Аудиовизуальная оптимизация при восстановлении речи у больных с моторной афазией

Прекрасным пособием на этом этапе может послужить сборник упражнений по коррекции сложных речевых расстройств Шохор-Троцкой М.К.

Практически работа проводится следующим образом. Перед больным выкладывается несколько картинок, на которых изображены либо предмет, либо какое-нибудь действие. Отрабатывается наименование одного - двух предметов или действий. Каждый предмет или действие, изображенные на картинках, вводятся логопедом во всевозможные смысловые связи или контексты, в которых может выступать данное слов. Для этого логопед произносит несколько простых и коротких предложений, в которые встроено отрабатываемое слово, причем в разных грамматических согласованиях с другими словами. Проговаривая предложения, логопед должен передавать нужную интонацию, а отрабатываемое слово должно сохранять все время одну и ту же ритмико-мелодическую структуру, что помогает фиксировать внимание больного на нужном слове. Пациент должен внимательно слушать логопеда, соотносить услышанное с соответствующей картинкой. Ему предлагается одновременно с услышанным вспомнить все, что он знает об этом предмете (явлении, действии). Губы логопеда скрыты от больного (а позже подача нужного материала идет с магнитной ленты) с целью отвлечения его внимания от артикуляторной стороны речи. Все внимание больного фиксируется на смысловых связях слова, на его звуковом оформлении и зрительном (предметном) его изображении. Нередко подключаются и тактильные Ощущения при отработке произнесения наименований предметов. Для этого пациент ощупывает нужные предметы или их модели, Пациент, как видно из описания, не остается пассивным во всей этой подготовительной (к произнесению) фазе. Напротив, он много и активно «работает» прежде чем повторить или спонтанно произнести отрабатываемое на, уроке слово: пациент слушает звучание нужного слова, его смысловую характеристику, вспоминает собственные знания о данном предмете (явлении, действии), на основе чего у него возникают соответствующие бывшие в прошлом опыте ассоциации. Далее он находит (выбирает) среди многих других соответствующую отрабатываемому слову картинку, вслед за этим действием он должен подвести отрабатываемое слово под общее понятие и найти все картинки, относящиеся к этой труппе.

Например, отрабатывается произнесение слова «мак». Пациент находит эту картинку, а затем на вопрос логопеда - к какой группе относится эта картинка, пациент находит и показывает ромашку, василек, розу и т.д. и даже пытается произнести слово «цветы».

Практика обучения показывает, что пациенты пытаются произносить отрабатываемое слово уже с самого начала выполнения всей системы перечисленных выше действий. Эти несвоевременные попытки могут затруднить экфорию нужного слова. Поэтому больным (на первых занятиях особенно) предлагается молча слушать и выполнять нужные операции или произносить слово «про себя» (или шепотом). Громкое произнесение слова полезнее разрешать в конце выполнения всей серии действий» Однако, нередко отрабатываемое слово произносится больными правильно уже в процессе подготовительной фразы, и тогда можно переходить к относительному закреплению эффекта на специальном материале.

В начале этой стадии пациенты нередко воспроизводят лишь общий интонационно-мелодический рисунок слова без четкой артикуляции составляющих его звуков, но очень скоро слова приобретают и нужный артикуляционный состав при их произнесении. Важно отметить следующее, что пациенты в этих условиях произносят слова-понятия, а не слова-лексемы, т.е. повторяют вслед за логопедом, а позже и спонтанно произносят слово с полным пониманием его как носителя многих значений. Этот прием слуховой и смысловой стимуляции произнесения слова является основным на первой стадии обучения, но эту работу необходимо сочетать с другими методами, направленными на решение той же задачи. Такими многочисленными приемами могут служить разнообразные упражнения по классификации предметов, явлений, действий, изображенных на картинках по заданным частным или обобщенным признакам, а также и упражнения по классификации тех же изображений, но уже по заданному морфологическому признаку (например, требуется отдифференцировать предметы, наименований которых имеет корень «черн», от предметов, наименование которых имеет корень «сахар»; чернильница, чернила, черный, чернослив и др., сахар, сахарница, сахарный, сахарин и др.)

Длительная работа по узнаванию предметов, изображенных на картинках, по любому заданному признаку, а также специальная работа по включению отрабатываемых слов в различные смысловые связи и контексты - все это способствует оживлению смысловой стороны речи, многозначности слова и его предметной отнесенности, восстанавливая тем самым обобщенные понятия, отраженные в данном слове. Подобная работа над словом в различных его опосредствованиях с опорой на речеслуховой и зрительный его образы создает нужные условия для восстановления интонационноритмической и двигательной стороны слова и побуждает больного к высказыванию. Способность к отраженному произнесению отдельных слов, появляющаяся на этих занятиях, положительно влияет на весь дальнейший ход обучения. Этот факт вызывает положительные эмоции у больного, создает хорошее настроение и вселяет уверенность в успешности обучения. Все эти сдвиги как нельзя лучше способствуют эффекту обучения.

Эмоциональная сторона обучения неговорящих людей строго учитываться и на нее обращено специальное внимание. Логопед уделяет большое внимание эмоциональной окраске каждого занятия, настроению больного, степени его активности на занятиях и вне их. На первых же занятиях все подчинено этой задаче - и материал, на котором ведется работа, и темп урока, и интонации логопеда, и общий настрой занятия.

С помощью описанных приемов на первой стадии обучения пациенты в состоянии повторять слова вслед за логопедом, а некоторые из них произносятся уже самостоятельно. Заучивать слова, их произнесение на этой стадии не рекомендуется. Основной задачей здесь является лишь оживление речедвигательного образа слова через слуховую и смысловую стимуляцию.[29]

В результате работы проведенной на предварительной стадиях обучения, у пациентов, как правило, появляются слова, которые могут составить лишь пассивный словарь, т.е. вызванные к жизни слова на занятии еще не используются активно больным; чаще всего он произносит их в ситуации занятия. Однако уже к концу первой стадии появляется и небольшой запас активных слов, которые пациент может самостоятельно произнести и даже использовать их в общении с другими людьми.

Естественно, что задачей следующей стадии обучения является восстановление активного словарного запаса у пациентов (Коган В.М. 1962г.). Работу над активизацией словарного запаса можно начинать лишь на фоне имеющегося пассивного словарного запаса и расторможенной рядовой речи. В этих условиях с больными проводится работа, целью которой является активное произнесение отрабатываемых слов. Обучение строится таким образом, что пациент неизбежно должен самостоятельно найти нужное слово. С этой целью больному дается картинка, на которой изображен предмет или несложный сюжет (по типу «что делает»), он внимательно слушает все, что говорится логопедом об этом предмете, сопоставлять свои знания об этом предмете, явлении, ситуации с услышанными от логопеда. На этой стадии обучения продолжается работа над актуализацией многозначных связей слова, смысловых контекстов однако само слово логопедом не называется, т.е. звуковой образ искомого слова не дается в готовом виде. Пациент самостоятельно произносит слово на основе услышанной и актуализированной им смысловой информации. Позже пациент должен найти соответствующую картинку и назвать ее (предмет или действие, или признак предмета, изображенный на картинке). Сначала отрабатывается активное произнесение тех слов, которые уже имеются в пассивном словаре больного, восстановленного на первой стадии. Только после этого можно переходить к отработке активного произнесения новых слов-понятий. В процессе работы над актуализацией и произнесением слова от больного не требуется произнесения конкретных слов - наименований предметов, явлений, действий, отраженных на картинках. Пациент может произнести любое слово, актуализованное им и находящееся в той или другой связи с изображением на картинке. Это может быть слово, обозначающее отдельные признаки или свойства предмета, или слово, указывающее на принадлежность и т.д. Например, слушая характеристику предмета, пациент правильно находит картинку, на которой изображен лимон, но он может произнести (что очень часто наблюдается в практике обучения) «кислый», «фрукт», «шар» и даже фразу - «чай пить» и т.д.

Не менее эффективным приемом восстановления активного произнесения слова является включение кинестетических ощущений с руки при ощупывании предметов или их моделей с закрытыми глазами. Ощупывая предмет, пациент по заданию должен опознать его и сообщить любым словом о том, что он узнал предмет. Все время, пока пациент ищет нужное слово, он сидит с закрытыми глазами, продолжая изучать предмет на ощупь, по запаху и т.д., внимательно слушая одновременно словесную характеристику этого предмета, которую дает логопед.

Если же больному не удалось найти нужное слово, предмет отбирается, а его просят нарисовать, что у него было в руках, ввести этот предмет в общую категорию, подобрать другие предметы, родственные ему и т.д. И только после этого снова делается попытка назвать этот предмет, или его признак, или группу, к которой он относится и т.д. Этот прием используется в сочетании с другими, он усиливает, активизирует поисковую вербальную работу на основе не только дополнительных афферентаций (от кинестетического и обонятельного анализаторов), но и благодаря возрастанию эмоциональной напряженности. У пациента в этой ситуации есть лишь один способ доказать опознание им предмета - лишь назвав его или его признак. Такое ограничение возможностей нередко (но не всегда) усиливает поисковую вербальную активность пациентов. Этот прием может быть использован только на второй стадии обучения и лишь в сочетании с другими описанными выше приемами.

Отрабатываемые на занятиях слова не заучиваются, а закрепляются в различного рода упражнениях. Например, в беседе пациент дополняет начатую логопедом фразу словом, имеющимся в его активном словаре, в специальных играх - лото, пациенты, произносят отработанные слова, называют предметы, имеющиеся в игре; используют отдельные слова в общении с окружающими их людьми и т.д.

После описанных стадий работы у пациентов восстанавливается ритмикомелодическая структура слова, его смысловая сфера, появляется небольшой пассивный и активный запас отдельных слов. Главным результатом этих стадий обучений является восстановление общего модуса работы речедвигательного аппарата, с одной стороны, и повышение вербальной активности у пациентов - с другой. Именно поэтому на следующей стадии восстановления устной речи можно переходить к звукоартикуляторному анализу составных элементов слова.[29]

Основным методом работы здесь является ритмическое выделение элементов слова путем отстукивания его слоговой структуры с одновременным напевным проговариванием отрабатываемых слов, не обращая специального внимания на произнесение отдельных артикулем. Эта стадия начинается с отработки простых слов, состоящих из двух открытых слогов (ма-ма, ля-ля, дя-дя) с повторяющимися согласным и гласным; после этого можно переходить к работе со славами, в которых меняется лишь один гласный (деда, ми-мо, жи-жа), позднее отрабатывается произнесение слов» включающих разные, резко отличные по артикуляции звуки (ры-ба, и-ду, хо-чу) и, наконец, еще позже переходят на отработку более сложных слов, например, состоящих из трех и более слогов (ка-ре-та, ры-бо-лов). Особое значение приобретает на этой стадии работа по выделению звукобуквенного состава отрабатываемых слов.

После появления у пациентов пассивного и тем более активного словарного запаса и восстановления умения произносить плавно и слитно отработанные слова, переходят к осознанному анализу звукобуквенного состава слов, используя для этого сначала активный словарный запас больного, а позже этот метод, усвоенный больным, может стать способом произнесения новых, не отрабатываемых ранее слов. Этот метод способствует дальнейшему восстановлению устной речи больного, закреплению речедвигательного навыка. С этой целью проводятся упражнения, в которых пациент выполняет серию последовательных операций: услышав слово, пациент должен сначала его проанализировать со стороны его звукобуквенного состава (без произнесения отдельных звуков) назвать количество звуков, найти соответствующие буквы (в разрезной азбуке) и из них составить нужное слово, списать его, затем написать его, по следам, прочитать, и лишь затем после серии этих операций - самостоятельно произнести его. С помощью подобной программы действий, состоящих из ряда последовательных операций, логопеду удается управлять извне восстановлением произнесения отдельных слов больными. Позже пациенты усваивают заданный способ и самостоятельно пользуются им для произнесения услышанных (или спонтанно возникающих) слов.

Ведущее значение на этой стадии обучения, дающее значительный эффект в восстановлении активного словаря, приобретает кинестетический анализ (проговаривание) слова, его запись и чтение. На первых предыдущих стадиях обучения письмо и чтение, как опора, не вводились в обучение, с целью отвлечения внимания больного от прямого акта артикулирования слова; все его внимание переключалось на другие компоненты слова. По восстановлении же определенного активного словаря, письмо и чтение становятся ведущими опорами в восстановлении произнесения слов. В процессе восстановления устной артикулированной речи обнаруживается интересная зависимость между тремя формами речи - устной, письменной и чтением, о чем будет идти речь в соответствующих разделах (письмо, чтение).

Только после описанных форм работы, являющихся важнейшим звеном восстановления устной экспрессивной речи, переходят к восстановлению собственно кинестетических форм артикуляции, нарушение которых и является центральным симптомом для пациентов с афферентной моторной афазией. Задача этой стадии обучения заключается в том, чтобы дать больному возможность от умения вычленять звукобуквенные элементы слова перейти к умению их артикулировать.

Следует отметить, что в большинстве случаев обучения эта стадия работы сводится лишь к шлифовке произнесения отдельных звуков, поскольку в процессе обучения на предыдущих стадиях у больного появляется способность произнесения почти всех звуков за исключением немногих (аффрикатов, сенатов). [29]

Эффективным способом отработки четкости произнесения отдельных звуков является выделение звука из слова, уже имеющегося в активном словаре больного важное значение приобретает отработка артикуляции одних и тех же звуков при их различной позиции в слове, а иначе говоря - отработка позиционных вариантов артикулем. Артикуляционный механизм произнесения звука меняется в зависимости от его положения внутри слова (сравнить: кит - кекс - кулак - книга). Поэтому отработка позиционных вариантов артикуляции одного и того же звука в разных слогах имеет большое значение.

Появление активного словарного запаса, восстановление четкости произнесения отдельных артикулом и целых слов создают условия для восстановления произнесения слова не только в нулевой форме, но и во всех его грамматических опосредствованиях. Однако описанные методы не всегда оказываются достаточными для восстановления правильного произношения в нужных грамматических формах. Дело в том, что у описываемой группы пациентов остается сохранным знание грамматических законов употребления слов. Однако дефекты моторного звена устной речи вторично приводят к сужению употребления разнообразных форм грамматического выражения слова. Чтобы у пациентов не закрепилась одна какая-либо форма слова, наиболее удобная для них, необходимо работать над произнесением слова во всех грамматических опосредствованиях. Нужно проводить специальные упражнения, в которых отрабатываемые слова должны менять свое грамматическое выражение. Для этой цели очень полезны следующие упражнения. Больному дается картинка, на которой изображен предмет (действие, признак); логопед рассказывая об этом предмете, вводит обозначающее его слово в разные грамматические зависимости от других слов. Пациент, сначала слушая логопеда и показывая нужный предмет, затем должен отвечать на вопросы логопеда словом в соответствующем грамматическом выражении. Например, больному даются для выполнения следующие задания: «Положи нож на стол. Покажи, что делают ножом; посмотри, нет ли еще ножа среди других картинок; положи вилку к ножу...» и т.д.

А затем ему задаются вопросы, на которые он должен ответить уже не действием, а словом. «Чем режут хлеб?» - Пациент - ножом. «Что лежит рядом с вилкой вот на этой картинке?» - нож. «Чего не хватает на этом столе - посмотри картинку?» (ножа) и т.д.

Серия подобных упражнений помогает восстановлению произнесения слова в нужной грамматической форме.

Важным моментом в восстановлении экспрессивной речи является и сличение собственного произнесения звуков (слов и фраз) с образцом. Этот процесс идентификации произношения можно осуществлять с помощью записи на магнитную пленку образца и рабочего варианта произношения данным больным с последующим прослушиванием записи, нахождением и осознанием своих ошибок. Подобная запись выступает в роли обратной афферентации и создает тем самым благоприятные условия для восстановления четкости произносительной стороны речи.

Описанная методика восстановления произнесения отдельных слов у пациентов с афферентной моторной афазией, состоящая из серии методов, сменяющих друг друга на разных стадиях, но направленных на решение общей задачи, приводит к восстановлению активного произнесения слов различной артикуляторной сложности. Это становится возможным благодаря вовлечению в работу всех сохранных анализаторов (слухового, зрительного, кинестезии с руки) и упроченных форм речевой деятельности с широкой опорой на смысловой строй речи.

Работа над восстановлением артикулированного произнесения отдельных слов занимает центральное место при обучении пациентов с афферентной (кинестетической) моторной афазией, и переход к восстановлению произнесения фразы или целого высказывания здесь не представляет существенной трудности.[29]

Анализ строения фразы у пациентов с афферентной моторной афазией показывает, что у него остается сохранной грамматическая и синтаксическая структура предложения. Изучение ошибок, имеющих место при восстановлении произнесения больными целого предложения, показывает, что они являются результатами основного, первичного дефекта произнесения отдельных артикулем.[25] Характерно, что ошибки во фразе могут быть и результатом недостаточной отработки слова на предыдущих стадиях со стороны различных его грамматических опосредствований. Чаще всего слово всплывает у больного в нулевой форме (лимон; кушать; голубой.), и в такой форме пациент произносит его и внутри фразы (сравнить: Саша пить молоко). Однако подобный экспрессивный аграмматизм быстро исчезает в результате специальных упражнений, описанных выше. Восстановление разговорной речи спонтанного произнесения предложений, ответов на вопросы и т.д. также, способствует преодолению этого дефекта в экспрессивной речи. Это становится возможным лишь благодаря сохранности импрессивной стороны грамматического строения устной речи. Именно благодаря последнему обстоятельству эти пациенты без труда опознают правильные и неправильные фразы, произнесенные логопедом (или записанные на диктофоне), а также легко узнают свои собственные ошибки, однако не всегда могут их преодолеть, поскольку они всегда связаны с трудностью произнесения тех или других артикулем или их сочетаний. Поэтому в работе над восстановлением фразовой связанной речи у пациентов с афферентной моторной афазией центральной задачей обучения остается долгое время преодоление работы над произнесением артикулем, т.е. преодоление речедвигательного дефекта.

Связная речь у этих пациентов, как правило, восстанавливается вслед за восстановлением артикулирования звуков, слов, и быстрое ее восстановление зависит от успехов в этой области речевой системы. Существующие специальные приемы восстановления фразы являются дополнительными, облегчающими удержание содержания и состава предложения или целых высказываний. Работа над восстановлением связной фразовой речи по существу начинается уже тогда, когда больного упражняют в произнесении слов в разных грамматических опосредствованиях. Непосредственную работу над устным предложением лучше всего начинать с активного повторения коротких предложений с опорой на простые сюжетные, картинки (типа «что делает»). После непродолжительной подобной работы больного переводят на активное произнесение предложения. Этому действию больного обучают постепенно, начиная от развернутого и материализованного способа действия и кончая сокращенным, протекающим только с помощью громкой речи.



1.3 Методика восстановительного обучения при эфферентной моторной афазии

Разница в структуре нарушения устной речи в двух описанных формах моторной афазии очевидна.

Центральная задача обучения при эфферентной моторной афазии состоит в преодолении инертности в речевом процессе. Целью является восстановление устной речи, письма и чтения, т. е. восстановление вербальных форм коммуникации. Эта задача может быть реализована решением ряда конкретных задач: а) общего растормаживания речи; б) преодоления персевераций, эхолалий; в) восстановления общей психической активности пациента и его вербальной активности (Цветкова Л.С.; 2002).[36]

Поскольку психофизиологические механизмы, лежащие в основе нарушений речи в обоих видах моторной афазии различны, естественно, что задачи и методы восстановления также не могут быть одинаковыми. Все описанные выше формы работы были направлены на восстановление кинестетической основы речевого акта; в случаях же эфферентной моторной афазии обучение должно быть направлено на преодоление дефектов кинетической организации речи, иначе говоря, на преодоление трудностей переключения в речевом процессе и прежде всего на борьбу с персеверациями. Для организации методически правильного обучения, необходимо и в этом случае дать точную квалификацию основного дефекта, лежащего в основе нарушения устной речи, умело отдифференцировать имеющийся дефект от других форм афазии, и на этой основе создать адекватную систему методов, направленную на преодоление основного дефекта.

Обучение пациентов с этой формой афазии начинается, как и в других случаях, с методов общего растормаживающего влияния на речевой механизм. Однако, уже на этой (предварительной) стадии обучения ведущей задачей является активное выделение отдельных слов из привычных упроченных в прошлом опыте речевых рядов. При эфферентной моторной афазии задачей расторможения является восстановление активности речевого процесса. Подобная активность, перевод речи на произвольный уровень (осознанный) в данном случае могут оказать существенную помощь в преодолении персевераций, инертности речи. Именно поэтому, при эфферентной моторной афазии уже на стадии деблокирования речевого процесса специально ставится задача активного вычленения отдельного слова из речевого ряда. Это умение можно отработать в процессе выполнения серии последовательных действий. Работа начинается в этих случаях с пассивного повторения известных речевых рядов сопряжено-отраженным методом.

Персеверации здесь преодолеваются путем напевного и протяжного повторения каждого слова из ряда, тем самым повторение каждого слова оказывается отставленным во времени. Эти упражнения вырабатывают у больного способ преодоления персевераций в виде замедленной, протяжной и напевной речи.[46]

После успешного завершения описанных упражнений, которые приводят к снижению персевераций, к умению повторения отдельных слов, переходять к отработке действий, уже требующих от больного не пассивного повторения, а некоторой речевой активности.

Для этого используется известный в практике метод дополнения фразы до целого (Шохор-Троцкая(Бурлакова) М. К.). От больного требуется самостоятельно закончить данную устную фразу одним нужным словом. Этот метод используется здесь для подготовки восстановления активного произнесения отдельных слов из фразы. Именно поэтому в описанных упражнениях целесообразно, использовать предложения из хорошо известных стихотворений, песен или предложения с минимальным количеством альтернатив. Например: такого типа предложение, взятое из сказочного фольклора: «Как жил старик со...», неизбежно помогает больному актуализировать слово «со старухой», или «У лукоморья дуб...» (зеленый).

Актуализации слова и его активному произнесению могут способствовать и предложения, подбор слова к которым представляет собой минимальный выбор: «у самого синего... (моря)», Коля взял ложку и стал (есть) и т.д.[46]

На предварительной стадии обучения (стадии растормаживания) для перечисленных упражнений лучше всего использовать материал, упроченный в прошлом опыте (песни, стихи, счет, диалог и др.), вызывающий положительные эмоции у больного. Восстановление рядовой речи (чтение стихов, пение песен, прямой порядковый счет и т.д.) здесь идет значительно быстрее, чем у больного с афферентной моторной афазией. Нередко бывает достаточно 3 - 5 занятий, чтобы пациент, не произносивший до обучения ни слова, мог сопряженно-отраженным методом петь отработанные куплеты из песен, читать некоторые строфы из отработанных на занятиях стихов, без труда мог пересчитывать предметы. Однако, эти виды автоматизированной речи являются автоматизированными в прошлом опыте речевыми рядами, которые протекают на менее произвольном уровне, чем спонтанная активная речь. На этой стадии пациент мог произнести целую строфу из стихотворения, или пропеть куплет из песни, но не мог активно выделить и произнести ни одного слова из речевого ряда. Речевое умение больного носило характер малопроизвольного действия и все произносимые таким образом, слова, и фразы оставались в пассивном словаре больного. Поэтому задачей следующей стадии обучения становится восстановление активного произнесения отдельных слов. Материалом для работы и здесь сначала является рядовая речь. Однако, если на стадии растормаживания, эти автоматизированные речевые комплексы служили восстановлению произнесения целых рядов слов или фраз, то на этой стадии, они используются с целью вычленения и активного произнесения отдельных слов из этих рядов. С этой целью больного обучают сначала развернутому способу активного произнесения отдельных слов, вычлененных из речевого ряда. Этот способ состоит из серии программ, возрастающей сложности и постепенно переводящих больного от пассивного повторения слов к активному их произнесению. Работа по этому методу происходит следующим образом (на основе речевых рядов - порядковый счет, называние дней недели, месяцев и т.д.). Логопед громко проговаривает, например, числовой ряд, пациент сначала громко повторяет вслед за логопедом весь числовой ряд.

После этого пациент должен по указанию логопеда тот же числовой ряд повторять дискретно: часть - громко, часть - шепотом (например, три слова громко, следующие три - шепотом и т.д. при условии громкого проговаривания всего ряда логопедом). После отработки этого умения, больного можно переводить на более активный уровень речевого действия: пациент, повторяя шепотом весь числовой ряд за логопедом, должен быстро продолжать произнесение этого ряда громко, как только логопед остановится. Новое включение логопеда в произнесение числового ряда должно послужить сигналом перехода больного на шепотное произнесение тех же чисел совместно с логопедом и т.д. Та часть речевого ряда, которая повторяется больным громко, постепенно доводится до минимума: весь ряд повторяется больным (а позже самостоятельно произносится) шепотом и лишь одно слово - громко, затем, снова ряд произносится шепотом, и одно слово - громко. Например: Логопед громко произносит: один, два, три, четыре (одновременно пациент повторяет те же слова шепотом), когда же логопед замолкает, пациент громко продолжает речевой (в данном случае называние чисел) ряд: «пять, шесть, семь, восемь», и снова вступает в речь логопед: девять, десять, одиннадцать и т.д.

Позже больному дается возможность произносить громко только одно слово, из ряда, который он произносит шепотом вслед за логопедом: громко логопед: 1,2,3,4,5. 7,8,9,10. 12,13,14. шепотом пациент 1,2,3,4,5. 7,8.9,10. 12,13,14. 6 1 15 Громко громко громко и т. д.

После длительной работы по усвоению данного способа произнесения отдельных слов из ряда, больному даются упражнения, в которых он уже не повторяет, а самостоятельно шепотом произносит весь заданный речевой ряд и лишь то число (или день недели, или месяц), на которое укажет логопед, пациент должен сразу же произнести громко. Числа (или названия дней недели и месяцев) показываются не вразброс, а всякий раз - в следующее за последним произносимым больным словом. Эти упражнения непосредственно подводят больного к сокращенному способу активного произнесения слов из речевого ряда. Перечисленный ряд последовательных упражнений служит восстановлению активного включения больного в речь, восстановлению активного словаря. Так, чтобы назвать пятый месяц, или третий день недели, или какую-либо цифру, или произнести заданное слово из стихотворной строчки и т.д. пациент шепотом должен произнести всю предшествующую заданному слову часть ряда, а нужное слово произнести - громко.[42] Впоследствии выделенные таким способом слова закрепляются в письме, с последующим их чтением и произнесением по памяти. Описанные методы способствуют расторможению временно инактивированной речи и появлению активного словаря, вырабатывают у больного способ включения в речь, которое, как известно, чаще всего оказывается нарушением у этой группы пациентов. Эти упражнения создают основу, на которой возможно дальнейшее направленное восстановление устной речи. Работа над активным произнесением слов-глаголов, выделяемых из стихов и песен, проводится на уже описанной нами методике последовательной активизации речевой деятельности: сначала проводится сопряженно-отраженное чтение отрабатываемых текстов песен, или стихотворений, это действие позже замещается более активным действием - дополнением начатой логопедом фразы одним (последним) недостающим словом и т.д. Отрабатываемые на второй стадии слова нужно закреплять методом сознательного звукобуквенного анализа их структуры, складывания слов из букв разрезной азбуки с последующим записыванием их, чтением и произнесением на следах.[42]

Специальное место у пациентов с афферентной моторной афазией занимает работа и по предупреждению моторных аграмматизмов. Задачей этой работы является восстановление у больного понимания той связи, которая существует между окончаниями слов и определенной ситуацией. Для этого проводится ряд упражнений, в которых пациент должен выполнять те или другие действия с предметом, наименование которого подается в различных грамматических формах в зависимости от ситуации, в которую включено это слово. Внимание больного всякий раз фиксируется на разных окончаниях слова («дайте карандаш», «нарисуйте карандашом круг», «положите тетрадь к карандашу» и т.д.). Существенный эффект можно получить от занятий с серией картинок, на которых предмет (над наименованием которого идет работа), изображен в разных отношениях к другим элементам картинки. В этом случае пациент должен найти картинку, соответствующую произнесенной логопедом фразе («на столе лежит ложка»: «нет ложки», «ребенок тянется к ложке», «мальчик взял ложку», «дети едят ложкой» и т.д.) и приложить к каждой найденной картинке соответствующее окончание отрабатываемого слова (окончания написаны на картонных карточках).

После этих упражнений переходят к следующим, в которых пациент самостоятельно раскладывает сюжетные картинки в разные группы с соответствующими окончаниями. Большое внимание уделяется сочетанию слов с определенными действиями больного, что способствует закреплению связей слова («подойди к окну», «отойди от окна», «положи тетрадь на окно», «нарисуй, что ты видишь за окном» и т.д.). Только после такой подготовки импрессивной речи можно переходить к восстановлению активного произнесения слов в нужном падеже.[46]

Описанная работа является подготовительной для восстановления грамматически правильно построенной устной фразы.

Перечисленные стадии обучения характеризуются тем, что внимание больного отвлекается от артикуляции слов и привлекается к смысловой организации слова, к его ритмико-мелодической структуре, к его интравербальным связям и зависимостям. Все это, вместе с напевным и протяжным произношением отрабатываемых слов создает условия для преодоления персевераций и облегчает переключения с элемента на элемент. Известно еще много и других приемов, способствующих снятию персевераций (см. А.Р. Лурия, 1948, 1946 и др.), на которых мы не будем здесь останавливаться.

Описанные методы обучения позволяют, как правило, восстановить способность больного к активному включению в речь, к вычленению и активному произнесению отдельных слов. Уже на этих стадиях обучения у пациентов нередко появляются спонтанные, стереотипные по конструкции, и часто употребляемые в бытовой речи, предложения. Однако специальное восстановление связной фразовой речи проводится на следующей (третьей) стадии обучения. Методы восстановления связной речи при афферентной моторной афазии существенно отличаются от методов восстановления устной фразы при афферентной моторной афазии. Это связано с тем, что как уже говорилось, выше, при афферентной моторной афазии нарушается грамматическое и синтаксическое строение предложения. В основе этого нарушения лежат не только дефекты серийной организации слов во фразе, связанные в частности, о персеверациями, трудностями переключения с элемента на элемент, но и более глубокие механизмы построения фразы, связанные с грамматическим построением предложения. Методы восстановления устной фразы, с одной стороны, должны быть направлены на преодоление персевераций и восстановление плавной речи, а с другой - на восстановление грамматической структуры предложения. Рассмотренные выше метода восстановления активного словаря, уже предусматривали и восстановление понимания грамматических связей слова, что способствовало восстановлению способности актуализировать нужные вербальные связи. Это создает нужный фон для дальнейшей специальной работы по восстановлений устного связного предложения.

Фраза при афферентной моторной афазии нарушается со стороны ее основных динамических схем, составляющих существенную основу высказывания, что отличает нарушение фразы при афферентной моторной афазии. Но наиболее глубокое нарушение связного смыслового высказывания наступает при другой форме афазии динамической, возникающей также как и афферентная моторная афазия, при поражении передней речевой зоны, но несколько кпереди от зоны Брока. При этой форме афазии нарушение активного связного высказывания протекает, в отличие от уже известных форм моторной афазии, на фоне полной сохранности артикуляторного акта, при сохранности повторной и автоматизированной речи. Наличие такой формы афазии делает целесообразным провести анализ нарушения активной связной речи и методов, ее восстановления у пациентов с афферентной афазией при анализе методики восстановления устной связной речи при динамической афазии. Анализ конкретных наблюдений будет проведен также в разделе, посвященном динамической афазии.

1.4 Аудиовизуальные методики

К этим методам относятся диктофонный метод и кинометодика. Эти методики отвечают задачам восстановительного обучения направленного на преодоление и специфических, и не специфических дефектов, путем создания новых функциональных систем на основе сохранных анализаторов и создания хороших условий для восстановления пострадавшей функции. Приведем примеры. Метод просмотра больным кинокадров с одновременным прослушиванием соответствующего кадрам текста с диктофона активно включает в работу зрительный и речеслуховой анализаторы и способствует восстановлению устной речи при моторных формах афазии. А метод озвученного чтения (синхронное чтение и прослушивание текста), включая в работу речеслуховой анализатор, с одной стороны, и уровень значения слов -- с другой, способствует восстановлению зрительного восприятия букв, преодолевая тем самым оптический дефект в чтении или моторные нарушения в устной речи.

Эффективным является конфликтный метод -- метод несоответствия между содержанием предъявляемого кадра и его озвучиванием (содержанием текста). Этот метод «отрицательного подкрепления» помогает преодолеть «речебоязнь» хронических афатиков, восстановить готовность к речи.[31]

Метод активного самостоятельного озвучивания больными каждого кадра и фильма в целом с последующим активным контролированием текста является эффективным средством восстановления активности речи и ее правильности, лексики, грамматики и т. д.

Метод просмотра диафильма, озвученного диктором в сопровождении музыки, позволяет создать нужный эмоциональный фон в работе больного, с одной стороны, и актуализировать связи более высоких уровней речи с более низкими -- с другой.

Музыкальное сопровождение текста создает оптимальные условия для восстановления речи -- говорения и понимания.

Психологическая сущность кинометодики (и ее эффективность) заключается, во-первых, в переводе восприятия материала из симультанного в сукцессивный и в увеличении тем самым времени на анализ и понимание воспринимаемого материала, в возможности возврата к предыдущим кадрам для сверки гипотез своего решения, в совмещении содержания, которое несут кадры. Во-вторых, продуктивность этой методики заключается в ее специфике -- в движущихся кадрах, воспроизводящих некое событие, содержание, их последовательное появление в зрительно-пространственном поле, в сукцессивности и динамике зрительного ряда, во взаимодействии между отдельными элементами движущегося ряда, в их последовательном объединении в единое целое содержание, несущее информацию и смысл в невербальной форме. Эти и другие характеристики кинометодики принципиально отличают ее от статичности и изолированности отдельных сюжетных картинок. Важным является не только единство временного и пространственного полей восприятия информации, но и целостность смысла, передаваемого с помощью движущихся кинокадров.

Это способствует восстановлению хронотопа у больных (с афазией, агнозией, амнезией и нарушениями других ВПФ), у которых он нарушен. В одних случаях нарушена временная составляющая (поражение передней речевой зоны), в других -- пространственная (поражение задних афферентных зон коры головного мозга). Все это приводит к актуализации готовности больного к речи и постепенно к вербализации видимого ряда.

Сопровождение показа фильмов (диафильмов и др.) соответствующим кратким и четким текстом, правильно и хорошо интонированным, ритмизированным, приводит к симультанной совместной работе слухового, зрительного и речедвигательного анализаторов. Такая работа выводит больного из малого пространства деятельности, общения в большое пространство. Опыт показывает, что больные с трудом переходят от привычного житейского учебного пространства: стол -- учитель -- учащийся. Именно поэтому надо начинать работу с большого пространства -- зрительного, слухового и пространственного видов восприятия, увеличив тем самым ощущение большого пространства деятельности больного, создав большую свободу передвижения (по комнате) и в процессе восприятия кинокадров.

У больных с афазией с преимущественно сосудистой и травматической этиологией заболевания значительно изменено время, необходимое для переработки и удержания в кратковременной памяти вербальной информации при ее декодировании, а также и при речепроизводстве.

Поэтому прием увеличения паузы между стимулом и требующейся ответной реакцией нередко приводит к улучшению речевой продукции у больных с динамическими, но неспецифическими нарушениями речи.

Разработанные аудиовизуальные методики позволяют создать условия для осуществления самостоятельного контроля больного за собственной речью. Речь больного записывается на диктофонную пленку, а затем дается ему для прослушивания с оптимальным для каждого больного объемом материала, паузами в тексте, общим временем подачи материала. В подобных случаях диктофон позволяет подобрать оптимальные временные параметры и объем вербального материала, доступные для непосредственной переработки, т. е. возможности активного его анализа и понимания.

«Диктофонный метод» использовался для восстановления понимания речи у больных с сенсорной и акустико-мнестической афазией. Методика состояла в следующем. На диктофон записываются определенные тексты, отвечающие ряду параметров, причем разных на разных этапах восстановительного обучения. При отборе вербального материала учитывались следующие параметры: 1) длина текста (количество предложений); 2) степень сложности грамматических конструкций и их частотность; 3) частотность слов, включенных в текст; 4) фонетическая сложность и длина слов; 5) знакомость слов; 6) эмоциональная окраска содержания текста.[36]

Изменения шли по линии усложнения параметров (увеличения длины текста, усложнения его грамматической стороны, снижения частотности слов, усложнения фонетической структуры слов и т. д.).

Подобная работа обычно предваряет основную -- по преодолению центрального специфического дефекта, так как она позволяет снять динамические расстройства, установить возможность речевого контакта с больными с грубой степенью выраженности височных форм афазии, но может применяться и как основная при правильном использовании всех описанных методов.

Экспериментальное применение описанных методик в практике восстановительного обучения показало их высокую эффективность. Психологическая сущность аудиовизуальных методик заключается в следующем. Прежде всего, эти методики позволяют включить больного в привычную сферу деятельности, а специальный подбор материала и музыкального сопровождения создает условия для создания положительного эмоционального фона у больных. Далее, эти методики, позволяя учитывать индивидуальные особенности личности, интересы, а также и вербальные возможности, становятся важным средством для растормаживания речи и речевой деятельности. Эти методики восстанавливают помимо вербальной и общую активность больного, вырабатывают самостоятельность в его речевом и неречевом поведении. Важнейшей особенностью этих методик является возможность с их помощью объединить в работе все сохранные звенья различных анализаторных систем, а также и разные уровни, на которых осуществляется речевая деятельность, включив их в особую активную деятельность больного.

Важным моментом является и возможность с помощью этих методик варьировать состав звеньев, включаемых в речевой процесс (зрение и слух, слух и речедвижения, речедвижения и зрение, речедвижения, зрение и слух и т. д.), в зависимости либо от формы нарушения речи, либо от тех конкретных задач, которые ставятся в процессе обучения.

Наконец, значение этих методик заключается в возможности создания наиболее оптимальных условий для активного контроля больных за восстановлением речи, а также и в возможности самостоятельного заочного обучения.[36]

Выводы по I главе

Афазия относится к наиболее тяжелым формам речевой патологии и проявляется в полном или частичном распаде речи.

Причинами афазии могут быть травматические поражения коры головного мозга, закупорка мозговых сосудов, нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг, опухоли, воспалительные процессы головного мозга, ранения головного мозга, нарушения питания тканей мозга при атеросклерозе, хирургическое вмешательство и др.

История развития учения об афазии тесно связана с историей развития концепции классификации афазий. В настоящее время важнейшим инструментом в нейропсихологии и дефектологии стала классификация Л.Р.Лурия, основанная на качественном, синдромном анализе дефекта. Современный подход к проблеме афазии является комплексным и включает рассмотрение различных ее сторон.

В настоящее время продолжается теоретическая и практическая разработка вопросов реабилитации больных с афазией. Доказана эффективность специально организованного восстановления посредством привлечения логопедических и психологических способов воздействия.

Применение растормаживающих и аудиовизуальных методик в процессе коррекционного и восстановительного обучения позволяет активизировать компенсаторные механизмы и достичь оптимальной коррекции нарушенных функций.

Для того чтобы определить виды квалифицированной специализированной помощи и правильно построить процесс восстановительного обучения, необходимо провести комплексное обследование речевой и других высших психических функций.



2. Экспериментальное изучение нарушений речи у больных с афазией (констатирующий эксперимент)

2.1 Цели, задачи и организация экспериментального исследования

Восстановление нарушений речи при афазиях у больных с последствиями очаговых поражений головного мозга является чрезвычайно трудной задачей. Одним из важнейших путей к достижению эффективности восстановительного обучения является детальное изучение самого дефекта и механизмов его возникновения для определения стратегии нейрореабилитации.

Цели и задачи исследования изучить структуру речевых нарушений у больных с очаговыми поражениями головного мозга на резидуальной стадии восстановления, оценить выраженность речевого дефекта в баллах по специализированной методике.

Методы исследования:

Анализ медицинской документации; Метод клинического наблюдения; Клинико-экспериментальные методы:

данные инструментальных методов (электроэнцефалография, компьютерная томография).

логопедическое обследование по методике Л.С. Цветковой, Н.М.Пылаевой, Т.В. Ахутиной (бальная оценка выполнения заданий пациентом).

данные неврологического и патопсихологического обследования, полученные в результате анализа медицинской документации; Организация констатирующего эксперимента: Экспериментальное изучение проводилось в два этапа:

I этап Сбор анамнестических данных; II этап Комплексное логопедическое и нейропсихологическое обследование.

Эксперимент проводился на базе ГКБ №15 имени О. М. Филатова отделения неврологии. Отделение развернуто на 60 коек, и предназначено для лечения больных после нарушений мозгового кровообращеня, поступивших в отделение по скорой медицинской помощи.

По медицинской документации было изучено:

Учреждение ГБУЗ ГКБ № 15 им. Филатова О. М. округа г. Москвы (больница, поликлиника, ПНД)

За 2015 год:

Обратилось 805 человек Из них:

Первичных 800 чел. повторных 5 чел.

Количество посещений за 2015 год всего 3766. из них:

а) посещений консультативно-диагностических занятий (обследование) 805 б) посещений логопедических занятий 2961 из них:

индивидуальных посещений 2961 групповых посещений групповых занятий - Из числа обратившихся больных 805 чел.

только консультировано (не взято на лечение) 73чел. прошло курс лечения 732 чел.

Распределение больных (прошедших курс лечения) по полу:

Мужчин 408

Женщин 324

Мальчиков

девочек

(до 14 лет включительно)

Распределение больных (прошедших курс лечение) по нозологии и по возрасту:

Нозология	Возраст (лет)
	До 6	714	15 -17	18 -19	20 -29	30 -39	40 -49	50 -59	Старше 60	всего
Церебро-васкулярные болезни					4	28	58	198	444	732
Всего					4	28	58	198	444	732

Результаты восстановления высших психических функций

	Практическое восстановление	Значительное улучшение	улучшение	Без изменений	Всего
Афазия	15	171	111	39	336
Дизартрия всего, в том числе	48	180	126	42	396
Всего	63	351	237	81	732

7. Количество больных (из всех обратившихся) направлено в Речевой центр 453 в другие ЛПУ 279

8. Количество подростков, переданных во взрослую сеть из детской

Распределение пролеченных больных по логопедическому диагнозу и возрасту

	до 6 лет	7- 14	15 -17	18 - 19	20 - 29	30 - 39	40 - 49	50 - 59	> 60	Всего
афазия					0	10	24	89	213	336
дизартрия					4	18	34	109	231	396

Распределение по логопедическому диагнозу и полу только проконсультированных больных

Логопедический диагноз	Проконсультировано
	мужчин	женщин	всего
афазия	6	5	11
дизартрия	2	2	4
заикание		11	11
без речевой патологии	23	24	47

В ходе эксперимента было изучено более пятидесяти медицинских историй больных, находившихся в отделении на момент обследования. Для диагностики были выбраны 4 пациента с моторными формами афазий в возрасте от 45 до 73 лет, разных профессий. Из них трое мужчин и одна женщина.

Диагностика в зависимости от состояния больного может занимать от 10 до 40 минут. Первоначально фиксируются общие сведения о больном, неврологический диагноз, группа инвалидности, образование больного, особенности эмоционально-волевой сферы больного, уточняется наличие или отсутствие очагового поражения головного мозга по данным объективных исследований (КТ/МРТ). Затем начинается собственно процесс обследования речевого мышления больного, который состоит из нескольких независимых модулей. [37]

В диагностике была использована балльная оценка выполнения заданий пациентом, которая была основана на методике количественной оценки Л. С. Цветковой, Т.В. Ахутиной, Н. М. Пылевой.[36]

- объективно оценить нельзя (по тяжести состояния) - 0 баллов;

- не выполняет - 1 балл;

- выполняет с помощью - 2 балла;

- выполняет самостоятельно - 3 балла.

2.2 Логопедическое обследование. Пациент №1 Ш. К. сантехник, 53 года