Состояние нервной системы при заболеваниях почек

По современным представлениям, почки принимают участие в поддержании нормальной функции системы гемостаза и фибринолиза. Наряду с печенью они вырабатывают целый ряд свертывающих факторов. В почках образуется активатор плазминогена - урокиназа. Она предупреждает нарушение клубочковой фильтрации и образование белковых сгустков в мочевыделительной системе. В кровяном русле урокиназа выполняет роль прямого активатора ферментативного фибринолиза. Дефицит урокиназы играет важную роль в процессе камнеобразования в почках.

Почкам принадлежит существенная роль в регуляции гепаринового обмена, поскольку они вырабатывают, депонируют, инактивируют и выводят гепарин (Жаворонкова Е.К., 1974), обеспечивая нормальную микроциркуляцию и препятствуя внутрисосудистой адгезии и агрегации форменных элементов крови, особенно тромбоцитов. Гепарин образуется гепариноцитами сосудистой стенки мозгового слоя почек и депонируется в канальцевом эпителии нефрона. Выделение его происходит как проксимальным, так и дистальным отделом канальцев. Гепарин обладает антиаллергическим, антианафилактическим, дезинтоксикационным эффектом, снижает проницаемость сосудистой стенки, угнетая гиалуронидазу, гистамин, серотонин. Он подавляет реакцию антиген + антитело, уменьшая активность сывороточного комплемента, оказывает гипотензивное действие, являясь антагонистом альдостерона, катехоламинов, а также играет немалую роль в расщеплении в-липопротеидов. Таким образом, гепарин в условиях здорового организма помогает почкам выполнять функцию сохранения гемостаза.

При поражении почек в клубочках откладывается фибрин, в процесс вовлекаются иммунные комплексы, тромбоциты и лейкоциты. С помощью иммунных комплексов происходит агрегация тромбоцитов. Нейтрофилы при этом выделяют активные амины и медиаторы воспаления, что ведет к повреждению эпителия капилляров. У больных нефропатиями в период активности процесса установлены признаки понижения свертываемости крови, при общей гиперкоагуляционной направленности это ведет к повышению внутрисосудистой свертываемости.

У больных хроническим гломерулонефритом с достаточной функцией почек установлено резкое повышение содержания фибриногена и угнетение фибринолитической активности, что является признаком гиперкоагуляции. При этом происходит компенсаторная реакция организма в виде активации отдельных соединений гепарина, повышения антикоагулянтного фона. Возможно, в основе этого, кроме нарушения функции почек, лежат расстройства липидного и белкового обмена.

Рано начавшиеся изменения гемостаза при нефропатиях носят прогрессивный характер, являясь одним из патогенетических звеньев развития ХПН (Рябов С.И., 1980). Наиболее частым осложнением ХПН является анемия. С точки зрения классической гематологии любой вид анемии развивается, когда убыль клеток из периферической циркуляции превышает эффективный эритропоэз (Рябов С.И., Шостка Г.Д., 1973).

Патогенез анемии при почечной патологии еще не вполне ясен. Уже на ранних стадиях заболевания почек анемия встречается у 10-54 % больных, в азотемической стадии заболевания она характерна для большинства из них. Анемия при ХПН носит нормохромный характер. Имеется определенная связь между тяжестью анемии и степенью нарушения экскреторной функции почек. Особое значение в патогенезе анемии имеет токсическое влияние продуктов уремии.

У больных ХПН отсутствуют классические признаки гемолиза эритроцитов, однако изменяется длительность жизни эритроцитов, она укорачивается. Активная гибель эритроцитов идет в селезенке. К анемии приводит также нарушение гемостаза у больных почечной патологией: эритроциты травмируются, проходя через измененные сосуды малого калибра, в которых обнаруживаются отложения фибрина, изменения эндотелия. Травмированные эритроциты недолговечны, быстро разрушаются.

Признаки микроангиопатии нарастают по мере прогрессирования ХПН и не исчезают при лечении диализом. Злокачественная гипертензия является дополнительным фактором, усиливающим повреждение эритроцитов. У больных ХПН нередко возникают кровопотери различной степени. Причиной кровоточивости является выраженная азотемия, сопровождающаяся нарушением функциональной активности тромбоцитов, снижением их агрегационной и адгезивной способности.

Одним из важных факторов почечной анемии является функциональная неполноценность костного мозга у больных с патологией почек. По мере прогрессирования ХПН у больных увеличивается количество миелокариоцитов в пунктате костного мозга, однако при терминальной стадии ХПН их количество снижается. Количество миелокариоцитов коррелирует с содержанием ретикулоцитов и базофильных нормобластов. Эти данные говорят о расширении плацдарма кроветворения при ХПН и о сдерживании прогрессирования анемии.

У больных пиелонефритом обнаружен внутрикостномозговой гемолиз эритроцитов, что объясняется наличием хронической инфекции. На начальных стадиях развития пиелонефрита определяется достоверное повышение захвата железа нормобластами. Уремия не угнетает поступление железа в нормобласты. Возможно, при ХПН железо поступает в нормобласты из-за внутрикостномозгового гемолиза.

Важным критерием для суждения о функциональной активности клеток костного мозга является оценка их способности к синтезу нуклеиновых кислот. При хронических заболеваниях почек еще в доазотемической стадии нарушается синтез РНК, ответственный за образование структурных белков и гемоглобина. Таким образом, эритропоэз при почечных заболеваниях в стадии ХПН следует считать недостаточным для компенсации малокровия.

Патоморфология нервной системы при болезнях почек

Морфологические изменения нервной системы при заболеваниях почек весьма разнообразны. Обнаруживают диффузные изменения клеток в коре, Варолиевом мосту (мосту головного мозга), мозжечке, которые проявляются в виде тигролиза, набухания и смещения ядер к периферии клетки («острое заболевание клеток головного мозга»). При уремии происходит поражение сосудистого сплетения мозга, а также значительные изменения в виде периваскулярного отека в головном мозге, диапедезные кровоизлияния, некрозы мышечной оболочки сосудов.

В ранние периоды заболевания почек вовлекаются периферические афферентные нейроны, затем изменения распространяются на центральные нейроны и преганглионарные нервные волокна. При хроническом гломерулонефрите в процесс вовлекаются нейроны симпатических ганглиев, постганглионарные волокна. Такие изменения не имеют специфичности. На фоне дистрофических изменений по ходу нервно-рефлекторных связей почки с центральной нервной системой наблюдаются гипертрофия нервных клеток, утолщение их отростков, гиперплазия синапсов.

По мнению Л.С. Егоровой (1971), на первый план выступает патология сосудов - склероз и гиалиноз сосудов мелкого калибра, утолщение сосудистой стенки, сужение и облитерация просвета сосуда. Наличие гиалиновых тромбов, дистрофические изменения микро- и астроглии, отек периваскулярных пространств и набухание нервных клеток автор объясняет проявлением гипоксии. Интерес представляют исследования Н.К. Боголепова (1969), описавшего «уремическую пурпуру» - мелкоклеточные кровоизлияния в белом веществе мозга, а также ишемию и отек мозговой ткани. Дегенеративные изменения преобладают в ретикулярной формации и коре головного мозга. В спинном мозге отмечается резкое полнокровие, отек и некроз спинномозговых корешков, дегенеративные изменения клеток с перицеллюлярным отеком.

Помимо сосудистых изменений встречаются дегенеративные изменения нервных клеток токсического генеза. Патоморфологические изменения наблюдаются во всех отделах головного мозга. Так, у больных с хроническим гломерулонефритом, умерших от почечной недостаточности, определяется отек головного мозга, выражающийся в напряжении и отечности оболочек мозга, сглаженности извилин, утолщении борозд, расширении желудочков, отечности сплетений и вещества мозга, выбухании миндалин мозжечка. В некоторых случаях наблюдаются рассеянные мелкие субарахноидальные геморрагии, точечные кровоизлияния в дно IV желудочка, в мост мозга и полушария мозжечка - «уремическая пурпура».

Гистологические изменения в сосудах находят даже у тех больных, у которых при жизни поражения нервной системы не определялось. Изменения сосудов диффузные в крупных стволах и в капиллярах двоякого типа. С одной стороны, были обнаружены старые поражения сосудов - склероз, фиброз, гиалиноз капилляров, прекапилляров и вен, приводящие к резкому сужению сосудов, вплоть до закрытия их просвета. В окружности этих сосудов наблюдаются расширения периваскулярных пространств, образование очагов некроза, появление зернистых шаров, содержащих липиды. С другой стороны, наряду с этими изменениями определялись более новые сосудистые изменения в виде распространенного фибриноидного пропитывания, разволокнения стенки сосуда, вплоть до полного фибринозного некроза. Такие изменения отмечались в коре, стволе мозга, в меньшей степени - в белом веществе. Во всех случаях имелись застойные явления в венах, периваскулярный и перицеллюлярный отек, микрогеморрагии с фибриноидными некрозами стенок сосудов и некрозом мозговой ткани, стаз в сосудах. Иногда обширные кровоизлияния становятся причиной летального исхода.

В нервных клетках наблюдаются изменения различной степени, наиболее глубокие - по соседству с очагами некроза. Легкие изменения характеризуются сморщиванием нервных клеток, смещением ядер. При более тяжелых повреждениях нервные клетки становятся атрофичными вплоть до образования «клеток-теней». Поражения клеток преобладают в ретикулярной формации. В мозжечке исчезают грушевидные клетки.

У умерших от ХПН при хроническом пиелонефрите определяют отек головного мозга и его оболочек. При гистологическом исследовании в стенках отдельных сосудов обнаруживают фибриноидное набухание, в других случаях на первый план выступают склеротические изменения сосудов, особенно в очагах некрозов и по соседству с ними. Определяется резко выраженное полнокровие сосудов, расширение капилляров и вен, стаз, скопления нейтрофилов и лимфоцитов, периваскулярная инфильтрация. Изменения нервных клеток имеют такой же характер, как и при гломерулонефрите. Однако, в отличие от гломерулонефрита, реже наблюдаются микрогеморрагии, нет обширных кровоизлияний, преобладают очаги некроза.

У умерших от ХПН с поликистозом почек в головном мозге также был виден отек, полнокровие сосудов, стаз в капиллярах, участки некроза мозговой ткани различной давности, очаги кровоизлияний со скоплением гемосидерина. Гистологические изменения при поликистозе почек обусловлены длительно существующей у больных артериальной гипертензией и интоксикацией.

Таким образом, патоморфологические изменения в головном мозге при хронических заболеваниях почек неспецифичны. Проявления сосудистой патологии различны в разные фазы заболевания. В начальные фазы характерна высокая проницаемость сосудистой стенки с плазматическим пропитыванием паутинной оболочки, фибриноидное набухание сосудов. Могут наблюдаться локальные нарушения мозгового кровообращения, вызванные длительной артериальной гипертензией. В дальнейшем возникают более значительные изменения в сосудистых стенках, локальный отек мозга из-за нарушения водного обмена, диапедезные микрогеморрагии, периваскулярные отеки. На фоне этих изменений могут возникнуть более обширные кровоизлияния.

В последующей фазе заболевания наступают более грубые изменения сосудистой стенки, разрастание соединительной ткани, фиброз, гиалиноз. Нарушения кровообращения носят массивный характер, они вызываются разрывом сосудов или развитием тромбов, чаще мелких сосудов. Наиболее часто эти поражения мозга возникают при обострениях заболевания. В некоторых случаях патоморфологические изменения в мозге обусловлены ранним склерозированием сосудов, в результате чего могут наступать вторичные поражения мозга, чаще в виде ишемических инсультов. В одном и том же мозге можно обнаружить различные по времени изменения сосудов. Что касается патоморфологии при почечных полинейропатиях, можно отметить набухание миелиновой оболочки с вакуолизацией, фрагментацией и распадом. На поздних стадиях заболевания возникают изменения в осевых цилиндрах.

Синдромы и симптомы поражения почек

Можно выделить следующие основные клинические, лабораторные и клинико-лабораторные синдромы при поражениях почек:

Болевой синдром (вследствие растяжения капсулы почки)

Мочевой синдром: гематурия (микро- и макро-), лейкоцитурия, цилиндрурия, бектериурия, протеинурия (в частности альбуминурия) и др.

Нефротический синдром: массивная протеинурия (5 г/сут и более), гипопротеинемия, диспротеинемия (гипоальбуминемия), липидурия, гиперлипидемия, отеки.

Нефритический синдром:

ренальные симптомы: олигурия, гломерулярная гипертензия, гематурия, умеренная протеинурия

экстраренальные симптомы: артериальная гипертензия, отеки

Синдром дисметаболитемии:

гиперкалиемия

гипокалиемия

гипернатриемия

гипонатриемия

гиперкальциемия

гипокальциемия

гипермагниемия

гипомагниемия

гиперхлоремия

гипохлоремия

гиперфосфатемия

гипофосфатемия

ацидоз

алкалоз

азотемия (уремия) и др.

Синдром нарушения баланса жидкости: гипер- или гиповолемия

Синдромы поражения других органов и систем:

иммунной системы (вторичный иммунодефицит)

системы кроветворения (угнетения гемопоэза: анемия, лейкопения, тромбоцито-пения)

ЖКТ (язвы)

костной системы (остеопороз)

нервной системы и мышечной систем и др.

Симптомы со стороны нервной и мышечной системы

Можно выделить:

1. Астенический синдром разной степени выраженности (слабость, вялость, повышенная утомляемость, сонливость, нарушение сна, ухудшение памяти, внимания, раздражительность и неустойчивость настроения, головная боль и др.).

2. Синдромы поражения ЦНС: энцефалопатии, ОНМК (ишемические и геморрагические) и миелопатии

3. Синдромы поражения ПНС: полинейропатии

4. Миопатии

Неврологические проявления отдельных симптомов поражения почек

Артериальная гипертензия

Острая гипертензивная энцефалопатия (острая гипертоническая энцефалопатия, почечная эклампсия, ангиоспастическая энцефалопатия, псевдоуремия)

Обычно болезнь развивается в течение нескольких часов и проявляется диффузной умеренной или выраженной головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания на фоне высокого артериального давления (диастолическое артериальное давление более 120 мм рт. ст., чаще 140-150 мм рт. ст. и выше). Часто отмечаются зрительные нарушения в виде мерцания или затуманивания зрения, мерцающей скотомы, иногда ярких зрительных галлюцинаций. У части больных развиваются генерализованные или парциальные эпилептические припадки, возможно психомоторное возбуждение. Степень нарушения сознания варьирует от легкой спутанности до комы. Очаговые неврологические симптомы не характерны, их появление позволяет предположить внутримозговое кровоизлияние или инфаркт мозга как осложнение в течении острой гипертонической энцефалопатии. Заболевание может также осложняться отеком мозга, застойной сердечной недостаточностью, отеком легких, острой анурией или гемолитической анемией.

Хроническая гипертензивная энцефалопатия (хроническая гипертоническая энцефалопатия)

Хроническая гипертоническая энцефалопатия (ХГЭ) представляет собой медленно прогрессирующее диффузное и очаговое поражение вещества головного мозга, обусловленное хроническим нарушением кровообращения в мозге, связанным с длительно существующей неконтролируемой артериальной гипертензией (АГ). При ХГЭ обнаруживаются изменения артерий мозга на всем их протяжении по типу деструктивных процессов в виде плазмо-, геморрагий и некрозов стенки интрацеребральных сосудов с ее истончением (что создает предпосылки для развития микроаневризм и геморрагических инсультов), репаративных и адаптивных процессов в виде гипертрофии мышечной оболочки экстрацеребральных артерий с развитием "гипертонических стенозов" вплоть до облитерации просвета, перекалибровки артерий, что приводит к редукции мозгового кровотока, ишемии мозговой ткани и развитию ишемических инсультов. Патоморфологические, а такжек линические исследования венозной системы головного мозга свидетельствуют о выраженных нарушениях, вплоть до облитерации венозных синусов мозга при АГ.

Специфичным для АГ является поражение белого вещества полушарий головного мозга, обозначаемое термином "гипертоническая лейкоэнцефалопатия" - лейкоареоз (ЛА), который характеризуется мелкоочаговыми и диффузными изменениями в белом веществе. Диффузные изменения представлены распространенным спонгиозом, развившимся вследствие длительно существующего отека и хронической гипоксии этой области мозга, очагов полного и неполного некроза: образования мелких полостей, криблюр, периваскулярного энцефалолизиса и прогрессирующей деструкции миелина нервных волокон. Сначала эти изменения развиваются перивентрикулярно вокруг передних рогов боковых желудочков, распространяясь далее по боковым отделам желудочков симметрично в обоих полушариях мозга. Диффузные изменения часто сочетаются с очаговыми изменениями в белом веществе - лакунарными инфарктами (ЛИ). Перивентрикулярная зона белого вещества рассматривается как зона терминального кровоснабжения, что определяет ее особую чувствительность как к повышенному уровню артериального давления (АД), так и к гипотонии. Ведущую роль в развитии ЛА играют следующие факторы: гипертонические кризы, ночная гипертензия, повышенная вариабельность АД, эпизоды ортостатической гипотонии, ятрогенная гипотония, возраст (> 60 лет). Диагностируется ЛА методом компьютерной томографии (КТ) по снижению плотности белого вещества или методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) по повышению интенсивности сигналов. ЛИ в зависимости от размеров и локализации может протекать бессимптомно, локализуясь в функционально немых зонах, или в виде транзиторной ишемической атаки, инсультa. Коварство АГ заключается в том, что, протекая длительное время бессимптомно или малосимптомно с эпизодической церебральной симптоматикой, рано или поздно она оказывает повреждающее действие на сосудистую систему и вещество головного мозга и исподволь формируется клиническая картина ГЭ.

Клиническим проявлениям энцефалопатии, ее течению посвящено немало работ, однако четкого представления о развитии гипертензивной энцефалопатии не существует. Многие исследователи искусственно расширяют понятие "энцефалопатии", обозначая этим термином уже начальное проявление сосудисто-мозговой недостаточности, не всегда в дальнейшем имеющее прогредиентный характер. Другие считают, что гипертензивная энцефалопатия - всегда следствие злокачественного варианта гипертонической болезни, сочетающейся с поражением почек.

Большинство авторов, изучающих ХГЭ, склонны делить ее на три стадии. Первой стадии свойственна субъективная симптоматика: быстрая утомляемость, снижение работоспособности, памяти и внимания, небольшой "неврологический дефицит" - анизорефлексия, положительные рефлексы орального автоматизма, аналоги рефлексов Россолимо, Жуковского, некоторая замедленность движений. Во второй стадии формируются неврологические синдромы: вестибуломозжечковый (в виде головокружения, пошатывания и неустойчивости при ходьбе), псевдобульбарный (в виде нечеткости речи, "насильственного" смеха и плача, поперхивания при глотании), экстрапирамидный (в виде дрожания головы, пальцев рук, гипомимии, мышечной ригидности, замедленности движений), сосудистая деменция (в виде нарушения памяти, интеллекта, эмоциональной сферы). В третьей стадии возникают грубые парезы и параличи, расстройства чувствительности, нарушение функции тазовых органов, психическая деградация. Первым двум стадиям свойственны вариабельность и "мерцание" симптомов. Клиническое ухудшение протекает одновременно с ухудшением церебрального кровообращения, часто в соответствии с общесоматическим статусом больных.

ОНМК (ишемические и геморрагические)

почка нервный система патоморфология

Артериальная гипертензия, гипопротеинемия/протеинурия, гипонатриемия, гиперволемия

Отек головного мозга

При повышении осмоляльности внеклеточной жидкости вода выходит из клеток и их объем уменьшается. Снижение объема клеток головного мозга сопровождается повышенным риском субарахноидального и внутримозгового кровоизлияния. В связи с этим основные симптомы гипернатриемии - нарушения сознания, слабость, повышение нервно-мышечной возбудимости, очаговая неврологическая симптоматика, реже наблюдаются эпилептические припадки и кома

Клинические проявления отёка-набухания мозга одинаковы вне зависимости от его патогенетического типа.

Они состоят из сочетания трёх групп симптомов: обусловленных синдромом внутричерепной гипертензии, очаговых и стволовых симптомов.

Синдром внутричерепной гипертензии возникает вследствие увеличения в закрытом пространстве полости черепа жидкости и проявляется распирающей головной болью, тошнотой, рвотой на высоте боли, снижением уровня сознания. При длительно существующей внутричерепной гипертензии на рентгенограммах черепа можно отметить усиление пальцевых вдавлений, остеопороз спинки турецкого седла, при исследовании глазного дна - отёк сосков зрительных нервов.

Локализация отёка в определенных областях мозга приводит к нарушению их работы и соответственно выпадению представленных ими функций - очаговая симптоматика.

Также отек одних участков мозга приводит к смещению их относительно других и возникновению дислокационных синдромов, которые сопровождаются сдавлением структур сосудов и ствола мозга. Присоединение стволовой симптоматики в клинике проявляется нарушениями дыхания, кровобращения, угнетением реакции зрачков и является жизнеугрожающим.

Гиперкалиемия

При гиперкалиемии вследствие деполяризации клеток и снижения возбудимости клеток возникает мышечная слабость, вплоть до парезов и дыхательной недостаточности.

Гипокалиемия

Больные жалуются на утомляемость, слабость в ногах, миалгию. В тяжелых случаях наблюдаются парезы и параличи, нарушения дыхания.

Гипернатриемия

При повышении осмоляльности внеклеточной жидкости вода выходит из клеток и их объем уменьшается. Снижение объема клеток головного мозга сопровождается повышенным риском субарахноидального и внутримозгового кровоизлияния. В связи с этим основные симптомы гипернатриемии - нарушения сознания, слабость, повышение нервно-мышечной возбудимости, очаговая неврологическая симптоматика, реже наблюдаются эпилептические припадки и кома.

Гиповолемия

Головокружение, слабость, различные степени нарушения сознания вследсивие гипоперфузии.

Гиперкальциемия

Слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота ; нарушения общего состояния от вялости, депрессии и оглушенности до сопора и комы. Могут нарушаться когнитивные функции, особенно у пожилых больных. При уровне общего кальция в сыворотке больше 3,5-3,75 ммоль/л нередко отмечается возбуждение, вплоть до психоза.

Гипокальциемия

Повышение нервно-мышечной возбудимости приводит к тетании. Тетания проявляется симптомом Труссо (судорога мышц кисти через 2-3 мин после пережатия плеча жгутом или манжетой тонометра) и симптомом Хвостека (судорога лицевых мышц при постукивании в месте выхода лицевого нерва перед наружным слуховым проходом). Наблюдаются также парестезия, ларингоспазм, бронхоспазм, спазмы кишечника, гиперрефлексия (генерализованные рефлексы). Эти симптомы провоцируются или усиливаются гипер-вентиляцией, вызывающей алкалоз. Симптомы поражения ЦНС: судороги, эпилептические припадки, обмороки, нарушения памяти, психоз, экстрапирамидные нарушения (паркинсонизм и хореоатетоз). На ЭЭГ обычно выявляются вспышки высокоамплитудной медленноволновой активности. После устранения гипокальциемии эти нарушения постепенно исчезают.

Гипермагниемия

Разной степени выраженности угнетение ЦНС («магнезиальный сон»): апатия, слабый крик, гипорефлексия, летаргия, кома, и остановки дыхания, мышечная гипотония, гипокинезия, иногда параличи, снижение альвеолярной вентиляции в результате угнетения активности нейронов дыхательного центра.

Гипомагниемия

Мышечные подёргивания, тремор и мышечная слабость, обусловленные непосредственным влиянием магния на нервно-мышечную передачу и сокращение мышц, а также гипокальциемическим эффектом гипомагниемии. Тяжёлая хроническая гипомагниемия приводит к снижению секреции ПТГ и к ухудшению ответа костной ткани на ПТГ. Оба эти процесса влекут за собой гипокальциемию. Гипомагниемия вызывает также нарушение почечной реабсорбции калия, что приводит к гипокалиемии. Таким образом, у больных с гипомагниемией могут наблюдаться все клинические признаки гипокальциемии и гипокалиемии.

Гипофосфатемия

В основе большинства проявлений лежит дефицит АТФ и креатинфосфата в клетках в связи со снижением в них уровня неорганического фосфата. Последний необходим для фосфорилирования адениннуклеотидов и креатина. Расстройства ВНД характеризуются заторможенностью, быстрой утомляемостью при выполнении интеллектуальной работы, парестезии, дизартрия, спутанность сознания, ступор, судороги и кома. Мышечная гипотония и гипокинезия, иногда - дыхательная недостаточность в результате гиповентиляции, вызванной слабостью дыхательной мускулатуры.

Клиника неврологических расстройств при ХПН

Клиника. Неврологические осложнения почечных заболеваний разнообразны и зависят от патогенеза. Можно выделить 3 стадии в развитии неврологических проявлений при ХПН: субклиническую и стадии преходящих и стойких неврологических расстройств.

Субклиническая стадия. На ранних стадиях развития ХПН больные обычно жалоб не предъявляют. Однако объективное обследование больного и некоторые нейрофизиологические тесты позволяют определить признаки поражения нервной системы. Одним из первых обнаруживается замедление проведения электрического импульса по периферическим нервам, которое выясняется у 60 % больных ХПН и предшествует клиническим проявлениям полинейропатии.

Изменение стабилографических показателей и треморографии предшествуют клиническим проявлениям мозжечковой атаксии. Также рано проявляются изменения электроэнцефалограммы: снижение вольтажа, тенденция к замедлению б-активности. Однако изменения ЭЭГ не являются специфическими для уремии, такие же нарушения ЭЭГ возникают и при других интоксикациях нервной системы. При обследовании больных у 64 % обнаруживается укорочение вибрационной чувствительности.

Стадия преходящих неврологических расстройств. Это, прежде всего, неврастенический синдром, который характеризуется повышенной утомляемостью, ухудшением памяти, внимания, раздражительностью и неустойчивостью настроения, нарушением сна, появлением головной боли. По мере прогрессирования почечной недостаточности возникают легкие очаговые симптомы в виде оживления глубоких рефлексов с расширением рефлексогенных зон, клонуса стоп, расстройства вегетативной иннервации (колебания АД, тахикардия, сухость кожи или гипергидроз, акроцианоз, синдром Бернара - Горнера). Преходящие нервно-мышечные расстройства: периферические подергивания мышц, тремор пальцев рук, синдром «беспокойных ног», парестезии в стопах, болезненные судороги икроножных мышц. Все эти симптомы свидетельствуют о повышении возбудимости нервно-мышечного аппарата, возможно, в связи с нарушением электролитного обмена. Удалось отметить корреляцию этих симптомов с повышением концентрации кальция и фосфора в цереброспинальной жидкости.

Преходящие расстройства мозгового кровообращения. При повышенном АД у больных появляется головная боль, тяжесть в голове, головокружение, повышенная утомляемость, бессонница и другие черты неврастенического синдрома, На этом фоне развиваются гипертонические кризы и преходящие расстройства мозгового кровообращения, которые могут быть в различных сосудистых бассейнах. В качестве основных укажем на следующие.

Преходящие нарушения в бассейне каротидных артерий. При этом наиболее часто поражается доминантное полушарие (у правши - левое, у левши - правое). У больных появляются центральные гемипарезы или фацио-лингво-брахиальные парезы, с расстройством чувствительности и речи на фоне сильной головной боли. При повторном осмотре больного через сутки эти неврологические симптомы не обнаруживаются, может остаться только легкая анизорефлексия.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения в бассейне вертебральных артерий. Клиническая картина таких пароксизмов весьма разнообразна. Возникает сильная головная боль в затылочной области, приступ системного головокружения с шумом и чувством заложенности в ушах, потемнением в глазах, тошнота, рвота, нарушается равновесие тела. При перемене положения головы эти явления усиливаются. Осмотр показывает горизонтальный или горизонтально-ротаторный нистагм, недостаточность конвергенции глазных яблок. Глубокие рефлексы равномерно оживлены. Продолжительность приступа длится от нескольких минут до нескольких часов. Иногда отмечается проходящая гомонимная гемианопия или фотопсии. По клиническим проявлениям можно предполагать очаг в стволе мозга, мозжечке, затылочных долях, кохлео-вестибулярном аппарате.

Сосудисто-церебральные гипертонические кризы наблюдаются значительно реже, чем при гипертонической болезни. Очаговых неврологических симптомов у этой группы больных не наблюдается.

Различные варианты преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных с ХПН могут повторяться до нескольких раз в неделю или месяц. При нарастании ХПН имеют тенденцию к прогрессированию.

Стадия стойких неврологических осложнений. Реногенные поражения нервной системы: реногенная (уремигеская) энцефалопатия вызывается как метаболическими нарушениями, так и токсическими воздействиями на головной мозг вследствие почечной недостаточности. В патогенезе реногенной энцефалопатии могут также играть роль сосудистые расстройства, связанные с артериальной гипертензией и изменениями самих сосудистых стенок. Однако реногенная энцефалопатия возникает независимо от наличия сосудистых изменений мозга и от возраста больных.

В патогенезе реногенной энцефалопатии существенное значение имеет снижение потребления кислорода мозговой тканью, замедление вследствие этого энергетических процессов и ослабление функциональной активности нейронов. При уремии возникают разнообразные нарушения, которые рассматриваются как «биологические депрессанты» мозгового метаболизма, нарушается мембранная функция Nа+К+-насоса, накопление Са2+ в головном мозге, изменение активности ферментов. Токсическое воздействие на мозг могут оказывать органические кислоты, выведение которых из организма при ХПН нарушено. Накопление этих кислот в ткани мозга может быть вызвано нарушением гемато-энцефалического барьера. Предположение о роли органических кислот в развитии энцефалопатии подтверждается быстрым положительным эффектом от диализа, при этом из организма выводятся крупномолекулярные водорастворимые молекулы. Если присоединяется цереброваскулярная патология, появляются лакунарные инфаркты, вызванные, по-видимому, артериальной гипертензией.

Клиническая картина реногенной энцефалопатии обычно развивается медленно. Среди первых симптомов головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, повышенная тревожность, замедленное восприятие окружающего, повышенная утомляемость, апатия, снижение концентрации внимания. Эти симптомы обусловлены внутричерепной гипертензией, развивающейся вследствие задержки воды в организме и токсических воздействий на головной мозг. Возникновение отека мозга подтверждается отечностью сетчатки глаза при осмотре окулистом, повышением давления цереброспинальной жидкости, расширением желудочковой системы, обнаруживаемой при КТ, МРТ головного мозга и эхо-ЭГ. При неврологическом осмотре определяются нарушения функции черепных нервов (II, III, V, VII, VIII пар), легкие проводниковые расстройства (гиперрефлексия, анизорефлексия, нестойкие патологические симптомы), смешанная атаксия. При прогрессировании ХПН на фоне неврологических симптомов появляются приступы судорог, фасцикулярные подергивания, развиваются эпилептические припадки, у некоторых больных наблюдается серия припадков, повторяющихся через 15-30 мин, может развиться эпилептический статус. Иногда после таких припадков состояние больного на время улучшается. В основе эпилептического синдрома лежит отек и нарушение метаболизма мозговой ткани, вызванные нарушением обмена веществ, а не собственно артериальной гипертензией. У этих больных при исследовании глазного дна обнаружены застойные диски зрительных нервов.

При патоморфологическом исследовании головного и спинного мозга определяется выраженный отек мозга и периваскулярных пространств. Диффузный склероз и гиалиноз сосудов среднего и мелкого калибра в коре, подкорковых структурах, стволе и спинном мозге. Сосудистая стенка утолщена, расщеплена внутренняя эластическая мембрана, просвет сосудов суживается. В подкорковых узлах и стволе очаги мелких кровоизлияний, а также участки ишемических размягчений. Гипоксия мозга проявляется дистрофическими изменениями астроцитарной глии. Признаками нарушения обмена являются: зеленый пигмент и перегрузка нейронов липофуксином, межтканевые парапластические образования. При резком повышении остаточного азота наблюдаются гранулемы глии в стволе, мозжечке, в области зрительных бугров. Эти узелки состоят из микро глии, олигодендроглии, астроцитов, погибших нейронов, что указывает на токсическую природу поражения мозга (Кристова Р.А., 1970; Егорова Л.С, 1971).

Реногенная миелопатия. Избирательное поражение спинного мозга при ХПН встречается редко и проявляется центральным нижним парапарезом, параанестезией, нарушением функции тазовых органов. Эти симптомы регрессируют при компенсации функции почек.

Церебральные инсульты. Острые нарушения мозгового кровообращения являются одним из наиболее тяжелых неврологических осложнений при ХПН. В патогенезе инсультов наряду с артериальной гипертензией играют роль токсико-аллергические изменения сосудистой стенки и снижение коагуляционных свойств крови. Церебральные инсульты встречаются у 10 % больных. Они развиваются на фоне высокой гипертензии одинаково часто в различных возрастных группах. Преобладают геморрагические инсульты. Нередко они являются непосредственной причиной смерти у больных ХПН. Иногда геморрагические инсульты развиваются во время сеанса гемодиализа. В 65,2 % случаев геморрагический инсульт развивался в левом полушарии головного мозга.

Реногенные поражения периферической нервной системы и мышц. Уремическая полинейропатия - нередкое осложнение ХПН. Она возникает почти у 50 % больных. В большинстве случаев это аксональная, преимущественно сенсорная или сенсомоторная полинейропатия. Механизм ее развития не совсем ясен. По мере прогрессирования ХПН симптомы полинейропатии нарастают, тем не менее они не имеют четкой связи ни с одним из традиционных биохимических индикаторов почечной недостаточности. Некоторые авторы считают непосредственной причиной накопление молекул «среднего размера», которые проходят через диализную мембрану медленнее, чем более мелкие молекулы (креатинин, мочевина). Удаление креатинина и мочевины не сопровождается уменьшением симптомов полинейропатии. До сих пор еще не выяснено конкретное токсическое вещество и механизм его действия на периферическую нервную систему. В качестве возможных метаболических расстройств, вызывающих поражение периферических нервов, обсуждается нарушение метаболизма витаминов группы В, а также повышение уровня паратгормона в крови.

В патогенезе полинейропатии, несомненно, играет роль уремическая интоксикация: ацидоз, нарушение электролитного баланса, задержка в организме азотистых шлаков. Доказательством этому служит тот факт, что с появлением в настоящее время более тонких мембран и увеличением продолжительности диализа тяжелые полинейропатии стали встречаться реже. При уремической полинейропатии предполагается первичная аксональная дегенерация с вторичной сегментарной демиелинизацией, хотя некоторые авторы высказывают мнение о первичном характере демиелинизации. Наибольшая степень поражения отмечается в толстых миелинизированных волокнах, по локализации - в дистальных отделах нервов. При гистологическом исследовании нервов больных, страдавших полинейропатией при ХПН, обнаруживается демиелинизация и разрушение осевых цилиндров в дистальных участках периферических нервов, фагоциты и так называемые «пенистые клетки» (Tyler, 1968; Dyck et al, 1971). По нашим данным, полинейропатия выявляется уже на субклинической стадии ХПН. В случаях прогрессирования ХПН симптомы поражения периферических нервов конечностей становятся клинически выраженными.

По клиническим проявлениям реногенную полинейропатию можно разделить на три варианта: сенсорная форма полинейропатии, паретическая форма и сенсопаретическая.

Сенсорная форма полинейропатии характеризуется чувством онемения в стопах и кистях, парестезиями, чувством покалывания, жжения или холода, утомляемостью ног при длительной ходьбе, иногда появляется синдром «беспокойных ног». В неврологическом статусе больных отмечают снижение или угасание ахилловых и карпорадиальных рефлексов, а также вибрационной чувствительности в дистальных отделах конечностей. У большинства больных снижается болевая, температурная и тактильная чувствительность в дистальных отделах конечностей в виде «носков» и «перчаток», нередко с симптомами гиперпатии в этих участках. Суставно-мышечное чувство обычно не нарушается. Почти всегда появляются вегетативно-трофические расстройства в виде сухости кожи, гиперкератоза, помутнения ногтевых пластинок и снижения температуры кожи в дистальных отделах конечностей.

При паретической форме полинейропатии возникает слабость стоп, затем через 1-2 недели и кистей. Осмотр показывает гипотрофию и гипотонию мышц предплечья и кисти, снижение силы сгибателей и разгибателей стоп и пальцев ног, гипотрофию мышц голеней, отсутствие карпорадиальных и ахилловых рефлексов, небольшое укорочение вибрационной чувствительности в дистальных отделах конечностей. Чувствительность не нарушена. Данные электронейромиографии указывают на частичную дегенерацию длинной перонеальной и икроножной мышц.

Сенсопаретическая форма полинейропатии сочетает симптомы поражения двигательных и чувствительных волокон периферических нервов. В начале болезни обычно появляются парестезии в стопах и кистях. Вскоре к ним присоединяется повышенная утомляемость ног при ходьбе, и постепенно формируется симметричный периферический парез дистальных отделов конечностей, угасают карпорадиальные и ахилловы рефлексы, наступает гипестезия по полиневритическому типу. Реже полинейропатия манифестирует остро периферическим тетрапарезом.

Реногенная миопатия характеризуется слабостью в проксимальных мышцах плечевого пояса, сгибателей бедра, мышц спины. На ЭМГ обнаруживается снижение продолжительности действия потенциала. Возникновение миопатии при ХПН связывают с развитием электролитных нарушений. Ведущее значение придается нарушению обмена кальция и вторичному гиперпаратиреозу. Такого происхождения миопатия регрессирует или прогрессирует в зависимости от динамики костных изменений (Siddique [et al.], 1970). Явления миопатии уменьшаются на фоне лечения витамином D.

Паралич мышц может сопровождаться нередко развивающейся при ХПН гиперкалиемией (Mollaret [et al.], 1958; Tyler, 1968). Такой синдром наблюдался у трех больных. Параличи развиваются на фоне олигурии или анурии. Сначала появлялась слабость мышц нижних конечностей, через несколько часов или суток к ней присоединялся парез верхних конечностей, межреберной и другой дыхательной мускулатуры, мышц лица. Паралич сочетался с гипотонией мышц, угасанием глубоких рефлексов. Чувствительность не нарушалась. У части больных при реногенной миопатии возникают сильные боли в мышцах. Это указывает на поражение мышечных сосудов. В мышцах появляются кровоизлияния, васкулиты с ишемией и некрозом мышц (Tyler, 1968). Имеются сообщения о возникновении болей в мышцах в связи с кальцификацией сосудов (Siddique, 1970).

Обследовано 137 больных с хроническими заболеваниями почек в возрасте от 15 до 73 лет. Женщин было 75, мужчин - 62. У 34 пациентов заболевание почек не сопровождалось хронической почечной недостаточностью. У 41 больного была ХПН III степени, у 46 - ХПН И степени, у 16 - ХПН I степени. 52 человека лечились регулярным гемодиализом, у 51 ХПН корригировалась без гемодиализа. Частота и длительность процедуры зависели от степени ХПН. Всем больным проводилось тщательное неврологическое обследование, измерение скорости распространения возбуждения (СРВ) по двигательным нервам, исследовалась функция равновесия методом стабилографии, треморографии. Многие больные обследованы в динамике. У подавляющего большинства больных, в том числе и вне стадии ХПН, обнаружены стойкие неврологические синдромы. Характер неврологических расстройств у больных без ХПН и с ХПН был одинаковым, различной была степень их выраженности. Так, при отсутствии ХПН неврологические изменения наблюдались у 30 % больных, при наличии ХПН - у 90 % и у всех больных, находящихся на гемодиализе. Наиболее ранними и частыми неврологическими симптомами были нарушения координации движений и вибрационной чувствительности. В трети случаев встречались атрофия мышц конечностей с угнетением глубоких рефлексов. Симптомы поражения пирамидной системы и проводников поверхностной чувствительности выявлялись у 30 % больных, нередко в сочетании с мозжечковой, сенситивной или смешанной атаксией. Кроме того, отмечались астения, снижение настроения, изменение эмоциональной сферы и личности.

Таким образом, можно выделить следующие неврологические синдромы: энцефаломиелопатический с преобладанием координаторных расстройств, полинейропатический и миопатический. В единичных случаях наблюдались молниеносные формы развития тяжелых полинейропатии. Изменения сознания, общемозговые симптомы встречались только в поздних стадиях ХПН. В 9% случаев у больных имели место церебральные инсульты. Они развивались на фоне артериальной гипертензии одинаково часто в разных возрастных группах. В отличие от больных гипертонической болезнью и атеросклерозом церебральных сосудов, у которых кровоизлияния часто располагаются в глубинных отделах, у почечных больных чаще встречается латеральная локализация гематом в белом веществе, вблизи коры мозга. Такая локализация считается свойственной больным с аномалиями мозговых сосудов. По-видимому, это связано с воздействием на сосуды токсических факторов, под влиянием которых в первую очередь поражаются сосуды в тех участках, где кровоток в физиологических условиях более замедлен, т.е. в смежных территориях двух бассейнов (т.е. в бассейнах дистальных ветвей мозговых артерий). Церебральные инсульты у наших больных не всегда кончались смертью, при успешной компенсации почечных функций можно было добиться благоприятного исхода. Исследование СРВ по двигательным волокнам показало недостоверное изменение по локтевому и малоберцовому нервам у больных без ХПН и по локтевому нерву при ХПН (использовался непараметрический критерий знаков Т). Достоверным оказалось уменьшение СРВ по малоберцовому нерву у больных в стадии ХПН. Показатели СРВ не коррелировали с креатинином крови и длительностью болезни. Уменьшение СРВ, т.е. ухудшение скорости проведения во время гемодиализа, наблюдались у больных несмотря на снижение концентрации креатинина в крови во время процедуры.

Функцию равновесия у больных с заболеваниями почек исследовали методом стабилографии, основанном на регистрации перемещения проекции общего центра тяжести тела человека, находящегося в вертикальном положении, в двух взаимно перпендикулярных плоскостях - сагиттальной и фронтальной. Исследования проводили на стабилографе СД-1. Запись стабилограмм велась в течение 2 минут. Первую минуту испытуемый находился на воспринимающем устройстве с открытыми глазами, вторую минуту - с закрытыми. Исследование с закрытыми глазами проводилось с целью изучения влияния зрительной коррекции на регуляцию функции равновесия у больных. Положение исследуемого на воспринимающем устройстве было в классической позе Ромберга. Анализировали следующие стабилографические показатели: количество колебаний в минуту, суммарную амплитуду и периметр кривой. У 20 больных стабилографическое исследование проводили до и после сеанса гемодиализа. Проанализировано 280 стабилограмм.

При количественном анализе стабилограмм у всех больных, в том числе и без ХПН, выявлено увеличение всех стабилографических показателей по сравнению с контролем (группа здоровых людей). Так, у больных без ХПН эти показатели были увеличены вдвое, в стадии ХПН суммарная амплитуда была увеличена в 5-9 раз, количество колебаний - в 8-10 раз, периметр кривой - в 5-7 раз. При этом увеличение стабилографических показателей находилось в прямой зависимости от степени ХПН. У 6 больных с ХПН III степени было замечено резкое увеличение стабилографических показателей после сеанса гемодиализа. По всей вероятности, это можно объяснить проявлением дизэквилибриумсиндрома. Субъективно у больных сразу после сеанса гемодиализа появилось системное головокружение, головная боль, чувство тяжести в голове, шаткость походки. На следующий день стабилографические показатели возвращались к исходному уровню, состояние улучшалось. У 10 пациентов стабилографические показатели сразу после сеанса гемодиализа уменьшались, у 4 - оставались без изменений.

У 35 пациентов проведено треморографическое исследование. Для регистрации тремора использован акселерометрический датчик, изготовленный по схеме И. Е. Оранского и Л. Н. Нестеренко. Датчик укрепляется на указательном пальце вытянутой правой руки. Запись производится в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами. Частота осцилляции оценивалась в герцах, амплитуда - в милливольтах. Контролем служили записи тремора, полученные у 25 здоровых лиц. Треморограммы у больных без нарушения функции почек существенно не отличались от контрольных. При ХПН наблюдалось значительное увеличение амплитуды колебаний, урежение частоты, выраженная синхронизация кривых. У больных, получающих регулярный гемодиализ, наряду с изменениями треморограммы, характерными для больных ХПН, обнаружены своеобразные «залпы» колебаний патологически высокой амплитуды и сниженной частоты.

Острые нарушения функции почек

Острая почечная недостаточность (ОПН) - симптомокомплекс, при котором происходит быстрое снижение функции почек, что сопровождается накоплением в крови азотистых шлаков. Основным клиническим проявлением ОПН является олигурия или анурия (количество мочи менее 400-100 мл/сут). При длительном проявлении олигурии (анурии) развивается азотемия, часто - гипертония или гипотонический шок (Рябов С.И., 2000). Согласно мнению Г.П. Кулакова (1982), причины ОПН можно разделить на пять групп:

1) Острая циркуляторная нефропатия: травмы, кровопотери, анафилактический шок, переливание несовместимой по группам или резус-фактору крови и т. д.

Острая токсигеская нефропатия: отравление ядовитыми веществами (соли тяжелых металлов, хлорированные углеводороды, алкоголи, кислоты, интоксикация лекарственными препаратами).

Острая инфекционная нефропатия.

Острая сосудистая нефропатия (тромбоз или эмболия почечных артерий, вен, острый гломеруло- или пиелонефрит).

Обструкция мочевых путей (камни, опухоли мочеточников, опухоли органов таза, заболевания ретроперитонеальной клетчатки).

К ОПН могут привести и неврологические заболевания, такие как тяжелая черепно-мозговая травма, инсульты, сопровождающиеся резким нарушением функции лимбико-ретикулярного комплекса. Основным фактором развития ОПН является ишемия клубочков, что приводит к нарушению клубочковой фильтрации. Одновременно развиваются некротические изменения канальцев вследствие гипоксии и влияния токсинов. Это приводит к резкому повышению процессов реабсорбции, а затем и гибели канальцев. Ренин и другие вазоактивные вещества вызывают спазм приносящей артериолы и еще больше снижают клубочковую фильтрацию. Таким образом, в основе всех форм ОПН лежит развитие острого канальцевого некроза, механизм которого может быть разным в зависимости от этиологии ОПН.

При поражении 70 % нефронов на фоне олигурии резко повышается содержание креатинина и мочевины в плазме, наступает гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, артериальная гипотензия. У больных появляется головная боль, рвота, адинамия, спутанность сознания, психомоторное возбуждение, дезориентировка, страхи. Если функция почек не восстанавливается, угнетение сознания прогрессирует. При нарастании интоксикации азотистыми шлаками и синдроме гипергидратации в связи с олигурией возникает угнетение функций ствола мозга и отек мозга. Появляются миоклонические подергивания мышц лица, конечностей и туловища, затем развиваются общие судорожные припадки с последующим д

Появление очаговых симптомов при ОПН не характерно.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз реногенных неврологических расстройств не представляет затруднений в тех случаях, когда у больного диагностировано заболевание почек, подтвержденное характерной клинической картиной и лабораторными данными. Иногда неврологические проявления появляются еще в доклинический период заболевания почек. Для постановки диагноза большое значение имеют лабораторные исследования крови и мочи с выявлением характерных для заболевания почек биохимических индикаторов. Дифференциального диагноза требует реногенная артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь. При артериальной почечной гипертензии обследование больного выявляет то или иное заболевание почек. Дифференциальный диагноз реногенной энцефалопатии проводится при многих неврологических заболеваниях (эпилепсия, опухоль мозга, энцефалиты, церебральные инсульты и др.). Важное значение имеет также выявление почечной патологии.

Церебральный инсульт при почечной патологии обычно развивается в поверхностных сосудистых бассейнах, часто на стыке двух бассейнов. Реногенную миелопатию нужно дифференцировать от сосудистой миелопатии, связанной со сдавлением сосудов спинного мозга опухолью или грыжей диска. При этом большое значение имеет факт, что реногенные спинальные симптомы развиваются обычно уже на стадии ХПН.

При дифференциальном диагнозе между реногенной полинейропатией и другими ее формами при сахарном диабете, заболеваниях печени, различных интоксикациях нервной системы, особенно важно определение соматической патологии, вызвавшей полинейропатию или почечную патологию. Иногда реногенную полинейропатию приходится дифференцировать от так называемого «парализующего ишиаса», вызванного грыжей диска. В таких случаях нужно обращать внимание на миотомный парез при парализующем ишиасе, так как кроме слабости дистальных мышечных групп всегда обнаруживается парез ягодичных мышц (Богородинский Д.К. [и др.], 1965, 1973; Скоромец А.А., 1965, 1973; Годованник О.О., 1972). Помимо этого, у таких больных выявляются другие признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника, как клинические, так и рентгенологические.