Острый холецистит: диагностическая и лечебная программа на догоспитальном этапе в условиях СМП

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дипломная работа

Острый холецистит: диагностическая и лечебная программа на догоспитальном этапе в условиях СМП

Оглавление

Введение

1. Теоретическая часть

1.1 Анатомия желчного пузыря

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Острый холецистит

1.3.1 Классификация острых холециститов

1.3.2 Клиническая картина

1.3.3 Дифференциальный диагноз

1.3.4 Осложнения

1.4 Диагностика острого холецистита

1.5 Лечение острого холецистита, первая помощь

1.6. Профилактика холецистита

1.7 Вывод по теоретической части исследования

2. Исследовательская часть

2.1 Методика исследования

Выводы по результатам исследования

Заключение

Литература

Приложения

Введение

Как отмечается в литературе, острый холецистит относится к острым воспалительным заболеваниям желчного пузыря. Протекает обычно с внезапно развивающимся нарушением циркуляции желчи в результате блокады желчного пузыря. Нередко отмечаются деструктивные процессы в стенке пузыря. У большинства больных связан с желчнокаменной болезнью (далее ЖКБ).

Острый холецистит, встречается у 10-15% больных, госпитализируемых в стационары, с острой хирургической патологией. За последние 10-20 лет отмечен рост заболеваемости острым холециститом. В настоящее время это наиболее распространенная ургентная хирургическая патология. Болезни, поражающие желчный пузырь и его протоки, оказывают пагубное влияние на процесс желчеобразования и желчевыведения, приводя к застою желчи, образованию желчных камней.

Желчные камни могут образовываться в любом возрасте. Однако у детей холелитиаз наблюдается крайне редко. Желчнокаменной болезнью болеют чаще женщины. В 30-40 годах, по данным большинства авторов, у женщин холелитиаз встречался в 5-б раз чаще, чем у мужчин. В молодом возрасте желчные камни довольно часто встречаются у девушек некоторых этнических групп, генетически предрасположенных к образованию желчных камней.

Заболеваемость холелитиазом в Российской федерации довольно высока, причем отмечается тенденция к прогрессивному увеличению числа больных желчнокаменной болезнью. По данным клинических наблюдений [Петров Б.А. и др.,. 1970; Лубенский Ю.М., 1976, и др.], в послевоенный период заболеваемость желчнокаменной болезнью за каждые 10 лет увеличивалась почти в 2 раза. В.С. Маят и др. (1978) называют холелитиаз второй проблемой в гастроэнтерологии (после язвенной болезни).

Общие показатели летальности в различных учреждениях достигают 4-6%, а в старших возрастных группах 10-26% (Борисов А.Е. и соавт., 2001 Заривчацкий М.Ф. 2004) и не имеют тенденцию к снижению. Летальность после экстренных операций по поводу острого холецистита составляет 14-15%, а у пожилых людей - 20 % резко увеличиваясь с возрастом. Если учитывать по показателям смертности, то острый холецистит превосходит аппендицит, ущемленные грыжи, перфоративные гастродуоденальные язвы и только немного уступает острым кишечным непроходимостям. Ранняя холецистэктомия предпочтительнее отсроченной или этапной операции (Репин В.Н. и соавт, 2003; Eldar S. et al., 1999, Indar A.A., 2002). Осложнения в послеоперационном периоде развиваются у 6-9% пациентов, при этом наиболее частыми являются гнойно- воспалительные осложнения. Несмотря на заметное улучшение результатов лечения, летальность после экстренных операций по поводу острого холецистита остается в несколько раз выше, чем при плановых оперативных вмешательствах (Ермолов А.С. 1999). Это связано как с поздней госпитализацией пациентов, так и с несовершенством хирургической тактики.

Ранняя диагностика и лечение патологий желчевыводящей системы имеет большое клиническое значение. Уходят в прошлое длительное консервативное лечение в хирургическом отделении. Новые экономические условия требуют точной диагностики и быстрого лечения пациента с максимально коротким сроком пребывания в стационаре. Современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется широким внедрением в клиническую практику новых высокотехнологичных диагностических методов и малоинвазивных хирургических вмешательств, снижающих риск операции и расширяющих возможности хирургического лечения пациентов.

Острый холецистит все также остается актуальной проблемой современной неотложной хирургии, особенно гериатрической, поскольку болеют и оперируются преимущественно люди пожилого и старческого возраста. Заболевания желчного пузыря являются одной из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. За последнее десятилетие в России и за рубежом наблюдается увеличение заболеваемости желчекаменной болезнью. холецистит желчевыводящий госпитальный

Цель исследования: Раскрыть и проанализировать диагностику и лечебную тактику острого холецистита на госпитальном этапе.

Задачи:

1. Изучить общее представление о заболевании;

2. Изучить проблему острого холецистита в современной медицине;

3. Проанализировать разновидность диагностических и лечебных тактик в условиях СМП при остром холецистите.

4. Провести сравнительный анализ лечебных тактик при холецистите на до госпитальном этапе;

Предмет исследования: Острый холецистит.

Объект исследования: зарегистрированные случаи острого холецистита.

В соответствии с целью и задачами использовались следующие методы исследования:

1. Поиск и отбор литературы по данной теме

2. Анализ случаев заболеваемости острым холециститом;

3. Сортировка полученных данных исследования;

4. Разработка сан бюллетеня на тему: " Оказание первой помощи при остром холецистите" (Приложение А)

1. Теоретическая часть

1.1 Анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь располагается на нижней поверхности печени. У желчного пузыря различают дно, тело и шейку. Шейка воронкообразно суживается и продолжается в пузырный проток. Желчный пузырь имеет грушевидную форму длиной 7-10 см, шириной 3-4 см. Различают дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток, открывающийся в общий желчный проток. Емкость желчного пузыря 30-70 мл. Желчный пузырь покрыт спереди и с боков брюшиной, которая является непосредственным продолжением брюшинного покрова печени. В месте предлежания желчного пузыря к печени он не покрыт брюшиной, а спаян с печенью рыхлой соединительной тканью. Желчный пузырь с нижней и боковых поверхностей покрыт брюшиной. Верхняя, прилежащая к печени, стенка пузыря не покрыта брюшиной, она отделена от поверхности печени рыхлой клетчаткой. Снаружи стенка пузыря покрыта плотной фасциальной оболочкой. Дно пузыря выступает из-под края печени и проецируется на переднюю брюшную стенку в углу между реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота (болевая точка, определяемая пальпаторно при холецистите). Общий желчный проток, образовавшийся после слияния пузырного печеночного, занимает положение в печеночно-дуоденальной связке справа от воротной вены, вблизи правого края связки. Он открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, нередко вместе с протоком поджелудочной железы, на верхушке большого дуоденального сосочка (фатерова). В толще большого сосочка в стенке двенадцатиперстной кишки пучки миоцотов окружают конец общего желчного протока, образуя сфинктер ампулы (сфинктер Одди), который препятствует затеканию содержимого двенадцатиперстной кишки в желчный и панкреатический протоки.

Желчные протоки правой и левой долей в воротах печени сливаются в общий печеночный проток. Расположение совпадает в целом с разветвлением воротной вены и печеночной артерии. Внутрипеченочные желчные печеночный проток. Желчные протоки левой доли образуют левый печеночный проток. В результате их слияния образуется общий печеночный проток. Он соединяется с пузырным на 2-3 см от уровня слияния правого и левого печеночных протоков, пузырный проток обеспечивает поступление желчи в общий желчный проток и далее в двенадцатиперстную кишку при рефлекторном сокращении желчного пузыря.

Желчь - жидкий секрет желтовато-коричневого цвета, вырабатываемый клетками печени. Желчь необходима для физико-химической обработки, переваривания и всасывания жиров и жироподобных веществ в кишечнике. С желчью из организма выводятся конечные продукты обмена гемоглобина, холестерина и других соединений. За сутки в печени образуется 500-1500 мл желчи. Ее количество зависит от веса человека, характера пищи и некоторых других факторов. Один литр желчи содержит 975 г воды и 25 г сухого остатка, состоящего из желчно-кислых солей, желчных пигментов, слизи, минеральных солей и жироподобных веществ. В период бодрствования желчь выделяется более интенсивно (особенно во время и сразу после приема пищи), а ночью во время сна - менее интенсивно. Вне периода пищеварения желчь накапливается в желчном пузыре и каждые 1,5 ч поступает в кишечник в незначительных количествах. Главные компоненты желчи - соли желчных кислот, фосфолипиды, составляющие основную часть плотного остатка желчи, билирубин (красящее вещество, пигмент), белки и физиологически активные вещества (гормоны и витамины). В печени из холестерина образуются холевая и хенодезоксихолевая кислоты. Их называют первичными желчными кислотами. После выведения желчи в кишечник из этих кислот образуются более 20 вторичных желчных кислот. Две из них - дезоксихолевая и литохолевая - всасываются и попадают через печень в желчь. За сутки этот круговорот повторяется до 10 раз, поэтому в желчи преобладают вторичные желчные кислоты. Если холестерин в пище полностью отсутствует, то за сутки его синтезируется около 1 г. Все это количество выводится: 50 % - в виде холестерина, 50 % - в виде желчных кислот. Без желчи невозможно нормальное пищеварение. Работа желчевыделительной системы обеспечивает попадание в кишечник желчи, произведенной клетками печени, только тогда, когда в нем есть жиры, требующие специальной обработки. В гидролизе жира (т. е. его переваривании) участвуют специальные ферменты - липазы, которые синтезируются в поджелудочной железе и тонкой кишке. Однако, для того чтобы гидролиз был эффективным, жировой комочек должен быть сначала разбит на множество микроскопических капелек. Этот процесс называется эмульгированием жира и осуществляется при участии составных частей желчи - желчных кислот (холевой, хенодезоксихолевой, гликохолевой, таурохолевой) и их солей.

1.2 Этиология и патогенез

Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря являются наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным (восходящим). Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus, реже - энтерококк, клебсиеллы, протей, синегнойную палочку и др. Возможна смешанная инфекция. Особо тяжело протекает инфекция желчевыводящих путей газоообразующими микроорганизмами, такими как клостридии рода II - Welchia. Очень редко в настоящее время наблюдается острый холецистит у детей при стрептококковой и брюшнотифозной инфекциях.

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При нарушении оттока желчи или повреждении самого желчного пузыря становится возможным проникновение инфекции из просвета желчного пузыря в его стенку. Наиболее частыми причинами нарушения оттока желчи являются ущемление камня в шейке пузыря или пузырном протоке, закупорка камнем общего желчного протока, а также патологические процессы в периампулярной зоне (папиллит, рубцовые стенозы, опухоли и др.). Предполагается, что при нарушении оттока желчь может первично повреждать слизистую оболочку пузыря и этим способствовать присоединению инфекции. Имеют значение нарушение обмена желчи в пузыре и быстрое всасывание желчных кислот из пузырной желчи, возникающее при повреждении слизистой оболочки желчного пузыря. В результате антибактериальные свойства желчи резко снижаются. Также возможно повреждение слизистой оболочки желчного пузыря панкреатическими ферментами.

Большое значение придается нарушению кровообращения в стенке желчного пузыря. Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.

Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные и слизистые клетки, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом.

На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90 % случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.

Этиология острого бескаменного холецистита многообразна, но патогенез часто остается невыясненным. В последнее время обсуждается значение сифонопатий в развитии этого заболевания. Острый бескаменный холецистит может возникать при сахарном диабете, атеросклерозе, узелковом периартериите, саркоидозе, после травм и операций (даже на конечностях), при ожогах, системных инфекциях (сепсиси, брюшном тифе и других), в результате заноса инфицированных эмболов и т. д. Редко, но наблюдается гангрена желчного пузыря при перекручивании длинной его брыжейки.

1.3 Острый холецистит

Острый холецистит - острый воспалительный процесс во внепеченочных путях с преимущественным поражением желчного пузыря, при котором происходят нарушение нервной регуляции деятельности печени и желчных путей по выработке желчи, а также изменения самих желчных путей на почве воспаления, застоя желчи и холестеринемии.

Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию острых воспалительных явлений в желчном пузыре предшествует нередко приступ желчной колики. Вызванный закупоркой пузырного протока камнем острый болевой приступ купируется самостоятельно, или после приема спазмолитических препаратов. Однако, через несколько часов после купирования приступа колики, проявляется вся клиническая картина острого холецистита.

Острый холецистит делят на неосложненный и осложненный.

1. Неосложненный холецистит может быть катаральным, флегмонозным и гангренозным.

2. Осложнения при остром холецистите бывают интра- и экстравезикальными.

К интравезикальным относятся прикрытая перфорация, обтурация шейки желчного пузыря или пузырного протока, интрамуральные абсцессы.

Экстравезикальными осложнениями являются перитонит, перивезикальные абсцессы, холангит, абсцессы печени, механическая желтуха, панкреатит и сепсис.

1.3.1 Классификация острых холециститов

Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия до 80-90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси положительные. У 20 % больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10--12 * 109/л). Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита бывает более продолжительным (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, лейкоцитоз до 12-18 * 109/л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете - гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пузыря.

Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механизмы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную форму воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей. При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита.

Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче - протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).

1.3.2 Клиническая картина

Клиническая картина острого холецистита достаточно очерчена. Выраженность тех или иных клинических проявлений зависит в известной мере от морфологических изменений в желчном пузыре, что определяется вирулентностью инфекции, степенью нарушения кровообращения в стенке пузыря, продолжительностью его обструкции и временем, прошедшим от начала заболевания.

Для холецистита типично острое начало, обычно после погрешностей в диете (обильная жареная, жирная или острая пища, виноград, томаты, употребление алкоголя, яиц, кремов, сдобы, грибов и др.). Ранним клиническим симптомом является боль в правом подреберье, обычно сильная, соответствующая желчной (печеночной) колике, с иррадиацией в спину, правую лопатку, ключицу или надплечье, иногда - в правую руку; боли могут распространяться на эпигастральную область. В зонах иррадиации нередко определяется гиперестезия кожи. Распространение болей влево свойственно присоединению панкреатита. Иногда у людей старшего возраста боли распространяются за грудину. У многих больных возникают тошнота и рвота; рвота бывает часто повторной - сначала съеденной пищей, а затем - желчью.

При пальпации определяются болезненность в правом подреберье и в эпигастральной области, а также различной выраженности напряжение мышц брюшной стенки. При легком напряжении, а чаще при стихании болей на 2-3-й день от начала приступа часто удается пропальпировать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь в виде округлого тела, или же при пальпации определяется довольно плотный болезненный инфильтрат. Желчный пузырь особенно хорошо контурируется при развитии острого холецистита на почве водянки желчного пузыря. При гангренозных, перфоративных холециститах в связи с выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, а также при обострении склерозирующего холецистита пальпировать желчный пузырь не удается. При тяжелых деструктивных холециститах отмечается резкая болезненность во время поверхностной пальпации в области правого подреберья, легкого поколачивания и надавливания на правую реберную дугу.

Нередко пальпируется увеличенная болезненная печень - обычно при повторных атаках острого холецистита.

Как правило, бывают резко положительными:

- симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги) и характерные желчнопузырные симптомы, которых описано множество. Среди них: симптом Лепене (болезненность при поколачивании по мягким тканям правого подреберья);

- симптом Мерфи (усиление болей в области правого подреберья при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе, при этом больной прерывает вдох из-за усиления болей);

- симптом Кера (возникновение или усиление болей во время вдоха при пальпации в точке желчного пузыря);

- симптом Захарьина (болезненность в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой);

- симптом Боаса (болезненность при надавливании пальцем справа от Тh8-Тh10;

- симптом Георгиевского-Мюсси, или френикус-симптом (резкая болезненность при давлении между ножками правой грудиноключично-сосцевидной мышцы), и др.

С самого начала болезни проявляются признаки инфекции и интоксикации. Повышается температура тела от субфебрильной до высокой. Учащается пульс, артериальное давление имеет тенденцию к снижению. Язык нередко бывает сухим. Наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (10-20 ? 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ, возникают другие острофазовые реакции. Желтуха появляется приблизительно у 20 % больных на следующий день после приступа; иногда выявляется повышение активности щелочной фосфатазы. Выраженная гипербилирубинемия и резкое повышение активности щелочной фосфатазы наблюдаются при закупорке общего желчного протока камнем или при поражении периампулярной зоны разного генеза.

Также выделяют желтушную форму осложненного острого холецистита. Нарастающая желтуха, как и затяжная, при наличии инфекции в желчных путях может быть проявлением воспалительно-дегенеративных изменений в печени, что ухудшает прогноз. Желтуха почти всегда наблюдается при развитии внутрипеченочного восходящего холангита. Нерезко выраженная желтушность склер часто является следствием отека и инфильтрации тканей в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки и нарушения пассажа желчи даже при отсутствии конкрементов в протоках. Течение и исход болезни определяются прежде всего морфологическими изменениями в желчном пузыре.

1.3.3 Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с острым аппендицитом при высоко расположенном отростке, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней почечной коликой и пиелонефритом, а также инфарктом миокарда, правосторонней нижнедолевой пневмонией и опоясывающим лишаем (herpes zoster).

1. Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживаются уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2. Острый панкреатит. Для этого заболевания характерны опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче). При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3. Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены ("шум плеска"), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4. Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающими являются рентгеноскопия и ангиография.

5. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и прочее, при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускоренным является оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6. Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки. Симптом Пастернацкого положительный. Проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

1.3.4 Осложнения

К интравезикальным осложнениям относятся прикрытая перфорация, интрамуральные абсцессы, обтурация шейки пузыря и пузырного протока с развитием мукоцеле, водянки или эмпиемы желчного пузыря. Вклинивание большого камня в шейку желчного пузыря ведет к отключению пузыря, резорбции желчи и постепенному растяжению его слизью (мукоцеле) или прозрачным транссудатом (водянка). В правом подреберье определяется безболезненное, иногда смещаемое плотное эластическое тело. Всегда имеется угроза нагноения.

Эмпиема желчного пузыря может быть острой и хронической. Она может стать причиной перфорации пузыря и перитонита.

Среди экстравезикальных осложнений деструктивных форм холецистита самым грозным является перфорация в свободную брюшную полость с развитием желчного или гнойного перитонита. Перфорация чаще связана с гангреной желчного пузыря. Иногда бывает пенетрация из желчного пузыря в соседние органы (желчные протоки, двенадцатиперстную кишку, желудок, ободочную кишку), реже - в переднюю брюшную стенку или забрюшинную клетчатку. В результате образуются внутренние или наружные свищи либо забрюшинная флегмона. Если через внутренний свищ в тонкую кишку выпадает крупный желчный камень, он может вызвать механическую непроходимость ("желчно-каменная непроходимость"). Прикрытая перфорация пузыря приводит к развитию перивезикальных абсцессов.

Серьезными экстравезикальными осложнениями являются острый холангит и абсцессы печени. Острый холангит часто развивается при закупорке общего желчного протока и является одним из осложнений желчно-каменной болезни. При остром холецистите нередко наблюдается восходящий холангит. Гнойный холангит характеризуется высокой температурой, ознобами и потами ("триада Шарко", "перемежающаяся печеночная лихорадка"). Ознобы, сопровождающиеся проливными потами, могут повторяться по нескольку раз в сутки. Рано появляется или усиливается желтуха. Печень увеличивается и становится болезненной. Иногда увеличивается селезенка. Выражена интоксикация. Обычно наблюдаются высокий нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. При неэффективности лечения развиваются подострая дистрофия печени, гепаторенальный синдром и печеночная кома. При гнойном холангите с особенно тяжелым течением при нарушенном оттоке желчи состояние больных соответствует тяжелому сепсису; в печени возникают множественные холангиолитические абсцессы; часто присоединяются поддиафрагмальный абсцесс и правосторонний гнойный плеврит. На 2-3-й неделе от начала заболевания, как правило, больные погибают.

Тяжелое септическое состояние при остром холецистите, осложненном холангитом, послужило основанием для выделения септической формы осложненного острого холецистита. Вероятно, вовлечение в патологический процесс магистральных и внутрипеченочных желчных протоков при остром холецистите встречается чаще, чем распознается. Поэтому холецистит следует рассматривать как воспалительный процесс во внепеченочных желчных путях с преимущественным поражением желчного пузыря. Только при своевременно выполненной операции по поводу острого холецистита и восстановлении свободного оттока желчи холангит быстро подвергается обратному развитию. При задержке хирургического вмешательства может наступить генерализация инфекции, вплоть до развития септического шока.

Нередким осложнением холецистита является панкреатит, что послужило основанием для термина "холецистопанкреатит".

К осложненным формам холецистита также относится редко встречающийся ферментативный холецистит, протекающий не только с развитием пропотного желчного перитонита, но и с тяжелой интоксикацией, с быстрым развитием токсических изменений в печени и почках, приводящих к печеночно-почечной недостаточности.

1.4 Диагностика острого холецистита

Диагноз острого холецистита следует подозревать при наличии типичных болей (жёлчная колика) в сочетании с результатами физикального, лабораторного и инструментального методов обследования.

Наличие жалоб следующего характера - боль в правом подреберье более 30 минут, тошнота, рвота, изменение температуры тела. Ранее у 50% больных могла наблюдаться печеночная колика. У больных, как правило, бывает рвота пищей, желчью, не приносящая облегчения. Часто повышается температура до субфебрильных цифр. При выраженном деструктивном процессе или при присоединении холангита бывают потрясающие ознобы с лихорадкой до 40°С. Боли носят постоянный характер. Иногда приступ начинается со схваткообразных болей (почечная колика), которые потом через некоторое время становятся постоянными. Боли иррадиируют в поясницу, правую лопатку и нередко в шею и надключичную область справа.

При осмотре выявляет характерный симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания в результате резкой боли при надавливании в область правого подреберья; также выявляют напряжение мышц живота, может прощупываться увеличенный желчный пузырь у 30-40% больных; у 10% пациентов имеется желтуха.

Нередко у больных острым холециститом возникает механическая желтуха, обусловленная полной или частичной закупоркой общего желчного протока камнями или же развитием холангита. Тогда больные могут жаловаться на желтушность кожи, кожный зуд и ахоличный стул (это обесцвеченные каловые массы, имеющие вид глины в связи с тем, что желчь, которая придает калу обычную окраску, не поступает кишечник).

При осмотре отмечаются умеренная тахикардия до 90-100 ударов в минуту, при деструктивных формах острого холецистита наблюдается выраженная тахикардия 120-140 ударов в минуту. Артериальное давление не изменяется, но у ряда больных может отмечаться значительный подъем артериального давления. Язык сухой, обложен белым или слегка серым налетом. Больные испытывают чувство жажды.

Пальпация живота

Определяется разлитая болезненность в верхней половине, больше в правом подреберье, где обычно выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки. Нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь.

При остром холецистите определяют ряд симптомов, которые являются характерными для данной патологии:

- Симптом Грекова-Ортнера: боль, появляющаяся в области желчного пузыря при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

- Симптом Мюсси-Георгиевского: болезненность при пальпации в надключичной области в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа, боль иррадиирует вниз, в правое подреберье.

- Симптом Мерфи: непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья.

- Симптом Кера: болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.

- При развитии местного перитонита, может определяться положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Лабораторные и инструментальные методы исследования должны быть проведены в течение первых 24 часов с момента госпитализации. При наличии подозрений у лечащего врача на холецистит первым анализом в списке всегда значится общий анализ крови. Его назначение производится при диагностике большинства заболеваний. Главной задачей этого исследования является выявление инфекционного заражения в организме. Об этом свидетельствует повышенные лейкоциты.

Лабораторная и инструментальная диагностика:

Анализ крови показывает увеличение количества лейкоцитов - лейкоцитоз, величина которого будет зависеть от выраженности воспаления (лейкоцитоз в пределах 12,0-15,0 х 109/л и выше, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево (за счет палочкоядерных нейтрофилов), повышение СОЭ). При всём при этом, больной холециститом даже в острой форме может не получить должного результата, так как показатели гемоглобина и эритроцитов будут находится в зоне нормативной отметки. Люди, страдающие от хронического холецистита, имеют отклонения от нормы числа эозонофилов в составе крови, как правило, на 1-2%. В ситуации, когда количество эозонофилов понижено либо вовсе отсутствует, это свидетельствует о тяжёлом течение болезни.

Биохимическое исследование кровяного состава

Биохимический анализ крови при холецистите поможет выяснить, что стало причиной нарушения здоровой работы органа. Основным показателем будет являться билирубин. Если содержание в крови данного элемента находится выше нормативного показателя, то это свидетельствует о его некачественной утилизации желчным пузырём. Также обнаружение холестаз в кровяном составе позволяет говорить о нарушениях в работе органа.

В ситуации, когда происходит увеличение уровня содержания билирубина в желчи, можно сделать только один вывод - желчь не доходит до кишечника. А это уже потребует обратить внимание не только на желчный пузырь, но и на печень.

Помимо билирубина, высокую ценность представляет определение уровня щелочной фосфатазы при холецистите. Отклонения от нормы в сторону увеличения данного показателя говорит о существовании выраженного желчного застоя. При хронической форме заболевания уровень может слегка превышать норму (до 200 ед/л). Во время острого протекания болезни коэффициент в большинстве случаев сильно завышен.

Биохимия крови выявит увеличение С-реактивного белка, билирубина при развитии желтухи, щелочной фосфатазы, АСТ, АЛТ (специфические печеночные ферменты);

- Общий белок (норма 64-83г/л.) и белковые фракции.

- Общий холестерин (норма 3,0-6,0 ммоль/л.).

- Билирубин (норма 3,4-17,1 мкмоль/л.), прямой билирубин (норма 0 - 3,4 мкмоль/л.): при остром холецистите возможно небольшое повышение.

- Аспартатаминотрансфераза (норма для женщин - до 31 Ед/л., для мужчин АСТ - до 41 Ед/л.)

- Аланинаминотрансфераза (норма АЛТ для женщин - до 31 Ед/л., для мужчин норма АЛТ - до 41 Ед/л.): активность данных ферментов может быть увеличена.

- Гамма-Глутамилтранспептидаза (для женщин норма ГГТ - до 32 Ед/л., для мужчин - до 49 Ед/л.): активность её может быть повышена в рамках синдрома холестаза в сочетании с повышением активности щелочной фосфатазы (норма для женщины - до 240 Ед/л., для мужчин - до 270 Ед/л.).

Анализ мочи и кала

Для диагностики холецистита проводят анализ мочи и кала

Обнаружить нарушение баланса содержания билирубина в организме можно при изучении фекалий и мочи исследуемого. Эти дополнительные анализы помогают определить качественную работу желчного пузыря. При здоровом функционировании органа количество выделяемого билирубина регулируется печенью.

Если же в забранном материале определяется низкий уровень содержания, то кожа пациента должна быть с желтоватым оттенком, так как билирубин начинает поступать в большом количестве в эпидермис. При получении таких результатов и наличии явных симптомов холецистита, врач ставит окончательный диагноз и назначает лечение.

Анализ желчи

Данный вид лабораторного изучения помогает найти отклонения в балансе составляющих желчь веществ и кислот.

При изучении 12-перстной кишки производят забор разных порций желчных проб. Материал для анализа производится фракционным зондированием и состоит из 5 фаз.

Фазы зондирования:

Зондирование желчного

Желчные пробы производятся при помощи зондирования

Первая фаза. Производится забор материала из 12-перстной кишки. Желчь порции "А" собирается в течение получаса сразу же после внедрения зонда до введения специального раствора;

Вторая фаза является фазой сокращения сфинктера Одди. Начинается тут же после вливания специального раствора, стимулирующего сокращение желчного пузыря;

Третья фаза. Производится забор желчи из внепечёночных желчных каналов. Продолжительность этой стадии не превышает трёх минут с раскрытия сфинктера Одди до возникновения желчи из пузыря;

Четвёртая фаза. Желчь порции "В" из пузыря вырабатывается на продолжении 30 минут;

Пятая фаза. Желчь из печени порции "С". Продолжительность этой стадии аналогично не превышает получаса.

Расшифровывая показатели данного исследования, нужно акцентировать внимание на показателе порции "А". Отклонение от нормы в меньшую сторону позволяет свидетельствовать о ранней стадии холецистита или гепатита.

Пониженное содержание желчи в порции "В" говорит о наличии холецистита. Белый оттенок желчи из данной пробы также наблюдается во время хронического холецистита.

Повышенный или пониженный уровень содержания желчных кислот в пробе 5-ой фазы (порции "С") информирует о начальном этапе развития калькулезного холецистита.

Анализ печёночной пробы

Данное исследование основано на взятии печёночной пробы. Печень мгновенно реагирует на сбои в нормальном функционировании желчного пузыря, так как он производит выработку желчи. Анализ отразит те изменения, которые происходят в печени в случаях наличия затруднений прохождения желчи по общему каналу между печенью и кишечником.

При определении повышенного уровня тимоловой пробы, можно смело заявлять, что у пациента есть проблемы с печенью.

Инструментальная диагностика острого холецистита

Из инструментальных методов диагностики острого холецистита в первую очередь следует отметить УЗИ органов брюшной полости, диагностическая точность которого составляет 89%. УЗИ желчного пузыря - наиболее доступный и информативный метод. Применение этого метода диагностики позволяет не только установить наличие острого холецистита, осложненного механической желтухой, но и уточнить воспаления желчного пузыря и характер желтухи.

Для острого холецистита характерными и значимыми являются следующие ультразвуковые признаки:

- увеличение размеров желчного пузыря;

- утолщение стенки желчного пузыря до 4-5мм;

- неровность контура желчного пузыря;

- нечеткость или раздвоенность контура;

- положительный ультразвуковой признак Мерфи - усиление боли в зоне желчного пузыря на вдохе под УЗ-датчиком;

- инфильтрация стенки желчного пузыря;

- изменение содержимого в просвете желчного пузыря;

- наличие эхо-изменений в паравезикальной зоне.

Повторное УЗИ проводят для оценки эффективности консервативного лечения острого холецистита и выявления признаков прогрессирования воспалительного процесса в стенке жёлчного пузыря и брюшной полости. Эти признаки могут появиться спустя 24-48 ч с момента госпитализации, поэтому в это время УЗИ целесообразно проводить ежедневно.

МРТ проводится для выявления острого холецистита у беременных, при возникновении болей в животе;

Рентгенография информативна в 10-15% случаев, когда камни содержат кальций и видны при просвечивании. Также рентгеновские лучи выявляют наличие газа в стенке пузыря, что бывает при остром эмфизематозном холецистите у пожилых и больных сахарным диабетом.

Диагностическая лапароскопия позволяет диагностировать острый холецистит. Во время лапароскопии по визуальным признакам судят о характере воспаления жёлчного пузыря (гиперемия, увеличение в размерах, отек, воспалительная инфильтрация, фибринозный налет, очаги деструкции темно-серого цвета) и распространённости перитонита. В настоящее время лапароскопию проводят при неясном диагнозе и невозможности установить причину острого живота неинвазивными методами исследования

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Применяется при остром холецистите в случаях механической желтухи и обтурационного холангита. В таких ситуациях очень важно до операции иметь точные сведения о характере и уровне непроходимости желчных протоков. При успешном выполнении рентгеноконтрастного исследования врач имеет возможность выявить камни желчных протоков, определить их локализацию и уровень закупорки протока, а также установить наличие стеноза и его протяженность. Определение характера патологии в желчных протоках с помощью рентгеноэндоскопического метода позволяет правильно решать вопросы лечебной тактики. ЭРХПГ должна производиться в каждом случае острого холецистита, протекающего с выраженными явлениями внепеченочного холестаза, если по тяжести воспалительного процесса в брюшной полости не требуется срочного оперативного вмешательства. От проведения ЭРХПГ приходится воздерживаться в отношении больных, которым по тяжести воспалительного процесса в брюшной полости операция должна быть проведена в ближайшие 12-24 часа

1.5 Лечение острого холецистита, первая помощь

Доврачебную первую помощь при остром холецистите нужно оказывать грамотно, чтобы не вызвать усугубление воспаления и не "смазать" клиническую картину - иначе будет сложно быстро поставить правильный диагноз.

Оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите на до госпитальном этапе:

- Обеспечение лечебно-охранительного режима;

- При выраженном болевом синдроме и типичной клинической картине:

- Дротаверин (Но-шпа) - 40 мг в/м (в/в болюсом медленно) или

Папаверин 2% - 2 мл в/м;

- При наличии рвоты:

Метоклопрамид -10 мг в/м (в/в болюсом медленно);

- При выраженной гипертермии или, и выраженной желтухе, нарастающих симптомах интоксикации:

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;

Натрия хлорид 0,9% - в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

- Медицинская эвакуация.

Действия фельдшера зависят от длительности пути в больницу. Если дорога занимает не более часа, то больному можно ничего не вводить. При сильно выраженном болевом синдроме можно сделать инъекции спазмолитиков (папаверин, но-шпа, баралгин). Наркотические анальгетики лучше не вводить. Инъекции более целесообразно производить внутривенно.

При более длительном пути в стационар необходимо проводить интенсивную инфузионную терапию, которая показана лицам с осложненными формами холецистита, высокой лихорадкой и признаками тяжелой интоксикации. Введение антибиотиков нецелесообразно.

Наиболее тяжелая ситуация возникает тогда, когда по тем или иным причинам больного нельзя эвакуировать в стационар. Тогда фельдшер должен проконсультироваться с врачом по телефону и проводить полный курс консервативной терапии. Внутривенные вливания выполняются по программе раздела "Перитонит" с обязательным добавлением спазмолитиков. Больным обязательно назначаются нитраты (нитроглицерин, нитросорбит). Эти препараты снимают спазм сфинктеров желчевыводящей системы и способствуют нормальному оттоку желчи. Введение антибиотиков также необходимо. Следует отдавать предпочтение антибиотикам широкого спектра действия, влияющим на грамотрицательную микрофлору, например комбинации группы пенициллина с аминоглюкозидами. Дозу антибактериальных препаратов следует выбирать в зависимости от массы тела больных.

Консервативное лечение показано пациентам с катаральным холециститом и в большинстве случаев позволяет купировать воспалительный процесс. Оперативное вмешательство выполняют в плановом порядке после комплексного обследования и оценки степени операционно-анестезиологического риска. В случае прогрессирования воспаления и развития деструктивных изменений в жёлчном пузыре, что устанавливают при динамическом наблюдении и контрольном УЗИ, проводят срочную операцию.

Консервативные мероприятия направлены:

1. На ликвидацию воспалительного процесса.

2. На борьбу с застоем желчи.

3. На борьбу с дискинезией желчных путей.

4. На нормализацию нарушенных процессов метаболизма.

5. На восстановление нормальной деятельности друг систем организма.

В условия хирургического стационара больному назначается постельный или полупостельный режим.

Также большое значение заключается в соблюдении диеты, с целью создания условий для функционального покоя пораженного органа. Пациенту назначается голод в течение первых 2 дней от начала заболевания.

Затем переходят на диету №5.

В рационе прибавляются продукты богатые:

· клетчаткой (овощи, фрукты, злаки);

· липотропными веществами (нежирное мясо и рыба, яичный белок, нежирный творог, соя);

· пектинами (например, яблоки);

· жидкость - минеральные воды (боржоми или нарзан - теплые, без газа, по 1 стакану 4 раза в день, после еды) или клюквенный кисель, морс.

Все блюда либо варят, либо запекают и редко тушат. Также нужно протирать богатые клетчаткой овощи и жилистое мясо. Все блюда должны быть только теплые или слегка горячие. Исключается употребление жирных, жареных, перченых блюд и сладкие продукты.

Медикаментозное лечение заключается в назначении:

- антибактериальных средств,

- спазмолитических средств,

- желчегонных средств.

Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, к которым чувствительна вызвавшая острый холецистит микробная флора и которые хорошо проникают в желчь. Антибиотики лучше назначать парентерально.

Препаратами выбора в лечении острого холецистита являются:

1) цефтриаксон 1-2 г/сут. + метронидазол 1,5-2 г/сут.;

2) цефоперазон 2-4 г/сут. + метронидазол 1,5-2 г/сут.;

3) ампициллин/сульбактам 6 г/сут.;

4) амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут.

В качестве альтернативного режима использования антибактериальных препаратов могут использоваться:

1) гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллин 4 г /сут. + метронидазол 1,5-2 г/сут.;

2) нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут.;

3) цефепим 4 г/ сут. + метронидазол 1,5-2 г/сут.;

4) фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + метронидазол 1,5-2 г/сут. [1, 4].

В целях устранения спазма сфинктеров желчевыводящей системы назначаются спазмолитики. Они снимают не только спазм сфинктера Одди, но и ликвидируют боль.

Спазмолитики назначаются в инъекциях 3 раза в день.

Например:

1) атропин 1 мл 0,1% подкожно,

2) платифиллин 2 мл 0,2% подкожно,

3) но-шпа 2 мл 2% внутримышечно,

4) папаверин 2 мл 2% внутримышечно или любой другой спазмолитик.

После стихания острых явлений применяются желчегонные препараты. Применение желчегонных средств зависит от типа сопутствующей дискинезии.

При дискинезии по гипотоническому типу показаны холецистокинетики (препараты, способствующие оттоку желчи) - сульфат магния, оливковое масло, облепиховое или подсолнечное масло.

При дискинезии по гипертоническому типу целесообразно применять холеретики (препараты, стимулирующие образование желчи) - хологон, аллохол, холензим: по 1-2 таблетке 3 раза в день.

Для коррекции метаболических нарушений назначают инфузионную терапию: раствор глюкозы, раствор хлорида калия, белковые препараты, плазму крови, альбумины.

На фоне усугубляющейся интоксикации возникает опасность развития печеночной недостаточности. В целях дезинтосикации назначают гемодез, полидез, реополиглюкин.

Для устранения нарушения метаболизма в печени назначают препараты липоевой кислоты, метионин и глютаминовую кислоту.

Хирургическое лечение острого холецистита

Срочные оперативные вмешательства выполняются при осложнении заболевания желтухой, острым панкреатитом, в случаях, когда, несмотря на проводимое консервативное лечение, клинические проявления острого холецистита сохраняются, при подозрении на перфорацию, гангрену, флегмону желчного пузыря.

Основные задачи проводимого лечения:

-

удалить желчный пузырь (место образования камней),

- удалить камни из желчевыводящих путей,

- восстановить свободный пассаж желчи,