Применение антибактериальных и анальгетических препаратов

Введение

Проблема профилактики послеоперационных гнойных осложнений в абдоминальной хирургии до настоящего времени остается актуальной. Это в значительной степени связано с тем, что с возрастанием числа сложных операций с применением современных технологий увеличивается объем и продолжительность оперативных вмешательств, повышаются травматичность тканей и кровопотеря, которые способствуют развитию послеоперационных инфекционных осложнений, в первую очередь - раневой инфекции. Лечение раневой инфекции требует дополнительных затрат и значительно увеличивает время пребывания больного в стационаре[25].

Ежегодно 1 из 200 человек любого возраста заболевает острым аппендицитом. У беременных частота около 1 на 2000. Летальность около 0,15-0,30% Смертность в развитых странах составляет 0,5-0,27 на 100 000 населения[34].

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей -- распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 10% взрослого населения развитых стран. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей, по крайней мере, вдвое превышает число лиц, страдающих язвенной болезнью. В последние годы заболеваемость острым холециститом в стране возросла в 5 раз. Холецистэктомии подвергается ежегодно от 350 000 до 500 000 человек, летальность при этом близка к 1,5%.

Сравнительно низкая летальность достигнута частично за счет относительно раннего выполнения большинства операций в плановом порядке, вне выраженного обострения холецистита [33], а также за счёт использования антибиотиков и анальгетиков в подготовительном и послеоперационном периодах.

В стандартах лечения такие рекомендации не конкретизированы. Поэтому применение антибиотиков и анальгетиков в хирургии является актуальной проблемой.

Целью работы явилось анализ применения антибактериальных и анальгетических препаратов, применяемых в пред- и послеоперационном периоде при аппендэктомии и холецистэктомии. Для достижения цели необходимо было решить следующие задачи:

1. По данным литературы изучить распространенность данных хирургических заболеваний, этиологию и патогенез, особенности хирургического вмешательства, меры профилактики послеоперационных осложнений.

2. Провести анализ фактических назначений антибиотиков и анальгетиков врачами

3. Выявить наиболее часто применяемые антибиотики и обосновать их назначения.

4.Дать оценку адекватности проводимой терапии.

5. Оценить стоимость лечения антибактериальными и анальгетическими препаратами в отделении.

6. Разработать информационные материалы по применению антибиотиков и анальгетиков в хирургическом отделении.

Глава 1. Литературный обзор

1.1 Понятие антибиотикопрофилактики в хирургии

Антибиотикопрофилактика в целом широко используется в хирургии органов брюшной полости не только для предотвращения развития раневой инфекции, но и для предупреждения генерализованных воспалительных осложнений (сепсис, перитонит) [21]. Под профилактическим применением антимикробных препаратов в хирургии следует понимать предупреждение послеоперационных инфекционных осложнений путем дооперационного (периоперационного) назначения лекарственных средств, обладающих широким спектром антимикробного действия, охватывающих предполагаемые возбудители в оперируемом органе и операционной ране (по завершении оперативного вмешательства) и обеспечивающих создание концентраций в тканях, достаточных для подавления инфицирующей микрофлоры. Антибиотикопрофилактика приводит к сокращению числа послеоперационных нагноений, смертности, а также к снижению экономических затрат, связанных с развитием инфекции. В то же время антибиотикопрофилактика раневой инфекции в плановой абдоминальной хирургии в настоящее время на многие вопросы еще не нашла окончательного ответа [9].

О корректности самого понятия «антибиотикопрофилактика» можно спорить, так как антибиотик, вводимый с профилактической целью, не предотвращает проникновения возбудителей в операционную рану, а лишь подавляет их размножение во время операции. Наиболее точным ВОЗ считает термин «периоперативная профилактика», означающий внутривенную инфузию антибиотиков, начатую с момента премедикации и при необходимости продолженную во время и после операции в течении 24-72 часов. Назначение антибиотиков считается профилактическим, если оно практикуется при так называемых «чистых» операциях и при вмешательствах с потенциально высоким риском загрязнения. В более широком понимании антибиотикопрофилактика предполагает применение антибактериальных средств на фоне вероятно произошедшего внедрения бактерий в рану, но при отсутствии каких-либо клинических проявлений воспаления [25]. В ситуациях, когда есть какие-либо клинические или лабораторные проявления воспалительного процесса, термин «антибиотикопрофилактика» не правомочен, так как при этом состоянии требуются терапевтические режимы назначения антибактериальных веществ. На развитие гнойно-септических осложнений в хирургии органов брюшной полости существенное влияние оказывает целый ряд факторов: длительность заболевания, возраст больного, наличие сопутствующей патологии (хронические заболевания легких, диабет, ожирение, онкоанамнез), тип операции (экстренная, плановая), ее длительность, распространенность воспалительных изменений со стороны брюшной полости, адекватная санация и дренирование брюшной полости. В плановой хирургии органов брюшной полости приходится иметь дело как с «умеренно загрязненными» операциями (операции на желчевыводящих путях, эзофагогастродуоденальной зоне, поджелудочной железе, печени), так и «загрязненными» операциями (операции на тонкой и толстой кишках). В неотложной хирургии преобладает спектр «загрязненных» и «грязных» операций (операции по поводу осложненной перфорацией гастродуоденальной язвы, деструктивного холецистита, панкреатита, аппендицита). Частота развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после «условно загрязненных» операций при этом составляет в среднем 3,9%, после «загрязненных» - 8,5%, «грязных» - 12,6%, колеблясь в достаточно широких пределах (1-40%) [22]. Анализируя характер микрофлоры, взятой из брюшной полости, следует отметить, что при всех типах указанных выше операций преобладал ее полимикробный спектр (анаэробы, род Candida, грамотрицательные бактерии). Внедрение специальных методик исследования позволило выделить обширную группу нерегистрируемых ранее возбудителей - неклостридиальных анаэробов и свести к минимуму ошибки в этиологической диагностике гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости (наибольший интерес представляют грамотрицательные бактерии - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter), особенно это относится к желчнокаменной болезни (ЖКБ) и язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) [22].

1.2 Антибиотикопрофилактика в плановой абдоминальной хирургии

Несмотря на повышение техники оперативных вмешательств и внедрение системы профилактических мероприятий, частота послеоперационной раневой инфекции при операциях на органах брюшной полости продолжает оставаться высокой. Так, число послеоперационных гнойных осложнений в плановой абдоминальной хирургии составляет 6-8%; при этом, если при «чистых» операциях гнойные осложнения развиваются в 0,8-2%, то при «загрязненных» или контаминированных количество нагноений ран увеличивается до 20% [23]. Частота нагноений послеоперационных ран на органах брюшной полости определяется характером заболевания, степенью травматичности оперативного вмешательства и возможностью микробного инфицирования операционной раны. При выполнении малотравматичной лапароскопической холецистэктомии частота послеоперационных гнойных осложнений составляет 0,6-6%, а при лапаротомной холецистэктомии она возрастает до 5-26% [23].

Наиболее тяжелым осложнением в абдоминальной хирургии является перитонит, частота развития которого колеблется от 3 до 70%, а летальность при этом достигает 20% [23].

По данным отчетов национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями (CDC's National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), США) инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) является третьей наиболее часто регистрируемой нозокомиальной инфекцией, составляя от 14 до 16% всех нозокомиальных инфекций среди всех госпитализированных пациентов. Если ранее вопрос о целесообразности применения антибиотиков с профилактической целью в абдоминальной хирургии широко дискутировался, то в настоящее время большинство исследователей пришли к выводу о необходимости и важности применения данного метода [24]. Сегодня антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных болезней - обычная часть хирургической практики при «чистых» и «загрязненных» операциях, а также при некоторых чистых процедурах [25].

Следует отметить, что при поступлении в стационар пациент неизбежно сталкивается с госпитальными штаммами микроорганизмов. При этом по мере увеличения сроков пребывания в лечебном учреждении возрастает вероятность замены собственной микрофлоры пациента на госпитальную. В связи с этим инфекционные процессы, развивающиеся у госпитализированных пациентов, могут быть вызваны как внебольничной, так и госпитальной микрофлорой [8].

Наиболее часто выделяемыми возбудителями остаются: Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli. Все большую роль в развитии ИОХВ стали играть резистентные к антимикробным препаратам возбудители - метициллинрезистентный S. aureus (MRSA), а также Candida albicans [4].

Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики, и к концу операции в 80-90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего - стафилококками [19].

Известно, что повсеместное использование антибиотиков широкого спектра действия оказывает влияние на бактериальную флору, вызывая селекцию резистентной популяции из локуса инфекции или эндогенной микрофлоры пациента. Резистентные штаммы микроорганизмов могут передаваться от пациента к пациенту через руки и окружающую среду при нарушении санитарно-гигиенического режима в хирургическом отделении. Известно, что при пребывании пациента в хирургическом стационаре в течение 48 часов происходит заселение его биологических экониш (кожа, слизистые дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта) госпитальными штаммами микроорганизмов.

В настоящее время целесообразность антибиотикопрофилактики в плановой абдоминальной хирургии не вызывает сомнения, в литературе разбираются вопросы оптимального назначения антибиотиков для получения максимальной клинической эффективности. За последние 20 лет профилактическое применение антибиотиков при хирургических вмешательствах спасло больше человеческих жизней, чем любое другое усовершенствование в этой области[25].

Оптимальным временем начала антибиотикопрофилактики является преднаркозное введение первой дозы препарата с тем, чтобы оперативное вмешательство выполнялось на фоне максимальной концентрации антибиотика в крови и тканях, которые сохраняются в течение всего периода времени оперативного вмешательства.

Главной ошибкой времени введения первой дозы антибиотика является послеоперационное начало профилактического курса, так как во время операции попавшая в рану микрофлора при наличии «хорошей питательной среды» размножается, а применение антибиотиков становится малоэффективным и нецелесообразным [25].

Установлено, что если антибактериальная терапия начинается более чем за 2 часа до момента разреза, то послеоперационная инфекция развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5% при введении антибиотика за 1 час до начала операции. Если же антибиотик вводится после начала операции, частота развития инфекции начинает возрастать, достигая 5% к 8-9 часам после разреза, причем, чем позже после начала операции предпринята антибиотикопрофилактика, тем выше вероятность развития инфекции [23].

Фармакокинетические исследования цефалоспоринов указывают, что после однократного внутривенного введения препаратов перед операцией при выполнении лапароскопической холецистэктомии их максимальная концентрация в крови определяется через 15 минут. Периоперационное назначение офлоксацина с профилактической целью при очаговых образованиях печени (гемангиома, аденокарцинома, эхинококк) показывает, что при внутривенном введении первой дозы 200 мг офлоксацина за 15 минут до начала оперативного вмешательства создается достаточная терапевтическая концентрация препарата в крови и тканях печени [23]. Использование метронидазола (Метрогила) как антианаэробного препарата не только позволяет воздействовать на анаэробную флору, но и потенцирует эффект цефалоспоринов на аэробные бактерии. Благодаря этому создаются условия воздействия на весь спектр возбудителей интраоперационной инфекции. Широкое использование Метрогила обусловлено высокой эффективностью препарата в отношении анаэробов, хорошей переносимостью и отсутствием к нему резистентности со стороны бактерий. Препарат эффективен в отношении возбудителей, устойчивых к другим анаэробным препаратам. Начальная доза препарата при внутривенном введении составляет 15 мг/кг. Максимальная суточная доза - 4г.

В отношении сроков предоперационного применения антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии пока нет единого мнения, и это является предметом дискуссии. Существует несколько временных интервалов продолжительности назначения антибиотиков в послеоперационном периоде. По данным М.И. Кузина и соавт [13], при чистых операциях используется однократное преднаркозное введение антибиотиков. Ультракороткий курс (в течение 24 часов) с обязательным преднаркозным введением рекомендуется использовать при условно-чистых операциях, а при особых показаниях - при чистых операциях. Кратковременная профилактика (48-72 часа) чаще используется при загрязненных операциях и в ряде случаев - при условно-чистых. Длительная антибиотикопрофилактика (более 3 суток) применяется при «загрязненных» и «грязных» операциях. Антибиотикопрофилактика продолжительностью не более чем 24 часа рассматривается некоторыми авторами, как оптимальное время. При расширении временного диапазона назначения антибиотиков рассматривается, как антимикробная терапия.

Отимальным периодом профилактического применения антибиотиков при абдоминальных операциях являются 48-72 часа с обязательным преднаркозным введением препарата. В то же время нельзя исключить удлинение этого срока, который определяется конкретной клинической ситуацией [25].

Важным для целей профилактики является выбор антимикробного препарата. Ориентирами служат учет характера микрофлоры, вегетирующей в оперируемом органе, а также полная информация о госпитальных штаммах данного стационара. В этих условиях средством выбора являются антибиотики широкого спектра действия, которые способны эффективно воздействовать на потенциального возбудителя. При выборе антибиотика одним из важных условий является обеспечение достаточной концентрации в крови и тканях оперируемого органа на весь период оперативного вмешательства. Антибиотик должен обладать минимальной токсичностью. Препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность. Важнейший принцип при назначении антимикробного препарата - знание того, будет ли во время предстоящей плановой операции осуществлен доступ к тем участкам организма, которые достоверно колонизированы облигатными анаэробами (Bacteroides spp.). Если предполагается наличие анаэробной микрофлоры, например, при операциях на толстой кишке, дистальных отделах подвздошной кишки или при аппендэктомии, то следует применять антибактериальные препараты, эффективные в отношении Bacteroides spp.[21]

При выборе дозы антибиотика основным условием должно стать обеспечение достаточной концентрации в крови и тканях. Следует стремиться к достижению концентрации, в 2-3 раза превышающей МПК для вероятного возбудителя. Выбор пути введения антибиотика производится в зависимости от клинической ситуации. Внутривенное введение обеспечивает быстрое создание высокой концентрации препарата в крови и в тканях.

В то же время при внутримышечном введении антибиотики дольше удерживаются в тканях, создается депо для их постепенного поступления в кровь.

В связи с изложенным вполне закономерно возникает вопрос, какие антимикробные препараты следует использовать с профилактической целью. В настоящее время не существует унифицированных схем. Ни один отдельно взятый антибиотик не может обеспечить профилактики всех видов хирургической инфекции. Любая из схем антибиотикопрофилактики может оказаться неэффективной, если не учитывать факторы риска развития послеоперационных гнойных осложнений, а также микробиологический пейзаж госпитальной флоры, который индивидуален для каждого хирургического стационара. Очевидна целесообразность разработки формуляра применения антимикробных препаратов для каждой хирургической клиники.

Основным принципом антибиотикопрофилактики является периоперационное назначение препарата широкого спектра в адекватных дозах. При выборе антимикробного препарата необходимо учитывать не только состояние больного, но и факторы хирургической агрессии [25].

1.3 Применение анальгетиков в послеоперационном периоде

Целью послеоперационного обезболивания считается устранение или уменьшение боли и связанного с ней дискомфорта с минимальными побочными эффектами и затратами.

Послеоперационное обезболивание - актуальная проблема в современной хирургии. Системное введение опиоидных анальгетиков является распространенным подходом в обезболивании пациентов после хирургических вмешательств, но не обеспечивает в полной мере эффективность проводимой терапии. Угроза развития нежелательных явлений опиоидов, прежде всего у пациентов "группы риска", является одной из причин ограничения дозы, что в свою очередь снижает эффективность их применения. В стратегии терапии боли мультимодальная концепция предусматривает назначение неопиоидных анальгетиков (нестероидные противовоспалительные препараты - НПВС, парацетамол, метамизол) и применение регионарных методов обезболивания.

Многими исследователями демонстрируется, что системное введение НПВС позволяет эффективно проводить обезболивание, в том числе в комбинации с другими анальгетиками. Однако широкое применение НПВС ограничено потенциальным риском развития серьезных нежелательных явлений в раннем послеоперационном периоде. Необходимость тщательного гемостаза, особенно на фоне антикоагулянтной терапии, отсутствие противопоказаний (анамнез язвенной болезни желудочно-кишечного тракта - ЖКТ, бронхиальная астма, заболевание почек с нарушением функции) являются клиническими аспектами, которые следует учитывать при назначении НПВС[27].

Принципы лечения послеоперационной боли.

Обезболивание должно проводиться из соображений гуманности, но в настоящее время имеется много доказательств, что обезболивание несет важное физиологическое значение. Эффективное обезболивание не только означает гладкий послеоперационный период с ранней выпиской из больницы, оно может снизить частоту возникновения осложнений и хронических болевых синдромов.

Послеоперационное обезболивание должно отражать потребности конкретного больного, что можно достигнуть только с учетом всех этиологических факторов в совокупности. Их можно подразделить на клинические факторы, факторы самого больного и местные факторы. При конечном анализе адекватность обезболивания определяется ощущениями самого больного[35].

Обезболивание у пациентов пожилого возраста.

Пожилые люди составляют особую категорию в отношении обезболивания. Могут возникать трудности в оценке и общении, поэтому выбор метода обезболивания должен учитывать это. Как правило, пожилые меньше жалуются на боль и требуют меньших доз анальгетиков для достижения адекватной анальгезии. Многие из них испытывают страх, что может способствовать усилению боли после операции.

Вводимые анальгетики всасываются и метаболизируются, как правило, медленнее. На практике дозы НПВС и опиоидов уменьшают из-за снижения печеночного метаболизма. Поскольку метаболиты морфина и петидина выводятся почками, то любое снижение ренальной функции будет приводить к кумуляции повторных доз. Пожилые часто принимают более одного препарата для лечения сопутствующих заболеваний, поэтому возможны реакции взаимодействия между препаратами.

Местное обезболивание. Блокады нервных стволов - наиболее эффективный способ послеоперационного обезболивания. Межрёберная блокада улучшает функцию лёгких после операций на груди и верхней части живота, а боль ниже пояса можно устранить эпидуральной блокадой, которая одновременно помогает восстановить функцию ЖКТ. Следует помнить, что зона эпидуральной блокады обычно распространяется у пожилых обширнее и может вызвать нарушение функции дыхания из-за паралича межрёберных мышц. Одновременно может возникнуть выраженный симпатический блок со значительным снижением АД. При соблюдении осторожности эпидуральная блокада может успешно использоваться у пожилых с хорошим эффектом обезболивания и улучшением подвижности больных, и реабилитации.

НПВС - часто недооцениваются. Однако желудочно-кишечные расстройства у пожилых происходят чаще и нужно помнить о возможности поражения функции печени или почек.

Опиоиды. Нужно использовать традиционный внутримышечный или внутривенный пути введения, которые дают быстрый результат, оцениваемый медперсоналом. Пожилые могут быть очень чувствительны к опиоидам и побочные эффекты в виде избыточной седатации и угнетения дыхания имеют большее значение. Из-за возрастных изменений функции печени и почек требуются более низкие дозы опиоидов, а продолжительность их действия может увеличиваться. Нельзя использовать более одного препарата одновременно. Как правило, сначала вводят половину обычной взрослой дозы, особенно внутривенно. Затем вводят небольшие дозы с регулярными интервалами[35].

1.4 Характеристика операционных ран

Раной(vulnus) называется всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистых оболочек.

Рана имеет следующие признаки.

-Боль - особый вид субъективного чувства внутреннего дискомфорта, возникающего в результате чрезмерной механической, термической или химической стимуляции уни- и полимодальных ноцицепторов покровных тканей, внутренних органов и глубоких соматических структур.

Боль является защитной реакцией организма, но длительные интенсивные боли вызывают истощение центральной нервной системы, что неблагоприятно сказывается на функции жизненно важных органов

-Кровотечение - обязательный признак раны, так как повреждение любой ткани, начиная с кожи и слизистой оболочки, сопровождается нарушением целостности сосудов.

-Зияние - это расхождение краёв раны. Выраженность расхождения краёв раны определяется отношением её оси к линиям Лангера, показывающим основные направления расположения глубоковолокнистых структур кожи.

Операционные же раны имеют ряд особенностей в отличие от обычной (случайной) раны. Операционная рана наносится умышленно, с лечебной или диагностической целью, в особых асептических условиях, с минимальной травматизацией тканей, при обезболивании, с тщательным гемостазом и, как правило, с сопоставлением и соединением швами рассечённых анатомических структур. Таким образом, при операционных ранах отсутствует боль, к минимуму сведена возможность кровотечения, а зияние обычно устраняется в конце операции наложением швов, то есть основные признаки раны искусственно устраняются. Благодаря своим особенностям операционные раны склонны к заживлению первичным натяжением.

Классификация фаз заживления раны:

I. Фаза- фаза воспаления (1-5 дней). В ней выделяю период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей.

II. Фаза - фаза регенерации (6-14 дней)

III. Фаза образования и реорганизации рубца ( с 15 дня).

Всё приведённое выше и будет определять стратегию лечение больного в послеоперационном периоде.[11]

1.5 Аппендицит

Это - воспаление червеобразного отростка слепой кишки; одно из самых частых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

В патологическом процессе как правило, участвует смешанная микрофлора (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы). Возбудители внедряются в стенку червеобразного отростка непосредственно из его просвета, т.е. энтерогенным путем. Этому способствует застой содержимого в отростке, вызываемый различными причинами (перегибом отростка, наличием в его просвете каловых камней, инородных тел, густого содержимого, гиперплазией лимфоидной ткани слизистой оболочки отростка). [15].

Классификация: в соответствии с наиболее распространённой классификацией выделяют следующие клинические формы заболевания.

1. Острый простой ( поверхностный, катаральный ) аппендицит:

а) без общеклинических признаков, но со слабыми местными, быстро проходящими проявлениями заболевания

б) с незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.

2. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный )

а) с клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита;

б) с тяжёлой клинической картиной и признаками местного перитонита

3. Осложнённый аппендицит:

а) с аппендикулярным инфильтратом;

б) с аппендикулярным гнойником

в) с разлитым перитонитом

г) с прочими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом и пр.) [16].

Лечение острого аппендицита заключается в проведении операции по удалению аппендикса (аппендэктомии), и последующей реабилитации при стационаре. Принципы лечения аппендицита зависят от тяжести клинической формы. Согласно Единым медико-экономическим стандартам по хирургии от 15 мая 2001 года, в зависимости от тяжести клинической формы, существует несколько подходов лечения аппендицита (Приложение 1), но стандартов применения антибиотиков, где конкретно указаны препараты, нет.

Из всего выше перечисленного следует, что назначение антибиотикопрофилактики будет зависеть от клинической формы заболевания и от качества проведенной операции.

По мнению ряда специалистов при неосложнённой аппендэктомии нужно проводить следующую антибиотикопрофилактику: переоперационное внутривенное введение амоксиклава (в дозировке 1,2г) или ампицилина сульбактама (в дозировке 1,5г)[20].

После операции пациент в течение пяти - семи дней находится в стационаре, получая антибактериальную и анальгетическую терапии (если это требуется), а также дополнительное лечение (физиотерапию, спазмолитики, пробиотики, местные противомикробные и ранозаживляющие препараты).

1.6 Холецистит

Это острое или хроническое воспаление желчного пузыря. Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные и слизистые клетки, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом. Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие микроорганизмы: кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы [6].

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями. Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке желчного пузыря [16].

Классификация:

1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочкой

2. Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.

3. Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря - гнойное воспаление желчного пузыря.[16].

Лечение калькулёзного холецистита заключается в проведении операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомия) и последующей реабилитации в стационаре. Длительность лечения зависит от клинической формы холецистита и от типа операции (лапароскопическая холецистоэктомия, лапаротомия по Кохеру, доступ по Фёдорову и т.д.).

Согласно Единым медико-экономическим стандартам по хирургии от 15 мая 2001 года, в зависимости от тяжести клинической формы, существуют разные подходы к лечению холецистита (Приложение №1).

Согласно стандартам, утвержденным приказом МЗ РФ №125 от 17.04.98 для антибиотикотерапии острого калькулёзного холецистита должны применяться следующие препараты:

Ципрофлоксацин ( индивидуальный режим), обычно внутрь по500мг 2 раза в сутки ( в отдельных случаях разовая доза может составлять 750мг, а кратность приёма 3-4 раза в сутки). Продолжитель ность лечения от 10 дней до 4 недель.По показаниям терапия может быть начата с в/в (капельно) введения 200мг 2 раза в сутки

Доксициклин, внутрь или в/в(капельно) назначают в 1-й день лечения 200мг в сутки в последующие дни 100-200мг в сутки в зависимости от клинического течения заболевания. Кратность приёма 2 раза в сутки. Продолжительность лечения от 10дней до 4 недель.

Цефалоспорины, например фортум или кефзол, или клафоран, в/м по 2г каждые 12 часов или 1,0г каждые 8 часов. Курс лечения в среднем 7 дней

Септрин внутрь по 960мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов ( или в/в капельно), из расчёта 20мг/кг триметоприма и 100мг/кг сульфаметоксазола в сутки, кратность введения 2 раза в сутки в течение 2 недель.

Сроки лечения антибактериальными средствами включают и послеоперационный период. Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно не использовать препараты, обладающие гепатотоксическим действием. При гнойном процессе препаратом выбора является меронем (500мг в/в капельно каждые 8 часов) [1].

Существующие антибактериальные препараты делятся на группы в зависимости от степени проникновения в желчь (Приложение 2).

1.7 Характеристика групп антибиотиков и препаратов анальгетиков, наиболее часто применяющихся в хирургическом отделении

Пенициллины

В группу пенициллинов входят природные соединения, продуцируемые различными видами плесневого гриба Penicillium и ряд полусинтетических. Основой молекулы всех пенициллинов (пенициллиновым ядром), является 6-амино-пенициллановая кислота-сложное гетероциклическое соединение, состоящее из двух колец: тиазолидинового и бета-лактамного.

Пенициллины оказывают бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в фазе роста. Антибактериальный эффект связан с их специфической способностью ингибировать синтез пептидогликанов клеточной стенки микроорганизмов.

Различают четыре градации пенициллинов: 1-я природные (бензилпенициллин, бициллины), 2-я - полусинтетические, действующие преимущественно на грамположительные бактерии и некоторые грамотрицателбные дикокки(оксациллин, клоксациллин), 3-я - активны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин и др.), 4-я - влияющие главным образом на грамотрицательную флору (уреидопенициллины - азлоциллин, мезлоциллин).

Основные побочные эффекты пенициллинов - это диспептпческие явления, аллергические реакции, нефротоксичность, психомоторные нарушения, лейкопения, нейтропения, агранулоцитиоз (Приложение 4)[15].

Цефалоспорины

Цефалоспорины - антибиотики, в структуре которых лежит 7-аминоцефалоспориновая кислота. Основные особенностями цефалоспоринов являются широкий спектр действия, высокая бактерицидность, относительно большая по сравнению с пенициллинами резистентность к в - лактамазам. Цефалоспорины ингибируют специфический фермент (транспептидазу), в виду чего нарушается синтез пептидогликанов клеточной стенки бактерий.

В зависимости от спектра действия и активности цефалоспорины делятся на 4 поколения.

- поколение узкого спектра(цефазолин, цефалотин, цефалексин).

- поколение действуют на грамположительные и некоторые грамотрицательные бактерии(цефуроксим, цефотиам, цефоклор и др.)

- поколение широкого спектра, обладают высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон и др.)

-поколение широкого спектра (цефепим).

Основные побочные эффекты цефалоспоринов те же что и у пенициллинов.[15]

Аминогликозиды

Аминогликозиды получили своё название в связи с наличием в молекуле аминосахаров, соединённых гликозидной связью с агликоновым фрагментом. Структурным элементом антибиотиков- аминогликозидов является 2- дезокси- D- стрептамин. Различают 3 поколения аминогликозидов (Таблица 1)

Таблица 1. Классификация аминогликозидов

I поколение	II поколение	III поколение
Стрептомицин	Гентомицин	Амикацин
Неомицин	Тобрамицин
Канамицин	Нетилмицин

Все антибиотики этой группы имеют широкий спектр действия, вызывая стаз или убивая многие грамположительные, особенно грамотрицательные микроорганизмы. В относительно малых концентрациях они связывают 30S субъединицу рибосомы и останавливают синтез белка (вызывают бактериостаз), в больших нарушают проницаемость и барьерные функции цитоплазматических мембран (бактерицидный эффект).

Все антибиотики- аминогликозиды обладают характерными токсическими свойствами - нефро- и особенно ототоксичностью (кохлеарной и вестибулярной) [15].

Синтетические антибактериальные препараты

В эту группу входят сульфаниламиды, производные фторхинолона, нафтиридина и нитрофурана(пипемидовая кислота и др.), имидозола, обладающие различными видами активности: противопротозойная и противомикробная (метронидазол и др.), противогрибковая (клотримазол и др.).

Из этой группы препаратов в хирургическом отделении применялся только производное имидазола метронидазол.

Метронидазол действует бактерицидно. Он встраивается в дыхательную цепь простейших и анаэробов, что нарушает дыхательные процессы и вызывает гибель клеток. Кроме того у некоторых видов анаэробов обладает способностью подавлять синтез ДНК и вызывать её деградацию[15].

Анальгетики

Промедол- относится к группе опиоидных анальгетиков. Применяется обычно в дозе 20 мг в/м, что вызывает 3-4-х часовую анальгезию. По анальгетической активности он несколько слабее морфина, но значительно менее токсичен, в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже вызывает рвоту.

Трамадола гидрохлорид (Трамал) - анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через m-опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренергического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации. Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступностью - 60-70 % при разных способах введения, быстрым и длительным болеутоляющим эффектом. Анальгетическая активность составляет 0,05-0,09 активности морфина [10].

Таким образом, изучение литературы по распространённости данных хирургических заболеваний, этиологии и патогенеза, особенности хирургического вмешательства и мер профилактики послеоперационных осложнений даёт нам возможность с более правильной точки зрения провести анализ применения антибактериальных и анальгетических препаратов, применяемых в пред- и послеоперационном периоде при аппендэктомии и холецистэктомии.

Глава 2. Экспериментальная часть

2.1 Объект материалы и методы исследования

Экспериментальная часть исследования проводилась на базе хирургического отделения МУЗ МСЧ №11. При проведении исследования были использованы методы непосредственного наблюдения, ретроспективный анализ литературных источников (глубина поиска составила 10 лет), логический и статистический методы.

2.2 Характеристика МУЗ МСЧ №11

МУЗ МСЧ №11 располагается в Кировском районе г. Перми. МСЧ имеет поликлинику и стационар. Стационар имеет 13 отделений.

Таблица 2 - Структура стационара МУЗ МСЧ №11.

Отделение	Количество койко - мест
Кардиологическое	60
Гастроэнтерологическое	25
Восстановительного лечения	55
Хирургическое	80
Травматологическое	30
Нейрохирургическое	50
Урологическое	35
Неврологическое	60
Офтальмологическое	30
Дерматологическое	60
Ревматологическое	40
Сестринского ухода	25
Отоларингологическое	25
И того	575

Стационар рассчитан на 575 койко - мест (таблица 2). В хирургическом отделении имеется 80 коек, которые распределены по подразделениям: плановая хирургия - 15 коек, областные - 5 коек, экстренная хирургия - 45 коек, гнойная хирургия - 15 коек.

Таблица 3 - Расход денежных средств МУЗ МСЧ №11 по хирургическому отделению за 2006-2007 гг

	2006 год	2007 год
Денежные средства потраченные на приобретение ЛС; тыс. руб.	712,601	1174,543
Денежные средства потраченные на приобретение АБП; тыс. руб.	188,832	329,946

В таблице 3 приведены данные о расходовании денежных средств на приобретение ЛС, изделий медицинского назначения(ИМН) за период с 2006-2007г.; расходы на АБП составляют примерно 30% из всех приобретённых ЛС и ИМН. В связи с появлением новых достаточно дорогостоящих препаратов, расходы ЛПУ на АПБ постоянно растут. Данную динамику роста расходов на АБП можно увидеть на рисунке 1.

Рисунок 1. Динамика изменения расходов хирургического отделения МУЗ МСЧ №11 на приобретения АБП.

На рисунке 1 видно, что затраты больницы на приобретение ЛС существенно увеличились, но практически не изменились в процентном соотношении на антибиотики.

В отделении работает 17 врачей - хирургов:

Зав отделением - врач - хирург высшей категории, стаж 35 лет.

Шесть врачей - хирургов имеет высшую категорию и стаж работы от 18 до 48 лет.

Три врача - хирурга с I категорией и стажем работы 10 лет.

Четыре врача - хирурга со II категорией и стажем работы 8 лет.

Три врача - хирурга не имеют категории, стаж работы от 1-2 года.

В результате можно сделать вывод, что в отделении работают в основном квалифицированные специалисты, причём больше трети из них имеют высшую категорию.

2.3 Изучение внутрибольничной микробиологической обстановки

По данным городской бактериологической лаборатории г. Перми в результате посевов смывов и заборов воздуха произведённых в хирургическом отделении за период с 2006 по 2007 были выделены следующие основные группы микроорганизмов: S. Aureus, E. Cole, бактерии семейства Enterobacteraceae (E. Faecalis), Ps. aeruginosa. Процент их высеваемости представлен на следующем рисунке 2.

Рисунок 2. Процент высеваемости патогенной микрофлоры в хирургическом отделении.

Из данных видно, что преобладающим микроорганизмом является золотистый стафиллококк и последнее место занимает синегнойная палочка, устойчивая к многим антибиотикам, при этом наблюдается некоторая тенденция к снижению содержания патогенной микрофлоры в хирургическом отделении. Это объясняется повышением культуры населения. А также более тщательным соблюдением приказов: приказ МЗ СССР № 288 от 23.03.76 «Об утверждении Инструкции о санитарно-противоэпидемическом режиме больниц и о порядке осуществления органами и учреждениями санитарно-эпидемиологической службы государственного санитарного надзора за санитарным состоянием лечебно-профилактических учреждений» и приказ № 720 МЗ СССР от 31.07.78.?Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией?. Бактериологические лаборатории санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций проводят контроль не реже двух раз в год, бактериологические лаборатории лечебных учреждений контролируют санитарно-гигиенический режим (обсемененность различных объектов и воздуха) один раз в месяц, а контроль стерильности инструментов, перевязочного материала, операционного белья, рук хирургов и кожи операционного поля (выборочно) - 1 раз в неделю (приказ № 720 МЗ СССР от 31.07.78., приложение 2, пункт 1.2) .

2.4 Характеристика больных

Всего нами было проанализировано методом случайной выборки 224 истории болезни прооперированных больных за ‡U-‡W месяцы 2007.

Таблица 4 - Распределение хирургических больных по основным заболеваниям в зависимости от возраста.

	15-30 лет %	31-50 лет %	51-65 лет %	66-90 лет %
Аппендицит	70,5	11,5	11,5	6,5
Грыжа	7,5	19,6	32,6	40,3
Холецистит	4,3	25,5	42,5	27,7

Таблица 5 - Распределение хирургических больных по основным заболеваниям в зависимости от пола.

	жен	муж
	%	%
Аппендицит	61,5	38,5
Грыжа	43,5	56,5
Холецистит	85	15
Патологии вен	54,5	45,5

При анализе историй болезни мы выявили следующие закономерности (таблица 4 и 5): аппендицитом чаще болеют люди молодого возраста (от 15 до 30 лет 70,5% пациентов), причём девушки болеют почти в два раза чаще, чем молодые люди, что подтверждает данные литературы [46]; грыжа чаще встречается у мужчин, как следствие повышенной физической нагрузки; холецистит чаще встречается у женщин (от 51 до 65 лет 42,5%), это объясняется гормональными изменениями, ведущими к изменению обмена веществ, а также приёмом в климактерическом периоде гормональных средств с целью заместительной терапии[45]; распространённость патологии вен примерно одинакова как у мужчин, так и у женщин (45,5% и 54,5%), и часто проявляется в пожилом возрасте, что связано с возрастными изменениями сосудов.

2.5 Анализ повода назначения антибиотиков и анальгетиков

Рисунок 3. Распределение хирургических больных по виду хирургического заболевания

Наиболее распространенными забеливаниями в отделении являются аппендицит-34%, грыжа-21%, холецистит-21%, что соответствует данным литературы (рисунок 3). Количество оперативных вмешательств за исследованный период составило:

Апендэктомия - 78 операций

Грыжесечение - 46 операций

Холецистэктомия - 47 операций

Веноэктомия - 11 операций

Разные операции(ампутация конечностей, некроэктомия, онкологические больные) - 42 операции

Итого было проведено 224 операции из них 34% (78 операций) составляют апендэктомия, 21% (47 операций) холецистэктомия.

2.6 Результаты исследования по аппендициту

В результате исследования было выявлено, что операции по поводу аппендицита были сделаны 78 больным. По клинической форме аппендицита, с которой поступали больные, получилось следующее распределение: Катаральный - 24,5% (19 человек из них 70% пациенты женского пола) Флегмонозный - 69% (54 человека из них половина пациенты женского пола). Гангренозный -2,5%(2 человека, мужчина и женщина ). Перфоративный -4% (3 человека, двое мужчин и женщина)

Из данных видно, что пациенты женского пола поступают чаще, чем мужского пола с катаральной формой аппендицита. Это объясняется большей чувствительностью женщин к боли.

При изучении историй болезни мы анализировали назначение антибактериальных и анальгетических препаратов в пред- и послеоперационном периоде.

2.7 Анализ фактических назначений антибактериальных препаратов при аппендэктомии

При изучении фактических назначений препаратов установлено, что в отделении применялось 8 АБП. Из группы пенициллинов амоксиклав; из группы цефалоспоринов цефазолин, цефуроксим, цефосин (цефотаксим), цефтриаксон; из группы аминогликозидов гентамицин и амикацин; из синтетических антибактериальных препаратов метронидазол.

Анализ фактических назначений АБП проводился по листам назначений лекарственных средств. При анализе применяемых АПБ мы определяли значение коэффициента частоты назначений, который находится как частное от деления количества препарата в группе (а) на общее количество больных (в).

К ч.н. = а/в

Если К ч.н.> 0,7 то ЛП очень часто применяемый;

Если 0,3<К ч.н.<0,7, то довольно часто применяемый ФП;

Если К ч.н.<0,3 , то редко применяемый препарат

Значения коэффициента использования АБП для АБ/профилактике при аппендоэктомии отражены в таблице 4.

Таблица 6 - Значение коэффициента частоты назначения АБП

Группа АБП	Препарат	Кч.н. в зависимости от клинической формы
		Катар.	Флегм.	Гангренозн.	Перфоративн
Пенициллины	Амоксиклав	0,55	0,55	1,0	0,33
Цефалоспорины
1 поколение	Цефазолин	0,67	0,62	0,5	0,66
2 поколение	Цефуроксим	0,11	0,17	0,5	0,33
3 поколенние	Цефосин (Цефатоксим)		0,17
	Цефтриаксон		0,05		0,33
Аминогликозиды	Гентамицин		0,07
	Амикацин	0,05	0,02		0,66
Антимикробные препараты Производные имидазола	Метрогил (метронидазол)	0,05	0,04		0,33

Как видно из таблицы 6, при аппендэктомии довольно часто применялись амоксиклав и цефазолин и очень редко цефосин и цефтриаксон.

На рисунках 4, 5, 6, 7 показаны спектры действия наиболее часто применяющихся антибиотиков.

Рисунок-4- Спектр действия амоксиклава.



Рисунок-5- Спектр действия цефазолина

Рисунок-6- Спектр действия цефуроксима

Рисунок-7- Спектр действия амикацина.

На рисунках видно, что большинство часто применяемых антибиотиков, малоэффективны в отношении грамотрицательных микроорганизмов, а именно синегнойной палочки. Единственным довольно часто используемым антисинигнойным антибиотиком является амикацин.

Таблица 7- Применяемые комбинации антибиотиков

	Амоксиклав	Цефазолин	Цефуроксим	Цефосин (Цефатоксим)	Цефтриаксон	Гентамицин	Амикацин	Метрогил (метронидазол)
Амоксиклав		+		+			+
Цефазолин	+					+		+
Цефуроксим	+
Цефосин (Цефатоксим)	+
Цефтриаксон
Гентамицин		+
Амикацин	+
Метрогил (метронидазол)		+		+

Из таблицы 8 видно, что практически все антибиотики применяются в комбинации и, что наиболее часто комбинируемыми являются амоксиклав и цефазолин.

2.8 Определение ориентировочной стоимости АБП

Важным показателем, который влияет на выбор АБП, является соотношение эффективность/стоимость. Во многих случаях введение фармакологических ограничений (дозы, пути введения, кратность назначений, продолжительность курса лечения) позволяет снизить стоимость лечения без ухудшения его качества. Особое значение имеет кратность введения, предпочтение отдают антибиотикам применяемым 1-2 раза в день(например: цифран, доксициклин и др. требуют 2х кратного введения в сутки).

Существует достаточно много возможностей повышения эффективности и безопасности антибиотикопрофилактики и терапии, а также снижение её стоимости. Прежде всего - это рациональный подбор антибиотиков с учётом данных доказательной медицины и сведений о резистентности микроорганизмов, и составление стандартов лечения хирургических заболеваний, содержащих алгоритмы выбора препаратов. По листам назначений лекарственных препаратов мы провели расчёты среднего курса антибиотикопрофилактики при аппендиците (Приложение 3) и рассчитали среднюю стоимость антибиотикопрофилактики на 1 больного. Стоимость антибиотикопрофилактики на одного больного составила примерно 219,38 руб.

Для более точного анализа мы рассчитали среднюю стоимость антибиотикотерапии на одного больного в зависимости от клинической формы аппендицита (таблица 10).

Таблица 8 - Средняя стоимость антибиотикотерапии на одного больного в зависимости от клинической формы аппендицита.

Клиническая форма аппендицита	Средний курс лечения, дн.	Средняя стоимость антибиотикотерапии
Катаральный аппендицит	1,7	171,3 руб.
Флегмонозный аппендицит	2,2	225,3 руб.
Гангренозный аппендицит	3	452,5 руб.
Перфоративный аппендицит	6,3	318,0 руб.

Из таблицы 8 видно, что стоимость антибиотикотерапии зависит от тяжести клинической формы аппендицита. Это объясняется применением при тяжёлых клинических формах более дорогостоящих, большего числа и более длительными курсами антибиотиков.

2.9 Результаты исследования по холециститу

В результате исследования было выявлено, что операции по поводу острого холецистита были сделаны 47 больным. По клинической форме холецистита, с которой поступали больные, получилось следующее распределение:

Желчи - каменная болезнь (ЖКБ). Острый катаральный холецистит -28 человек

ЖКБ, острый гангренозный холецистит (в т.ч. перфоративный) - 3(1) человек

ЖКБ, острый флегмонозный холецистит-13 человек

ЖКБ, острый деструктивный холецистит -1человек

ЖКБ, эмпиема желчного пузыря - 2 человек

2.10 Анализ фактических назначений антибактериальных препаратов при холецистэктомии

При изучении фактических назначений препаратов установлено, что в отделении применялось 8 АБП. Из группы пенициллинов амоксиклав, оксамп, ампициллин; из группы цефалоспоринов цефазолин, цефуроксим, цефосин (цефотаксим), цефтриаксон; из группы аминогликозидов амикацин; из синтетических антибактериальных препаратов метронидазол.

Таблица 9 - Значение коэффициента частоты назначения АБП

Группа АБП	Препарат	Кч.н. в зависимости от клинической формы
		Катаральн	Флегмонозн.	Эмпиема.	Гангр.	Дестр.
Пенициллины	Амоксиклав	0,5	0,08	1
	Оксамп	0,03	0,2	0,5
	Ампициллин		0,08
Цефалоспорины
1 поколение	Цефазолин	0,5	0,9	1	0,6	1
3 поколение	Цефасин (Цефотаксим)	0,07			0,33
	Цефтриаксон				0,33
Аминогликозиды	Амикацин	0,07		0,5	0,6
Антимикробные препараты Производные имидазола	Метрогил (метронидазол)		0,08

Из таблицы видно, что очень часто применяется цефазолин, часто - амоксиклав, оксамп, амикацин. Спектр действия цефазолина и других антибиотиков можно увидеть на рисунках 4,5,6,7.

2.11 Определение ориентировочной стоимости АБП

По листам назначений лекарственных препаратов мы провели расчёты стоимости назначенных антибиотиков (Приложение 4) и рассчитали среднюю стоимость антибиотикопрофилактики на 1 больного. Стоимость антибиотикотерапии на одного больного составила примерно 195,2 руб. Для более точного анализа мы рассчитали среднюю стоимость антибиотикотерапии на одного больного в зависимости от клинической формы холецистита и средней продолжительности курса (таблица 10).