Система обязательного медицинского страхования в России

Теоретические основы системы обязательного медицинского страхования. Роль системы обязательного медицинского страхования в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ. Анализ федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Рубрика Медицина
Вид курсовая работа
Язык русский
Дата добавления 14.01.2018
Размер файла 510,5 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

обязательный медицинский страхование здравоохранение

Введение

1. Теоретические основы системы обязательного медицинского страхования

1.1 Система обязательного медицинского страхования

1.2 Добровольное медицинское страхование

1.3 Доходы и расходы ФОМС

2. Роль системы обязательного медицинского страхования в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ

2.1 Расчет и использование фонда ОМС

2.2 Анализ федерального фонда ОМС на региональном уровне

2.3 Проблемы ОМС в России и пути их решения

Заключение

Список литературы

Библиографический список

Введение

Медицинское страхование характеризуется в виде объединения двух видов страхования, закрепляющих обязанности страховщика по обеспечению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за получением медицинской помощи, которая находится в составе программы медицинского страхования.

Цель такого страхования заключается в том, чтобы обеспечивать гражданам нашей страны при появлении страхового случая получение медицинской помощью за счет накопленных средств, а также финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование это главная составляющая социальной системы государства во всех странах, где развита экономика. Работа такого рода социально-экономического института направлена на решение многих социальных проблем, существующих в обществе, и на удовлетворение потребности юридических и физических лиц в обеспечении устойчивых гарантий защиты своих экономических интересов. Интересы эти непосредственно связанны с осуществлением различных видов хозяйственной деятельности, сохранением определенного уровня благосостояния и здоровья.

Право на медицинское страхование выступает конституционно гарантированным, обеспеченным защитой и охраной со стороны государства.

На основании того, что гарантии по обязательному медицинскому страхованию выполняет российское государство, то и средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности. Государственная политика в этой части реализуется непосредственно через два фонда обязательного медицинского страхования - федеральный (ФФОМС) и территориальный (ТФОМС). Оба фонда формируются за счет средств страхователей, то есть тех, кто платит страховые взносы на обязательное медицинское страхование (ОМС).

Исходя из этого вытекает актуальность выбранной нами темы для исследования, потому как каждого человека без исключения когда-либо хоть косвенно, но затрагивает вопрос в области медицинского страхования. Здоровье для человека превыше всего и его необходимо беречь.

Целью нашей работы выступает проведение полного анализа всех особенностей в области медицинского страхования, а также выработки предложений по выявленной в ходе исследования проблеме.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

- рассмотреть теоретические основы системы обязательного медицинского страхования;

- раскрыть и проанализировать роль системы обязательного медицинского страхования в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ;

- выявить проблемы ОМС в России и пути их решения.

Объектом исследования выступает непосредственно само медицинское страхование.

Предметом исследования выступают особенности организации медицинского страхования в РФ.

Тема на наш взгляд имеет достаточно широкий спектр изученности, за счет чего можно выстроить свое мнение основываясь на других.

Теоретическую основу отчасти составили труды таких авторов как: Омарова Э.А.,Ахвледиани Ю. Т., Амаглобели Н.Д.,Годин А. М., Карпова С. В.,Лупей Н. А.,Мохов А. А.,Роик В. Д.,Сабитова Н. М.

Структура работы. Данная работа состоит из трех глав, введения, заключения и списка используемых источников.

1. Теоретические основы системы обязательного медицинского страхования

1.1 Система обязательного медицинского страхования

Система обязательного медицинского страхования с самого ее начала образована первым делом для полного обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, зафиксированных в рамках Конституции Российской Федерации.

Сперва скажем, что Законодательство об обязательном медицинском страховании регламентируется в первую очередь Конституцией Российской Федерации Конституция Российской Федерации, принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года. (с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправках к Конституции Российской Федерации от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ) // «Собрание законодательства Российской Федерации», 21.07.2014, № 15, ст. 1691 и состоит из Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.07.2017 № 216-ФЗ) // Режим доступа: [Консультант плюс]., Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016 N 493-ФЗ) // Режим доступа: [Консультант плюс]., иных федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации.

Отношения, имеющие взаимосвязь с обязательным медицинским страхованием, регламентируются в том числе и с другими нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Получается, что обязательное медицинское страхование определяется как вид обязательного социального страхования, отражающий в себе систему основанных государством правовых, экономических и организационных мер, нацеленных на снабжение при возникновении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи из денежных резервов обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования Цыганова О. А. Медицинское страхование: Учебное пособие / О.А. Цыганова, И.В. Ившин. - М.: НИЦ ИНФРА-М, 2015. - С.88..

Между тем, объектом обязательного медицинского страхования следует считать страховой риск, относящийся к возникновению страхового случая.

Важными принципами осуществления обязательного медицинского страхования выступают Финансы: Учебное пособие/Под ред. Проф.А.М. Ковалевой. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Финансы и статистика, 2012. - С.23.:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при возникновении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая исходя из эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Сегодня реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования, помимо Федерального фонда ОМС, проводят 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО одну из главных составных частей составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи на основании договора о финансовом обеспечении ОМС Беккер П.Р. Добровольное медицинское страхование и обязательное медицинское страхование: Сравнительный анализ. Экономика и менеджмент: Актуальные вопросы теории и практики. Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции преподавателей вузов, ученых и специалистов, посвященной 20-летию экономического образования в ННГАСУ. 2015. - С. 27..

На сегодняшний день реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.

Численность, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2017 года составила 146,5 млн. человек; в том числе 61,5 млн. работающих и 85 млн. неработающих граждан. В I полугодии 2017 года в сфере ОМС работали 8 736 медицинских организаций, 62 страховые медицинские организации и 221 филиал страховых медицинских организаций Карпова С. В. Страховой маркетинг: учебник для бакалавров / под ред. В.В. Синяева. -- М.: Вузовский учебник: ИНФРА-М, 2017. - С.46..

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО важную часть определяют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в согласно договору о финансовом обеспечении ОМС. На такого рода цели в I полугодии 2017 года поступило 630,3 млрд. рублей или 95,3 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела поступило 6,9 млрд. рублей (1 %).

Одно из главных нововведений, относящихся к финансированию здравоохранения в России уже в 2017 г., кроется в том, что, период планирования в сфере формирования государственного бюджета полностью минимизируется с 3 лет до 1 года. Исходя из чего, федеральный бюджет и бюджет Федерального фонда ОМС были утверждены только на 2016 г. (при том, что проект бюджета Федерального ФОМС изначально был разработан на 2016 г. и плановый период 2017--2018 гг.) Федеральный закон от 19.12.2016 № 418-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" // Консультант Плюс // Режим доступа: [Консультант плюс].. Субъекты РФ имеют право сами выбирать горизонт планирования, несмотря на то, что анализ уже принятых законов о региональных бюджетах показывает, что большое количество регионов встали на путь следования по федеральному опыту и отказались от планов на три года.

Таким образом следует отметить, что система обязательного медицинского страхования на сегодняшний день в сравнении с прошлыми годами стала достаточно эффективней укрепляться на рынке страхования. При этом необходимо вести четкий анализ бюджетирования в этой области и предусматривать все недостающие ошибки для будущего.

1.2 Добровольное медицинское страхование

Теперь раскроем второй вид медицинского страхования, который носит название добровольное медицинское страхование.

Добровольное медицинское страхование -- один из двух видов защиты жизни и здоровья людей. Первый из них -- общедоступный бесплатный полис обязательного медицинского страхования (ОМС), который является гарантом предоставления базовых медицинских услуг со стороны государства. Полис ДМС же приобретается на корпоративном или индивидуальном уровне и позволяет получать квалифицированную медицинскую помощь в счет оплаты страхового договора.

В целях налогообложения прибыли взносы по добровольному медицинскому страхованию относятся к расходам на оплату труда. Главное, чтобы договор страхования был заключен на срок не менее одного года. При этом страховая организация должна иметь лицензию, выданную в соответствии с законодательством Российской Федерации, на ведение соответствующих видов деятельности (п. 16 ст. 255 НК).

На практике, всё происходит следующим образом: человек заключает договор со компанией-страховщиком на предоставление определенного пакета услуг и выплачивает его стоимость. В свою очередь, страховая компания обязуется предоставить определенный лимит денежных средств, которые могут использоваться в соответствии с описанными в страховой программе страховыми случаями.

На сегодняшний день цена в добровольном медицинском страховании фиксируется без понятной схемы оценки рисков. В некоторых недавно созданных СК они де-факто скопированы у конкурентов и ничем не аргументировано. Страхователю при такого рода условиях достаточно тяжело оценивать полезность оформления коллективного договора. При этом из-за такого подхода страдает и продуктивность самой страховки сотрудников. Между тем эффективный страховой полис ДМС смогут предложить только хорошо капитализированные крупные участники рынка.

Исходя из этого необходимо достаточно тщательно проводить все необходимые проверки по всем страховым компаниям перед непосредственным обращением.

Отметим один из основных моментов что полис ДМС дает возможность получать Сплетухов Ю. А. Страхование: Учебное пособие / Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф., 2-е изд., перераб. и доп. - М.: НИЦ ИНФРА-М, 2016. - С.57.:

-качественное стоматологическое лечение;

-амбулаторно-поликлинические услуги (консультации врачей, забор необходимых анализов, лабораторные и инструментальные исследования);

-услуги скорой помощи на дом без последующей госпитализации;

-стационарное лечение на территории клиники-партнера.

Конкретный перечень услуг всегда указывается в страховой программе. Стоит отметить, что полис ДМС не подходит для лечения серьезных болезней, но является оптимальным способом позаботиться о себе тем людям, которые имеют относительно хорошее состояние здоровья и не обременены тяжелыми хроническими заболеваниями.

Кроме того, сами страховые компании следят за тем, чтобы их клиентами не становились или не продолжали быть те, кто может распоряжаться средствами нецелевым образом. При этом, в отдельных случаях, есть возможность конструировать индивидуальную страховую программу, которая будет включать лечение вашего заболевания (из списка условно-допустимых), за что необходимо доплачивать по отдельному прайсу.

Также стоит отметить добровольное медицинское страхование обладает рядом серьезных преимуществ перед бесплатной государственной программой Грязнова. А. Г., Маркина Е. В. Финансы. Учебник. 2-е изд. - М.: Финансы и статистика, 2012. С.120.:

-более широкий спектр услуг, которые входят в разряд страховых случаев; страховые компании всегда точно определяют СС, в отличии от использования ОМС, где до сих пор нет четкой грани между страховым случаем и ситуацией, в которой придется доплачивать;

-комфортабельность: заключая договор на добровольное медицинское страхование, вы становитесь клиентом частных клиник с более высоким качеством обслуживания, новым оборудованием и внимательным персоналом; что нельзя, увы, сказать о районной поликлинике по месту жительства, услугами которой вы можете воспользоваться бесплатно по полису ОМС;

-ещё один немаловажный фактор -- сервис; вы можете сами выбирать, куда вам обратиться, определить удобное для вас время приема или лечения, подобрать удовлетворяющего вас специалиста, любую жалобу внимательно рассмотрят с целью улучшения качества предоставляемых услуг и т.д.

Таким образом, подводя итог отметим, что добровольное медицинское страхование сегодня рассматривается в качестве социального блага. Об этом свидетельствует востребованность у соискателей тех компаний, которые приобретают для своих работников полис ДМС.

1.3 Доходы и расходы ФОМС

Доходы фондов государственного обязательного медицинского страхования важны и необходимы для полного обеспечения источниками финансирования процесс оказания государством гарантированной законодательством РФ медицинской помощи гражданам. Не взирая на конкретную общность доходных источников, каждый из уровней раскрытых фондов имеет свои особенности в формировании доходной базы бюджетов.

В бюджет ФФОМС зачисляются следующие виды доходов:

- обязательные страховые взносы

- недоимки, пени и штрафы по взносам в ФФОМС,

- доходы от размещения временно свободных средств ФФОМС,

- штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба,

- безвозмездные поступления,

- межбюджетные трансферты из федерального бюджета, передаваемые в ФФОМС,

- прочие поступления.

Самым главным доходным источником формирования ФФОМС выступают страховые взносы.

Доходы и расходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования относительно можно разграничить на 2 группы:

1) финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования;

2) отдельные расходы, связанные с обязательствами Российской Федерации и субъектов РФ в сфере здравоохранения и социальной помощи.

Важную часть доходов территориальных фондов определяют страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающих граждан, в том числе трансферты из Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Структура доходов территориальных фондов дифференцирована по разного рода субъектам РФ в зависимости от структуры населения, экономической ситуации в регионе и непосредственно объема трансфертов из Федерального фонда.

Стоит отметить, что в доходах территориальных фондов обязательного медицинского страхования преобладают поступления от работодателей на обязательное медицинское страхование работающих граждан над поступлениями за неработающих. Недопоступление средств из бюджетов субъектов РФ приводит к дефициту территориальных программ обязательного медицинского страхования, который покрывается за счет дотаций из Федерального фонда. Чтобы поднять объем поступлений на обязательное медицинское страхование, исследуются варианты введения минимального размера страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающих и неработающих граждан.

Расходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования имеют непосредственное отношение к финансированию территориальной программы обязательного медицинского страхования, содержа расходы на ведение дела страховых медицинских организаций, выполнение управленческих функций территориальными фондами, на выработку нормированного страхового запаса; в том числе на финансирование отдельных мероприятий в области здравоохранения.

Важным направлением расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования выступают расходы на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования (до 92% общей суммы расходов). В полный состав расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования включены расходы на финансирование отдельных мероприятий в области здравоохранения Петрова, В. И. Бухгалтерский учет, анализ и аудит деятельности страховых организаций / В.И. Петрова, А.Ю. Петров, Г.А. Скачко. - М.: Финансы и статистика, 2015. - С.102..

Движение средств в системе обязательного медицинского страхования отражено на рисунке 1.1. Суммы страховых взносов работодателей зачисляются на счет, открытый управлению Федерального казначейства. Управление Федерального казначейства в свою очередь платежными поручениями перечисляет средства на счета Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Рис. 1.1 Движение средств в системе обязательного медицинского страхования Там же,. - С.103.

Из самых важных особенностей установления бюджетного фонда медицинского страхования в текущем году следует отметить тот факт, что в 2017 году Фонд предоставляет федеральным государственным учреждениям субсидии на финансовое обеспечение выполнения ими государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, утвержденного федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции и полномочия учредителя в отношении указанных федеральных государственных учреждений, в объеме, установленном приложением 4 к настоящему Федеральному закону.

Также введено, что при снижении доходов от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения в 2019 году ниже 1 321 011 148,7 тыс. рублей предусмотрено повышение тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения с установлением субсидии из федерального бюджета на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

При этом отметим, что на сегодняшний день установлен коэффициент удорожания стоимости медицинских услуг для фиксации размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на обязательное медицинское страхование неработающего населения на 2017 год в сумме, равной 1,0, на 2018 год - 1,0816, на 2019 год - 1,0816.

На основании данных Росстата мы видим, что Бюджет Фонда исполнен по доходам в сумме 1 657 619,6 млн. рублей, или 99,8% от размера, утвержденного Федеральным законом (1 661 679,7 млн. рублей). По сравнению с 2015 годом доходы увеличились на 84 076,2 млн. рублей, или на 5,3% Сайт Федеральной службы государственной статистики: http://www.gks.ru/.

Общая картина средств обязательного медицинского страхования видна на рис. 1.2.

Рис. 1.2 Средства обязательного медицинского страхования за 2016 год. Финансы: Учебное пособие/Под ред. Проф.А.М. Ковалевой. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Финансы и статистика, 2012. С.34.

Теперь отметим доходы бюджета Фонда за 2016 год.

Основным источником формирования доходов бюджета Фонда являются страховые взносы на ОМС, доля которых в общем объеме доходов Фонда в 2016 году составила 98%. Страховые взносы на ОМС в 2016 году поступили на общую сумму 1 624 176,7 млн. рублей, или 99,3% от размера, утвержденного Федеральным законом. По сравнению с 2015 годом объем их поступлений вырос на 86 542,5 млн. рублей, или на 5,6%.

С 2015 года снято ограничение с предельной величины базы для начисления страховых взносов на ОМС работающего населения. Таким образом следует отметить что за прошедшие года доходы и расходы на медицинское страхование были развитии в средней соразмерности друг с другом. Расходы превышают расходы и это стоит заметить и в дальнейшем стараться не допускать.

2. Роль системы обязательного медицинского страхования в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ

2.1 Расчет и использование фонда ОМС

На сегодняшний день система ОМС сталкивается на пути своего развития с огромными проблемами, в отношении внешних и внутренних факторов, основополагающими из которых выступают: недостаточный тариф страховых взносов; неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, в том числе сокрытие доходов физических и юридических лиц; прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС низкая заинтересованность граждан в системе обязательного медицинского страхования; нарастание безработицы, что приводит к снижению финансовых средств системы ОМС; неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов; задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между субъектами Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования; замедленный переход лечебно-профилактических учреждений в статус “самостоятельно хозяйствующего субъекта” Страховое дело в вопросах и ответах. Учебное пособие для студентов экономических вузов и колледжей. Составитель М.И. Басаков. Ростов-на-Дону, 2013. - С.193..

Каждый регион производит переход к ОМС исходя из собственной разумности и четкого понимания всей проблемы, также самостоятельно выбирает отдельную программу реализации данного перехода.

Территориалный фонд ОМС выступает главным и существенным организаторским звеном. Он производит регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, создает всеобщность медицинского страхования не местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению с помощью страховых медицинских организаций и через свои филиалы. В некоторых территориальных фондах (например, в Хабаровском, Тверском), считая страховые организации лишней частью, взаимоотношения между территориальным фондом и ЛПУ устанавливают непосредственно.

В наше время хорошо спроектирован только механизм формирования фонда ОМС. Назначены плательщики взносов - работодатели, предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой выступает начисленная оплата труда по всем основаниям, в том числе и сверхурочная работа, работа в выходные и праздничные дни, оплата работы за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6%, в том числе 0,2% поступает в федеральный фонд и 3,4% остается в областях, краях и республиках. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

Тарифная ставка, которая заложена в основе страхового взноса, трактуется как брутто-ставка. Она включает себя из совокупную нетто-ставки и нагрузки. Совокупная нетто-ставка предназначается для формирования страхового фонда и его основной части - рисковой нетто-ставки Ахвледиани Ю. Т. Страхование / Ахвледиани Ю.Т., Амаглобели Н.Д., - 4-е изд. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2015. - С.76..

При анализе вероятности обращения за разными видами медицинской помощи отмечается ее вариабельность, для компенсации возможных отклонений вместо рисковой премии рассматривается гарантийная или стабилизационная надбавка. Рисковая надбавка необходима для компенсации вероятного роста выплат медицинским учреждениям за оказанную медицинскую помощь.

Рисковая стабилизационная надбавка высчитывается исходя среднего квадратического отклонения по формуле:

(2.1)

где q - число выплат, соответствующее страховым событиям каждого года;

q - среднее число выплат, соответствующее среднему числу страховых событий;

n - тарифный период, т.е. период, за который имеются статистические сведения.

Полная тарифная ставка, или брутто-ставка, носит следующий вид Обязательное медицинское страхование. Вопросы и ответы. Выпуск 12; Библиотечка "Российской Газеты" - Москва, 2013. - С. 175.:

Б-ст.= (2.2)

где Б-ст. - брутто-ставка;

Сов. Н-ст. - совокупная нетто-ставка;

Нагр. - нагрузка.

Организация системы ОМС, включая создание и функционирование медицинских страховых организаций, рассчитывает решения сложного комплекса экономических, медицинских, технических, юридических, организационных и финансовых проблем, основными из которых выступают:

-разработка стандартов технологии лечения;

-оценка качества лечения;

-организация эффективного государственного надзора и осуществление государственного регулирования рынка страховых медицинских услуг.

Согласно законодательству РФ, страховые медицинские организации должны на протяжении каждого месяца получать средства от фондов ОМС по дифференцированным подушевым нормативам. Вместе с этим во многих регионах механизм расчетов не разработан, на основании чего средства копятся на счетах территориальных фондов ОМС. По подушевым нормативам ФОМС должен и финансировать филиалы территориальных фондов в сельской местности, где еще нет страховых медицинских компаний.

К примеру, в Кемеровской области для расчета величины подушевого норматива применяется взвешенная подушевая бюджетная формула.

Каждый регион индивидуально разрабатывает и утверждает тарифы на медицинскте услуги. Вместе с тем, заработная плата в тарифе на определенную услугу при идентичной сложности заболевания не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, которые не вошли в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. При расчете тарифов применяются сложившиеся на текущий момент среднеобластные финансовые нормативы на лечение, медикаменты и иные услуги.

В Новосибирске в свою очередь, тарифы на медицинские услуги, применяемые системой ОМС для оплаты медицинской помощи лечебных учреждений, состоят из 6 статей:

-заработную плату по установленным должностным окладам. Эти расходы составляют около 60%;

-взносы по государственному социальному страхованию

-хозяйственные расходы на отопление, освещение, водоснабжение, на найм помещений; их доля составляет около 12%. В условиях Сибири они достаточно важны и их превышение должно покрываться за счет средств бюджета;

-расходы на питание - около 10%;

-расходы на медикаменты - 10%;

-расходы на мягкий инвентарь - примерно 8%.

Таким образом, для повышения эффективности использования фондов ОМС необходимо найти формы аккумуляции фондов ОМС и бюджетных средств в рамках общей программы развития здравоохранения региона. Средства фондов ОМС должны находиться в банках, уполномоченных администрацией обслуживать бюджетные средства на тех же условиях, что и бюджетные деньги. Кроме того, необходимо законодательно установить обязательный порядок регулярных публикаций отчетов о балансах по каждому внебюджетному фонду.

2.2 Анализ федерального фонда ОМС на региональном уровне

Для наглядного примера анализа федерального фонда ОМС на региональном уровне следует провести конкретный анализ по двум округам, который в последствии покажет насколько разная структура данного мероприятия и каким образом и где именно ее следует менять или же наоборот развивать в том же направлении.

1. Ставропольский край. Северо- Кавказский федеральный округ.

Система обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Ставропольского края сформирована в Федеральном законе от № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016 N 493-ФЗ) // Режим доступа: [Консультант плюс]..

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2.1 Организационная структура системы ОМС Ставропольского края

1 - страховые взносы на ОМС работающего населения

2 - страховые взносы на ОМС неработающего населения

3 - платежи субъектов на дополнительное фин. обеспечение ТП ОМС и на фин. обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи

4 - предоставление субвенций на осуществление переданных полномочий

5 - предоставление средств в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС

6 - оплата медицинской помощи по ОМС, контроль объема, сроков, качества и условий ее предоставления

7 - выдача полисов ОМС на основании заявления застрахованного лица

8 - обращение за бесплатным оказанием медицинской помощи в рамках ТП ОМС

Рис. 2.2 Динамика доходов бюджета фонда и количество застрахованных лиц на 01 апреля соответствующего года

По данным регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц, численность лиц, застрахованных по ОМС по состоянию на 01 апреля 2016 года, составила 2 716,1 тыс. человек, из них:

- работающих - 847,7 тыс. человек (31,21 % от общей численности застрахованных лиц);

- неработающих - 1 868,4 тыс. человек (68,79 % от общей численности застрахованных лиц).

Далее представим численность, лиц, застрахованных по ОМС. (Таблица 2.1).

Таблица 2.1

Численность лиц, застрахованных по ОМС

Отчетная дата

всего

В том числе

Из общей

численности

застрахованных:

дети от 0 до 17 лет

(включительно)

%

работающие

%

неработающие

%

01.04.2015

2 682 081

857 752

32

1 824 329

68

552 255

21

01.04.2016

2 705 775

854 789

32

1 850 986

68

561 957

21

01.04.2017

2 716 062

847 717

31

1 868 345

69

569 458

21

Исходя из данных таблицы, мы делаем вывод, что из общей численности застрахованных, численность лиц в трудоспособном возрасте составила 1 517,0 тыс. человек (56%), моложе трудоспособного возраста -513,3 тыс. человек (19%), старше трудоспособного возраста - 685,8 тыс. человек (25%). То есть доля неработающего застрахованного по ОМС в Ставропольском крае населения является весьма значительной. При этом доля лиц трудоспособного возраста, неработающего по невыясненным причинам, по экспертной оценке, регионального министерства труда и социальной защиты населения превышает пятьсот тысяч человек. По состоянию на 1 января 2017 года полисы ОМС единого образца выданы 85,6% застрахованных по ОМС лиц Сайт Федеральной службы государственной статистики:http://www.gks.ru/.

В соответствии с законодательством для целей ОМС в отделении Пенсионного фонда Российской Федерации по Ставропольскому краю зарегистрировано 191,2 тыс. страхователей для работающих граждан, из них: 55,8 тыс. (29,2%) - юридические лица и 135,4 тыс. (70,8%) - индивидуальные предприниматели (в 2015 году из 174,4 тыс. страхователей 73,9 тыс. или 42,4% являлись юридическими лицами, а 100,4 тыс. или 57,6 % - индивидуальными предпринимателями).

С 1 января 2017 года полномочия по администрированию страховых взносов на ОМС работающего населения переданы ФНС России. В ТФОМС СК зарегистрирован 1 страхователь для неработающих граждан-министерство здравоохранения Ставропольского края (распоряжение Правительства Ставропольского края от 25.02.2011 № 72-рп «Об уполномоченном органе исполнительной власти Ставропольского края на осуществление функций страхователя для неработающих граждан, проживающих на территории Ставропольского края»).

2. Республика Хакасия. Сибирский Федеральный округ.

Информация о численности граждан, застрахованных по ОМС на территории Республики Хакасия. (табл. 2.2).

Таблица 2.2

Численность граждан, застрахованных по ОМС на территории Республики Хакасия

Отчетная дата

всего

В том числе

Из общей

численности

застрахованных:

дети от 0 до 17 лет

(включительно)

%

работающие

%

неработающие

%

01.04.2015

1 382 081

757 754

44

1 824 329

55

552 255

21

01.04.2016

1 846 257

754 234

44

1 850 986

55

561 957

21

01.04.2017

1 745 067

747 745

43

1 868 345

56

569 458

21

Исходя из данных таблицы, мы делаем вывод, что из общей численности застрахованных, численность лиц, работающих это 44% в среднем за три года, численность неработающих это 55% среднем и дети это 21%.

Далее, схематично отразим самые основные части структуры в области ОМС р. Хакасии. (см. рис. 2.3).

Рис. 2.3 Структура ОМС в р Хакасия 2017 г.

Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования в Республике Хакасия осуществляет Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия.

В соответствии с пунктом 13 статьи 51 Закона до вступления в силу федерального закона о государственных социальных фондах правовое положение территориального фонда характеризуется положением о территориальном фонде, принятым согласно с типовым положением о территориальном фонде, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и действующим до дня вступления в силу указанного федерального закона.

В настоящее время Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия действует на основании Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, утвержденного постановлением Верховного Совета Республики Хакасия от 14.07.2011 №435.

Таким образом мы провели анализ между двумя округами в области ОМС. Всю информацию наглядно отразили в схемах, которые детально показывают всю сущность и структуру.

2.3 Проблемы ОМС в России и пути их решения

Одна из самых актуальных и популярных к сожалению проблем, нуждающихся в решении в наше время, выступает то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения возникает сокращение бюджетного финансирования отрасли, что существенно затрудянет реализацию Закона об ОМС.

Итак, тариф страхового взноса - 3,6% от фонда оплаты труда - не гарантирует финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет всего 41,1%, а основная часть, около 86 млн. человек (60%), это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же в большей степени нуждаются в медицинской помощи. На основании чего, проблема платежей на неработающее населения более остро встает конкретно в связи с сокращением бюджетного финансирования отрасли «Здравоохранение» Финансы: Учебное пособие/Под ред. Проф.А.М. Ковалевой. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Финансы и статистика, 2012. -с.22.. При таком сокращении сперва страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально значимые виды медицинской помощи.

Платежи на неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить с учетом значительного повышения заболеваний этого профиля.

В России происходит такая ситуация, при которой система становится заинтересованной в частом росте количества больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи характеризуется не в виде результатов, а более дорогими технологиями. Здесь имеется в виду принцип оплаты труда в здравоохранении: проходя стадии от полного безразличия и экономической незаинтересованности в результате своего труда, через принцип “проработал больше - получил больше” необходимо приблизиться к принципу “сколько заработал - столько и получил”. В этом плане хорошо подходит глубоко продуманный и проверенный на практике опыт оплаты труда руководителей здравоохранения и медицинских работников по контракту. Такая форма достаточно часто практикуется сейчас в республике Татарстан.

Внедрение системы медицинского страхования совместно с бюджетным финансированием здравоохранения создает реальную экономическую базу для реализации принципов дифференцированной оплаты по качеству и количеству труда.

Отметим, что внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно огромным разнообразием моделей страхования. Такое изобилие форм внедрения ОМС характеризуется недостаточностью нормативно-правовой базы и методологической неподготовленностью территорий, нехваткой инфраструктуры страховых медицинских организаций и нежеланием руководителей органов и учреждений здравоохранения что-либо менять Финансы: Учебное пособие/Под ред. Проф.А.М. Ковалевой. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Финансы и статистика, 2012. -с.23..

Важной проблемой выступает проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Актуальностью такого направления выступает лицензирование и аккредитация медицинских учреждений. Помимо того, готовится целый ряд нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц Цыганова О. А. Медицинское страхование: Учебное пособие / О.А. Цыганова, И.В. Ившин. - М.: НИЦ ИНФРА-М, 2015. - С.86..

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Стоит сказать, что сегодня еще не существует отработанной системы получения объективной и достоверной информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Механизм формирования доходов системы ОМС, учета платежей и контроля деятельности системы ОМС нуждается в серьезном организационном и методологическом совершенствовании. Такое положение говорит нам о настоятельной важности введения системного анализа финансовой деятельности фондов ОМС. Функции государственных органов контроля за формированием доходов фондов и правильным их использованием законодательно не определены. Этот фактор весьма отрицателен для всей системы в целом.

Исходя из этого вытекает, что для решения проблем Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации придумало следующее:

1. Исполнение Закона РФ “О медицинском страховании граждан” органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным.

2. Утверждение программы, гарантированной бесплатной медицинской помощи населению, в том числе и Базовой программы ОМС, а также Федеральных стандартов медицинской помощи.

3. В связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях - 10-20%, разумно раскрыть вопрос об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС.

4. Разработать совместно с Федеральным фондом ОМС, фармацевтическими предприятиями и организациями механизм лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения РФ с целью осуществления государственного регулирования цен на медикаменты и изделия медицинского назначения, с учетом доступности лекарственной помощи для населения и защиты отечественных товаропроизводителей.

5. Утвердить:

- программу поэтапной реализации Закона РФ “О медицинском страховании граждан РФ” с определением порядка, условий, сроков, критериев готовности перехода субъектов РФ на ОМС;

- нормативно-методические документы по переходу и оценке результатов работы органов и учреждений здравоохранения в системе ОМС, по разграничению полномочий, функций и ответственности субъектов медицинского страхования;

- систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страхования;

- рекомендации по формированию дифференцированной заработной платы работников здравоохранения в зависимости от объемов и качества труда.

Таким образом, проводимая на сегодняшний день в нашей стране реформа здравоохранения, введение ОМС предполагает структурную, инвестиционную, кадровую перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

Заключение

Социальная политика нашей страны, осуществляющаяся через систему социальной охраны населения, важной составляющей которой является социальное страхование. Фонд обязательного медицинского страхования - это один из немалых сосредоточенных центральных внебюджетных фондов. Фонд обязательного медицинского страхования представляет собой особо массовый вид страхования и является основной формой социальной защиты населения страны в сфере здравоохранения.

Средства Фонда обязательного медицинского страхования, основывающийся из притока страховых платежей от работодателей, а так же платежей из бюджета на нетрудящееся население страны.Прогресс системы обязательного медицинского страхования имеет явные перспективы, если рассмотреть практику и проекты Правительства Российской Федерации по улучшению медицинского обслуживания граждан.

Проблемы медицинского страхования в России На данном этапе развития существуют такие трудности в функционировании системы: Сокращение бюджетного финансирования. Существующий тариф не обеспечивает покрытие медпомощи даже работающим гражданам.

Больше всего нуждаются в медицинской помощи старики, инвалиды и дети. Отчисления на неработающих граждан переводятся из госбюджета. В результате происходит сокращение финансирования, от чего больше всего страдает скорая помощь. Финансирование неработающего населения происходит за счет средств противотуберкулезной, психиатрической и наркологической служб. Существует реальная угроза разрыва между лечением и профилактикой. Нет единой модели страхования. Отсутствие достоверной информации относительно поступлений и расходования средств на медицинское страхование в России. Наличие задолженности по уплате взносов.

Одна из форм социальной защиты населения страны - медицинское страхование. В России его особенности заключаются в том, что услуги предоставляются по трем направлениям. ОМС финансируется государством, но в рамках этой программы человек получает далеко не все виды услуг. Частная медицина доступна не каждому. Поэтому россиянам предлагают обслуживаться в рамках добровольной страховой программы. Оплатив дополнительный взнос, человек может сам выбирать страховую компанию-посредника, объем услуг, их виды и учреждения, в которых он будет получать медицинскую помощь.

Несмотря на то, что медицинское в России за последние 5 лет сделало достаточно большой шаг вперед, наша страна все еще уступает развитым странам в этом вопросе. Обязательное медицинское страхование имеет весомое значение в развитии системы охраны здоровья и медицины. Помимо обязательного медицинского страхования государством вводится добровольное медицинское страхование, обеспечивающее российским гражданам получение дополнительных медицинских услуг, которые превышают базу программы медицинского страхования.

Поставленные в работе цели и задачи выполнены и раскрыты в полном объёме.

Библиографический список

Нормативно-правовые акты

1. Конституция Российской Федерации, принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года. (с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправках к Конституции Российской Федерации от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ) // «Собрание законодательства Российской Федерации», 21.07.2014, № 15, ст. 1691.

2. Налоговый кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 г. № 146 - ФЗ (ред. от 18.07.2017 N 173-ФЗ)) // Режим доступа: [Консультант плюс].

3. Федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2014 год и на плановый период 2015- 2016 годов» // Режим доступа: [Консультант плюс].

4. Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016 N 493-ФЗ) // Режим доступа: [Консультант плюс].

5. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.07.2017 № 216-ФЗ) // Режим доступа: [Консультант плюс].

6. Федеральный закон от 19.12.2016 № 418-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" // Консультант Плюс // Режим доступа: [Консультант плюс].

7. Федеральный закон "Об инновационном центре "Сколково" от 28.09.2010 N 244-ФЗ (ред. от 28.12.2016 N 467-ФЗ) // Режим доступа: [Консультант плюс].

Книги, монографии и брошюры

8. Ахвледиани Ю. Т. Страхование / Ахвледиани Ю.Т., Амаглобели Н.Д., - 4-е изд. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2015. 495 с.

9. Грязнова. А. Г., Маркина Е. В. Финансы. Учебник. 2-е изд. М.: Финансы и статистика, 2012. 345с.

10. Годин А. М. Годин, А. М. Страхование [Электронный ресурс]: Практикум / А. М. Годин, С. Р. Демидов, С. В. Фрумина. М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К°», 2013. 196 с.

11. Карпова С. В. Страховой маркетинг: учебник для бакалавров / под ред. В.В. Синяева. -- М.: Вузовский учебник: ИНФРА-М, 2017. 380 с.

12. Косаренко, Н. Н. Правовое обеспечение публичных интересов в сфере страхования / Н.Н. Косаренко. М.: Wolters Kluwer, 2015. 312 c.

13. Лупей Н. А. Финансы: Учебное пособие / Н.А. Лупей, В.И. Соболев. 2-e изд., с обновл. М.: Магистр: НИЦ ИНФРА-М, 2014. 400 с.

14. Мохов А. А. Медицинское право России: Учебник для бакалавров / Отв. ред. Мохов А.А. М.:Юр.Норма, НИЦ ИНФРА-М, 2015. 336 с.

15. Полетаев, А. В. Расходы на страхование работников / А.В. Полетаев. М.: Дело и сервис, 2015. 176 c.

16. Петрова, В. И. Бухгалтерский учет, анализ и аудит деятельности страховых организаций / В.И. Петрова, А.Ю. Петров, Г.А. Скачко. М.: Финансы и статистика, 2015. 400 c.

17. Роик В. Д. Обязательное медицинское страхование. Теория и практика; Дело и Сервис -, 2013. 208 c.

18. Сабитова Н. М. Бюджет и бюджетная политика субъекта Российской Федерации (на примере Республики Татарстан): Монография/Сабитова Н.М. М.: НИЦ ИНФРА-М, 2016. 199 с.

19. Сплетухов Ю. А. Страхование: Учебное пособие / Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф., 2-е изд., перераб. и доп. М.: НИЦ ИНФРА-М, 2016. 357 с.

20. Страховое дело в вопросах и ответах. Учебное пособие для студентов экономических вузов и колледжей. Составитель М.И. Басаков. Ростов-на-Дону, 2013. 311с.

21. Финансы: Учебное пособие/Под ред. Проф.А.М. Ковалевой. 4-е изд., перераб. и доп. М.: Финансы и статистика, 2012.74с.

22. Цыганова О. А. Медицинское страхование: Учебное пособие / О.А. Цыганова, И.В. Ившин. М.: НИЦ ИНФРА-М, 2015. 176 с.

Периодические издания

23. Беккер П.Р. Добровольное медицинское страхование и обязательное медицинское страхование: Сравнительный анализ. Экономика и менеджмент: Актуальные вопросы теории и практики. Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции преподавателей вузов, ученых и специалистов, посвященной 20-летию экономического образования в ННГАСУ. 2015. С. 27-33.

24. Обязательное медицинское страхование. Вопросы и ответы. Выпуск 12; Библиотечка "Российской Газеты". Москва, 2013. С. 176.

25. Шарифьянова З.Ф., Минигазимова Л.Ф., Мухаметьянова Л.Р. Быть или не быть медицинскому страхованию или еще раз о медицинском страховании.: сб. науч. трудов / Инновационная наука. 2016. № 5-1 (17). С. 198-201.

Электронные ресурсы

26. Сайт Федеральной службы государственной статистики: http://www.gks.ru/.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

  • Анализ положительных и негативных сторон модели обязательного медицинского страхования, система финансирования и использования ресурсов в данной системе. Варианты совершенствования российской модели медицинского страхования, перспективы данного процесса.

    дипломная работа [67,3 K], добавлен 10.06.2014

  • Современная организация медицинского страхования в России. Юридический статус медицинского фонда как фактор организации экономических учреждений. Основные системы организации экономических учреждений и их роль в организации медицинского обслуживания.

    курсовая работа [18,8 K], добавлен 11.10.2002

  • Правила лекарственного обеспечения в системе обязательного медицинского страхования. Проблемы в реализации государственной политики в сфере лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения Челябинским областным фондом медицинского страхования.

    курсовая работа [173,0 K], добавлен 28.08.2012

  • Государственная политика по реорганизации системы здравоохранения, перспективы ее развития. Социально-экономическая природа и принципы обязательного медицинского страхования. Характерные особенности частной и государственной систем здравоохранения.

    презентация [438,8 K], добавлен 30.09.2014

  • Полномочия высших органов государственной власти в области охраны здоровья граждан. Уровни организации и системы здравоохранения в России. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Финансирование охраны здоровья граждан.

    реферат [25,9 K], добавлен 14.11.2010

  • Роль среднего медицинского персонала в организации медицинского страхования. Профессиональные предпочтения представителей сестринского дела в организации медицинского страхования. Медицинское страхование в Ульяновской области: состояние и перспективы.

    дипломная работа [965,5 K], добавлен 30.10.2008

  • Бюджетное финансирование. Обязательное медицинское страхование. Добровольное медицинское страхование. Фонды медицинского страхования. Будущее за страховой медициной. Реформационные новации 2004 года. Роль добровольного медицинского страхования.

    курсовая работа [39,5 K], добавлен 17.03.2005

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.