Хроническая вертеброгенная люмбалгия вследствие деформирующего спондилоартроза. Грыжа межпозвонковых дисков LIV-SI. Синдром вертеброгенной перемежающейся хромоты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Владивостокский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному здоровью»

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Зав. кафедрой: проф. д.м.н. Овчинникова А.А.

Преподаватель: ассистент Короткова М.А.

История болезни

Выполнил: студент 408 группы

лечебного факультета

Шкильнюк Сергей Федорович

Владивосток

2012

Клинический диагноз:

Основной:

Хроническая вертеброгенная люмбалгия вследствие деформирующего спондилоартроза. Грыжа межпозвонковых дисков LIV-SI. Синдром вертеброгенной перемежающейся хромоты.

Сопутствующий:

ИБС: стабильная стенокардия напряжения, IIФК;

ГБ II стадии, АГ 3, риск 4 (очень высокий);

Сахарный диабет II типа, средней тяжести, компенсированный;

Первичная, открытоугольная, левосторонняя, оперированная глаукома IIIа стадии;

Обменно-конституциональное ожирение II степени;

Осложнения:

ХСН IIА стадии, IIФК.

Паспортная часть

спондилоартроз люмбалгия грыжа межпозвонковый

1. Ф.И.О. Ростова Людмила Федоровна

2. Возраст, пол 72 года, женский

3. Национальность: русская

4. Семейное положение: вдова

5. Образование: среднее специальное

6. Профессия: повар.

7. Место работы: пенсионер

8. Домашний адрес: г. Владивосток, ул. Хабаровская, дом 30, кв. 48

9. Дата поступления: 14.02.2012. В плановом порядке

Жалобы больного при поступлении в клинику

Основные на: ноющие боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующие в нижние конечности и заканчивающиеся на кончиках пальцев, а так же на явление перемежающейся хромоты. Описанные жалобы беспокоят 8 лет. Обострение с января 2011 года.

Дополнительные на: загрудинную боль сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо и возникающую при физической нагрузке, эмоциональном стрессе или выходе на холод; ощущение тяжести в голове при подъеме АД (до 200/140 мм рт.ст.); слепоту левого глаза с сохранением цветоощущения; повышенную утомляемость; одышку инспираторного характера, возникающую при физической нагрузке (больная поднимается на второй этаж, после чего возникает одышка 1-2 мин.)

Anamnesis morbi

Первые симптомы основного заболевания появились 7 лет назад в декабре. Пациентка почувствовала слабую ноющую боль в поясничной области позвоночного столба, когда переносила тяжести на работе. После этого случая боли стали появляться чаще, а так же стала увеличиваться их интенсивность, после отдыха в течение примерно 5 минут боли прекращались. Примерно через 4 года после появления первых симптомов заболевания пациентка стала замечать, что боль иррадиирует в нижние конечности на всем их протяжении, при этом стало появляться чувство усталости ног при ходьбе, которое со временем нарастало. В январе 2012 года у пациентки случилось обострение заболевания: больная не могла передвигаться на нижних конечностях, в связи с болью, возникающей при хождении и напряжении. 14 февраля 2012 года пациентку в плановом порядке направили в неврологическое отделение ГКБ №1.

Anamnesis vitae

Родилась в Приморском крае, г. Уссурийске 13 мая 1940 года; росла и развивалась нормально, ходить и говорить начала вовремя. В школу пошла с семи лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. После школы окончила кулинарное училище. После этого работала по специальности. На пенсию вышла в 55 лет. После этого продолжала работать.

Жилищные условия хорошие. Питание регулярное (3 раза в день), употребляемая пища качественная.

Условия труда - в процессе работы приходилось переносить тяжелые грузы, а также продолжительное время выполнять работу в положении стоя. Отпуск использовала регулярно.

Перенесенные заболевания: в 1994 году больной был поставлен диагноз гипертонической болезни; в 2002 году диагноз стенокардии, лечилась 1,5 года в ГКБ №1; в 2003 году перенесла рожистое воспаление голеней обеих ног в их нижней трети. Пациентка перенесла операцию по поводу первичной открытоугольной левосторонней глаукомы в 2000 году, которая была выявлена в том же году; зрение в результате операции не восстановилось. В анамнезе имеет сахарный диабет II типа средней тяжести, компенсированный (выявлен в 2011 году); периодически болела простудными заболеваниями,

Семейный анамнез: не отягощен.

Привычки и интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет.

Эпидемиологический анамнез: с инфекционными больными не контактировала; за последние 2 месяца из Приморского края не выезжала; укусы насекомых, грызунов, больных животных отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Инфекционный анамнез: туберкулёзом, венерическими заболеваниями, инфекционным гепатитом не болела.

Медицинские манипуляции, имеющие риск инфицирования ВИЧ, вирусным гепатитом в течение последнего года отрицает. Гемотрансфузий не было.

Расспрос по системам органов.

Общее состояние.

Со слов больного, общее состояние удовлетворительное. Наблюдается общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Ни резкого похудания, ни резкого развития полноты не отмечается. Повышенной потливости нет. Патологической жажды не испытывает. За сутки выпивает 1,5-2 литра жидкости. Сухость и зуд кожи отсутствует. Фурункулеза и сыпи нет. Повышение температуры тела и озноб отрицает.

Система органов дыхания.

Частыми простудными заболеваниями не страдает. Наблюдается одышка инспираторного характера, наступающая при сильных физических нагрузках, ранее не вызывающих одышки. Дыхание через нос свободное. Голос звучный. На наличие кашля, отхождения мокроты, не жалуется. Кровохарканья, приступов удушья нет.

Сердечно-сосудистая система.

Загрудинная боль сжимающего характера, иррадиирующая в левое плечо и возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, повышении АД или выходе на холод; боль прекращается в течение 5-7 минут после отдыха, снимают нитроглицерином. Сопровождаются ощущением тяжести в голове. Ощущение перебоев в деятельности сердца больная не отмечала. Пациентку беспокоит одышка инспираторного характера, средней выраженности. Имеются жалобы на повышение АД до 200/140 мм рт.ст., рабочее АД - 150/100 мм рт.ст. Отеков нет. Чувства тяжести в правом подреберье нет.

Система органов пищеварения.

Боли и жжение на языке не испытывает. Вкус обычный, сухости во рту нет. Чрезмерного слюнотечения нет. Аппетит хороший, извращения, отвращения и боязни приема пищи не наблюдается. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное, не затрудненное. Болей в области живота не отмечает. Тошноту, рвоту, метеоризм отрицает. Стул регулярный, самостоятельный, раз в сутки. Запоры отрицает. Испражнения обычного цвета и запаха, оформленные, без примесей. Кровотечений из прямой кишки не было. Жжения, зуда, боли в области заднего прохода не ощущает.

Система мочевыделения.

Пациентку беспокоят ноющие, тупые боли в поясничной области, ираадиирующие в нижние конечности, усиливающиеся при движениях. Отеков не отмечает. Мочеиспускание свободное, безболезненное 5-6 раз в сутки, в виде сплошной (непрерывной) струи. Недержания мочи не отмечает. Моча соломенно-желтого цвета, без примесей, до 1500 мл в сутки.

Опорно-двигательная система.

Болей в костях не наблюдается. Пациентка предъявляет жалобы на боли нечеткой локализации, чувство онемения и слабости в обеих ногах, возникающие при ходьбе. Боли появляются сначала в поясничной области, а затем, по мере продолжения ходьбы, распространяются вниз по ногам. Жалоб на изменения в других отделах опорно-двигательной системы не предъявляла Припухлости и деформации суставов нет Покраснение кожи в области суставов нет, повышение местной температуры не отмечается.

Эндокринная система.

Нарушения роста и телосложения нет. Вес не соответствует росту: рост - 174 см, вес - 98 кг, ИМТ=32,4 кг/м2. Кожа бледно-розового цвета без изменения. Чрезмерной потливости не отмечается. Больная сообщила о выявленном в 2011 году сахарном диабете 2 типа. Нарушения первичных и вторичных половых признаков не наблюдается. Оволосенение по женскому типу.

Органы чувств

Пациентка предъявила жалобу на слепоту левого глаза, с сохранением светоощущения и цветоощущения. На функцию правого глаза пациентка жалоб не предъявляла. Слух нормальный. На обоняние, осязание, изменение вкусовой чувствительности жалоб не предъявляет.

Неврологический статус

Общее состояние пациента среднетяжелое, сознание ясное, в месте, времени и себе пациент ориентируется хорошо. Адекватность поведения, а так же сохранение критики к своему состоянию и окружающей обстановке сохранены.

Менингеальный симптомокомплекс: симптомы Кернига, Брудзинского(верхний, средний, нижний), тошнота, рвота, брадикардия отсутствуют.

Черепные нервы:

1-я пара - обонятельный нерв (лат. nervus olfactorius). Уровень обоняния нормальный, остроту с обеих сторон хорошая (пациентка распознает слабые запахи), обоняние симметричное.

2-я пара - зрительный нерв (лат. nervus opticus). Жалоба на слепоту левого глаза, с сохранением функций цвето- и светоощущения, поле зрения концентрически сужено, на глазном дне обнаружена сильная экскавация зрительного нерва, данные нарушения возникли в результате развития первичной открытоугольной глаукомы. Жалоб на нарушение функций правого глаза нет, поле зрения патологически не изменено (сужения границ поля зрения, расширения физиологических и появления патологических скотом не наблюдается), функции цветоощущения и светоощущения сохранены.

3-я пара - глазодвигательный нерв (лат. nervus oculomotorius); 4-я пара - блоковый нерв (лат. nervus trochlearis); 6-я пара - отводящий нерв (лат. nervus abducens). Глазные щели равномерные по ширине и длине, ширина - 1 см. Движение глазных яблок содружественное, не ограниченные ни в одном глазном яблоке, глазные яблоки подвижны, нистагма не наблюдается. Косоглазие, диплопия, паралич взора отсутствуют. Форма зрачков круглая, ширина зрачков от 3 до 8 мм в зависимости от состояния. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная, при проверке реакции на конвергенцию и аккомодацию зрачок быстро сужается (нарушений нет). Экзофтальм и энофтальм отсутствуют. Синдромы Клода-Бернара-Горнера и Аргайла-Робертсона отсутствуют.

5-я пара - тройничный нерв (лат. nervus trigeminus) Жалоб на боли и парестезии лица пациентка не предъявляла. Болезненности тригеминальных точек при давлении нет. Чувствительность на лице по ветвям и сегментарным зонам Зельдера не нарушена. Движения нижней челюсти наблюдаются в полном объеме, ограничений движений нет. Тризм отсутствует. Корнеальный и конюктивальный рефлексы хорошо выражены с обеих сторон. Рефлекс с нижней челюсти (Рыбалкина) хорошо выражен.

7-я пара - лицевой нерв (лат. nervus facialis). В покое лицо симметричное. Лобные и носогубные складки обычной выраженности, глазные щели симметричные. Наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, оскаливание зубов, надувание щёк, вытягивание пациентка производит без затруднений, при выполнении этих действий лицо сииметричное. Симптомы заячьего глаза, паралич Белла, симптом паруса отсутствуют и с правой и с левой сторон.

8-я пара - преддверно-улитковый нерв (лат. nervus vestibulocochlearis) Жалоб на нарушение слуха, нарушения остроты слуха не предъявляла. Острота слуха патологически не изменена ни с правой, ни с левой сторон (пациентка слышит шепотную речь с расстояния 5 метров). Определение локализации звука пациентка производит правильно, без затруднений.

9-я пара - языкоглоточный нерв (лат. nervus glossopharyngeus); 10-я пара - блуждающий нерв (лат. nervus vagus). Глотание твердой и жидкой пищи не затруднено. Фонация речи без носового оттенка и без осиплости. Положение мягкого неба и языка в покое и при фонации симметричное, правильное. Небный и глоточный рефлексы легко вызываются.

11-я пара - добавочный нерв (лат. nervus accessorius). Атрофии грудинно-ключично-сосцевидных и трапецевидных мышц отсутствуют. Движения головы в стороны, пожимание плечами производятся в полном объеме, без ограничений движений. Тонус и сила мышц шеи сохранены.

12-я пара - подъязычный нерв (лат. nervus hypoglossus). Положение языка в полости рта правильное, без отклонения в стороны, при высовывании языка из полости рта, непроизвольного отклонения языка в стороны не наблюдается. Наличие мышечных атрофий языка не выявлено, язык симметричный. Движение языка производятся больной в полном объеме, без ограничения движений. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц языка отсутствуют. Вкусовая чувствительность языка с правой и с левой сторон не нарушена. Слезо- и слюнотечение без нарушений, возникают при наличии раздражителей (употребление пищи, попадание в глаз соринки или его сухость).

Двигательные функции.

Мышечных атрофий и костные деформаций отсутствуют. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания не выявлены. Активные и пассивные движения производятся в полном объеме, без ограничений. Произвольная скорость движений не нарушена, при необходимости пациентка может двигаться плавно или резко. Тонус мышц сохранен. Сила мышц по пятибалльной системе: 3 балла. Феномена «Зубчатого колеса» нет. Синкинезии, гиперкинезы (дрожание, атетоз, хорея, хореоатетоз, судороги, тики, токсионная дистония, миоклонии) отсутствуют. Скованность, заторможенность движений не выявлена. Коордионация движений при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах в норме (пациентка выполняет необходимые действия без затруднений). Гиперметрия, интенционный тремор, адиадохокинез, асинергии отсутствуют. Пациентка способна стоять в позе Ромберга, не отклоняясь в стороны. Наличия астазии-абазирестезии не выявлено. Неуклюжесть и неловкость движений отсутствуют, движения координрованные, четкие. Атаксий (сенситивной, мозжечковой, вестибулярной, лобной) нет. Походка обычная, без нарушений.

Имеется уплощение поясничного лордоза, со сколиозом, направленным влево. Паравертебральные мышцы в поясничной области позвоночного столба напряжены, пальпируются в виде плотных тяжей вдоль по обе стороны от остистых отростков. Функциональная способность позвоночника сохранена (пациентка может производить наклоны туловища вперед, назад и в стороны). При отклонении туловища вперед более 15-20? функция паравертебральных мышц поясничного отдела не выключается, они остаются напряженными. Защитные позы - при возникновении болей в положении стоя пациентка слегка сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах и наклоняет туловище вперед.

Расстройств речи не выявлено.

Чувствительность.

Обнаружены ноющие боли в поясничном отделе позвоночника, возникающие при ходьбе, иррадиирующие в нижние конечности и заканчивающиеся на кончиках пальцев. Имеются слабо выраженные ощущения ползанья мурашек в нижних конечностях. Болевых ощущений в болевых точках (Вале, Гара), а так же болезненности нервных стволов нет. Симптомы «натяжения»: Лассега, Сикара, Турина, Вассермана, Мацкевича, Нери отсутствуют. Симптом Джерина отрицательный. Расстройств поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Стереогноз, двумерно-пространственное чувство отсутствуют.

Рефлексы.

Сухожильные и периостальные:

Сгибательно - локтевой рефлекс (СV - СVI сегменты) - хорошо и одинаково выражен с обеих сторон.

Разгибательно - локтевой рефлекс (СVII - СVIII сегменты) - хорошо и одинаково выражен с обеих сторон.

Карпорадиальный (пястно-лучевой) рефлекс (СV, СVI, СVII и СVIII сегменты) - хорошо и одинаково выражен с обеих сторон.

Лопаточно - плечевой (Бехтерева) рефлекс (CV - CVI) - хорошо и одинаково выражен с обеих сторон.

Коленный (пателлярный) рефлекс (LIII - LIV сегменты) - слабо и одинаково выражен с обеих сторон.

Ахиллов рефлекс (SI - SII сегменты) - слабо и одинаково выражен с обеих сторон.

Кожные рефлексы:

Брюшной верхний рефлекс (ThVII - ThVIII сегменты) - хорошо и одинаково выражен с обеих сторон.

Брюшной средний рефлекс (ThIX - ThX сегменты) - хорошо и одинаково выражен с обеих сторон.

Брюшной нижний рефлекс (ThXI - ThXII сегменты) - хорошо и одинаково выражен с обеих сторон.

Подошвенный рефлекс (LV - SI сегменты) - слабо и одинаково выражен с обеих сторон.

Глубокие рефлексы:

Костно-абдоминальный рефлекс (LVII - LXII сегменты) - хорошо и одинаково выражен с обеих сторон.

Сухожильный рефлекс (LVII - LXII сегменты) - хорошо и одинаково выражен с обеих сторон.

Патологические рефлексы с рук (Бехтерева, Россолимо,Гофмана) и с ног (Оппенгеймера, Гордона, Шеффера, Бабинского, Бехтерева, Гофмана, Жуковского, Россолимо, Пусепа, Гиршберга) отсутствуют.

Защитные рефлексы (спинальные автоматизмы), рефлексы орального автоматизма (назолабиальный, сосательный, хоботковый, ладонно-подбородочный), рефлекс Маринеску-Радовичи - не вызываются.

Тазовые органы.

Задержка, недержание мочи и кала не отмечаются. Императивные позывы к мочеиспусканию отсутствуют.

Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.

Трофические расстройства кожи отсутствуют. Кожные высыпания, дерматозы не выявлены. Имеются рубцовые изменения в нижних третях голеней обеих ног, связанные с перенесенным рожистым воспалением. Лейкоплакии, акроцианоза нет. Пульсация артерий тыльной поверхности стопы и задней большеберцовой артерии сильная, хорошего наполнения. Пролежни на крестце и стопах не обнаружены. Локальный гипертрихоз отсутствует. Потоотделение, салоотделение не нарушено. Пиломоторная реакция положительная (наблюдается пилоэрекция). Глазо-сердечный рефлекс Ашмера-Данини положительный (падение АД через 7 секунд). Ортостатическая и клиностатическая пробы: после изменения положения тела со стоячего на лежачее пульс снизился на 11 ударов в минуту, вегетативно-симпатическое взаимодействие не нарушено.

Высшие корковые функции.

Речь, чтение, письмо без нарушений. Счет в прямом и обратном порядке пациентка производит без затруднений. Гнозия, праксия, афазия (моторная, сенсорная, амнестическая) отсутствуют.

План обследования больного

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. Иммунологические анализы крови:

· HBs - антиген

· Антитела к HCV - антигену

· Анализ крови на ВИЧ

· Анализ крови на RW

5. Обзорная рентгенография позвоночного столба.

6. КТ поясничного отдела позвоночного столба.

Результаты инструментальных и дополнительных методов исследования

1. Клинический анализ крови

Показатель	25.11.2011	норма
Hb	136 г/л	130-175 г/л
Эритроциты	4,5*10 12 /л	4-5,6*10 12 /л
Гематокрит	50 %	40-54 %
СОЭ	8 мм/ч	4-12 мм/ч
Лейкоциты	9,4 *10 9 /л	4,3-11,3*10 9 /л
П/я	8 %	1-6 %
С/я	57%	47-72 %
Эозинофилы	2%	0,5-5 %
Лимфоциты	30%	19-37 %
Моноциты	3%	3-11 %
Базофилы	0,1%	0 - 1%
Тромбоциты	320 • 109 /л	180 - 350 • 109 /л

2. Общий анализ мочи

Показатель	Значение у больного	норма
Цвет	Соломенно-желтый	соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачна	прозрачная
Белок	нет	до 0,033 г/л
Глюкоза	нет	нет
Лейкоциты	3-5 в поле зрения	до 3 в п.з.
Эритроциты	нет	отсутствуют
Цилиндры	нет	отсутствуют
Реакция	кислая	Нейтральная или слабо-кислая
Удельный вес	1010	1010-1030
Осадок	нет	нет
Бактерии	нет	нет

Кал на яйца гельминтов.

Отрицательно.

3. Иммунологические анализы крови

Показатель	Значение у больного	норма
HBs - антиген	отрицательно	отрицательно
Антитела к HCV - антигену	отрицательно	отрицательно
Анализ крови на ВИЧ	отрицательно	отрицательно
Анализ крови на RW	отрицательно	отрицательно

КТ поясничного отдела позвоночного столба.

Пояснично-крестцовый отдел позвоночника визуализируется с уровня LI по SI, лордоз слегка уплощен. Высота межпозвонковых дисков LIII - SI снижена с визуализацией вакуум - феномена на уровне дисков LIII - SI. Умеренно выраженный субхондральный остеосклероз на всем уровне визуализации. Передние краевые костные разрастания на уровне исследования. Грыжи Шморля в телах LIII - LV позвонков.

Протрузии дисков: диффузная LIII/IV, размером 0,4 см, с умеренной деформацией прилежащих секторов дурального мешка; минимальный эффективный саггитальный размер не сужен - 1,5 см; просвет корешковых каналов на уровне диска почти симметричен, значительно сужен с обеих сторон.

Грыжи дисков:

· диффузная LIV/V, размером 0,5 см, с умеренной деформацией прилежащих секторов дурального мешка; минимальный эффективный саггитальный размер не сужен - 1,5 см; просвет корешковых каналов на уровне диска тампонирован с обеих сторон.

· диффузная LV/SI, размером 0,5 см, с умеренной деформацией прилежащих секторов дурального мешка; минимальный эффективный саггитальный размер не сужен - 1,5см; просвет корешковых каналов на уровне диска почти симметричен, незначительно сужен с обеих сторон.

Дугоотростчатые суставы неравномерно сужены, умеренно склерозированы на уровне LIII -SI сегментов.

Заключение: КТ картина дегенеративно-дистрофических изменений (остеохондроза) LIII - SI сегментов пояснично - крестцового отдела позвоночника, осложненные протрузией диска LIII/IV, грыжей дисков LIV - SI. Деформирующий спондилоартроз на уровне LIII - SI сегментов.

Диагноз

Синдромальный диагноз: Деформирующий спондилоартроз. Синдром вертеброгенной перемежающейся хромоты.

Топический диагноз: Поражение межпозвонковых дисков LIII - SI.

Клинический диагноз и его обоснование: Хроническая вертеброгенная люмбалгия вследствие деформирующего спондилоартроза. Грыжа межпозвонковых дисков LIV - SI. Синдром вертеброгенной перемежающейся хромоты.

Обоснование диагноза

Ноющие боли в поясничном отделе позвоночника, уплощение поясничного лордоза, со сколиозом, напряжение паравертебральных мышц в поясничной области позвоночного столба, а так же результаты полученные после проверки функции паравертебральных мышц при наклонения туловища, свидетельствуют о наличии хронической вертеброгенной люмбалгии. Учитывая выявленное при КТ неравномерное сужение дугоотростчатых суставов, а так же их умеренную склерозированность на уровне LIII -SI сегментов, можно установить наличие деформирующего спондилоартроза на уровне LIII - SI сегментов. Наличие грыж межпозвонковых дисков LIV - SI ,подтверждает проведенное КТ исследование. Иррадиация болей с поясницы в нижние конечности, заканчивающаяся на кончиках пальцев; принятие характерной защитной позы при возникновении болей в положении стоя (пациентка слегка сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах и наклоняет туловище вперед); слабо выраженные ощущения ползанья мурашек в нижних конечностях, а так же двухстороннее ослабление рефлексов нижних конечностей позволяет утверждать о наличии у пациентки синдрома вертеброгенной перемежающейся хромоты.

Таким образом мы получаем окончательный клинический диагноз основного заболевания:

Хроническая вертеброгенная люмбалгия вследствие деформирующего спондилоартроза. Грыжа межпозвонковых дисков LIV - SI. Синдром вертеброгенной перемежающейся хромоты.

Дифференциальный диагноз

О наличии у пациентки деформирующего спондилоартроза говорят умеренно выраженный субхондральный остеосклероз, а так же передние краевые костные разрастания на уровне LIII - SI и неравномерное сужение дугоотростчатых суставов с умеренным склерозированием на уровне LIII -SI, что позволяет исключить остеопороз и позвоночный артроз. В пользу вертеброгенной люмбалгии против люмбаго говорит наличие подвижности поясничного сегмента позвоночника, остающегося фиксированным (естественная иммобилизация) при люмбаго. Грыжу межпозвонковых дисков LIV - SI возможно дифференцировать от других патологий межпозвонковых дисков и позвонков в этих сегментах (спондилолистез, травматические поражения позвоночника, онкологические заболевания позвоночника, туберкулезный спондилит, остеомиелит позвоночника) можно основываясь на данных КТ исследования поясничного отдела спинного мозга. Синдром вертеброгенной перемежающейся хромоты необходимо дифференцировать с перемежающейся хромотой, возникающей при поражении магистральных артерий ног Ж. Шарко. Для перемежающейся хромоты сосудистого генеза характерны боли в икрах, снижение периферической пульсации артерий, трофические нарушения, при этом у данной пациентки боли неясной локализации, пульсация артерий хорошая, трофических нарушений нет, а так же присутствует неврологическая симптоматика (принятие пациенткой защитной позы в положении стоя), что позволяет исключить сосудистое происхождение перемежающейся хромоты.

Лечение

Режим. Постельный.

Диета № 15 по Певзнеру.

Показания: различные заболевания не требующие лечебной диеты.

Характеристика: содержание белков, жиров, углеводов и калорийность - в соответствии с нормами питания здорового человека, не занятого физическим трудом. Витаминами больная обеспечивается в повышенном количестве. Пища разнообразная, включает в себя различные продукты, за исключением жирных блюд, изделий из сдобного теста и очень острых продуктов.

Состав:

Белки 100 г

Жиры 90 г

Углеводы 450 г

Калорийность: 3100 ккал

Поваренная соль 8-10 г

Медикаментозное лечение

Rp.: Tab. Paracetamoli 0,2 N. 10

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp: Tab. Ibuprofeni 0,4

D.S.1-2 табл. 3 раза в день

Цель данных препаратов - симптоматическая терапия (анальгезирующий эффект) и патогенетическая терапия (уменьшение отека в области межпозвонковых грыж, и тем самым уменьшение давления на корешки нервов спинного мозга).

Физиотерапия:

Пассивные методы

· Массаж. Цель - устранение спазма и хронического напряжения мышц, которые образуются в результате ежедневного напряжения. Так же мануальное воздействие, снимает напряжение в мягких тканях (связки, сухожилия, мышцы).

· Терапия теплом и холодом. Цель - улучшение циркуляции крови, уменьшение воспалительного процесса, мышечных спазмов и боли. Холодный компресс накладывается на целевую область, либо используется спрей, охлаждающий ткани. После холодотерапии обычно выполняют упражнения на растяжение пораженных мышц.

· Электростимуляция. Цель - за счет переменного электрического тока уменьшить спазмы в мышцах, снизить воспалительный процесс, а так же оказать расслабляющее действие на весь организм.

Активные методы

Упражнения на улучшение гибкости, силы, стабильности и диапазона движения. Ознакомление с принципами исправления осанки и упражнениями, повышающими общий тонус организма.

При отсутствии положительной динамики проводимой терапии необходимо проведение хирургического вмешательства: микродискэктомия (микрохирургическое удаление грыжи межпозвоночного диска), задняя люмбальная фораминотомия ( удаление части пораженного позвонка).

Прогноз

I. Для жизни: благоприятный.

II. Для труда: сомнительный.

III. Для выздоровления: сомнительный.

Дневники курации пациента

25.02.2012

Сохраняются жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении спины и на явления перемежающейся хромоты. Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Уплощение поясничного лордоза, со сколиозом сохранены, паравертебральные мышцы в поясничной области пальпируются в виде плотных тяжей. Сохраняется наличие парестезий и чувства онемения. Рефлексы нижних конечностей ослаблены с обеих сторон. АД 150/100 мм. рт. ст. Температура тела 36,6 С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Нарушений функций тазовых органов не отмечается. Диурез адекватный выпитой жидкости. Стул оформленный, был вчера. Лечение продолжает.

28.02.2012

Сохраняются жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении спины и на явления перемежающейся хромоты. Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Уплощение поясничного лордоза, со сколиозом сохранены, паравертебральные мышцы в поясничной области пальпируются в виде плотных тяжей. Сохраняется наличие парестезий и чувства онемения. Рефлексы нижних конечностей ослаблены с обеих сторон. АД 150/100 мм. рт. ст. Температура тела 36,6 С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Нарушений функций тазовых органов не отмечается. Диурез адекватный выпитой жидкости. Стул оформленный, был вчера. Лечение продолжает.

1.03.2012

Сохраняются жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении спины и на явления перемежающейся хромоты. Пациентка сообщает о снижении интенсивности болей. Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Уплощение поясничного лордоза, со сколиозом сохранены, паравертебральные мышцы в поясничной области при пальпации более мягкие, чем при предыдущих исследованиях. Прекратились парестезии и чувство онемения. Рефлексы нижних конечностей ослаблены с обеих сторон. АД 150/100 мм. рт. ст. Температура тела 36,6 С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Нарушений функций тазовых органов не отмечается. Диурез адекватный выпитой жидкости. Стул оформленный, был вчера. Лечение продолжает.

Размещено на Allbest.ru