта. Пациентка стала волноваться, нервничать. Терапевтом больная была отправлена в 46 больницу им. Святой Евгении. В больнице у пациентки был приступ стенокардии и резкий подъема АД до 180/100 мм рт. ст.

Anamnesisvitae

Дата рождения:

Страховой анамнез.

Пенсионер, инвалид II группа, житель блокадного Ленинграда.

Социально-бытовой анамнез.

Живет в отдельной двухкомнатной благоустроенной квартире, с сыном. Условия проживания удовлетворительные, имеет все удобства.Материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное, полноценное.

Перенесенные заболевания:

В детском возрасте: Корь, Ветряная оспа, ОРЗ.

ОИМв 1971, 1976, 1990, 2005 г. ОИМК-отрицает.

ГБ длительное время. Остеопороз, ДУТЗ, МКБ, киста левой почки, хронический пиелонефрит, хронический панкреатит.

Операции:

Холецистэктомия в 1998г.

Эпидемиологический анамнез:

Малярию, вирусный гепатит, брюшной тиф, туберкулёз, венерические заболевания,

ВИЧ отрицает.

Контакта с инфекционными больными за последние 2 месяца не было.

За последние 12 месяцев за пределы СПб и Лен.области не выезжала.

Стул за последний месяц оформленный, желтовато-коричневого цвета, без патологических примесей, не регулярный - 1 раз в три дня.

Осмотр стоматолога - не было.

Гемотрансфузии - не было.

Аллергологический анамнез:

Отягощен.

Аллергия на лекарственные препараты

(Контрикал, Диклофенак - коллапс;

Целебрекс, Луцетам- отёк Квинке).

Гинекологический анамнез:

Р-1, А-3, В-0. Беременность в 28 лет.

Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные. Менопауза наступила с 41 года.

Вредные привычки:

Курение и употребление алкоголя отрицает.

Наследственный анамнез:

Мать и сестра страдали гипертонической болезнью.

Мать умерла в возрасте 68 лет от ОИМ.

Заключение: Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие предрасполагающие факторы для развития сердечно-сосудистой патологии: отягощенная наследственность (мать и сестра страдали гипертонической болезнью; мать умерла в возрасте 68 лет от ОИМ.), постоянные стрессы и психоэмоциональное перенапряжение, возраст больной- 75лет, наличие в анамнезе болезней сердца и суставов, гипертоническая болезнь длительно время.

Опрос по системам и органам

Центральная нервная система: работоспособность снижена.Сон полноценен. 7 ч в сутки. Головные боли, шум в ушах, головокружения, мельканье «мушек» перед глазами. Галлюцинаций нет.

Сердечно-сосудистая система: интенсивные боли в области сердца ноющего, колющего, иногда давящего и сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном стрессе, иррадиирущие в левую руку/ левую лопатку, снимаются нитроглицерином. Одышка с затруднением вдоха при подъеме по лестнице на 2-ой этаж. Ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца при физической нагрузке.Отёков нет.

Дыхательная система: болей в грудной клетке, приступов удушья нет.

Пищеварительная система: Аппетит в норме. Болей в животе нет. Стул не постоянный, один раз в три дня. Периодически возникает тошнота, боли в эпигастрии.

Мочевыделительная система: Мочеиспускание безболезненно, 5 раз в сутки. Дневной диурез преобладает над ночным. Цвет в норме. Болей в пояснице, отёков лица нет.

Опорно-двигательная система: Периодически, при физических нагрузках возникает ноющая, ломящая боль в позвоночнике, коленных и тазобедренных суставах, усиливающаяся при ходьбе.

Объективное исследование

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пациента в постели - активное, в контакт вступает легко. Возраст по внешнему виду соответствует паспортному, рост - 174 см, вес - 70 кг, ИМТ = 23,1кг/см²(в №), конституционный тип - нормостенический (эпигастральный угол =90^o).Общая окраска кожи и видимых слизистых нормальная. Кожные покровы бледно-розовые. Сыпь, расчесы, отсутствуют. Рубцов нет.

Кожа эластичная, тургор сохранен. Слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Язык густо обложен белым налётом. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, умеренно. Варикозно расширенные вены н/к.

Лимфатические узлы поднижнечелюстные, затылочные, шейные, локтевые, подмышечные, паховые не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков атрофий, гипертрофий, парезов и параличей не обнаружено.

Костная и суставная система развита удовлетворительно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет.Суставы не увеличены, небольшое ограничение пассивных и активных движений в коленных, тазобедренных суставах, болезненности при движениях, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, узлы в ней не определяются.

Зрачки реагируют на свет симметрично. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный.

Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре: сердечный горб отсутствует, патологические периферические пульсации не определяются, ретростернальная пульсация, эпигастральная пульсация не определяются.

При пальпации: верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, достаточной силы, совпадает с пульсовой волной. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) сохранен, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Пульс на лучевой артерии: симметричный с частотой 66 уд/мин; ритмичный; удовлетворительного наполнения и напряжения; средней величины; неизменённой формы; сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Артериальное давление стоя- 130/70 мм.рт.ст. Лежа- 110/60 мм. рт.ст. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.

При перкуссии:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в IVмежреберье у правого края грудины

Левая - в V межреберье по среднеключичной линии

Верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - левый край грудины в IVмежреберье.

Левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя - IV межреберье по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Ослабление I тона на верхушке, акцент

II тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

При аускультации сердца:Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Первый тон ослаблен на верхушке, не изменён, не расщеплён. Второй тон - акцент над аортой. Систолический шум, максимум во IIмежреберье справа.

Заключение: Анализируя данные, полученный при проведении объективного обследования, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система, так как отмечается некоторое смещение- расширение границ относительно тупости сердца влево на 1см. При аускультации приглушение тонов сердца,ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

Все это говорит о гипертрофии и дилатации левого желудочка.

Дыхательная система:

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Голос обычный. Грудная клетка правильной формы, симметричная, нормостеническая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Ширина межрёберных промежутков 1.5 см. Лопатки прилегают плотно. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. ЧД 14 в минуту, дыхание ритмичное. Голосовое дрожание не изменено.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, резистентная.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легочных полей определяется одинаковый ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

Верхние границы легких

	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек спереди	4 см выше ключицы	4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	6 см

Нижние границы легких

Линии	Справа	Слева
L. parasternalis	Нижний крайV ребра
L. medioclaicularis	Нижний край VI ребра
L. axillaris ant.	VIIребро	VII ребро
L. axillaris med.	VIII ребро	VIII ребро
L. axillaris post.	IX ребро	IX ребро
L. scapularis	X ребро	X ребро
L. paravertebralis	XI ребро	XI ребро

Подвижность нижнего легочного края

Линии	Справа	Слева
L. axillaris post.	6 см	6 см

При аускультации жесткое дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Пищеварительная система:

При осмотре ротовой полости имеются протезы. Язык влажный, густо обложен налётом белого цвета. Небные миндалины не увеличены, гиперемии зева нет. Живот не увеличен, участвует в дыхании. Рубцов нет. Симптомы асцита отрицательные. При аускультации живота шумов в области проекций аорты, почечных, подвздошных, бедренных артерий нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Край печени не выходит за край реберной дуги. Край печени мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. При перкуссии печени по Курлову её размеры - по правой срединноключичной линии 9 см; по срединной линии - 8 см; по левой реберной дуге - 7 см. Желчный пузырь не пальпируется (отсутствует). Симптомы Курвуазье, Ортнера, Кера, Мюси, Менделя отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система:

Болезненности при надавливании нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный, перкутируется на 2 см выше лобкового симфиза.

Предварительный диагноз

Основной диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения IIФК. Гипертоническая болезнь III стадия АГ 3 степени высокий риск РССО (4).

Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIА ст. II ФК, Цереброваскулярная болезнь, Дисциркуляторная энцефалопатия.

Сопутствующие заболевания: ДУТЗ, Остеопороз, Хронический панкреатит, Хронический пиелонефрит, МКБ.

Лабораторные исследования

ишемический болезнь кардиосклероз стенокардия

Анализ крови на ТТГ:

ТТГ: 5,6 мн МЕ/ мл(при норме 0,23- 3,4)

ТТГ выше нормы!

Анализ крови клинический

Показатель	Результаты исследования	Интерпретация
	у больного	в норме
Эритроциты	3,9 * 1012/л	3,9 -5 *1012/л	Нижняя граница нормы
Гемоглобин	131 г/л	120 -160 г/л	Норма
Гематокрит	365	360-480	Норма
Тромбоциты	254*109	180 -320*109	Норма
Лейкоциты	6,8*109	4 - 9*109	Нормы
Нейтрофилы	П - 2% С - 60%	1-6% 47-72%	Норма Норма
Лимфоциты	30%	19-37%	Норма
Моноциты	4%	3-11%	Норма
Базофилы	0%	0-1%	Норма
Эозинофилы	2%	0-5%	Норма
СОЭ	2 мм/ч	2-15 мм/ч	Норма

Вывод: Эритроциты находятся на нижней границы нормы.

Биохимический анализ крови

Показатель	Результаты исследования	Норма	Интерпретация
Общий белок	68 г/л	64-83 г/л	норма
Креатинин	0,09ммоль/л	0,044-0,088 ммоль/л	Выше нормы
Мочевина	5,8ммоль/л	3-9,2 ммоль/л	норма
Глюкоза	4,1ммоль/л	3,89-5,5 ммоль/л	норма
АСТ	0,41 мккат/л	0-0,93мккат/л	норма
АЛТ	0,47мккат/л	0-0,65мккат/л	норма
Холестерин	6,4ммоль/л	3,6-5,2 ммоль/л	Выше нормы
Билирубин общий	13,2 мкмоль/л	3-12мкмоль/л	Выше нормы
Na	143ммоль/л	135-147ммоль/л	норма
К	5,3ммоль/л	3,5-5ммоль/л	Выше нормы
ЛДГ общ	4,9 мккат/л	до 22,1мккат/л	норма

Вывод: гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия, гиперкалиемия.



Электрофорез белковых фракций

Показатель	%	Норма %	г/л
Альбумин	60,7%	55,8-66,1%	41,88г/л
Альфа1	4,4%	2,9%-4,9%	3,04г/л
Альфа2	7,4%	7,1%-11,8%	5,11г/л
Бета	8,8%	8,4%-13,1%	6,07г/л
Гамма	18,7%	11,1%-18,8%	12,9г/л

Вывод: все показатели в норме

Липидный спектр

Показатель		Норма
Общий холестерин	6,4 ммоль/л	3,1-6,5ммоль/л
ЛНВП	1,51ммоль/л	0,8-1,8ммоль/л
ЛПНП	4,5 ммоль/л	2,6-3,0ммоль/л
ЛПОНП	0,45ммоль/л	0,34-0,52ммоль/л
ТГ	0,98ммоль/л	0,46-1,66ммоль/л
Индекс атерогенности	3,3ммоль/л	<4,0

Вывод: гиперхолестеринемия, гиперлипопротеидемия.

Общий анализ мочи:

Цвет: соломенно-жёлтый.

Прозрачность: прозрачная

Удельная плотность: 1,015(1,010-1,025)

РН: слабо щелочная

Белок: не обнаружен

Лейкоциты: 0-1

Эритроциты: 0

Переходный эпителий: 0-2

Слизь: 0

Ураты: 0

Бактерии: 0

Вывод: все показатели в норме

Кал на я/г (24.04.2013)

Яйца глистов не обнаружены.

ЭКГ (23.04.13):

РQ-0,13

QRS-0,09

QRST-0,44

Очаговые изменения переднебоковой стенки неизвестной давности. Одиночные узловые экстрасистолии. Неспецифические изменения сегмента ST.

УЗИ щитовидной железы:

Vобщ = 24,7 см3, перешеек- 0,51 мм

узел правой доли = 19,4 мм, узел левой доли = 15,6 мм

Диффузно-узловые изменения щитовидной железы.

Патологическое (гистологическое) заключение:

Постинфарктный (1971,1976, 1990, 2005 г) кардиосклероз, ХСН II(NUHA);

ЦВБ, ДЭП IIст. с цефалгиями;

Постменопаузальный остеопороз с патологическими переломами и преимущественной потерей костной массы в проксимальных отделах бедер, ДДЗП.

ДУТЗ, МКБ, Киста левой почки;

Хронический пиелонефрит, латентная фаза., Хронический панкреатит, ремиссия.

Заключительный клинический диагноз

Основной диагноз: ИБС, Постинфарктный кардиосклероз (1971,1976, 1990, 2005 г), Гипертоническая болезнь III ст., Артериальная гипертензия 3 степени высокий риск РССО (4), Стабильная стенокардия напряжения II ф.к.

Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность II А ст, II ф.к, Цереброваскулярная болезнь, Дисциркуляторная энцефалопатия IIст. с цефалгиями.

Сопутствующие заболевания: ДУТЗ, Постменопаузальный остеопороз с патологическими переломами и преимущественной потерей костной массы в проксимальных отделах бедер; Хронический панкреатит вне обострения, Атрофический распространенный гастрит; МКБ, Киста левой почки; Хронический пиелонефрит латентное течение.

Обоснование клинического диагноза

На основании данных анамнеза:

пациентка перенесла 4 ОИМ (1971г, 1976г, 1990г, 2005г), существенная роль принадлежит наследственной предрасположенности (мать и сестра страдали ГБ. Мать умерла в возрасте 72 лет от ОИМ).

и жалоб пациентки:

на чувство нехватки воздуха, выраженную одышку с затруднением вдоха, связанную с физической нагрузкой (при подъёме по лестнице на 2-ой этаж), слабость и общую утомляемость, на периодические интенсивные боли в области сердца ноющего, колющего, сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном стрессе, иногда с иррадиацией в левую руку или левую лопатку, купирующиеся приемом нитроглицерина; на основании лабораторных данных (гиперхолестеринемия, гиперлипопротеидемия);

на основании данных инструментальных исследований ЭКГ (очаговые изменения переднебоковой стенке неизвестной давности. Одиночные узловые экстрасистолии. Неспецифические изменения сегмента ST)

можно поставить диагноз: ИБС, Постинфарктный кардиосклероз (ИМ 1971,1976,1990,2005 г), Стабильная стенокардия напряжения II ф.к., Хроническая сердечная недостаточность II А ст, II ф.к.

На основании данных анамнеза (эпизоды повышения АД до 180/110 мм рт. ст.), на основании данных объективного обследования (расширение границ ОСТ влево на 1 см), на основании данных инструментальных исследований: ЭКГ (очаговые изменения переднебоковой стенке неизвестной давности. Одиночные узловые экстрасистолии. Неспецифические изменения сегмента ST)можно поставить диагноз: ГБ IIIст, АГ 3 степень и присвоить высокий риск РССО (4).

Дополнительные исследования

· ФГДС

· Рентген грудой клетки

· Контроль ЭКГ

· Контроль ТТГ, АТ к рецепторам ТТГ

· Контроль ОАМ

· УЗИ щитовидной железы, наблюдение эндокринолога

· УЗИ органов брюшной полости, почек

· МРТ головного мозга

· Консультация офтальмолога, оториноларинголога, невролога, кардиолога, уролога, гастроэнтеролога

· Контроль остеоденситометрии

Лечение

· Диета №10

· Регулярные прогулки на свежем воздухе

· Нормированный режим труда, сна и отдыха

· Минимизация нервно-психического перенапряжения

· Конкор 5 мг по 1таблетке 1 раз в день

· Престариум А 5 мг по 1 таблетки 1 раз в день

· Нитроспрей под язык при болевых приступах

· Моночинкверетард 50 мг по 1 капсуле в день

· Витамины В12 500 ЕД в/м один раз в день

· Sol. Piracetami 20% - 10,0 в/в

· Sol. KCl 4% - 10,0

Sol. MgSO₄ 25% - 5,0

Sol. NaCl 0,9% - 200,0 в/в

· Настойка пустырника по 30 капель два раза в день

· Симвастатин 0,02 по 1 таблетки 3 раза в день

· ТромбоАсс 100мг 1 раз день

По рекомендациям эндокринолога:

1) Мерказолил - 2 раза в день (5 мг- утром и 2,5 мг вечером)

2) L-тироксин- 12,5 мг 1 раз в день (т.к. ТТГ: 5,6 мн МЕ/ мл)

Размещено на Allbest.ru