Совершенствование процесса восстановления речевой функции у больных с афазией в резидуальном периоде заболевания

«Подсказки» или нажимать на клавишу клавиатуры для того, чтобы получить подсказку в поле для заполнения. Например, если ответ был «Ложка», то подсказка будет "Л_ _ _ _". Необходимо отметить, что программа имеет большое количество уровней сложности, что способствует ее применению для восстановления речи пациентов на разных этапах заболевания.

«Lingraphica». Одной из компьютерных программ, использующихся в США для восстановления речи у больных с афазией, является программа

«Lingraphica».

«Lingraphica» - это коммуникативное устройство для больных с афазией со словарем для картинок, говорящим натуральным человеческим голосом (http: //

{HYPERLINK "http://www.aphasia.comA"}).

«Lingraphica» представляет собой портативный компьютер, который достаточно мощный для эффективной работы с пациентами, программой легко управлять. Имеет цветной дисплей с чёткой графикой. Она соединяет образ, анимацию, текст и говорящие слова, позволяющие общаться. «Lingraphica» позволяет учиться общаться не только с помощью словаря для картинок, но и путём создания личных фраз и простых предложений, которые проговариваются натурального звучания голосом. В этой программе, например, может имитироваться ситуация общения подобной кабинету доктора или ресторану. Она вмещает свыше 240 речевых упражнений лёгкого, среднего и тяжёлого уровней. Основной принцип работы с программой «Lingraphica»: выбор преподавателем упражнения в соответствии со сложностью афазии у пациента; выбор пациентом картинок на экране и проговаривание названия вслед за говорящим словарём (для выбора изображения глагола); возможность составления собственных простых предложений и фраз также с проговариванием; имитация различных ситуаций общения [36].

Таким образом, использование интерактивных технологий позволяет качественно изменить практику традиционной логопедической работы.

Выводы по I главе

Афазия относится к наиболее тяжелым формам речевой патологии и проявляется в полном или частичном распаде речи.

Причинами афазии могут быть травматические поражения коры головного мозга, закупорка мозговых сосудов, нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг, опухоли, воспалительные процессы головного мозга, ранения головного мозга, нарушения питания тканей мозга при атеросклерозе, хирургическое вмешательство и др.

История развития учения об афазии тесно связана с историей развития концепции классификации форм афазии. В настоящее время важнейшим инструментом в нейропсихологии и дефектологии стала классификация Л.Р. Лурии, основанная на качественном, синдромном анализе дефекта.

Современный подход к проблеме афазии является комплексным и включает рассмотрение различных ее сторон.

В настоящее время продолжается теоретическая и практическая разработка вопросов реабилитации больных с афазией (медицинский, педагогический, психологический аспекты). Доказана эффективность специально организованного восстановления посредством привлечения педагогических и психологических способов воздействия.

Применение коррекционных компьютерных технологий в процессе восстановительного обучения позволяет активизировать компенсаторные механизмы и качественно оптимизировать процесс коррекции нарушенных функций.

Для того чтобы определить виды квалифицированной специализированной помощи и правильно построить процесс восстановительного обучения, необходимо провести комплексное обследование речевой и других высших психических функций.

ГЛАВА II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ (КОНСТАТИРУЮЩИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ)

2.1 Цели, задачи и организация экспериментального исследования

Восстановление речевой функции при афазии у больных с последствиями локальных поражений головного мозга является чрезвычайно трудной задачей. Одним из важнейших путей к достижению эффективности коррекционно- восстановительного обучения является детальное изучение самого дефекта и механизмов его возникновения для определения стратегии нейрореабилитации.

Цели и задачи исследования: изучить структ ур у речевых нарушений у

Методы исследования

Анализ медицинской документации.

Метод клинического наблюдения.

Клинико-экспериментальные методы:

данные инструментальных методов исследования (электроэнцефалография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография);

нейропсихологическое тестирование больных по методике А.Р. Лурии, адаптированной Т.Г. Визель в соавторстве с В.М. Шкловским (1985 г.);

логопедическое обследование по методике Л.С. Цветковой, Н.М. Пылаевой, Т.В. Ахутиной (с использованием 30-балльной шкалы количественной оценки речи);

данные неврологического и патопсихологического обследования, полученные в результате анализа медицинской документации.

Организация констатирующего эксперимента

Экспериментальное изучение проводилось в два этапа.

I этап: сбор анамнестических данных; II этап: комплексное логопедическое и нейропсихологическое обследование.

Экспериментальное исследование, посвященное комплексному изучению соотношения вербальных и невербальных нарушений в структуре дефекта при афазии, осуществлялось в специализированном стационарном отделении ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы». В этом отделении проходят обследование и курс нейрореабилитации больные с нарушениями высших психических функций, в том числе речи, возникшими в результате очаговых поражений головного мозга: инсульта, черепно-мозговых травм, онкологических, инфекционных, токсических и иных заболеваний в сочетании с нарушением опорно-двигательного аппарата или без них.

Нами была исследована медицинская документация 67 пациентов, а именно количественное распределение больных по разным критериям: возрасту, виду расстройств, форме афазии и др. Данные результатов статистического анализа представлены ниже (См. рисунки 1-6.).

Рис. 1. Распределение по возрасту больных с локальными поражениями головного мозга

Среди пациентов преобладали лица возрастной категории от 50 до 70 лет.



Рис. 2. Распределение по виду расстройств

Большинство (93,3 %) пациентов перенесли инсульт.

Рис. 3. Процентное соотношение больных с афазией и дизартрией

Афазия являлась основным речевым расстройством.

По формам афазии больные распределились следующим образом

(См. рисунок 4.).

Рис. 4. Распределение по формам афазии больных с локальными поражениями головного мозга

Среди больных преобладали лица с сенсорной афазией. Следующей по численности была группа с комплексной моторной афазией (афферентной и эфферентной).

Результаты распределения больных по степени выраженности речевого дефекта при разных формах афазии представлены на рисунке 5.

Рис. 5. Распределение по степени выраженности речевого дефекта при разных формах афазии больных с локальными поражениями головного мозга

Как видно, наибольшее число составили больные с очень грубой, грубой, средне-грубой и средней степенью выраженности речевого дефекта.

Виды неречевых расстройств и количественное распределение по ним больных показано в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных с афазией по нарушениям неречевой симптоматики экспериментальной и контрольной групп

Нарушения неречевых функций	Чел.	%
Нарушения нейродинамического компонента психической деятельности	14	47,83%
Кинетическая, кинестетическая, пространственная апраксия	12	39,13%
Зрительная агнозия, оптико-пространственные нарушения	3	10,87%
Модально-неспецифические нарушения памяти	1	2,17%

Из указанных нарушений наиболее часто встречалась кинетическая, кинестетическая, пространственная апраксия и нарушения нейродинамических процессов (уровня психической активности, устойчивости произвольного внимания и работоспособности).

При анализе результатов диагностики нами были выявлены 30 человек, у которых ведущим нарушением являлась сенсорная афазия. Следующим этапом экспериментального исследования стало проведение нейропсихологического исследования речи и других высших психических функций у больных с сенсорной афазией.

2.1 Методика констатирующего эксперимента

Необходимость описания состояния всех психических функций обусловлена направленностью исследования на восстановление отдельных нарушенных функций и личности больного в целом. Чем более полно проведено исследование, чем детальнее описан характер основного дефекта, тем более дифференцированно и индивидуально можно подойти к разработке методов восстановительного обучения в каждом конкретном случае.

Исследование состояния высших психических функций является важным звеном структуры реабилитации в специализированном стационаре для больных с последствиями очаговых поражений головного мозга, поэтому при проведении констатирующего эксперимента нами использовался протокол нейропсихологического исследования больных с нарушениями высших психических функций.

Исследование речевой функции

Количественная оценка речевой функции проводилась по 30-балльной методике количественной оценки речи Л.C. Цветковой, Н.М. Пылаевой, Т.В. Ахутиной (См. приложение 4.).

Критериями для количественной оценки результатов, полученных при обследовании, был анализ ответов больных при выполнении тестов. Данная система методов позволяет проанализировать: а) характер нарушения речи при афазии; б) количественно оценить выраженность дефекта; в) динамику восстановления речевой функции.

По степени выраженности нарушения речи оценки в баллах распределялись следующим образом: очень грубая (0-90); грубая (90-130); средне-грубая (130-175); средняя (175-220); средне-легкая (220-260); легкая (260 и выше).

Результаты обследования фиксировались в специально разработанном протоколе, также исследовались разные виды праксиса, гнозиса, интеллектуальных и мнестических функций.

В качестве примера приводим протокол исследования речевой и других высших психических функций одного из пациентов (пациент В.И., 61 год):

образование высшее, последствия острого нарушения мозгового кровообращения в левой средней мозговой артерии, сенсорная афазия средне-грубой степени выраженности.

Протокол исследования речи и других высших психических функций

Фамилия имя отчество	В. И.
Возраст	61 год
Образование	высшее
Профессия
Группа инвалидности	II
Диагноз клинический:	Непсихотическое расстройство сосудистого генеза. Психоорганический синдром, астенический вариант. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. Последствия перенесенного инфаркта головного мозга с геморрагическим компонентом в корковых ветвях левой средней мозговой артерии от 03.01.10г. Симптоматическая эпилепсия. Правосторонняя пирамидная недостаточность. Сенсорная афазия. Нарушение процессов нейродинамики. Речевой дефект средне-грубой степени выраженности. Артериальная гипертензия 3ст, риск 4. НК0. Нефролитиаз. ХПН0. Перенесенные тромбоз глубоких вен левой голени, тромбоз БПВ голени и нижней трети бедра с флотацией. Состояние после кроссэктомии слева от 09.09.1013г. Посттромботическая болезнь левой н\к.
Жалобы:	На нарушение речи, неловкость в правых конечностях, шум в голове
Правша, левша, амбидекстр	Правша
Дата обследования:
Ориентировка	Сохранна
Критика	Снижена
Эмоциональная сфера	Эмоционально лабилен
Психическая активность	Достаточная
Внимание	Снижена концентрация и переключаемость
Поведение	Адекватное
Утомляемость	После 30-40 минут интенсивной нагрузки

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ

Импрессивная сторона речи

Понимание речи в диалоге. Диалогическая речь (КОР)

Как Вы себя чувствуете? Хорошо Голова болит? Нет

Как Вы спали? Хорошо

Сколько человек у вас в палате? Один..Один..Два Вас осматривал сегодня врач? Да

Что у Вас было сегодня на завтрак? А… завтак умыв алась, пришел, п оел Где Вы живете? Моск у

Что Вы делали вчера вечером? Г улял

Какая сегодня погода и какая была вчера? Вчера.. вчер а солн це

Чем Вы любите заниматься в свободное время? Еще раз? Что мог у де лать?

Понимание инструкций

Закройте глаза	-/+
Поднимите руку	-/+
Возьмите карандаш и постучите три раза	-/-/-
Возьмите скрепку и положите в карман	-/-/-
Постройте из палочек треугольник	-/+
Нарисуйте в тетради круг и квадрат	+
Покажите скрепку палочкой	-/+
Положите ручку справа от книги	-/+
Возьмите книгу, вложите в нее тетрадь и положите на край стола	-/-/-
Поставьте перед собой коробку, сложите в нее палочки и дайте мне	-/-/-

Понимание вне ситуативных и парадоксальных вопросов

Вы смотрели вчера телевизор? (Затр удн яется ) С кем Вы живете? (Затр удн яется)

Вы живете на Луне? (Затр удн яется) Сейчас зима (лето)? (Затр удн яется)

Понимание значения слов, обозначающих предметы

Стимульные слова
БУТЫЛКА	+
КОШКА	+
ЖЕНЩИНА	+
ЯБЛОКО	+
КОЗА	КОСА / +
ТРАВА	-
БОЧКА	+
ВОРОТНИК	-/+
БАНТ	+
РЕМЕНЬ	-/+
СУМКА РЫБА	-/РЫБА
ПИСЬМО ДВЕРЬ	ПИСЬМО/-
САМОЛЕТ ЦВЕТОК	+
ДРОВА КОСА	КОЗА/ТРАВА
МИШКА ТОЧКА	+
ПОЧКА МИСКА	МИСКА/БОЧКА
ТРАВА БОЧКА	-/-
РУКАВ ПОДТЯЖКИ	ПОДТЯЖКИ/-
ПЕРЧАТКИ КАРМАН	-/-
БАНТ ШАРФ	БАНТ/+

ЖЕНЩИНА ЯБЛОКО КОШКА	БУТЫЛКА-КОШКА/БУТЫЛКА- КОШКА
ПИСЬМО БУТЫЛКА ДВЕРЬ	-/-
СУМКА ЦВЕТОК РЫБА	ПИСЬМО-ЦВЕТОК/ПИСЬМО- ЦВЕТОК-РЫБА
ТОЧКА МИШКА КОСА	+
ТРАВА ДОЧКА МИСКА	ТРАВА-ДОЧКА/-
КОЗА ДРОВА ПОЧКА	КОЗА-КОЗА-ТОЧКА/КОЗА-ПОЧКА- МИСКА
ГАЛСТУК РУКАВ ПОДТЯЖКИ	ГАЛСТУК-РЕМЕНЬ- ПОДТЯЖКИ/ГАЛСТУК-РЕМЕНЬ- ПОДТЯЖКИ
ВОРОТНИК КАРМАН БАНТ	БАНТ/БАНТ
ВАРЕЖКИ ШАРФ РУКАВ	ВАРЕЖКИ-ШАРФ/ВАРЕЖКИ-ШАРФ
ГАЛСТУК РЕМЕНЬ ВОРОТНИК	РУКАВ-ВОРОТНИК-КАРМАН/ РУКАВ- ВОРОТНИК-КАРМАН

Вслушивание, отчуждение смысла слова, персеверации 1.5.Понимание значения слов, обозначающих действия

Стимульные слова	Показ
РАБОТАЕТ	+
СТИРАЕТ	+
ИГРАЕТ	+
ЕДЕТ	+
ЧИТАЕТ	+
ЛЬЕТ	КОПАЕТ/+
КОПАЕТ	-/+
СТАВИТ	-/-/-
КАТИТ	-/БРОСАЕТ
НЕСЕТ	+
ГОТОВИТ СМОТРИТ	ГОТОВИТ/ +
ПРЫГАЕТ ПОЕТ	ПОЕТ/ +
ПОЛИВАЕТ ЕДЕТ	+
МАЖЕТ БЬЕТ	БЬЕТ/+
КАТАЕТ МАШЕТ	КАТАЕТ/-
ПЬЕТ СЧИТАЕТ	СЧИТАЕТ/ БЬЕТ - СЧИТАЕТ
КОПАЕТ ВЬЕТ	КОПАЕТ - БЬЕТ/ КОПАЕТ-БЬЕТ
КРУТИТ НЕСЕТ	НЕСЕТ/ -
ТЯНЕТ БРОСАЕТ	БРОСАЕТ-КАТАЕТ/БРОСАЕТ-КАТАЕТ
ВЕДЕТ КЛАДЕТ	НЕСЕТ/-
ПОЕТ РАБОТАЕТ СМОТРИТ	РАБОТАЕТ-СМОТРИТ/+
ЕДЕТ ГОТОВИТ ПОЛИВАЕТ	ЕДЕТ-ГОТОВИТ/+
СТИРАЕТ ПРОДАЕТ ИГРАЕТ	ИГРАЕТ/СТИРАЕТ-ИГРАЕТ
КАТАЕТ МАШЕТ ПЬЕТ	КАТАЕТ/КАТАЕТ-ЛЬЕТ-МАШЕТ
ЛЬЕТ СЧИТАЕТ КОПАЕТ	ЛЬЕТ-КАТАЕТ-КОПАЕТ/ЛЬЕТ- ЧИТАЕТ-КОПАЕТ
МАЖЕТ БЬЕТ ЧИТАЕТ	БЬЕТ-СЧИТАЕТ/-
КЛАДЕТ ВЕДЕТ ТЯНЕТ	-/-/-
ДЕРЖИТ СТАВИТ КАТИТ	-/-/-
БРОСАЕТ ВЕШАЕТ НЕСЕТ	-/-/-
СТАВИТ КРУТИТ ВЕДЕТ	-/-/-

Понимание фраз, логико-грамматических и предложных конструкций

ФРАЗЫ	ПОКАЗ
МАМА МОЕТ СТАКАН	ДЕВОЧКА МОЕТ РУКИ
БАБУШКА РЕЖЕТ ХЛЕБ
МАЛЬЧИК ЧИТАЕТ ГАЗЕТУ	-/+
МАЛЬЧИК РИСУЕТ КОШКУ	-/МАЛЬЧИК РИСУЕТ РЫБУ
МАЛЬЧИК ЛЕЖИТ НА КОВРЕ
КЛЕЕНКА ПОКРЫТА СКАТЕРТЬЮ
МАЛЬЧИКА СПАСЛА ДЕВОЧКА	-/+
МАШИНА ПЕРЕВОЗИТСЯ ТРАКТОРОМ	-/+
МАЛЬЧИК СПАСЕН ДЕВОЧКОЙ	-/-
МАШИНУ ПЕРЕВОЗИТ ТРАКТОР
БОЧКА ПЕРЕД ЯЩИКОМ	В БОЧКЕ ЯЩИК / БОЧКА НА ЯЩИКЕ
НА БОЧКЕ ЯЩИК	-/+
В ЯЩИКЕ БОЧКА	-/-
НА ЯЩИКЕ БОЧКА	БОЧКА В ЯЩИКЕ
ЯЩИК ЗА БОЧКОЙ

Понимание фраз, содержащих пространственные отношения

Нарисуйте треугольник над квадратом Нарисуйте в квадрате круг

Нарисуйте левее квадрата точку Крайне затр удн ительно Нарисуйте треугольник ниже креста

Нарисуйте под крестом квадрат

Нарисуйте крест справа от квадрата и слева от круга

Понимание сравнительных, инвертированных и временных конструкций

Стимульная фраза	Примечания
Таня младше Марины. Кто из них старше?	-
Коля ниже Димы. Кто из них выше?	-
Тополь ниже осины. Какое дерево тоньше?	-
Ваня ударил Петю. Кому больно?	-
Вову обогнал Саша. Кто пришел первым?	-
Завтрак после обеда. Так бывает?	-
Лето после весны. Так бывает?	-

Экспрессивная сторона речи

Автоматизированная и дезавтоматизированная речь Автоматизированные ряды

Прямой порядок

цифровой ряд:

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

дни недели:

пн.	вт.	ср.	чт.	пт.	сб.	вс.
+	+	+	+	+	+	+

месяцы:

январь	февраль	март	апрель	май	июнь
-	-	-	-	-	-

июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь
-	-	-	-	-	-

Обратный порядок

цифровой ряд:

10	9	8	7	6	5	4	3	2	1
+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

дни недели:

вс.	сб.	пт.	чт.	ср.	вт.	пн.
+	+	понедельник	+	+	субота	+

месяцы:

декабрь	ноябрь	октябрь	сентябрь	август	июль
-	-	-	-	-	-
июнь	май	апрель	март	февраль	январь
-	-	-	-	-	-

Договаривание пословиц и фраз с жестким контекстом

Тише едешь - дальше	будь
Не имей 100 рублей, а имей 100	э…
Что посеешь, то и	-
Волков бояться - в лес не	бояться
Правда хорошо, а счастье	+
Днем светит солнце, а ночью	свет
Летом жарко, а зимой	холодная
Хлеб режут острым	+
Чтобы лучше видеть, нужны	увидеть или знать
У коровы теленок, а у лошади	-

Называние предметов

Предметы	Образцы речи
мама	+
папа	муж
дом	+
машина	+
дорога	улица
девочка	девуча
книга	стол/+
телевизор	тележа/ телефон
хлеб	+
стол	+
часы	чай/+
луна	лена/+
нож	+
пальто	-
мяч	+
кровать	+
солнце	-/+(контекст)
лестница	-
очки	часы/+
карандаш	-/+ (контекст)

сито	- си, первое «с»
руль	-
перо	почка
колесо	-
лопата	+
Крокодил	-
Свеча	«на С»
Прищепка	Не скажу
Кастрюля	Карушка нет
Пылесос	-

Называние действий

Действия	Образцы речи
Идет	+
Пьет	пёт
Пишет	+
Бежит	Б..б..бежит
Сидит	+
Читает	Ч..ч..читает
Спит	сит
Ест (кушает)	-
Стоит	-
Говорит	+
Шъет	Женщина щет
Ловит	+
Летит	Не пет - летит
Моет	+
Одевает/надевает	Вытирает..понимает
Кормит	Пет..кушать
Плывет	Плавает
Открывает/закрывает	Симает и стоит.. окно
Плачет	+
Строит/кладет	Работа
Копает	Работа лопатой
Гладит	-
Рисует	+
Вяжет	Вя…вя.. вяжет
Рубит/колет	Топором как он делает?
Подметает	Моет…нет
Причесывается/расчесывает	У меня перед носом … раст..
Трет	Натирает
Привязывает	-
Черпает (набирает)	Не понял, что делает.. ведом.. стирает, нет?



Повторная речь

а) повторение звуков, слогов, серий звуков и слогов

а

у

и

о

б

с

р

л

ш

л

т

п

+

+

-/у

му

м/+

+

-/+

с/+

-/с

-/+

к/-/+

+

аи

уа

ои

ауи

уио

т-с

б-н

м-р

к-с

п-д

д-т

в-ф

+

+

-

+

уэи

с-г

л-г

с-р

с-г

п/оиа

где

с-п

ф-в	р-н	н-р	р-д-з	ф-к-ч	с-б-т-ж	щ-ч-в-м
п-а	р-к	-	-	-	-	-

ти

лу

на

ра

па

ге

ив

ут

вил

бун

стро

тпру

сти

сти

а

+

та

где

-

-

-

-

-

-

бо-ба-би	би-ба-бо	ба-бо-би	та-да-та	та-та-да	да-та-та
-	-	-	-	-	-

б) повторение простых, сложных и бессмысленных слов

дом	лес	рука	стол	слон	девочка	машина
+	-/+	+	+	+	девушка	+

дорога	черепаха	водопровод	Крыса-крыша	Забор-собор
+	-	+	Крыса/+	Забор -

милиционер	велосипедистка	кораблекрушение	землетрясение
Му..мужчина	-	-	-

стрептомицин	Брахмапутра	чунстроцин	акрахамелот
-	-	-	-

в) Повторение фраз

Собака лает	+
Девочка пьёт чай	+
Студенты едут в университет	Девушка идет / ребята иду
Приворонила ворона вороненка	Ворона - это я …
Из под топота копыт пыль по полю летит	-
Сыворотка из-под простокваши	не понятно
Крыша дома, стоящего на опушке леса, покрыта мхом	-

Произвольная речь

Составление предложений по картинкам

Предложения	Образцы речи
Мальчик моет руки	Мальчик моет утом
Девочка режет колбасу	режет каблу
Мальчик забивает молотком гвоздь	Мальчик бет гу-гу-гу-гнезы
Дети лепят снеговика/снежную бабу	Ребята собирают снежину
Кот пьет молоко	Коть лает молока
Мальчики играют в мяч	Ребят играют в меч
Мальчик бежит к дереву	Мальчик бежит от окна… от сон…
Мальчик перелезает через забор	Девушка выбегает..
Женщина стелет коврик под кровать/около кровати	Женщина вытирает
Мужчина и женщина грузят сено на машину	Мужчина с девушкой, они дают сено
Мальчик уступает бабушке место	Мальчик женщину, чтобы она легла на это место
Девочка навещает больную подругу	Одна девушка идет к другому, потому что она заболела
Врач приглашает больную пройти в кабинет	Другая женщина, у нее зуб бол... мужчина, который, что она …
Мальчик несет лестницу, чтобы снять с дерева шар	Ребенка, на окне у него упало, что у него упало.

Составление рассказа

по сюжетной картинке «Разбитое окно»

Ребята играли друг с другом. Мяч. Что-то круглое. Что-то попало в окно. Все разбежались. Женщина смотрит в окно. А рядом вышел мужчина. И начал показывать, что ребята сделали плохо.

Двигательные автоматизмы

Списывание

Под диктовку (с проговариванием, без проговаривания, с зажатым языком)

Звуко-буквенный анализ и синтез слова

а) определить количество букв в словах:

час - лето - картина - лестница -

б) определить позицию звука в словах:

дым - зима - сумка - солн це -

в) перечислить по буквам слова: река - романтика - балалайка -

г) составить слово из изолированно предъявленных букв:

т, к, о е, н, г, с п, р, т, о, е, р, т кот

Чтение

снег

_-

чтение (показ) букв разного шрифта

чтение идеограмм:

Москва Россия мама Волга Пушкин аптека

- - - - - -???????????

разложить подписи под картинками (чайник, часы, дерево, мяч).

аналитическое чтение

слов:

дом	+
кошка	коша
голова	По слогам
вор	сор
кто	+
кот	+
ток	+
крот	-
плот	-
рецепт	-
пространство	По слогам
электростанция	По слогам

фраз: На столе стоят цветы - В саду зацвели вишни На саду..+

текста: «Лев и мышь»

Лев спал. Мышь пробежала по его телу. Он проснулся и поймал ее. Мышка стала просить, чтобы он отпустил ее, и пообещала сделать ему тоже добро. Лев громко засмеялся и отпустил мышку.

Потом охотники поймали льва и привязали веревкой к дереву. Мышка услыхала львиный рев, прибежала, перегрызла веревку и спасла льва.

Лев пал. Мышь прамежала по его телу. Он пронулся и поймал -. Мышка стала просить, что он опустил ее, и по-о-бе-щала сделать ему - добро. Лев ромко засеялся и отпустил мышь.

Потом охотики поймали льва и вязали веревкой к дереву. Мышка услых-услыхая линый рев,

прибе-жа-ла, пере-грызла веревку и спасла львя.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕВЕРБАЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ

Исследование праксиса Реципрокная координация рук + Кинетический мануальный праксис: + Кулак-кольцо +

Кулак-ребро-ладонь +

графические пробы (динамический мануальный праксис)



Кинестетический (афферентный) мануальный праксис

{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }	{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }	{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }
правая + левая+	правая + левая+	правая + левая+
{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }	{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }	{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }
правая + левая+	правая + левая+	правая + левая+

Конструктивно-пространственный праксис:

Мимический (оценка активности состояния мимики пациента)

гипермимично, амимично, гипомимично, норма

	по инструкции	по подражанию
поднять брови	+	+
нахмуриться	+	+

1) Состояние органов артикуляции

мышечный тонус - точность позы - состояние мягкого неба - глоточный рефлекс -

саливация в состоянии покоя - на объеме (в речевом потоке) - речевое дыхание -

голос -

3) Оральный праксис

выполнение	по инструкции	по подражанию
высунуть язык	+	+
подвигать языком (вправо-влево)	+	+
надуть щеки	+	+
одну щеку	+	+
положить язык на верхнюю губу	+	+
положить язык за нижнюю губу	+	+

пощелкать языком	+	+
подуть	+	+
посвистеть	+	+
поцокать	+	+

Символический праксис

смысловые жесты	по инструкции	по подражанию
как целуют	+	+
как рубят дрова	+	+
как чистят зубы	+	+

как пьют	+	+

Сомато-пространственный праксис

а) одноручные пробы на пространственную координацию

	по инструкции	по подражанию
покажите левую руку
руку вперед
руку к подбородку
руку вбок

б) пробы Хэда

{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }	{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }	{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }	{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }
{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }	{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }	{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }	{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }

Ошибки: зеркальность, трудности понимания, увеличение латентного периода

Зрительный гнозис

Предметный гнозис

а) реальных предметов

шкаф	чашка	книга	ручка	ключ	пуговица
+	+	+	-/+	-	-

б) реалистичных изображений

+	+	+	+	+	+
+	+	+	+	+	+

в) контурных изображений

+	+	+	+	+	+

г) перечеркнутые предметы

бабочка	лампа	ландыш	молоток	балалайка	расчёска

+	+	+	+	+	+

д) недорисованные предметы

{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }	{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }	{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }
{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }	{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }	{ EMBED Photoshop.Image.7 \s }

е) наложенные изображения

слон	олень	морж	маска	часы	туфля
+	+	+	+	+	+

ж) составные изображения (химеры)

слон-улитка	заяц-рыба	собака-корова
+	+	+

Восприятие сюжетных изображений восприятие простого сюжета «Прорубь» 3)Оптико-пространственный гнозис

а) определение времени на схематических часах



б) расстановка стрелок на «немом» циферблате

Конструктивно-пространственная деятельность

Рисование геометрических фигур (квадрат, треугольник, круг, ромб, куб)

Скопировать сложную фигуру

4. Память

Память на текущие события Память на упроченные события Слухоречевая память: Заучивание 10 слов

+

дом

лес

стол

звон

ночь

игла

пирог

брат

крест

кот

Привнесения

мяч

крик

сон

тень

флаг

свет

икра

топор

молот

сосна

1

+

+

2

+

Круг

3

+

+

+

+

4

4

+

+

+

3

5

+

+

2

Через 3 мин.

0

Через 40 мин.

0

Запоминание 2 групп по 3 лова:

ночь-хвост-слеза - блин-мост-весна -

5. Счет

Счетные операции

5+3= 8	17+9=26
4+6=10	32-18=14
13-6=7	3*7=21
2*5=10	64:4=16

Представление о разрядности числа: Сравнение чисел

120045 > 12045 +

1740 > 1704 +

1987 < 1873 +

Запись простых чисел (под диктовку)

Чтение многозначных чисел

1026 1003 10078 324 786 203 52197 841396

- - - - - - - -

Запись многозначных чисел Узнавание римских чисел

VI IV IX

XI XVI

XIX

6. Исследование интеллектуальных процессов

Решение задач

Хозяйка тратит за 5 дней 15 л молока. Сколько она тратит за неделю? Ответ: 21 л.

Интерпретация пословиц, метафор Бить баклуши / ничего не делать Львиная доля / понимание затруднено

Цыплят по осени считают / понимание затруднено

Не всё то золото, что блестит / понимание затруднено

Понимание смысла рассказа

Обобщение и классификация

4-й лишний

Река, море, мост, пруд

Саша, Стасик, Петров, Коля - Курица, петух, орел, гусь

Стол, ковер, кресло, кровать

Установление последовательности событий (по ряду картинок)

Заключение по результатам обследования речи и других высших психических функций больного В.И.

В. И., 1952 г.р., поступил в специализированное стационарное отделение ЦПРиН с диагнозом: непсихотическое расстройство сосудистого генеза. Психоорганический синдром, астенический вариант. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. Последствия перенесенного инфаркта головного мозга с геморрагическим компонентом в корковых ветвях левой средней мозговой артерии от 03.01.10 г.

КТ головного мозга от 20.01.2010г: инфаркт с геморрагическим компонентом в бассейне корковых ветвей левой СМА (отрицательная динамика ишемического инфаркта).

Анамнез жизни: образование высшее, инвалид II группы, до заболевания работал. Вдовец, проживает с племянницей, которая является его опекуном.

Во время обследования пациент вежлив, доброжелателен. В контакт вступает легко и охотно. Цель обследования и инструкции понимает не регулярно, предлагаемые задания старается выполнять. Мотивация к процессу обследования и восстановительному обучению достаточная.

Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Критичность к своему состоянию и к продуктам своей деятельности снижена. Темп деятельности равномерный. Нагрузку выдерживает в полном объеме. Эмоционально лабильный, тревожный. Ведущая рука правая. Семейное левшество отрицает. Жалобы на нарушение речи.

Праксис: Орально-артикуляционный, пальцевый кинестетический праксис без нарушений. В кинетическом мануальном праксисе наблюдаются замедленный темп выполнения движений правой рукой. Графические серийные пробы выполняет правильно.

Гнозис: Оптико-пространственный, зрительный, предметный гнозис, слуховой неречевой без нарушений.

Память: память на текущие события сохранна. Объем зрительной памяти: 1/3/2/5/5, отср. 5 (из 6 трудновербализуемых фигур). Исследовать объем слухоречевой памяти в данный момент крайне затруднительно (из-за грубости речевого дефекта).

Речь

Импрессивная речь: доступно понимание коротких фраз, простых вопросов в диалоге. При восприятии развернутых текстов, длинных конструкций, быстрой речи обнаруживаются ошибки осмысления. Показ предметов по единичным названиям доступен; при предъявлении серий названий возникает отчуждение смысла слова. Фонематический слух нарушен первично: больной испытывает затруднения при дифференциации звуков, слогов и слов не только с оппозиционными, но и с дизъюнктными фонемами. Пациент справляется с выполнением простых устных инструкций, выполнение многозвеньевых инструкций затруднено ввиду неполного осмысления и трудностей удержания их в памяти. Существенно затруднено восприятие логико-грамматических, сравнительных, инвертированных и временных конструкций, пространственных предлогов, некоторых приставок.

Экспрессивная речь: собственная речь больного представлена простыми фразами с обилием вербальных и литеральных парафазий, элементами логореи, аграмматизмами согласования. Темп речи быстрый, при этом речь интонационно окрашена. Произносительных трудностей, имеющих в основе нарушения кинетического и кинестетического факторов, не выявлено.

Автоматизированная речь доступно только продуцирование рядов цифр и дней недели.

Дезавтоматизированная речь: при актуализации дней недели соскальзывание на прямой порядок перечисления, называние месяцев года недоступно.

Называние: трудности называния предметов и действий выражаются в литеральных и вербальных парафазиях, поисках нужного звука или слога, застреваниях, запинках. Называние слов простой слоговой структуры, в основном, правильно, с единичными литеральными парафазиями. В сложных по звуковой организации словах имеются искажения последовательности звукоряда: перестановки, пропуски, добавления и замены звуков и слогов.

Повторная речь: при повторении серий звуков и слогов с оппозиционными фонемами отмечается нарушение дифференцирования, замены на основе их акустической близости, уподобление звуков; из-за недостаточности удержания воспринятого текста, недоступно повторение сложных фраз, имеют место ошибки, литеральные и вербальные парафазии.

Составление фраз по сюжетной картинке затруднено. Отмечаются трудности программирования и структурирования фразы.

Пересказ возможен только с опорой на вопросы; характеризуется множеством парафазий, нарушением лексико-грамматического структурирования, синтаксического построения фраз,

возникновением пауз, обусловленных трудностями актуализации слов и поиском их звукового состава.

Рассказ по сюжетной картинке недоступен.

Чтение доступно, имеются вербальные и литеральные искажения.

Письмо: двигательные автоматизмы сохранны (без ошибок пишет свое имя, списывает фразы). Трудности проявляются при написании слов со стечением согласных, а также сложных по слоговой структуре слов. В ряде случаев написание становится возможным только после осмысления значения слова в контексте, проговаривания по слогам в замедленном темпе. При письме фраз, содержащих более 3-х слов, возникает множество литеральных и вербальных парафазий ввиду нарушений фонематического анализа и слабости слухоречевых следов. Доступно определение количества звуков в одно-, двухсложных словах, воспринятых на слух.

Счет без нарушений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам обследования у пациента выявлено: нарушение функционирования верхней, средней височной области левого полушария, а также подкорковых структур головного мозга.

Нейродефектологический статус:

сенсорная афазия; нарушение процессов нейродинамики (нарушение уровня психической активности, устойчивости произвольного внимания, утомляемость, истощаемость, эмоциональная лабильность). Речевой дефект средне-грубой степени выраженности.

2.3 Анализ результатов констатирующего эксперимента

Анализ количественной оценки состояния речи пациентов с сенсорной афазией проводился по каждому разделу работы. Результаты диагностики представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Количественная оценка состояния речи больных с сенсорной афазией

	пациент Е.Н.	пациент Ю.И.	пациент А.П.	пациент Б.В.	пациент В.Г.	пациент В.И.	пациент С.В.	пациент И.Р.	пациент В.М.	пациент Н.С.	Средний балл
Диалог	9	28,5	18	14	13,5	16,5	21	9	27	13,5	17,0
Называние предметов	5,5	28	16	10	11,5	14	28,5	14	24	13,5	16,5
Называние действий	8	28	20	13	13	17,5	28	7,5	25	12	17,2
Составление фраз	0	29	9	7	0	10	20	0	23	5	10,3
Составле-ние рассказа	0	2	0	2	0	1	0	0	4	0	0,9
Понимание речи в диалоге	15	30	25	19	30	22,5	30	18	30	19,5	23,9
Понимание слов, обозначающих предметы	15	28	12	8	14,5	12,5	25,5	9	21,5	9	15,5
Понимание слов, обозначающих действия	8,5	24	12	9	13	10,5	29,5	1,5	18,5	3	12,9
Понимание фраз	16	24	13	10	13	13	23	7	22	2	14,3
Понимание инструкций	7,5	27	12	9	12	10,5	21	4,5	27	9	13,9
Сумма	84,5	248,5	140	100	120,5	128	226,5	70,5	222	86,5	142,2
Степень выраженности нарушений речи	очень грубая	средне- легкая	средне- грубая	грубая	грубая	грубая	средне- легкая	очень грубая	средне- легкая	очень грубая

При исследовании экспрессивной речи наиболее успешно были выполнены пробы на диалог, называние предметов и действий (Средний балл 16,5 - 17,2). Низкие показатели были выявлены в пробе на составление фраз (Средний балл - 10,3). Наиболее трудным заданием в данном блоке являлась проба на составление рассказа (Средний балл не превышал 0,9).

В процессе исследования импрессивной речи наименьшие трудности вызвали пробы на понимание вопросов диалога (Средний балл 23,9). На невысоком уровне были выполнены пробы на понимание значения слов, обозначающих предметы и действия (Средний балл 15,5 и 12,9 соответственно). Показатели проб на понимание фраз, где индикатором является выбор картинки, и проб на понимание инструкций не превысили 14 баллов в среднем.

В ходе обследования у больных с сенсорной афазией в спонтанной речи отмечались литеральные и вербальные парафазии. Была выявлена относительная сохранность автоматизированной речи. Дезавтоматизированная речь замедлена, значительно затруднена, с множеством литеральных парафазий. При повторении больными слов, состоящих из 3 и более слогов, отмечались вербальные и литеральные парафазии, нарушения слоговой структуры слова. Называние предметов и действий с грубыми искажениями структуры слова. Составление фраз по картинке часто сводилось к продуцированию отдельных слов, сопровождалось аграмматизмами, пропусками глаголов и предлогов, нарушением порядка слов в предложении. При чтении простого текста пациенты допускали литеральные паралексии, содержание прочитанного было доступно не в полном объеме. Пересказ либо был недоступен, либо возможен только в вопросно- ответной форме с нарушениями, свойственными для экспрессивной речи больных в целом.

Импрессивная речь страдала первично. Отмечались трудности понимания инструкций. Нарушен фонематических слух, отмечалось ограничение объема слухоречевой памяти. Письмо грубо нарушено из-за распада связи «фонема- артикулема-графема».

По результатам количественной оценки речевой и других высших

психических функций у 9 больных (30%) была выявлена сенсорная афазия в очень грубой степени выраженности, у 3 больного (10 %) - в средне-грубой, у 9 больных (30%) - в грубой, у 9 больных - в средне-легкой.

Выводы по II главе

В процессе констатирующего эксперимента был проведен анализ контингента больных по возрасту, полу, формам нарушения речевых и неречевых функций и произведен отбор больных с сенсорной афазией для проведения формирующего эксперимента.

Нами проведен качественный анализ речевой и неречевой симптоматики ВПФ для того, чтобы формировать группы и выбирать оптимальные, дифференцированные соответственно нарушениям методы логопедической работы.

Осуществлен количественный анализ степени выраженности нарушенных функций с использованием балльной шкалы оценки их состояния для дальнейшего мониторинга динамики восстановления речи и других ВПФ в процессе коррекционно-логопедического воздействия.

Результаты констатирующего эксперимента оказались достаточно информативными для разработки программы формирующего эксперимента.



ГЛАВА III. ПРИМЕНЕНИЕ КОРРЕКЦИОННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ПРОГРАММЫ В ПРОЦЕССЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ С СЕНСОРНОЙ АФАЗИЕЙ В РЕЗИДУАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ФОРМИРУЮЩИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ)

3.1 Организация нейрореабилитационной помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга

В настоящее время процесс нейрореабилитации определяется как один из важнейших разделов медицины, медицинской психологии, который охватывает круг вопросов, связанных с лечением больных, восстановлением или компенсацией высших психических функций, утраченных или нарушенных в результате локальных поражений головного мозга.

Основной целью реабилитации считается предоставление больному возможности вернуться в нормальную, а не упрощенную социальную среду. Чтобы достигнуть этой цели необходимы воздействия, направленные на уменьшение последствий мозговых катастроф.

В качестве теоретической базы современной концепции нейрореабилитации выступают фундаментальные исследования А.Р. Лурии: учение о системной динамической локализации высших психических функций, их системном многоуровневом строении и иерархической организации; новая классификация афазий, нарушений памяти, мышления и других психических процессов; принципы восстановительной работы и закономерности компенсации нарушенных функций; нейролингвистический анализ речевых функций и др. [62]

Только при соблюдении ряда условий может быть достигнута высокая эффективность нейрореабилитании: 1) максимально раннее начало реабилитационных мероприятий; 2) непрерывность; 3) интенсивность;

4) длительность; 5) комплексность медико- психолого-педагогического процесса;

6) дифференциальная и синдромальная диагностика нарушенных ВПФ; 7) адекватное, дифференцированное применение программ восстановительного

обучения, соответствующих определенной форме афазии и этапу заболевания; 8) систематический контроль за соматическим, неврологическим и психическим состоянием больного, функцией мозговых структур и ВПФ; 9) прогноз целесообразности применения тех или иных форм реабилитации; 10) решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем; 11) включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания [62].

Идея комплексной нейрореабилитании научно обоснована и реализована на практике в ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения города Москвы». Здесь осуществляется комплекс лечебно- нейрореабилитационных, медико-педагогических и медико-психологических мероприятий по восстановлению высших психических функций, в том числе речи, у детей и взрослых, возникших в результате очаговых поражений головного мозга вследствие: перенесенного инсульта, черепно-мозговых травм (том числе полученных во время военных действий, терактов, катастроф и насилия), операций, а также сопутствующих нарушений опорно-двигательного аппарата и соматических заболеваний.

В ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения города Москвы» нами был изучен порядок поступления и лечения больных с локальными поражениями головного мозга.

В целях определения объема медико-психологических, медико- педагогических мероприятий проводится комплексное обследование больного специалистами Центра: терапевтом, неврологом, психиатром, врачом ЛФК, нейропсихологом, дефектологом, социальным работником.

Курс лечения, в зависимости от показаний, составляет от 45 до 90 дней. Время и степень восстановления и компенсации когнитивных функций варьируются в зависимости от возраста больных, характера и тяжести повреждения головного мозга и многих других факторов.

В стационаре осуществляется интенсивный комплекс реабилитационных мероприятий по восстановлению высших психических функций, в том числе речи, особый акцент делается на преодоление нарушений общения и коммуникации.

Комплексные реабилитационные мероприятия представлены медикаментозным и физиотерапевтическим лечением, массажем и лечебной гимнастикой, психотерапией, логопедическими и психологическими занятиями, трудотерапией.

Особое место занимает обучение пациентов социальным и трудовым навыкам. Этот вид реабилитации направлен также на восстановление высших психических функций. Занятия по трудотерапии проводятся совместно дефектологом и специалистом по трудотерапии, что позволяет восстанавливать речь в процессе предметно-практической деятельности. Групповые занятия по бытовой реабилитации помогают больным лучше адаптироваться в сложных для них ситуациях: на улице, в магазине, транспорте и вернуть им навыки самообслуживания. В отделении введен такой вид работы как арттерапия, включающий в себя занятия по музыкотерапии, психологической разгрузке, посещение больными выставок и музеев.

Программа восстановительного обучения в Центре включает в себя: первичное нейропсихологическое исследование высших психических функций, в том числе речи; ежедневные логопедические индивидуальные и групповые занятия; компьютерные логопедические занятия; музыкотерапию; трудотерапию.

Одной из современных форм логопедической работы являются занятия с применением информационно-компьютерных технологий, на которых отрабатываются задания, требующие подключения дополнительных афферентаций, что достигается с помощью заложенных в компьютерную программу визуальных и акустических сигналов (правильности / ошибочности выполнения каждого упражнения).

Коррекционная компьютерная программа «Восстановление речи» (В.М. Шкловский, Ю.А. Фукалов, О.Д. Ларина и многочисленный коллектив нейродефектологов-логопедов Центра патологии речи и нейрореабилитации) - это интерактивный вариант обучающей системы тестов и упражнений, используемых для восстановления речи у больных с афазией [34].

Цели, задачи и организация формирующего эксперимента

Проблема реабилитации пациентов с афазией в резидуальном периоде

заболевания определила направленность нашего исследования.

Цели формирующего эксперимента:

Оценка эффективности использования коррекционной компьютерной программы «Восстановление речи» в процессе нейрореабилитации пациентов с афазией.

Опытно-экспериментальное обоснование, апробация и адаптация использования коррекционной компьютерной программы «Восстановление речи» в качестве вспомогательного средства логопедического воздействия в процессе комплексной нейрореабилитации больных с сенсорной афазией в резидуальном периоде заболевания.

Для достижения целей в процессе исследования решались следующие

за дачи:

Изучить возможности применения программы «Восстановление речи» при разных формах афазии;

Разработать систему специальных занятий в компьютерном классе с

учетом требований программы восстановительного обучения;

Проанализировать результаты включения данной компьютерной программы в методику логопедического воздействия в процессе восстановительного обучения больных с сенсорной афазией.

Организация формирующего эксперимента

Логику, стратегию и тактику процесса восстановления речи определяли психофизиологические, психологические, психолого-педагогические принципы восстановительного обучения [58].

К психофизиологическим принципам относятся принципы квалификации дефекта, использования сохранных и создания новых функциональных систем, принцип опоры на разные уровни организации психических функций и на всю психическую сферу, а также контроль за своей деятельностью.

Базисными психологическими принципами служат принципы учета личности больного, опоры на сохранные формы деятельности больного, организации деятельности больного и программированного обучения, системного воздействия на дефект и учета социальной природы человека.

Психолого-педагогические принципы: от простого - к сложному, с учетом объема и степени разнообразия материала, учета сложности вербального материала и его эмоциональной стороны.

Главными характеристиками методов, применяемых в восстановительном обучении, являются их адекватность механизму нарушения, обходность, опосредованность, системность.

Методы и технологии восстановления речи у больных с афазией сконцентрированы на выборе содержания и планировании логопедической работы. Технологии, предусматривающие применение компьютерных программ, чаще всего сводятся к описанию возможностей применения конкретной программы и экспериментальному доказательству ее эффективности.

Мы обозначили следующие психолого-педагогические условия, обес- печивающие эффективность применения интересующей нас компьютерной технологии:

использование рекомендуемой структуры логопедического занятия с применением компьютерных технологий, определенной в соответствии с конкретными целями, задачами, спецификой материала, формами и методами организации деятельности;

построение занятий согласно дифференцированному личностно- ориентированному подходу;

наличие у логопедов методической подготовки и хорошего уровня компьютерной грамотности.

С учетом теоретических данных относительно возможностей компьютерных программ и результатов констатирующего эксперимента нами была разработана и апробирована технология логопедической работы по восстановлению речи у больных с сенсорной афазией в резидуальном периоде заболевания, предусматривавшая использование коррекционной компьютерной программы «Восстановление речи». Процесс ее реализации состоял из подготовительного, основного и итогово-диагностического этапов.

В обучающем эксперименте приняли участие 30 больных с сенсорной афазией. Контрольную группу (КГ) также составили 15 пациентов. Проводимая с ними логопедическая работа осуществлялась по традиционной методике восстановления речи В.М. Шкловского, Т.Г. Визель. В экспериментальную группу (ЭГ) вошли 15 пациентов, работа с которыми строилась в соответствии с предложенной нами технологией.

На подготовительном этапе определялись цели и задачи восстановительного обучения, в соответствии с которыми планировалось использование коррекционной компьютерной программы «Восстановление речи», проходило экспериментальное изучение возможностей программы, составлялся график работы, прогнозировался ее результат. Индивидуальное планирование логопедической помощи с использованием компьютерных технологий проходило с учетом клинической картины, структуры речевого дефекта пациента с сенсорной афазией.

На основном этапе осуществлялась реализация индивидуальной программы восстановительного обучения.

Целесообразность включения компьютерного тренажера в структуру логопедических занятий с больными с афазией определялась в соответствии с конкретными целями, задачами, спецификой материала. Выбор этапа занятия и продолжительности использования этой технологии зависел от индивидуальных особенностей состояния высших психических когнитивных функций участников эксперимента.

Количественная оценка состояния речевой функции проводилась в начале и конце курса нейрореабилитации.

На итоговом этапе анализировались результаты логопедической помощи, обобщались приемы работы и формулировались общие выводы относительно их эффективности.

В обеих группах было проведено контрольное обследование в соответствии с теми же параметрами диагностики, что и констатирующее обследование. Результаты логопедической работы по разным методикам (традиционной и включающей использование компьютерных технологий) сравнивались между собой. Критериями оценки эффективности педагогической технологии являлись изменение состояния речи и уровня других высших психических функций.

Методика формирующего эксперимента

Сенсорная афазия впервые описана K. Wernice (Вернике) в 1874 году. Впоследствии синдром сенсорной афазии подробно изучен А. Р. Лурией (1969) в рамках нейропсихологической концепции афазий [1]. А. Р. Лурия исследовал больных с поражением задней трети первой височной извилины левого полушария и нашел, что «основной дефект, возникающий как следствие поражения вторичных отделов слуховой коры, состоит в нарушении сложных форм слухового анализа и синтеза, и прежде всего, в нарушении фонематического слуха». Наряду с этим, А. Р. Лурия указывает, что основным симптомом поражения верхневисочной области левого полушария является акустическая агнозия. Таким образом, по данному автору, расстройства и языкового, и гностического уровней речевой функции являются при сенсорной афазии ведущими, лежащими в основе синдрома. В результате у больных наблюдаются трудности понимания обращенной речи, смысл слов «отчуждается» от обозначающих их предметов. Устная речь становится сбивчивой, лишенной вещественных слов и заполненной большим числом парафазий. Звуковые оболочки слов теряют стабильность, звучание слова (по определению Э. С. Бейн, 1964) «ускользает» от больного, появляются логорея и wordsalat [2]. Темп речи возрастает, информативность высказывания резко падает. Больные не могут подвергнуть контролю качество своей речи, потому что не улавливают в ней искажений, появившихся в результате заболевания. Вместе с тем, многие больные непроизвольно сохраняют присущую им речевую манеру, характеризующую их преморбидный языковой портрет. Это создает определенное стилистическое своеобразие их высказываний (Т. Г. Визель, 1989) [3]. Письменная речь больных также расстраивается, и в ней обычно находят отражение особенности устной речи и причины ее нарушений. А. Р. Лурия пишет: «Для письма требуется полная сохранность четкого фонематического слуха. При нарушении фонематического слуха мы наблюдаем распад звуковой структуры слов <…>, который лежит в основе письма». Таким образом, сенсорная афазия обычно представляет собой сложный симптомокомплекс расстройств, при котором специфическим образом нарушены все стороны импрессивной и экспрессивной речи».

Таким образом, центральный механизм при сенсорной афазии - нарушение фонематического слуха, центральный дефект - нарушение понимания речи. При сенсорной афазии страдает речевой слуховой гнозис. Звучащее слово теряет свою актуальность.

При составлении реабилитационных программ восстановительного обучения речи мы принимали во внимание основные симптомы данной формы афазии:

Отчуждение значений слов;

Непонимание словесных инструкций;

Непонимание внеситуативной и даже ситуативной речи;

Обилие литеральных парафазий по акустическому принципу, вербальных парафазий (носят чаще всего случайный характер);

Словесный салат, логорея, ускоренный темп речи;

Экспрессивные и импрессивные аграмматизмы;

Нарушение слухового контроля;

Ограничение объема слухоречевой памяти;

Грубое нарушения письма, распад связи «фонема-артикулема- графема».

Работа по восстановлению речи в условиях индивидуальных логопедических занятий с пациентами с сенсорной афазией на первых этапах начиналась с привлечения и концентрации внимания больного на конкретном содержании слова и короткой инструкции. Для этого вводились несложные для восприятия слова и эмоционально насыщенные короткие фразы с подписями к ним. Пациенты учились дифференцировать слова и фразы вначале по их различному звуковому и ритмическому рисунку, разной слоговой структуре (например: кот--велосипед, шкаф--виноград и т. д. или «дайте ручку», «дайте мяч», «откройте книгу» и т.д. Затем от дифференциации слов, далеких по слоговой и мелодической структуре, мы переходили к дифференциации слов с близкой слоговой структурой, но с далекими фонематическими отличиями начального звука речи (кот--рот, рак--мак и т. д.) и слов с общим первым звуком, но разных по своему слоговому и мелодическому рисунку (дерево--дом, стол--собака и т. д.). Эти слова не только воспринимались на слух и соотносились с подписями к картинкам, но и составлялись из букв разрезной азбуки, записывались по памяти и под диктовку и прочитываются вслух. В дальнейшем мы переходили к более тонкой слуховой дифференцировке слов, сходных по звуковому рисунку и с близкими по звучанию первыми звуками (балка -- палка, дом -- том и т. д.), постепенно больной начинал улавливать, вычленять ранее недоступные для него признаки звуков (фонем) -- твердость и мягкость, звонкость и глухость и т. д., и наконец, больной учился подбирать слова на близкие по звучанию звуки. Параллельно с этими видами работы мы организовывали закрепление восприятия устойчивого смысла слова при его изменяющейся грамматической форме, занимались восстановлением смысловой структуры слов, стимулировали самоконтроль больного за собственной речью. Использовали смысловые комплексы слов с одинаковыми корнями, определяли суффиксы и флексии. Таким образом, преодолевалась глобальность и непостоянство слухового восприятия и создавался опосредствующий предметно- смысловой фундамент различения звуковой стороны речи.

Речевое звучание становилось предметом осознания больного; появлялась возможность саморегуляции, что крайне важно для нормализации вторично измененных при сенсорной афазии значений слов (чаще в направлении их чрезмерного расширения).

Мы раскрывали перед больными действительные границы использования слов, приучали их к критическому выбору слов для выражения мысли. Это один из способов борьбы с вербальными парафазиями (заменами слов) -- часто встречающихся в речи больных с сенсорной афазией. При описании больными картинок использовали схему предложения в целях ограничения высказываний больного сенсорной афазией и уточнения его общей структуры. При коррекции экспрессивной речи с самого начала мы отмечали необходимость «наложения рамок», ограничивающих высказывание больных с сенсорной афазией и, следовательно, делающих его более лаконичным и упорядоченным. Например, больному предъявлялась простая сюжетная картинка и давалось задание сказать, что на ней нарисовано, используя не более 3 - 4 слов. Помимо этого постоянно уточнялся смысл слов, необходимых для построения высказывания. Это уточнение достигалось путем их «смыслового обыгрывания», т. е. введение во фразы с самым различным контекстом. Наиболее распространенным здесь приемом здесь являлось заполнения слов, пропущенных во фразе.