Теоретические проблемы изучения смысложизненных ориентаций у больных параноидной шизофренией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность темы

Современные тенденции при изучении качества жизни психически больных отличаются направленностью не столько на количественные характеристики, сколько на качественное описание структуры субъективной картины удовлетворенностью жизнью. В последних исследованиях было показано, что специфика интегративной картины качества жизни у больных шизофренией определяется как степенью выраженности удовлетворенности, так и разной структурой компонентов, характеризующихся наибольшей корреляционной сопряженностью с клиническими, когнитивными и аффективными характеристиками (Куликов С.А, Куликова А.С, 2008).

Наряду с данными особенностями у сохранных больных важную роль в формировании положительной картины качества жизни играет адекватное функционирование высших регуляторных систем личностной структуры - личностных смыслов. Важность последних определяется тем, что они выступают в виде ценностных ориентаций личности, основная функция которых заключается в интегрировании личности в новые условия социальной жизни, обеспечивая адаптацию в социуме. Являясь компонентами более сложной системы - личности, они сами представляют систему, организованную в определенной иерархической последовательности и приобретаемую индивидом в его жизненном пространстве. Тем самым, определяя феномен личности, самого человека и его жизни. Высший (социальный) уровень системы личностных смыслов представлен смысложизненными отношениями человека, которые не просто являются комплексом отдельных отношений к себе, другим, миру, а отражают целостное восприятие человеком своей жизни как значимости.

Ценности и смыслы непостоянны, они изменяются во времени в результате деятельности людей, как изменяются и сами люди. Вследствие накопленного жизненного опыта то, что было для индивида жизненным смыслом, может превратиться в периферийную ценность или даже изменить свою полярность - позитивная ценность может превратиться в негативную и наоборот. В ходе жизнедеятельности смысловые системы формируют опыт человека, организуют когнитивную и эмоциональную сферы индивида, служат источником поведения.

Безусловно, что недостаточность реализации каких-либо из основных психологических механизмов смыслообразования или искажение развития когнитивного и аффективно-волевого компонента психической деятельности приведут к изменению структуры и интенсивности проявления личностных смыслов, а через них - к неадаптивным формам поведения в социуме. Актуальной данная проблема становится в отношении людей с психическими заболеваниями, поскольку закономерности развития личности неразрывно связаны у них с закономерностями протеканиями патологического процесса, что необходимо учитывать при изучении реабилитационного личностного потенциала.

Исходя из подобных предпосылок, были сформулированы цель, гипотеза и задачи настоящего исследования.

Цель: изучить структуру жизненных смыслов больных параноидной шизофренией в их взаимосвязи с клиническими и социально-психологическими особенностями.

Гипотеза: степень структурирования личностных смыслов, выраженная через особенности актуального смыслового состояния, обратно пропорциональна выраженности клинических проявлений и прямо пропорциональна уровню развития социально-направленных личностных качеств.

Задачи:

Изучить смысложизненные ориентации больных шизофренией и выделить экспериментальные группы по типам актуального смыслового состояния.

Провести сравнительный анализ социально-психологических и клинических особенностей у испытуемых данных групп.

Изучить взаимосвязи между исследуемыми параметрами.

Предмет: социально-психологические (смысложизненные ориентации, индивидуально-типологические черты) и клинические характеристики больных параноидной шизофренией.

Объект: больные шизофренией (параноидная форма) в количестве 76 человек, проходившие лечение в АОКПБ.

Глава 1. Теоретические проблемы изучения смысложизненных ориентаций у больных параноидной шизофренией

1.1 Понятие системы личностных смыслов

Личностные смыслы выступают связующим звеном между различными подсистемами личности. Являясь компонентами более сложной системы - личности, они сами представляют систему, организованную в определенной иерархической последовательности, отражающую процессы развития и функционирования личности на различных этапах жизнедеятельности человека.

Понятие системы как психологической категории было заложено еще Л.С. Выготским, который рассматривал динамическую смысловую систему как единство аффективных и интеллектуальных процессов сознания. В дальнейшем А.Г. Асмолов, развивая положения Л.С. Выготского, использовал понятие динамической смысловой системы для обозначения многомерной системной организации смысловых образований. Эта система, по А.Г. Асмолову, характеризуется собственной внутренней динамикой, определяемой сложными иерархическими отношениями между ее составляющими. Являясь производной от деятельности человека и его позиции, динамическая смысловая система выражает содержательные характеристики личности как целого и выступает единицей ее анализа.

Смысл, выступая как системное качество, приобретаемое индивидом в его жизненном пространстве, определяет феномен его личности, самого человека и его жизни. Система личностных смыслов лежит на пересечении основных сфер функционирования личности как психологического органа человека, соответственно, ее организация должна отражать и личностное развитие индивида, и онтологическую сложность всей структуры человеческой жизнедеятельности [1].

Существенным компонентом смысловой системы является жизненная перспектива личности. Еще Н.А. Бернштейн указывал на невозможность исследования личности вне контекста его субъективного времени: «Эволюция взаимоотношений пространственных и временных синтезов с афферентными и эффекторными системами соответственных уровней складывается существенно по-разному. На уровне С (уровень пространственного поля) они образуют объективированное внешнее поле для упорядоченной экстраекции чувственных восприятий. На уровне действий они создают предпосылки для смыслового упорядочения мира, помогая вычленению из него объекта для активных манипуляций. Так, из афферентации вырастает объективное пространство, из пространства - предмет, из предмета - наиболее обобщенные объективные понятия. Наоборот, временные синтезы на всех уровнях стоят ближе к эффекторике. На уровне синергий они влиты в самый состав движения, воплощая его ритмовую динамику (время выступает как ритм, временной узор). На уровне пространственного поля они определяют скорость, темп, верное мгновение для меткого, активного реагирования. На уровне предметного действия время претворяется уже в смысловую связь и цепную последовательность активных действий по отношению к объекту. Из эффекторики вырастает таким путем субъективное время; из времени - смысловое действование, из последнего на наиболее высоких уровнях поведение; наконец, верховный синтез поведения - личность или субъект». Кроме того, именно ощущение времени жизни позволяет говорить о наличии в ней смысла. Г. Эленберг утверждает, что понять то, что называется смыслом, невозможно независимо от чувства переживаемого времени. «Искажение чувства времени - это естественный результат искажения смысла жизни» [2].

Способность индивида актуализировать разные содержательно-смысловые грани субъективных образов является показателем его личностного развития и уровнем идентичности. Э. Эриксон в качестве одной из характеристик психосоциального кризиса выделял особое «диффузное» переживание времени: человек становится неспособен ориентироваться в своей жизни, в связной перспективе настоящего, прошлого и будущего. Период выхода из кризиса, по Э. Эриксону, знаменуется напряженным переживанием времени, доверием себе в планировании будущего, желанием интенсивных вкладов в свою перспективу.

Для разных возрастных групп становление личности характеризуется доминированием ценности будущего или прошлого, при этом происходит перетекание времени жизни из менее ценной его составляющей в более ценную. Направление этого субъективного перераспределения времени связано со степенью реализованности жизненных смыслов на разных этапах жизни и наличием перспективы в будущем, т.е. смысловой насыщенностью времени [13].

Таким образом, специфическое переживание времени является определенным состоянием, выражающим отношение индивида к смыслам прошлого, настоящего и будущего. Несомненно, что такое состояние возможно только в настоящий момент, однако то, что было ценным для человека в прошлом, остается для него реальностью, также в субъективной реальности человека присутствуют определенные ожидания и планы. Наличие в настоящий момент свободного структурирования временных аспектов субъективной реальности говорит о целостности самой личности, переживающей это состояние.

1.2 Смысложизненные ориентации как интегративные личностные конструкты взаимодействия с объективной действительностью

Смысложизненные отношения человека представляют собой высший (социальный) уровень системы личностных смыслов. Они не просто являются комплексом отдельных отношений к себе, другим, миру. Это целостное восприятие человеком своей жизни как значимости [3]. Когнитивная сложность на этом уровне отличается возрастающей концептуализацией, терпимостью к противоречиям и неопределенности, объективностью. Временная перспектива охватывает широкий спектр событий прошлого, настоящего и будущего. Личностные смыслы на этом уровне выполняют функцию генерализации и операционализации смыслов нижележащих уровней и выступают в качестве смысложизненных ориентаций личности.

Реализация процессов, направляющих формирование и развитие системы личностных смыслов, возможна посредством таких психологических механизмов, как интериоризация, идентификация, интернализация. Необходимо отметить, что роль этих механизмов на различных этапах становления личности неоднозначна и зависит от уровня возрастного развития [4].

На различных этапах возрастного развития интериоризация может выступать как в осознаваемой, так и в неосознаваемой форме. Если на ранних этапах развития отношения с миром вещей могут быть опосредованы аффективными процессами, то отношения с миром людей интериоризуются в сознательной деятельности. И. Ф. Клименко считает, что интериоризация социальных отношений проходит через усвоение социальных нормативов и может осуществляться как в вербальном, так и в поведенческом плане. Несомненно, что перевод в субъективную реальность таких сложных явлений объективной действительности, как социальные нормы и ценности, предполагает наличие сознательных действий.

В формировании системы личностных смыслов исключительно важную роль играют эмоциональные компоненты интериоризации. П. Хайду отмечает, что в отсутствие эмоциональной оценки и переживания знания индивиды будут принимать действительность только на словах, на вербальном уровне. Следовательно, объекты и явления действительности приобретают свое представительство в системе личностных смыслов благодаря эмоциональному переживанию. Только в этом случае они получают статус значимости для человека, т. е. имеют для него некий смысл. По мнению Б.И. Додонова, «ориентация человека на определенные ценности может возникнуть только в результате их предварительного признания (положительной оценки - рациональной или эмоциональной)». Таким образом, только эмоционально принятые явления и активное, деятельное отношение к ним индивида создают условия для интериоризации социальных ценностей и формирования личностных смыслов [5].

В процессе интериоризации ценностей, наряду с когнитивными и эмоциональными факторами, важную роль играют волевые компоненты. Волевые процессы участвуют в регуляции практически всех основных психических функций: ощущений, восприятия, воображения, памяти, мышления и речи. Процесс осмысления объективной действительности, принятие ее элементов и включение их в личную систему смыслов предполагают наличие волевого акта. Включение воли в управление деятельностью человека выражается в активном, сознательном поиске связей цели и самой деятельности, в результате чего цель становится более значимой, а деятельность приобретает смысл более высокого уровня.

Формирование и развитие системы личностных смыслов также осуществляется посредством механизма идентификации. В.Г. Леонтьев отмечает, что развитие личности происходит через специфическое подражательное усвоение личностных смыслов, где базовым компонентом механизма идентификации является переживание значимых для человека ценностей [14]. Данный механизм является ведущим при усвоении групповых ценностей и норм и перевода их в категорию личностных смыслов. При вхождении личности в группу на фазе адаптации благодаря идентификации происходит осмысленное принятие «вкладов» от значимых других в группе и отождествление себя с ними, а через это - усвоение принятых в группе норм и ценностей. Л.Н. Антилогова, указывая на значимость идентификации в развитии смысловой сферы личности, рассматривает реализацию этого механизма как идеальное перевоплощение «в другого или другое» и уподобление «себя этому другому», где «личностно-нейтральное приобретает для субъекта определенный личностный смысл». Переживая тождество с другим человеком, субъект переживает его личностные смыслы как свои. Исходя из вышесказанного, можно интерпретировать идентификацию как процесс отождествления субъектом себя с другим индивидом или группой на основании установившейся эмоциональной связи, включение в свой внутренний мир и принятие как собственных норм и ценностей окружающих [12].

Сложным механизмом процесса принятия и освоения ценностей является интернализация. В отличие от интериоризации интернализация - более сложный процесс, предполагающий сознательное и активное восприятие окружающего мира, а также активное воспроизводство принятых на определенном смысловом уровне норм и ценностей в своей деятельности. Кроме того, интернализация как механизм осмысливания действительности предполагает принятие на себя ответственности, интерпретацию значимых событий как результат своей собственной деятельности.

Ценности и смыслы непостоянны, они изменяются во времени в результате деятельности людей, как изменяются и сами люди. Вследствие накопленного жизненного опыта то, что было для индивида жизненным смыслом, может превратиться в периферийную ценность или даже изменить свою полярность - позитивная ценность может превратиться в негативную и наоборот. В этой связи примечательна позиция Р. Кегана, который утверждает, что люди продолжают развивать свои смысловые системы на протяжении всей жизни.

В ходе жизнедеятельности смысловые системы формируют опыт человека, организуют когнитивную и эмоциональную сферы индивида, служат источником поведения. Безусловно, что недостаточность реализации каких-либо из основных психологических механизмов смыслообразования или искажение развития когнитивного и аффективно-волевого компонента психической деятельности приведут к изменению структуры и интенсивности проявления личностных смыслов, а через них - к неадаптивным формам поведения в социуме. Актуальной данная проблема становится в отношении людей с психическими заболеваниями, поскольку закономерности развития личности неразрывно связаны у них с закономерностями протеканиями патологического процесса, что необходимо учитывать при изучении реабилитационного личностного потенциала [7, 19].

1.3 Актуальное смысловое состояние как интегральный механизм функционирования системы личностных смыслов

Личностным смыслам присущ динамический характер. Если их существование не объективируется человеком, если они не актуализируются и не реализуются, то они постепенно выпадают из общей системы. Актуализация смыслов и перевод их в категорию личностных представляют собой сложный, многоуровневый и длительный процесс. Прежде всего, личностный смысл, выражающийся в смысловом отношении, никогда не может быть безличным, он всегда связан с субъектом. Наличие субъекта смыслового отношения предполагает указание объекта - элемента или явления реальности, которому присваивается значение. Любой элемент объективной реальности получает свое смысловое содержание только благодаря тому, что ему сообщается, присваивается смысл. Благодаря акту, сообщающему смысл, человек ставит воспринимаемую вещь в связь со своей субъективной реальностью. Данный процесс происходит в соответствии с нейропсихологической организацией восприятия, т.е. входящие стимулы мгновенно включаются в узнаваемые паттерны. Реагируя на явления объективной реальности, извлекая из них смысл, человек организует всевозможные стимулы, поведенческие и психологические данные в гештальты - в конфигурации, или паттерны, встраивает их в знакомую объяснительную структуру [16, 17].

Необходимо добавить, что этот процесс зависит от жизненного опыта субъекта и его отношения к ситуации, а следовательно, является многоуровневым. На начальном уровне смысл выполняет функцию индивидуальной интерпретации объективного значения явления. Здесь предметы объективной реальности получают объективацию в сознании субъекта, смыслы выполняют номинативную функцию и порождают ценностные представления об объектах. Представления формируются на личностном уровне и являются продуктом непосредственных контактов человека с окружающим миром. Это еще слабо расчлененные образования, сочетающие в себе элементы образа, знания, отношения, оценки. На уровне повседневной жизни обыденные представления являются своеобразными единицами опыта, выполняющими номинативную функцию. Усваиваемые в ходе формирования личности ценностные представления служат для индивида своеобразным эталоном, с которым он постоянно сопоставляет свои собственные интересы и личные склонности, испытываемые потребности и актуальное поведение.

Это смысловое отношение характеризуется взаимосвязью временных компонентов субъектной реальности: значение (смысл) прошлого опыта, осмысленность настоящего (реальности «здесь-и-теперь») и осмысленность будущего (значение цели). Следовательно, факты и явления человеческой жизни имеют свое смысловое содержание в определенных временных локусах, которые и опосредуют субъективную смысловую реальность индивида в целом - ее границы, ценностные компоненты и собственно направленность личностного смысла (к ситуации, к себе, к другим, к жизни).

Процесс осмысления какого-либо явления или объекта действительности осуществляется посредством синхронизации различных временных локусов. Смыслы одного локуса перетекают в другие и генерализуются в смысл более высокого уровня. Данный процесс сопровождается определенным психическим состоянием, связанным с переживанием смыслов различных временных локусов. Данное состояние есть переживание актуальных в данный момент событий или ситуации, т. е. это актуализация в сознании смыслов прошлого, настоящего, будущего или их совокупности, определяемое как актуальное смысловое состояние.

Актуальное смысловое состояние (АСС) рассматривается как форма переживания совокупности актуализированных, генерализованных смыслов, размещенных во временной перспективе (опыт, реальность, цели) относительно конкретных условий действительности. Это своего рода переживание жизненной ситуации, выполняющее функцию перевода смыслов индивидуальной системы, локализованных в различных временных зонах, с более низкого уровня на качественно новый уровень функционирования системы. Таким образом, актуальное смысловое состояние выражает субъективное отношение индивида к элементам, фактам и явлениям действительности, данной в определенной ситуации [17].

Адекватное осмысление реальности в настоящем возможно при критическом осмыслении прошлого опыта и относительно индивидуальной цели (т. е. будущего). Ю. Минковски отмечает, что «настоящее» при этом не является отражением определенного психофизиологического момента, т. е. конкретной единицей времени, необходимой для различения двух сенсомоторных стимуляций. Он понимает «настоящее» как осознание индивидом его собственной деятельности и внутреннего побуждения к этой деятельности. Именно в этом акте сознания, происходящем «сейчас», человек переживает смысл своего «прошлого», являющегося для него опытом, обладающим определенной ценностью, и проецирует в «будущее» личные представления, ожидания и планы, которые выступают в качестве ценностных ориентиров деятельности в «настоящем». Несмотря на то, что факты «прошлого» уже пережиты, а «будущее» не имеет определенного интернализованного статуса, данные области остаются открытыми для сознания, а следовательно, являются регионами, образующими субъективную реальность индивида. Доступные индивидуальному сознанию элементы временных регионов тем не менее носят ценностный характер и, взаимодействуя друг с другом, образуют личностные смыслы «прошлого», «настоящего» и «будущего». В норме прошлое, настоящее и будущее образуют структурное целое.

В силу ценностного характера отношения человека к ним все эти зоны переживаются по-разному. Однако любое переживание осуществляется в настоящий момент времени. Следовательно, для адекватного восприятия чувства времени в момент «здесь и теперь» необходима синхронизация временных локусов смысла, которая и структурирует взаимоотношения между ними. Посредством синхронизации смысловых локусов происходит расширение границ субъективной реальности, т. е. интеграция личности в новые условия жизни. Соответственно процесс синхронизации временных локусов субъективной реальности индивида является необходимым условием переживания актуального смыслового состояния, а тип переживания этого состояния - важнейшим механизмом эффективной жизнедеятельности человека, поскольку в условиях объективной реальности более актуальным является вопрос не о том, «что» переживает человек, а вопрос - как он переживает это «что».

Течение времени структурируется в необратимую последовательность прошлого, настоящего и будущего, каждое из которых переживается совершенно иным способом. Субъективное переживание автоматического структурирования времени не только в большей или меньшей степени искажается психическим состоянием, но и ответно детерминирует психическое состояние. Поскольку локализованный во времени смысл также может быть причиной состояния, отношение человека к событиям прошлого или будущего сопровождается определенным эмоциональным контекстом. В кризисной ситуации, когда невозможно подвергнуть смысловой атрибуции какой-либо объект или ситуацию реальности, усиливается внутреннее напряжение, которое сохраняется до тех пор, пока ситуация не будет включена в более широкий паттерн осознавания, в более широкую временную перспективу. Если человек не может извлечь смысл из ситуации или наделить ее смыслом, он наделяет ее не смыслом, но значением, относящимся к одному из временных локусов, что ведет к фиксации в этом временном локусе, а следовательно, к своеобразному «смысловому десинхронозу».

Фиксация индивида на одном временном локусе смысла может объясняться жесткостью и непроницаемостью границ с соседним локусом, что также ведет к невозможности адекватного осознания объективной реальности. Таким образом, объекты восприятия и осознавания становятся односторонними (бесперспективными), а сами процессы более узкими и ригидными. Личностные смыслы в данном случае носят компенсационный характер. Человек, осознано или нет, прибегает к различным формам психологической защиты и воспринимает действительность сквозь призму либо прошлого опыта, либо своих представлений относительно будущего, либо его поведение становится респондентным (ситуативным). Иными словами, он не извлекает смысла из ситуации, обобщая и генерализуя смыслы своего опыта и цели, а наделяет ее (атрибутирует) отдельными смыслами-значениями, находящимися в жестко локализованных временных регионах субъективного смыслового поля. Как следствие, он занимает крайне поляризованную оценочную позицию по отношению к элементам объективной реальности и утрачивает (если имел) ощущение себя как субъекта смыслового отношения. Одновременно происходит и деформация системы личностных смыслов.

1.4 Проблема изучения влияния актуального смыслового состояния на формирование субъективной картины качества жизни

Современные тенденции в исследовании проблем качества жизни при психических расстройствах характеризуются смещением акцентов с клинических подходов к оценке психического состояния на универсальные, основанные на представлении о психическом здоровье, как о совокупности психического, социального, психологического благополучия и состояния равновесия индивидуума с окружающей средой. Представляет собой не столько субъективную удовлетворенность больных жизнью в условиях болезни и лечения, сколько, в первую очередь, взаимоотношение «личности и болезни», а в более широком плане - «личности и окружающего мира в ситуации болезни», рассматриваемых в единстве и динамике (Б.В. Зейгарник, 2001).

Согласно современной концепции шизофрении, снижение социального функционирования, в том числе и качества жизни, больных в первую очередь связано с недостаточностью психологической адаптации. В последнее время в литературе рассматривается вопрос о признании в качестве основы для психологической адаптации (дезадаптации) определенного комплекса психологических характеристик, относимых к потенциальным компенсаторным ресурсам личности. Особую роль здесь играет соответственно как общий тип реагирования больного, обусловленный преимущественно темпераментальными свойствами, так и целостный когнитивный стиль взаимодействия с окружающей средой (социально-психологические особенности: смысложизненные ориентации, социальный интерес, социально-перцептивные способности) [9].

Следует отметить, что проводимые в данной сфере психологические исследования позволили не только подтвердить известное положение о том, что для успешности социального функционирования важны как биологические основы жизнедеятельности, так и психологические и психосоциальные факторы, но и уточнить их роль и удельный вес в формировании качества жизни в различных сферах жизнедеятельности больных шизофрении.

Говоря о социальном функционировании как целостной системе, следует отметить, что при психических заболеваниях, в том числе при шизофрении, она находится под влиянием двух разнородных по происхождению групп факторов: а) «непроцессуальных», то есть рассмотренных выше особенностей личностного реагирования и социальных предпочтений, и б) «процессуальных», т. е. возникающих как прямое следствие текущего заболевания (доминирование в картине заболевания позитивных либо негативных психопатологических симптомов) [19].

Наряду с собственно психологическими (личностными) характеристиками больных необходимо учитывать и социально-психологические особенности - направленность, уровень социального интереса, особенности ценностных ориентаций [20]. Так, социоцентрическая направленность, потребность в духовном росте и рациональном совершенствовании и уровень притязаний, соответствующий реальным требованиям жизни, свойственны больным, формирующим конструктивные формы приспособительного поведения и успешно восстанавливающим социальное функционирование, а также характеризующимися более высоким качеством жизни в сфере социальных отношений. Возможно, именно они способствуют формированию конструктивных форм поведения и минимизируют дефект социальной активности [19].

Наоборот, эгоцентрическая направленность, примитивизм потребностей и неадекватность восприятия себя и своих возможностей (приводящие к формированию неадекватного уровня притязаний) отмечаются преимущественно у лиц с зависимой социальной позицией, обусловливая дефект социального функционирования и значительное снижение качества жизни в семейной, бытовой и сексуальной сферах.

В связи с пониманием качества жизни как многоуровневого сложного феномена его изучение требует привлечения системного подхода с определением не только степени нарушения, но и выделения структурных компонентов. То есть тех стержневых факторов, которые имеют приоритетное значение в формировании его картины в условиях болезни и влияют на осознание симптомов собственной болезни (самовосприятие, самопредставление) и оценку пациентами степени удовлетворенности взаимоотношениями с окружающим миром.

Важную роль в формировании положительной картины качества жизни играет адекватное функционирование высших регуляторных систем личностной структуры - личностных смыслов (Куликов С.А., Куликова А. С., 2008). Важность последних определяется тем, что они выступают в виде ценностных ориентаций личности, основная функция которых заключается в интегрировании личности в новые условия социальной жизни, обеспечивая адаптацию в социуме. Степень удовлетворенности жизнью пациентов определяется оценкой пройденного отрезка жизни, ощущением того, насколько продуктивна и осмысленна была прожитая ее часть; представлением о себе как о сильной личности, обладающей достаточной свободой выбора, и способностью контролировать свои действия. Чем интенсивнее общая смысловая насыщенность, а также выше результативность жизни, тем положительнее оценивается качество жизни в актуальный момент больными.

Кроме того, особенностями системы смысложизненных ориентаций при шизофрении является изменённость ее регулятивной функции в структуре мотивационной направленности личности. Они обусловливают особые феномены при шизофрении, среди которых можно выделить следующие, наиболее значимые для искажения субъективных оценок качества жизни.

Первый феномен -- это низкая достоверность получаемых данных о качестве жизни пациентов с дефектами внимания, понимания, саморефлексии и мотивации. Такие пациенты имеют пониженную способность соотносить свои эмоциональные состояния с предлагаемыми шкалами и вследствие этих причин дают большой процент случайных или стереотипных ответов либо вообще отказываются отвечать. Для таких контингентов требуется разрабатывать специальные правила и процедуры предъявления вопросников, использующие специальные приемы дополнительной мотивации больных на их заполнение. Создание встроенных вспомогательных шкал адекватности респондента.

Второй феномен -- это низкая чувствительность субъективных показателей качества жизни при их использовании больными со сниженной эмоциональной реактивностью или апатией, так как их субъективная оценка своей жизни слабо зависит от объективного состояния дел, что может проявляться в низкой вариативности, стереотипности и даже совершеннейшей неадекватности ответов.

Третий и наиболее существенный феномен -- это искаженные результаты измерений, связанные с нарушением не только мотивационных, но и оценочных функций больного. Для правильного измерения какой-либо величины измерительный инструмент не должен зависеть от измеряемой величины. Однако в психиатрии при измерении субъективного показателя качества жизни пациента он ставится именно в такую парадоксальную ситуацию, когда сам пациент должен оценить свое собственное пошатнувшееся благополучие с помощью своей же психики.

Поэтому даже при использовании инструментов, валидность которых продемонстрирована в широкомасштабных исследованиях, представляется необходимым сопоставление субъективных показателей качества жизни с показателями личностно-мотивационной сферы больных, и прежде всего, с особенностями их актуального смыслового состояния.

больной шизофрения личностный смысл

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Материалы исследования

В связи с поставленной целью были обследованы 76 больных шизофренией параноидной формы (рубрика F20.1 в соответствие с исследовательскими критериями по МКБ-10), из них 47,5% мужчин и 52,5% женщин со средним возрастом 37,8 ± 1,2 года. Возраст начала заболевания в среднем составляет 28 ± 1 лет, средняя длительность болезни - 9,8 ± 1 года.

2.2 Методы психологического исследования

2.2.1 Тест Смысложизненных Ориентаций (СЖО)

Тест смысложизненных ориентаций является адаптированной версией теста «Цель в жизни» (Purpose-in-Life Test, PIL) Джеймса Крамбо и Леонарда Махолика. Методика была разработана авторами на основе теории стремления к смыслу и логотерапии Виктора Франкла.

Адаптация теста осмысленности жизни на русском языке была впервые выполнена К. Муздыбаевым (ИСЭП АН СССР, Ленинград). К. Муздыбаев воспроизвёл без изменений форму теста Крамбо, заменив при переводе некоторые пункты другими.

Другая русскоязычная версия теста осмысленности жизни (ОЖ) была разработана и адаптирована Д.А. Леонтьевым (факультет психологии МГУ) в 1986- 88 гг.

Интерпретация субшкал:

1. Цели в жизни. Баллы по этой шкале характеризуют наличие или отсутствие в жизни испытуемого целей в будущем, которые придают жизни осмысленность, направленность и временную перспективу. Низкие баллы по этой шкале даже при общем высоком уровне ОЖ будут присущи человеку, живущему сегодняшним или вчерашним днем. Вместе с тем высокие баллы по этой шкале могут характеризовать не только целеустремленного человека, но и прожектёра, планы которого не имеют реальной опоры в настоящем и не подкрепляются личной ответственностью за их реализацию. Эти два случая несложно различить, учитывая показатели по другим шкалам СЖО.

2. Процесс жизни, или интерес и эмоциональная насыщенность жизни. Содержание этой шкалы совпадает с известной теорией о том, что единственный смысл жизни состоит в том, чтобы жить. Этот показатель говорит о том, воспринимает ли испытуемый сам процесс своей жизни как интересный, эмоционально насыщенный и наполненный смыслом. Высокие баллы по этой шкале и низкие по остальным будут характеризовать гедониста, живущего сегодняшним днем. Низкие баллы по этой шкале -- признак неудовлетворенности своей жизнью в настоящем; при этом, однако, ей могут придавать полноценный смысл воспоминания о прошлом или нацеленность в будущее.

3. Результативность жизни, или удовлетворенность самореализацией. Баллы по этой шкале отражают оценку пройденного отрезка жизни, ощущение того, насколько продуктивна и осмысленна была прожитая ее часть. Высокие баллы по этой шкале и низкие по остальным будут характеризовать человека, который доживает свою жизнь, у которого все в прошлом, но прошлое способно придать смысл остатку жизни. Низкие баллы -- неудовлетворенность прожитой частью жизни.

4. Локус контроля-Я (Я -- хозяин жизни). Высокие баллы соответствуют представлению о себе как о сильной личности, обладающей достаточной свободой выбора, чтобы построить свою жизнь в соответствии со своими целями и представлениями о ее смысле. Низкие баллы -- неверие в свои силы контролировать события собственной жизни.

5. Локус контроля-жизнь, или управляемость жизни. При высоких баллах -- убеждение в том, что человеку дано контролировать свою жизнь, свободно принимать решения и воплощать их в жизнь. Низкие баллы -- фатализм, убежденность в том, что жизнь человека неподвластна сознательному контролю, что свобода выбора иллюзорна и бессмысленно что-либо загадывать на будущее.

Методика позволяет адекватно диагносцировать актуальное смысловое состояние, позволяет не только фиксировать показатели смысложизненных ориентаций, но и соотносить между собой временные локусы смысла и выявлять таким образом тип актуального смыслового состояния.

2.2.2 Индивидуально - типологический опросник (Собчик Л.Н., 1996 г).

Методика представляет собой инструмент исследования индивидуально-типологических свойств. Интерпретация находится в прямой зависимости от количества значимых ответов по восьми шкалам: экстраверсия, спонтанность, агрессивность, ригидность, интроверсия, сензитивность, тревожность и лабильность. Показатели в пределах нормы 3-4 балла (гармоничная личность), выраженные умеренно 5-7 баллов (акцентуированные черты), выраженные избыточно 8-9 баллов (состояние эмоциональной напряженности, затрудненная адаптация). Схема психограммы позволяет судить о преобладающих социально-психологических тенденциях, выводимых из максимальных баллов соседствующих индивидуально-типологических свойств, а также об индивидуальном когнитивном стиле обследуемого.

Анкета, включающая ряд клинических характеристик обследуемых пациентов (возраст начала заболевания, длительность заболевания, группа инвалидности, первичный или повторны характер госпитализации, общее число госпитализаций), а также социальные характеристики (возраст, образование, трудовая деятельность и семейное положение).

2.3 Метод статистической обработки результатов

Полученные данные обработаны на статистическом пакете прикладных программ Statistica 6.0., включая следующие виды анализа: стандартные дескриптивные и корреляционный.

Глава 3. Результаты исследования структуры личностных смыслов больных шизофренией

На первом этапе была изучена общая структура личностных смыслов больных шизофренией (рис.1), а также проведён сравнительный гендерный анализ (рис.2).

Рис. 1. Смысложизненные ориентации больных параноидной шизофренией

Примечания: ОЖ - показатель «осмысленность жизни»», Ц - «Цель в жизни», Пр - «Процесс жизни», Р - «Результативность жизни», ЛК-Я -показатель «Локус контроля - «Я», ЛК-Ж - показатель «Локус контроля - жизнь».

У больных шизофренией в целом средний уровень осмысленности жизни как по общему показателю ОЖ (4,2 ± 0,2 балла), так и по всем остальным субтестам. Лишь значение «процесса жизни» отклонилось от средненормативных показателей в сторону снижения (3,8 ± 0,3 баллов), что свидетельствует о некоторой неудовлетворенности пациентами своей жизнью в настоящем; у больных нет стабильного ощущения, что жизнь - интересный, эмоционально насыщенный и наполненный смыслом процесс. Относительно более высокие показатели были получены по субсферам «цель в жизни» и «результативность жизни или удовлетворенность самореализацией», что характеризуют наличие в жизни испытуемых целей в будущем, которые придают жизни осмысленность, направленность и временную перспективу, а также ощущение продуктивности и осмысленности прожитой ее части.

Возможно, испытуемые неосознанно стремятся компенсировать бездеятельность и вызванный ею дефицит внешних стимулов фантазированием; а высокая оценка цели и результата жизни связана со сверхценным отношением к своей деятельности, носящего характер защитного приспособления.

Рис. 2. Гендерный сравнительный анализ жизненных смыслов больных параноидной шизофренией

В группе пациенток более высокие показатели всех субсфер (значения личностных смыслов находятся в пределах средненормативных значений), это свидетельствует о том, что в целом они оценивают свою жизнь как более осмысленную. В группе мужчин все значения смысложизненных ориентаций находятся в низких границах и статистически достоверно ниже, чем в группе женщин (при p ? 0,05). Более высокие значения смысложизненных ориентаций могут характеризовать женщин как более целеустремленных людей, воспринимающих процесс жизни как интересный, эмоционально насыщенный и наполненный смыслом процесс.

На втором этапе исследования для выделения групп, различающихся по актуальным смысловым состояниям, был использован модифицированный метод интерпретации данных по СЖО, основанный на новой концептуализации А.В. Серого и А.В. Юпитова (2004 год).

На основании первых трех факторов, образующих смысложизненные ориентации (цели в жизни - будущее, насыщенность жизни - настоящее и удовлетворенность самореализацией - прошлое), определяется субъективная временная перспектива (синхронизация временных локусов смысла). Иначе данное состояние названо авторами актуальным смысловым состоянием (АСС).

При анализе полученных данных были выделены классы испытуемых, относящихся к разным актуальным смысловым состояниям. Наиболее распространенными оказались три типа АСС: АСС1 - 34%, АСС8 - 30% и АСС2 - 16% от числа всех испытуемых. Представленная выборочная совокупность больных параноидной шизофренией характеризуется преобладанием двух полярных классов актуального смыслового состояния. Наглядно результаты отражены на диаграмме (рис.3).

Рис. 3. Частота распределения типов актуального смыслового состояния в изучаемой выборочной совокупности

Примечания: 1 - АСС 1, 2 - АСС 2, 3 - АСС 4, 4 - АСС 5, 5 - АСС 6, 7 - показатель АСС 8.

Первый класс актуального смыслового состояния (34 % испытуемых в нормативной выборке) характеризуется общей низкой осмысленностью и недифференцированной временной перспективой, что выражается в низких показателях осмысленности прошлого, настоящего и будущего. Для данного класса характерны неудовлетворенность прожитой частью жизни, низкая осмысленность своей жизни в настоящем, отсутствие целей в будущем и, следовательно, дискретное восприятие своей жизни в целом. Личностные смыслы индивида в подобном случае лишены направленности и временной перспективы.

Восьмой класс смыслового состояния (30%) отражает положительный полюс осмысленности. В данном случае все три временных локуса имеют высокие показатели осмысленности (присуща высокая синхронизация временных локусов). Данное состояние характеризуется ощущением того, что прошедший отрезок жизни был продуктивным и осмысленным, процесс жизни в настоящем воспринимается как интересный, эмоционально насыщенный, а осмысленность целей будущего придает всей жизни человека осмысленность, направленность и временную перспективу.

Кроме того, выделился и второй тип АСС, который отличается низкими показателями осмысленности настоящего и будущего, но высокой осмысленность прошлого (16% испытуемых). Данный класс характеризует человека как неудовлетворенного процессом жизни, не видящего жизненных перспектив, а потому не способного четко ставить цели и прогнозировать будущие ситуации, ведущим мотивационной сфере является фиксация на воспоминаниях о прошлом.

Далее по убыванию можно представить остальные типы АСС, встречающиеся в выборке больных параноидной шизофренией.

Шестой класс смыслового состояния (6 %) характеризуется неудовлетворенностью своей жизнью в настоящем (низкая осмысленность настоящего процесса жизни), при этом личностные смыслы имеют определенную направленность на прошлый опыт (высокая осмысленность прошлого) и нацеленность в будущее (высокие показатели осмысленности будущего). Данную ситуацию можно охарактеризовать как стремление выйти из неблагоприятной среды.

Седьмой класс испытуемых (5 %) имеет высокие показатели осмысленности настоящего и будущего при низкой осмысленности прошлого. Несмотря на то, что прошлая часть жизни слабо осмыслена, сам процесс жизни воспринимается испытуемыми как интересный, эмоционально насыщенный и имеющий выраженную перспективу, которая и придает жизни осмысленность. Однако неосмысленность прошлого опыта сужает спектр интеграции индивида с объективной реальностью. Это выражается в "приземленности", стремлении делать "как надо", неспособности спонтанно и непосредственно выражать свои чувства, а также в ориентации на трезвость, практичность и рациональный подход к решению проблем.

Четвертый класс актуального смыслового состояния (4 %) характеризуется высокими показателями осмысленности прошлого и настоящего и низкой осмысленностью будущего. Подобное состояние свойственно людям, живущим сегодняшним и вчерашним днем. Можно сказать, что система личностных смыслов в данном случае направлена на то, чтобы жить. Однако низкая осмысленность целей в жизни ориентирует систему личностных смыслов на адаптационные формы взаимодействия с объективной реальностью, которые проявляются в завышенной самооценке и высоком уровне притязаний и одновременно в потребности быть причастным к интересам группы, в оптимизме и яркости эмоциональных проявлений при некоторой поверхностности переживаний и безалаберности, в стремлении отрицать существующие проблемы, рационализировать и вытеснять явления, вызывающие тревогу.

К пятому классу (4 %) относятся состояния с выраженной осмысленностью целей и низкими показателями осмысленности настоящего и прошлого. Данный класс характеризует человека как прожектера, планы которого не имеют реальной опоры в настоящем и не подкрепляются личной ответственностью за их реализацию. Ориентировка смыслового локуса на цели, выполняет в данном случае функцию защиты от реальных проблем, часто посредством ухода в иллюзорно-компенсаторную реальность, при рационализации явлений объективной реальности и отреагированию вовне по внешнеобвиняющему типу, т.е. путем приписывания окружающим недоверчивости, непонимания и враждебности.

В сравнительном межполовом аспекте были получены достоверные различия в преобладании первого типа АСС у мужчин (?І = 16,8 при р? 0,001), а восьмого - у женщин (?І = 56,2 при р? 0,001). То есть среди больных шизофренией наиболее синхронизированной по временным локусам является смысловая сфера у женщин.

Дальнейшее исследование было направлено на сопоставление и выявление различий между группами с высоким и низким уровнем осмысленности жизни по клиническим и социально-психологическим параметрам.

В ходе сравнительного группового анализа выявлено, что основные различия касаются как собственно структуры смысложизненных ориентаций, так и степени реализации индивидуально-типологических особенностей и социальных качеств личности испытуемых, не определяя разницы в процессуальных особенностях заболевания, выраженных через такие клинические характеристики, как возраст начала заболевания, длительность заболевания, число госпитализаций и группа инвалидности. Последние отражают косвенно выраженность дефицитарных проявлений болезни.

Сравнительный анализ показал значительные отличия по всем компонентам структуры смысложизненных ориентаций в группах с высоким и низким уровнем актуального смыслового состояния (при р ? 0,001).

Рис. 4. Сравнительный анализ структуры смысложизненных ориентаций в зависимости от актуального смыслового состояния

Примечания: ОЖ - показатель «осмысленность жизни»», Цель - «Цель в жизни», Проц - «Процесс жизни», Рез - «Результативность жизни», ЛК-Я -показатель «Локус контроля - «Я», ЛК-Ж - показатель «Локус контроля - жизнь».

Группа АСС1 характеризуется не только низкими показателями по временным локусам личностных смыслов (цель - будущее, процесс - настоящее, результативность - прошлое), но и внешним локусом контроля (низкие баллы по субсферам локус контроля - я и локус контроля - жизнь). Испытуемые данной группы демонстрируют неверие в свои силы контролировать события собственной жизни. Им присуща убеждённость в том, что жизнь человека мало подвластна сознательному контролю, фаталистические тенденции и низкий уровень субъективного контроля.

Соответственно, испытуемые из группы АСС 8 характеризуются противоположными тенденциями: наряду с адекватной синхронизацией временных локусов им присущ интернальный локус контроля.

Социально-психологические характеристики: Лид - лидерство, Неконф - неконформность, Конфл - конфликтность, Инд - индивидуалистичность, Завис - зависимость, Конф - конформность, Компр - компромиссность, Комм - коммуникативность.

Рис. 5. Сравнительный анализ личностных особенностей в зависимости от актуального смыслового состояния

Примечания: Индивидуально-типологические тенденции: аггр - аггравация, экстр - экстраверсия, спонт - спонтанность, агрес - агрессивность, ригид - ригидность, интр - интроверсия, сенз - сензитивность, трев - тревожность, лаб - лабильность;

Усреднённый профиль личности в группе АСС 1 представлен гипостеническим вариантом реагирования с ведущими чертами интровертированности и тревожности, что в межличностных отношениях формирует конформно-зависимый тип.

Усреднённый личностный профиль в группе АСС 8 характеризуется смешанным вариантом реагирования с преобладающими паранойяльными переживаниями (сочетание акцентуированных черт интровертированности, сензитивности и ригидности), что в межличностных отношениях формирует амбивалентный индивидуалистично-зависимый стиль поведения.

При межгрупповом сравнительном анализе выявлены значимое преобладание спонтанности, ригидности и лидерства у испытуемых с высоким уровнем актуального смыслового состояния (при р ? 0,05); тревожности и компромиссности у испытуемых с низким уровнем актуального смыслового состояния (при р ? 0,05).

Также следует отметить высокий показатель аггравации в группе АСС 1 (при р ? 0,01), что косвенно свидетельствует о более выраженной личностной дисгармонии пациентов.

При проведении корреляционного анализа были выявлены взаимосвязи с личностными предиспозициями и социальными характеристиками (таб. 1). Нами были проинтерпретированы наиболее тесные из них.

Таблица 1 Корреляционные взаимосвязи социально-психологических характеристик и жизненных смыслов

Примечания: ОЖ - «осмысленность жизни», Цель - «Цель в жизни», Процесс - «Процесс жизни», Результат - «Результативность жизни», ЛК-Я - «Локус контроля - «Я»», ЛК - Ж - «Локус контроля - жизнь». * - р?0,05; ** - р?0,01; *** - р?0,001

При корреляционном анализе были выявлены тесные положительные взаимосвязи между смысложизненными ориентациями и такими стеничными личностными предиспозициями как спонтанность и ригидность (при p ? 0,01), развитие которых обусловлено первым и вторым уровнями базальной эмоционально-волевой регуляции, т.н. «уровнем полевой реактивности» и «уровнем стереотипов». Можно предполагать, что общая осмысленность жизни как феномен, отражающий вторичную (социальную) адаптацию человека, тесно взаимосвязан со степенью сохранности первичного или «аффективного смысла поведения» (Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг Р.М, 2002 г.). Он играет важную роль в регуляции и отработке приспособительных реакций на уровне стереотипов: ограничивает действие механизмов пресыщения, преодолевает зависимость от внешнего перцептивного поля, обеспечивает возможность активного выделения и воспроизведения определённых впечатлений. Человек избирательно превращает нейтральные ощущения в значимые через насыщение внешнего поля внутренним индивидуальным (биологическим) смыслом.

Люди с ведущими чертами спонтанности характеризуются стойкостью к интенсивным воздействиям и выносливостью в относительно неблагоприятных средовых условиях (уровень полевой реактивности), т.о. большая наполненность жизни смыслом свидетельствует о лучшей сопротивляемости индивида различным жизненным коллизиям.

Низкие показатели коррелируемых характеристик свидетельствуют о дисфункции на данном уровне, которая заключается в невозможности адекватно и мобильно реагировать на изменения среды, и возможных гиперкомпенсаторных аутостимулирующих действиях, создающих субъективный комфорт.