Щитоподібна залоза

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ЗМІСТ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. АНАТОМІЯ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

1.1 Кровопостачання

1.2 Венозний відтік

1.3 Лімфатичний дренаж

1.4 Іннервація

РОЗДІЛ 2. ГОРМОНИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

2.1 Тироксин і трийодтиронін

2.2 Кальцитонін

2.3 Значення гормонів щитовидної залози протягом життя

2.4 Регуляція функцій щитовидної залози

РОЗДІЛ 3. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІЇ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

3.1 Лабораторні методи у діагностиці захворювань щитоподібної залози

3.2 Маркери онкологічних захворювань ЩЗ

3.3 Маркери автоімунних захворювань ЩЗ

РОЗДІЛ 4. ЙОД ТА ЙОГО ЗНАЧЕННЯ У РОЗВИТКУ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

РОЗДІЛ 5. КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ



ВСТУП

Актуальність дослідження полягає в тому, що щитовидна залоза та гормони які вона виробляє, мають велике значення для нормального функціонування організму людини. Близько 80 відсотків йоду, що є в нашому організмі, зосереджені в щитовидній залозі. Брак цього життєво важливого елемента часто спричиняє її збільшення , тобто зоб. У дітей через нестачу йоду не виробляється достатньо гормонів, що може призвести до кретинізму -- сповільнення фізичного, розумового та статевого розвитку.

Існують такі гормони щитовидної залози: Т3, РТ3 (реверсивний Т3) і Т4*. Гормони Т3 та РТ3 утворюються з гормона Т4. Це відбувається в різних тканинах за межами щитовидної залози. Коли потрібно більше цих гормонів, щитовидна залоза виділяє в кров Т4, який разом зі своїми похідними може впливати на всі клітини організму.

Гормони щитовидної залози регулюють обмін речовин. Тож ці гормони підтримують ріст та відновлення тканин, вливають на ритм серця і вироблення енергії, необхідної для відповідної температури тіла і роботи м'язів.

Завдяки гормонам щитовидної залози відбувається ряд інших важливих функцій. Наприклад, вони допомагають печінці виводити з крові надлишок тригліцеридів і ліпопротеїни низької щільності, які називаються шкідливим холестерином. Якщо щитовидна золоза не виробляє достатньо гормонів, в організмі накопичується шкідливий холестерин і зменшується рівень ліпопротеїнів високої щільності, тобто корисного холестерину.

Гормони щитовидної залози також відіграють важливу роль у роботі шлунково-кишкового тракту. Вони пришвидшують вироблення травних соків і збільшують перистальтику травного тракту. Тому надмір гормонів щитовидної залози призводить до частих випорожнень, а брак -- до запорів.

Мета дослідження - дослідити фізіологічні особливості щитовидної залози та її гормонів, а також їх значення в будові людини.

Завдання дослідження:

- дослідити будову щитовидної залози в організмі людини;

- аналіз функцій щитовидної залози;

- значення гормонів щитовидної залози протягом життя;

- вивчити гормони щитовидної залози;

- аналіз фізико-хімічних властивостей гормонів щитовидної залози.

Об'єктом дослідження є будова та значення щитовидної залози та її гормонів.

Предметом дослідження є фізіологічні властивості гормонів щитовидної залохи в організмі людини.

Методи дослідження. Для виконання поставлених завдань використано ряд загальнонаукових методів, зокрема, аналіз літературних і періодичних фахових джерел, синтез, узагальнення, порівняння.

Практичне значення одержаних результатів полягає у тому, що теоретичні положення, пропозиції, висновки та практичні рекомендації, викладені в роботі, можуть бути використані як основа для продовження дослідження даної проблематики.

Структура роботи. Роботу складають вступ, основний текст роботи, до якого входять п'ять розділів та список використаних джерел. Загальний обсяг роботи 34 сторінки, список використаних джерел становить 28 найменувань і займає 3 сторінки.



РОЗДІЛ 1. АНАТОМІЯ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

Непарний орган, що складається з двох долей, перешийка та рудиментарної пірамідальної долі. Розташований на передній поверхні шиї, попереду трахеї, і є периферійним гіпофіз-залежним органом ендокринної системи, який регулює основний обмін і забезпечує кальцієвий гомеостаз крові.

Робота щитовидної залози контролюється в ділянці мозку, яка називається гіпоталамус. Коли гіпоталамус розпізнає брак гормонів щитовидної залози, він сигналізує про це гіпофізу, що розташований в основі головного мозку над піднебінням. У відповідь гіпофіз виділяє в кров тиреотропний гормон (ТТГ), який стимулює роботу щитовидної залози.

Щитовидна залоза (ЩЗ) має капсулу -- фіброзну оболонку, яка формує внутрішній та зовнішній листки, між якими знаходиться жирова клітковина, в якій проходять поза органні судини, вени, та гілочки зворотних нервів. Зовнішній шар спереду сформований претрахеальною пластинкою фасції шиї, яка переходить в каротидну пластинку ззаду та латерально. Спереду щитоподібну залозу покривають грудинно-щитоподібний та під'язиково-щитоподібний м'язи, латерально -- грудинно-ключично-сосцеподібний м'яз. На задній поверхні, щитоподібна залоза фіксована до перстнеподібного хряща, кілець трахеї та до нижнього констриктора глотки підвішуючою зв'язкою. Бічні частки розташовані на рівні щитовидного і перстневидного хрящів, а нижній полюс досягає 5-6-го хряща трахеї. Завдяки сполученню з гортанню щитоподібна залоза піднімається і опускається при ковтанні, зміщується в бік при повороті голови. Іннервується залоза симпатичними, парасимпатичними і соматичними нервовими гілками. У залозі чимало інтерорецепторів. Щитовидна залоза є найбільшою залозою ендокринної системи, її маса досягає 20-30 граммів. Додаткові (аберантні) частки щитовидної залози можуть розташовуватися на рівні від кореня язика до дуги аорти. Права частка залози в нормі трохи крупніше лівої і рясніше васкуляризована, а при патологічних станах збільшується в більшому ступені. Заліза укладена в з'єднувальнотканинну оболонку (капсулу), що складається з внутрішнього і зовнішнього листків, між якими є щелевидний простір, виконане пухкої жирової клітковиною, в якому знаходяться артеріальні, венозні і лімфатичні судини щитовидної залози, паращитовидної залози і поворотний гортанний нерв. Від внутрішнього листка капсули залози відходять сполучнотканинні прошарки, які ділять залозу на часточки. Часточки складаються з 20-40 фолікулів, їх стінки вистелені залозистим фолікулярним епітелієм кубічної форми. Фолікули заповнені однорідною в'язкою масою (колоїдом) - продуктом, вироблюваним епітеліальними клітинами, і оповиті зовні мережею капілярів.

Розрізняють три типи клітин щитовидної залози:

тип А - активні фолікулярні клітини, що вистилають фолікули і беруть участь у метаболізмі йоду і синтезі тиреоїдних гормонів;

тип В - малодиференційовані (камбіальні) клітини, що служать попередниками при утворенні А-клітин;

тип С - парафолікулярні клітини, розташовані між фолікулярними клітинами, не досягаючи просвіту фолікула, беруть участь в синтезі кальцій знижаючого гормону кальцитоніну.

Саме ці клітини є джерелом різних органоспецифічних доброякісних і злоякісних пухлин щитовидної залози.

1.1 Кровопостачання

Щитовидна залоза добре постачається кров'ю (вона посідає перше місце серед органів за кількістю крові, яка протікає за одиницю часу на одиницю маси). Здійснюється воно парними верхніми і нижніми щитовидними артеріями.Іноді (в 10-12% спостережень) є п'ята, непарн аартерія, яка бере початок від дуги аорти або від плечеголовного стовбура. Ця артерія підходить до перешийка ЩЗ і віддає гілки до медіальних відділів правої і лівої часток. Щитовидні артерії розгалужуються між фасціальною і власною капсулами залози, лягають на поверхню її часток, проникають всередину паренхіми.

Щитовидні артерії проходять поруч з поворотним гортанним нервом і зовнішньою гілкою верхнього гортанного нерва (Рис1.1.). Пошкодження цих нервів веде до парезу або паралічу голосових зв'язок. Поворотний гортанний нерв проходить попереду нижньої щитовидної артерії в 30% спостережень, а в 50% він йде в складі зв'язки Berry, при цьому надмірна атракція частки залози під час операції збільшує ризик пошкодження нерва. У 80-85% спостережень зовнішня гілка верхнього гортанного нерва тісно прилягає до судинної ніжки верхнього полюса частки залози, що вимагає великої обережності при лікуванні судин. Відповідно артеріям розташовані парні вени, гілки яких утворюють потужні сплетення і не мають клапанів. Швидкість кровотоку (4-6 мл /хв /г) перевищує таку в нирках і поступається лише наднирковим. При дифузному токсичному зобі об'ємна швидкість кровотоку може досягати 1 л /хв.

Рис.1.1.Кровопостачання та венозний відтік щитовидної залози.

1.2 Венозний відтік

Венозна сітка залози розвинена краще, ніж артеріальна. Дрібні вени зливаються і утворюють сітку великих судин. З них формуються парні верхні, середні та нижні щитоподібні вени, які впадають у внутрішні яремні і плече-головні вени. Парні верхні щіткоподібні вени проходять уздовж однойменних артерій і впадають у внутрішні яремні вени. Середні вени щитовидної залози відходять від бічних поверхонь часток і також впадають у внутрішні яремні вени. Нижні щіткоподібні вени здійснюють відтік від нижніх полюсів часток і перешийка. Впадають або безпосередньо у внутрішні, або в безіменну вени.

1.3 Лімфатичний дренаж

Відтік лімфи від щитовидної залози відбувається в лімфатичні вузли, розташовані в стравохідно-трахеальних борозні, спереду і з боків від трахеї. Залучення лімфатичних вузлів стравохідно-трахеальних борозни при метастазуванні пухлин щитовидної залози сприяє поширенню пухлини на підлеглі поворотний нерв, трахею або стравохід.

1.4 Іннервація

Поворотний гортанний нерв.

Зворотні гортанні нерви відходять від блукаючих і проходять в стравохідно-трахеальних борозні, прилягаючи до задньої медіальної поверхні щитовидної залози. З правого боку нерв огинає підключичну артерію і сходить у косому напрямку зовні всередину, перетинаючи нижню щитовидну артерію у задній поверхні нижньої частки щитовидної залози. Зліва нерв починається нижче, на рівні дуги аорти, огинає її і лягає в ліву стравохідно-трахеальну борозну. Нерв має зовнішню гілку, яка забезпечує сенсорну іннервацію гортані, і внутрішню гілку, що йде до м'язів глотки.

Пошкодження поворотного гортанного нерва, з розвитком паралічу гортанних м'язів та порушенням фонації, найчастіше відбувається або там, де він перетинає нижню щитовидну артерію, або між персневидним і щитовидним хрящами. Пошкодження нерва під час операції, що вимагає видалення частки залози, можна попередити, попередньо виділивши його.

Верхній гортанний нерв.

Нерв переплетений з гілками верхньої щитовидної артерії.

Верхній гортанний нерв дає сенсорну зовнішню гілку, іннервують гортань і моторну внутрішню гілку до персневидно-щитовидного м'яза.

Верхній гортанний нерв може бути травмований при мобілізації верхнього полюса залози, особливо якщо частка збільшена.

Пошкодження викликає ослаблення голоса, що має велике значення для співаків і ораторів.

Пошкодження можна попередити, якщо перев'язувати гілки верхньої щитоподібної артерії при входженні останніх у тканину залози.

РОЗДІЛ 2. ГОРМОНИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

Щитовидна залоза секретує йодовані гормони - тироксин, або тетрайодтіронін (Т4), і трийодтиронін (Т3), а також нейодований гормон - кальцитонін.

Ці гормони мають різнобічною дією:

- Стимулюють тканинне дихання;

- Стимулюють всі окислювальні реакції організму;

- Підвищують активність ферментних систем;

- Впливають на білковий, жировий, вуглеводний обмін.

Біологічний ефект гормонів у великій мірі залежить від дози:

1. У фізіологічних концентраціях вони стимулюють синтез білка, жиру, тобто мають анаболічну дію.

2. При високій концентрації мають потужний катаболічний ефект: посилюють розпад білка, стимулюють процеси виведення, посилюють всмоктування глюкози в кишечнику, стимулюють глюконеогенез, надаючи цим самим діабетогенних дії.

2.1 Тироксин і трийодтиронін

Тироксин і трийодтиронін утворюються завдяки поетапному йодуванню тиреоглобуліна, основної складової колоїду. Йодування розпочинається з надходження йоду в організм з їжею у вигляді органічних сполук або у відновленому стані. Під час травлення органічний і хімічно чистий йод перетворюється на йодид, який дуже легко всмоктується в тонокому кишечнику до кров'яного русла. Основна маса йодиду концентрується у ЩЗ. Та його частина, що лишається, виділяється з сечею, шлунковим соком, слиною і жовчю. Поглинутий залозою йодид окислюється в елементарний йод. Потім відбуваються зв'язування його у вигляді йодтирозинів і окислювальна їх конденсація в молекули тироксину і трийодтироніну. Співвідношення тироксину і трийодтироніну становить 4:1. Йодування тиреоглобуліну стимулюється особливим ферментом -- тиреойодпероксидазою. Виведення гормонів із фолікула в кров відбувається після гідролізу тиреоглобуліну, який відбувається під впливом протеолітичних ферментів -- катепсинів. При гідролізі тиреоглобуліну звільняються активні гормони -- тироксин і трийодтиронін, які надходять у кров. Обидва гормони у крові перебувають у сполуці з білками глобулінової фракції, а також з альбумінами плазми крові. Тироксин краще зв'язується з білками крові, ніж трийодтиронін, унаслідок чого останній легше проникає в тканини, ніж тироксин. У печінці тироксин утворює парні сполуки з глюкуроновою кислотою, які не мають гормональної активності і виводяться з жовчю в органи травлення. Завдяки процесу дезинтоксикації не відбувається збиткове насичення крові гормонами ЩЗ.

Тиреоїдні гормони зв'язуються з відповідними ядерними рецепторами в клітині та стимулюють обмін білків, жирів, вуглеводів, водний і електролітний обмін, обмін вітамінів, теплопродукцію, основний обмін. Вони посилюють окислювальні процеси, процеси поглинання кисню, витрати поживних речовин, споживання тканинами глюкози. Під впливом цих гормонів зменшуються запаси глікогену в печінці, прискорюється окислення жирів. Посиленя енергетичних і окислювальних процесів є причиною схуднення, що спостерігається при гіперфункції ЩЗ.

Гормони ЩЗ вкрай необхідні для розвитку мозку. Вплив гормонів на ЦНС проявляється зміною умовнорефлекторної діяльності, поведінки. Підвищена їх секреція супроводжується збудливістю, емоційністю, швидким виснаженням. При гіпотиреоїдних станах спостерігаються зворотні явища -- кволість, апатія, ослаблення процесів збудження. Тиреоїдні гормони значною мірою впливають на стан нервової регуляції органів і тканин. Унаслідок підвищення активності вегетативної, переважно симпатичної, нервової системи під дією тиреоїдних гормонів прискорюються серцеві скорочення, збільшується частота дихання, посилюється потовиділення, порушуються секреція і моторика травного каналу. Крім того, тироксин знижує здатність крові до зсідання за рахунок зменшення синтезу в печінці та інших органах чинників, які беруть участь у процесі зсідання крові. Цей гормон пригнічує функціональні властивості тромбоцитів, їх здатність до адгезії (склеювання) і агрегації.

2.2 Кальцитонін

Утворюється парафолікулярними клітинами ЩЗ, які розташовані за її залозистими фолікулами. Він бере участь у регуляції кальцієвого обміну. Вторинним посередником дії кальцитоніну є цАМФ. Під впливом гормона рівень кальцію в крові знижується. Це пов'язано з тим, що він активізує функцію остеобластів, які беруть участь в утворенні нової кісткової тканини, і пригнічує функцію остеокластів, які її руйнують. Разом із тим кальцитонін гальмує виведення кальцію з кісткової тканини, сприяючи відкладенню його у ній. Крім того, кальцитонін гальмує всмоктування кальцію і фосфатів з ниркових канальців в кров, таким чином сприяючи їх виведенню із сечею з організму. Під впливом кальцитоніну знижується концентрація кальцію у цитоплазмі клітин. Це відбувається внаслідок того, що гормон активізує діяльність кальцієвого насосу на плазматичній мембрані і стимулює поглинання кальцію мітохондріями. Вміст кальцитонін в крові збільшується під час вагітності і годування дитини груддю, а також у період відновлення цілості кістки після перелому. Регуляція синтезу і вмісту кальцитоніну залежить від рівня кальцію в крові. При його високій концентрації кількість кальцитоніну зменшується, при низькій, навпаки, зростає. Крім того, утворення кальцитоніну стимулює гормон травного каналу гастрин. Викид його у кров сповіщає про надходження кальцію в організм з їжею. Кальцитонін -- діагностичний маркер медулярного раку ЩЗ.

Гормони ЩЗ впливають на ендокринні та інші залози внутрішньої секреції. Про це свідчить той факт, що видалення ЩЗ призводить до порушення функції всієї ендокринної системи.

2.3 Значення гормонів щитовидної залози протягом життя

Роль гормонів ЩЗ протягом життя неоднакова, особливо важлива роль їх у період внутрішньоутробного розвитку, в ранньому дитячому віці, в період статевого дозрівання, вагітності.

Період внутрішньоутробного розвитку: на процеси зростання тиреоїдні гормони діють шляхом сенсибілізації ТТГ рецепторів: відбувається посилене дозрівання і диференціювання таких систем як: кісткова тканина, м'язова тканина. Ці системи контролюються також іншими гормонами, однак диференціювання ЦНС відбувається тільки під впливом тироксину, в чому і полягає його абсолютно унікальна дія. При дефіциті гормонів ЩЗ сенсибілізація ТТГ рецепторів знижується, однак зростання і розвиток знижений незначно, в той час як повноцінної диференціювання ЦНС немає (кретинізм).

Ранній дитячий вік: в 1 рік життя відбувається інтенсивні процеси диференціювання, відбувається якісний стрибок, коли накопичується інформація, формується характер, сприйняття, звички. Недолік гормонів ЩЗ в цей період веде до найбільш тяжких наслідків.

Період статевого дозрівання: у лад вступають статева система. Дефіцит гормонів ЩЗ в цей період веде до затримки статевого розвитку.

Період вагітності: зниження рівня гормонів ЩЗ у матері веде до порушення органогенез у плода, диференціювання тканин і т.д.

У дорослої людини роль гормонів також значна тому завдяки їм забезпечуються метаболічні процеси, окислювально-відновні реакції, синтез і виведення. Зниження метаболізму у літніх людей (дефіцит гормону) небезпечно розвитком атеросклерозу.

Тиреоїдні гормони також є гормонами активності, уваги, поняття (також впливають протягом доби). У студентів рівень тиреоїдних гормонів підвищується до сесії.

2.4 Регуляція функцій щитовидної залози

Контроль за діяльністю ЩЗ має каскадний характер. Передусім пептидергічні нейрони в преоптичній ділянці гіпоталамуса синтезують і виділяють у ворітну вену гіпофіза тиреотропін-релізинг-гомон (ТРГ). Під його впливом у аденогіпофізісекретуєтьсятиреотропний гормон (ТТГ), який заноситься кров'ю в ЩЗ і стимулює в ній синтез та викид тироксину і трийодтироніну. Вплив ТРГ моделюється рядом чинників і гормонів, насамперед рівнем гормонів ЩЗ в крові, які за принципом зворотного зв'язку гальмують чи стимулюють утворення ТТГ в гіпофізі. Інгібіторами ТТГ також є глюкокортикоїди, соматостатин, дофамін. Естрогени, навпаки, підвищують чутливість гіпофіза до ТРГ. На синтез ТРГ у гіпоталамусі впливає адренергічна система, її медіатор норадреналін, який, діючи на альфа-адренорецептори, сприяє виробленню і виділенню ТТГ у гіпофізі. Його концентрація також збільшується при зниженні температури.

ТТГ також стимулює вироблення пролактину (лактотропного гормону). Високі концентрації пролактину порушують взаємодію гонадотропних гормонів, що може супроводжуватися порушеннями в статевій сфері (порушення менструацій, безпліддя у чоловіків і жінок). При високій концентрації пролактину може бути галакторея та гінекомастія.



РОЗДІЛ 3. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІЇ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

Під час дослідження ЩЗ потрібно звернути увагу на місцеві рубці (сліди попередніх хірургічних операцій на ЩЗ), еритему і зміни вен (наприклад, симптом Пембертона). Необхідно відзначити положення трахеї і наявність лімфаденопатії.

Якщо великий медіастинальний або загруднинний зоб здавлює верхню порожнисту вену, набряклі вени стають видимі на передній стінці грудної клітки і шиї. Крім порушення венозного відтоку від верхніх кінцівок і грудної стінки, великий зоб може також порушити відтік крові від голови. Цей вид обструкції діагностується за симптомом Пембертона.

Симптом Пембертона полягає в перехідній обструкції верхньої порожнистої вени позаключичним зобом, який поширюється у верхню апертуру грудної клітки. Іншими словами, зоб нагадує пробку, що закриває вхід у порожнину грудної клітки і перешкоджає венозному відтоку. Для перевірки симптому Пембертона слід попросити пацієнта підняти руки над головою. Якщо впродовж трьох хвилин нічого не відбувається, симптом вважається негативним. Навпаки, симптом вважається позитивним, якщо у хворого розвивається синюшне або рожеве забарвлення шиї і/або обличчя внаслідок венозного застою, відчуття тяжкості в голові, запаморочення або закладеність у вухах. У тяжких випадках підвищення тиску в яремній вені може призвести до ­задишки.

Симптом Пембертона не вважається специфічним для загруднинного зоба. Він може траплятися в хворих з перехідним синдромом верхньої порожнистої вени, спричиненим лімфомами чи іншими пухлинами, а також при обструкціях верхньої апертури грудної клітки будь-якої етіології.

1. Визначення холестерину в сироватці крові. Підвищення функції щитовидної залози веде до прискорення процесів виведення багатьох речовин. Для гіпертиреозу характерні низькі цифри холестерину, в той час як при гіпотиреозі спостерігаються високі цифри холестерину.

NB: Низькі цифри холестерину в сироватці крові мають велику діагностичну значимість для осіб похилого віку, тобто для діагностики гіпертиреозу в осіб літнього віку. Токсичний зоб найчастіше зустрічається у людей похилого віку і його треба диференціювати з атеросклерозом в основному вражаючим міокард (часто у літніх замість токсичного зоба ставлять діагноз ІХС)

Високі цифри холестерину в сироватці крові мають велику діагностичну значимість у молодих осіб.

Вміст загального холестерину в сироватці крові в залежності від віку. За Fredrickson, 1967:

0 - 19 років 3.1 - 5.9 ммоль/л

21 - 29 років 3.1 - 6.2 ммоль/л

30 - 39 років 3.6 - 7.02 ммоль/л

40 - 49 років 3.9 - 8.06 ммоль/л

50 - 59 років 4.2 - 8.9 ммоль/л

2. Дослідження основного обміну. При гіпотиреозі основний обмін знижується, при гіпертиреозі навпаки збільшується.

3. Методом радіоімунного аналізу визначається концентрація

трийодтироніну, тироксину, СТГ і тиреотропінрилізинг-фактор, пролактин. Всі речовин викликають діспротеніемію впливають на результати дослідження. Так, наприклад, великий вміст естрогенів змінює спорідненість гормону до білка. При вагітності і в осіб з гормональною контрацепцією ці дослідження малопоказательни.

4. Метод радіологічного дослідження: використовують препарати I (ізотопи 121,123, 131) так йод має високу спорідненість до щитовидної залози. У нормі до 24 години виникає максимум захоплення йоду щит. залозою (у нормі не повинен перевищувати 50% від індикаторної дози). При гіпотиреозі спостерігається низька крива, при токсичному зобі спостерігається швидко наростаюча крива з швидким спадом. У осіб з неврозами буде спостерігатися рівномірно наростаюча крива. Важливо враховувати факт що йодовмісні препарати спотворюють результати дослідження.

5. Сканування щитовидної залози дозволяє:

а. можна встановити розташування щитовидної залози (при дістопіі щитовидна залоза розташовується біля кореня мови, за грудиною, біля серця)

б. можна диференціювати вузловий зоб від токсичного. При цьому методі променеве навантаження в 10 разів більше ніж при радіологічному дослідженні виведення.

Показання до цього методу обмежені:

- Якщо є одиночний вузол: для виявлення його активності;

- Якщо залоза не палькується.

6. Функціональні проби та тести. Засновані на тому що при введенні гормонів ЩЗ з поза активність щитовидної залози падає. На практиці використовується так званий супресивний тест з трийодтироніну: протягом 10 днів дається по 100 мг на добутрийодтироніну. На 8 добу прийому препарату виконується радіологічне дослідження. Без патології в щитовидній залозі (наприклад, при істерії, неврозах) при радіологічному дослідженні крива стає нижче при цьому хворий відчуває себе так само або навіть краще.

При токсичному зобі ЩЗ продукує гормони ще більше і при радіологічному дослідженні виявляють парадоксальну криву.

Хворий при прийомі препаратів починає відчувати себе гірше.

Ця проба використовується в диференціальній діагностиці між токсичним зобом і неврозом.

7. УЗД-дослідження дозволяє виявити вузли і кісти в щитовидній залозі. За допомогою УЗД можна дивитися розміри залози в динаміці.

8. Визначення антитіл до різних елементів ЩЗ (до тиреоглобуліну, до мікросомальних елементів).

Інструментальні методи дослідження

До інструментальних методів обстеження хворих із тиреоїдною патологією належать ультразвукове дослідження ЩЗ, сцинтиграфія, пункційна біопсія, комп'ютерна й магніто-резо­нансна томографія. Найпростішим, інформативним, безпечним і неінвазивним методом дослідження ЩЗ є УЗД, що дозволяє з великою точністю визначати її розміри, об'єм і структуру, що важливо не лише для оцінки поширеності зоба в популяції, але і для спостереження за динамікою лікування або профілактики.

Особливості ехоструктури як самої ЩЗ, так і виявлених у ній вузлових утворень, у поєднанні з даними інших методів досліджень можуть мати важливе діагностичне значення. Проте лише саме УЗД не в змозі встановити морфологічну структуру виявлених змін. Важливим питанням, на яке дає відповідь УЗД, є оцінка об'єму ЩЗ.

Розрахунок об'єму часток здійснюється за формулою розрахунку об'єму еліпсоїда, при цьому об'єм кожної частки підраховується шляхом перемноження товщини (Т), ширини (Ш) і довжини (Д) з коефіцієнтом корекції на еліпсоїдну будову частки (0,479):

Об'єм = [(Т1 х Ш1 х Д1) + (Т2 х Ш2 х Д2)] х 0,479

Незважаючи на те що ультразвуковий метод для визначення патології ЩЗ використовується понад 30 років, все ще немає загальновизнаного уявлення про те, що слід вважати нормою в ультразвуковому зображенні.

Згідно з міжнародними нормативами, при використанні УЗД у дорослих осіб зоб діагностується, якщо об'єм ЩЗ у жінок перевищує 18 мл, а у чоловіків -- 25 мл (табл.3.2.).



Єдині підходи до оцінки об'єму ЩЗ у дітей на сьогодні відсутні. Найпростіше використовувати орієнтовні вікові нормативи; в епідеміологічних дослідженнях зазвичай використовують нормативи, в яких враховується площа поверхні тіла дитини. Протоколи надання допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча ендокринологія» (МОЗ України, 2007 р.) рекомендують використовувати критерії ВООЗ/МРКЙДЗ (2001 р.) наведені в табл. 3.3.

При УЗД також можливі помилки з частотою до 25 %, зумовлені об'єктивними і суб'єктивними чинниками: малий розмір ЩЗ, необхідність використовувати датчик із частотою менше ніж 7,5 мГц, неправильне положення датчика під час дослідження, відсутність стандартизованої методики самого визначення.

УЗД регіональних лімфатичних вузлів вважається необхідним доповненням до УЗД ЩЗ при підозрі на малігнізацію чи при встановленому діагнозі злоякісної пухлини ЩЗ.

Тонкоголковааспіраційна біопсія (ТАБ) ЩЗ показана при всіх вузлових утвореннях, які пальпуються, а також при утвореннях із діаметром понад 1 см (за даними УЗД). При вузлових утвореннях меншого розміру ТАБ показана у тому випадку, якщо наявні підозрілі на рак ЩЗ ехографічні ознаки. Основне призначення ТАБ -- диференціальна діагностика захворювань, які перебігають із вузловим зобом. Здійснення ТАБ під ультразвуковим контролем значно підвищує інформативність дослідження, особливо у випадку кістозних і невеликих за діаметром вузлових утворень. Слід зазначити, що після ТАБ здійснюється цитологічне, а не гістологічне дослідження, тобто вивчення розрізнених груп клітин, а не зрізу ЩЗ.

Із додаткових методів дослідження в діагностиці захворювань ЩЗ можуть використовуватися МРТ і КТ. Показання для них обмежу­ються досить рідкісними випадками, коли необхідно візуалізувати великий загруднинний зоб зі здавлюванням органів середостіння. У цьому випадку значно інформативніше проведення МРТ. Крім того, МРТ використовується для діагностики та оцінки ефективності лікування ендокринної офтальмопатії (ЕО). Серед інструментальних методів дослідження не втратила свого значення рентгенографія органів шиї (трахея, стравохід) і загруднинного простору з контрастуванням стравоходу барієм. Таке дослідження показане при підозрінні на зміщення трахеї зобом великого розміру.

3.1 Лабораторні методи у діагностиці захворювань щитоподібної залози

Упродовж останніх двох десятиліть суттєво удосконалені лабораторні методи, які застосовуються для діагностики захворювань ЩЗ. Якщо до середини 70-х років минулого століття практично єдиними лабораторними методами оцінки функціонального стану ЩЗ були визначення білково-зв'язаного йоду й рівня холестерину в крові, то протягом наступних 20 років змінилося вже кілька поколінь тестів для діагностики тиреоїдних захворювань invitro: від класичних радіоімунологічних до сучасних високочутливих імунохемілюмінесцентних методів визначення рівня гормонів ЩЗ і ТТГ у крові.

Змінилися і підходи до вибору оптимальних методів діагностики порушень функції ЩЗ. На сьогодні тестом першого рівня, який застосовують на початковому етапі діагностичного пошуку і при скринінгу вродженого гіпотиреозу в новонароджених, вважається визначення концентрації ТТГ чутливим методом, а не аналіз рівня гормонів ЩЗ. Без визначення рівня ТТГ, за сучасними уявленнями, оцінка функції ЩЗ в більшості випадків некоректна.

Лабораторні методи займають одне з провідних місць у діагностиці захворювань ЩЗ і поділяються на три основні групи:

1) визначення гормонів ЩЗ (Т4 і Т3), ТТГ гіпофіза, що свідчить про функціональний стан залози;

2) визначення концентрації поліпептидів, які синтезуються у тканині ЩЗ (ТГ, кальцитонін) і вважаються важливими маркерами онкологічної патології ЩЗ;

3) визначення антитіл до антигенів клітин ЩЗ (ТГ, ТПО, рецептори ТТГ), що дозволяють діагностувати автоімунні захворювання ЩЗ.

Оцінка функціонального стану ЩЗ має важливе значення для діагностики її захворювань і вибору адекватного методу лікування. Створення радіоімунологічних методів (РІМ) дослідження гормонів ЩЗ дало можливість безпосередньо оцінювати функціональний стан залози і докорінно поліпшило діагностику її захворювань. Перші РІМ дозволяли визначати лише рівні Т4 і Т3, зв'язаних із транспортними білками (тобто загальні Т4 і Т3 -- зТ4 і зТ3), але не низькі (< 0,1 мМО/л) концентрації ТТГ. Пізніше були розроблені методики із застосуванням твердофазних носіїв і моноклональних антитіл, що дозволило поряд із зТ4 і зТ3 визначати також їхні вільні форми, які характеризують біологічну активність.

Уміст зТ4 у здорових людей становить у середньому 104 нмоль/л із діапазоном 65-160 нмоль/л. Рівень зТ3 у здорових людей перебуває в межах від 1,04 до 2,5 нмоль/л (середнє значення 1,7 нмоль/л). У більшості клінічних випадків рівень зТ3 корелює з умістом зТ4. Разом із тим рівень зТ3 може залишатися в межах норми (іноді навіть дещо підвищеним) у пацієнтів з гіпотиреозом і зниженим рівнем Т4 на тлі вираженого йодного дефіциту, що пов'язано з переключенням на синтез у залозі біологічно активнішого Т3 з метою максимального засвоєння йоду, що надходить. Разом з тим рівень зТ3 знижується в пацієнтів без тиреоїдної патології на тлі деяких тяжких соматичних захворювань (синдром низького рівня Т3).

Підвищення вмісту зТ4 і зТ3 (без клінічних проявів гіпертиреозу) зумовлюється генетично детермінованим збільшенням концентрації ТЗГ, а також спостерігається при вагітності, під час вживання препаратів естрогенів та естрогеновмісних контрацептивних середників, тамоксифену, при деяких соматичних захворюваннях (гострий і хронічний активний гепатит, біліарний цироз печінки).

У той же час рівень зТ4 і зТ3 у крові може бути зниженим при захворюваннях, що перебігають із великою втратою білків (тяжка системна патологія, нефротичний синдром, синдромКушинга), у хворих, які отримують андрогени, анаболічні стероїди, даназол, глюкокортикоїди у великих дозах. Зниження рівнів зТ4 і зТ3 може бути зумовлене генетично детермінованим станом, що характеризується зміною зв'язуючої здатності білків.

На сьогодні вТ4 є одним з основних маркерів для оцінки функціонального стану ЩЗ. У нормі діапазон концентрацій вТ4 становить 9,0-25 пмоль/л (середнє значення 15,7 пмоль/л). Уміст вТ3 у крові здорових людей перебуває у межах від 4 до 8 пмоль/л і в середньому становить 5,6 пмоль/л. Його концентрація у 3-4 рази нижча від рівня вТ4.

ТТГ є стратегічним маркером при оцінці функціонального стану ЩЗ. В основі регуляції секреції ТТГ лежить механізм зворотного зв'язку: високі концентрації вТ4 і вТ3 інгібують, а низькі -- стимулюють викид ТТГ. Уміст ТТГ у крові не зазнає значних змін упродовж доби.

Уміст ТТГ у людей в еутиреоїдному стані перебуває у межах 0,5-5,0 мМО/л. У випадку первинного гіпотиреозу рівень ТТГ підвищується. Для субклінічного гіпотиреозу характерне підвищення рівня ТТГ, при цьому концентрація вТ4 і зТ4 у крові перебуває у межах норми. Низький рівень ТТГ при зниженій концентрації Т4 може свідчити про недостатність гіпофіза чи гіпоталамуса (вторинний гіпотиреоз). Такі випадки трапляються досить рідко. При гіпертиреозі синтез і секреція ТТГ у гіпофізі за принципом зворотного зв'язку блоковані високими рівнями Т4 і Т3.

У клінічній практиці виникають ситуації, коли у хворих на тлі ­еутиреозу і нормального рівня ТТГ спостерігається значне підвищення чи зниження вмісту загального Т4. Ці стани у зарубіжній літературі одержали назви еутиреоїдноїгіпертироксинемії та еутиреоїдноїгіпотироксинемії.

Причинами гіпертироксинемії можуть бути збільшення ти­роксинзв'язуючої здатності білків крові (ТЗГ, ТЗПА), зменшення конверсії Т4 у ТЗ і периферична резистентність до тиреоїдних гормонів.

Між умістом ТТГ і рівнем Т4 у крові спостерігається зворотна залежність, у випадку її відсутності слід здійснити повторні аналізи й уточнити діагноз.

3.2 Маркери онкологічних захворювань ЩЗ

Визначення тиреоглобуліну у крові. ТГ -- глікопротеїн колоїду ЩЗ, білкова матриця, на якій синтезуються тиреоїдні гормони. ТГ у нормі у невеликій кількості виділяється залозою у кров, його вміст у ній підвищується при багатьох тиреоїдних захворюваннях, а також у найближчий термін після операцій на щитоподібній залозі. Так, рівень ТГ може бути підвищеним при ДТЗ і навіть при еутиреоїдному збільшенні ЩЗ. Поряд із цим рівень ТГ підвищений при диференційованому раку ЩЗ. Тому за рівнем ТГ у крові неможливо диференціювати доброякісні і злоякісні захворювання ЩЗ.

Визначення рівня ТГ у крові насамперед показане для моніто­рингу хворих після комплексного радикального лікування (тобто тиреоїдектомія й терапія радіоактивним йодом) із приводу диференційованого раку залози. При рецидивуванні захворювання і метастазуванні пухлини рівень ТГ у крові підвищений. Оскільки хворі після радикального лікування диференційованого раку ЩЗ зазвичай одержують високі дози препаратів тиреоїдних гормонів (із метою пригнічення секреції ТТГ), на тлі якого також знижується рівень ТГ, його концентрацію варто визначати через 2-3 тижні після відміни супресивної терапії цими препаратами.

З практичної точки зору важливо відзначити, що визначення ТГ недоцільне у найближчі 2-3 тижні після ТАБ ЩЗ, оскільки рівень ТГ може бути підвищеним внаслідок пасивного виходу колоїду у кров при травматизації тканини залози.

Визначення кальцитоніну у крові. Кальцитонін -- гормон, що продукується С-клітинами ЩЗ, у поняття «тиреоїдні гормони» зазвичай не включається. Високий його вміст у крові є найважливішим діагностичним критерієм медулярного раку ЩЗ. Після радикального лікування кальцитонін досліджують повторно у динаміці з метою своєчасного виявлення рецидиву захворювання. У літературі повідомляють про цінність цього методу для обстеження членів родин із спадковою множинною ендокринною неоплазією II типу, для якої характерна висока частота медулярного раку ЩЗ.

3.3 Маркери автоімунних захворювань ЩЗ

Для діагностики автоімунних захворювань ЩЗ використовується визначення рівня різних аутоантитіл. До класичних антитіл належать антитіла до ТГ і антитіла до ТПО. Ці антитіла розглядаються як маркери будь-якої автоімунної патології ЩЗ, тобто визначення їхнього рівня не дозволяє диференціювати численні автоімунні захворювання ЩЗ. Вони визначаються майже в 70-90 % хворих на АІТ, у 75 % хворих на ДТЗ і не менше ніж у 10 % здорових людей без порушення функції ЩЗ. Більш специфічним дослідженням є визначення антитіл до рецептора ТТГ, які виявляються у більшості випадків ДТЗ. Розвиток гіпертиреозу при цьому захворюванні пов'язаний з утворенням антитіл саме до рецептора ТТГ. При цьому взаємодія антигену (рецептора) з антитілом імітує дію самого ТТГ і призводить до гіперстимуляції ЩЗ.

Найбільший відсоток (80-100 %) підвищення рівня антитіл до рецептора ТТГ спостерігається у хворих з початковими стадіями ДТЗ, згодом він знижується до 60 %. У хворих на АІТ відсоток підвищення вмісту антитіл до рецепторів ТТГ не перевищує зазвичай 8 %. При наявності тиреотоксичної аденоми й багатовузлового зоба результат дослідження не відхиляється від норми. Тест визначення антитіл до рецепторів ТТГ використовують для діагностики ДТЗ, динаміки результатів терапії ДТЗ чи його ремісії, а також діагностики гіпертиреозу в новонароджених.



РОЗДІЛ 4. ЙОД ТА ЙОГО ЗНАЧЕННЯ У РОЗВИТКУ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

Йод -- необхідний елемент для нормального росту й розвитку людини. Цей леткий галоген за кольором його пари назвали грецькою мовою iodes, тобто фіолетовий. В організмі людини він присутній у невеликій кількості (15-20 мг), а його кількість, необхідна для нормального розвитку, становить лише 100-150 мкг на добу.

У процесі еволюції Землі значна кількість йоду була змита з поверхні ґрунту льодовиками, снігом, дощем та занесена вітром і ріками в море. Йод випаровується з поверхні моря (океану) в атмосферу, концентрується й з опадами повертається знову в землю. Маємо, таким чином, замкнутий цикл. Однак повернення йоду відбувається повільно й у відносно незначній порівняно із втратою кількості. Концентрація йоду в місцевій питній воді відображає вміст цього мікроелементу в ґрунті. У йододефіцитних регіонах концентрація йоду в ґрунті не перевищує 2 мкг/л. Вода зазвичай не вважається вагомим джерелом надходження йоду в організм людини.

Недостатній уміст йоду в раціоні харчування зумовлює зниження біосинтезу тиреоїдних гормонів. Знижений рівень тироксину (Т4) в крові призводить до стимуляції секреції тиреотропного гормону (ТТГ). Останній збільшує поглинання йоду ЩЗ з крові і продукцію тиреоїдних гормонів. Відбувається гіпертрофія і гіперплазія ЩЗ, що призводить до формування зоба. ТТГ вважається не єдиним стимулятором проліферації тиреоцитів, а проліферативні і трофічні ефекти ТТГ часто опосередковуються іншими чинниками. Зниження вмісту йоду в тканині ЩЗ призводить до посиленої продукції місцевих тканинних факторів росту. Найбільш значущими місцевими ростовими факторами є інсуліноподібний ростовий фактор 1-го типу (ІРФ-1), епідермальний ростовий фактор, основний фактор росту фібробластів і трансформуючий ростовий фактор b. Йод, потрапляючи у тиреоцит, крім йодтиронінів, утворює сполуки з ліпідами (йодолактони). Йодовані ліпіди є потужними інгібіторами продукції ІРФ-1 та інших ростових факторів. За відсутності цієї блокади фактори росту запускають проліферативні процеси, унаслідок чого виникає гіперплазія тиреоцитів. Крім того, йодовані ліпіди пригнічують у тиреоцитіцАМФ-залежні процеси, що, власне, й запобігає стимулюючим ефектам ТТГ за умов достатнього інтратиреоїдного вмісту йоду. щитоподібний залоза гормон йод

Найважливішими ознаками ендемічного зоба вважають: а) захворювання, зумовлене абсолютною або відносною йодною недостатністю; б) масовість ураження населення у певних географічних регіонах; в) зміни в організмі не обмежуються лише збільшенням ЩЗ. Тому ендемічний зоб -- загальне захворювання організму, основною ознакою якого є збільшення ЩЗ.

На сьогодні відомо багато чинників довкілля, як природних, так і антропогенних, що несприятливо впливають на структуру і функцію ЩЗ, збільшуючи ризик її захворювань. Ці чинники можуть спричиняти зобну трансформацію ЩЗ, впливаючи на неї як безпосередньо, так і через регуляторні механізми, периферичний метаболізм або екскрецію тиреоїдних гормонів.

Слід також звернути увагу на роль селену в розвитку тиреоїдноїдисфункції. Селен сприяє активації дейодиназ у ЩЗ, печінці, нирках, гіпофізі і тим самим перетворенню Т4 у Т3. Дефіцит селену порушує систему антиоксидантного захисту, що здійснюється селенопротеїнами, і таким чином сприяє дії вільних радикалів на ліпофільні мембрани, призводячи до розвитку некрозу, фіброзу, атрофії ЩЗ.

Отже, у патогенезі ендемічного зоба задіяна ціла низка чинників. Складність їх взаємодії створює основну трудність для вирішення проблеми зобогенних речовин в ендемічних районах. Зобогенний ефект антитиреоїдних сполук за таких умов посилюється. Тому боротьбу з ендемічним зобом і профілактику пов'язаних із ним захворювань слід розпочинати з поліпшення соціально-економічних умов життя населення йододефіцитних регіонів. Такі програми повинні передбачати не лише забезпечення населення йодованою кухонною сіллю, а й здійснення адекватних санітарно-гігієнічних заходів з ефективним очищенням води від органічних і бактеріальних забруднень.

РОЗДІЛ 5. КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

I. Вроджені аномалії щитовидної залози: аплазія, гіпоплазія, ектопія.

II. Ендемічний зоб

За формою:

- Вузловий

- Дифузний

- Змішаний

По функції:

- Еутіреодний

- Гіпертиреоїдних

- Гіпотиреоїдних

III. Спорадичний зоб:

За формою:

- Вузловий

- Дифузний

- Змішаний

По функції:

- Еутіреодний

- Гіпертиреоїдних

- Гіпотиреоїдних

IV. Дифузний токсичний зоб

За ступенем вираженості тиреотоксикозу:

- Легка

- Середня

- Важка

V. Гіпотиреоз

За ступенем вираженості:

- Легкий

- Середній

- Важкий (мікседема)

VI. Запальні захворювання:

- Гострий тиреоїдит (Струм-запалення зобу)

- Підгострийтиреоїдит

- Хронічний тиреоїдитлімфоматозний (аутоімунний, Хашимото)

- ТиреоїдитРіделя (фіброзний)

- Рідкісні запальні захворювання специфічного характеру: туберкульоз, сифіліс

VII. Пошкодження щитовидної залози:

- Відкриті

- Закриті

VII. Злоякісні пухлини



СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Балаболкин М.И. Фундаментальная и клиническаятиреоидология (руководство) / Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. --Медицина, 2007. -- 816 с.

2. Богданова Т.И.Патологиящитовиднойжелезы у детей. Атлас /Богданова Т.И., Козырицкий В.Г., Тронько Н.Д. -- К.: Чернобыльинтеринформ, 2000. -- 160 с.

3. Эндокринология :[Под ред. П.Н. Боднар]. -- Винниця: Нова книга, 2007. -- 344 с.

4. Дедов И.И. Ендокринологія /Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В.Учебник. -- 2-е изд. -- М.: Медиа, 2009. -- 432 с.

5.Чеснокова, С.А. Атлас по нормальнойфизиологии / С.А. Чеснокова,

С.А. Шастун, Н.А. Агаджанян; под ред. Н.А. Агаджаняна. М., 2007.

6. Функциональная и клиническаяфизиология / под ред. А.Г. Камкина

и А. А. Каменского. М., 2004.

7. Казаков А.В. Словарь-справочникэндокринолога/Казаков А.В., Кравчун Н.А., Ильина И.М. [та ін.]-- Харьков: С.А.М., 2009. -- 682 с.

8. Кравченко В.І. Споживання йодованих продуктів та стан йодної забезпеченості населення України // Кравченко В.І., Ткачук Л.А., Турчин В.І [та ін.]Доповіді Національної академії наук України. -- 2005. -- № 10. -- C. 188-194.

9. Олійник В.А. Патологія щитовидної залози в Україні (епідеміологія та регіональні особливості) / В.А. Олійник// Журнал практичного лікаря. -- 2001. -- № 2. -- С. 5-7.

10. Паньків В.И. Рання діагностика тиреоїдної патології в амбулаторних умовах/ В.И. Паньків // 100 избранныхлекций по эндокринологииПод ред. Ю.И. Караченцева и др. -- Харьков, 2009. -- 948 с.

11. Паньків В.І. Практична тиреоїдологія. / В.І. Паньків -- Донецьк: Видавець Заславський О.Ю., 2011. -- 224 с.

12. Клінічна ендокринологія в схемах і таблицях. / Швед М.І., Пасєчко Н.В., Мартинюк Л.П. [та ін.] -- Тернопіль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2006. -- 344 с.

13.Зинчук, В. В. Нормальнаяфизиология. Краткий курс : учеб. пособие

/ В. В. Зинчук, О. А. Балбатун, Ю. М. Емельянчик; под ред. В. В. Зинчука. --Минск : Выш. шк., 2010. -- 431 с.

14.Судаков К.В. Нормальнаяфизиология / К.В. Судаков-- М.: ООО «Медицинскоеинформационное агентство», 2006. -- 920с.

15. Дедов И.И. Єндокринология / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. -- М.: Медицина. -- 2000. -- 311с.

16. Киричук В.Ф. Физиологияжелезвнутреннейсекреции. Общиевопросы/ В.Ф. Киринчук--Саратов: Сар. ГМУ. -- 1994. -- 64с.

17.Нормальная физиологиячеловека / Под ред. акад. РАМН, Б.И. Ткаченко.-- М.: Медицина. -- 2005.

18. Физиология человека : учеб. Пособие / А.А. Семенович, В.А. Переверзев, В.В. Зинчук [и др.]; под ред. А.А. Семеновича. -- 3-е изд., испр. Минск : Выш. шк.., 2009. -- 544с.

19.Брин В.Б. Физиологиячеловека в схемах и таблицях / В.Б. Брин. Ростов н/Д, 1999.

20.Нормальная физиология. Курс физиологиифункциональных систем / под. ред. К.В. Судакова. М., 1999.

21.Основы физиологиичеловека / под. ред. Б.И. Ткаченко. В 2 т. СПб, 1994.

22. Физиологиячеловека / под. ред. М.В. Смирнова. М., 2001.

23.Гайворонский И.В. Анатомия и физиологиячеловека: учеб. для студ. учрежденийсред. роф... образования / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, А.И. Гайворонский. -- 6-е изд., перераб. и доп. -- М. : Издательский центр «Академия», 2011. -- 496 с.

24.Сапин М. Р. Анатомиячеловека. Внутренниеорганы. Системыобеспечения : учебник для студ. мед. вузов / М.Р.Сапин, Г.Л.Билич. -- 3-е изд., перераб. и доп. -- М. : Оникс 21 век : Мир и образование, 2002. -- 432 с.

25. Федюкович Н. И. Анатомия и физиологиячеловека : учеб. пособие /

Н.И.Федюкович. -- 4-е изд. -- Ростов н/Д : Феникс, 2004. -- 416 с.

26. Физиологиячеловека : учебник для студ. мед. вузов / [Н. А. Агаджанян и др.]. -- М.: Медицина, 2002. -- 606 с.

27.Физиологиячеловека / под ред. В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько. -- М.: Медицина, 2007. -- 656 с.

28.Камкин А.Г. Фундаментальная и клиническаяфизиология / А.Г. Камкин, А.А. Каменский -- 2004.

Размещено на Allbest.ru//