Аудиовизуальная оптимизация при восстановлении речи у больных с моторной афазией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Аудиовизуальная оптимизация при восстановлении речи у больных с моторной афазией



Содержание

Введение

1. Развитие учений об афазии и анализ методик стимулирования речи

1.1 История изучения проблемы восстановления речи у больных с последствиями очаговых поражений головного мозга

1.1.1 Классификации форм афазии

1.1.2 Характеристика направлений и методов логопедической работы с больными с последствиями очаговых поражений головного мозга

1.2 Методика восстановительного обучения при афферентной моторной афазии

1.3 Методика восстановительного обучения при эфферентной моторной афазии

1.4 Аудиовизуальные методики

Выводы по I главе

2. Экспериментальное изучение нарушений речи больных с афазией (Констатирующий эксперимент)

2.1 Цели, задачи и организация экспериментального исследования

2.2 Логопедическое обследование

Выводы по 2 главе

3. Логопедическая работа с пациентами с очаговыми поражениями головного мозга с моторной афазией

3.1 Логопедические рекомендации

Выводы по 3 главе

Заключение

Список литературы



Введение

афазия речь головной мозг

Наиболее частым последствием инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства и др. (примерно в 40-50% от общего числа пациентов) являются нарушения речевой функции, проявляющиеся в форме афазий и дизартрии, которые нередко сочетаются с патологией других высших психических функций (различными видами агнозий и апраксий), правосторонним гемипарезом и психическими расстройствами. Последние связаны либо непосредственно с очаговой или общемозговой патологией, либо являются реакцией на дефект, т.е. на резко изменившийся социальный статус и положение в семье. По выходе из острого состояния пациент начинает оценивать свое положение: невозможность речевого общения, социально-бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельного передвижения, и, наконец, неверие в возможность возвращения к труду. Все это приводит к появлению депрессии, тяжелых невротических состояний, суицидальных мыслей и к целому ряду других психических расстройств, которые и являются причиной социальной депривации.

Согласно мировой статистике, в настоящее время отмечается стремительная тенденция к увеличению числа пациентов с инсультом, а также к их «омоложению». По данным ВОЗ, 30% пациентов составляют лица трудоспособного возраста (соотношение мужчин и женщин - 3:1). Криминогенная обстановка в стране, участие российских граждан в войнах, значительно увеличивают число пациентов с последствиями черепномозговой травмы. 75-80% пациентов, перенесших инсульт или получивших тяжелую черепно-мозговую травму, полностью утрачивают профессиональные навыки и трудоспособность. В результате нарушения речи и расстройств двигательной сферы пациенты переводятся на инвалидность 1 или 2 группы без права работы. При этом важнейшим фактором при определении степени инвалидности является именно нарушение речи.

Эти факты и цифры наглядно показывают, насколько актуальной и масштабной стала проблема оказания данному контингенту пациентов комплексной специализированной помощи, которая охватывала бы круг вопросов, связанных с лечением пациентов, максимальным восстановлением или компенсацией утраченных ими двигательных и высших психических функций. Чрезвычайно важное место в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий занимает восстановительное обучение, включающее различные методы нейропсихологической, психологической, логопедической, социально-психологической и других видов работы.

Основной целью восстановительного обучения пациентов с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы является преодоление афазии, дизартрии, а также неречевых агнозий и апраксий. Их методология и основные принципы определяются прежде всего тем, что указанные нарушения представляют собой следствие локальных поражений мозга.

Отсутствие в этих случаях первичных расстройств мышления, памяти, внимания, возникающих вследствие диффузных поражений мозга, обусловливают специфику используемых приемов работы. Кроме того, последние зависят от конкретных форм афазии, дизартрии, агнозии, апраксии, которые, в свою очередь, определяются характером очага поражения, его размером и локализацией.

Эффективность нейрореабилитации обеспечивается комплексом мероприятий, охватывающим:

медикаментозное лечение; ЛФК, массаж, физиотерапию;

восстановительное обучение, предполагающее индивидуальную и групповую логотерапию, а также систему психолого-коррекционного воздействия;

мероприятия по социально-трудовой и социально-бытовой реабилитации; психотерапию, в том числе и семейную.

Одним из важнейших вопросов является вопрос о путях оптимизации всей системы реабилитации пациентов с афазией, в том числе и восстановительного обучения, как части этой системы, что и определяет актуальность выбранной нами темы.

Цель работы в определении пути логопедической практики в процессе произносительной стороны речи с применением растормаживающих методик и аудиовизуальных средств обучения.

Задачи:

- изучить по литературным источникам различные точки зрения на роль растормаживающих методик по соответствующим литературным источникам.

- Провести анализ методик и применить их на практике.

- Отметить этапные результаты.

- Подобрать индивидуально значимый лексический материал.

- Определить общий результат социально-психологической реабилитации. Объект исследования - речь людей после поражений центральной нервной системы (инсульт, черепно-мозговые травмы, нейрохирургические вмешательства).

Предмет исследования - растормаживающие методики.

Гипотеза. Мы предположили, что логопедическая работа по преодолению нарушений речи у больных с моторной афазией будет наиболее эффективна если работа будет начата на ранних этапах заболевания, с растормаживания произносительной стороны речи с применением аудиовизуальных методик с учетом преморбидного индивидуалього языкового тезауруса.

Методы:

-изучение и анализ медицинской документации;

-беседа;

-наблюдение за больными;

-логопедическая диагностика больных с афазией;

-количественный и качественный анализ результатов эксперимента.

Методологической основой исследования является литература по общей психологии (Л.С. Выготский, Н.И. Жинкин, А.Н. Леонтьев, и др.), нейропсихологии и восстановительному обучению (Э.С. Бейн, Т.Г. Визель, А.Р. Лурия, Е.Д. Хомская, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский и др.), практической афазиологии (Н.Н. Амосова, Н.И. Каплина, Л.Б. Клепацкая, Н.В. Кошелева и др.), а также специализированные исследования, раскрывающим затронутую в работе проблему (О.Д. Ларина, Л.Е. Селявко) и др.

Разработка специально подобранного индивидуально-ориентированного наглядно-дидактического материала для растормаживания произносительной стороны речи и возможность внедрения его в логопедическую работу и определяет практическую значимость диплома.



1. Развитие учений об афазии и анализ методик стимулирования речи.

1.1 История изучения проблемы восстановления речи у больных с последствиями очаговых поражений головного мозга

В 1861 голу французский ученый Брока сформулировал свою концепцию о связи нарушения речи с поражением третьей нижней лобной извилины. Борка считал, что получил доказательство локализации центра устной речи в лобных отделах мозга. Это открытие заставило по новому подойти к проблеме афазии, которую до того времени считали своеобразным проявлением общей деменции (Труссо, Бутье, Гуе). Концепция Брока вряд ли приобрела бы столь большое значение, если бы ее автор ограничился только анатомопсихологической параллелью. Он делал свое определение сущности распада речевой системы при моторной афазии, обозначив последнюю афемией в отличие от деменции, для наименований которой Брока пользовался термином «алогия». Исследователь полагал, что в основании афемии лежит особого рода нарушение памяти моторной привычки. Эта концепция, связывающая определенную анатомическую область с тем или иным психологическим проявлением, типична для классического обучения об афазии.

1874 году Вернике описал 10 пациентов с поражением височных отделов коры головного мозга слева с нарушением понимания речи и своеобразными расстройствами экспрессивной речи, письма и чтения. Это дало ему основание связать развитие сенсорной афазии с локализацией патологического очага в задней трети верхней височной извилины.

Крупнейший афазиолог Гольштейн считал, что нарушения сложных функций нельзя соотносить с отдельными участками коры и что мозг человека работает как единое целое. Он связывал нарушение сложных психических функций при заболеваниях головного мозга с изменениями интеллектуальной деятельности, с поражением глубинных «инстинктов», с нарушением «абстрактной установки» и «категориального поведения».

Не оставалась безучастной к оживленным спорам, которые велись по вопросу о сущности афазии, и русская наука. Первые исследования отечественных ученых на эту тему относятся к 80-м годам XIX столетия. Так Кожевниковым были отмечены факты нарушения понимания обращенной речи у так называемых моторных афазиков. В его работе поднимался вопрос о неправомерности деления афазий на моторные и сенсорные. В работе известного невропатолога М.И. Аствацатурова, применившего впервые словесный ассоциативный экперимент у здоровых и у пациентов, приводятся доказательства того, что понимание обращенной речи имеет смысловую, а не наглядную основу.

Выдающийся советский исследователь А.Р. Лурия положил начало особой ветви медицинской психологии - нейропсихологии. Им была разработана стройная классификация форм афазий и выделены ведущие симптомы нарушения, объединяющие различные варианты речевых нарушений. А.Р. Лурия не удовлетворился классическими определениями форм афазии: классическая, неврологическая классификация Вернике-Лихтгейма, лингвистические классификации Х.Хеда и других, каждая из которых отражает уровень развития неврологической, психологической, физиологической и лингвистической наук, характерный для того или иного исторического периода развития учения о речи. Нейропсихологический подход к организации высших корковых функций является продолжением нейрофизиологических открытий И.П. Павлова, Н.А. Бернштейна и П.К. Анохина о системной организации функций и «обратной афферентации», а также нейропсихологических и психологических взглядов Л.С. Выготского, А.Н. Леонтьева и других психологов. В 1947 году А.Р. Лурия формирует принцип системного строения и динамической поэтапной, локализации высших корковых функций. Им разработаны методы изучения нарушений психической деятельности, различных познавательных процессов человека.

Нейропсихологическая методика предложенная А.Р. Лурия, позволяет исследовать различные симптомы и синдромы, закономерные сочетания симптомов, возникающие при поражении тех или иных структур мозга. Применение этой методики позволяет не только делать заключение о наличии той или иной формы афазии, но и диагностировать место поражение головного мозга. Им показано, что при любой форме афазии нарушается реализация речевой деятельности.

В основу современной нейропсихологии и нейролингвистики легло учение о роли внутренней речи и мышления. У истоков психолингвистики стоят имена Ф. Де Сосюра и И.А. Бодуэна де Куртенэ, положивших начало дефференциации понятий «язык» и «речь», «парадигматические», и «синтагматические» отношения, «статика» языка и динамика речи.

Под парадигматическими единицами речи подразумеваются все признаки языка: фонемы, слоговая система, лексика, приставки, суффиксы, определенные словосочетания, то есть то, что характеризует тот или иной язык. Каждая парадигма, например фонема, имеет определенное число признаков, при замене которых меняется смысловое качество фонемы, поэтому парадигматические признаки характеризуются принципом взаимозаменяемости «или» «или»: или ротовой или носовой, или губной, или язычный, или звонкий или глухой. Этими противопоставительными признаками отличаются фонемы, лексемы (приехать-уехать, домик-домище и т. п.).

В речи все парадигматические единицы взаимосвязаны.

Синтагматические единицы взаимосвязаны синтагматически по принципу «и»

- «и», не допускающему взаимозаменяемости; в слове фонемы имеют свой жесткий линейный порядок, в предложении предлог не может стоять перед глаголом или наречием и т. п. То есть, парадигматические отношения построены по пространственному, симультанному принципу, а синтагматические - по временному, линейному, сукцессивному принципу.

При разных формах афазии по разному нарушается «парадигматическая» организация импрессивной и экспрессивной речи (А.Р. Лурия, 1975).

Мысль и слово не связаны между собой изначальной связью. Пути их возникновения и развития не всегда совпадают. Связь этих процессов возникает, изменяется и разрастается в ходе самого развития мысли и слова. Эти процессы едины, но не тождественны; единицы, в которых осуществляется мышление и речь, разные. Единство этих процессов проявляется наиболее четко в значении слова; мышление и речь разные. Единство этих процессов проявляется наиболее четко в значении слова, мышление не выражается, но совершается в слове (Л.С. Выготский, 1934).

Речь является одной из самых сложных форм высших психических процессов. Ее характеризует прежде всего чрезвычайная подвижность и многозначность, тесная и сложная связь со всеми другими высшими психическими функциями человека, которые по своей природе являются функциональными системами, социальными по происхождению и опосредованными по структуре.

Это означает, как это многократно отмечалось в литературе (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, и др.), что не одна сколько-нибудь сложная форма психической деятельности не протекает без прямого или косвенного участия речи. Поэтому было бы неправильным рассматривать речь лишь как частный психический процесс.

Для полноты ее характеристики и определения ее места среди других высших психических процессов необходимо различать речь как специальную форму психической деятельности, общую речевую организацию психических процессов.

Известно, что у здорового человека нет ни одного психического процесса, который бы протекал вне речи, без организующего участия. С помощью речи осуществляется отвлечение и обобщение сигналов действительности.

Функция речевого общения возникла и развивалась совместно и в тесной связи с другой функцией речи обобщением. Исследования развития речи показали, что, также как невозможно общение без знака, так оно невозможно и без значения. «...Общение необходимо предполагает обобщение и развитие словесного значения» (Л.С. Выготский Избранные психологические исследования, 1956, стр. 51). Звук, оторванный от мысли, от значения, перестает быть звуком человеческой речи.

Благодаря этим функциям общения и обобщения, речь стала могучим средством познавательной деятельности, средством мышления. Слово характеризуется не только внешней, звуковой стороной, но и внутренней, тем значением, которое оно имеет. Слово представляет собой живое единство звука и значения, оно содержит в себе как живая клеточка, все основные свойства, присущие речевому мышлению (Л.С. Выготский, избранные психологические исследования, 1956, стр. 47).

Естественно, что мозговые поражения приводят к не менее сложным и разнообразным формам нарушения речи. Поражения головного мозга устраняя то или иное звено сложной функциональной системы, приводят к нарушениям речи, резко отличающимся друг от друга.

Афазия является сложным нарушением речевой деятельности, возникающим при деструкции морфологических образований мозга и захватывающим разные уровни строения речи. Она представляет собой сложное нарушение, пронизывающее всю психическую жизнь человека и проявляющееся прежде всего в нарушении коммуникативной функции речи, захватывающем не только внешние формы коммуникации, такие как сообщение и побуждение к речи, предполагающие наличие собеседника, но и внутренние ее формы, протекающие на уровне внутренней речи и представляющие собой общение человека с самим собой, являющееся одной из важных форм речевой деятельности. Нередко афазии приводят к нарушению всего смыслового строя речи, к сужению значения слова и его смысловых зон, или к полной утере их, к нарушению кодирования сложных логико-грамматических конструкций устной речи и т.д. Уже этот небольшой перечень дефектов в системе речевой деятельности дает представление о сложной картине, возникающей при патологии речи и чрезмерных трудностях, выпадающих на долю человека заболевшего афазией.

Афазия - это системное приобретенное расстройство уже сформировавшейся речи, возникающее при органических повреждениях коры больших полушарий головного мозга; характеризуется нарушениями разных языковых модальностей (экспрессивная речь, импрессивная речь, чтение и письмо); охватывает разные уровни организации речи (фонетику, лексику, грамматику, семантику); влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая, прежде всего коммуникативную функцию речи.

Афазия - полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга.(А.Р. Лурия)

Ключевые моменты в определении афазии, значимые для дифференциальной диагностики:

1) Афазия всегда является результатом повреждения головного мозга. Чаще всего афазии вызваны инсультом, но также они могут возникать из-за травм головы, хирургического вмешательства, роста опухоли или инфекции.

2) Афазия - приобретенное расстройство, которое характеризуется полной или частичной потерей функции уже сформировавшейся речи. Термин «детская афазия» относится к проблеме нарушения уже сформировавшейся речи у детей.

3) Афазия включает расстройства разных языковых уровней: устной речи, понимания обращенной речи, чтения и письма. В большинстве случаев происходит нарушение (хотя и неравномерное) во всех четырех языковых модальностях.

4) Афазия - это не расстройство органов чувств или интеллекта и не является результатом психического расстройства. Такие исключающие характеристики определения афазии крайне важны для ориентации в широком спектре других когнитивных расстройств.

Таким образом, понятие афазии сводится к признанию системности речевого расстройства, а также нарушения процессов как внешней, так и внутренней речи. Показателем системности речевой функции является то, что она обеспечивается одновременным взаимодействием различных функциональных систем головного мозга, а не последовательной работой их звеньев.

Помимо локализации очага поражения и его размеров, специфику нарушения речи при каждой из форм афазии определяет степень тяжести и этап заболевания. Важную роль играют также патогенетические механизмы. Так, например, при сосудистых поражениях головного мозга большое значение имеет характер нарушения мозгового кровообращения, степень выраженности нейродинамического компонента, состояние непострадавших участков мозга и т.д. При афазиях же, имеющих травматическую или опухолевую этиологию, наиболее значимы тяжесть деструктивного дефекта, а также сроки и характер оперативного вмешательства. Определенное значение имеют и преморбидные интеллектуально-характерологические черты личности больного (Лурия, 1947; Оппель, 1972).

Для понимания специфики речевого расстройства при той или иной форме афазии, а, следовательно, и для обеспечения дифференцированного подхода к их преодолению, чрезвычайно важно выявить как механизм нарушения, так и определить локализацию очага поражения в головном мозге с помощью нейровизуализационных методов исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.).[33]

А.Р. Лурия различает шесть форм афазий: акустико-гностическая и акустикомнестическая афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга, семантическая афазия и афферентная моторная афазия, возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга, эфферентная моторная афазия и динамическая афазия, возникающие при поражении премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева у правшей).

Афазии, возникающие при поражении верхневисочных и нижнетеменных зон, входящий во второй функциональный блок (А.Р. Лурия, 1979), называются задними формами афазии. Это афазии при которых нарушаются парадигматические отношения. Афазии, возникающие при поражении заднелобных отделов мозга, входящих в третий функциональный блок называются передними афазиями. При этих формах афазии нарушаются синтагматические соотношения.

При поражении речевых зон происходит нарушение так называемой первичной предпосылки, осуществляющей специфическую деятельность соответствующей анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональной системы языка и речи, т. е. Возникает нарушение всех видов речевой деятельности: понимания речи, устной и письменной речи, счета и письма и т. д. Характер и степень нарушения понимания речи, ее экспрессивной формы, чтения и письма зависят прежде всего от величины очага поражения в коре головного мозга, а от тех гностических (кинестетической, акустической, или оптической) предпосылок, которые по-разному вносят свой вклад в реализацию различных речевых процессов.

Для нормального протекания речевого процесса необходима полная сохранность не только фонем и артикулем, но и своевременная смена иннервации, обеспечивающая своевременное быстрое и плавное переключение с одного речевого элемента на другой. Известно, речевой акт возможен лишь при сохранности кинетической цепи артикуляторных движений, одни из которых своевременно тормозятся, уступая место следующему движению.[16]



1.1.1 Классификации форм афазии

Поражение зоны Брока и приводят как раз к нарушению этого компонента в структуре речи, в результате чего и наступает эфферентная (моторная) афазия.

Эта форма афазии возникает при поражении передних ветвей левой средне мозговой артерии. Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы. Центральным дефектом при этой форме афазии является патологическая инертность раз возникших стереотипов.

Персеверации, возникающие на этой основе, затрудняют или делают совсем невозможным протекание устной речи, чтения и письма. Все дефекты речи протекают на фоне сохранности произношения отдельных звуков, трудности начинаются лишь при переходе к серийному произношению звуков.[6]

При этой форме афазии в первую очередь и по преимуществу поражается устная речь. Проявляется это нарушение не только в дефектах серийной организации речи, как моторного акта, но и в глубоком нарушении грамматического строения речи. Сама артикуляция отдельных звуков здесь остается потенциально сохранной, и центральное нарушение заключается в патологической инертности раз возникающих стереотипов (или двигательных персевераций), препятствующих переключению с одной артикуляции на другую. Поэтому такой пациент, хорошо произносящий отдельный звук, продолжает персеверировать прежний звук, или дает контаминацию прежнего звука с нужным. В результате подобных дефектов нарушается динамическая схема всего слова и фразы, что приводит к грубому нарушению устной речи, а иногда и к полной ее невозможности. (А.Р. Лурия 1947, 1962 гг.). В случае грубой эфферентной моторной афазии речь таких пациентов нередко замещается речевыми осколками - эмболами («совершенно-совершенно», «черт возьми», «ну вот - ну вот» и др.), во всех случаях речевого общения пациенты произносят только этот, оставшийся у них речевой эмбол.

Нарушение механизмов переключения приводит к распаду «кинетической мелодии речи», эхолалиям, персеверациям, которые тормозят нормальный речедвигательный акт.[25]

В отличие от пациентов с афферентной моторной афазией, эти пациенты могут повторять отдельные звуки, а нередко и отдельные слова (что обычно возможно при большом временном интервале между словами), у них с большей легкостью артикулируются слова при заканчивании данных им фраз из песни или стихотворения, однако, активное произнесение каких - либо слов, называние предметов им полностью недоступно.

Все трудности при этой форме афазии начинаются, как только пациенты переходят к произнесению звуков, отдельных слов, и тем более фразы. При эфферентной моторной афазии в основе нарушения связной речи лежат не только дефекты моторной стороны речи, но и глубокие дефекты грамматической и синтаксической структуры фразы.

Экспрессивный аграмматизм проявляется в дефектах согласований слов в соответствии с падежом при производстве отдельной фразы или целого высказывания, намечаются и дефекты порядка слов в фразе меняется место сказуемого в предложении, нередко и прилагательные, определяющие предмет, переходят на другое место, фраза может быть разорванной и др. (Чем занимается теперь Ваш сын? Сын...мой...он...мои...теперь, видите ли...ви...вид...как это... сын... старший... он... это вот...старсторен...стушентит институ... Пациент хотел сказать: мой старший сын студент института). Не остается сохранным и понимание речи. Импрессивная речь, а также и интеллектуальные процессы оказываются здесь столь же дезавтоматизированными, как и экспрессивная речь пациентов.

Дефекты устной и импрессивной речи протекают на фоне и совместно с нарушением внутренней речи, которое препятствует нормальному программированию и развертыванию речи. Для понимания речи пациенты нередко начинают нуждаться в замещении внутренних схем высказывания внешним проговариванием (А.Р. Лурия, 1962).

Патология серийной организации речевого акта, проявляющаяся в персеверациях, в дефектах переключения усугубляется снижением речевой активности, то есть дефектами избирательности в системе речи, которые проявляются в увеличении употребления речевых шаблонов, стереотипных фраз и наиболее частотных слов.

Нарушение механизма переключения с одной иннервации речи на другую, нередко приводит к грубейшим нарушениям устной речи, чтения и письма, или к полному их выпадению. В случаях, с менее выраженными нарушениями речи, легко обнаружить основные симптомы эфферентной моторной афазии. Совсем другая группа нарушения речи возникает при поражении ретроцентральных областей коры левого полушария. Сюда прежде всего относится вторая форма моторной афазии афферентная или кинестетическая моторная афазия, наступающая при поражении нижних отделов постцентральной области левого полушария, примыкающих к Роландовой борозде. Нарушения речи в этом случае протекают в синдроме ряда апраксических расстройств: нарушений орального праксиса, движений пальцев рук и др. Центральным дефектом при этой афазии является нарушение артикуляторного акта, выступающее как следствие нарушения кинестетической организации двигательных актов (А.Р. Лурия, 1947, 1962). Речь в этих случаях на уровне отдельных артикуляций и произнесения отдельных слов. Процессы, обеспечивающие четкую артикуляцию, связаны с нормальной работой задних афферентных систем коры левого полушария.

Поэтому поражение этих областей мозга и приводит к нарушению тонких артикуляторных движений, проявляющемуся в невозможности найти нужные положения языка и губ для произнесения нужного слова. Поскольку процессы кодирования и декодирования речи оказываются тесно связанными, то при этой форме афазии нарушения речи страдает и ее импрессивная сторона.

Это объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух сообщения.[25]

Период значительного понимания речи у пациентов с афферентной кинестетической моторной афазией непродолжителен (от одного дня до нескольких суток после инсульта), после чего у них отмечается быстрое восстановление понимания ситуативной речи, понимания значения отдельных слов, возможность выполнения несложных инструкций.

Длительное время у пациентов наблюдаются специфические особенности нарушения понимания. Они заключаются во вторичных нарушениях фонематического слуха. При афферентной кинестетической моторной афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие признаки по месту и способу артикуляции (губные: б - м - п, переднеязычные: д - л - т - н, сонорные щелевые: н - х - ш, сонорные и гласные и т. д.). Эти трудности фонематического анализа в целом компенсируются избыточностью фонематических различий слов в разговорной речи и позволяют им понимать ее, но сказываются в письме пациентов. Нарушение понимания слова ухудшается в тех случаях, если пациент пытается его проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинестетический контроль.

Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к нечеткости восприятия на слух речи, при афферентной кинестетической моторной афазии наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. К ним относится прежде всего характерный для этой формы афазии предложный импрессивный аграмматизм: при сохранном понимания значений отдельных предлогов нарушается возможность расположения в пространстве трех предметов, например, положить или нарисовать карандаш под кисточкой и над ножницами, т.е. наблюдаются нарушения понимания, свойственные для семантической афазии.

Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками (завернуть, возвращаться и др.), которые, кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Особые трудности испытываются в понимании значений личных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной отнесенности, наличием различной пространственной направленности, обилием фонематических изменений (например, мне - меня - мною).

При афферентной кинестетической афазии, как правило, наблюдается конструктивно-пространственная апраксия, а при втором варианте и пространственная дезориентированность. Последняя усугубляет представление о плохом понимании больным речи, например, пациенты испытывают чрезвычайные трудности при выборе книги, альбома или другого предмета на книжной полке. Сложность и многообразие особенностей нарушения понимания при афферентной кинестетической моторной афазии компенсируется в повседневной речи избыточностью, конкретностью ситуации, и что создает картину относительной сохранности у них понимания речи.[41]

Некоторые исследователи указывают на сужение смысловых связей слова, на его обеднение со стороны значения у пациентов с моторной афазией, этот дефект особенно проявляется в стадии грубого нарушения речи (В.М. Коган, 1962). Нарушение устной речи (а также и понимания речи) при афферентной моторной афазии находится в прямой связи с дефектами внутренней речи, на что указывают многие исследователи (А.Р. Лурия, В.М. Коган, О.П. Кауфман, Т.М. Мохова и др.). О.П. Кауфман писала, что неумение найти нужную артикуляцию при продуцировании звука, или нужное слово для обозначения предмета или выражения мысли, выступает как специфическое нарушение внутренней речи у пациентов с моторной афазией.

Нарушения внутренней речи особенно проявляются в письме этих пациентов (А.Р. Лурия, Л.К. Назарова, О.П. Кауфман и др.). Известно, что в норме порождение связного предложения или целого высказывания, его развёртывание возможно лишь на основе сокращённых схематических образований внутренней речи, одной из функций которой является программирование высказывания. Те фрагменты, которые проявляются во внутренней речи моторного афазика, этими свойствами не обладают. Эта группа пациентов не лишена речевой интерации (О. П. Кауфман). У них распадается не только сетка замыслов, сколько материальная организация слова и предложения.

1.1.2 Характеристика направлений и методов логопедической работы с больными с последствиями очаговых поражений головного мозга

Для правильной организации восстановительного обучения больного необходимо дать тщательный анализ особенностей речевого дефекта и выявить основной фактор, лежащий в основе распада речи, в данном случае - экспрессивной речи. Вместе с тем необходимо учитывать и тот факт, что более элементарно организованные формы речевой деятельности, получившие высокую автоматизацию протекания в прошлом опыте больного, могут оставаться более сохранными, чем высокоорганизованные формы речи.

Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных языковых уровней. Однако при каждой из форм афазии имеются и специфические задачи, связанные с преодолением первичного речевого дефекта (Цветкова, 1979, 2004).

Практическая помощь больным с афазией один из наиболее актуальных разделов афазиологии, являющейся, в свою очередь, неотъемлемой частью современной нейрореабилитации. В настоящее время в практической афазиологии накоплен значительный арсенал теоретических разработок и данных по их воплощению в клиническую практику.

Первые указания на возможность восстановления у больных утерянной речи содержатся в трудах П. Брока (1861), который отмечал, что «терпеливые занятия с пострадавшим, подобные тем, которые ребенок получает от матери, могут принести неплохие результаты». К.Вернике (1874), описывая сенсорную афазию, считал, что необходимо тренировать больных в восприятии, понимании речи на слух.

Gutzmann (1901) отмечал значение начального этапа восстановительного обучения, когда активны спонтанные компенсаторные процессы, и признавал продуктивность разных методов работы с больными, включая оптико-тактильный и повторение слов на слух.

Несколько позже важные добавления в восстановительное обучение больных с афазией сделал Kussmaul (1910). Он обосновал целесообразность использования метода постановки звуков, как при работе с глухими, и обозначал данный метод как «чтение с губ» или оптико-тактильный. Сторонником оптико-тактильного метода был и Froschels (1928).

Zangwill (1947) утверждал, что при афазии необходима восстановительная речевая терапия, которая должна заключаться в проведении игр, концентрирующих внимание больных, а также в заданиях, побуждающих их к высказыванию.

Wepman (1951) концентрировал внимание на необходимости интенсивного использования простых приемов работы с больными: повторной речи, называния предметов, использования наглядности в виде картинок, лепки предметов из пластилина, срисовывания. Schuell (1955) ввела в восстановительное обучение при афазии метод «прослушивания» или, иначе, слуховой стимуляции, вновь обретающий популярность в наши дни.

Непосредственный вклад в проблему практической помощи больным с афазией имеют первые практические пособия отечественных авторов: Ю.А. Флоренская и В.А. Гринер (1941); Б.Г. Ананьев (1948), А.Д. Чернова (1958).

В.М. Коган (1962) создал оригинальную высоко продуктивную методику, в которой органично переплетаются приемы слуховой стимуляции речи и «смыслового обыгрывания» слов. Главным методом собственно речевой работы он считает установление зрительно-слуховых связей, связей «предмет слово», т.е. соединение мира предметов с миром слов. Среди смысловых связей В.М. Коган выделяет ближайшие и более далекие, систематизированные по смысловым «гнездам» [40].

Э.С. Бейн и Л.С. Цветковой были разработаны основные принципы и методы восстановления высших психических функций.

Одной из наиболее значимых работ является монография Э.С. Бейн. Для практической афазиологии она ценна тем, что в ней представлено описание различных видов компенсации нарушенных функций и даны указания к практическому применению. Э.С. Бейн раскрыла нейропсихологическую сущность трех видов компенсации викариат, замещение и перестройка и обосновывает тот факт, что для афазиологии ведущим является перестройка. Викариат значим на самых начальных этапах восстановления, когда формируется очаг и улучшения пострадавших функций достигаются за счет высвобождения охваченных диашизом мозговых зон. Замещение -- замена одной анализаторной системы другой. Оно более актуально в тех случаях, когда анализаторная система выпадает целиком, например, при глухоте или слепоте, а не расстраивается частично, как при афазии. Перестройка же рассчитана на комбинаторные изменения внутри функции. Она состоит, как разъясняет автор, в привлечении запасных (для пострадавшей функции) опор в качестве основных, что позволяет осуществить ее новым способом, привлекая непострадавшие участки мозга [6].

Л.С. Цветкова разработала ряд теоретических принципов восстановительного обучения больных с нарушениями высших психических функций путем перестройки функциональных систем мозга. Эти методы, широко внедренные в клиническую практику, позволили добиваться реабилитации больных с нарушениями речи (афазией), письма, чтения и др. психических функций и возвращения этих больных к нормальной социальной жизни. Описаны новые факторы (механизмы) нарушения речи при акустико-мнестической и амнестической афазиях. Впервые было показано, что при всех формах афазии нарушаются образы-представления и образы-восприятия, было сформулировано новое определение афазии и описано ее психологическое содержание. Впервые теоретически и экспериментально решен важнейший вопрос о нарушении языка или речи при афазии [58].

Работы М.Г. Шохор-Троцкой (Бурлаковой), выполненные в 1972 и 2001 годах. Монография 1972 года посвящена непосредственно острому этапу восстановительного обучения. В ней дано теоретическое обоснование необходимости раннего начала занятий с больными, а также подробно описаны различные методы логопедической работы. Учитывая, что острые больные не могут, как правило, включаться в восстановительный процесс сознательно из-за значительного объема функциональной симптоматики, автор делает вывод, что главными в этот период заболевания должны быть стимулирующие и растормаживающие методы. Такой подход основан на учете автором мозговых механизмов компенсации, характерных для острого этапа заболевания и, следовательно, имеет нейропсихологическую направленность. Как показали результаты проведенных М.К.Шохор-Троцкой исследований, предлагаемая автором тактика работы обеспечивает последующий переход к произвольному участию больного в восстановительном процессе [68].

Монография В.В. Оппель «Восстановление речи после инсульта», написанная в 1972 году, является важнейшим вкладом в дело практической помощи больным с афазией. Этот труд носит поистине основополагающий характер. В нем даны теоретические обоснования восстановительного обучения в целом и приведены конкретные, авторские методы, приемы, упражнения для работы с больными, отмеченные личностной заинтересованностью В.В. Оппель в успешности их использования на практике. Автором детально разработаны программы занятий с больными. Утверждается приоритетность на начальных этапах работы методов использования автоматизированных речевых рядов, пения песен со словами и т.п. Учитывается и необходимость накопления словаря, а также стимуляции правильного грамматического оформления речи.

На базе этого материала выполнен целый ряд различных разработок диссертаций, пособий, методических пособий и пр., что является ярким примером невозможности создания нового без знания и учета того ценного, что было ранее, без опоры на него.

Следует указать на исследования В. К. Орфинской (57, 58), которая в своем подходе к больным опирается на лингвистическую классификацию афазий. Ею детально разработаны методики восстановления морфологической системы словообразования и грамматического строя речи при афазии.

М.А. Грицышиной, В.Я. Коцовской, Г.М. Сумченко, М.Г. Храковской и многими другими логопедами-практиками СанктПетербургской школы внесен ценный вклад в дело практической афазиологии. Ими предприняты усилия по структурированию и систематизации используемых методов восстановительного обучения, по стандартизации форм ведения документации. Целью таких разработок являлась выработка единого профессионального языка для сближения специалистов разных афазиологических школ, что, безусловно, крайне актуально. Большой вклад в дело практической помощи больным с афазией в русле луриевской нейропсихологии внесли многие отечественные специалисты московской школы. Ими разработаны разные методы, среди которых наиболее используемым является метод экстериоризации внутренней программы фразы с ее последующей интериоризацией. Метод рассчитан на восстановление фразовой речи. Используются наглядные опоры (запасные афферентации) в виде фишек.

Каждая из них маркирует определенный член предложения. Предлагается на начальном этапе обучения использовать максимальное число фишек, а затем постепенно «сворачивать» их число. Таким образом, достигается перевод внешнего образа фразы во внутренний. Нейропсихологические истоки метода состоят в представлениях о том, что на начальных этапах освоения функции в этом процессе задействованы большие площади мозга, а по мере ее автоматизации мозговое участие в ее осуществлении становится все более экономным.

В качестве развития основных положений учения А.Р. Лурии и представителей его школ, следует рассматривать работы В.М. Шкловского и Т.Г. Визель (1982, 1997), а также сотрудников Московского Центра патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН). Составлен ряд специальных пособий, где приводятся конкретные методы работы с больными на разных стадиях заболевания (Н.Н. Амосова, Н.И. Каплина, 2003 г., Н.В. Кошелева, 2006 г., И.М. Авдеева, 2011 г., Л.Б. Клепацкая, 2011 г., Г.К. Гераськина, 2014г., О.Д. Ларина, 2016г. и др.). В них представлены системные, научно обоснованные программы восстановительного обучения при разных формах афазии.

Пособия «Как вернуть речь» (Т.Г. Визель, 2011) и «Коррекция сложных речевых расстройств» (М.К. Шохор-Троцкая, 2000) предназначены как для специалистов, так и для родственников больных. В них содержится доступное изложение сути тех или иных нарушений речи угольных с афазией, а также приводятся разъяснения смысла предлагаемых методов обучения. Упражнения, включенные в пособия, имеют четкую систематизацию. Практически все тексты, включая стихотворные, являются авторскими. Пособия находят широкое использование в афазиологической практике.

Помимо совершенствования этих собственно методических проблем, следует отметить и важнейшую роль ЦПРиН в организации специализированной службы для больных с патологией речи и других ВПФ и личный вклад создателя и научного руководителя Центра В.М. Шкловского [62].

Создание А.Р.Лурией дисциплины нейропсихологии существенным образом обогатило практическую составляющую восстановительного обучения.

Разработка обучающих методов стала иметь не только феноменологическую ориентацию, но проводиться с учетом мозговых механизмов, являющихся причиной того или иного нарушения и тех факторов, которые значимы для его компенсации.

Особенности состояния больных с афазией на раннем этапе после инсульта ставят перед логопедом ряд специальных задач: они заключаются в использовании таких логопедических методик, которые способствуют характеру речевого расстройства в его начальной стадии и содействуют быстрому темпу и наиболее высокому уровню восстановления речевых функций.

1.2 Методика восстановительного обучения при афферентной моторной афазии

Наиболее эффективный путь восстановительного обучения требует того, чтобы логопед начинал работу по восстановлению экспрессивной речи у пациентов с афферентной моторной афазией с растормаживания непроизвольно протекающих речевых процессов.

На необходимость и эффективность применения системы приемов, растормаживающих (деблокирующих) наиболее автоматизированные формы речи и применяемых до специально направленного восстановительного обучения, а затем и совместно с ним, указывается во многих исследованиях советских и зарубежных авторов по афазии (А. Р. Лурия, 1960, Э.С. Бейн, 1964, В.М. Коган, 1962; Ю.А. Флоренская, 1949, К. Гольдштейн, 1947; Джексон, 1 879, Шуэлл 1965 и др.).

Чрезвычайно важное место в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий занимает восстановительное обучение, включающее различные методы логопедической, нейропсихологической, психологической, логопедической и социальной работы (Цветкова, 2004; Шкловский, Визель, 2011; Шохор-Троцкая (Бурлакова), 2001).

Работа с больным строго дозирована в зависимости от особенностей общего состояния пациента и носить щадящий характер (Бурлакова (ШохорТроцкая), 1972, 1991).

Работа по растормаживанию устной речи начинается обычно с упражнений, помогающих всплыванию привычных речевых рядов - порядковый счет, называние дней недели, месяцев; беседа, предполагающая односложные ответы больного на простые вопросы, пересчет предметов, пальцев, пропевание знакомых мелодий с опорой на написанные тексты, песни.

Существенное значение для растормаживания упроченных речевых процессов имеет включение в работу остатков эмоциональной речи - воспроизведение имен близких больному людей, обозначений, связанных с любимым делом или с профессией и т.д. Наиболее эффективным средством растормаживания является называние знакомых имен, сначала совместно с логопедом, а позже - вслед за ним. Сопряженное и тем более, отраженное пение песен создает благоприятные условия для экфории отдельных слов или даже целых фраз из пропеваемых песен (Ахутина, Пылаева, 1989; Шкловский, Визель, 2003). Не менее полезным является выделение ритмико-мелодической структуры фразы оставшейся наиболее сохранной у пациентов с афферентной моторной афазией. Напевное чтение стихотворений, сопровождаемое отстукиванием рукой его ритмической структуры, воссоздание интонационного строя речи путем имитации голосом вопросительных, утвердительных, восклицательных и других интонаций - все это облегчает растормаживание непроизвольной речи.

Очень полезным в этом отношении являются упражнения, в которых больному читается простой, но эмоционально содержательный рассказ. Пациент в ответ на каждый прочитанный отрывок эмоционально реагирует, соответствующей интонацией показывая свое отношение. Эмоциональная реакция больного, если она неподдельная, а вызвана волнующим содержанием рассказа, нередко вызывает к жизни междометия - «ах, ох, ай-яй, ой», а иногда и стереотипные фразы «ах ты», «да-да-да!», «вот-вот». Эту же эмоционально-речевую реакцию можно получить и при рассматривании больным специально подобранных, эмоционально насыщенных сюжетных картинок, одинарных или серийных. Описанный вид упражнений требует умелого подбора материала, с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

Хорошим примером является и включение больного в порядковый пересчет предметов с опорой на отсчет пальцев рук, а позже - на написание цифр.

Порядковый счет постепенно нужно подводить к результативному счету, пересчитав предметы на столе (или в комнате), пациент должен назвать общее количество предметов, предварительно найдя соответствующую цифру.

Умение вычленить слово из исследовательского ряда - уже есть переход к активной речи.

Наконец, существенную помощь приносит ежедневная беседа с больным о доме, о его семье, о работе, о событиях, близких и интересных больному, требующих от больного речевого внимания, адекватной эмоциональной реакции на вопросы или утверждения логопеда, а позже и нахождение соответствующего слова (среди лежащих перед ним) в качестве ответа на вопрос логопеда и т.д.

Такое сочетание средств растормаживания создает условия для непроизвольного всплывания у больного целых речений, связанных в его прошлом опыте с определенным видом деятельности («ах, черт возьми», «дай скорее», «быстро-быстро!», «тише-тише!», «ах ты, ей богу» и др.). Перечисленные методы растормаживания непроизвольной речи применяются с учетом не только формы афазии, степени выраженности речевых дефектов, но и индивидуальных особенностей личности пациентов. После описанной (предварительной) стадии обучения, опирающейся на сохранные формы речевой и практической деятельности, а также и на эмоциональную сферу, можно переходить к решению основной задачи обучения больного с афферентной моторной афазией к восстановлению произнесения слова путем нарушенной речевой деятельности. В работе с афферентными моторными афазиками после предварительной стадии начинается работа по восстановлению произнесения целого слова без специальной работы над четкой артикуляцией его. Достигается это путем переключения внимания больного с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова. Этот подход к восстановлению устной произносительной стороны речи становится понятным, если вспомнить взаимодействие разных компонентов в сложной структуре речи.

Можно предположить, что в случаях нарушения речедвигательного компонента слова восстановление его произношения будет возможным при опоре на сохранные речеслуховой и зрительный компоненты, путем оживления смысловой стороны речи. Как отмечает ряд авторов (В.М.Коган, 1957, 1966; Т.М. Мохова, 1948 и др.) работа над смысловой структурой слова имеет особенно большое значение. Эти авторы считают, что подготовить для произнесения слово, это значит включить его в целую систему всевозможных связей. С другой стороны, еще И.М.Сеченов, а затем и целый ряд современных исследователей указывали на тесную взаимозависимость речеслухового и речедвигательного компонентов речи. Зная всю сложность строения речи и речепроизводства, трудно представить себе, что можно восстановить процесс кодирования речи без учета всех сторон структуры слова и своевременной опоры на сохранные компоненты, особенно учитывая огромную и специфическую роль смысловой стороны речи в процессе коммуникации. Отсюда становится понятным и тот факт, что часто больному с афферентной моторной афазией в процессе обучения значительно труднее произнести ничего не значащий для него отдельный звук, чем знакомое из прошлого опыта целое слово.[16] Поэтому задачей следующей стадии обучения является восстановление произнесения целого слова на основе отрабатываемых слов в систему многообразных смысловых связей, опираясь при этом на речеслуховые образы слов и их предметные изображения.