Состояние нервной системы при заболеваниях почек

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Заболеваниям почек подвержены около 3,5 % жителей России. Чаще страдают женщины, что объясняется физиологическими особенностями строения их организма. Однако у мужчин заболевание почек чаще оказывается более запущенным и сложным в лечении. Поскольку почки являются одними из главных органов, поддерживающих гомеостаз, то их поражение приводит к нарушению гомеостаза, что в свою очередь сказывается на работе всех органов и систем, в том числе и нервной системы.

Актуальность различных вопросов нефрологии и большой интерес к ним широкого круга врачей определяется значительным удельным весом заболеваний почек в общей структуре заболеваемости, тяжестью прогноза, сложностью диагноза и дифференциальной диагностики, а также недостаточной эффективностью и трудностью выбора метода лечения этого контингента больных.

За последние десятилетия как за рубежом, так и в России достигнуты значительные успехи в развитии теоретической и практической нефрологии, в изучении физиологии и патологии почек. Нефрология выделилась в самостоятельный весьма важный раздел внутренней медицины, дальнейшему развитию которого уделяется большое внимание.

Функции почек

Почки являются основным органом выделения. Они выполняют в организме много функций. Одни из них прямо или косвенно связаны с процессами выделения, другие - не имеют такой связи:

Выделительная, или экскреторная, функция. Почки удаляет из организма избыток воды, неорганических и органических веществ, продукты азотистого обмена и чужеродные вещества: мочевину, мочевую кислоту, креатинин, аммиак, лекарственные препараты.

Регуляция водного баланса и соответственно объема крови, вне- и внутриклеточной жидкости (волюморегуляция) за счет изменения объема выводимой с мочой воды.

Регуляция постоянства осмотического давления жидкостей внутренней среды путем изменения количества выводимых осмотически активных веществ: солей, мочевины, глюкозы (осморегуляция).

Регуляция ионного состава жидкостей внутренней среды и ионного баланса организма путем избирательного изменения экскреции ионов с мочой (ионная регуляция).

Регуляция кислотно-основного состояния путем экскреции водородных ионов, нелетучих кислот и оснований.

Образование и выделение в кровоток физиологически активных веществ: ренина, эритропоэтина, активной формы витамина D, простагландинов, брадикининов, урокиназы (инкреторная функция).

Регуляция уровня артериального давления путем внутренней секреции ренина, веществ депрессорного действия, экскреции натрия и воды, изменения объема циркулирующей крови.

Регуляция эритропоэза путем внутренней секреции гуморального регулятора эритрона - эритропоэтина.

Регуляция гемостаза путем образования гуморальных регуляторов свертывания крови и фибринолиза - урокиназы, тромбопластина, тромбоксана, а также участия в обмене физиологического антикоагулянта гепарина.

Участие в обмене белков, липидов и углеводов (метаболическая функция).

Защитная функция: удаление из внутренней среды организма чужеродных, часто токсических веществ.

Регуляция работы почек

1. Нервная регуляция

Нервная система регулирует гемодинамику почки, работу юкстагломерулярного аппарата, а также фильтрацию, реабсорбцию и секрецию. Раздражение симпатических нервов, иннервирующих почку, которые являются преимущественно ветвями чревных нервов, приводит к сужению ее кровеносных сосудов. При сужении приносящих артериол уменьшаются фильтрационное давление и фильтрация.

Сужение выносящих артериол сопровождается повышением фильтрационного давления и ростом фильтрации. Стимуляция симпатических эфферентных волокон приводит к увеличению реабсорбции натрия, воды. Раздражение парасимпатических волокон, идущих в составе блуждающих нервов, вызывает усиление реабсорбции глюкозы и секреции органических кислот. При болевых раздражениях диурез рефлекторно уменьшается вплоть до полного его прекращения (болевая анурия). Механизм этого явления заключается в сужении почечных сосудов в результате возбуждения симпатической нервной системы, усилении секреции катехоламинов надпочечниками и увеличении продукции антидиуретического гормона (вазопрессина). Уменьшение и увеличение диуреза может быть вызвано условно-рефлекторным путем, что свидетельствует о выраженном влиянии высших отделов ЦНС на работу почек. ЦНС регулирует работу почек или непосредственно через вегетативные нервы, или через нейроны гипоталамуса, изменяя секрецию гормонов.

2. Гуморальная регуляция.

Ведущая роль в регуляции деятельности почек принадлежит гуморальной системе. На работу почек оказывают влияние многие гормоны, главными из которых являются антидиуретический гормон (АДГ), или вазопрессин, и альдостерон.

Антидиуретический гормон (АДГ), или вазопрессин, способствует реабсорбции воды в дистальных отделах нефрона путем увеличения проницаемости для воды стенок дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек.

Механизм действия АДГ заключается в активации фермента аденилатциклазы, который участвует в образовании цАМФ из АТФ. цАМФ активирует цАМФ-зависимые протеинкиназы, которые участвуют в фосфорилировании мембранных белков, что приводит к повышению проницаемости для воды мембраны и увеличению ее поверхности. Кроме того, АДГ активирует фермент гиалуронидазу, которая деполимеризует гиалуроновую кислоту межклеточного вещества, что обеспечивает пассивный межклеточный транспорт воды по осмотическому градиенту.

При избытке АДГ может наступить полное прекращение мочеобразования. Уменьшение секреции АДГ вызывает развитие тяжелого заболевания несахарного диабета (несахарного мочеизнурения). При этом заболевании выделяется большое количество светлой мочи с незначительной относительной плотностью (до 25 л в сутки).

АДГ имеет важное значение, как уже отмечалось выше, в поддержании осмотического давления крови, волюморегуляции.

Альдостерон увеличивает реабсорбцию ионов натрия и секрецию ионов калия и водорода клетками почечных канальцев. Одновременно возрастает реабсорбция воды, которая всасывается пассивно по осмотическому градиенту, создаваемому ионами Na+, что приводит к уменьшению диуреза. Гормон уменьшает реабсорбцию кальция и магния в проксимальных отделах канальцев.

Натрийуретический гормон (атриальный пептид) усиливает выведение ионов натрия с мочой.

Паратгормон стимулирует реабсорбцию кальция и тормозит реабсорбцию фосфатов, что приводит к повышению концентрации ионов кальция в плазме крови и усилению выведения фосфатов с мочой. Кроме того, этот гормон угнетает реабсорбцию ионов натрия и НСО3- в проксимальных канальцах и активирует реабсорбцию магния в восходящем колене петли Генле.

Кальцитонин тормозит реабсорбцию кальция и фосфата.

Адреналин в малых дозах суживает просвет выносящих артериол, в результате чего повышается гидростатическое давление, увеличиваются фильтрация и диурез. В больших дозах он вызывает сужение как выносящих, так и приносящих артериол, что приводит к уменьшению диуреза вплоть до анурии.

Инсулин. Недостаток этого гормона приводит к гипергликемии, глюкозурии, увеличению осмотического давления мочи и увеличению диуреза.

Тироксин усиливает обменные процессы, в результате чего в моче возрастает количество осмотически активных веществ, в частности азотистых, что приводит к увеличению диуреза.

Простагландины угнетают реабсорбцию натрия, стимулируют кровоток в мозговом веществе почки, увеличивают диурез.

Соматотропин и андрогены увеличивают секрецию некоторых веществ, например парааминогиппуровой кислоты.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) участвует в регуляции почечного и системного кровообращения, объема циркулирующей крови, электролитного баланса организма.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Механизмы ауторегуляции

Основной количественной характеристикой процесса фильтрации является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ - это объем ультрафильтрата или первичной мочи, образующийся в почках за единицу времени. Эта величина зависит от нескольких факторов: 1) от объема крови, точнее плазмы, проходящей через корковое вещество почек в единицу времени, т. е. почечного плазмотока, составляющего в среднем у здорового человека массой 70 кг около 600 мл/мин; 2) фильтрационного давления, обеспечивающего сам процесс фильтрации; 3) фильтрационной поверхности, которая равна примерно 2-3 % от общей поверхности капилляров клубочка (1,6 м2) и может изменяться при сокращении подоцитов и мезангиальных клеток; 4) массы действующих нефронов, т. е. числа клубочков, осуществляющих процесс фильтрации в определенный промежуток времени.

В физиологических условиях СКФ поддерживается на довольно постоянном уровне (несмотря на изменения системного артериального давления) за счет механизмов ауторегуляции. К их числу относятся:

1) миогенная ауторегуляция тонуса приносящих артериол по принципу феномена Остроумова - Бейлиса (гладкомышечные клетки начинают реагировать сокращением на растяжение при повышении кровяного давления и расслабляются при понижении; врезультате этого скорость кровотока не изменяется при значительных колебаниях величины кровяного давления);

2) канальцево-клубочковая обратная связь, приводящая к изменению соотношения тонуса приносящих и выносящих артериол клубочка. Вовлечение в регуляцию механизма обратной связи обусловлено изменением доставки с фильтратом в область плотного пятна (macula densa) ионов натрия и хлора, что ведет к изменению продукции в ЮГА гуморальных регуляторов: аденозина (суживающий афферентные артериолы фактор), NO (дилатирующий артериолы фактор), ренина и ангиотензина-II, кининов и простагландинов;

3) изменения числа функционирующих нефронов. Первые два механизма поддерживают постоянство кровотока в клубочках и фильтрационное давление, гуморальные регуляторы могут менять площадь фильтрационной поверхности и функции подоцитов, третий механизм определяет конечный эффект ауторегуляции СКФ в органе, что в итоге обеспечивает постоянство объема образуемой первичной мочи.

Оценка функции почек

Суммарную функцию почек оценивают по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Скорость клубочковой фильтрации показывает, какой объём крови в миллилитрах может быть полностью очищен от креатинина за 1 минуту.

Снижение СКФ в динамике чётко отражает уменьшение числа действующих нефронов. Причём скорость снижения СКФ у каждого больного практически постоянна (при отсутствии дополнительных факторов прогрессирования). Рассчитав эту скорость по нескольким измерениям, можно заранее определить время начала гемодиализа.

Скорость клубочковой фильтрации является гораздо более чувствительным показателем функционального состояния почек, чем сывороточный креатинин или мочевина. Уровень мочевины не соответствует степени тяжести ХБП, поэтому от этого параметра отказались. Диагностическую ценность креатинина существенно снижает его зависимость от многих параметров: мышечной массы (у женщин креатинин на 15% ниже), диеты (у вегетарианцев уровень креатинина ниже), приёма некоторых лекарств и пр.

Оценить скорость клубочковой фильтрации можно при помощи расчётных формул или путём определения клиренса креатинина.

Креатинин крови

Нормы: женщины - 53 - 97 мкмоль/л; мужчины - 62 - 115 мкмоль/л.

2. Клиренс креатинина

Клиренс креатинина - это способность почек выводить его из плазмы. Для исследования собирают мочу за определённый промежуток времени (2, 6, 12 или 24 часа) и, по меньшей мере, однократно берут кровь из вены. Оценка СКФ по клиренсу креатинина является более точной, чем расчётная формула, в начальных стадиях ХБП.

Впервые определять скорость клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина предложил Реберг (Reberg) в 1926 г. Проба получила название пробы Реберга. Для анализа использовалась нагрузка экзогенным креатинином. Спустя 10 лет Е.М. Тареев и Н.А. Ратнер модифицировали пробу Реберга, предложив определять в крови и мочи концентрацию эндогенного креатинина, отменив нагрузку экзогенным креатинином.

СКФ = С = (Км х V) / Ккр., где С - клиренс креатинина (объем плазмы, фильтрующейся через почки в минуту); V - объем мочи, выделенный за 1 минуту (минутный диурез), Км - концентрация креатинина в моче, Ккр - концентрация креатинина в крови.

В норме СКФ для мужчин составляет 97-137 мл/мин, для женщин - 88-128 мл/мин.

3. Расчетные формулы оценки СКФ

На сегодняшний день широкое распространение получили простые расчётные методы оценки СКФ (формула Кокрофта-Голта, формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease - модификация диеты при почечном заболевании) и др.), которым отдают преимущество перед пробой Реберга-Тареева.

Метод расчета	Формула
Cockroft-Gault	1,228 * [140 - возраст] * вес тела (кг) * 0,85 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л)
MDRD	32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]-1,154 * возраст-0,203 * 0,742 (для женщин)
Модификация формулы Кокрофта-Голта (Федеральная программа по сахарному диабету)	[140 - возраст в годах] * вес тела (кг) * 10,05 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л) [140 - возраст в годах] * вес тела (кг) * 10,23 (для мужчин) креатинин плазмы (мкмоль/л)
Приблизительный расчёт СКФ	[140 - возраст в годах] * вес тела (кг) креатинин плазмы (мкмоль/л) Для мужчин полученное значение умножают на 1,2
Формула Шварца (для расчёта СКФ у детей)	0,0484 * рост (см) креатинин плазмы (ммоль/л) Для мальчиков, старше 13 лет, вместо коэффициента 0,0484 используется 0,0616

Считается, что формула MDRD точнее и надёжней оценивает скорость клубочковой фильтрации (особенно на 3-4 стадиях ХБП), чем формула Кокрофта-Голта.

Изменения уровней креатинина крови и СКФ входят в диагностику нарушений функции почек. Например, ХПН (по Рябову и Кучинскому):

1 стадия - латентная (начальная): СКФ = 55 - 35 мл/мин, Ккр. < 180 мкмоль/л

2 стадия - азотемическая (консервативная): СКФ = 35-15 мл/мин, Ккр. = 180-280 мкмоль/л

3 стадия - уремическая (терминальная): СКФ < 15 мл/мин, Ккр. > 280 мкмоль/л

Получается, что начальную стадию ХПН можно выявить при снижении СКФ примерно на 40% от нижней границы нормы, но при этом начальная стадия бессимптомна, поэтому часто пропускается. Относительно недавно (в 2002 г.) американскимим нефрологами был предложен термин хроническая болезнь почек (ХБП). Диагноз «Хроническая болезнь почек» (даже при отсутствии снижения СКФ) подразумевает неизбежное дальнейшее прогрессирование процесса и призван привлечь внимание врача. Именно потенциальная возможность утраты функции почек является важнейшим моментом в понимании термина «хроническая болезнь почек». Таким образом, концепция ХБП расширяет старое понятие «хроническая почечная недостаточность» за счёт оценки начальных стадий заболеваний почек, что позволяет раньше начать превентивные мероприятия и затормозить ухудшение почечных функций.

ХБП - это повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.

Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006)

Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.

Любой из этих двух критериев.

Классификация ХБП (K/DOQI, 2006)

Стадия	Характеристика	СКФ мл/(мин*1.73 м2)
1	Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ	> 90
2	Повреждение почек с лёгким снижением СКФ	60 - 89
3	Умеренное снижение СКФ	30 - 59
4	Выраженное снижение СКФ	15 - 29
5	Почечная недостаточность (терминальная)	< 15

Таким образом, термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о терминальной стадии хронического заболевания почек.

Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне 60-89 мл/мин, то стадия ХБП не устанавливается. Данное состояние оценивается как снижение СКФ, что обязательно отражается в диагнозе. Например: Артериальная гипертензия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин, 12.07.09).

У пожилых лиц (60 лет и старше) показатели СКФ в пределах 60-89 мл/мин без инициирующих факторов риска ХБП расцениваются как возрастная норма.

Значение нервной системы для функции почек

Благодаря функции почек в организме поддерживаются важные константы - постоянное осмотическое давление (изотония), равновесие между кислотами и щелочами (изогидрия) и нормальное соотношение между ионами (изоиония). Эти изоконстанты обусловливают динамическое равновесие между отдельными функциями в пределах гомеостаза. Конечно, нет уровня нервной системы, который бы не принимал участия в регуляции этих функций, оказывая воздействие на фильтрационные и секреционные механизмы почки. Доказательством этому служит исключительно богатая иннервация почек вегетативными и спинномозговыми нервами.

Из спинномозговых отделов D10-L2 выходят волокна, находящиеся в связи с gangl. solare. Сюда направляются и волокна блуждающего нерва. Симпатические и парасимпатические проводящие пути достигают непосредственно и через сосудистую систему до почки, иннервируя почечные извилистые канальцы, а также и капилляры и клубочки. Таким образом функциональные элементы почки снабжены густой сетью нервных волокон, образовывая т. наз. терминальную вегетативную сетку, благодаря которой осуществляется вся вегетативная иннервация и регуляция почечной функции. Эти связи почки с симпатическим отделом вегетативной нервной системы объясняют возможности оказывать влияние на почку расположенными на расстоянии действующими раздражителями (гланды, гортань, глотка), как и отражение почечных нарушений реперкуссионным путем на другие органы.

Влияние спинного мозга на функцию почек. Экспериментальные данные, указывающие на влияние спинного мозга на функцию почек, ведут свое начало от Клода Бернара, который первым установил, что перерезая шейные отделы спинного мозга можно вызвать анурию. Позднее эти данные были подтверждены многими авторами. Ekkard (по Rasin) установил максимальную анурию при перерезании спинного мозга в области СVII.

Клиника заболевания спинного мозга показывает, что при воспалительных, травматических или злокачественных поражениях функция почек может пострадать значительно. Это обусловливается больше всего проявлениями раздражения или выпадения функций по протяжению нейронов, входящих в состав рефлекторных дуг, включающих в качестве эффекторного органа почку. Классическим примером в этом отношении являются нарушения, наступающие в функции мочеполовой системы при спинной сухотке, сирингомиелии, сдавлении спинномозгового конуса. Вместе с нарушениями деятельности мочевого пузыря, которые наблюдаются особенно часто при спинной сухотке и выражаются тенезмами, испусканием, ишурией парадокса, отсутствием чувства наполнения мочевого пузыря, наблюдаются также и анурия или полиурия, обусловленные вазомоторными нарушениями в функции клубочков. Из исследований Reilly, Сперанского и др. известно, что раздражение вегетативных волокон в стволах нервов может вызвать сосудосуживающие или сосудорасширяющие нарушения, а также и трофические расстройства в иннервируемом объекте. Радикулит при спинной сухотке, раздражая вегетативные волокна в корешках, нарушает как кровообращение в почке, так и ее трофику. В этом направлении интересны и данные Tinel. Нарушения деятельности почек при спинной сухотке, сирингомиелии и нарушения вследствие сдавления спинного мозга могут закончиться анурией и уремией.

Нейрогенный нефрит

Reilly, Compagnon, Laporte, du Buit и др. в ряде экспериментальных работ показали возможность путем раздражения нервной системы получить как клиническую, так и патологоанатомическую картину гломерулонефрита. Раздражая периферические вегетативные образования, ганглии симпатического ствола или нейроваскулярные сплетения, они получали вазодистонические расстройства почек, что впоследствии приводило к нарушению проницаемости с альтерацией тотальной функции почек. В результате таких опытов наступали транссудации альбуминов, гематурия вследствие эритродиапедеза, набухание эндотелия, тромбоз почечных сосудов, олигурия и анурия. Согласно Reilly, нейровегетативное раздражение представляет собой то, что оказывает влияние на капилляры почек, вызывает нейрогенный гломерулонефрит.

Экспериментальным путем этот вид нефрита может быть получен при помощи фарадизации n. splanchnicus, раздражением plexus renalis, уколом в область IV желудочка (Клод Бернар), уколом в область диэнцефалона, продолговатый мозг и экстрапирамидные образования. Интересно, что раздражение фарингеальной области также может вызвать сосудосуживающие проявления в клубочковом аппарате. Reilly говорит о рефлексогенных зонах, откуда через симпатический нерв можно оказать влияние на почечные вазомоторы. В связи с этим следует упомянуть учение Сперанского о патологическом рефлексе, появляющемся при раздражении определенных рефлексогенных зон, связанных с данными внутренними органами. Nonnenbruch один из последователей Сперанского в Германии, пытался объяснить нефрит возникновением патологического рефлекса с раздражениями, исходящими из области миндалин.

Этиологическими факторами нейрогенного нефрита могут быть травмы, оперативные вмешательства в зоны с богатой вегетативной иннервацией, катетеризации, хронические раздражения в области живота (червеобразный отросток) и др. Reilly считает, что даже обычный нефрит, вызванный простудой или вследствие ангины, в своей основе имеет нейрогенный механизм.

Для доказывания нейрогенного нефрита необходимы клинические, патологоанатомические и терапевтические показатели.

Клиническая картина этих нефритов характеризуется изолированной альбуминурией или гематурией, олигурией с азотемией и быстро развивающейся анурией. Ясно, что налицо данные о поражении только капиллярной сети почки без поражения его паренхимной структуры. Вследствие этих причин отсутствуют какие бы то ни было признаки поражения почечных канальцев. В моче не открываются гранулированные цилиндры. Важным аргументом в пользу нейрогенно обусловленного нефрита является наличие дополнительных признаков, как пурпура, кишечные кровоизлияния, паралитическая непроходимость кишечника, нейродистрофические признаки.

Патологоанатомически при неврогенном нефрите налицо поражение клубочков без морфологических изменений в извилистых канальцах.

В пользу терапии нейрогенного нефрита говорит эффект лечения путем прерывания патологической рефлекторной дуги, т. е. путем подавления раздражения. Этого можно достичь путем кокаинизации рефлекторных зон, деннервацией почечной артерии, прерыванием патологического рефлекса при помощи новокаиновой инфильтрации и др.

Согласно Tardieux наиболее характерным типом нейрогенного нефрита является тип, вызванный кантаридином. Клинически при нем наблюдаются гематурия и альбуминурия вследствие того, что поражение охватывает только клубочковый аппарат. Он может возникнуть путем воздействия минимальных количеств кантаридина на образования вегетативной нервной системы и вылечиться путем деннервации почечной артерии. Совершенно противоположным этому типу нефрита является нефрит, полученный под воздействием урановых солей. Он типично паренхиматозный, при нем налицо некроз извилистых канальцев, что приводит к альбуминурии с цилиндрурией. Он не поддается изменению путем деннервации почечных артерий.

Нефрит, обусловленный действием ртути, является смешанным, при нем наблюдаются как альбуминурия с гематурией, так и цилиндрурия.

Влияние продолговатого мозга и мозжечка на функцию почек. Раздражение продолговатого мозга может вызвать первичную полиурию, что доказано еще старыми опытами Finkelnburg. И из работ других авторов видно, что в области IV желудочка существуют зоны, чье раздражение может вызвать полиурию с увеличением выделения солей (Jungmann, Meyer; Landauer и др.). Вероятно, эти области связаны с диэнцефалоном (гипоталамус, ретикулярная формация, участки лимбичной системы). Ekkard доказал, что раздражение червячка мозжечка может вызвать полиурию у кроликов. У собак подобные реакции не были получены.

В клинической практике редко наблюдаются нарушения в функции почек при поражении в области продолговатого мозга и мозжечка.

Гипоталамо-ретикулярная область и ее влияние на функцию почек. Как в норме, так и в патологии эта область играет первостепенное значение в обмене воды. В 1916 г. G. Aschner установил наличие центра в гипоталамусе, который он связывает с выделением мочи. Carplus и Kreide связали гипоталамическую зону выделения мочи с установленными Бехтеревым участками в коре для регуляции мочеиспускания. Таким образом еще в свое время они (1909, 1910 г.) показали, что функция гипоталамуса связана с функцией коры. Позднее Bourquin, Benesch, Leham (1927) пришли к заключению, что полиурия диэнцефалического происхождения связана с мамиллярными телами. В настоящее время известны важные анатомические связи, которые существуют между этими образованиями и системами зрительного бугра и ретикулярной области (Вайн, Штульман). Существует немало литературных данных по вопросу о влиянии гипоталамуса и его отдельных участков (серого бугра, супраоптических ядер, мамиллярных тел) на функцию почек. Сейчас уже установлено, что важную роль в этом направлении играет не только непосредственное нервное влияние гипоталамуса, но и нейрокринная функция этой области. Как известно, нейроны гипоталамуса и его ядерные образования в состоянии выделить химические факторы (гормоны и медиаторы), которые, оказывая влияние на гипофиз, приводят к выделению тропных гормонов. Подобным нейрокринным субстратом является так называемый гипоталамо-гипофизарный путь, которым осуществляется нейросекреция, выделение АДГ с решающим значением в отношении правильной функции почки. И ряд других гормонов, таких как альдостерон, инсулин, тироксин, содействуют и принимают участие в регуляции фильтрации клубочков и обратной резорбции почечных канальцев. Согласно Sturm, существуют следующие возможности к активации или подавлению функции почек путем гипоталамо-эндокринного влияния: для обратной резорбции воды в почке важное значение имеют АДГ, альдостерон и тироксин. Диамокс (ацетиламино-тиадиацолсульфаниламид), напротив, подавляет обратную резорбцию воды (путем блокады карбоангидразы). Таким образом, диамокс содействует повышению диуреза. Экскреция воды облегчается АКТГ, кортизоном и тироксином, а подавляется АДГ и альдостероном. Реабсорбция натрия затормаживается диамоксом, а увеличивается альдостероном и кортексоном.

Кроме директных нервных и нейрогуморальных влияний диэнцефалическая область оказывает влияние на почки и путем нейротрофических импульсов. Особенно показательными в этом отношении являются опыты А. Д. Сперанского, который указывает на то, что в рамках генерализованного нейродистрофического стандартного синдрома поражениям почек уделяется значительное место. Путем поражения ножки гипофиза Сперанский успел получить генерализованные нарушения, выражающиеся в вазомоторных и трофических расстройствах, как геморрагические язвы, пневмонии, язвы кожи, кровоточивость десен, выпадение волос, эпилептические приступы и др. К этому синдрому прибавлены альбуминурия и гематурия, т. е. картина геморрагического нефрита.

Из сказанного выше видно, что гипоталамо-ретикулярная область и ее близкое взаимоотношение с гипофизом обусловливает нейрогуморальную регуляцию сложных функциональных систем, среди которых и выделительная. Поражение этого диэнцефало-гипофизарного комплекса воспалительными, травматическими, злокачественными или психогенными факторами приводит к некоторым нарушениям функции почек, с которыми сталкивается лечащий врач, что делает их познание необходимым.

Так называемую первичную олигурию (адиуретин-олигурия, несахарный антидиабет Veil) можно принять как самостоятельное заболевание, но она наблюдается и как сопровождающее гипоталамическое ожирение явление, которое говорит о его диэнцефалическом генезисе. Впервые болезнь описана Parhon в 1938 г. Впоследствии появились сообщения Patrono, Bach, Tako и др. В патогенезе заболевания важную роль играет усиленное выделение антидиуретина. В связи с этим наиболее существенным признаком является олигурия с отеком, которая чередуется периодами полиурии. В этом периоде организм освобождается от задержанной в нем воды, не только путем увеличенного выделения мочи, но и путем диареи.

Причиной первичной олигурии Parhon может оказаться посттравматическая энцефалопатия, постэнцефалитные состояния, перевозбуждение осморецепторов вследствие сгущения крови, особенно после потери жидкостей, при диареях, упорных рвотах и потении.

Олигурия может появиться и при некоторых вегетативных кризах диэнцефалического происхождения, при вегетативной диэнцефалической эпилепсии Пенфилда, при диэнцефалических формах мигрени, астме, приступах стенокардии, при болевых раздражениях и психическом возбуждении.

Несахарный диабет является заболеванием, которое характеризуется выделением больших количеств мочи с низким удельным весом, причем налицо и повышенный прием жидкостей. Патофизиологической основой заболевания считается поражение супраоптико-гипофизарного пути или задней доли гипофиза. В отдельных случаях наследственность может также играть существенную роль. Наиболее частыми случаями считаются случаи травматического происхождения.

Эти этиологические факторы нарушают выделение антидиуретического гормона, что выражается в невозможности обратной резорбции жидкости в нижних канальцах почки. Организм теряет большие количества жидкостей, выражающиеся нетерпимой жаждой, заставляющей больного пить любую попавшуюся ему жидкость. Постоянные жажда и мочевыделение не дают больному возможности заснуть. Кожа, слизистые и конъюнктивы становятся сухими. Больные почти перестают потеть. Их аппетит значительно уменьшается. Налицо упорные запор и головная боль, нарушения зрения, наличие диэнцефалических проявлений - ожирение, кахексия, односторонний экзофтальм или другие нейроэндокринные или нейровегетативные проявления, которые облегчают постановку диагноза.

Удельный вес мочи значительно понижен и колеблется от 1001 до 1005. Количество диуреза между 4-мя и 40 литрами. Ценными для диагноза являются пробы с запрещением принятия воды, внутривенная нагрузка солью по Картеру, проба с ограниченным приемом поваренной соли и др.

При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду первичную полидипсию, при которой больные или вследствие привычки, или вследствие психического расстройства пьют большие количества воды и в результате этого получают полиурию. Эти больные в отличие от больных с несахарным диабетом выдерживают на пробу с жаждой, а под влиянием запрещения принятия воды наступает сгущение их мочи. Назначение им антидиуретического гормона оказывается неэффективным.

В отдельных случаях несахарный диабет может оказаться кардинальным симптомом болезни Лоренса-Муна-Бидля или болезни Ганда-Шуллера-Кристьяна. Болезнь Ганда-Шуллера-Кристьяна отличается отложением холестериновых накоплений под формой ксантом (в костной системе), и то преимущественно в основании мозга, оказывая сдавление на нервные структуры III желудочка.

Полиурией могут сопровождаться и первичные и вторичные формы гиперпаратиреоза. Однако при них отмечается и повышение содержания кальция в крови и его усиленного выделения с мочой.

Протеинурия вследствие первичного поражения нервной системы. Выделение белка с мочой можно объяснить только увеличением проницаемости клубочков, чьи поры расширяются, а их базальная мембрана может разорваться. Каждая протеинурия, превышающая 2%, объясняется только поражением клубочков. Выделение небольших количеств альбумина наблюдается и при поражении почечных канальцев. Существуют следующие формы альбуминурии нейровегетативного происхождения:

Вегетативно-нервная альбуминурия наблюдается после травмы мозга, в шоковом состоянии, при эпилептических припадках, инсульте мозга, сильном психическом переживании. Некоторые ученые и альбуминурию физкультурников считают обусловленной нарушениями в проницаемости клубочков на почве нейровегетативных нарушений.

Ортостатическая альбуминурия. Альбуминурия при органических заболеваниях почек обусловливается поражениями мембран клубочков и аппарата канальцев, т. е. альбуминурия обусловлена тяжелыми поражениями почечной паренхимы. Однако эти явления не наблюдаются при ортостатической альбуминурии, где как клубочки, так и канальцы почек абсолютно невредимы. Основная характеристика этой альбуминурии состоит в ее появлении при исправленном положении и ходьбе и исчезновении при ортостатическом положении. Она часто наблюдается в детском возрасте и у юношей (от 5 до 12%), причем нередко отмечается наследственная предрасположенность.

Для причин появления ортостатической альбуминурии существует несколько теорий. Наиболее старая - механическая. Согласно этой теории, провокационным моментом является люмбальный лордоз, который придавляет или изгибает нижнюю полую вену, что создает условия для застоя в почках и повышения проницаемости белка. Эти же причины отмечаются и при альбуминурии физкультурников или после продолжительной маршировки.

Согласно кардиоваскулярной теории об ортостатической альбуминурии, причина появления ее кроется в циркуляционных нарушениях в самих почках. Касается анормальной вазомоторной возбудимости сосудов, так что в исправленном положении кровяной ток в почках замедляется и создаются условия для проницаемости белковых молекул.

Нейрогенная теория считает, что касается особенной вегетативной возбудимости на базе врожденной слабости сосудов и нервов. Epinger и Hess еще в свое время считали, что речь идет от симпатикотонии.

Beckmann и Schlayer наоборот, находят, что у этих индивидуумов есть признаки ваготонии. Ernst в последнее время при подробных изучениях анамнеза больных установил признаки и проявления, как головная боль, чувство удушья, как и другие симптомы вегетативной дистонии. Он доказал эту тезу благодаря объективным методам, как тест Шеллонга, наличие положительного дермографизма, гипергидроз, наличие дыхательной аритмии, феномен Хвостека и др.

Ясно, что по новым данным причиной ортостатической альбуминурии являются нейровегетативные дисрегуляции. Большинство симптомов при этом состоянии говорит в пользу повышения тонуса парасимпатической нервной системы. Это гипергидроз, дыхательная аритмия и желудочно-кишечные проявления. Интересно отметить, что и при ночном мочеиспускании наблюдается ваготоническая настройка, причем в этом случае часто отмечается ортостатическая альбуминурия.

Фосфатурия. Иногда фосфатурия обусловлена нервными влияниями. Это было установлено еще врачами в прошлом, которые наблюдали ее особенно часто при невропатических конституциях. Обычно в почки для экскреции фосфор поступает в органической форме. Неорганические фосфорные соли освобождаются в канальцах под влиянием фермента фосфатазы. Соли кальция и магния поддерживаются в моче в растворенном состоянии так называемыми защитными коллоидами. Если же они отсутствуют, то наблюдается осаждение фосфатов.

Так как фосфатурия чаще всего является семейной и налицо жалобы невропатического характера (утомляемость, бледность, ускорение пульса, потение и крапивница), то следует обратить внимание на нервную обусловленность этого заболевания (Eckstein). При этом фосфатурия может сопровождаться рядом вегетативных нарушений, как повышенная кислотность желудочного сока, колит, диарея, полиурия, ортостатическая альбуминурия, а иногда и ночное мочеиспускание.

При фосфатурии моча может быть прозрачной, но спустя некоторое время быстро становится мутной или вообще с самого начала бывает мутной. И в обоих случаях она щелочная. При прибавлении кислот мутная моча становится прозрачной.

До сих пор существующие мнения о фосфатурии утверждали, что она обусловлена расстройством кислотно-щелочного равновесия. Согласно новым позициям считают, что она обусловлена дисколлоидурией. В то время как при нормальных условиях задача коллоидов в моче состоит в окружении маленьких частиц неорганическими солями и поддерживании их в растворенном состоянии, то при перевозбуждении вегетативной нервной системы может наступить нарушение - в образовании коллоидов и это приводит к нерастворимости солей (Weber).

Влияние коры головного мозга на функцию почек. Еще ученик В. М. Бехтерева Д. Карпинский показал, что в передних участках коры существуют точки, раздражение которых приводит к усиленному образованию мочи. Наиболее интенсивные диуретические эффекты получаются при раздражении gyrus praecruciatus. И другие авторы, применяя раздражение полей коры, получали подобные эффекты. Наиболее доказательными были опыты, проведенные Быковым и его учениками, при помощи которых было подтверждено важное значение регуляции функции почек корой. Путем выработки условных рефлексов удавалось усилить или подавить диуретическую функцию. Благодаря современным условиям удалось подтвердить значение представительств почечных механизмов в коре и показать, что они расположены больше всего в области двигательной коры.

Из наиболее новых исследований следует отметить исследования Green и Hoff, которые показали, что при раздражении определенных корковых полей (IV и VI) наступает вазоконстрикция коры, но одновременно и вазоконстрикция почек. Ясно, какое значение может иметь этот факт, например, при объяснении нарушений функции почек, которые могут наступить при психических травмах, приводящих к гипертонической болезни. Это еще раз утверждает значение кортико-висцеральных механизмов при этом заболевании. Психические переживания, конфликты, семейные, производственные и бытовые неудачи, отражаясь на коре головного мозга, вызывают в то же время и сосудистые изменения в почках с соответствующими последствиями.

В клинике известно немало случаев, когда органические поражения коры головного мозга или функциональные нервные заболевания могут вызвать нарушения в функции почек.

Нарушения функции почек, основной причиной которых являются функциональные расстройства, принадлежат к группе неврозов внутренних органов. Часто говорится о сердечном, желудочном, сосудистом, половом, кишечном неврозах, о почечном неврозе вообще не говорится, несмотря на то, что в рамках общего невротического состояния путем самовнушения и условнорефлекторной фиксации можно получить полиурию или олигурию на нейрогенной почве. Интимным механизмом здесь является механизм воздействия стресса, оказывающего свое влияние посредством гипофиза и надпочечника и содействующего выделению важных гормонов (АКТГ, кортизона, антидиуретина, норадреналина и др.), которые влияют на фильтрационные и резорбционные функции почек.

При истерических состояниях иногда, хотя и редко, можно наблюдать нарушения выделительной системы. Свядощ сообщает о случаях, при которых развиваются позывные к мочеиспусканию, но само мочеиспускание может осуществиться только в домашней обстановке.

У людей, переживших сильные природные бедствия, может развиться полиурия, а иногда и психогенная анурия.

Интерес представляют так называемая раздражительная полиурия, являющаяся выражением особого перевозбуждения нейровегетативных аппаратов, дающих отражение на гипоталамическую регуляцию обмена воды.

Патогенез поражения нервной системы

В настоящее время выделяют 7 основных групп заболеваний почек (Рябов С. И., 2000):

1. Иммунные нефропатии (острый и хронический гломерулонефриты, вторичный гломерулонефриты при системных заболеваниях, ГН при васкулитах)

2. Инфекционно-воспалительные и тубулоинтерстициальные поражения почек (пиелонефриты, папиллярный некроз, абсцесс и карбункул почки, туберкулез почки, сифилис почки, микозы почек, паразитарные заболевания почек, поражения почек простейшими и другие)

3. Метаболические нефропатии (амилоидоз почек, диабетические нефропатии, поражения почек при подагре, миеломная болезнь).

4. Токсическая нефропатия (лекарственные нефропатии, экзогенные интоксикации, радиационная нефропатия)

5. Вторичные нефропатии (нарушения электролитного обмена, недостаточность кровообращения, инфекционные болезни)

6. Сосудистые нефропатии (злокачественная гипертония, нефропатия беременных)

7. Врожденные болезни почек и мочеточников (аномалии развития, генетические нефропатии, генетические энзимопатии)

Все эти заболевания сопровождаются поражением центральной и периферической нервной систем.

Патогенез неврологических расстройств при почечных заболеваниях связан с патогенезом этих заболеваний и зависит от воздействия комплекса факторов, имеющих место при почечной патологии.

Патогенез поражения нервной системы во многом зависит от патогенеза почечных заболеваний. В происхождении неврологических синдромов при почечных заболеваниях имеет значение ряд факторов: артериальная гипертензия, нарушения белкового, жирового, углеводного, водно-электролитного равновесия, анемия и др. Заболевания почек, особенно в стадии хронической почечной недостаточности, характеризуются гиперхолестеринемией и гиперлипидемией со снижением содержания белка сыворотки крови. У больных хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом и амилоидозом почек увеличивается уровень (в-липопротеидов в крови и уменьшается содержание б-липопротеидов).

Для многих нефропатий характерна не только липидемия, но и возникновение липидурии. Нарушение углеводного обмена при нефропатий представлено гипергликемией натощак, особенно это выражено при хронической почечной недостаточности (ХПН). У больных ХПН снижена толерантность к глюкозе даже при нормальном содержании сахара в крови натощак. Вместе с тем у этих больных повышена концентрация антагонистов инсулина: гормона роста, Са2+, Mg2+. У больных нефропатиями при достаточном диурезе (более 600 мл) уровень калия в крови может быть нормальным. Однако повышение уровня калия не бывает изолированным, оно сочетается с уменьшением уровня кальция, повышением магния, фосфора, нарушением КОС. Гипокалиемия возникает в стадии полиурии.

Как известно, почки являются органами, регулирующими объем и состав окружающей их жидкости. Поэтому при заболевании почек страдает водно-солевой обмен. Потеря почками способности концентрировать и разводить мочу приводит к резким нарушениям водовыделительной функции, вследствие чего происходит накопление жидкости в организме, перераспределение воды в тканях, изменение содержания и соотношения электролитов, задержка продуктов азотистого обмена, что вызывает значительные сдвиги осмотической концентрации внутренней среды. У здорового человека в клетках содержится 55 % воды, внеклеточная вода составляет 45 %.

Суточная потребность в воде составляет 30-45 мл на 1 кг массы тела. Водный обмен регулируется количеством выпитой жидкости, метаболизмом, ведущим к образованию воды (сгорание жиров, белков, углеводов), кислотно-щелочным равновесием, решающая роль принадлежит функциональному состоянию почек. Вода в организме представляет собой растворы электролитов с постоянным ионным составом внутри и вне клеток. Электролиты обладают осмотической активностью. Уменьшение или увеличение количества одного электролита сказывается на содержании других. Основной электролит внеклеточного сектора воды - хлористый натрий. В воде, содержащейся в клетках, количество хлористого натрия ничтожно, поэтому любая потеря хлористого натрия во внеклеточной жидкости приводит к внеклеточной дегидратации, а задержка - к скоплению воды. Содержание воды в клеточном секторе зависит от электролитов среды, в которых расположены клетки, именно они регулируют содержание воды в клетках. Внеклеточные электролиты медленно проникают внутрь клеток и тем самым воздействуют на осмотическое давление, вызывая дегидратацию или накопление воды в клетках.

Одним из важнейших показателей водно-электролитного обмена является осмотическая концентрация крови (осмолярность). Нормальная осмолярность составляет в среднем 285 мосм/кг воды. Натрии и его соли обеспечивают 275 мосм/кг из общей осмолярности сыворотки. Глюкоза и небелковый азот составляют 10-15 мосм/кг. При хронической почечной недостаточности повышается уровень азота в крови, накапливаются другие осмотически активные вещества. Нарастание мочевины крови при ХПН приводит к увеличению осмолярности даже при нормальном содержании уровня натрия в крови. Гиперосмолярность развивается по мере снижения клубочковой фильтрации. Выделение почками воды обеспечивает постоянство водного баланса организма и стабильное осмотическое давление в различных жидкостных секторах.

В норме 85-99 % воды, профильтровавшейся в клубочках, возвращаете в кровяное русло путем реабсорбции в канальцах. В дистальных отделах канальцев транспорт воды зависит от действия антидиуретического гормона задней доли гипофиза. Выделение воды при всех нефропатиях в стадии ХПН резко нарушено. Это выражается в потере почками концентрационной способности и снижении канальцевой реабсорбции, развитии изогипостенурии. При этом снижается осмолярность, количество экскретируемой мочи возрастает и развивается полиурия, которая носит постоянный характер и не уменьшается при ограничении принятой жидкости. Ночное выделение мочи может превышать дневной диурез (развивается так называемая никтурия). При ХПН снижается водная толерантность, возрастает объем воды в теле («водное отравление»). Такое состояние нередко является началом терминальной стадии ХПН.

При пиелонефрите, поликистозе, медикаментозной интоксикации первоначальночально поражаются дистальные отделы канальцев. Почки таких больных не способны сберегать соль и воду, происходит гипонатриемия. Существует четыре вида нарушений объемов жидкости при ХПН: 1) экстрацелюллярная гипергидратация; 2) экстрацелюллярная дегидратация; 3) интрацелюллярная гипергидратация; 4) интрацелюллярная дегидратация.

Важнейший клинический признак экстрацелюллярной гипергидратации - отеки. Они появляются при увеличении гидратации свыше 5-6 л, главную опасность представляют полостные отеки и отеки внутренних органов, в том числе отек мозга. Основной причиной этого синдрома является задержка натрия на 20 %. Но это не единственная причина, задержке воды в организме способствуют повышение венозного давления, снижение осмотического давления плазмы, повышение проницаемости капилляров.

Внеклеточная гидратация возникает при уменьшении количества натрия в организме. Основной клинический признак - астения. Происходит сгущение крови, существенное количество натрия присутствует в моче. Содержание воды в клеточном секторе связано с выделением воды - задержка или потеря воды ведут к нарушению электролитного баланса внеклеточной жидкости и вызывают изменения осмотического давления, влияющие на клеточную гидратацию.

Клеточная дегидратация развивается при нефропатиях, сопровождающихся увеличением эффективного осмотического давления интерстициальной жидкости и выходом воды из клеток. Главный клинический признак - жажда. Отмечается потеря веса из-за потери количества воды.

Клеточная гипергидратация при нефропатиях сопровождается снижением эффективного осмотического давления интерстициальной жидкости, что приводит к «пропотеванию» воды внутрь клетки.

При ХПН чаще встречаются не чистые, а смешанные виды этих дизгидрий, У больных отмечается увеличение как вне-, так и внутриклеточной воды тела.

По мере прогрессирования почечного заболевания содержание внутриклеточной воды уменьшается, особенно в терминальной стадии ХПН. Одновременно с развитием внеклеточной гипергидратации увеличивается количество общего натрия в организме, что способствует дальнейшей задержке жидкости во внеклеточном пространстве и развитию отеков.

Таким образом, у больных с начальными проявлениями нарушения водовыделительной функции почек (ХПН I стадии) имеет место только снижение концентрационной способности почек. Изменений содержания и перераспределения воды в организме нет.

По мере прогрессирования почечного заболевания наблюдается тенденция к задержке жидкости и солей натрия с уменьшением диуреза, в полиурической стадии ХПН увеличения воды тела не выявляется. Во II и III стадии ХПН отмечается нарушение распределения жидкости между секторами. Наряду с общей гипергидратацией тела отмечается отчетливое накопление жидкости во внеклеточном пространстве, сопровождающееся обезвоживанием клеток и развитием внутриклеточной дегидратации. Повышается содержание натрия в организме, что приводит к повышению эффективного осмотического давления внеклеточной жидкости и дальнейшему накоплению воды с развитием полостных отеков. Одновременно появляется олигурия и анурия.

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена при прогрессирующем течении нефропатий заключается в гипокальциемии. Одной из причин считается отрицательный баланс кальция, который зависит от его содержания в диете из-за ограничения белка. Кроме того, нарушается активное всасывание кальция в кишечнике при уменьшении клубочковой фильтрации и нарастании креатинина в крови. Судя по всему, это происходит из-за резистентности к физиологическому действию витамина D3 у больных с нефропатиями и снижением кальций-связывающего белка в слизистой кишечника. Определенную роль играет и гиперкальциурия.

У больных с ХПН наблюдается гиперфосфатемия, связанная со снижением экскреторной функции почек. Выведение фосфатов почками регулируется гормонами паращитовидных желез, которые подавляют канальцевую реабсорбцию фосфатов.

Гипокальциемия при ХПН характеризуется значительным снижением активного ионизированного кальция, что, по-видимому, вызвано развивающимся метаболическим ацидозом. Длительная гипокальциемия стимулирует гиперплазию ткани паращитовидных желез. Возможно, определенную роль в регуляции гормона паращитовидных желез играет длительно существующая гипо- или гипермагнезиемия, которая, подобно кальцию, увеличивает или уменьшает концентрацию паратгормона в крови.

Сочетанием всех этих факторов определяется природа поражения костей при ХПН. Главным из них является чувствительность к физиологическому действию витамина D3 и паратгормона. Известны несколько видов ренальной остеодистрофии: остеомаляция или ренальный рахит, фиброзная остеодистрофия, остеосклероз. Обычно наблюдается сочетание формы костной патологии (Мееma [et al.], 1972). Остеопороз у больных, получающих гемодиализ, может быть связан с интоксикацией фтором, присутствующим в диализном растворе. Недостаточное обызвествление большой массы костных тканей ведет к размягчению костей, развитию деформаций и патологических переломов, чаще в позвонках и ребрах. При остеодистрофии наблюдается отложение кальция в мягких тканях, различных органах, сосудах. В периферических сосудах кальций откладывается в медиальной оболочке сосудов, в отличие от атеросклероза, при котором кальций откладывается в интиме. Отложение кальция в стенках сосудов конечностей приводит к облитерации сосудов и развитию гангрены (Rosen et al., 1972). Соли кальция могут откладываться в мягких тканях вокруг суставов и в мышце сердца или легких, также довольно часты отложения кальция в конъюнктиве и роговице. С развитием ренальной остеодистрофии происходит увеличение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови (Рябов С. И., 1976).