Хронический рецидивирующий герпес

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ

А.И. ЕВДОКИМОВА

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Зав.кафедрой: доктор медицинских наук, профессор

Максимовская Людмила Николаевна

Выпускная квалификационная работа.

История болезни.

Преподаватель: ассистент, к.м.н. Бобр Ирина Сергеевна

Выполнила студентка 28 группы 5 курса

стоматологического факультета

Тимошенко Полина Сергеевна

Москва, 2018 год

Паспортная часть

Возраст: 24 года

Пол: мужской

Профессия: врач-травматолог

Место жительства: г. Москва

Жалобы при поступлении

на жжение и боль во рту при приёме пищи, появление пузырьков на верхней губе на границе с кожей справа 3 дня назад

Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae):

1. Перенесенные и сопутствующие заболевания: Аллергия на цитрусовые фрукты. Гепатит, ВИЧ, сифилис, туберкулез отрицает.

2. Непереносимость лекарственных препаратов: отрицает.

3. Бытовой анамнез: условия жизни удовлетворительные, питание не регулярное.

4. Трудовой анамнез: врач-травматолог.

5. Вредные привычки: курение.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Отмечает периодичность высыпания пузырьков (1-2 раза в год), недомогание, недавно перенесённая ОРВИ.

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общее состояние удовлетворительное

1. Внешний осмотр челюстно-лицевой области:

Конфигурация лица не изменена. Подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы справа при пальпации незначительно увеличены, слабоболезненны, подвижны. Красная кайма верхней губы отёчна. На границе с кожей на фоне гиперемии справа определяются группы плотно расположенных пузырьков, корки.

2. Осмотр полости рта:

Слизистая оболочка полости рта розового цвета, умеренно увлажнена. На гиперемированном участке слизистой оболочки твёрдого нёба в передней трети справа определяется одиночная резко болезненная эрозия неправильной формы с мелкофестончатыми очертаниями, покрытые бело-желтым фибринозным налётом.

Глубина преддверия полости рта - средняя.

Прикус ортогнатический, скученности, дистопированных зубов нет.

Десневые сосочки плотно прикрепляются к шейкам зубов, во фронтальном отделе треугольной формы, в боковых - трапециевидной. При пальпации слюнных желез из выводных протоков выделяется капля слюны.

Тонус жевательных и мимических мышц в норме

Зубная формула

Индекс ИГР-У = 2,6 плохая гигиена полости рта.

Дополнительные методы обследования

1. Общий клинический анализ крови.

2. Иммунофлюоресцентный анализ для выявления IgG.

3. Цитологический метод исследования: обнаружение в соскобах -гигантские многоядерные клетки.

4. Вирусологический метод: обнаружение вируса простого герпеса.

Предварительный диагноз: хронический рецидивирующий герпес.

Дифференциальный диагноз

1. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит - Афта представляет собой очаг некроза слизистой оболочки с воспалением слизистой оболочки и подслизистой основы, овальной или округлой формы размером 5-10 мм. Афта окружена воспалительным ободком ярко-красного цвета и покрыта серо-белым фибринозным налетом. Общее самочувствие чаще всего не ухудшается. Отсутствие возбудителя при вирусологическом методе исследования, отсутствие клеток Лангханса при цитологическом методе исследования.

2. Аллергический стоматит - повышенный уровень гистамина и IgE в крови. Дифференциальная диагностика также проводится по данным анамнеза.

3. Стрептококковый импетиго - на губах из эрозий образуются золотисто-желтые корки, которые довольно легко снимаются. Под корками обнажается розовая влажная поверхность с обильным отделением лимфы. Другой возбудитель.

Окончательный диагноз и его обоснование

Диагноз - Хронический рецидивирующий герпес.

Поставлен на основании:

1. Жалоб при поступлении: на жжение и боль во рту при приёме пищи, появление пузырьков на верхней губе на границе с кожей справа 2 дня назад

2. Данных анамнеза: недавно перенесённая ОРВИ

3. Настоящего состояния больного:

Красная кайма верхней губы отёчна. На границе с кожей на фоне гиперемии справа определяются группы плотно расположенных пузырьков, корки. На гиперемированном участке слизистой оболочки твёрдого нёба в передней трети справа определяется одиночная резко болезненная эрозия неправильной формы с мелкофестончатыми очертаниями, покрытые бело-желтым фибринозным налётом.

хронический рецидивирующий герпес больной

Лечение

Общее:

1. Противовирусные препараты (ацикловир 200 мг 4 раза в день в течение 5 дней)

2. Поливитамины (А, С, Е, микроэлементы)

Местное:

1. Обезболивание (гель-паста на основе бензокаина 20%)

2. Обработка участков поражения протеолитическими ферментами(химотрипсин)

3. Антисептическая обработка участков поражения (0,05% р-р хлоргексидина биглюконата)

4. Противовирусная терапия (мазь Зовиракс)

5. Эпителизирующая терапия (масло шиповника, гель Солкосерил, масляный р-р витаминов А,Е)

С момента появления признаков эпителизации заменить глюкокортикостероидные препараты на кератопластики (масляный раствор витамина А)

Профессиональная гигиена, санация полости рта.

Дневник

I посещение

Общее состояние удовлетворительное.

Жалобы на жжение и боль во рту при приёме пищи, появление пузырьков на верхней губе на границе с кожей справа 2 дня назад.

Объективно: На гиперемированном участке слизистой оболочки твёрдого нёба в передней трети справа определяется одиночная резко болезненная эрозия неправильной формы с мелкофестончатыми очертаниями, покрытые бело-желтым фибринозным налётом. Красная кайма верхней губы отёчна. На границе с кожей на фоне гиперемии справа определяются группы плотно расположенных пузырьков, корки.

Лечение: местно - обезболивание - аппликационная анестезия гель-паста на основе бензокаина 20%; обработка участков поражения химотрипсином, антисептическая обработка участков поражения 0,05% р-ром хлоргексидина биглюконата, аппликация на участки поражения - мазь Зовиракс, гель Солкосерил.

Коррекция гигиены полости рта.

Даны рекомендации по гигиене полости рта и обработке участков поражения в домашних условиях.

II посещение

Общее состояние удовлетворительное.

Пациент отмечает улучшение состояния, уменьшение боли.

Объективно: отсутствие пузырьков на верхней губе, сухие корочки на верхней губе справа, эрозия на слизистой оболочке твёрдого нёба в стадии эпителизации.

Ранее назначенное лечение продолжить.

Размещено на Allbest.ru