Хирургическое вмешательство как метод помощи при некоторых заболеваниях
Изучение этиологии и клинических особенностей варикозной болезни. Рассмотрение хирургических методов лечения варикозной болезни. Изучение ближайших результатов хирургического вмешательства у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | дипломная работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 23.01.2018 |
| Размер файла | 1,8 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО КАК МЕТОД ПОМОЩИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Содержание
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, клинике и диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей (обзор литературы). Хирургические методы лечения
1.1 Этиология
1.2 Клиника и диагностика
1.3 Хирургические методы лечения
Глава 2. Материалы и методы
Глава 3. Ближайшие результаты хирургического вмешательства у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей (результаты собственных исследований)
Выводы
Список сокращений
Cписок литературы
Введение
Актуальность
Варикозная болезнь вен нижних конечностей - заболевание, в развитии которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также беременность. Заболевание проявляется варикозной трансформацией подкожных вен с развитием синдрома хронической венозной недостаточности [11].
Это заболевание наблюдается у лиц обоего пола, однако чаще у женщин. По статистическим данным, в различных странах Европы, в том числе и России, данная проблема затрагивает от 20 до 50% взрослого населения. В России варикозным расширением вен нижних конечностей страдает более 30 млн. человек [35]. В США и странах Западной Европы частота варикозной болезни достигает 25%. В Республике Беларусь частота варикозной болезни достигает 15- 17%, у 15% из них имеются трофические расстройства [18]. В последние годы отмечается тенденция к возникновению варикоза у лиц молодого возраста. Все чаще заболевание выявляют у школьников: венозный рефлюкс обнаруживают у 10-15% из них уже в 12-13 лет [2]. Исходя из этого, проблема лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей очень актуальна как с медицинской точки зрения, так и с социальной.
К наиболее важным этиологическим факторам развития варикозной болезни нижних конечностей относятся: половая принадлежность - женщины болеют в 1,5-2 раза чаще (этому способствует беременность, гормональные нарушения); избыточная масса тела (увеличение веса на 20% приводит к пятикратному увеличению риска развития ВБ); длительные статические нагрузки и малая двигательная активность; питание с низким содержанием клетчатки, приводящее к запорам; возраст; заместительная гормональная терапия [24].
Клинические проявления зависят от стадии варикозной болезни. Некоторые пациенты еще до появления видимых признаков заболевания жалуются на тяжесть в ногах, локальные боли в области голеней, повышенную утомляемость. Отсутствуют признаки нарушения венозного оттока. Зачастую заболевание в стадии компенсации протекает бессимптомно, и больные не обращаются к врачу [36].
При осмотре конечностей может выявляться локальное варикозное расширение вен, чаще всего - в верхней трети голени. Расширенные вены хорошо спадаются, мягкие, кожа над ними не изменена. Пациенты с варикозом в стадии субкомпенсации предъявляют жалобы на: отеки, появляющиеся при длительном пребывании в вертикальном положении и исчезающие в положении лежа, а так же на преходящие боли [22].
Пациенты с варикозом в стадии декомпенсации жалуются на: постоянную тяжесть в ногах, повышенную утомляемость, тупые, ноющие боли, ночные судороги, предвестником трофических расстройств является кожный зуд, более выраженный в вечернее время, при визуальном осмотре выраженное расширение вен и глобальное нарушение венозной гемодинамики, скопление большого объема крови в пораженных конечностях в некоторых случаях может приводить к головокружениям и обморокам из-за падения артериального давления. С помощью пальпации можно определить напряженные, расширенные вены тугоэластической консистенции. Стенки пораженных вен спаяны с кожей, визуально гиперпигментация и очаги цианоза кожных покровов, подкожная клетчатка в областях гиперпигментации плотная, кожа сухая, шероховатая, ее невозможно взять в складку, отмечаются помфоликсы, трофические изменения появляются на поверхности голени в нижней трети, в измененных областях развивается экзема, на фоне которой в дальнейшем образуются трофические язвы [19].
Цель ВКР - рассмотреть хирургическое вмешательство при варикозной болезни вен нижних конечностей и реабилитацию после него.
Задачи ВКР:
Проанализировать литературные источники, изучить этиологию, патогенез и клинические особенности варикозной болезни.
Рассмотреть хирургические методы лечения варикозной болезни.
Изучить ближайшие результаты хирургического вмешательства у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.
Методы исследования:
Теоретический анализ специальной литературы.
Сравнительный анализ учебно-методических материалов.
Опрос больных.
Статистический анализ полученных данных.
Предмет исследования - применение хирургических методов лечения при варикозном расширении вен нижних конечностей.
Объект исследования - пациенты страдающие варикозной болезнью.
варикозный хирургический расширение конечность
Глава 1. Современные представления об этиологии, клинике и диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей (обзор литературы) хирургические методы лечения
1.1 Этиология
Хроническая венозная недостаточность - состояние, характеризующееся нарушением кровотока в венозной системе нижних конечностей и застоем крови. Это заболевание наблюдается у лиц обоего пола, однако чаще у женщин. В основе ХВН лежит нарушение нормального венозного оттока от нижних конечностей, из-за развития клапанной недостаточности во всех отделах венозного русла, а в некоторых случаях и из-за нарушения проходимости глубоких вен. Провоцирующим фактором является повышение венозного давления, его могут вызывать беременность, подъем тяжестей, длительные статические нагрузки, хронические запоры и т.д. Не зависимо от самой причины развития ХВН, выделяют общие моменты. Начальным звеном патогенеза, вероятнее всего служит изменение венозной стенки, причины чего неизвестны и по настоящее время. К сожалению, единого мнения о первопричине недостаточности клапанов вен нижних конечностей и последовательности морфологических и функциональных изменений в сосудистой стенке не существует, что во многом обуславливает неудовлетворительные результаты лечения больных с данной венозной патологией [39]. В современной ангиологии принято отводить существенную роль в регуляции гемодинамики нижних конечностей глубоким венам, по которым осуществляется отток до 85% объема крови. Следовательно, основной причиной рефлюкса крови в поверхностные вены являются гемодинамические нагрузки в глубоких венах [2].
Имунногистохимические исследования патологически измененных вен определили в слоях их стенки наличие лейкоцитов, что позволяет предполагать возможную роль продуцируемых ими металлопротеиназ на начальних этапах заболевания, в результате изменения стенки вены формируется рефлюкс крови по поверхностным венам.
В.С. Савельев [23] выделяет в патогенезе варикозной болезни нижних конечностей следующие факторы: эктазия и недостаточность клапанов глубоких вен, ведущие к ретроградному движению крови по магистральным венам; наличие рефлюкса крови через сафено-бедренное, сафено-подколенное соустье и через перфорантные вены; структурная перестройка вены, образование варикоза; микроциркуляторные нарушения в тканях.
Одним из важнейших условий, способствующих возникновению хронической венозной недостаточности, является дисфункция венозных клапанов в поверхностных венах [3; 7]. Недостаточность клапанов вен нижних конечностей приводит к развитию патологического ретроградного кровотока, когда кровь сбрасывается из глубоких вен в поверхностные. Вследствие этого, в поверхностных венах нижних конечностей возникает гипертензия с последующими функциональными и морфологическими нарушениями сосудистой стенки [4].
Основным механизмом, обеспечивающим центростремительный выброс крови из венозных мышечных синусов в магистральные вены, является мышечное сокращение. Одним из важнейших условий адекватной работы мышечного насоса является состоятельность клапанного аппарата глубоких вен [6]. Несостоятельность венозных клапанов может быть обусловлена как функциональными причинами в результате дилатации глубоких вен, так и морфологическими при анатомической неполноценности клапанов [34]. По данным В.Н. Ванкова [3], из 1058 исследованных клапанов бедренных и наружных подвздошных вен выявлено 152 клапана атипичного строения.
Наличие ретроградного рефлюкса крови по глубоким венам не всегда приводит к венозной недостаточности и варикозной болезни [7]. Ряд зарубежных авторов установили, что у больных с трофическими изменениями кожи нижних конечностей изолированный рефлюкс по поверхностным венам встречается почти в два раза чаще, чем по глубоким. Обобщая статистические данные, наличие ретроградного сброса крови по глубоким венам встречается у 37-42% здоровых людей. Некоторыми авторами [25;26] установлено, что ретроградный кровоток, зафиксированный ультразвуковой допплерографией, подлежит коррекции в случае продолжительности его более 1,5 секунд, менее выраженный ретроградный рефлюкс является гемодинамически незначимым. Тактика отечественных флебологов [14;17;26] предполагает коррекцию клапанов при любой степени выраженности ретроградного кровотока и даже привентивно.
Таким образом, основным патогенетическим механизмом варикозной болезни является патологический ретроградный кровоток в поверхностных, глубоких и перфорантных венах. Патологические вено-венозные сбросы приводят к развитию венозной гипертензии, прогрессированию клапанной недостаточности в ранее не измененных сегментах конечности, варикозной трансформации венозных стволов, венозной недостаточности нижних конечностей (рисунок 1). В связи с этим поиск методов диагностики и лечения клапанной недостаточности глубоких и перфорантных вен является актуальной проблемой.
Рисунок 1. Вид варикозно-расширенных вен нижних конечностей [15]
1.2 Клиника и диагностика
Всю диагностику начинают с клинического обследования. Нельзя назвать верной прaктику проведения oсмотра пациента только после того, как ему будет выполнено какое-либо инструментальное обследование. Его данные могут оказать влияние на мнение врача и исказить последующий ход диагностического поиска.
Клиническое обследование предполагает учет жалоб пациента, визуальную оценку проявлений заболевания, целенаправленный сбор анамнеза, дуплексное УЗ сканирование подкожно-венозной системы нижних конечностей. Жалобами (субъективными признаками), ВБВHK можно считать:
боль в икроножных мышцах (ноющая, тупая);
тяжесть в икроножных мышцах;
утомляемость ног (снижение толерантности к статическим нагрузкам);
зуд, жжение;
И хотя характеристики этих жалоб могут быть приблизительными, обычно существуют следующие закономерности:
они усиливаются при низкой активности мышц голени (длительные статические нагрузки, положение «сидя» или «стоя») и к концу дня;
уменьшаются при мышечной активности голеней, после отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинского компрессионного трикотажа;
возможно сезонное и ежемесячное изменение интенсивности проявлений венозной недостаточности;
у молодых женщин и женщин среднего возраста жалобы могут усиливаться перед менструацией.
Описанные жалобы широко распространены и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия патологии периферических вен, по большей степени у женщин. Распространенность симптомов увеличивается с возрастом вне зависимости от пола [41]. Уровень корреляций между выраженностью указанных симптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности.
Следует заметить, что судороги в мышцах голеней не являются специфическим симптомом венозной недостаточности. Объективными признаками хронических заболеваний вен являются:
телеангиэктазии варикозное расширение вен;
отек;
трофические расстройства.
Осмотр пациента с подозрением на ВБ следует начинать с тщательного сбора анамнеза. Стоит учитывать наличие предрасполагающих факторов, а также других заболеваний, свидетельствующих о слабости соединительнотканных структур (геморрой, плоскостопие, грыжи и др.)
Клиника ВБ, обычно, начинается с функциональных расстройств (чувство тяжести в ногах, отеки в области голеностопного сустава к концу дня и т.д.), а также появлением телеангиэктазий и расширенных внутрикожных вен (ретикулярный варикоз), которые длительное время могут сохраняться в исходном состоянии или, наоборот, быстро прогрессировать.
Между появлением первых признаков и основного проявления заболевания конгломератов варикозно-расширенных вен, может пройти несколько лет (рисунок 2). Клиническое обследование пациента нужно проводить в вертикальном и горизонтальном положениях, в хорошо освещенном помещении. При этом ноги пациента должны быть полностью свободны от одежды.
Рисунок 2. Стадии развития хронической венозной недостаточности [1]
При визуальном осмотре больного, обращают внимание на внешний вид его ног, цвет кожи, характер и протяженность варикозного расширения подкожных вен и телеангиэктазий, наличие и локализацию участков трофических нарушений кожи голени. Обязательно осматривают переднюю брюшную стенку, паховые зоны и промежность, где могут быть обнаружены расширенные вены, характерные для посттромбофлебитической болезни и врожденной патологии глубоких вен.
Во время пальпации смотрят на эластичность венозной стенки и протяженность варикозных изменений подкожных вен, а также на наличие тромботических масс, свидетельствующих о перенесенном тромбофлебите. Определяют недостатки в фасции голени, соответствующие местам локализации недостаточных перфорантных вен. Чаще всего они располагаются по внутренней поверхности нижней трети голени или в зоне максимально выраженных трофических расстройств. Устье малой подкожной вены (2-4 мм в норме) определяют в вертикальном положении пациента при слегка согнутой в коленном суставе конечности с опорой на всю стопу.
Дополнительно необходимо определение артериальной пульсации на стопе, осмотр и пальпация наиболее частых мест образования грыж (бедренный и паховый каналы, околопупочная область). Наличие отека оценивают путем измерения окружности конечностей в симметричных точках на разных уровнях.
Самыми точными, на сегодняшний день, методами диагностики несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен являются ультразвуковые методы исследования [5;21;22;29]. Так, ультразвуковая допплерография позволяет выявить наличие ретроградного патологического кровотока в 82,6-85% случаев клапанной несостоятельности [3]. Ультразвуковое дуплексное сканирование визуализирует состояние клапанного аппарата - состояние створок, диаметр сосуда, изменения венозной стенки. А.В. Каралкин с соавт. [18] сообщают о возможностях радионуклидной флебографии, которая дает возможность диагностировать все виды патологических венозных сбросов.
Для оценки морфологического и функционального состояния клапанного аппарата R. Raymond-Martimbean [Ошибка! Источник ссылки не найден.] использует эндовенозную интраоперационную ультразвуковую эхографию, а В.Г. Гладких [9] производит интраоперационную трансиллюминацию венозных клапанных структур. В.К. Гусак [20] предложил методику дооперационного прогнозирования степени сужения магистральной вены для адекватной коррекции ретроградного кровотока с использованием ультразвуковой допплерографии и специальных пневматических манжет. Об использовании ангиоскопии при исследовании артерий и вен имеются единичные сообщения в иностранных источниках литературы.
При поперечном ультразвуковом сканировании вены могут наблюдаться 6 различных по форме рефлюксов. Так, сплошной рефлюкс характеризуется тем, что представленный в цвете ретроградный поток занимает всю площадь поперечного сечения сектора сканирования, свидетельствует об отсутствии венозного клапана. Неправильный рефлюкс занимает в поперечном сечении большую часть сектора сканирования и характеризуется неправильным контуром. Данная форма рефлюкса свидетельствует о дефекте собственно створок клапана. Центральный рефлюкс в поперечном сечении вены занимает центральное положение и не примыкает к ее границам, характеризует относительную недостаточность венозных клапанов. Эксцентричный рефлюкс имеет небольшую площадь поперечного сечения, резко смещен от центра к периферии и имеет непосредственный контакт со стенкой венозного клапана. Данный рефлюкс свидетельствует о дефекте комиссур створок клапана, при дефекте обеих комиссур будет наблюдаться двусторонний эксцентричный рефлюкс. Диаметральный рефлюкс обусловлен наложением двустороннего эксцентричного и центрального рефлюксов, характеризует относительную клапанную недостаточность и дефект обеих комиссур [8; 13;32].
И.Х. Мухамеджанов и З.Б. Капарова [14] разработали способ ультразвуковой диагностики несостоятельности остиального клапана большой подкожной вены при варикозной болезни нижних конечностей, который включает дуплексное ангиосканирование на вдохе и при задержке вдоха. При этом исследуют окрашенные антеградный и ретроградный потоки крови в вене. Для этого ультразвуковой датчик устанавливают на коже в проекции устья большой подкожной вены, определяют объемы антеградного и ретроградного потоков крови по площади, скорости и продолжительности потоков, затем вычисляют коэффициент ретроградного потока по соотношению объема кровотока на вдохе к объему кровотока на выдохе, и при значении коэффициента более 1,0 диагностируют несостоятельность остиального клапана.
Для оценки степени гемодинамической значимости патологического ретроградного кровотока по глубоким венам многие хирурги используют классификацию R.L. Kistner, где I степень - рефлюкс в пределах верхней трети бедра, II степень - венозный рефлюкс до коленного сустава, III степень - рефлюкс ниже коленного сустава, IV степень - ретроградный кровоток по глубоким венам до уровня лодыжек [29].
О.Д. Наставшева [28] доказала целесообразность комплексного использования нескольких методов исследования периферической гемодинамики: для повышения информативности исследований микроциркуляции - радионуклидного клиренс-метода в сочетании с высокочастотной доплеровской флоуметрией, для регионарной гемодинамики - величины артериального и венозного давления в пораженной конечности, для оценки системной гемодинамики - значения артериального давления в верхних конечностях. Замечено, что эффективность исследования значительно возрастает при выполнении ортостатической пробы.
Таким образом, применяемые методы диагностики варикозной болезни основаны на визуальном осмотре и УЗ сканировании вен нижних конечностей, позволяющем объективно и достоверно исследовать анатомическое состояние клапанов, выбрать адекватный способ коррекции и оценить ее эффективность, являются весьма актуальными и практически значимыми, особенно для отделений общехирургического профиля, где получает лечение основной контингент больных с варикозной болезнью нижних конечностей.
1.3 Хирургические методы лечения
Главным и радикальным устранением ХВН является хирургическое вмешательство, которое убирает патологические вены, создающие косметический дефект и способствует восстановлению нормальной функции венозной системы всей конечности.
Проблема хирургического лечения варикозной болезни имеет очень древнюю историю, это подтверждают раскопки захоронения Mastaba в Египте в 1595-1580гг. до н.э., где была найдена мумия с признаками прижизненного лечения венозной трофической язвы голени. С момента появления хирургический метод постоянно совершенствовался и видоизменялся. Основная причина этого - желание хирургов найти радикальный метод лечения, дающий гарантию, что рецидив не возникнет. Гиппократ в 500 г. до н.э. предлагал прокалывать варикозно-расширенную вену в местах «на которые укажут обстоятельства», результаты лечения, как правило, связывались с тромбозом патологической вены. Гален (130-210 гг. до н.э.), считал, что лечения ВБ должно заключаться в прижигании или иссечении измененных вен. Грек Паулус Эгинет (625-690гг.) задолго до Тренделенбурга выполнял лигирование БПВ. Он описывал технику операции так: «Варикоз ног можно оперировать как и варикоцеле, прилагая усилия над теми, которые находятся во внутренних частях бедра, откуда они обычно исходят, так как ниже они уже делятся на многочисленные разветвления. Турникет следует наложить на бедро, когда вена раздуется произвести чернилами отметку. Затем, уложив человека в наклонное положение с вытянутой ногой, наложить другой турникет над коленом, в том месте где вена вздувается. Произвести надрез кожи до выделения вены, после чего убрать турникеты. Под вену провести двойную нить и перерезать ее так, что бы сделать две лигатуры. Вену вскрывать посередине между лигатурами и выпускать необходимое количество крови. На рану накладывать тампон и продолговатый компресс вымоченный в растительном масле или вине. Затем туго забинтовать.». Турникеты он накладывал для того, что бы четко определить расположение БПВ на бедре.
Но начало современной патофизиологически обоснованной хирургической методики лечения ВБ, связывается с именем Фридриха Фон Тренделенбурга и Алексея Алексеевича Троянова.
Ф.Тренделенбург - немецкий хирург, один из основоположников флебологии. Он считал причиной ВБ наличие рефлюкса через сафено-феморальное соустье и по БПВ, для выявления чего использовал жгутовую пробу. В 1860г. он предложил выполнять лигирование и пересечение БПВ через поперечный кожный разрез в верхней трети бедра. В литературе, описание этой операции появилось в 1890 году. А.А. Троянов - заведующий отделением мужской Обуховской больницы в Санкт-Петербурге использовал аналогичную пробу. Стоит отметить, что ни Ф.Тренделенбург, ни А.А. Троянов не настаивали на удалении БПВ на уровне сафено-феморального соустья. В 1910г. Михаил Михайлович Дитерехс предложил обязательную перевязку всех стволов и притоков БПВ, для этого он применял дугообразный разрез выше паховой складки на 2см, который спускался на бедро и широко открывал область овальной ямки, благодаря чему можно было резецировать БПВ и впадающие в ее верхний отрезок вены. В настоящее время такую операцию называют «кроссэктосмия».
В конце 19в. широкое распространение получила операция предложенная Маделунгом Отто-Вильгельмом (1884г.), заключалась она в перевязке БПВ у устья с дальнейшим удалением ствола вены из одного лампасного разреза от паха до лодыжки. Такая операция являлась радикальной и очень травматичной, на месте хирургического вмешательства формировался грубый послеоперационный рубец. Тем не менее, такой метод используется и по сей день, например при аортокоронарном шунтировании БПВ забирают с ноги по Меделунгу. Вознесенский Владимир Петрович (1930г.) использовал лампасный способ иссечения подкожных вен при тромбофлебите вместе с покрывающей их кожей.
В 1905 году Киллер описал первое, внутрипросветное удаление патологических вен: «Отдельные участки БПВ удалялись после введения в просвет вены витой проволоки. Один конец удаляемого сегмента вены фиксировался на проволоку и при потягивании за нее вена выворачивалась и удалялась».
В 1907г. профессор хирургии Университета Пенсильвании Вильям Вайн Бебкок усовершенствовал предложенный Киллером зонд и опубликовал результаты удаления патологически-измененных вен зондом собственной конструкции, который стал прототипом современного зонда. Бебкок описывал эту операцию так: «Очень многообещающими являются хирургические вмешательства, цель которых - удаление патологически-измененных вен. Интересный метод использует Чарльз Мейо. Он делает несколько маленьких кожных разрезов по ходу БПВ, дважды лигирует и пересекает между лигатурами вену, потом при помощи инструмента, рабочая часть которого представляет собой кольцо с тупым краем, удаляет участок вены из подкожной клетчатки. Но по нашему опыту, тонкие стенки извитых и сильно расширенных сосудов, близкое расположение других вен, очень затрудняет использовать экстрактор Мейо. В связи с эти, мы разработали новый метод, благодаря которому можно извлечь практически всю БПВ из двух небольших кожных разрезов. На сегодняшний день, это наиболее быстрое и простое вмешательство по поводу удаления варикозно-расширенных вен нижних конечностей.» Зонд для венэктомии, который использовал Бебкок, представлял собой гибкую проволоку длиной 65см с желудеобразным утолщением на конце, при помощи этого утолщения, зонд собирал варикозно-расширенную вену, по мере ее извлечения. Многие европейские и американские хирурги взяли на вооружение метод использованный Бебкоком. Методика Бебкока постепенно модернизировалась. В 1909г. Генри Грей предложил использовать сменные наконечники разных размеров, а так же дополнительное соединение в середине зонда, увеличивающее его в длину.
Одной из главных тем Х съезда российских хирургов в 1910 году и Европейского конгресса в 1911 году, стало хирургическое лечение варикозной болезни. Уже тогда особое внимание уделялось не только удалению патологически-измененных вен из сосудистого русла, но и достижению хороших косметических результатов после вмешательства. В Европе метод Бебкока нашел много сторонников.
На сегодняшний день, основным методом лечения ВБВНК так же остается хирургическое вмешательство. В нашей стране, широкое использование хирургических методов лечения, связано еще с тем, что преобладают клинически выраженные формы ВБ. Цель операции - ликвидация симптомов заболевания (в том числе и косметического дефекта), предотвращение прогрессирования варикозного изменения подкожных вен. Но ни один из существующих хирургических методов лечения сам по себе не может убрать максимальное количество патологически измененных вен, поэтому существует необходимость в их сочетании.
Различные комбинации хирургических вмешательств в первую очередь зависят от выраженных патологических изменений в венах нижних конечностей. Показанием к операции служит наличие рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные у пациентов с классами С2-С6. Комбинированная операция может включать следующие этапы:
Приустьевая перевязка и пересечение большой или малой подкожной вены со всеми притоками (кроссэктомия);
Удаление стволов большой или малой подкожной вены;
Удаление варикозно-измененных притоков большой или малой подкожной вены;
Пересечение несостоятельных перфорантных вен.
Такой объем операции выработан десятилетиями научного и практического поиска.
Кроссэктомия большой подкожной вены
(Операция Троянова-Тренделенбурга)
Чаще всего выполняется экстренно, по неотложным показаниям, таким как: восходящий тромбофлебит, тромбофлебит на уровне коленного сустава и выше, со склонностью к распространению. В остальных случаях операция Троянова является одним из этапов комбинированной флебэктомии.
Операция проводится под местной либо проводниковой анестезией. После обработки операционного поля хирург делает кожный разрез по паховой складке, надпаховый доступ имеет преимущество только у пациентов с рецидивом. Затем выделяется подкожная вена и место впадения ее в бедренную вену (сафено- феморальное соустье), на расстоянии 50-150 мм. от бедренной вены, перевязывается большая подкожная и все ее притоки.
БПВ должна быть лигирована строго пристеночно к бедренной вене (рисунок 3). Все манипуляции осуществляются с большой осторожностью из-за прохождения рядом бедренной артерии, а так же нужно следить за тем, что бы тромб не попал из подкожной вены в бедренную. В конце операции накладываются швы.
Рисунок 3. Операция Троянова-Тренделенбурга (Кроссэктомия)[31]
Удаление ствола большой подкожной вены
Так же такую операцию называют стриппинг. Существует парциальный (короткий) стриппинг, когда удаляется только участок подкожной вены и тотальный стриппинг - когда удаляют сосуд полностью. Стриппинг БПВ зависит от протяженности рефлюкса, то есть сброса крови. Удаление большой подкожной вены на всем протяжении (тотальный стриппинг) сопровождается более высокой травматичностью и частотой повреждений подкожных нервов по сравнению с удалением вены от устья до верхней трети голени (короткий стриппинг). При этом частота рецидивов варикозной болезни существенно не отличается. В связи с этим для удаления большой подкожной вены чаще используют короткий стриппинг. Удаление ствола на всем протяжении допустимо только при его точно подтвержденной несостоятельности, а так же значительном расширении (более 6 мм в горизонтальном положении).
Выполняется стриппинг при помощи специального зонда Бебкока (рисунок 4). После обработки операционного поля, хирург делает два надреза, один - по паховой складке, другой - на уровне верхней трети голени. Затем в просвет вводится зонд, с направляющей оливой на конце, вена привязывается к зонду, что бы исключить кровотечение и хирург протягивает зонд по ходу вены, пока тот не покажется с другой стороны, далее зонд вместе с привязанной к нему веной удаляется.
Рисунок 4. Использование зонда Бэбкока [31]
Существуют так же инвагинационные методики; PIN-стриппинг и криофлебэктомия.
Зонд для инвагинационного стриппинга отличается от зонда Бебкока, тем что имеет на конце небольшую оливу без режущей кромки. После того как вену нитью фиксируют к головке зонда, вена выделяется тупым путем (за счет силы натяжения при тракции зонда), выворачивается наизнанку и отрывается от окружающих тканей. В остальном техника операции такая же, как и в предыдущем случае.
РIN-стриппинг - это модификация инвагинационного стриппинга. Зонд для РIN-стриппинга вместо оливы имеет на конце отверстие для фиксации вены нитью (рисунок 5). Главное отличие этого метода от предыдущих, это то, что для проведения этой манипуляции требуется всего один разрез, оставшийся после кроссэктомии, после проведения зонда до уровня удаления вены, хирург делает небольшой прокол, через который выводится зонд для фиксации вены нитью и ее пересечения. В остальном, техника операции такая же.
Рисунок 5. Удаление вены при помощи PIN-зонда [33]
Криостриппинг (редкий метод для нашей страны) - основан на принципе охлаждения тканей до очень низких температур, выполняется при помощи специального аппарата и набора зондов (рисунок 6), из-за чего процедура является очень дорогой. Разрез для криостриппинга нужен всего один, не требуется даже второй прокол, далее крио зонд вводится в вену, включается аппарат и вена начинает примерзать к рабочей концевой части зонда, затем вена отрывается и вытягивается по стандартной методике. Из-за охлаждения, мелкие сосуды, идущие по ходу стриппинга, сужаются и это приводит к предотвращению появления кровотечения и гематом, что дает этой методике дополнительные косметические преимущества.
Рисунок 6. Удаление вены при помощи крио зонда [33]
Хотя детальное изучение этих способов еще идет, их преимущества (меньшая травматичность) в сравнении с классической Бэбкоковской методикой несомненны. Тем не менее, способ Бэбкока эффективен и может использоваться в клинической практике, при этом желательно применять оливы малого диаметра.
Выбирая направление удаления вены, предпочтение следует отдавать тракции сверху вниз, т.е. ретроградно, за исключением криофлебэктомии, методика которой подразумевает антеградное удаление вены.
Кроссэктомия малой подкожной вены
Операция в этой зоне - очень сложное и деликатное хирургическое вмешательство, которое требует от хирурга хорошую анатомическую ориентацию. Строение терминального отдела малой подкожной вены очень вариабельно. Дело в том, что под фасцией вместе с прилежащими кожными нервными ветвями голени, МПВ проникает в подколенную ямку, где обычно сливается с подколенной веной [38]. В связи с этим доступ для кроссэктомии необходимо смещать проксимально с учетом локализации сафено-поплитеального соустья (перед операцией следует уточнить локализацию соустья с помощью ультразвукового сканирования).
Для перевязки МПВ могут применяться два оперативных доступа: поперечный или продольный, в положении пациента лежа на животе (рисунок 7).
Поперечный разрез выполняется по кожной складке, в области подколенной ямки. При этом хирург должен понимать, что если устье МПВ расположено не в типичном месте, то такой доступ не даст возможности произвести перевязку сосуда и в такой ситуации завершить операцию будет невозможно без дополнительного разреза, произведенного перпендикулярно первому. Следовательно поперечный доступ можно применять только в тех случаях, когда по данным УЗИ достоверно известно, что устье МПВ расположено анатомически правильно.
Продольный разрез более универсален. Вертикальный доступ производят по задней поверхности подколенной области, разрез стоит выполнять не строго продольно, а S-oбразно, для того, что бы он не проходил перпендикулярно кожным складкам и рана лучше заживала. В случае необходимости такой доступ можно продлить вверх или вниз, при различной локализации устья МПВ.[30]
Рисунок 7. Места применения оперативных доступов при перевязке МПВ
Удаление ствола малой подкожной вены
Как и в случае с большой подкожной веной, вену нужно удалять только в тех пределах, в которых определено наличие рефлюкса. В нижней трети голени рефлюкс по малой подкожной вене встречается крайне редко.
Удалять МПВ можно двумя способами: антеградным или ретроградным (рисунок 8). Но чаще используют антеградный способ из-за затруднений ретроградного введения зонда по стволу короткой сафены. После обработки операционного поля, кзади от наружной поверхности лодыжки, хирург делает надрез длинной 100-150 мм. и разводит края раны, на дне раны видна МПВ, она отличается довольно плотной стенкой с белесоватым оттенком. Дополнительным ориентиром служит находящийся рядом со стволом нерв. Определив вену, хирург берет ее верхнюю стенку зажимом и подтягивает в верх, обходит ее со всех сторон, накладывает два зажима и пересекает, затем один конец перевязывается, а в другой вводится зонд и мягко проталкивается до разреза в подколенной области, выводя зонд из вены, хирург фиксирует ее ниткой к зонду и вытягивает, далее накладываются кожные швы. Можно также использовать инвагинационные способы, однако в случае с малой подкожной веной, криофлебэктомия не имеет преимущества перед этими методиками. [27]
Рисунок 8. Удаление ствола МПВ антеградным и ретроградным способами
Термооблитерация магистральных подкожных вен
Около десяти лет назад в сфере сосудистой хирургии появилось новое, революционное изобретение лечения ВБВНК при помощи лазера. Разработанная немецкими учеными технология получила название эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК). Заключается эта манипуляция в воздействии тепловой энергии лазерного излучения на внутреннюю поверхность вены, в последствии чего просвет сосуда закрывается и через некоторое время полностью рассасывается. Температура лазерного излучения достигает 120 градусов.
На сегодняшний день операции при помощи ЭВЛК широко применяются и в России. Эндовазальная лазерная коагуляция - это один из современных, малотравматичных и оперативных способов устранить варикозно-расширенные вены. Манипуляция проводится амбулаторно и занимает около 40 минут. Операция выполняется под местной анестезией, а реабилитация пациента после ЭВЛК занимает всего около двух часов, после чего пациент покидает клинику самостоятельно и может возвращаться к повседневным делам.
Несмотря на то, что операции ЭВЛК практикуются порядка десяти лет, процедура является сложной технологической манипуляцией, которая выполняется только опытными, специально обученными хирургами в специализированных флебологических и сосудистых центрах, под контролем ультразвука. Лазерная коагуляция должна выполняться строго поэтапно, в соответствии с общепринятой методикой. В пораженную вену через прокол кожи, под контролем УЗДС вводится тонкий катетер, через введенный катетер так же под контролем ультразвука вводится еще более тонкий лазерный световод. Далее световод фиксируется у места впадения варикозно-расширенной вены в подколенную или бедренную вену. Затем производится обезболивание, путем обкалывания местной анестезии по ходу коагулируемой вены, создается «обезболивающая подушка», которая не только обезболивает, но и защищает окружающие ткани от ожогов. Далее следует непосредственно сама процедура ЭВЛК, хирург включает лазер и медленно, под контролем ультразвука извлекает световод из коагулируемой вены (рисунок 9). Последним этапом следует наложение специального компрессионного бандажа.
Рисунок 9. Эндовазальная лазерная облитерация [16]
Так же существует методика радиочастотной облитерации (РЧО). Лечение ВБВНК с использованием в качестве склерозанта энергию радиочастотных волн. Методика РЧО тоже была разработана приблизительно десять лет назад и за последние пять лет превратилась в «золотой стандарт» лечения ВБ в странах США и Западной Европы, в России метод РЧО используется всего около трех лет, преимущественно в крупных клиниках, потому что требует специальное, высокой степени диагностическое оборудование, операционную для проведения РЧО, а так же высоко квалифицированного врача - специалиста, выполняющего такую операцию.
В просвет вены через прокол вводится специальный радио-волновод, излучающий радиочастотные волны, которыe обеспечивают уменьшение просвета вены и постепенное ее замещение соединительной тканью (рисунок 10). При строгом соблюдении технологии лечения, этот метод позволяет не только вызывать облитерацию самих варикозно-расширенных вен, но и соустий с венами перфорантами, что позволяет сильно снизить количество рецидивов.
РЧО, как и ЭВЛК выполняется амбулаторно, под местной анестезией. На уровне нижней границы рефлюкса, при помощи УЗИ производится пункция вены, затем в вену вводится катетер со специальным биполярным электродом, который продвигается до устья ее впадения в глубокую вен. Специально изготовленный рабочий участок катетера длиной примерно 7 см. локально нагревает участок вены и спаивает его. «Заваривание» участка вены происходит благодаря микроволновому воздействию.
Но РЧО имеет одно кардинальное отличие от ЭВЛК - это способ воздействия на вену, обусловленный разным температурным режимом. Для радиоволны свойственна гораздо меньшая температура, чем для лазерного луча, которая блокирует вену, вызывая свертывание крови под воздействием высоких температур. Радиочастотная облитерация, при гораздо меньшей температуре вызывает изменение непосредственно белков стенки вены, в результате чего, варикозно-расширенная вена выключается из кровотока.
Рисунок 10. Радиочастотная облитерация [12]
Современные эндовазальные методики - лазерная и радиочастотная являются альтернативой кроссэктомии и стрипингу, так как позволяют устранить стволовой рефлюкс. Травматичность термооблитерации существенно ниже, чем при стволовой флебэктомии, а косметический результат - значительно выше.
Воспроизводимость методик должна выполняться только опытными специалистами. Методы термооблитерации могут выполняться, только при расширении вены не более чем на 10 мм., поэтому пока не могут полностью заменить традиционные хирургические вмешательства при варикозной болезни.
Удаление варикозно измененных притоков
Минифлебэктомия - достаточно развитый в медицине метод, занимающийся устранением варикозного синдрома. Выполняется под местной анестезией, через маленькие проколы, с помощью специальных крючков (Варади или Мюллера) хирург удаляет пораженные участки вен и перевязывает перфоранты, послеоперационные швы не накладывают, а стягивают специальным пластырем. Может выполняться как отдельная операция, так и как один из этапов хирургического процесса. Принцип минифлебэктомии описан в рисунке 11.
При удалении варикозных притоков поверхностных стволов предпочтение отдают именно этому методу, потому что все другие хирургические способы более травматичны и приводят к худшим косметически результатам. По согласованию с пациентом возможно оставление некоторых варикозно- измененных вен, которые в последующем ликвидируют с помощью склеротерапии.
Рисунок 11. Принцип минифлебэктомии [12]
Троакарные методики SEPS
Клапанная недостаточность перфорантных вен голени это основное звено образования трофических расстройств при ХВН. Основной метод лечения трофических нарушений - это ликвидация низкого вено-венозного рефлюкса. Для этого Линтон в 1938г. предложил субфасциальную перевязку перфорантных вен, которая выполнялась через широкий разрез. Далее было разработано две модификации этого вмешательства, в зависимости от локализации разреза - по медиальной (операция Линтона) или задней (операция Фельдера) поверхностям голени. Главным недостатком такого вмешательства было выполнение разреза в зоне трофических нарушений, что в большинстве случаев приводило к заживлению раны вторичным натяжением, а в следствии формированием грубого послеоперационного рубца. Так же такое вмешательство сопровождалось большим сроком нетрудоспособности и длительной реабилитацией, от 6 до 8 месяцев.
Свои коррективы в решении этой проблемы внесло развитие эндоскопической техники и в 1985г. Хауэр выполнил эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантных вен голени. Для этого вмешательства он использовал торакоскоп, который ввел в субфасциальное пространство через разрез по внутренней (медиальной) поверхности в верхней трети голени. Он пересекал перфорантные вены под прямым визуальным контролем продвигая торакоскоп вниз по субфасциальному пространству. После первых удачных операций началась быстрая разработка инструментов и приспособлений для эндоскопического вмешательства.
Сам термин «Субфасциальная эндоскопическая хирургия перфорирующих сосудов - Subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS)» был предложен P.Gloviczki из клиники Мейо, им же была подробно разработана эта операция в начале 90-х годов ХХ века.
К SEPS имеется два подхода. Первый - это использование троакарной лдвухпрокольной методики и инструментария, который применяется в лапороскопии и второй - использование однопрокольной методики и специального инструментария. Основное показание к выполнению SEPS является недостаточность перфорантных вен с формированием низкоговено-венозного сброса с развитием трофических нарушений голени.
Для выполнения SEPS нужна стандартная эндовидеохирургическая стойка, которая включает в себя видеокамеру, осветитель, монитор, инсуфлятор, со скоростью подачи газа не меньше 6 литров в минуту. Инструментарий может различаться в зависимости от выбранного метода. Использование артериального жгута средней трети бедра, для создания сухого поля в подфасциальном пространстве, считается принципиальным при любой методике. Для осуществления дозированной компрессии сосудов на бедре, наиболее удобным является использование манжеты фирмы Шторц.
Данная методика предполагает использование двух стандартных 5 мм троакаров для лапароскопии. Первый разрез производится по медиальной поверхности голени в верхней ее трети, второй - ближе к задней поверхности голени и немного ниже. Первый разрез выполняется длиной 1-2см, фасция отслаивается тупым путем от подлежащих мышц. Устанавливается первый троакар, рана вокруг него герметизируется. Затем, под визуальным контролем, пункционно устанавливается второй троакар. Из второго троакара производится выделение субфасциального пространства и перфорантных вен. Вена выделяется при помощи диссектора, необходимо полностью выделить вену, освободив ее от иногда сопровождающего нерва и артерии. В некоторых случаях для выделения вены используют ножницы. После чего, вену необходимо клипировать, для этого есть два способа: можно использовать 5 мм клиппликатор (многоразовый однозарядный фирмы «ППП» или одноразовый многозарядный фирмы Auto Suture), достоинство этой методики - полная надежность в перекрытии вены, если диаметр вены больше длины клипсы, то используют метод «последовательного клипирования».
Еще одним современным методом является коагуляция вены аппаратом Liga Sure. Для этого после выделения перфорантной вены, вена захватывается диссектором аппарата Liga Sure, коагулируется и пересекается. Максимальный диаметр вен которые можно коагулировать аппаратом Liga Sure равен 10мм. При этом достигается полный гемостаз. Наиболее важная особенность этого аппарата заключается в том, что вена заваривается путем создания биоклипсы из тканей сосудистой стенки без образования струпа. При полной надежности гемостаза, важным является отсутствие инородных тел в пдфасциальном пространстве.
Склеротерапия
Склеротерапию так же можно отнести к хирургическому вмешательству, так как итогом будет исчезновение варикозно-расширенной вены. Склеротерапия считается безопасным и эстетическим методом удаления варикозно-расширенных вен малого размера, а также сосудистой сеточки и сосудистых «звездочек», этот метод не требует никаких разрезов, а соответственно и не оставляет никаких рубцов на коже. Суть склеротерапии - исключить поврежденную вену из кровотока, путем трансформации ее в рубцовую ткань. Такой рубец не может восстановить кровоток и дает хороший функциональный и косметический результат.
Суть метода склеротерапии - в вену при помощи шприца и тончайшей иглы вводится специальный препарат - склерозант, который заполняет вену, что приводит к ее полному закрытию (рисунок 12).
В настоящее время есть несколько видов склеротерапии:
Микросклеротерапия, применяется для удаления мелких сосудистых звездочек путем введения в них склерозанта. Эффект от микросклеротерапии поразителен, от «звездочек» не остается никаких следов.
Эхо-склеротерапия, является альтернативой операционного вмешательства. При помощи эхо-склеротерапии удаляют крупые варикозно расширенные вены под контролем УЗ сканера, что значительно повышает безопасность и эффективность лечебного процесса.
Foam-form технология, новейшая технология в современной флебологии. Такая терапия проводится у пациентов имеющих варикозно-измененные вены крупного диаметра, результаты проведенного лечения - уникальны, на сегодняшний день fоаm-form технология не имеет себе равных. Вспененная форма склерозанта при помощи специальных устройств превращается в мелкодисперстную пену, которую вводят в сосуд.
Рисунок 12. Методика проведения склерозирования [40]
Катетерная стволовая склерооблитерация
Комбинированная методика, сочетающая в себе оперативное вмешательство и склерооблитероацию. Такой метод так же является альтернативой стриппинга. Вмешательству подвергаются магистральные вены. Кроссэктомия всегда должна предшествовать стволовой склерооблитерации. Сначала, на всю длину пораженной вены, антеградным способом вводят специальный сосудистый катетер. Антеградное введение позволяет ввести катетер быстро и легко, потому что не испытывает противодействия клапанов. Затем в катетер вводят склерозирующий препарат и одновременно вытягивают его из вены. Далее надевают компрессионный трикотаж, под действием флебосклерозирующего препарата происходит слипание стенок вены, что приводит к ее видимому сокращению, в последствии развивается инволюция вены - постепенное угасание ее функций. Сразу после операции и далее ежедневно в течении 10 дней пациенту рекомендуется ходьба спокойным шагом, не меньше 1 часа. Компрессионный режим в течение первых 7 дней - непрерывен.
Глава 2. Материалы и методы
Исследование выполнено на базе Клинической городской больницы №67 г. Москвы ( КГБ №67 ). Всего обследовано 100 больных разного пола и возраста, поступивших в отделение сосудистой хирургии на лечение по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей.
В данном исследовании использовались следующие методы:
Теоретический анализ специальной литературы;
Сравнительный анализ учебно-методических материалов;
Сестринский осмотр больных;
Опрос больных;
Статистический анализ полученных данных.
Среди обследованных больных было 70 женщин (70%) и 30 мужчин (30%). Такое соотношение больных в целом характерно для варикозной болезни и соотносится с литературными данными, которые свидетельствуют о том, что в силу разных факторов, в том числе анатомических, варикозная болезнь чаще проявляется у лиц женского пола.
Распределение больных в зависимости от пола и возраста приведено в таблице 1. Видно, что в возрастном периоде до 30 лет соотношение между лицами мужского и женского пола было примерно одинаковым. В возрасте 30-39 лет отмечалось некоторое преобладание лиц женского пола, в то же время различия были не достоверными. В возрастном периоде 40-49 лет отмечалось статистически значимое преобладание лиц женского пола.
Таблица 1 - Распределение больных по полу и возрасту, %
|
Пол |
До 30 лет |
30-39 лет |
40-49 лет |
Старше 50 лет |
|
|
Мужской |
4% |
7% |
10% |
9% |
|
|
Женский |
5% |
11% |
38% |
16% |
Выявленную закономерность можно объяснить тем, что в возрасте до 30 лет главную роль в развитии варикозного расширения вен играла наследственность, а разрешающими факторами были роды у женщин (чаще первые) и тяжелый физический труд у мужчин. В старших возрастных группах преобладали женщины, что можно объяснить последствиями многократных родов и эволюционными гормональными перестройками женского организма.
Продолжительность течения хронической венозной недостаточности до оперативного пособия была различной. Так, у большинства обследованных лиц (70%) продолжительность болезни составила более 10 лет, а у остальных лиц (30%) - свыше 30 лет. Необходимо отметить, что определение длительности заболевания основывалось на субъективных данных, предоставляемых больными. У многих пациентов критерии, по которым они определяли сроки начала заболевания, были различны: чувство тяжести в ногах, трофические изменения кожи, варикозные узлы, флебэктазы. Также стоит заметить, что лица относительно молодого возраста с начальными проявлениями варикозной болезни нередко обращались за медицинской помощью в различные центры для проведения миниинвазивных (косметических) процедур, этим в определенной мере можно объяснить, что среди больных наблюдаемых и оперируемых в нашем стационаре была отмечена такая большая длительность заболевания.
На момент поступления все больные предъявляли жалобы, характерные для пациентов с варикозной болезнью и хронической венозной недостаточностью. У 27% пациентов основные жалобы были связаны с наличием у них варикозного расширения вен нижних конечностей. В 47% наблюдениях варикозное расширение вен сопровождалось стойкими или транзиторными отеками нижних конечностей. У 26% больных отмечены трофические изменения мягких тканей в виде индурации, липодерматосклероза в нижней трети голени.
Для оценки признаков хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВННК) использовали клиническую классификацию СЕАР (С- clinic, E-etiology, A-anatomy, P-patophysiology) учитывающую клинические, этиологические, анатомо-морфологические и патологические аспекты хронической венозной недостаточности, таблица 2.
Таблица 2 - Распределение степеней варикозной болезни вен нижних конечностей среди пациентов (по СЕАР)
|
Степень |
Подобные документы
Понятие варикозного расширения вен как комплекс органических и функциональных расстройств с дистрофическим изменением мышечных и эластических структур венозной стенки. Хирургические методы лечения, послеоперационный период. Осложнения и их профилактика.
реферат [1,2 M], добавлен 08.11.2012Анатомические особенности желудка, двенадцатиперстной кишки. Принципы и критерии выбора типа оперативного вмешательства при лечении данных органов. Анализ теоретических основ различных методов хирургического лечения язвенной болезни, их эффективность.
курсовая работа [43,2 K], добавлен 23.07.2011Механизмы капиллярного кровообращения. Страны-лидеры по распространению варикозного расширения вен среди населения. Главные причины развития варикозной болезни нижних конечностей. Симптомы развития заболевания. Суть склеротерапии, достоинства метода.
презентация [1,8 M], добавлен 29.06.2016Направления развития острого тромбофлебита поверхностных вен. Локализация заболевания. Влияние варикозной болезни на опасность тромбоза глубоких вен. Симптоматика флеботромбоза. Признаки тромбоэмболии легочной артерии. Переход острой формы в хроническую.
презентация [470,1 K], добавлен 28.09.2016Методы оперативного лечения экстренных и плановых больных холецистэктомией из минилапаротомного доступа. Метод консервативного лечения осложнений желчнокаменной болезни. Анализ результатов пациентов, оперированных на желчных путях в экстренном порядке.
курсовая работа [53,2 K], добавлен 16.01.2013Основные направления и подходы реабилитации больных с варикозным расширением вен средствами кинетотерапии. Показания и противопоказания к применению кинетотерапии. Оценка изменения состояния здоровья пациентов под влиянием реабилитационной программы.
курсовая работа [1,0 M], добавлен 13.05.2014Причины развития варикозной болезни - наследственность, ожирение, дисгормональные состояния, беременность. Этиология, патогенез, клиническая картина и диагностика заболевания. Методы профилактики развития и прогрессирования варикозного расширения вен.
реферат [82,0 K], добавлен 01.03.2014Анатомия венозной системы нижних конечностей. Физиология венозной системы. Факторы, обусловливающие венозный кровоток. Категории варикозного расширения вен в зависимости от патогенеза. Патогенез варикозного расширения вен. Стадии варикозной болезни.
реферат [28,5 K], добавлен 04.07.2010Показания и противопоказания к оперативным вмешательствам больным с острыми инфекционными деструкциями легких. Оперативные вмешательства: дренирующие операции и резекции. Лечение больных в послеоперационном периоде. Общие исходы хирургического лечения.
реферат [20,6 K], добавлен 28.03.2010Диагностика и хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на современном этапе. Причины развития неудовлетворительных результатов хирургического лечения осложненной язвенной болезни. Роль ДГР в развитии трофических нарушений.
реферат [24,8 K], добавлен 10.08.2010
