Основным патогенетическим механизмом ишемической болезни сердца (ИБС) является несоответствие потребности сердечной мышцы в кислороде и его доставки миокарду в результате снижения объемного кровотока по коронарным артериям.

Медикаментозные (лекарственные) методы лечения ИБС направлены, главным образом, на снижение потребления миокардом кислорода и, следовательно, на выравнивание дисбаланса между его доставкой и потреблением. В отличие от этого, хирургические методы лечения ИБС имеют своей целью прямое увеличение коронарного кровотока - реваскуляризация миокарда. Эта цель может быть достигнута двумя путями:

обходным шунтированием коронарных артерий - операция аортокоронарного шунтирования (АКШ);

чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) или ангиопластика и стентирование коронарных артерий, направленной непосредственно на область сужения коронарного сосуда.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) или коронарное шунтирование (КШ) - операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца (коронарных артериях) путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов.

Современная хирургия ишемической болезни сердца возникла сравнительно недавно. Первые операции прямой реваскуляризации миокарда были выполнены в 60-е годы ХХ века. Многочисленные сравнительные исследования убедительно доказали, что операции прямой реваскуляризации миокарда (КШ) увеличивают продолжительность жизни, снижают риск развития инфаркта миокарда и улучшают качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией, особенно в группах больных с прогностически неблагоприятным поражением коронарного русла.

Основными показаниями к реваскуляризации миокарда являются:

1) тяжелая стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии,

2) прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла - проксимальные гемодинамически значимые поражения ствола ЛКА и основных коронарных артерий с сужениями на 75% и более и проходимым дистальным руслом,

3) сохранная сократительная функция миокарда с ФВ левого желудочка 40% и выше.

Основным клиническим показанием к реваскуляризации миокарда является тяжелая стенокардия резистентная к медикаментозной терапии. Тяжесть стенокардии оценивается по субъективным показателям (функциональный класс), а также по объективным критериям - толерантность к физической нагрузке, определяемая по данным велоэргометрии или тредмил-теста. Следует учитывать, что степень клинических проявлений заболевания не всегда отражает тяжесть поражения коронарного русла. Существует группа больных, у которых при относительно скудной клинической картине заболевания отмечаются выраженные изменения ЭКГ покоя в виде так называемой безболевой ишемии по данным Холтеровского мониторирования. Эффективность медикаментозной терапии зависит от качества препаратов, правильно подобранных дозировок, и в большинстве случаев современная медикаментозная терапия весьма эффективна в смысле устранения болевого синдрома и ишемии миокарда. Однако следует помнить, что катастрофы в течении ИБС связаны обычно с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и поэтому степень и характер поражения коронарного русла по данным коронарографии являются наиболее важными факторами при определении показаний к операции АКШ. Селективная коронарография остается на сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики, позволяющим верифицировать диагноз ИБС, определить точную локализацию, степень поражения коронарных артерий и состояние дистального русла, а также прогнозировать течение ИБС и ставить показания к хирургическому лечению.

Накопленный огромный опыт коронарографических исследований подтвердил известный еще по патологоанатомическим данным факт преимущественно сегментарного характера поражения коронарных артерий при атеросклерозе, хотя нередко встречаются и диффузные формы поражения.

Ангиографические показания к реваскуляризации миокарда можно сформулировать следующим образом: проксимально расположенные, гемодинамически значимые обструкции основных коронарных артерий с проходимым дистальным руслом.

Гемодинамически значимыми считаются поражения, приводящие к сужению просвета коронарного сосуда на 75% и более, а для поражений ствола ЛКА - 50% и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, и чем выше степень стеноза, тем более выражен дефицит коронарного кровообращения, и тем в большей степени показано вмешательство. Наиболее прогностически неблагоприятно поражение ствола ЛКА, особенно при левом типе коронарного кровообращения. Крайне опасно проксимальное сужение (выше 1 септальной ветви) передней межжелудочковой артерии, которое может привести к развитию обширного инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка. Показанием к хирургическому лечению является также проксимальное гемодинамически значимое поражение всех трех основных коронарных артерий.

ишемическая болезнь сердце хирургический метод лечение

Рис.1: Коронарограмма левой коронарной артерии: критический стеноз ствола ЛКА с хорошим дистальным руслом

Одним из важнейших условий выполнения прямой реваскуляризации миокарда является наличие проходимого русла дистальнее гемодинамически значимого стеноза. Принято различать хорошее, удовлетворительное и плохое дистальное русло. Под хорошим дистальным руслом подразумевают проходимый до концевых отделов, без неровности контуров, удовлетворительного диаметра участок сосуда ниже последнего гемодинамически значимого стеноза. Об удовлетворительном дистальном русле говорят при наличии неровности контуров или гемодинамически незначимых стенозов в дистальных отделах коронарной артерии. Под плохим дистальным руслом понимают резкие диффузные изменения сосуда на всем протяжении или отсутствие контрастирования его дистальных отделов.

Важнейшим фактором успеха операции считается сохранная сократительная функция, интегральным показателем которой является фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), определяемая по эхокардиографии или по рентгеноконтрастной вентрикулографии. Принято считать, что нормальное значение ФВ составляет 60-70%. При снижении ФВ менее 40% риск операции значительно возрастает. Снижение ФВ может быть как результатом рубцового поражения, так и ишемической дисфункции. В последнем случае оно обусловлено "гибернацией" миокарда, представляющей собой приспособительный механизм в условиях хронического дефицита кровоснабжения. При определении показаний к АКШ в этой группе больных важнейшим является дифференциация необратимой рубцовой и смешанной рубцово-ишемической дисфункции. Стресс-эхокардиография с добутамином позволяет выявить локальные нарушения сократимости в зонах миокарда и их обратимость. Ишемическая дисфункция потенциально обратима и может регрессировать при успешной реваскуляризации, что дает основания рекомендовать этим больным хирургическое лечение.

Противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию традиционно считаются: диффузное поражение всех коронарных артерий, резкое снижение ФВ левого желудочка до 30% и менее в результате рубцового поражения, клинические признаки застойной сердечной недостаточности. Существуют и общие противопоказания в виде тяжелых сопутствующих заболеваний, в частности, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), почечной недостаточности, онкологических заболеваний. Все эти противопоказания носят относительный характер. Преклонный возраст также не является абсолютным противопоказанием к выполнению реваскуляризации миокарда, то есть более правильно говорить не о противопоказаниях к АКШ, а о факторах операционного риска.

Техника операции реваскуляризации миокарда

Операция АКШ заключается в создании обходного пути для крови минуя пораженный (стенозированный или окклюзированный) проксимальный сегмент коронарной артерии. Существует два основных метода создания обходного пути: маммарокоронарный анастомоз и обходное аортокоронарное шунтирование аутовенозным (собственной веной) или аутоартериальным (собственной артерией) трансплантатом (кондуитом).

Маммарокоронарное шунтирование.

Схематическое изображение наложения маммарно-коронарного анастомоза (шунта между внутренней грудной артерией и коронарной артерией)

При маммарокоронарном шунтировании используют внутреннюю грудную артерию (ВГА), ее обычно "переключают" на коронарное русло путем анастомозирования с коронарной артерией ниже стеноза последней. ВГА заполняется естественным путем из левой подключичной артерии, от которой она отходит.

Аортокоронарное шунтирование.

Схематическое изображение наложения аорто-коронарного анастомоза (шунта между аортой и коронарной артерией)

При аортокоронарном шунтировании используют так называемые "свободные" кондуиты (из большой подкожной вены, лучевой артерии или ВГА) дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией ниже стеноза, а проксимальный - с восходящей аортой.

Прежде всего, важно подчеркнуть, что АКШ - это микрохирургическая операция, поскольку хирург работает на артериях диаметром 1,5-2,5 мм. Именно осознание данного факта и внедрение прецизионной микрохирургической техники обеспечило тот успех, который был достигнут в конце 70-х - начале 80-х гг. прошлого века. Операцию проводят с использованием хирургических бинокулярных луп (увеличение х3-х6), а некоторые хирурги оперируют с применением операционного микроскопа, позволяющего достичь увеличения х10-25. Специальный микрохирургический инструментарий и атравматические нити (6/0 - 8/0) дают возможность максимально прецизионно сформировать дистальные и проксимальные анастомозы.

Операцию проводят под общим многокомпонентным обезболиванием, а в ряде случаев, особенно при выполнении операций на бьющемся сердце дополнительно используют высокую эпидуральную анестезию.

Техника аортокоронарного шунтирования.

Операцию осуществляют в несколько этапов:

1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии;

2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;

3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;

4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;

6) снятие зажима с восходящей части аорты;

7) профилактика воздушной эмболии;

8) восстановление сердечной деятельности;

9) наложение проксимальных анастомозов;

10) отключение ИК;

11) деканюляция;

12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

Многочисленные исследования убедительно доказали, что операции прямой реваскуляризации миокарда увеличивают продолжительность жизни, снижают риск развития инфаркта миокарда и улучшают качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией, особенно в группах больных с прогностически неблагоприятным поражением коронарного русла.

Внедрение в практику чрескожных методов реваскуляризации - коронарной ангиопластики - начато с 1977 года, когда А. Грюнтциг впервые выполнил транслюминальную баллонную ангиопластику критического сужения нативной коронарной артерии.

Транслюминальная баллонная ангиопластика

Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) - операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца (коронарных артериях) путём проведения катетера с баллоном и последующем его раздуванием. Операция ТЛБАП сопровождалась высоким риском осложнений в виде повторного сужения сосуда - рестеноза, острых окклюзий.

В 1986 году У. Сигварт и Ж. Пуэл открыли эру эндопротезирования венечных артерий, имплантировав первые стенты в коронарное русло. Стент - внутрисосудистый протез для поддержания стенки пораженного сосуда и сохранения диаметра его просвета. Конструкция стента представляет собой тонкий сетчатый каркас из инертного металлического сплава высочайшего качества, раскрываемый баллоном внутри сосуда до нужного диаметра.

Положительные результаты рандомизированных исследований сделало стентирования коронарных артерий ведущим стандартом в лечении больных ИБС. С 1999 году под термином чрескожное коронарное вмешательство "по умолчанию" подразумевать именно стентирование коронарных артерий.

Чрескожное коронарное вмешательство

1. Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Клиническая кардиология: диагностика и лечение // М.: НЦССХ им.А.Н. Бакулева, 2011.

2. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов // М.: НЦССХ им.А.Н. Бакулева, 2008.

Размещено на Allbest.ru