Организация социально-медицинской реабилитации инвалидов после инсульта на примере деятельности ООО "Обнинское протезно-ортопедическое предприятие"



Глава 2. Технологии социально-медицинской реабилитации инвалидов после инсульта

2.1 Методы социально-медицинской реабилитации инвалидов после инсульта

Социально-медицинская реабилитация пациента, перенесшего инсульт, должна быть направлена на решение всех проблем, сопряженных с болезнью. Наиболее очевидными последствиями инсульта являются физические, однако в некоторых ситуациях не менее важными становятся психологические, социальные, бытовые и другие проблемы.

ОНМК или инсульт требует срочного оказания квалифицированной медицинской помощи, т.к. в первые часы, предприняв необходимые лечебные действия, можно значительно уменьшить очаг поражения головного мозга и снизить тяжесть патологических последствий [47]. После оказания пациенту первоочередных мер помощи, его необходимо срочно госпитализировать в неврологическое отделение, где будет осуществляться необходимое медицинское лечение и последующая реабилитация.

Целью реабилитации является приближение состояния человека к доинсультному, возвращение пострадавшего к бытовой и, по возможности, к трудовой деятельности, создание оптимальных условий его реинтеграции в семью и социум.

Стремление остановить рост инвалидизации населения вызывает интерес к реабилитации.

Основными принципами реабилитации после инсульта являются:

· Раннее начало реабилитационных мероприятий. Ранняя реабилитация препятствует развитию осложнений, развитию и прогрессированию вторичных патологических состояний.

· Систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации.

· Адекватность реабилитационных мероприятий. Предполагает составление индивидуальных реабилитационных программ с учетом состояния и возможностей больного, этапа реабилитации, возраста пациента.

· Активное участие в восстановлении самого больного, его близких и родных. Одним из важных моментов восстановительного лечения является участие в реабилитационном процессе ближайших родственников пациента, их отношение к нему и его болезни. Весьма полезно, чтобы родственники приходили помогать медицинским сестрам, методистам ЛФК, реабилитологам. В свою очередь данные специалисты должны обучать родственников правильному уходу за больным.

· Комплексность и мультидисциплинарность. Включение в реабилитационный процесс специалистов различных специальностей мультидисциплинарная бригада. Обязательным условием эффективной реабилитации больного после инсульта является деятельность мультидисциплинарных бригад (МДБ) [30].

Восстановительное лечение и реабилитация пациентов после инсульта включают такие методы, как массаж, лечебная физкультура (ЛФК), психологическая поддержка, восстановление нарушенных высших мозговых функций (нейропсихологическая реабилитация), физиотерапия и др.

Первым делом после возвращения сознания, с пациентом проводятся специальные дыхательные упражнения - это активное средство профилактики и борьбы с легочными осложнениями.

Следующий метод - массаж. Он непременно должен быть включен в комплекс реабилитационных мероприятий на самых ранних сроках, т. к. имеет огромное значение для постинсультных больных и позволяет достичь сразу нескольких позитивных моментов. Во-первых, в пораженных частях тела и во всем организме улучшается кровообращение.

Благодаря этому все ткани получают нужное питание и кислород. При активации кровообращения усиливается и отток венозной крови, забирающей с собой вредные вещества, образующиеся в тканях при метаболизме. Еще одно преимущество этой процедуры в том, что благодаря ей снимаются отеки с тканей, выполняется лимфодренажная функция. Массаж усиливает работу внутренних органов, в том числе органов дыхательной и пищеварительной систем, оказывает благотворное влияние на нервную деятельность. В повседневной жизни, имея способность двигаться, мы даже не замечаем всех своих перемещений, прикосновений и т. д., однако головной мозг строго контролирует движения, получая из разных частей тела сигналы от чувствительных окончаний. У лежачего больного, постоянно находящегося в одном положении, сигналы поступают только от той части тела, которая соприкасается с кроватью. Это расценивается нервной системой как сигнал тревоги. Субъективно через несколько дней постельного режима люди начинают испытывать дискомфорт, жалуются на неприятные ощущения в разных частях тела, становятся очень раздражительными и вспыльчивыми. Поэтому на нервную систему из-за всего этого ложится огромная нагрузка.

Регулярные сеансы массажа способны улучшить психологическое состояние пациента, дать ему больше положительных эмоций, поэтому массаж необходим как общеукрепляющая процедура, которая ускоряет процесс выздоровления.

У большинства больных с последствиями инсульта в той или иной мере наблюдается психологическая и социальная дезадаптация. Причины этого - двигательный и речевой дефицит, болевой синдром, когнитивные и эмоционально-волевые нарушения, потеря социального статуса. В совокупности все эти факторы позволяют появиться эмоционально-волевым расстройствам и депрессии различной степени тяжести. Поэтому задачами социально-психологической реабилитации постинсультных больных являются нормализация эмоционально-волевой сферы, устранение астенодепрессивного состояния и поддержание активности больного в процессе восстановительного лечения, а также формирование лечебной перспективы. Эффективным способом борьбы с эмоционально-волевыми расстройствами и депрессией после инсульта является психотерапия. Она проводится в виде индивидуальных бесед психолога и больного после инсульта с целью развить и поддержать оптимистическое представление об исходе заболевания, укрепить его стремление к активному участию в восстановительном лечении, что имеет большое значение.

С первых часов и дней заболевания в обязательном порядке проводятся занятия лечебной физкультурой (ЛФК), значимость которых сложно переоценить. Их начинают как только стабилизируется общее состояние больного. Сначала это лечение положением (антиспастические укладки конечностей), пассивная гимнастика (движения во всех суставах паретичных конечностей совершает не больной, а методист лечебной физкультуры), а затем активные движения: с участием методиста ЛФК пациент учится выполнять активные движения по специальным программам [40].

Одно из ведущих мест в реабилитации пациентов, перенесших инсульт, занимает нейропсихологическая реабилитация, т. е. восстановление нарушенных высших мозговых функций, основными из которых являются речь, гнозис, праксис, и ее осуществляет нейропсихолог.

Немаловажную роль в восстановительном лечении больных, перенесших инсульт, играет такая методика физического воздействия на организм, как физиотерапия (электростимуляция синусоидальными модулированными токами, магнитотерапия, электрофорез и др.) [18].

Рассмотрим основные функции ведущих специалистов МДБ, осуществляющих восстановительное лечение больных после инсульта в стационарах, поликлиниках и на дому.

Функции лечащего врача (невролога): определение основных проблем пациента и целей реабилитационных мероприятий, выявление и лечение сопутствующих заболеваний, внедрение современных методик реабилитации в деятельность бригады, координация работы бригады.

Функции методиста ЛФК: детальная оценка статодинамических и сенсорных функций пациента для прогноза; реализация поэтапного восстановления двигательных функций больного посредствам сначала пассивной, затем активной гимнастики; советы медицинским сестрам и другим ухаживающим лицам по созданию оптимального положения пациентов для предупреждения нарушения мышечного тонуса; обучение ухаживающих за больным лиц практике ухода (правильное перемещение, поднимание, перевод в положение стоя, ходьба), что помогает избежать болевых ощущений пациенту; советы по использованию вспомогательных приспособлений, что позволяет улучшить функциональные возможности больного и т. д.

Функции логопеда: оценка проблем общения пациента; оценка безопасности глотания; обучение пациентов, его родственников методикам, позволяющим пациентам общаться, используя речь, жесты и различные приспособления; посредническая функция между больным и его родственниками; работа по преодолению различных речевых нарушений; повседневная работа с пациентом для выработки у него самоконтроля, способности к самокоррекции речи и восстановления коммуникативной функции речи.

Деятельность социального работника направлена на оказание практической помощи больному и его семье на всех стадиях заболевания.

Основными обязанностями социального работника являются планирование выписки пациента и тех изменений, которые надо произвести у него дома, выяснение желаний и нужд больного и его семьи и удовлетворение их. Кроме того, в функции социального работника должны входить помощь в решении финансовых проблем пациента и его семьи, консультирование по поводу порядка и условий оформления необходимых документов и решение задач трудоустройства соответственно функциональным возможностям больного.

Все больные, перенесшие инсульт, временно нетрудоспособны. Продолжительность ВУТ зависит от тяжести инсульта, его типа, динамики восстановления нарушенных функций, общего состояния больного, эффективности лечения. Вопрос о клиническом и трудовом прогнозе после перенесенного мозгового инсульта может быть разрешен не ранее чем через 3-4 месяца, хотя восстановительный период длится значительно дольше. Поэтому сроки временной нетрудоспособности после инсульта колеблются в среднем от 3-4 до 5-6 месяцев. Для клинического прогноза при нарушении мозгового кровообращения имеют значение динамика восстановления нарушенных функций. При неблагоприятном клиническом прогнозе, как в связи с выраженностью основного сосудистого заболевания, наличием сопутствующих заболеваний, так и в связи с плохой динамикой восстановления функций, показано направление на МСЭ (медико-социальную экспертизу) для перевода гражданина на инвалидность [29].

Таким образом, можно сделать вывод, что социально-медицинская реабилитация пациента, перенесшего инсульт, должна быть направлена на решение всех проблем, сопряженных с болезнью. Наиболее очевидными последствиями инсульта являются физические, однако в некоторых ситуациях не менее важными становятся психологические, социальные, бытовые и другие проблемы. Целью реабилитации является приближение состояния человека к доинсультному, возвращение пострадавшего к бытовой и, по возможности, к трудовой деятельности, создание оптимальных условий его реинтеграции в семью и социум.

Методами реабилитации и восстановительного лечения для больных после инсульта являются: дыхательные упражнения, массаж, лечебная физкультура, психологическая поддержка, нейропсихологическая реабилитация и др.

Все больные, перенесшие инсульт, временно нетрудоспособны. Продолжительность ВУТ зависит от тяжести инсульта, его типа, динамики восстановления нарушенных функций, общего состояния больного, эффективности лечения. Вопрос о клиническом и трудовом прогнозе после перенесенного мозгового инсульта может быть разрешен не ранее чем через 3-4 месяца, хотя восстановительный период длится значительно дольше. Поэтому сроки временной нетрудоспособности после инсульта колеблются в среднем от 3-4 до 5-6 месяцев. Для клинического прогноза при нарушении мозгового кровообращения имеют значение динамика восстановления нарушенных функций. При неблагоприятном клиническом прогнозе, как в связи с выраженностью основного сосудистого заболевания, наличием сопутствующих заболеваний, так и в связи с плохой динамикой восстановления функций, показано направление на МСЭ (медико-социальную экспертизу) для перевода гражданина на инвалидность.

2.2 Качество жизни инвалидов как показатель эффективности процесса их социально-медицинской реабилитации после перенесенного инсульта

В настоящее время, понятие «качество жизни» используется всё более широко как в нашей стране, так и за рубежом; как в научных трудах, так и в обыденной практике. Однако до сих пор нет однозначного подхода к его определению и оценке. Несмотря на большой интерес к этой проблеме, как у зарубежных, так и отечественных исследователей существующие трактовки понятия «качество жизни» весьма многочисленны и неоднозначны.

Введению понятия «качество жизни» исторически способствовало определение здоровья, принятое Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1948 году: «Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия».

Качество жизни -- это комплексное понятие, которое состоит из оценки физического здоровья человека, психологического состояния, социальных взаимоотношений, трудовой деятельности и финансовых ресурсов, уровня независимости человека, оценки состояния окружающей среды, духовной сферы и убеждений [37]. Для точной и полной оценки адаптивных и реабилитационных возможностей пациента необходима обязательная оценка качества жизни самим пациентом. Особенно это значимо для пациентов с хроническими заболеваниями и инвалидов. Хроническое заболевание сильно ухудшает соматическое и психологическое состояние, изменяет социальные отношения, снижает работоспособность, увеличивает финансовые расходы. То есть, качество жизни снижается по многим его составляющим. Если хроническое заболевание приводит к инвалидности -- к исчезновению надежды на выздоровление, то его влияние на жизнь индивидуума оказывается еще сильнее. Ситуация приобретения статуса инвалида значительно меняет функционирование личности в социуме, снижает уровень самооценки больного, требует перестройки всех жизненных ориентиров. Увеличивается частота и интенсивность переживаний, вызванных непреодолимостью заболевания, изменением трудоспособности, семейного положения, всего социального статуса больного человека. Преобладание негативных эмоций, усиление зависимости и от лечения, и от окружающих, ощущение собственной беспомощности, безысходности приводят к перестройке всей личности больного.

Изучим основные из критериев оценки качества жизни в отдельности (физического здоровья человека, психологического состояния, социальных взаимоотношений, трудовой деятельности и финансовых ресурсов, уровня независимости и др.).

Такой параметр, как физическое здоровье больных после инсульта можно оценить по следующим данным: в 80% случаев последствия инсульта значительно выражены и пациент оформляет инвалидность той или иной группы. Только каждый пятый больной после инсульта, после длительного реабилитационного периода, способен вернуться к прежнему труду и относительно нормальной трудовой, социальной жизнедеятельности. Медики отмечают, что за последние десять лет тенденция развития тяжелых осложнений после инсульта, послуживших основанием для оформления той или иной группы инвалидности, только возрастала [43].

Исследователи считают, что оптимизация системы помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) (введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая проведение лечебных и восстановительных мероприятий в соответствии с основными принципами, а также организация профилактики повторных инсультов) оказала бы существенный эффект в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта [25].

Помимо физических недомоганий и других непосредственных проявлений инсульта, больной испытывает и нравственные страдания: тяжело переживает разрыв с привычным образом жизни; ощущает стыд за свое беспомощное состояние; страх оказаться обузой для родных; тревогу, что останется инвалидом навсегда; тоску от неподвижности и изоляции. Многие больные тяжело переживают свою зависимость от окружающих. Особенно это относится к людям, которые до удара отличались самостоятельностью и свободолюбием, твердым характером, обостренным чувством собственного достоинства. Человек, привыкший всегда сам принимать решения и отвечать за свою жизнь, крайне тяжело приспосабливается к тому, что теперь он находится на попечении родных. Все перечисленные причины могут привести к возникновению депрессии у больного. Это может выражаться в том, что человек не верит в свое выздоровление, теряет интерес к жизни, и, в частности, к восстановительным упражнениям, огорчает своих близких раздражительностью и подчас грубым, сварливым поведением. Теперь уже депрессия, вызванная болезнью, сама является препятствием для выздоровления -- ведь больной не предпринимает усилий к восстановлению нарушенных функций, отталкивает помощь врачей и родственников. В случае инвалидизации таких пациентов, их состояние обычно лишь ухудшается.

Депрессия является распространенным и серьезным осложнением после перенесенного инсульта. У почти 30% пациентов, перенесших инсульт, развивается депрессия, в начальной или более поздней стадии после инсульта. По различным исследованиям депрессия считается одной из основных причин, мешающих улучшению качества жизни у людей перенесших инсульт [34].

У человека, перенесшего ОНМК, часто нарушаются связи с окружающим миром, изменяется в той или иной мере и сама личность больного -- происходит его психическая и социальная дезадаптация (расстройство приспособленности) [28]. Поэтому задачей не только врачей, методистов по лечебной физкультуре, логопедов, психологов, социальных работников, родственников больного, иначе говоря, всех, кто участвует в процессе реабилитации, является восстановление его социальных контактов. Такому аспекту нарушений мозгового кровообращения, как когнитивные нарушения, не уделяют достаточно внимания, в то время как социальная сторона данного аспекта заключается в качественных показателях жизни пациента после инсульта, например, сможет ли он продолжать трудовую деятельность, или сохранять социальные контакты. Когнитивные нарушения проявляются в виде снижения интеллекта, нарушений памяти, внимания, гнозиса, праксиса и могут возникать в разные периоды заболевания: сразу после инсульта, т.е. острые когнитивные нарушения; и в более отдаленном периоде. Когнитивные нарушения отмечаются у 20-50% пациентов, перенесших инсульт, и у 25-30% пациентов в отдаленном периоде, что составляет значительный процент [31].

Важным аспектом является труд инвалидов после инсульта, во многом определяющий и материальное положение. В нашей стране к трудовой деятельности после инсульта, по разным данным, возвращаются не более 23% пациентов, при том, что восстановление трудоспособности инвалида после инсульта позволило бы улучшить материальное положение как его самого, так и его семьи, т. к. на современном этапе среди числа лиц, получивших инвалидность после инсульта, увеличивается количество трудоспособных граждан, по статистике, их около 20%. Такие параметры, как степень ограничения способности к трудовой деятельности и рекомендации по трудовому устройству инвалидов после инсульта, определяемые МСЭ при признании гражданина инвалидом, призваны способствовать его рациональному трудоустройству, однако, на практике зачастую препятствуют его трудоустройству в современных условиях рыночных отношений. Инсульт оказывает существенное влияние на трудовую деятельность человека. Исследования показывают, что меньше половины перенесших инсульт могут вернуться к работе. Состояние здоровья может иметь заметное влияние на рабочую силу. Слабость, неразборчивость речи и проблемы с движением, которые часто возникают после инсульта, могут привести к длительному периоду инвалидности для многих людей перенесших инсульт. Депрессия оказывает значительное влияние на возвращение на работу после инсульта. Другими важными определяющими того, смогут ли пациенты вернуться к работе, является тяжесть инсульта и способность пациентов заботиться о себе самостоятельно.

Таким образом, можно сделать вывод, что в условиях признания человека инвалидом, его качество жизни снижается по многим составляющим. Качество жизни -- это комплексное понятие, которое состоит из оценки физического здоровья человека, психологического состояния, социальных взаимоотношений, трудовой деятельности и финансовых ресурсов, уровня независимости и безопасности человека, оценки состояния окружающей среды, духовной сферы и убеждений.

Ситуация приобретения статуса инвалида значительно меняет функционирование личности в социуме, снижает уровень самооценки больного, требует перестройки всех жизненных ориентиров. Увеличивается частота и интенсивность переживаний, вызванных непреодолимостью заболевания, изменением трудоспособности, семейного положения, всего социального статуса больного человека. Преобладание негативных эмоций, усиление зависимости и от лечения, и от окружающих, ощущение собственной беспомощности, безысходности приводят к перестройке всей личности больного. Кроме того, оценка каждого из перечисленных в определении качества жизни параметров, показала их неудовлетворительное состояние.

2.3 Организация социально-медицинской помощи родственникам больного после перенесенного инсульта

Инсульт относится к таким заболеваниям, острое проявление которых происходит почти внезапно и застает врасплох не только пациента, но и близких ему людей. На глазах у родственников протекает симптоматическое проявление болезни в период до прибытия скорой помощи, что тяжело переживается. Страх за близкого человека, неизвестность и волнение становятся спутниками родственников больного, особенно если болезнь протекает в тяжелой форме: пациент долго не приходит в сознание, впадает в коматозное состояние, нуждается в реанимации. Помощь родственникам больного в преодолении переживаний, связанных с подобными проблемами оказывает психолог, (убеждает их не терять надежду на положительный исход, успокаивает их и т. д.), однако такой поддержки недостаточно. Многие важные вопросы решает социальный работник, например, зачастую помощь родственникам больного требуется и в оформлении документов, например, больничных листов, пособий по долгосрочному лечению, документов на получение бесплатных лекарств и т. д. также они нуждаются в консультативной помощи по поводу взаимодействия с больным и благоустройства домашнего быта для его нужд; Важно создать и сохранять правильные взаимоотношения с членами семьи больного, включить их в систему психотерапевтического воздействия, создать атмосферу доверительных отношений между пациентом и членами его семьи [19]. Кроме того, целью взаимодействия социального работника с родственниками больного является планирование выписки домой (например, необходимо решить, какой уход, помощь, или специальное оборудование могут понадобиться) или перевода в другое лечебно-восстановительное учреждение (реабилитационный центр, санаторий и т. д.).

Когда с близким человеком случается несчастье, семья переживает случившееся часто сильнее самого больного. На плечи родственников внезапно ложится огромная дополнительная нагрузка: в первый месяц они «разрываются» между домом, работой и посещениями больницы. Затем, после выписки пациента из стационара, начинается освоение нелёгкой работы по уходу за больным. Если восстановление нарушенных функций у пациента затягивается и долго не возвращаются свобода движений, навыки самообслуживания, речь, память и т.д., у родственников постепенно накапливается хроническая эмоциональная и физическая усталость и ещё, так называемая, усталость от ответственности. Безусловно, от этого стресса необходимо освобождаться [24]. Существует несколько приёмов, которые может рекомендовать психолог или социальный работник родственникам больного человека в качестве помощи по борьбе со стрессом и хронической усталостью:

· Нужно взять за правило, что в любой деятельности необходимы перерывы, они значительно повышают ее эффективность; тем более, что не каждому больному, перенесшему инсульт, требуется круглосуточная помощь. Если родственники смогут дать себе отдых и на время отвлечься от своих обязанностей, связанных с необходимостью ухода за близким человеком, то тем самым помогут не только себе, но и ему. Самостоятельное стремление больного к активному времяпровождению нужно вырабатывать и поддерживать. Для этого можно использовать такие виды занятий для больного, которые бы не требовали обязательного присутствия других людей.

· Необходимо найти способы отвлекаться от тягостных мыслей и повышать себе настроение, а также научиться использовать те или иные способы снятия напряжения. Это могут быть прогулки на свежем воздухе, разнообразные водные процедуры, занятия спортом, хобби и многое другое.

· Желательно освоить методики самовнушения и аутотренинга. Упражнения могут занимать всего несколько минут в день, однако результат будет заметен. Рекомендуется также подобрать комплекс витаминов, общеукрепляющих и иммуностимулирующих лекарственных препаратов, которые позволят поддерживать здоровье.

· Оптимистичный взгляд на ситуацию и уверенность в благополучном исходе болезни близкого человека может поспособствовать преодолению трудностей [47].

Во время болезни человек нуждается в поддержке родственников больше, чем когда-либо раньше, но для того, чтобы родные могли стать полноправными участниками процесса реабилитации, им необходимо консультироваться с врачами и специалистами, приобретать необходимые знания. Например, специалист по ЛФК составляет программу восстановления нарушенных двигательных функций больного, которую необходимо осуществлять не только в условиях неврологического отделения больницы, но и на протяжении значительного времени после выписки пациента из стационара, т.е. в условиях домашнего пребывания. Методист ЛФК должен ознакомить родственников пациента с тем комплексом упражнений, который предстоит выполнять больному дома, объяснить им все детали и оговорить с ними все возможные сложности. Задачей логопеда является взаимодействие с родственниками больного по поводу его речевой реабилитации, ознакомление с методиками необходимых занятий, т. к. восстановление речи - это длительный и сложный процесс. Социальный работник или специалист по бытовой реабилитации, поможет родственникам в организации правильного ухода за больным. Посредствам лекций и тренингов, они освоят необходимые знания о создании оптимальных условий для восстановления навыков и способностей пациента дома. Только при участии специалистов, родственники больного смогут научиться наилучшим образом заботиться о больном и помогут ему вернуться к полноценной жизни [39].

Как известно, эмоциональное состояние больного после инсульта оказывает заметное влияние на процесс выздоровления. На этапе стационарного лечения родственникам обязательно должны общаться с больным, чтобы поддержать его. Желательно говорить с пациентом о самочувствии, выражать свою любовь, свою уверенность в том, что ситуация изменится и он непременно вернётся к активной жизни, отмечать малейшие успехи, которых он достиг [18].

После выписки домой, необходимо создать в семье благоприятный климат и атмосферу оптимизма, пациента нужно привлекать к простейшим делам по дому, по возможности приобщать к культурным и общественным мероприятиям. Больному следует найти посильное хобби, увлечение, которое поможет сформировать настрой на выздоровление. Все это будет способствовать стабилизации его эмоционального состояния.

Особое внимание родственников необходимо обратить на нарушения речи больного, перенесшего инсульт, т.к. именно они в первую очередь затрудняют привычное общение и усугубляют переживания пациента.

Разговаривать с больным нужно, даже если он не отвечает (при нарушении речевоспроизведения) - он по-прежнему может воспринимать устную речь, обращенную к нему, поскольку центр восприятия устной речи расположен в другой зоне, которая зачастую остается сохранной (сочетание поражения обеих зон одновременно возникает редко) [48]. Обычно о том, что у больного имеются речевые расстройства, родные узнают, когда тот еще находится в неврологическом отделении больницы.

Работать с пациентом над восстановлением речи должен грамотный логопед. Родные же, общаясь с больным в быту, дома, должны говорить медленнее, чем обычно, использовать простые слова и фразы, сопровождать свои слова жестами и, возможно, рисунками. Учитывая возможности больного, необходимо помогать ему пробовать объясняться самостоятельно, подбирать удобные для этого средства (например, если больной не может вспомнить названия предметов, он может их нарисовать или написать). Любые попытки больного человека самостоятельно общаться надо одобрять и поощрять, стараться вовлекать его в беседу.

Если больной не может назвать какие-то предметы, нужно постараться употреблять их названия в своей речи чаще. Если на первых порах речь невнятная, по мере восстановления нужно работать над исправлением ошибок, помогать больному увеличивать запас слов. Важно сравнивать нынешнее состояние пациента не с тем, которое было до болезни, а с тем, которое было вчера или неделю назад, делая акцент на успехах.

Восстановить или частично восстановить нарушенную память, внимание, мышление во время пребывания больного в неврологическом отделении - позволят занятия с нейропсихологом [40]. Однако после выписки домой, тренировки обязательно должны продолжаться под руководством членов семьи. Эти занятия не сложные, например, можно положить на стол несколько разных предметов, затем накрыть их, и попросить больного вспомнить, что там лежало. Также с этой целью родственникам рекомендуется играть с больным в простые игры, типа крестики-нолики, и понемногу восстанавливать способность считать, а также рисовать, подбирать предметы, соответствующие друг другу по цвету и т.д. Полезно на каждой работе ставить дату, что позволит следить за успехом больного. Значимость подобных занятий родственникам больного должен объяснить социальный медик, ведь, как уже было отмечено ранее, степень восстановления когнитивных нарушений фактически определит дальнейшее социальное функционирование пациента.

Кроме того, родным следует обратить внимание на то, быстро ли устает больной, в течение какого периода времени он способен сконцентрировать внимание на одном и том же занятии. Важно не перегружать его, постараться правильно дозировать нагрузку (соотношение отдыха и занятий) и разумно организовать распорядок дня. Режим позволит больному привыкнуть своевременно выполнять те или иные манипуляции и лучше ориентировался во времени. Чтобы больной старался запоминать события, полезно спрашивать, что произошло за прошедший день.

При наличии двигательных нарушений больной не должен чувствовать себя обузой для семьи, поэтому ему необходима так называемая «терапия занятостью» - привлечение к элементам самообслуживания. Зачастую после инсульта большинство жизненных навыков пациенту приходится осваивать заново. Здоровый человек не всегда может представить себе, что простейшие операции, такие, например, как держание ложки, застегивание пуговиц, завязывание шнурков превращаются для перенесшего инсульт человека в сложные задачи [22]. Социальный работник расскажет родственникам больного о методиках восстановления мелкой моторики и особенностях проведения занятий с больным. К примеру, восстановление мелкой моторики можно осуществлять под «прикрытием» выполнения хозяйственных дел: перебирания гречневой крупы или пшена, очищения ягод и плодов от веточек и косточек. Как только пациент начнет хорошо справляться с простыми умениями самообслуживания, задачу следует усложнить, так он постепенно станет все более независимым в быту.

Восстановление полного самообслуживания начинается с обучения пациента одеваться, умываться, причесываться, чистить зубы. При этом желательно максимально адаптировать домашнюю обстановку к потребностям и способностям больного. С этой целью социальный работник или реабилитолог может рекомендовать членам семьи пациента некоторые преобразования жилого помещения, например:

· Переставить мебель так, чтобы больной мог передвигаться свободно и безопасно.

· На стенах комнат, коридора, кухни прикрепить ручки (деревянные) для облегчения передвижения больного, особенно с нарушенной координацией движений.

· Расположить домашнюю утварь так, чтобы исключить наклоны и подъемы «на носочки».

· На кухне должны присутствовать стулья разной высоты для правильного положения тела при выполнении домашних дел.

· Чтобы больному удобнее было осуществлять «захват» таких предметов, как зубная щетка, расческа, можно использовать резиновую или поролоновую трубку, закрепленную на ручке предмета. Рекомендуется также сделать длинные ручки для щеток, веника, швабры и др. предметов. Это позволит расширить возможности пациента, особенно при отсутствии помощника.

· Чтобы посуда не скользила по столу, можно подстелить мокрое полотенце или приспособить доску из нескользящего материала.

Это далеко не все хитрости, упрощающие домашний быт для больного после инсульта. Существует еще много средств, способствующих созданию условий для развития у него самостоятельности.

Домашний уход за больным и проведение с ним занятий, способствующих восстановлению утраченных функций - это, безусловно, значительная нагрузка для родных пациента, однако, они также вынуждены заниматься оформлением документов, связанных с нетрудоспособностью больного [13]. Часто родные пациента нуждаются в разъяснительных беседах по этому поводу. Порядок оформления больничных листов - на начальных этапах болезни - не представляет собой значительных трудностей, в то время как сбор справок и документов, необходимых для прохождения медико-социальной экспертизы на признание лица инвалидом - это трудоемкий и нелегкий процесс. Здесь потребуются консультации социального работника, который расскажет, в какие инстанции обращаться по поводу получения тех или иных документов, разъяснит процедуру их оформления, т. к. взаимодействует с поликлиниками, органами МСЭ, социальной защиты, с фондами здравоохранения. В случае признания гражданина инвалидом, члены семьи больного могут получить от социального работника сведения обо всех выплатах, дотациях, и льготах, которыми сможет пользоваться их родственник, а также о порядке обеспечения его необходимыми техническими средствами реабилитации, о его правах на бесплатный (или на льготных условиях) отдых в санатории и многое другое.

Таким образом, можно сделать вывод, что в связи с болезнью родственника на плечи семьи внезапно ложится огромная дополнительная нагрузка. У членов семьи постепенно накапливается хроническая эмоциональная и физическая усталость и ещё, так называемая, усталость от ответственности. Способы борьбы со стрессом им подскажет психолог или социальный работник.

После выписки пациента из стационара, начинается освоение нелёгкой работы по уходу за больным, но для того, чтобы родные могли стать полноправными участниками процесса реабилитации, им необходимо консультироваться с врачами и специалистами, приобретать необходимые знания. Специалист по кинезотерапии ознакомит их с тем комплексом физических упражнений, который предстоит выполнять больному. Социальный медик или специалист по бытовой реабилитации, поможет родственникам пациента в организации правильного ухода за ним и в создании условий, способствующих возвращению навыков самообслуживания. Логопед и нейропсихолог ознакомят членов семьи больного с методиками занятий по восстановлению речи, памяти, внимания, мышления.

Часто родные пациента, кроме психологической и социально-бытовой помощи, нуждаются в разъяснительных беседах по поводу оформления документов, связанных с нетрудоспособностью больного. Проконсультировать их в этой области может социальный медик, который подскажет, в какие инстанции обращаться по поводу оформления тех или иных документов, разъяснит процедуру их получения.

Выводы по главе

Социально-медицинская реабилитация пациента, перенесшего инсульт, должна быть направлена на решение всех проблем, сопряженных с болезнью. Наиболее очевидными последствиями инсульта являются физические, однако в некоторых ситуациях не менее важными становятся психологические, социальные, бытовые и другие проблемы. Целью реабилитации является приближение состояния человека к доинсультному, возвращение пострадавшего к бытовой и, по возможности, к трудовой деятельности, создание оптимальных условий его реинтеграции в семью и социум.

Методами реабилитации и восстановительного лечения для больных после инсульта являются: массаж, лечебная физкультура, психологическая поддержка, нейропсихологическая реабилитация и др.

Продолжительность временной нетрудоспособности после инсульта колеблются в среднем от 3-4 до 5-6 месяцев. При неблагоприятном клиническом прогнозе, а также в связи с плохой динамикой восстановления нарушенных функций, показано направление на МСЭ (медико-социальную экспертизу) для перевода гражданина на инвалидность.

В условиях признания человека инвалидом, его качество жизни снижается по многим составляющим. Качество жизни -- это комплексное понятие, которое состоит из оценки физического здоровья человека, психологического состояния, социальных взаимоотношений, трудовой деятельности и финансовых ресурсов и т.д. Оценка основных параметров, показала их неудовлетворительное состояние.

В связи с болезнью родственника на плечи семьи внезапно ложится огромная дополнительная нагрузка. После выписки пациента из стационара, начинается освоение нелёгкой работы по уходу за больным, но для того, чтобы родные могли стать полноправными участниками процесса реабилитации, им необходимо консультироваться с врачами и специалистами, приобретать необходимые знания. У членов семьи постепенно накапливается хроническая эмоциональная и физическая усталость и ещё, так называемая, усталость от ответственности, и эти проблемы нельзя оставлять без внимания.



Глава 3. Организация социально-медицинской реабилитации инвалидов после инсульта в ООО «Обнинское протезно-ортопедическое предприятие»

3.1 Оценка степени восстановления функциональных нарушений у инвалидов после инсульта в реабилитационном отделении и степени их удовлетворения результатами реабилитации

Пребывание инвалида после инсульта в реабилитационном центре считается одной из наиболее результативных формой осуществления социально-медицинской реабилитации т.к. это один из самых действенных способов вернуть утраченные или корректировать нарушенные функции.

Цель данного исследования состоит в усовершенствовании системы социально-медицинской реабилитации инвалидов после инсульта в реабилитационном отделении.

Достижение этой цели предполагает решение следующих задач:

1. Оценить степень функциональных нарушений у пациентов после инсульта по разным параметрам и определить потребности пациентов в соответствии с полученными данными.

2. Оценить степень восстановления функциональных нарушений после прохождения курса реабилитации, а также оценить степень удовлетворения респондентов результатами реабилитационных мероприятий.

3. Разработать методические рекомендации по усовершенствованию системы социально-медицинской реабилитации инвалидов после инсульта в ООО «Обнинское протезно-ортопедическое предприятие».

Исследование пациентов проводилось на базе реабилитационного отделения ООО «Обнинское протезно-ортопедическое предприятие».

Исследование проводилось в три этапа:

I этап - анализ степени функциональных нарушений у пациентов после инсульта при поступлении в реабилитационное отделение (с применением авторской анкеты - «Анкета для оценки степени функциональных нарушений инвалидов после инсульта по разным параметрам» (см. Приложение 1)) и определение их потребностей в соответствии с полученными данными;

II этап - оценка степени восстановления функциональных нарушений после прохождения курса реабилитации (также с применением авторской анкеты (см. Приложение 1)), а также оценка степени удовлетворения респондентов результатами реабилитационных мероприятий (с применением авторской анкеты - «Анкета для определения степени удовлетворения респондентов результатами реабилитационных мероприятий» (см. Приложение 2)).

III этап - разработка методических рекомендаций по усовершенствованию системы социально-медицинской реабилитации инвалидов после инсульта в реабилитационном отделении ООО «Обнинское протезно-ортопедическое предприятие» как для отдельных специалистов, так и для организации в целом.

В исследовании принимали участие 11 инвалидов после инсульта разного пола и возраста (4 женщины и 7 мужчин в возрасте от 42 до 54 лет), которые были опрошены дважды - при поступлении в реабилитационное отделение и после прохождения курса реабилитации. Исследование проводилось на протяжении двух месяцев.

Для оценки степени функциональных нарушений автором была разработана анкета - «Анкета для оценки степени функциональных нарушений инвалидов после инсульта по разным параметрам и степени их восстановления после прохождения курса реабилитации» (см. Приложение 1). В бланке анкеты отмечались следующие показатели: пол, возраст на время проведения анкетирования и далее респондентам предлагалось ответить на два блока вопросов - при поступлении в социально-реабилитационное отделение - на первый блок, при выписке - на второй. Также была разработана анкета - «Анкета для определения степени удовлетворения респондентов результатами реабилитационных мероприятий» (см. Приложение 2). Все полученные данные были подвергнуты количественному и качественному анализу.

В первом блоке «Анкеты для оценки степени функциональных нарушений инвалидов после инсульта по разным параметрам и степени их восстановления после прохождения курса реабилитации», присутствовали вопросы, определяющие наличие двигательных нарушений, снижения мышечной силы и чувствительности конечности, самообслуживания и речевоспроизведения, т. к. данные нарушения чаще других встречаются после инсульта, и реабилитационные мероприятия могут оказать на них значительное положительное воздействие в короткие сроки. Кроме того, в анкете присутствовали вопросы, определяющие необходимость оказания пациентам психологической и социальной помощи.

Второй блок анкеты «Анкеты для оценки степени функциональных нарушений инвалидов после инсульта по разным параметрам и степени их восстановления после прохождения курса реабилитации» респондентам было предложено заполнить в конце прохождения реабилитации в социально-реабилитационном отделении. Здесь им необходимо было отметить, какие из функциональных нарушений, ранее присутствующих, сохранились, в каких сферах появились улучшения, а какие возможности восстановлены полностью.

Предложив респондентам ответить на вопросы первого блока анкеты №1 (при поступлении в реабилитационное отделение), мы получили следующие данные:

Вопрос №1: Имеются ли нарушения в опорно-двигательном аппарате?

У 3-х респондентов (27,3 ± 3,4%) присутствовали незначительные нарушения в опорно-двигательном аппарате, у 6-ти человек - значительные (54,6 ± 6,8%). У 2-х пациентов нарушений не было (18,2 ± 2,2%).

Вопрос № 2: Затронуто ли самообслуживание?

На этот вопрос четыре человека (36,4 ± 4,5%) ответили «незначительно», четверо - (36,4± 4,3%) - ответили «значительно» и у 3-х (27,3± 3,2%) самообслуживание затронуто не было.

Вопрос № 3: Имеется ли потеря чувствительности конечности?

Потеря чувствительности одной конечности присутствовала в 5-ти случаях ( 45,5 ± 5,1%), чувствительность была снижена в 2-х (18,2 ± 1,9%) случаях и не наблюдалась в 4-х (36,4 ± 3,7%).

Вопрос № 4: Имеется ли снижение мышечной силы конечности?

Восемь из общего числа респондентов отметили снижение мышечной силы конечности, что составило (72,8 ± 9,1%), незначительное снижение наблюдалось у 2-х респондентов (18,2 ± 1,4%), снижения мышечной силы конечности отсутствовало в одном случае (9,1 ± 0,8%).

Вопрос № 5: Имеются ли нарушения речевоспроизведения?

На этот вопрос четверо из опрошенных (36,4 ± 3,6 %) ответили положительно, а семь - отрицательно (63,7 ± 7,2 %).

Вопрос № 6: Нуждаетесь ли Вы в психологической помощи?

Нуждаемость в психологической помощи выразили 9 респондентов (81,9 ± 9,9%), двое - нет (18,2 ± 1,7%).

Вопрос № 7: Нуждаетесь ли Вы в социальной помощи?

На этот вопрос 8 опрошенных (72,8 ± 8,2 %) из 11-ти ответили положительно.

Оценка степени функциональных нарушений выявила значительные нарушения в опорно-двигательном аппарате у 6-ти человек и незначительные у 3-х, самообслуживание было значительно затронуто в 4-х случаях, и незначительно - в 4-х. Потеря чувствительности одной конечности присутствовала в 5-ти случаях, чувствительность была снижена в 2-х. Значительное снижение мышечной силы конечности отметили 8 респондентов, незначительное снижение наблюдалось у 2-х. Нарушения речевоспроизведения наблюдалось у 4-х. Нуждаемость в психологической помощи выразили 9 респондентов. Нуждаемость в социальной помощи - выразили 8.

В соответствии с полученными данными, потребности респондентов были определены следующим образом: потребность в двигательной реабилитации испытывали 9 опрошенных; возможности самообслуживания необходимо было восстановить 8-ми респондентам; вернуть чувствительность конечности необходимо было 7-ми респондентам; восстановить мышечную силу конечности необходимо было 10-ти респондентам, психологическая помощь необходима 9-ти опрошенным, социальная помощь необходима 8-ми респондентам, в то время как данный вид помощи на базе центра не предоставляется;

Когда, после прохождения курса реабилитации, респонденты заполнили второй блок анкеты, мы получили следующие результаты:

Вопрос № 1: Присутствуют ли улучшения в двигательной активности?

Все 9 опрошенных (81,9 ± 9,7%) из ранее имевших нарушения в опорно-двигательном аппарате, ответили положительно на этот вопрос, что говорит о высокой степени восстановления двигательной активности в реабилитационном отделении, (Р 0,01) - корреляция высокая.

Вопрос № 2: Возможности самообслуживания расширились?

Из 8-ми респондентов, самообслуживание которых было затронуто ранее (72,8 ± 8,5%), семь отметили, что возможности самообслуживания расширились (63,7 ± 7,1%), один из опрошенных отметил, что ничего не изменилось (9,1 ± 0,4%). (Р 0,01) - корреляция также высокая.

Вопрос № 3: Восстановилась ли чувствительность конечности?

Из 7-ми опрошенных (63,7 ± 7,4%), у которых ранее была потеряна или снижена чувствительность конечности, 5 человек (45,5 ± 4,8%) ответили на этот вопрос положительно, а два - отрицательно (18,2 ± 2,1%). (Р 0,05) - средняя достоверность.

Вопрос № 4: Восстановилась ли мышечная сила конечности?

Снижение мышечной силы конечности, в т.ч. незначительное, ранее было отмечено в 10-ти случаях (91,0 ± 10,8%), в 9-ти - мышечная сила конечности была восстановлена (81,9 ± 10,1%), в одном - нет (9,1 ± 0,3%). (Р 0,01) - высокая корреляция. Восстановление мышечной силы конечности можно считать интенсивным, т. е. степень восстановления мышечной силы конечности высокая.

Вопрос № 5: Присутствуют ли положительные результаты в сфере речевоспроизведения?

Нарушения речевоспроизведения ранее присутствовали у 4-х респондентов (36,4 ± 3,6 %), а после прохождения курса реабилитации сохранились у 2-х (18,2 ± 2,0%). (Р 0,05) - средняя достоверность. С учетом того, что у всех 4-х респондентов нарушения были незначительными, можно заключить, что восстановление речевоспроизведения у больных после инсульта в реабилитационном отделении происходит недостаточно интенсивно.

Вопрос № 6: Помогла ли Вам психологическая помощь на базе центра?

Нуждаемость в психологической помощи в первой части анкеты отметили 9 опрошенных (81,9 ± 9,9%), из них 5 человек (45,5 ± 5,3 %) отметили во второй части анкеты, что им помогла психологическая помощь на базе центра, а 4 - что не помогла (36,4 ± 3,9 %). (Р 0,05)- корреляция средняя.

Вопрос № 7: Какие виды социальной помощи Вам больше всего необходимы?

Нуждаемость в социальной помощи ранее отметили 8 опрошенных (72,8 ± 8,9%). Т.к. данный вид помощи в настоящее время не оказывается на базе центра, респондентам было предложено указать свой вариант (свои варианты) видов социальной помощи, потребности в которых они испытывают. Наиболее частыми ответами на вопрос «Какие виды социальной помощи Вам больше всего необходимы?» стали: «Консультативная помощь в сборе и оформлении документов, связанных с подтверждением статуса инвалидности» - 7 человек (63,7 ± 7,0 %, Р 0,01), «Консультативная помощь на базе центра по вопросам диетотерапии и здорового образа жизни после инсульта, в т. ч. и работа по преодолению вредных привычек» - 5 человек (45,5 ± 5,5%, Р 0,01), о необходимости социальной помощи родственникам заявили 6 инвалидов после инсульта (54,6 ± 6,0 %). данные говорят о значительной роли социальной помощи в контексте социально-медицинской реабилитации инвалидов после инсульта на базе реабилитационного отделения центра.

Анализ результатов «Анкеты для оценки степени функциональных нарушений инвалидов после инсульта по разным параметрам и степени их восстановления после прохождения курса реабилитации»показал, что, после прохождения курса восстановления в реабилитационном отделении ООО «Обнинское протезно-ортопедическое предприятие», у пациентов значительные улучшения присутствовали в сфере восстановления двигательной активности (9 из 9 отметили улучшения) и самообслуживания (7 из 8), чувствительность конечности восстановилась в 5 из 7 случаях, мышечная сила конечности была восстановлена в 9-ти из 10-ти случаях. Однако, улучшения в сфере нарушения речевоспроизведения были достигнуты только в 2-х из 4-х случаях, и только 5 из 9 человек отметили, что им помогла психологическая помощь на базе центра.

Для определения степени удовлетворения респондентов результатами реабилитационных мероприятий нами была разработана «Анкета для определения степени удовлетворения респондентов результатами реабилитационных мероприятий». Она включала следующие вопросы: «Как бы Вы оценили степень восстановления утраченных функций после прохождения курса реабилитации в ООО «Обнинское протезно-ортопедическое предприятие»»? (с вариантами ответа: высокая, средняя, низкая); «Была ли комфортной интенсивность нагрузок, связанных с восстановительными мероприятиями?» (с вариантами ответа: да нет); «Как бы Вы оценили организацию социально-медицинской реабилитации в реабилитационном отделении ООО «Обнинское протезно-ортопедическое предприятие» по пятибальной шкале?»; «Какие реабилитационные мероприятия были Вам назначены, и какие из них, по вашему мнению, способствовали улучшению состояния Вашего здоровья?» Нами были получены следующие результаты:

Вопрос № 1: Как бы Вы оценили степень восстановления утраченных функций после прохождения курса реабилитации в ООО «Обнинское протезно-ортопедическое предприятие»?

Пять респондентов оценили степень восстановления утраченных функций после прохождения курса реабилитации как высокую (45,5 ± 5,4%), 3-е как среднюю (27,3 ± 2,9%) и 3-е опрошенных (27,3 ± 3,1%) - как низкую.

Вопрос № 2: Была ли комфортной интенсивность нагрузок, связанных с организацией восстановительных мероприятий?