Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

• Введение
• 1. Теоретическая часть. Обзор литературы по проблем пациента с ущемленной грыжей
• 1.1 Определение заболевания
• 1.2 Структура сестринского процесса
• 2. Практическая часть
• 2.1 Изучение организационно-психологических условий рабочего места медсестры хирургического отделения ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ"
• 2.2 Сестринское обследование пациента с заболеванием ущемление грыжи и оформление карты сестринского ухода
• 2.3 Реализация программы сестринских вмешательств при решении проблем пациента с ущемлённой грыжей
• 2.4 Разработка плана обучения пациента и членов его семьи
• Заключение
• Список литературы
• Приложение



Введение

Первые сведения о грыжах и попытках их лечения относятся к глубокой древности. Естественно, что вследствие ограниченных знаний анатомии и физиологии человека, а также низкого уровня развития медицины, методы лечения грыж в то время были далеки от современных, порою даже бесчеловечны. Об этом можно судить по методам лечения, которые применялись, по описанию Цельса, в Византии, а именно: вырезание грыжевого мешка, прижигание грыжи раскаленным железом, перевязка грыжевого мешка. Вполне понятно, что эти методы только усугубляли мучения больных и способствовали ускорению печального исхода.

В России одна из первых операций по поводу ущемленной грыжи с благоприятным исходом была произведена в 1835 г. И. Ф. Бушем.

По мере улучшения средств и методов антисептики и асептики становится очевидным преимущество оперативного метода лечения ущемленных грыж перед консервативным.

В 1892 г. в России видный хирург А. Л. Кадьян заявляет о недопустимости вправления ущемленной грыжи. Это положение не вызывало уже больше возражений со стороны хирургов, однако тактика оперативного лечения продолжала оставаться разной. Стала очевидной необходимость обсуждения методов лечения ущемленных грыж на широком совещании хирургов. Этой проблеме и были посвящены III (1903), VI (1906), XX (1928) съезды российских хирургов и более позже, в 1957 г., Пленум Всероссийского научного медицинского общества хирургов. На последнем съезде с программным докладом выступил Б. А. Петров. Докладчик показал, что при ущемленной грыже в ее исходе основное значение имеют фактор времени и возраст больного, и рекомендовал прибегать к первичной резекции кишки в широких пределах.

Актуальность темы исследования в том, что рассматриваемое в дипломной работе заболевание ущемление грыжи встречается часто в хирургической практике. В настоящее время более половины всех больных, доставляемых в хирургические учреждения в неотложном порядке, имеют ущемление грыжи.

Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости ущемление грыжи по частоте занимает 2-е место после острого аппендицита. Грыжами страдают 12 - 14 человек на 10 000 населения. Ущемление отмечается примерно у 10% больных с грыжами. Летальность при ущемленных грыжах составляют 2 - 4 %, что во много раз превышает таковую при остром аппендиците. От квалификации медицинской сестры зависит успех лечения пациента.

Объектом дипломной работы является пациент с диагнозом ущемленная грыжа.

Предметом исследования определены выявленные проблемы пациента с заболеванием ущемленная грыжа.

Целью исследования стала разработка и реализация программы сестринских вмешательств у пациента с диагнозом ущемленная грыжа в условиях хирургического стационара ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ".

Для решения поставленной цели мы определили следующие задачи:

1) Обзор литературы с использованием современных источников по заболеванию ущемленная грыжа, приоритетным и ожидаемым проблемам пациента, сестринским вмешательствам в соответствии с нормативно-правовой документацией.

2). Ознакомление с медицинской организацией, хирургическим отделением, с особенностями работы постовой медицинской сестры.

3) Сестринское обследование пациента с заболеванием ущемленная грыжа, оформление карты сестринского ухода и составление программы сестринских вмешательств.

4) Оценка выполнения программы сестринских вмешательств и качества выполненных услуг

5) Определить степень готовности выпускника к выполнению профессиональных обязанностей медсестры хирургического отделения.

Для выполнения выпускной квалификационной работы были использованы следующие метолы исследования: теоретический анализ литературы, нормативно-правовой и организационно-методической документации, субъективное и объективное обследование пациента, с заболеванием ущемление грыжи. Подготовленная работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы, ______ приложений, общим объемом ____ страниц.

1. Теоретическая часть. Обзор литературы по проблемам пациента с ущемленной грыжей

1.1 Определение заболевания

Ущемлением грыжи называют внезапное сдавливание грыжевого содержимого в грыжевых воротах, сопровождающееся нарушением кровоснабжения ущемленного органа (см.приложение№1). Это осложнение делает невозможным обратное вправление грыжи, вызывает постоянную острую боль, а позже - острую кишечную непроходимость и перитонит.

Ущемленная грыжа (по лат. incarceratio nernia) наступает после внезапного повышения внутрибрюшного давления (поднятия тяжестей, натуживания, кашля и т.д.)

Ущемление развивается преимущественно у людей среднего и пожилого возраста. Около 30% больных составляют дети до 15 лет, причем в 90% ущемление приходится на первые 3 года жизни. Грыжи ущемляются несколько чаще у женщин, чем у мужчин. Однако по абсолютному количеству мужчин оказывается гораздо больше вследствие того, что среди них больше имеющих грыжи. Ущемление паховой грыжи чаще возникает у мужчин (7:1), бедренных и пупочных - у женщин (10:1).

Среди ущемленных грыж преобладают паховые (60-70%). Летальность остается высокой из-за поздней обращаемости за помощью. 10-15 % больных с этим осложнением поступает в хирургическое отделение позже 24 часов с момента ущемления, что и обуславливает высокую послеоперационную летальность. Для её снижения необходимо проводить санитарно-просветительную работу и своевременно направлять грыженосителей на хирургическое лечение.

Этиология.

К ущемлению грыж предрасполагают узость грыжевого отверстия, хронические воспалительные и рубцовые изменения грыжевого мешка и грыжевых ворот. Непосредственной причиной ущемления является внезапное повышение давления в брюшной полости, возникающее при физическом напряжении (крик у маленьких детей, рвота, сильный кашель, запор и др.). Оно может развиться также при переполнении петли кишки, находящейся в грыжевом мешке, каловыми массами и газами.

Чаще в грыжевом мешке ущемляется петля кишки (около 80%), реже - сальник. Таким образом, у 3 из 4 больных ущемление сопровождается острой кишечной непроходимостью, что и приводит к высокой летальности. Другие органы, придатки матки, мочевой пузырь ущемляются редко.

Ущемление внутренних грыж происходит вследствие внедрения кишечника во внутренние кольца пахового и бедренного каналов, во врожденные дефекты сальника и брыжейки, реже - в винслово отверстие, в щели между диафрагмой и стенкой грудной клетки и в остро возникающие травматические дефекты. В 90% и более во внутренних грыжах ущемляются петли тонкой кишки, редко - толстая кишка, желудок и другие органы.

По механизму развития ущемление бывает эластическим и каловым.

Под влиянием повышения внутрибрюшного давления грыжевое кольцо эластически растягивается, и через него выходят петли кишечника. Затем отверстие уменьшается, сдавливая вышедшие органы, которые обратно не вправляются.

При каловом ущемлении приводящее колено кишки переполняется кишечным содержимым, а по отводящему отток затрудняется вследствие сдавливания. Это ведёт к перерастяжению грыжевого мешка, которое в свою очередь вызывает вторичное сокращение грыжевых ворот.

Наиболее частым является эластичное ущемление.

Если каловое ущемление своевременно не ликвидировано, оно может стать эластичным. Этому способствуют быстрый ход калового ущемления и промедление с его ликвидацией. Каловые и смешанное ущемления чаще встречают у людей пожилого и старческого возраста, склонных к тромбообразованию. Тонус и трофика кишечной стенки нередко снижены, омертвение кишечной петли развивается быстро.

По форме выделяют ущемления ретроградное и пристеночное.

Ретроградное ущемление возникает тогда, когда ему подвергается та часть петли, которая лежит в грыжевом мешке, а отдел, расположенный в брюшной полости. При этом ущемление петли тонкой кишки располагаются в форме буквы W, то есть две петли расположены внизу, в самом грыжевом мешке, а соединительная средняя петля - вверху, в брюшной полости. Ретроградные ущемления встречаются у 3-6% от всех ущемленных грыж, около 80% их приходятся на паховые грыжи.

Пристеночное ущемление такое, при котором в сжатое ущемительное кольцо попадает и сжимается не вся стенка кишки, а только небольшая часть, преимущественно из свободного от брыжейки края. Пристеночное защемления встречается у 2-4%, преимущественно у лиц молодого и среднего возраста, реже у мужчин, чем у женщин.

У детей вследствие эластичности сосудов, меньшего сдавления ущемляющим кольцом и лучшего кровоснабжения кишки нередко бывает самовправление ущемленной грыжи.

Патогенез

Ущемление любого органа сопровождается местным нарушением его кровоснабжения и общими явлениями. Местные изменения характеризуются развитием странгуляционноц борозды по линии ущемления, дистальне которой возникают венозный застой, тромбоз сосудов и нарушение кровоснабжения. В грыжевом мешке накапливается транссудат - "грыжевая вода", вначале серозный, затем переходящий в геморрагический и гнойно-гнилостный с каловым запахом.

При ущемлении сальника развивается его некроз с последующим образованием воспалительного инфильтрата. При ущемлении кишки наблюдается быстро нарастающая странгуляционная непроходимость кишечника, гангрена кишки и перитонит. В запущенных случаях (2-3 суток после ущемления) гнойное воспаление распространяется на грыжевые оболорчки и развивается каловая флегмона мешка.

Общие явления зависят от вида и сроков ущемления грыжи. В начальном периоде преобладающим симптомом являются боли. Второй период характеризуется развитием механической непроходимости кишечника и перитонита с клиникой тяжелой интоксикации: "маска Гиппократа", холодный липкий пот, тахикардия, олигурия и другие симптомы

Клиника

Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления. Классическими признаками ущемления грыжи являются: внезапная сильная боль в области грыжи, напряжение грыжевого выпячивания и невозможность его вправления Интенсивность боли различная. Резкая боль может вызвать обморок, шоковое состояние. Боль постоянного характера, особенно интенсивна при ущемлении тонкой кишки.

Местные признаки ущемления грыжи, грыжевое выпячивание резко болезненно при пальпации, плотное, напряженное. Грыжевое выпячивание не увеличивается при натуживании больного. Симптом кашлевого толчка выявить не удается. При перкуссии определяется притупление, если грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, "грыжевую воду". Перкуторный звук бывает тимпаническим, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ. Наружное паховое кольцо не определяется. В запущенной стадии над выпячиванием возникают гиперемия, повышение температуры, отек кожи и другие признаки флегмоны.

Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация и др )

Общая симптоматика зависит от ущемленного органа; ущемления кишечника сопровождается симптомами странгуляционной непроходимости; мочевого пузыря - болями над лобком и дизурическими явлениями; грыж Литтре, Рихтера и ущемление придатков - сильными болями в области грыжи с последующим развитием перитонита.

При ущемлении кишки в клиническом течении осложнения можно выделить три периода. Первый период - болевой, или шоковый, второй период--мнимого благополучия, третий период--разлитого перитонита.

Для первого периода характерна острейшая боль, которая вызывает явления шока. Пульс слабый частый, артериальное давление снижено, дыхание становится частым и поверхностным. Этот период бывает выражен при эластической форме ущемления.

В период мнимого благополучия происходит уменьшение боли, которая до этого была очень интенсивной. Это может ввести в заблуждение врача и больного, принимающих уменьшение или исчезновение боли за улучшение течения заболевания. Уменьшение боли можно объяснить омертвением ущемленной петли кишки. Однако местные проявления ущемления грыжи остаются. Если больного не оперируют, состояние его быстро ухудшается, наступает третий период разлитого перитонита. Температура тела повышается, пульс учащается. Увеличивается вздутие живота, появляется фекалоидная рвота. Отечность в области грыжевого выпячивания увеличивается, появляется гиперемия кожи, развивается флегмона.

Осложнения

Ущемление грыжи, приводит к некрозу - это омертвение живых тканей, и перитониту. Если содержимым грыжи является сальник, то перитонит и кишечная непроходимость не возникают, но может развиться флегмона (гнойное воспаление) грыжевого мешка. При несвоевременном лечении флегмона может привести к смерти пациента. При такой патологии на фоне симптомов неосложненной ущемленной грыжи появляются признаки интоксикации (эндотоксикоза): тяжелое общее состояние пациента, тахикардия, высокая температура, рвота, падение артериального давления.

Грыжевое выпячивание становится отечным, горячим на ощупь, становится багрового, а затем синюшного цвета. При этом покраснение кожи и отек могут распространяться за пределы грыжевого выпячивания. Только экстренная хирургическая помощь может помочь пациенту в данном случае. При несвоевременном обращении флегмона представляет угрозу для жизни пациента.

Чаще всего встречаются осложнения в виде развития кишечной непроходимости. Развивается это состояние вследствие ущемления петель кишечника в грыжевых воротах. При этом возникает интенсивная схваткообразная боль в области грыжевого выпячивания. У пациента на фоне жажды и сухости во рту возникает многократная рвота, которая не приносит облегчения. Из-за нарушения перистальтики кишечника отмечается задержка стула и отхождения газов. Объективно при осмотре можно выявить вздутый живот, учащение сердцебиение, ухудшение общего состояния пациента. При наличии таких симптомов необходимо срочно доставить больного в хирургический стационар.

Если ущемление грыжи длится около суток, то вероятность летального исхода возрастает до 25 % вне зависимости от операции. В таких случаях требуются срочная госпитализация и оперативное вмешательство.

Шансы на излечение тем выше, чем быстрее сделана операция. Ущемление грыжи можно сравнить с бомбой в животе, которая может внезапно взорваться. Поэтому не надо ждать, пока произойдёт взрыв, а лучше сразу обратиться к специалистам.

Диагностика

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде всего учитывать анамнез, из которого удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.

Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те "слабые" места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами.

При осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного.

При пальпации выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует.

Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком.

При аускультации над ущемленной грыжей перистальтика не выслушивается, но над брюшной полостью нередко можно выявить усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки.

При осмотре живота иногда удается отметить шум плеска, симптомы кишечной непроходимости. Наличие последней в случае ущемления грыжи может быть также установлено при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера).

Прежде всего необходимо дифференцировать ущемленную грыжу от невправимой. Последняя, как правило, не напряжена, мало болезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удается вправить. Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

Проводя дифференциальную диагностику, рекомендуется изпользовать

следующие общие положения:

1) у каждого больного с жалобами на острые боли в животе нужно тщательно обследовать возможные места выхождения грыж (паховые и пупучное кольцо, бедренный канал, послеоперационные рубцы);

2) при подозрении на ущемление паховой и бедренной грыж необходимо внимательно обследовать состояние вен нижних конечностей, половые органы и прямую кишку, чтобы исключить расширение вен, регионарный лимфаденит и метастазы новообразований;

3) при малейших сомнениях в дифференциации ущемленной грыжи от невправимой следует считать её ущемленной и срочно направить больного в хирургическое отделение.

Из дополнительных методов исследования применяют диафаноскопию, рентгенографию брюшной полости, местную и общую термометрию.

Принципы лечения

Неотложная доврачебная помощь заключается в срочной госпитализации в хирургическое отделение:

- Создать больному полный покой, физический и психический. Уложить с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

- На живот можно положить холод для уменьшения болей.

- Запретить больному пить, принимать лекарства.

- Не вводить обезболивающие препараты для стирания клинической картины заболевания.

Ущемленная грыжа является показанием для экстренной операции. Однако у детей младшего возраста в связи с возрастными особенностями (эластичность тканей, лучшее кровоснабжение) и меньшим риском планового оперативного вмешательства тактика несколько меняется.

У ослабленных мальчиков первых 3 лет жизни, особенно с сопутствующими острыми заболеваниями, в сроки до 12 часов после ущемления в условиях хирургического отделения целесообразно консервативное лечение. Последнее направлено на самостоятельное вправление грыжи без прикосновения рук хирурга. Ребенку вводят 0,1% раствор атропина сульфата и 1% раствор промедола по 0,1 мл на год жизни, помещают его в теплую ванну на 15 минут, затем укладывают в постель с приподнятым ножным концом кровати. После ванны и обезболитвающих средств ребенок засыпает и грыжа самостоятельно вправляется.

У взрослых в исключительных случаях (на фоне инфаркта миокарда или инсульта) допускается активное пособие к вправлению ущемленной грыжи в первые 4-6 часов с момента ущемления. Консервативные мероприятия при этом включают антиспастическую терапию, местное применение холода на область грыжи (пузырь со льдом, орошение хлорэтилом).

После вправления ущемленной грыжи все больные, даже при отсутствии острых явлений со стороны брюшной полости, подлежат госпитализации в хирургическое отделение и активному наблюдению. При малейших признаках острых явлений (симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз, тахикардия) показана экстренная лапаротомия.

Операция при ущемленной грыже у детей абсолютно показана в следующих случаях: у девочек вследствие опасности быстрого некроза ущемленных придатков матки, при невозможности уточнения сроков ущемления или обращения позднее 12 часов после заболевания, при явлениях воспаления ущемленной грыжи.

Объем оперативного вмешательства.

Операцию предпринимают для освобождения ущемленного органа, выяснения его жизнеспособности и закрытия грыжевых ворот. В отличие от свободной грыжи при ущемленной сначала вскрывают грыжевой мешок, осматривают ущемленный орган и лишь, затем рассекают ущемленное кольцо.

При нормальной окраске ущемленной кишки, наличии перистальтики и пульсации сосудов брыжейки операцию заканчивают пластикой грыжевого канала (см. приложение№2). При некрозе или сомнениях в жизнеспособности ущемленной кишки производят её резекцию.

Кроме измененного сегмента кишки, удаляют 30-40 см макроскопически неизмененного приводящего участка петли и 15-20 см отводящего.

Профилактика

Профилактика грыж должна быть направлена на устранение причин их образования. А. П. Крымов отмечает две группы таких причин:

1. Повышающие внутрибрюшное давление:

1) расстройство акта дефекации (запоры, поносы);

2) кашель;

3) крик;

4) затрудненное мочеиспускание (стриктуры мочевого канала, аденома предстательной железы, фимоз);

5) игра на духовых инструментах;

6) тугое затягивание живота;

7) тяжелые роды;

8) рвота;

9) тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей, переноска грузов, работа в полусогнутом или другом неудобном положении и пр.).

2. Ослабляющие брюшную стенку:

1) беременность, растягивающая и истончающая брюшную стенку, особенно повторная;

2) болезни, вызывающие похудение и ослабление мускулатуры тела;

3) всевозможные травмы брюшной стенки.

Профилактическим средством, предупреждающим образование грыж, служит лечебная физкультура. Спортивные упражнения, проводимые под наблюдением врача, укрепляют мышцы передней брюшной стенки.

Для предупреждения грыж в детском возрасте большое значение имеет правильный уход за ребенком. Следует избегать моментов, которые повышают внутрибрюшное давление: тугое пеленание грудных детей.

Реабилитация

Задачи реабилитации:

· Уменьшение воспаления тканей и корешков нервов;

· Уменьшение отёка и болевого синдрома после оперативного лечения грыж;

· Ускорение заживления послеоперационной раны и восстановления повреждённых тканей; Улучшение кровоснабжения и обмена веществ в тканях, пострадавших из-за грыжи и операции;

· Предотвращение отторжения имплантата (в случае его использования при операции), улучшение прорастания его грануляционной тканью;

· Восстановление после удаления грыжи должно также включать нормализацию функции внутреннего органа, стенка которого была содержимым грыжи.

Роль аппаратов квантовой терапии в восстановлении после грыжи:

Включение в комплекс реабилитации квантовой терапии позволяет улучшать восстановление тканей после операции, в том числе и содержимого грыжи, которое испытывает недостаток кровоснабжения.

Противоотёчное, противовоспалительное действие электромагнитного поля помогает быстрее избавиться от болевых ощущений после операции.

Под влиянием аппаратов Маркова происходит восстановление тканей в полном объёме, что предотвращает развитие слабости связок и апоневрозов в месте операции и снижает риск повторного появления грыжи.

Квантовая терапия не только стимулирует регенерацию, но и подавляет воспаление и улучшать состояние нервных волокон.

Электромагнитное излучение аппаратов соответствует колебаниям здоровых клеток и настраивает их на эту частоту, что помогает нормализовать функции органов, находившихся в грыжевом мешке.

Поэтому квантовая терапия отвечает практически всем задачам реабилитации и помогает достичь наилучшего результата, добиться полноценного восстановления тканей и снизить риск рецидива грыжи.

Физиотерапия

Большое значение в послеоперационном периоде имеет физиотерапия. В первые три дня после операции для снижения болевых ощущении и предотвращения развития отека и гематомы, назначают местную гипотермию на 20-30 мин. с перерывом на 1-2 часа, 5-6 процедур. Для активизации минерального обмена, повышение иммунобиологических процессов при нормальном течении послеоперационного периода уже через 7-10 дней, после перенесенной операции, показано общее УФ-облучение по ускоренной схеме в сочетании с электрофорезом.

Основные физиотерапевтические меры.

Синусоидные модулированные токи

Лечение синусоидальными модулированными токами - усилят отток продуктов обмена из патологического очага, уменьшается отечность - одна из причин вызывающих боль. Прекращение боли способствует уменьшению спазма кровеносных сосудов, они расширяются, улучшается питание тканей.

Способность токов оказывать двигательное возбуждение позволяет применять их для электростимуляции поперечно-полосатых мышц, в том числе для стимуляции дыхания, функции желудочно-кишечного тракта, перистальтики мочеточников. В связи с отсутствием раздражения и неприятных ощущений этот метод широко применяется у детей.

Противопоказания: злокачественные новообразования, активный туберкулез, тромбофлебит в области воздействия, нарушение функции свертывающей системы крови, свежие кровоизлияния в полости и ткани, разрывы мышц и связок, переломы костей с нефиксированными костными отломками.

Импульсное электрическое поле УВЧ

Усиливает тормозной процес в центральной нервной системе, уменьшение сосудистой проницаемости, повышение тканевого дыхания и обмена веществ и снижения артериального давления предложено воздействие электрическим полем УВЧ в импульсном режиме.

1.2 Структура сестринского процесса

Существующая до настоящего времени концепция оказания сестринской помощи, основанная на том, что сестринская деятельность не является самостоятельной, а только дополняет врачебную, не позволяет в полной мере оценить важность современных подходов в организации работы медицинской сестры.

Без изменения статуса медицинской сестры, расширения сферы ее профессиональной деятельности и рационального перераспределения обязанностей между врачебным и сестринским персоналом лечебно-профилактических учреждений невозможно в полной мере удовлетворить потребности пациента в получении качественной медицинской помощи.

Сестринское дело является важной составной частью системы здравоохранения, в которой профессионализм врача, эффективность использования сложного современного лечебно-диагностического оборудования и внедрение новых методов лечения невозможны без высококвалифицированного сестринского ухода, в котором роль медицинской сестры нельзя в полной мере рассматривать как вспомогательную.

Определение понятий СП

Понятие о сестринском процессе.

Сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела. В соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по сестринскому делу, сестринский процесс - это метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентом, нацеленный на удовлетворение физических, психологических, социальных потребностей человека, семьи, общества.

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента, удовлетворение основных потребностей организма.

Сестринский процесс требует от сестры не только хорошей технической подготовки, но и творческого отношения к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом манипуляций. Постоянное присутствие сестры и ее контакт с пациентом делают сестру основным звеном между пациентом и внешним миром.

С.И. Двойников, Л.А. Карасёва (в 1998г.) указывают, что сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам, который:

- определяет конкретные потребности пациента в уходе;

- выделяет из ряда существующих потребностей приоритеты по уходу и ожидаемые результаты ухода, кроме этого прогнозирует его последствия;

- определяет план действий, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента;

- оценивает эффективность сестринского вмешательства;

- гарантирует качество оказание помощи, которое можно проконтролировать.

Этапы СП

Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов.

1. Сестринское обследование. Сбор информации о состоянии здоровья пациента, который может носить субъективный и объективный характер.

Субъективный метод - это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте; релевантные данные об окружающей среде. Источником информации является опрос пациента, его физикальное обследование, изучение данных медицинской документации, беседа с врачом, родственниками пациента.

Объективный метод - это физическое обследование пациента, включающее оценку и описание различных параметров (внешний вид, состояние сознания, положение в постели, степень зависимости от внешних факторов, окраска и влажность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие отека). В обследование также входит измерение роста пациента, определение массы его тела, измерение температуры, подсчет и оценка числа дыхательных движений, пульса, измерение и оценка артериального давления.

Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации создание сестринской истории болезни, которая является юридическим протоколом - документом самостоятельной профессиональной деятельности медсестры.

2. Установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы - это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные - те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные и вторичные. Первичным приоритетом обладают проблемы, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного.

Второй этап завершается установлением сестринского диагноза. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский - основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем.

Американская ассоциация медицинских сестер, например, в качестве основных проблем, связанных со здоровьем выделяет следующие:

· ограниченность самообслуживания,

· нарушение нормальной жизнедеятельности организма,

· психологические и коммуникативные нарушения,

· проблемы, связанные с жизненными циклами.

В качестве сестринских диагнозов они используют такие, например, словосочетания, как "дефицит гигиенических навыков и санитарных условий", "снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций", "беспокойство" и т. п.

3. Определение целей сестринского ухода и планирование сестринской деятельности. План сестринского ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера.

Формируя цели, необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого).

Например, "цель - пациент к 5 января с помощью медсестры должен вставать с кровати".

Действие - вставать с кровати, критерий 5 января, условие - помощь медсестры.

Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководство по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные действия медсестры по уходу, записываемые в сестринскую историю болезни.

4. Реализация планируемых действий. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов. Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов.

Зависимое сестринское вмешательство осуществляется на основании предписаний врача и под его наблюдением. Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами. При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.

5. Оценка эффективности сестринского ухода. Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства медицинской сестры.

Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы:

Оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства.

Оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода служат следующие факторы:

- оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства;

- оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода;

- оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Важную роль в достоверности оценки результатов сестринского ухода играет сопоставление и анализ полученных результатов.



2. Практическая часть

2.1 Изучение организационно-психологических условий рабочего места медсестры хирургического отделения ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ"

Структура и функции ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ"

ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ" является, крупнейшим лечебно-профилактическим учреждением на севере Нижегородской области.

Имеет лицензию и оказывает специализированную медицинскую помощь по :

· терапии,

· кардиологии,

· хирургии,

· акушерству и гинекологии,

· анестезиологии и реаниматологии,

· педиатрии,

· инфекционным болезням,

· неврологии, отоларингологии,

· травматологии и ортопедии,

· урологии,

· терапевтической-хирургической и ортопедической стоматологии, психиатрии и наркологии,

· эндокринологии,

· дерматовенерологии,

· офтальмологии,

· фтизиатрии,

· клинической лаборатории и ультразвуковой диагностики, рентгенологии,

· трансфузиологии.

Это стационар на 267 коек, поликлиника на 500 посещений в смену.

В ЦРБ создана и работает сильная лабораторно-диагностическая служба, которая представлена клинической и биохимической лабораторией, межрайонной лабораторией диагностики ВИЧ-инфекции, УЗИ-кабинет, кабинет функциональной диагностики (ЭКГ, ФВД, Велоэргометрия), рентгенслужба (3 рентгенкабинета, 2 кабинета флюорографии, кабинет маммографии), кабинет ФГДС, межрайонный посевной пункт.

При поликлинике функционирует отделение реабилитации и восстановительной терапии. Отделение скорой медицинской помощи на 2 бригады.

Наименование ЛПУ - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Шахунская центральная районная больница"

Юридический адрес: 606910, Нижегородская область, г. Шахунья, ул. Революционная д. 34 А

Фактический адрес: 606910, Нижегородская область, г. Шахунья, ул. Революционная д. 34 А

Адрес сайта: http://shahcrb.wix.com/hospital

Телефон главного врача: (883152) 2-62-18

Телефон приемной: (883152) 2-42-52

Главный врач - Золотов С.Н.

Зам. Главного врача - Самоделкин В.А.

Главная м/с - Смирнова Л.А

Учреждение в своей деятельности руководствуется действующим законодательством, приказами и распоряжениями МЗ РФ, Министерства здравоохранения Нижегородской области, нормативными документами фонда обязательного медицинского страхования и собственным Уставом больницы.

Лечение, диагностика, профилактика и другая медицинская и медикосоциальная помощь осуществляется в соответствии с утвержденными в установленном порядке инструкциями и методиками. Право на осуществление этих видов деятельности удовлетворяется выданной в установленном порядке лицензией.

За искажение государственной отчетности должностные лица учреждения несут установленную законодательством Российской Федерации дисциплинарную, административную и уголовную ответственность.

Оснащение медицинской аппаратурой, инструментарием, твердым инвентарем и хозяйственным имуществом производится в соответствии с установленными нормативами и в установленном порядке.

Трудовой коллектив учреждения составляют все работники, участвующие своим трудом и деятельностью последнего на основе трудового договора. Отношения работника и лечебного учреждения, возникшие на основе трудового договора, регулируются трудовым законодательством РФ.

Больница оказывает:

-бесплатную медицинскую помощь, по программе обязательного медицинского страхования

-платные медицинские услуги

-услуги по договорам с корпоративными клиентами

В структуре ЦРБ иметься профиль специализированных отделений:

- Акушерское отделение

- Гинекологическое отделение

- Педиатрическое отделение

- Инфекционное отделение

- Неврологическое отделение

- Отделение анестезиологии и реаниматологии

- Терапевтическое отделение

- Поликлиника

- Детская консультация

- Хирургическое отделение

Хирургическое отделение на 32 койки круглосуточного стационара - это койки чистые хирургические - 17, гнойные хирургические - 8, ЛОР взрослые - 3, ЛОР дети - 2, 2 онкологические с химиотерапией, 12 коек дневного стационара: чистые хирургические - 5, гнойные хирургические - 2, ЛОР- 4 койки, онкологии -1.

Руководит работой хирургического отделения хирург высшей категории Голубев С.Н. Оказывается экстренная и плановая хирургическая помощь, на онкологических койках с химиотерапией оказывается плановая госпитализация по рекомендациям областного онкологического диспансера. На ЛОР койках оказывается экстренная и плановая специализированная помощь по оториноларингологии врачом высшей квалификационной категории Золотовым С.Н., ЛОР врачом Нечаевым И.В.

Отделение оборудовано эндоскопической стойкой, микроскопом. Имеется оборудование для ультразвуковой, лазерной терапии. Проводятся операции при заболевании носа и околоносовых пазух (функциональная ринохирургия), на миндалинах и аденоидах.

Должностная инструкция медицинской сестры хирургического отделения.

Общие сведения

· На должность палатной медицинской сестры назначается лицо со средним медицинским образованием

· Назначается и увольняется главным врачом больницы по представлению заведующего отделением в соответствии с действующим законодательством

· Непосредственно подчиняется старшей медицинской сестре отделения

· В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц, настоящей инструкцией.

Должностные обязанности палатной медицинской сестры.

1. Осуществляет уход и наблюдение за больными на основе принципов медицинской деонтологии.

2. Своевременно и точно выполняет назначения лечащего врача, а в случае невыполнения назначений, независимо от причины , немедленно докладывает об этом лечащему врачу.

3. Организует своевременное обследование больных в диагностических кабинетах, у врачей -консультантов в лаборатории.

4. Оказывает неотложную доврачебную помощь при острых заболеваниях, несчастных случаях, различных видах катастроф с последующим вызовом врача к пациенту или направлением его в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение.

5. Немедленно сообщает лечащему врачу ,а в его отсутствие заведующему отделением или дежурному врачу о внезапном ухудшении состояния больно

6. Участвует в обходе врачей в закрепленных за нею палатах

7.Докладывает о состоянии больных, записывает назначенное лечение и уход за больными, следит за выполнением назначений.

8.Осуществляет санитарно-гигиеническое обслуживание физически ослабленных и тяжелобольных (умывает, кормит, дает питье, промывает по мере необходимости глаза, рот, уши и т. Д.)

9. Принимает и размещает в палатах больных, проверяет качество санитарной обработки вновь поступивших больных.

10. Проверяет передачи больным с целью недопущения приема противопоказанной пищи и напитков.

11. изолирует больных в агональном состоянии, присутствует при смерти, вызывает врача для констатации смерти, подготавливает трупы умерших для передачи их в морг.

12. Сдает дежурство по палатам у постели больных. Принимая дежурство , осматривает закрепленные за нею помещения, состояние электроосвещения, наличие жесткого и мягкого инвентаря, медицинского оборудования, инструментария ,медикаментов. Расписывается за прием дежурства в дневнике отделения.

13.Контроллирует выполнение больными и их родственниками режима дня отделения. О случаях нарушения режима медицинская сестра докладывает старшей медицинской сестре.

14. Руководит работой младшего медицинского персонала и контролирует выполнение ими внутреннего трудового распорядка.

15. Один раз в неделю проводит взвешивание больных. Отмечает вес больного в истории болезни.

Всем поступившим больным измеряет температуру тела 2 раза в день, записывает показатели в температурный лист.

16. При обнаружении у больного признаков инфекционного заболевания немедленно сообщает об этом лечащему врачу, по его распоряжению изолирует больного и немедленно производит текущую дезинфекцию.

17. По назначению врача осуществляет счет пульса, дыхания, измеряет суточное количество мочи, мокроты, и т.д. , записывает эти данные в историю болезни.

18. Следит за санитарным содержанием закрепленных за нею палат, а также личной гигиеной больных (уход за кожей, ртом, стрижкой волос и ногтей), за своевременным приемом гигиенических ванн, сменой нательного и постельного белья, записывает смену белья в историю болезни.

19. Заботится о своевременном снабжении больных всем необходимым для лечения и ухода.

20. В случае изменений в состоянии больного, требующих срочных мер, ставит об этом в известность врача отделения, а в его отсутствие врачей немедленно вызывает дежурного врача, оказывает экстренную доврачебную помощь.

21. Следит, чтобы больные получали пищу согласно назначенной диеты.

22. Следит. чтобы выданное больным лекарство было принято в ее присутствии.

23. Повышает свою профессиональную квалификацию путем посещения научно-практических конференций для среднего медицинского персонала и участия в конкурсе на звание "Лучшая по профессии".

24. Ведет необходимую учетную документацию.

25. В отсутствие сестры-хозяйки совместно с санитаркой отвечает за сохранность полученного белья для больных.

26. В отсутствие старшей медицинской сестры сопровождает во время обхода врачей отделения, дежурного врача, представителей администрации. Заносит в дневник отделения все сделанные замечания и распоряжения.

Права медицинской сестры

Палатная медицинская сестра имеет право:

1. В отсутствие врача оказывает экстренную доврачебную помощь больным отделения.

2. Повышать свою профессиональную квалификацию на специальных курсах в установленном порядке.

3. Отдавать распоряжения санитарке и контролировать их выполнение.

4. Получать информацию необходимую для выполнения своих обязанностей.

Ответственность медицинской сестры

Палатная медицинская сестра несет ответственность за нечеткое или не своевременное выполнение обязанностей предусмотренных настоящей инструкцией и правилами внутреннего трудового распорядка больницы.

Должностная инструкция медсестры процедурного кабинета

хирургического отделения.

На должность медицинской сестры процедурного кабинета назначается лицо со средним медицинским образованием.

Назначается и увольняется главным врачом больницы в соответствии с действующим законодательством.

Непосредственно подчиняется заведующему отделения и старшей медицинской сестре.

В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц и настоящей инструкцией.

Обязанности

1. Выполняет назначения врачом процедуры , разрешенные к выполнению средним медицинским персоналом.

2. Помогает при проведении манипуляций , выполнять которые имеет право только врач.

3. Производит отбор крови из вены для биохимического исследования и отправляет ее в лабораторию.

4. Обеспечивает строгий учет и хранение лекарств групп А Б в специальных лекарственных шкафах.

5. Обеспечивает в кабинете строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики при проведении процедур.

6. Стерилизует инструментарий и материал в соответствии с действующими инструкциями.

7. Своевременно составляет требования на инструментарий , оборудование, медикаменты и перевязочный материал и получает необходимое в установленном порядке.

8. Ведет по установленной форме необходимую учетную документацию кабинета: журналы учета анализов, а также наркотических, ядовитых средств и препаратов, подлежащих количественному учету.

9. Обеспечивает содержание процедурного кабинета в соответствии с санитарно-гигиеническими нормами.

10. Систематически повышает профессиональную квалификацию путем участия в конференциях, для среднего медицинского персонала организуемых в больнице и отделении.

Права

Медицинская сестра процедурного кабинета имеет право:

1) В отсутствие врача оказывать экстренную доврачебную помощь пациентам в отделении;

2) Повышать профессиональную квалификацию на специальных курсах в установленном порядке;

3) Требовать от персонала отделения соблюдения правил асептики и антисептики при работе в процедурном кабинете;

4) Получать информацию, необходимую ей для выполнения своих обязанностей.

Ответственность

Несёт ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных настоящей инструкцией и правилами внутреннего трудового распорядка.

Должностная инструкция операционной медсестры.

На должность операционной медицинской сестры назначается лицо со средним образованием, прошедшее специальную подготовку по работе в операционно-перевязочном блоке.

Назначается и увольняется главным врачом больницы по представлению главной медицинской сестры в соответствии с действующим законодательством.

Непосредственно подчиняется старшей операционной медицинской сестре, в процессе подготовки и во время проведения операции - врачу-хирургу и его ассистентам, в период дежурства - дежурному врачу отделения.

В своей работе руководствуется правилами и инструкциями по выполняемому разделу работы, распоряжениями и указаниями вышестоящих должностных лиц, настоящей инструкцией.

Должностные обязанности

Операционная сестра выполняет следующие должностные обязанности:

Готовит операционную и участников к проведению операции.

Следит за своевременной доставкой больного в операционную, правильной его укладкой на операционном столе и транспортировкой из операционной.

Оказывает помощь участникам операции при ее проведении. обеспечивая участников необходимыми инструментами, материалами, аппаратурой.

Следит в ходе операции за своевременным возвращением инструментов и перевязочного материала.

Следит за соблюдением правил асептики и антисептики всем персоналом, находящимся в операционной.

По окончании операции собирает инструменты, пересчитывает их; производит соответствующую обработку инструментов.

Подготавливает белье, перевязочный и шовный материал, одежду, маски, инструменты и аппараты к стерилизации; контролирует качество стерилизации.

Следит за своевременным направлением на гистологическое и бактериологическое исследование материала, взятого во время операции от больного.

Ведет необходимую учетно-отчетную документацию.

Принимает и сдает дежурство по операционному блоку, проверяет наличие стерильного белья, материалов, растворов, инструментария и т.д., необходимых для дежурства, исправность аппаратуры, санитарное состояние операционной. После окончания дежурства ведет подсчет израсходованного операционного белья и материалов и оставшегося для следующей смены.

Права

Операционная медицинская сестра имеет право:

Отдавать распоряжения санитарке операционного блока во время проведения операции.

Проверять объем и качество выполненной санитарками работы.

Контролировать соблюдение правил асептики и антисептики во время проведения операции.

Вносить предложения старшей операционной сестре и заведующему отделением по улучшению организации своего труда.

Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.

Принимать участие в работе совещаний, проводимых в отделении, на которых рассматриваются вопросы, относящиеся к ее компетенции.

Повышать профессиональную квалификацию на курсах усовершенствования или на рабочем месте в установленном порядке.

Ответственность

Операционная сестра несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных настоящей инструкцией и правилами внутреннего трудового распорядка больницы.

Нормативно-правовая база деятельности медицинской сестры хирургического отделения.

Шахунская ЦРБ в своей профессиональной деятельности руководствуются следующими приказами и законами:

1. Конституция РФ

2. Федеральный закон от 21.11.2011г.№323-ФЗ "Об основах здоровья граждан РФ"

3. Приказ № 288 МЗ СССР от 23.03.1976г. "Об утверждении инструкций о санитарно-противоэпидемическом режиме больниц и о порядке осуществления органами и учреждениями санитарно-эпидемиологической службы государственного надзора за санитарным состоянием ЛПУ".

4. Приказ № 720 от 31.07.1978г. МЗ СССР "Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и улучшению мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями".

5. Закон РФ № 52 от 30.03.1997г. "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

6. ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения".

7. Приказ № 342 от 26.11.1998г. МЗ РФ "Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом".

8. СаН ПиН 2.1.7.728-99 от 22.01.1992г. "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений".

9. СаН ПиН 1.1.1058-01 "Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий".

10. СаН ПиН 3.5.1378-03 "Санитарно-эпидемические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности".

11. Сан ПиН 2.1.3.2630-10 ''Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность''

12. В целях предупреждения заражения ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами, руководствуюсь правилами инфекционной безопасности, рекомендуемыми в приказах:

13. Приказ МЗ РФ № 170 от 16.08.1994г. "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ".

14. Приказ МЗ РФ № 408 от 12.07.1989г. "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране".

15. Приказ МЗ РФ № 254 от 3.09.1991г. "О развитии дезинфекционного дела в стране"

16. Приказ МЗ РФ № 295 от 30.10.1995г "О введении в действие правил обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ".