Совершенствование процесса восстановления речевой функции у больных с афазией в резидуальном периоде заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru//

Совершенствование процесса восстановления речевой функции у больных с афазией в резидуальном периоде заболевания

ВВЕДЕНИЕ

коррекционный реабилитация афазия больной

Актуальность проблемы исследования. В настоящее время наблюдается стремительный рост числа заболеваний, непосредственно связанных с очаговыми поражениями головного мозга, отмечается тенденция к их распространенности среди лиц трудоспособного возраста.

В структуре общей смертности, тяжести последствий и длительной инвалидизации населения Российской Федерации локальные поражения головного мозга (инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли, нейроинфекции и др.) занимают одну из лидирующих позиций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в России: получают черепно- мозговые травмы 600 тысяч человек, из них 95 % являются людьми молодого возраста; переносят инсульты более 500 тысяч, третью часть из которых составляет население трудоспособного возраста.

У большинства больных, перенесших инсульт (70-80%), утрата трудоспособности и профессиональных навыков связана с возникновением двигательной, чувствительной, координаторной недостаточности, расстройств высших психических функций, среди которых одно из ведущих мест принадлежит речевым нарушениям. Затрагивая практически все уровни организации речевой деятельности, снижая или полностью нарушая коммуникативную функцию, они приводят к дезинтеграции и дезорганизации психической сферы человека, нарушению его трудоспособности и социальной дезадаптации. Среди различных нарушений речи афазия занимает особое место и является одним из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений, при котором системно нарушаются все виды речи.

Поскольку спонтанное восстановление малоэффективно, необходимо проводить интенсивное коррекционное воздействие, направленное на восстановление сложной системы когнитивных связей, обеспечивающих реализацию коммуникативно-речевой функциональной системы.

Таким образом, особую значимость приобретают задачи совершенствования коррекционно-логопедической работы по преодолению афазии у больных с последствиями очаговых поражений головного мозга. Возникает необходимость в разработке новых методов, обладающих высоким реабилитационным потенциалом, и их эффективной интеграции в систему традиционной логопедической работы. Одним из наиболее перспективных шагов в этом направлении является использование компьютерных технологий, которые оказывают значительное положительное влияние на эмоционально-личностную, мотивационную сферу пациентов и позволяют существенно увеличить продуктивность логопедической коррекции [36].

В условиях стремительно развивающейся информатизации всех сфер жизни современного общества появилась необходимость введения компьютерных программ в классическую практику коррекционно-восстановительного обучения больных с афазией в качестве вспомогательного средства.

Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют четкие научно обоснованные рекомендации по применению коррекционных компьютерных программ в практике работы логопеда со взрослыми пациентами. Ознакомление с опытом использования различных программных продуктов в логопедической деятельности в нашей стране показало, что их отбор осуществляется специалистами спонтанно, интуитивно; отсутствует возможность оценить программы с точки зрения лингвистической и психолингвистической науки, а также адаптировать их содержание для работы с конкретным больным и т.д.

Таким образом, выявлено противоречие между назревшей необходимостью введения коррекционных компьютерных программ в традиционную логопедическую систему работы по преодолению афазии у больных с последствиями очаговых поражений головного мозга и отсутствием четких научно обоснованных рекомендаций по их применению. Эти факты послужили стимулом к выполнению настоящего исследования и определили целесообразность его проведения.

Цель исследования. Введение коррекционной компьютерной программы в качестве вспомогательного средства в систему традиционной логопедической работы по преодолению афазии у взрослых пациентов и оценка эффективности ее применения.

Объект исследования. Система коррекционно-логопедической работы по восстановлению речевой функции при сенсорной афазии.

Предмет исследования. Коррекционная компьютерная программа в качестве вспомогательного средства повышения эффективности восстановительного обучения больных с сенсорной афазией в резидуальном периоде заболевания.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

изучить и проанализировать психолого-педагогическую и медицинскую литературу, посвященную теоретическим и практическим аспектам нейрореабилитации и коррекционно-восстановительного обучения при афазии;

обобщить зарубежные и отечественные данные о современном состоянии проблемы разработки и практического использования вспомогательных компьютерных технологий в процессе восстановления речевой функции;

осуществить статистический анализ состава пациентов с локальными поражениями головного мозга, проходящих лечение в стационарном отделении ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения города Москвы», и провести первичное нейропсихологическое исследование речи и других высших психических функций у больных с сенсорной афазией;

проанализировать систему комплексной нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга и охарактеризовать функциональные возможности коррекционной компьютерной программы «Восстановление речи» в аспекте задач работы логопеда в процессе реабилитации больных с сенсорной афазией;

обобщить результаты практического применения коррекционной компьютерной программы «Восстановление речи» в качестве вспомогательного средства в ходе восстановительного обучения больных с сенсорной афазией в резидуальном периоде заболевания и оценить эффективность ее включения в систему традиционного логопедического воздействия.

Гипотеза исследования: было выдвинуто предположение о том, что применение коррекционной компьютерной программы «Восстановление речи» в качестве вспомогательного средства в системе традиционной логопедической работы по восстановлению речевой функции у больных с сенсорной афазией в резидуальном периоде заболевания повысит ее эффективность и результативность.

Методологическую основу исследования составили:

положения психологии и психолингвистики о языке как о важнейшем средстве общения и познания (Л.С. Выготский, А.А. Леонтьев и др.);

концепция речевой деятельности как сложного системного функционального единства (Т.В. Ахутина, Л.С. Выготский, Н.И. Жинкин, И.А. Зимняя, А.А. Леонтьев, А.Р. Лурия);

теоретические нейрофизиологические и нейропсихологические положения, содержащиеся в фундаментальных исследованиях Э.С. Бейн, Е.Н. Винарской, Е.П. Кок, А.Р. Лурии, М.К. Шохор-Троцкой и ряда других исследователей; учение А.Р. Лурии о мозговых механизмах высших психических функций, их нарушении и восстановлении; современные подходы в области нейропсихологической диагностики и коррекции (Н.Н. Брагина, Т.А. Доброхотова, А.В. Семенович, М.Г. Храковская, Л.С. Цветкова и др.);

исследования в области неврологической реабилитации больных, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму (Л.О. Бадалян, А.М. Кадыков, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова и др.), клинической нейропсихологии (Т.В. Ахутина, Е.Д. Хомская и др.) и коррекционно-восстановительного обучения больных с афазией (Т.В. Ахутиной, Э.С. Бейн, Т.Г. Визель, А.Р. Лурия, В.В. Оппель, Л.С. Цветковой, В.М. Шкловского, М.К. Шохор-Троцкой и др.);

современные концепции нейрореабилитации (М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, В.М. Шкловский);

применения информационных технологий в коррекционной работе с детьми (Ю.Б. Зеленская, Т.К. Королевская, О.И. Кукушкина, И.А. Скворцов, и др.);

видеотехнологии в восстановительном обучении больных с органическими поражениями головного мозга (Л.Е. Селявко, Л.С. Цветкова).

В соответствии с целью, задачами и выдвинутой гипотезой исследования были выбраны следующие методы исследования:

теоретический анализ литературных источников, посвященных различным аспектам нейрореабилитации и коррекционно-восстановительного обучения при афазии, а также обобщение данных о современном состоянии проблемы разработки и практического использования вспомогательных компьютерных технологий в процессе восстановления речевой функции;

изучение медицинской и психолого-педагогической документации; беседа; наблюдение; нейропсихологическое исследование речи и других высших психических функций у больных с сенсорной афазией;

мониторинг эффективности восстановления речевой функции в процессе применения коррекционной компьютерной программы «Восстановление речи» в качестве вспомогательного средства в ходе восстановительного обучения больных с сенсорной афазией в резидуальном периоде заболевания;

констатирующий и формирующий эксперименты, качественный и количественный анализ результатов экспериментального исследования (статистическая обработка данных с помощью компьютерной программы обработки результатов STATISTICA 8 (StatSoft Inc, США).

Достоверность результатов исследования обеспечивалась: глубоким анализом проблемы исследования в психолого-педагогическом, нейропсихологическом и медицинском аспектах; использованием научно обоснованного диагностического инструментария; организацией экспериментальной работы в соответствии с целью и задачами научного исследования; репрезентативностью выборки испытуемых; качественно-

количественным анализом результатов исследования, подтвержденным данными статистической обработки полученных результатов.

Научная новизна и теоретическая значимость. В исследовании охарактеризованы функциональные возможности коррекционной компьютерной программы «Восстановление речи» в аспекте задач работы логопеда в процессе реабилитации больных с афазией.

Выявлены и описаны особенности введения коррекционной компьютерной программы в качестве вспомогательного средства в систему традиционной логопедической работы по восстановлению речевой функции у больных с сенсорной афазией в резидуальном периоде заболевания.

Обобщены результаты применения коррекционной компьютерной программы «Восстановление речи» в качестве вспомогательного средства в ходе восстановительного обучения больных с сенсорной афазией в резидуальном периоде заболевания и оценена эффективность ее включения в систему традиционного логопедического воздействия.

Практическая значимость. Выявлены и описаны факторы, обусловливающие процесс совершенствования логопедической практики с помощью внедрения компьютерной коррекционной программы в традиционную систему работы по восстановлению речи у больных с афазией.

Полученные данные могут быть использованы логопедами, участвующими в процессе комплексной нейрореабилитации пациентов с последствиями очаговых поражений головного мозга в учреждениях системы здравоохранения, в системе повышения квалификации специалистов, задействованных в данной области медицины.

Основные положения, выносимые на защиту:

Включение коррекционной компьютерной программы в классическую систему восстановления речевой функции у больных с афазией в резидуальном периоде заболевания позволит повысить продуктивность и эффективность логопедического воздействия.

Коррекционная компьютерная программа является одним из вспомогательных средств, применяемых логопедом в процессе восстановления речи у больных с афазией преимущественно на этапе закрепления нового алгоритма реализации пострадавшей речевой функции, и не может рассматриваться в качестве основной формы осуществления коррекционно- логопедического воздействия.

Применение в комплексной системе нейрореабилитации пациентов с афазией коррекционной компьютерной программы «Восстановление речи» оказывает положительное влияние на эмоциональную сферу больных, снижая уровень тревожности, повышая самооценку, усиливая мотивацию к восстановлению нарушенной речевой функции.

Первый этап включал в себя: изучение и анализ психолого-педагогической и медицинской литературы, посвященной теоретическим и практическим аспектам нейрореабилитации и коррекционно-восстановительного обучения при афазии; обобщение зарубежных и отечественных данных о современном состоянии проблемы разработки и практического использования вспомогательных компьютерных технологий в процессе восстановления речевой функции.

Второй этап был разделен на две части. Первая часть состояла в проведении констатирующего эксперимента: осуществлении статистического анализа состава пациентов с локальными поражениями головного мозга, проходящих лечение в специализированном стационарном отделении ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения города Москвы» (67 человек), проведении нейропсихологического исследования речи и других высших психических функций у больных с сенсорной афазией, а также в анализе системы комплексной нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга и функциональных возможностей коррекционной компьютерной программы

«Восстановление речи» в аспекте задач работы логопеда в процессе реабилитации больных с сенсорной афазией. Вторая часть этапа заключалась в проведении формирующего эксперимента: в применении коррекционной компьютерной программы в качестве вспомогательного средства в системе традиционной логопедической работы по преодолению сенсорной афазии у взрослых пациентов и оценке эффективности ее применения.

Третий этап был посвящен обработке, анализу и обобщению полученных результатов исследования, а также оформлению диссертации.

Апробация результатов исследования. Основные положения исследования обсуждались на заседании организационно-методического отдела Департамента здравоохранения г. Москвы (зав. ОМО ДЗМ О.Д. Ларина; 2014 г.); результаты исследования были представлены в виде докладов на Городских научно-практических конференциях для логопедов медицинских учреждений г. Москвы (2015 г.) и опубликованы в форме статьи «Совершенствование логопедической работы по преодолению афазии у больных с последствиями инфаркта головного мозга» / «Improving logopedic work to overcome aphasia patients with consequences of cerebral infarction» в журнале «International scientific review» № 7 (17) 2016 г. / Материалы XV Международной научно-практической конференции «Международное научное обозрение проблем и перспектив современной науки и образования» (США, г. Бостон, 22 мая 2016 г.).

Объем и структура работы. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературных источников и приложений. Объем основного текста составил 93 страницы, содержит 10 таблиц, 6 рисунков. Библиография включает 71 наименование: 68 отечественных, 3 зарубежных источника. Восемь приложений содержат практические материалы, отражающие содержание различных этапов экспериментального исследования.



ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ АФАЗИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ

ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

1.1 История изучения проблемы восстановления речи у больных с последствиями очаговых поражений головного мозга

Среди различных видов нарушений речи афазия занимает особое место. Это объясняется тем, что афазия одно из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения, величины очага поражения, особенности остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности.

Исследование афазии является одной из старейших классических проблем логопедии, нейропсихологии, неврологии, нейрофизиологии, период изучения которой охватывает около двухсот лет. Несмотря на это интерес к этой области знания не уменьшается, а наоборот увеличивается.

Проблема восстановления нарушенных речевых функций по-прежнему привлекает внимание специалистов различного профиля: неврологов, логопедов, психологов, лингвистов и других исследователей. Число пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения неуклонно растет и занимает одно из первых мест по заболеваемости в России. Инсультам подвержены пациенты и молодого возраста, что приводит к их длительной нетрудоспособности. Это означает, что интерес к этой проблеме продиктован её социальной и практической значимостью в связи с вопросами восстановления трудоспособности этого контингента больных и их трудоустройства.

Исследования отечественных и зарубежных учёных свидетельствуют о том, что афазия значительно осложняет процесс реабилитации больных и наблюдается у 28-40% пациентов, перенесших инсульт [41].

В соответствии с вышесказанным проведение коррекционных мероприятий по восстановлению речи представляет важнейший этап в реабилитации больного и возвращения его к активной жизни. Афазия нередко представлена грубой степенью выраженности речевого дефекта, поэтому так необходимы исследования, поиск и внедрение новых логопедических методик, направленных на преодоление речевого нарушения и способствующих восстановлению коммуникативной функции речи пациентов. От точного и целенаправленного применения логопедических приёмов зависит конечный реабилитационный эффект.

Для афазии характерны системность речевых нарушений и нарушение внутренней речи. Как правило, афазия сопровождается нарушением других высших психических функций, а также двигательной сферы, что проявляется в форме парезов и параличей.

Афазия может иметь разную этиологию: сосудистую, травматическую, опухолевую и др.

Сосудистые поражения, к которым относятся инсульты (инфаркты головного мозга), нарушения мозгового кровообращения могут проявляться в виде ишемии - голодания мозга или геморрагии - кровоизлияния в мозг, что в любом случае поражает нервные клетки головного мозга.

В свою очередь причинами ишемии могут быть: стенозы (сужения сосудов), тромбозы и эмболии в сосудах (сгустки крови и инородные тела), склеротические бляшки на стенках сосудов, длительная артериальная гипотония (слабость стенок сосудов для продвижения крови). А причинами геморрагии, приводящими к разрыву стенок сосудов, являются: высокое артериальное давление, врожденная патология сосудов по типу аневризмы и склеротические наслоения на стенках сосудов, делающие их ломкими [45].

Травмы мозга, открытые и закрытые, также разрушают головной мозг, но при этом возможно глобальное воздействие на весь мозг, по типу контузии, когда помимо нарушения различных высших психических функций возможно изменение динамики (течения) нервных процессов: замедление, истощаемость, ослабление интенсивности, вязкость и др.

Опухоли, как доброкачественные (по типу гематом), так и злокачественные, сдавливают вещество головного мозга или прорастают в него, повреждая вещество мозга.

1.2 Классификации форм афазии

У истоков классической неврологической классификации форм афазии стояли П. Брока и К. Вернике (XIX в). Согласно открытиям каждого из них выделяли две формы афазии: моторную, которая характеризуется нарушением экспрессивной речи (высказывания) и обусловлена поражением задней области третьей лобной извилины речевого полушария (центр Брока) и сенсорную, которая характеризуется нарушением импрессивной речи (понимания) и обусловлена поражением задней области верхней височной извилины речевого полушария (центр Вернике).

Разочарование в «классической» теории афазии выражалось в том, что многие авторы при вычленении форм афазии начали исходить уже не из анатомического, а из психолого-лингвистического принципа. Особенно характерна в этом отношении классификация Н. Head [6].

В основу своей классификации Head положил принцип лингвистики и исходил из психологических представлений о строении и распаде речи. Основным в афазии он считал расстройство акта формулировки и пользования символами. Он выделял четыре формы афазии: 1) вербальная афазия; страдает словообразование и имеются дефекты произношения; словесный запас при этом ограничен, внутренняя речь -- расстроена; 2) номинативная афазия: нарушено

„понимание слов" и их использование; 3) синтаксическая афазия: речь становится бессвязной, характерен аграмматизм по типу «телеграфного стиля»;

4) семантическая афазия: отдельные слова понимаются правильно, но затруднено понимание смысла сложной грамматической конструкции фраз, повторение слов не нарушено; в спонтанной речи имеются нерезко выраженные грамматические и синтаксические дефекты [7].

К. Клейст стал на путь чрезвычайно дробной дифференциации форм афазии. Он различал 4 самостоятельных варианта сенсорной и моторной афазии. При сенсорной это: 1) глухота на звуки речи, 2) глухота на слова, 3) глухота на имена, 4) глухота на предложения. При моторной афазии в отношении экспрессивных функций речи он выделил соответственно те же виды расстройств. К. Клейст впервые описал динамическую форму афазии (1934 г.) под названием «дефект речевой инициативы, локализовал не только целые функции -- счет, письмо, чтение -- в отдельных областях мозга, но и «личное и общественное Я», «любовь к Родине» и т. п.

Несмотря на то, что область афазиологических знаний и практики насчитывает около двух столетий, ее изучение значительно продвинулось лишь за последние 5-6 десятилетий.

Значительный вклад в понимание механизмов, лежащих в основе речевой деятельности, был сделан отечественными учеными Л.С. Выготским и А.Р. Лурией. Л.С. Выготский положил начало научному анализу системного строения различных психических процессов и разработке нейропсихологических путей компенсации нарушений психических функций при локальных поражениях мозга. А.Р. Лурия создал учение об афазии, в основу которого легло представление об афазии как о системном нарушении речи, возникающем вследствие выпадения какого-либо одного фактора организации речемыслительной деятельности. Им были установлены и описаны ряд факторов: кинетический, лежащий в основе переключаемости; кинестетический, обеспечивающий точность выполнения артикуляторного акта; акустический, или фонематический слух; квазипространственное восприятие и т. д. [41].

Рядом исследователей был выделен, но в то же время мало изучен общемозговой фактор, лежащий в основе динамики корковых процессов. В принципе нарушение именно этих процессов являются основой в развитии нейродинамических нарушений речи.

В основу концепции наиболее распространенной и признанной в отечественной и зарубежной афазиологии нейропсихологической классификации А.Р. Лурии (XX в.) легло представление о том, что очаг поражения всегда расположен на уровне вторичных полей коры речевого полушария. Он приводит к тому или иному виду речевой агнозии или апраксии, которые оказывают системное патологическое влияние на работу третичных полей коры. В результате больной испытывает трудности в использовании средств языка для передачи смысла сообщения. Таким образом, по мнению А.Р. Лурии, даже если третичные (смысловые) поля коры при афазии остаются непораженными, они не могут полноценно функционировать, потеряв гностические или праксические опоры. От того, какой участок преимущественно поражен, могут быть нарушены либо речевой гнозис, как предпосылка для понимания речи, либо артикуляционный праксис, как предпосылка собственной устной речи и т. д. Таким образом, от того, какая именно предпосылка страдает, а следовательно, где располагается очаг поражения, зависит форма афазии.

Исходя из современных представлений о сложном - многоуровневом и многозвенном - строении речи, нетрудно представить себе всю сложность строения и многообразие форм нарушений речи, которые возникают при различных заболеваниях головного мозга.

Афазия - это системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая, прежде всего, коммуникативную функцию речи; афазия включает в себя четыре составляющие: нарушение собственно речи и вербального общения, нарушение других психических процессов, изменение личности и личностную реакцию на болезнь [58].

Согласно нейропсихологической классификации А.Р. Лурии выделяется 6 форм афазий: моторная афазия афферентного типа; моторная афазия эфферентного типа; динамическая афазия; сенсорная (акустико-гностическая) афазия; акустико - мнестическая афазия; семантическая афазия.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия. Возникает при поражении верхневисочных отделов коры левого полушария головного мозга, так называемой зоны Вернике (речеслуховая зона). В некоторых случаях при поражении обеих височных долей мозга возникает картина тяжелой сенсорной афазии в сочетании с акустической агнозией. Нарушается не только фонематический слух, но не различаются на слух тембр голоса, интонация речи, не дифференцируются неречевые звуки.

В основе сенсорной афазии лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности к анализу и синтезу речевых звуков, к различению фонем языка.

Описание других форм афазии представлено в Приложении 1.

Позже А.Р. Лурией была предложена нейролингвистическая классификация афазий. С позиций нейролингвистики А.Р. Лурия выделил две основные групы афазических расстройств. К первой он относил афазии, связанные преимущественно с распадом парадигматических основ речи, т. е. с распадом кодов языка (фонематических, артикуляционных, зрительных пространственных). Это афазии, возникающие при поражении коры средне-задних отделов речевого полушария, так называемые «задние» афазии. Ко второй группе - афазии, связанные преимущественно с нарушением синтагматической организации речи, т. е. с трудностями построения фразы, высказывания. Это «передние» афазии, которые, появляются при поражении коры передних отделов левого полушария головного мозга.

На клиническую картину каждой из форм афазий (объём симптомов, их тяжесть и пр.) влияют размеры очага поражения, его глубина, этиология и этап заболевания.

Практическая помощь больным с афазией

Практическая помощь больным с афазией - один из наиболее актуальных разделов афазиологии, являющейся, в свою очередь, неотъемлемой частью современной нейрореабилитации. В настоящее время в практической афазиологии накоплен значительный арсенал теоретических разработок и данных по их воплощению в клиническую практику.

Первые указания на возможность восстановления у больных утерянной речи содержатся в трудах П. Брока (1861 г.), который отмечал, что «терпеливые занятия с пострадавшим, подобные тем, которые ребенок получает от матери, могут принести неплохие результаты». К. Вернике (1874 г.), описывая сенсорную афазию, считал, что необходимо тренировать больных в восприятии, понимании речи на слух.

Gutzmann (1901 г.) отмечал значение начального этапа восстановительного обучения, когда активны спонтанные компенсаторные процессы, и признавал продуктивность разных методов работы с больными, включая оптико-тактильный и повторение слов на слух.

Несколько позже важные добавления в восстановительное обучение больных с афазией сделал Kussmaul (1910 г.). Он обосновал целесообразность использования метода постановки звуков, как при работе с глухими, и назвал данный метод как «чтение с губ» или оптико-тактильный. Сторонником оптико- тактильного метода был и Froschels (1928 г.).

Zangwill (1947 г.) утверждал, что при афазии необходима восстановительная речевая терапия, которая должна заключаться в проведении игр, концентрирующих внимание больных, а также в заданиях, побуждающих их к высказыванию. Wepman (1951 г.) концентрировал внимание на необходимости интенсивного использования простых приемов работы с больными: повторной речи, называния предметов, использования наглядности в виде картинок, лепки предметов из пластилина, срисовывания. Schuell (1955 г.) ввела в восстановительное обучение при афазии метод «прослушивания» или, иначе, слуховой стимуляции, вновь обретающий популярность в наши дни.

Непосредственный вклад в проблему практической помощи больным с афазией имеют первые практические пособия отечественных авторов:

Ю.А. Флоренская и В.А. Гринер (1941 г.); Б.Г. Ананьев (1948 г.), А.Д. Чернова (1958 г.).

В.М. Коган (1962 г.) создал оригинальную высоко продуктивную методику, в которой органично переплетаются приемы слуховой стимуляции речи и «смыслового обыгрывания» слов. Главным методом собственно речевой работы он считал установление зрительно-слуховых связей, связей «предмет - слово», то есть соединение мира предметов с миром слов. Среди смысловых связей В.М. Коган выделял ближайшие и более далекие, систематизированные по смысловым «гнездам» [40].

Н.Н. Трауготт было установлено, что при сенсорной афазии у взрослых имеются нарушения не только речевого, но и неречевого слуха в виде замыкательной акупатии. Расстройство речевого и неречевого слуха имеют параллельное течение и при нарушении, и при восстановлении речи, и обусловлены единым фактором - неполноценностью работы корковой части данного анализатора.

Э.С. Бейн и Л.С. Цветковой были разработаны основные принципы и методы восстановления высших психических функций при афазии.

Одной из наиболее значимых работ является монография Э.С. Бейн. Для практической афазиологии она ценна тем, что в ней представлено описание различных видов компенсации нарушенных функций и даны указания к практическому применению. Э.С. Бейн раскрыла нейропсихологическую сущность трех видов компенсации - викариат, замещение и перестройка - и обосновывает тот факт, что для афазиологии ведущим является перестройка. Викариат значим на самых начальных этапах восстановления, когда формируется очаг и улучшения пострадавших функций достигаются за счет высвобождения охваченных диашизом мозговых зон. Замещение -- замена одной анализаторной системы другой. Оно более актуально в тех случаях, когда анализаторная система выпадает целиком, например, при глухоте или слепоте, а не расстраивается частично, как при афазии. Перестройка же рассчитана на комбинаторные изменения внутри функции. Она состоит, как разъясняет автор, в привлечении

запасных (для пострадавшей функции) опор в качестве основных, что позволяет осуществить ее новым способом, привлекая непострадавшие участки мозга [6].

Л.С. Цветкова разработала ряд теоретических принципов восстановительного обучения больных с нарушениями высших психических функций путем перестройки функциональных систем мозга. Эти методы, широко внедренные в клиническую практику, позволили добиваться реабилитации больных с нарушениями речи (афазией), письма, чтения и др. психических функций и возвращения этих больных к нормальной социальной жизни. Описаны новые факторы (механизмы) нарушения речи при акустико-мнестической и амнестической афазиях. Впервые было показано, что при всех формах афазии нарушаются образы-представления и образы-восприятия, было сформулировано новое определение афазии и описано ее психологическое содержание. Впервые теоретически и экспериментально решен важнейший вопрос о нарушении языка или речи при афазии [58].

Особенности состояния больных с афазией на раннем этапе после инсульта ставят перед логопедом ряд специальных задач: они заключаются в использовании таких логопедических методик, которые способствуют характеру речевого расстройства в его начальной стадии и содействуют быстрому темпу и наиболее высокому уровню восстановления речевых функций.

Работы М.Г. Шохор-Троцкой (Бурлаковой), выполненные в 1972 и 2001 годах. Монография 1972 года посвящена непосредственно острому этапу восстановительного обучения. В ней дано теоретическое обоснование необходимости раннего начала занятий с больными, а также подробно описаны различные методы логопедической работы. Учитывая, что «острые» больные не могут, как правило, включаться в восстановительный процесс сознательно из-за значительного объема функциональной симптоматики, автор делает вывод, что главными в этот период заболевания должны быть стимулирующие и растормаживающие методы. Такой подход основан на учете автором мозговых механизмов компенсации, характерных для острого этапа заболевания и, следовательно, имеет нейропсихологическую направленность. Как показали результаты проведенных М.К.Шохор-Троцкой исследований, предлагаемая автором тактика работы обеспечивает последующий переход к произвольному участию больного в восстановительном процессе [68].

Монография В.В. Оппель «Восстановление речи после инсульта», написанная в 1972 году, является важнейшим вкладом в дело практической помощи больным с афазией. Этот труд носит поистине основополагающий характер. В нем даны теоретические обоснования восстановительного обучения в целом и приведены конкретные, авторские методы, приемы, упражнения для работы с больными, отмеченные личностной заинтересованностью В.В. Оппель в успешности их использования на практике. Автором детально разработаны программы занятий с больными. Утверждается приоритетность на начальных этапах работы методов использования автоматизированных речевых рядов, пения песен со словами и т. п. Учитывается необходимость накопления словаря, а также стимуляции правильного грамматического оформления речи.

На базе этого материала выполнен целый ряд различных разработок - диссертаций, пособий, методических пособий и пр., что является ярким примером невозможности создания нового без знания и учета того ценного, что было ранее, без опоры на него.

Следует указать на исследования В. К. Орфинской [57, 58], которая в своем подходе к помощи больным опирается на лингвистическую классификацию афазий. Ею детально разработаны методики восстановления морфологической системы словообразования и грамматического строя речи при афазии.

М.А. Грицышиной, В.Я. Коцовской, Г.М. Сумченко, М.Г. Храковской и многими другими логопедами-практиками внесен ценный вклад в дело практической афазиологии. Ими предприняты усилия по структурированию и систематизации используемых методов восстановительного обучения, по стандартизации форм ведения документации. Целью таких разработок являлась выработка единого профессионального языка для сближения специалистов разных афазиологических школ, что, безусловно, крайне актуально.

Большой вклад в дело практической помощи больным с афазией в русле луриевской нейропсихологии внесли многие отечественные специалисты московской школы. Ими разработаны разные методы, среди которых наиболее используемым является метод экстериоризации внутренней программы фразы с ее последующей интериоризацией. Метод рассчитан на восстановление фразовой речи. Используются наглядные опоры (запасные афферентации) в виде фишек. Каждая из них маркирует определенный член предложения. Предлагается на начальном этапе обучения использовать максимальное число фишек, а затем постепенно «сворачивать» их число. Таким образом, достигается перевод внешнего образа фразы во внутренний. Нейропсихологические истоки метода состоят в представлениях о том, что на начальных этапах освоения функции в этом процессе задействованы большие площади мозга, а по мере ее автоматизации мозговое участие в осуществлении этой функции становится все более экономным.

В качестве развития основных положений учения А.Р. Лурии и представителей его школы, следует рассматривать работы В.М. Шкловского и Т.Г. Визель (1982 г., 1997 г.), а также сотрудников ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения города Москвы» (ЦПРиН) (О.Д. Ларина, Н.В. Кошелева и др.). Составлен ряд специальных пособий, где приводятся конкретные методы работы с больными на разных стадиях заболевания (Н.Н. Амосова, Н.И. Каплина, 2003 г., Н.В. Кошелева, 2006 г., И.М. Авдеева, 2011 г., Л.Б. Клепацкая, 2011 г. и др.). В них представлены системные, научно обоснованные программы восстановительного обучения при разных формах афазии.

Пособия «Как вернуть речь» (Т.Г. Визель, 2011 г.) и «Коррекция сложных речевых расстройств» (М.К. Шохор-Троцкая, 2000 г.) предназначены как для специалистов, так и для родственников больных. В них содержится доступное изложение сути тех или иных нарушений речи у больных с афазией, а также приводятся разъяснения смысла предлагаемых методов обучения. Упражнения, включенные в пособия, имеют четкую систематизацию. Практически все тексты, включая стихотворные, являются авторскими. Пособия находят широкое использование в афазиологической практике.

Помимо совершенствования этих собственно методических проблем, следует отметить и важнейшую роль ЦПРиН в организации специализированной службы для больных с патологией речи и других ВПФ и личный вклад создателя и научного руководителя Центра В.М. Шкловского [62].

Создание А.Р. Лурией отечественной нейропсихологии существенным образом обогатило практическую составляющую восстановительного обучения. Разработка обучающих методов стала иметь не только феноменологическую ориентацию, но проводиться с учетом мозговых механизмов, являющихся причиной того или иного нарушения и тех факторов, которые значимы для его компенсации.



1.3 Характеристика направлений и методов коррекционно- восстановительной работы по преодолению афазии у больных с последствиями очаговых поражений головного мозга

В настоящее время успешно используется методика поэтапного коррекционно-восстановительного обучения больных с афазией, разработанная А.Р. Лурией. На ранних стадиях заболевания, независимо от формы афазии, ставится задача включения непроизвольных, автоматизированных уровней речевой деятельности. В этот период наиболее эффективным оказывается использование автоматизированных речевых рядов, «оречевление» эмоционально значимых ситуаций, «оживление» речевых стереотипов, хорошо упроченных в прежней речевой практике.

Работа с больными должна быть строго дозирована в зависимости от особенностей общего состояния больного, носить щадящий, психотерапевтический характер. Ставятся специальные задачи налаживания контакта с больным, вовлечения его в целенаправленную деятельность. Для этого используется метод беседы на различные близкие больному темы, а также методы, состоящие в подключении «неречевых» видов деятельности: простейшего конструирования, срисовывания, лепки из пластилина и т. д.

На последующих этапах восстановительное обучение проводится с расчетом на все более активное, сознательное вовлечение больного в восстановительный процесс. Для этого применяются перестраивающие методики. Их использование невозможно без перевода работы на произвольный, осознанный уровень. Это не значит, что необходим полный отказ от опоры на речевые автоматизмы, однако основной акцент делается на сознательное усвоение тех или иных приемов компенсации дефекта.

Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т. е. подразумевает нормализацию всех нарушенных языковых уровней. Однако при каждой из афазических форм имеются специфические задачи, связанные с преодолением первичного речевого дефекта.

Работа по преодолению вторичных расстройств понимания речи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма показана при всех формах афазии, поскольку в той или иной мере эти стороны речи страдают при каждой из них. Объем этой работы определяется степенью выраженности того или иного дефекта, его удельным весом в общей клинической картине данного случая афазии.

При моторной афазии афферентного типа основная коррекционно- восстановительная работа ведется над восстановлением артикуляционных схем отдельных звуков и устранением литеральных парафазий, возникающих на основе смешения близких по артикуляции звуков речи.

При моторной афазии эфферентного типа методика направлена на восстановление способности к совершению серийных артикуляционных актов. Эта задача требует выработки переключения с одной артикулемы на другую, с. одного фрагмента слова на другой, что, в свою очередь, тесно связано с задачей восстановления кинетических двигательных мелодий слова и фразы, а также внутренней линейной синтаксической схемы фразы.

При динамической афазии основными направлениями являются восстановление функции речевого программирования и преодоление расстройств грамматического структурирования.

При сенсорной (акустико-гностической) афазии коррекционно- восстановительная работа предусматривает восстановление фонематического восприятия, т. е. способности к дифференциации на слух близких по звучанию фонем, и на этой основе пониманию речи в целом.

При акустико-мнестической афазии ставится задача расширения слухоречевой памяти, а также преодоления слабости следов воспринимаемой речи.

При семантической афазии восстановительные методы направлены на устранение импрессивного аграмматизма, т. е. восстановление способности к восприятию сложных логико-грамматических оборотов речи.

При амнестическом компоненте коррекционно-восстановительная работа направлена преимущественно на восстановление номинативной функции речи, преодоление трудностей называния.

При проводниковом компоненте осуществляется вызов непроизвольного уровня речи, а на более поздних этапах - перевод ее на произвольный уровень.

В настоящее время определены цели, содержание и приемы коррекционно- восстановительной работы при каждой форме афазии.

При всем многообразии приемов коррекционно-восстановительного обучения, все они основаны на определенных задачах, принципах и системности методов реабилитации.

Л.С. Цветкова выделяет основные задачи обучения, учитывающие природу, механизмы и структуру дефекта:

восстановление речи как психической функции, а не приспособление больного к дефекту;

восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных сенсомоторных операций речи;

Восстановление, прежде всего, коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон (повторения, называния и т. д.) [59].

Главной целью восстановительного обучения при афазии является возвращение больного в нормальную социальную среду, а не в упрощенную.

1.4 Применение вспомогательных компьютерных технологий в процессе комплексной реабилитации больных с афазией для восстановления речевой функции

В связи с ростом количества пациентов с поражениями головного мозга различной этиологии (инсульты, черепно-мозговые травмы, пулевые и осколочные ранения, ушибы, контузии и др.) остро ощущается потребность в применении технологий и методик, обладающих высоким восстановительным потенциалом. Одним из наиболее перспективных шагов на этом пути, на наш взгляд, является использование вспомогательных компьютерных технологий.

Большой интерес представляют информационные технологии, которые рассматриваются в качестве эффективных методов осуществления коррекционной работы с детьми, так как в определенной степени их можно использовать в работе со взрослыми пациентами:

первое направление применения компьютера как средства обучения, предполагает использование компьютерных программ при обучении письму, чтению и коррекции нарушений письменной и устной речи;

второе направление предполагает использование компьютера как средства познавательного развития, т. е. обеспечивает формирование и коррекцию функционального базиса письменной речи.

Компьютерные программы, предназначенные для коррекционного обучения детей, в первую очередь, учитывают закономерности и особенности их развития, а также опираются на современные методики преодоления и предупреждения отклонений в развитии [3]. Описание программ представлено в Приложении 2.

Многообразие дефектов, их клинических и психолого-педагогических проявлений предполагает применение различных методик коррекции, а,

следовательно, и использование разнообразных вспомогательных компьютерных технологий.

Вспомогательные компьютерные технологии для восстановления речевых функций у больных с афазией

На сегодняшний день очевидно, что методы кибернетики успешно применяются для изучения физиологических систем с учетом их специфики при решении общей проблемы компенсации. Еще в 1962 году А.Р. Лурия представлял в Академии педагогических наук РСФСР доклад О.Л. Алексеева "Кибернетика и некоторые вопросы компенсации", в котором подчеркивалось, что при совместном использовании достижений дефектологии и кибернетики открываются большие возможности компенсации нарушенных информационных систем. Трудно найти более мультифункциональное нарушение, чем афазия, поэтому очевидна необходимость интердисциплинарного подхода к восстановлению [36].

Личное взаимодействие со специалистами реабилитационной бригады играет основную роль в процессе реабилитации больных. Оно успешно дополняется применением современных технических средств.

Компьютерные технологии прочно вошли в практику когнитивной реабилитации в первой половине 1980-х годов. С этого времени стали создаваться программы для избирательных тренировок внимания, памяти, визуального восприятия, навыков планирования и решения задач. Каждая из таких программ делает акцент на заданиях, требующих преимущественного участия какой-либо одной когнитивной функции, хотя в целом большинство упражнений неизбежно предъявляют требования одновременно ко всем сферам психической деятельности [18].

Компьютерные методики имеют множество достоинств. Они включают наборы структурированных, стандартизированных (хорошо воспроизводимых) и хорошо оформленных заданий. Упрощается процедура выбора упражнений заданного уровня сложности и длительности. Результаты выполнения тестов обрабатываются мгновенно, и пациент может быстро получить точную обратную связь.

Игровой формат упражнений повышает интерес пациентов к тренировкам и получаемое от них удовольствие. Подобные тренировки могут осуществляться как в больничных, так и в домашних условиях.

Они предоставляют пациенту возможность состязаться лишь с самим собой и повышают его ощущение контроля и терапией и своими возможностями. Кроме того, практика работы на компьютере доступна пациентам с тяжелыми физическими дефектами.

Восстановительное обучение невозможно проводить без осознания того, что язык представляет собой сложнейшую систему кодов, которая позволяет обозначать известные предметы в условных звуковых комплексах, формировать понятия и развертывать мысль. Значение слова не исчерпывается его отнесенностью к тому или иному предмету, действию или качеству; за каждым словом кроется целый комплекс многообразных связей и отношений; этот комплекс связей и представляет значение слова. Характер речевого расстройства определяется тем, как нарушается нормальное функционирование языковых систем. При этом языковые системы ощущаются как некоторые целостные структуры, но нарушаются по-разному [35].

На основании психологического и нейропсихологического анализа возможностей воздействия компьютерных технологий на психологический, психофизиологический, психолингвистический уровень в структуре высших психических функций при восстановительном обучении Л.Е. Селявко, Л.С. Цветковой была создана компьютерная программа “Нейрореабилитатор- 2004" (НР-2004). Программа НР-2004 может включаться в общий процесс как одно из его звеньев при проведении индивидуальных и групповых занятий, но может использоваться и изолированно после стандартного курса восстановительного обучения для получения дальнейшего эффекта уже в процессе самостоятельных занятий [50].

В ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы» под руководством академика РАО, профессора В.М. Шкловского и доктора психологических наук Т.Г. Визель авторами (О.Д. Ларина, Ю.А. Фукалов и многочисленный коллектив логопедов) разрабатывается и внедряется в практику традиционной логопедической работы коррекционная компьютерная программа «Восстановление речи» [34,35].

Основные требования к коррекционной компьютерной программе с точки зрения пользователя (логопеда и пациента):

Простота работы с программой. Больной имеет возможность работать только с компьютерной «мышкой». Работа с клавиатурой компьютера возможна, но это всегда дублируется работой с компьютерной «мышкой». Для больных с нарушением функционирования правой руки предусмотрено переключение на «мышку» под левую руку, которое производится в самой программе.

Содержание каждого упражнения можно модифицировать, не изменяя программу. Другими словами, база данных тестов и упражнений отделена от универсальной компьютерной «оболочки». Обучающий (логопед) имеет возможность менять содержание упражнения самостоятельно и пополнять их количество.

Качество выполнения заданий запоминается компьютером. Фиксируется количество удачных и неудачных попыток выполнения задания, время и дата выполнения. Для заданий, не имеющих формализуемого результата (Например: «Придумайте фразу, объясните …» и т.п.), обучающий (логопед) при желании имеет возможность дать свою оценку.

Имеется возможность ввести сведения о больном в компьютерную базу данных. Все результаты выполнения больным упражнений запоминаются компьютером в течение всего процесса восстановления речи, что и позволит наблюдать за динамикой восстановления речи.

Компьютерная система имеет удобный интерфейс, аналогичный основным приложениям Windows.

Тесты и упражнения структурированы по темам, разделам и подразделам.

Краткое описание тем программы представлено в Приложении 3.

За рубежом при восстановительном обучении больных с афазией в ряде случаев применяют компьютерные упражнения, например:

Анаграммы. Больному предлагают составить слово (имя существительное в единственном числе) из предъявляемого ему непоследовательного набора букв таким образом, чтобы все буквы были использованы. Задания различаются по степени сложности. При оценке результатов учитывается время выполнения каждого упражнения и количество заданий, с которыми больной не справился.

Диктант. Требуется написать под диктовку текст, воспринимаемый через наушники. Учитывается число ошибок. Затем пациент может повторно прослушивать текст и писать диктант.

Отгадай слово. На экране демонстрируется ряд квадратиков, скрывающих буквы неизвестного слова, а также приводится краткое описание обозначаемого этим словом предмета или явления. Любую из «спрятанных» букв слова удается открыть, если нажать на такую же букву на клавиатуре компьютера. Требуется отгадать слово, перебрав для этого как можно меньше букв алфавита.

Печать. Больного просят самостоятельно напечатать текст, повторяя в точности тот, который демонстрируется ему на экране. Учитывается число допущенных ошибок. Упражнение направлено на тренировку навыков чтения и печатания (Marker, 2003).

Aphasia Tutor Words. Компьютерная программа Aphasia Tutor Words предоставляет возможности для лечения различных типов экспрессивной афазии: номинальная афазия, афазия амнезии, афазия Брока. С помощью программы Aphasia Tutor Words пациенты могут независимо работать благодаря специальным подсказкам и репликам, которые являются достаточной помощью для получения правильного ответа. Данная программа используется речевыми терапевтами по всему миру с 1955 года для речевой и языковой терапии. В программе даны подсказки, используется ясная обратная реакция для правильных и неправильных ответов. Цель программы заключается в том, чтобы пациент как можно больше работал самостоятельно, пользователь сможет нажимать на кнопку