Изготовление штампованных коронок и штампованно-паянных мостовидных протезов

Между щёчными и язычными (нёбными) бугорками жевательных зубов расположена центральная фиссура, где, как и в дополнительных фиссурах, сходятся скаты и гребни основных бугорков. С медиальной и дистальной сторон нёбная поверхность имеет 2 краевых валика. Эти валики в нижней трети зуба соединяются зубным бугорком, самой выпуклой частью зуба и местом окклюзионных контактов. Между этим бугорком и серединой режущего края находится срединный нёбный валик, по обе стороны которого расположены бороздки.

С учётом выполняемой роли в процессе механической переработки пищи щёчные бугорки нижних и нёбные бугорки верхних жевательных зубов будут основными. Они раздавливают пищу, определяют характер перемещений нижней челюсти, перераспределяют жевательные силы по направлению вертикальной оси зуба.

Щёчные бугорки верхних и язычные бугорки нижних жевательных зубов в положении центральной окклюзии имеют лёгкий контакт с антагонистами. Они осуществляют разделение пищи, создают на своих скатах скользящие поверхности для антагонистов при артикуляции, защищают язык и щёки от попадания между зубами, поэтому их называют защитными.

Оптимальными для выполнения функции жевания будут множественные точечные и равномерные контакты антагонирующих зубов, что и необходимо воссоздать при моделировании искусственных коронок и зубов. Смыкание бугорков и фиссур антагонирующих зубов по принципу «пестик и ступка» придаёт стабильность нижней челюсти во время смыкания зубов и при различных её перемещениях в процессе артикуляции.

Качественное моделирование окклюзионной поверхности обеспечивается следующими моментами:

* правильным определением врачом центральной окклюзии;

* правильной установкой моделей в артикуляторе;

* соблюдением зубным техником основных принципов моделирования.

Для эффективного моделирования движений нижней челюсти в артикуляторе модели челюстей нужно установить в правильном положении. Правильное положение моделей челюстей между рамами артикулятора определяют при помощи лицевой дуги, устанавливаемой на лице пациента в соответствии с положением челюстей по отношению к шарнирной оси. Для получения отпечатков зубов верхней челюсти в пространство артикулятора переносится сначала положение модели верхней челюсти. Это проводится путём установления лицевой дуги с «прикусной вилкой» в артикулятор с применением «переходного устройства».

Нижняя модель соединяется с верхней при помощи прикусных блоков после определения центральной окклюзии.

После установки моделей в артикулятор регулируют суставные углы.

Для работы с артикулятором при моделировании воском настройка артикулятора на индивидуальную функцию имеет решающее значение, поскольку направляющие и опорные элементы артикулятора программируют все движения нижней челюсти в пределах протезного поля.

Добиться согласованных движений в суставе и контактов зубов можно только при правильном расположении бугорков и фиссур на окклюзионной поверхности. Необходимо учитывать функцию и строение сустава при моделировании, чтобы избежать преждевременных контактов зубов на рабочей и балансирующей сторонах.

Известны 2 метода моделирования:

* моделирование из воскового блока с отпечатками зубов-анта- гонистов;

* поэтапное моделирование элементов окклюзионной поверхности.

Поэтапное моделирование - это более точный и менее трудоём- кий метод, он отвечает необходимым требованиям.

Цель моделирования - восстановление анатомической формы зуба, особенно его окклюзионной поверхности для обеспечения:

* целостности коронок и зубных рядов;

* распределения жевательного давления по вертикальной оси зуба.

После очистки шпателем шейки зуба от излишков гипса проводят линию клинической шейки коронки остро заточенным химическим карандашом. Эта линия соответствует границе десневого края. Затем отделяют подготовленный зуб от соседних зубов лобзиком с пилкой, имеющей толщину металлической коронки, и приступают к моделировке, т.е. к восстановлению анатомической формы зуба.

Моделируют коронку с помощью моделировочного воска и моделировочного шпателя. Начинающие зубные техники могут использовать воски разных цветов для моделирования отдельных элементов окклюзионной поверхности. Острый конец шпателя служит для подрезания воска, а закруглённый в виде ложечки - для расплавления воска. Первая порция воска наносится в кипящем виде для лучшего сцепления с гипсом. Расплавленный воск наносится с некоторым излишком (сравнительно с соседними зубами).

Линия шейки и отсепарированные промежутки между зубами не должны быть залиты воском.

Методы штамповки изготовление металлического штампа

Штамповка коронок по методу Паркера (способ наружной штамповки).

После термической обработки гильзу надевают на новый штамп и производят окончательнуюштамповку в аппарате Паркера. Этот аппарат состоит из массивного пустотелого основания и входящего в него цилиндра. Полость основания заполнена мольдином или невулканизированным каучуком. Поместив гильзу со штампом коронковой частью внутрь массы, ударами молотка по цилиндру осуществляют окончательную штамповку. Масса под ударами уплотняется, передавая давление равномерно во все стороны, и гильза плотно обжимается по штампу. Окончательная штамповка может проводиться в специальном прессе, создающем в цилиндре давление до 5 т. Отштампованная стальная коронка со штампа снимается свободно. Для этого его необходимо расплавить в ложке для легкоплавкого металла.

Коронки из золотых сплавов освобождаются от штампа с осторожностью, так как расплавленный легкоплавкий металл очень легко проникает в золото и вызывает его разрушение. Полезно до окончательной штамповки золотой гильзы смазать штамп тонким слоем масла, чтобы создать разделительный слой между золотом и легкоплавким металлом. Перед выплавлением смазывают коронку и штамп маслом и, удерживая пинцетом коронку над слабым пламенем, расплавляют металл. Не следует дожидаться полного расплавления, а при появлении первых капель расплавленного металла нужно резким ударом пинцета о борт ложки выбить остальной металл. Коронку бросают в холодную воду.

Можно расплавить штамп в кипящей воде. Этот способ с большей гарантией предупреждает возможность внедрения легкоплавкого металла в золото. Внутри коронки все же могут остаться мелкие частицы легкоплавкого металла, приставшие к стенкам. Их удаляют шпателем или штихелем и тщательно протирают всю коронку ватным тампоном, смоченным в соляной кислоте. Затем коронку кипятят в пробирке с соляной кислотой. Изготовленные коронки после штамповки необходимо термически обработать. Вслед за этим коронку подрезают коронковыми ножницами по линии углубления. Края стальной коронки сглаживают карборундовыми камнями, а золотой--напильником. Точность подрезки следует сверить на гипсовой заготовке штампа. Коронки для мостовидного протеза отбеливать не следует, так как повторное отбеливание после спайки частей мостовидного протеза может истончить коронку.

Штамповка коронок по методу ММСИ (комбинированный способ штамповки)

При рассмотренном методе штамповки коронок используется невулканизированный каучук или мольдин как контрштамп. По методу Московского медицинского стоматологического института (Д. Н. Цитрин) этот контрштамп изготавливают из легкоплавкого металла. Предварительно штамповку проводят по описанному ранее методу на первом штампе. Металлический контрштамп получают следующим образом. Второй штамп для окончательной штамповки покрывают слоем липкого пластыря (толщина его соответствует толщине коронки--0,25--0,28 мм) или смазывают маслом и обсыпают тальком или мелом слоем, равным толщине коронки. В специальную кювету, внутренняя поверхность которой сведена ко дну на конус и имеет два или три выступа, заливают легкоплавкий металл. В расплавленный металл опускают металлический штамп коронковой частью вниз до полного ее погружения. После того как металл затвердел, кювету помещают на кольцо-подставку и ударом пестика удаляют из нее контрштамп. По углублениям на поверхности контрштампа зубилом раскалывают его пополам. Если при этом нельзя удалить штамп из части контрштампа, последний раскалывают дополнительно. С металлического штампа удаляют липкий пластырь или тальк, надевают на него отожженную гильзу и вставляют в ложе собранного контрштампа. Контрштамп помещают в кювету и ударом молотка сначала по частям контрштампа, а затем по штампу штампуют коронку. Штамповку заканчивают после того, как контрштамп коснется дна кюветы, т. е. займет первоначальное положение, и все его части плотно соединятся. Вся остальная работа проводится, как описано выше.

Изготовление коронкн по кольцу (способ внутренней штамповки).

Этот метод применяется при значительном разрушении коронковой части зуба, когда слепок не даст точного рельефа шейки зуба. Измерив биндратом (тонкая проволока) объем шейки зуба, заготавливают золотое или стальное кольцо. Врач припасовывает кольцо к зубу, уточняя по его десневому краю край коронки. Затем оформляют вестибулярный и окклюзионный края таким образом, чтобы они не мешали окклюзионным движениям. В кольцо вводят воск и моделируют жевательную поверхность. По затвердении воска с обеих челюстей снимают слепки. По слепкам в лаборатории получают модель, на которой остается припасованное кольцо. Из кольца выплавляют воск и осторожно снимают кольцо. Жидким маслом смазывают гипс для предупреждения прилипания к нему воска. После изоляции маслом кольцо помещают на модель и моделируют на нем жевательную поверхность и экватор, нанося на его окклюзионный край, вестибулярную и другие поверхности моделировочный воск. Пока воск на окклюзионной поверхности не затвердел, смыкают окклюдатор. Дальнейшее моделирование производят по известным правилам.

Кольцо осторожно снимают с модели так, чтобы не повредить контуры воска. В воск вводят металлические литникобразующие штифты. В процессе литья расплавленный металл как бы приваривается к металлическому кольцу. Если при отделке коронки после литья обнаружены зазоры между кольцом и отлитым металлом, этот участок можно легко заполнить припоем. Можно также перед моделированием опаять край кольца тонким слоем припоя, что способствует лучшему соединению двух металлов.

Для получения металлического штампа предварительно изготавливают его форму из гипса. Для этой цели служит гипсовое основание смоделированного зуба на модели, из которой вырезают фрагмент. Приступая к созданию гипсовой формы штампа, модель опускают в воду для размягчения гипса. Фрагмент с модели вырезают с помощью плоской пилки. Срезают излишки гипса по направлению от очерченной линии клинической шейки зуба к основанию. Гипс срезают с учетом, чтобы вертикальная поверхность основания и смоделированный зуб находились на одной прямой линии, а ось коронки совпадала с осью основания, поэтому плоскость шпателя или ножа при обработке гипса должна быть параллельна оси коронковой части. Если основание заготовки штампа будет шире экватора коронковой части, гильзу не удастся натянуть на металлический штамп, так как края ее будут упираться в имеющийся выступ. При этом в процессе штамповки гильза или разорвется по краю, или будет смята в участке жевательной поверхности. Если основание штампа будет уже экватора коронковой части, то при штамповке на коронке образуются складки.

На основании заготовки штампа параллельно линии шейки зуба, отмеченной ранее карандашом, на расстоянии 1 мм проводят вторую линию. По этой линии острием шпателя делают углубление, после чего гипс между первой и второй линиями срезают. Положение острия шпателя при этом должно быть вертикальным. Следует помнить, что пространство между первой и второй линиями обусловливает в последующем ширину и длину коронки в ее подцесневой части. Отсюда ясно, какое значение имеет правильное оформление этого участка заготовки штампа. Если этот участок будет шире, чем диаметр шейки (диаметр первой линии), металлическая коронка будет широкой; при зауживании, т. е. сведении на конус, диаметр пришеечной части коронки будет узким.

Заготовки опускают на 5--10 мин в холодную воду, затем замешивают гипс и наливают в рамку, влажным шпателем сглаживают его поверхность. Заготовки штампов погружают в гипс апроксимальной стороной точно наполовину, размещая их на расстоянии не менее 1 см друг от друга. После затвердевания гипса форму освобождают от рамки, сравнивают поверхность и делают по краям бруска два конических углубления. Опустив брусок на несколько минут в холодную воду, заливают его новой порцией замешанного гипса слоем толщиной 2--3 см для получения второй половины формы. После затвердевания гипса форму раскрывают при помощи легких ударов молоточком по торцовой части. Если форма не раскрывается, ее можно опустить на несколько минут в кипящую воду.

Заготовки штампов осторожно удаляют, ложе расширяют ближе к основанию и затем обе половины формы соединяют по имеющимся коническим выступам. Легкоплавкий металл плавят в специальной ложке. Закрепив обе половины формы в фиксаторе, заливают легкоплавкий металл в имеющиеся в форме отверстия ложа штампов. После охлаждения металла форму раскрывают и вынимают отлитые металлические штампы. Для каждого зуба надо отливать два металлических штампа; один для предварительной штамповки, другой --для окончательной. В процессе отливки на металлических штампах могут образоваться излишки и шероховатости, которые удаляют напильником с тонкой насечкой, а с жевательной поверхности--штихелем. Обработку металлического штампа следует вести очень осторожно, чтобы не нарушить его точность. После обработки металлический штамп готов для изготовления по нему металлической коронки.

Подготовка гильз к штамповке. В каждой лаборатории имеются стандартные стальные гильзы различных диаметров. Остается подобрать подходящие его диаметру гильзы и приступить к штамповке коронок. Если гильза широкая, можно сузить ее до нужного размера, проведя через ряд отверстий аппарата для заготовки металлических гильз. При помощи данного аппарата можно изготовить гильзы из листового металла. Толщина дисков из сплава на основе золота равна 0,25-0,28 мм, из нержавеющей стали--0,2-0,22 мм. Аппараты для заготовки и протягивания гильз имеются двух конструкций: Шарпа и «Самсон»

Аппараты построены по типу ручного пресса. Они состоят из толстой металлической доски с отверстиями различного диаметра, называемой матрицей, и подвижной доски с укрепленными на ней цилиндрическими стержнями -- пуансонами. Диаметр пуансона меньше диаметра соответствующего отверстия матрицы точно на толщину диска или стенки гильзы.

Аппарат Шарпа построен по типу зуботехнического пресса, подвижная плита которого приводится в движение с помощью червячного винта. Аппарат «Самсон» отличается тем, что пуансоны приводятся в действие путем поворота рычагообразной рукоятки. Это ускоряет и облегчает процесс работы. Кроме того, в аппарате «Самсон» не одна, а две матрицы -- верхняя и нижняя. Это позволяет увеличить количество отверстий почти вдвое с более плавным переходом от одного отверстия к другому, что дает возможность более точно подобрать диаметр гильзы. В настоящее время сконструированы аппараты для заготовки гильз, у которых пуансоны приводятся в действие пневматическим устройством (И. С. Падарян и др.). Для получения гильзы нужного диаметра стандартную гильзу или диск отжигают, укладывают в соответствующее отверстие матрицы и приводят в движение пуансон, который проводит диск через отверстие, придавая ему вначале форму мелкой чашечки, а стандартную гильзу уменьшают в диаметре. Протягивая гильзу последовательно через постепенно уменьшающиеся отверстия, получают гильзу необходимого диаметра. Правильно подготовленная гильза с трудом натягивается на металлический штамп. Имеются небольшие зазоры между отдельными участками штампа и стенкой гильзы. Если зуб не круглой, а овальной формы, гильзу перед натягиванием на штамп несколько сплющивают, придавая ей овальную форму.

В процессе заготовки гильзы в аппаратах происходит изменение в строении и механических свойствах металла (нагартовывание): он становится более твердым и менее пластичным. Для восстановления исходных свойств металла гильзу следует периодически подвергать термической обработке. Неотожженная гильза с трудом поддается ковке и штамповке, на ней могут появиться трещины и разрывы. Если при протягивании гильзы в аппарате на ее краях образуются складки, это указывает на то, что толщина металла меньше стандартной. В этом случае необходимо взять другую гильзу или диск большей толщины. Перед штамповкой гильзу снова отжигают и свободной ковкой придают ей ориентировочно форму коронки зуба, что осуществляется на специальной наковальне с помощью молоточков. Для обработки коронок из золота применяют роговые или пластмассовые молоточки, для коронок из стали --медные и стальные.

Предварительная обработка гильз (свободная ковка) заключается в закруглении краев дна гильзы, придания ей приблизительной формы штампуемого зуба. Для этого на наковальне сначала на круглом ее отростке закругляют края дна гильзы, затем, сменив отросток (например, соответствующий по форме резцу), обивают сильнее эти края, вычеканивая форму режущего края. Удары молотка следует направлять от дна гильзы на стенку и к ее краю. После предварительной обработки гильзы ее вновь подвергают термической обработке, затем при помощи первого штампа выбивают в свинцовой пластинке небольшое углубление, соответствующее форме жевательной поверхности или режущего края штампа.

Надев гильзу на штамп, вколачивают его молотком в гильзу, помещенную в образованное углубление свинцовой пластинки, до тех пор, пока на дне гильзы не появятся первые отпечатки формы поверхности зуба. Если продвижение штампа внутрь гильзы задерживается в результате упора края стенки гильзы в основание штампа, гильзу снимают и подрезают или дополнительно обрабатывают штамп. Продолжая ковку молоточком, производят удары от места перехода отштампованной жевательной поверхности или режущего края по направлению к экватору штампа, иначе на гильзе могут появиться складки. Следует помнить, что молоточком нельзя бить по жевательной поверхности, так как это поведет к ее деформации; не следует также наносить удары у шейки--это затруднит снятие гильзы. Как только окклюзионная поверхность коронки будет полностью отштампована, гильзу снимают со штампа. Если гильза снимается с трудом, то ее дополнительно разбивают на штампе, тем самым несколько увеличивая объем. Чтобы вернуть ковкость и необходимую пластичность металлу, гильзу вновь подвергают обжигу. Коронку, изготавливаемую из золота, до термической обработки во всех случаях после снятия с металлического штампа следует обязательно прокипятить в 40--50% растворе соляной или азотной кислоты для очистки от следов легкоплавкого металла. Подготовив металлические штампы и гильзы, приступают непосредственно к штамповке коронок, которая может быть проведена по способу наружной штамповки (способ Паркера) или по способу ММСИ. Существует и третий способ штамповки коронок -- внутренний (способ Шарпа), значительно отличающийся от двух предыдущих.

Изготовление штампованно паяных мостовидных протезов

Штампованно паяные мостовидные протезы.

Популярные еще с советских времен, такие протезы обычно изготавливаются путем обжатия металлической тонкостенной гильзой твердой копии протезируемого зуба. Места соединений припаиваются друг к другу, что обеспечивает непрерывность соединения коронок. При штамповке не обеспечивается высокая точность прилегания протеза к зубу, вследствие чего невозможно воссоздание правильной формы зуба. Поэтому в случае применения такого протеза может развиться вторичный кариес, что приводит к разрушению и потере зуба.

У штампованно паяных протезов больше недостатков, чем положительных сторон. В частности, из-за малой толщины коронки она чаще и быстрее стирается от нагрузки при жевании, оголяются и начинают кровоточить десны, коронки могут ломаться, и из-за реакции окисления во рту может появиться неприятный привкус.

Конечно, каждый выбирает вид зубного протеза исходя не только из эстетических соображений, но и из своих финансовых возможностей. Однако, несмотря ни на что, лучше отдавать предпочтение современным методам протезирования зубов. Они обеспечат долговечность эксплуатации зубных протезов.

Этапы изготовления штампованно паяных мостовидных протезов

Этапы изготовления штампованно-паянных мостовидных протезов.

Штампованно-паяные протезы изготавливают из неблагородных (нержавеющая сталь + серебяный бескадмиевый припой) и благородных сплавов (сплав золота 900-й пробы, сплав золота 750-й пробы ("Супер ТЗ"), серебряно-палладиевые сплавы ПД 190 и ПД 250 + золотой бескадмиевый припой 750-й пробы "Супербекам").

Клинико-лабораторные этапы протезирования штампованно-паяными мостовидными протезами

Клинический этап 1

Препарирование зубов проводится под местной анестезией с охлаждением. При препарировании следует обращать внимание на необходимость создания параллельности клинических осей культей отпрепарированных зубов. Опорные зубы препарируют без уступа с учетом толщины стенок будущих коронок (0,3 мм).Снятие оттиска с препарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. При получении оттисков применяются альгинатные оттискные массы и стандартные оттискные ложки. Возможно получение оттисков из гипса (в настоящее время практически не применяется из-за высокой трудоемкости и дискомфорта для пациента). Рекомендуется края ложек перед снятием оттисков обрабатывать адгезивом для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения оттисков из полости рта производятся их контроль и дезинфекция. При повышенной чувствительности препарированных зубов оголенный дентин нужно обработать десенситайзером.

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются восковые или гипсовые блоки. В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками. Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта, связанных с травмированием при препарировании, назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настоями коры дуба, ромашки и шалфея.

Лабораторный этап 1

Изготовление штампованных коронок.

Клинический этап 2

На втором клиническом этапе врачу необходимо произвести:* внешнюю оценку качества изготовления коронок;* особое внимание обратить на точность прилегания коронки в пришееч-ной области (краевое прилегание), проверить отсутствие давления края коронки на ткани маргинального пародонта;* обратить внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую бороздку (максимум на 0,3-0,5 мм);* обратить внимание на аппроксимальные и окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости провести коррекцию.При использовании комбинированных штампованных коронок (по Белкину) после припасовки коронки по вестибулярной поверхности коронки делают отверстие, наполняют коронку расплавленным воском и устанавливают на протезируемом зубе во рту пациента. Определяют цвет пластмассовой облицовки комбинированной коронки и комбинированного искусственного зуба промежуточной части - фасетки.

При необходимости для повторной фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или восковые блоки либо восковые базисы с окклюзионными валиками.После припасовки всех опорных коронок получают оттиск зубного ряда. Используют альгинатные или гипсовые оттиски. Оттиски выводят из полости рта, дезинфицируют. Коронки снимают с зубов, дезинфицируют и, не вставляя в оттиск, передают в зуботехническую лабораторию.

Лабораторный этап 2

Изготовление промежуточной части мостовидного протеза.

Клинический этап 3

* Наложение и припасовка готового штампованно-паяного мостовидного протеза. При этом обращают внимание:

- на аппроксимальные контакты;

- окклюзионные контакты с зубами-антагонистами;

- промывную зону под промежуточной частью.

При необходимости проводится коррекция окклюзионных взаимоотношений или промывной зоны под промежуточной частью. Контролируется качество изготовления и полировки протеза.

* Фиксация мостовидного протеза на цемент. Фиксацию протеза проводят в прикусе при плотно сомкнутых зубных рядах. Особое внимание при фиксации на постоянный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.* Советы пациенту по уходу за протезом.



Материалы оборудование

СAD/CAM технологии завоевывают все большую популярность среди врачей стоматологов и зубных техников. Они позволяют добиться оптимального сочетания высокой эстетики и надежности конструкции. В то же время многие недовольны краевым прилеганием каркасов, изготовленных методом фрезерования по сканированным данным. Одной из основных причин, такого положения вещей, мы считаем, является несоблюдение правил препарирования зубов, т.к. они значительно отличаются от схем препарирования под металлические каркасы или каркасы из прессованной керамики. В то же время, врачи предъявляют повышенные требования к величине краевого прилегания, считая, что оно должно быть лучше, чем у металлических каркасов, изготовленных традиционным способом.

Необходимо учитывать, что одним из решающих факторов минимальной величины краевого зазора зацементированной коронки является наличие пространства для цемента под каркасом протеза, отступя 1 мм от плеча уступа. Это было доказано во многих научных исследованиях, например: Marker VA et al (1987), Carter SM, Wilson PR (1996). Wu JC, Wilson PR установили, что для фосфат-цемента (Phosphacap) необходимо пространство для цемента как минимум 40 микрон, для композитного цемента (Panavia EX и C & B Metabond) - как минимум 30 микрон. При литьевой методике изготовления каркаса это пространство задается слоями лака (Die Spacer) на гипсовом штампике:

При изготовлении каркаса методом фрезерования гипсовая культя не покрывается лаком, а пространство для цемента задается «виртуально» в компьютерной программе. Поэтому, при примерке каркаса на модели создается ощущение слишком «свободной» посадки. И наоборот, если фрезерованный каркас слишком плотно фиксируется на модели, значит пространство для цемента недостаточно.

В тоже время, неудовлетворительное препарирование зубов, расширение показаний к применению безметалловой керамики дискредитирует CAD/CAM технологии.

Во время препарирования зуба оператор должен учитывать следующее:

· Сохранение жизнеспособности зуба

· Возможность воссоздания оптимальной эстетики и функции искусственной коронкой

· Технологические аспекты изготовления каркаса и коронки.

Цель статьи - рассказать об особенностях препарирования зубов под искусственные коронки с каркасом, изготовленным методом фрезерования, с учетом вышеприведенных требований. Наша статья не представляет собой научный труд, а отражает субъективное мнение авторов. CAD/CAM технологии находятся в стадии развития и совершенствования, поэтому вполне возможно что критерии препарирования, представленные в статье, через некоторое время после публикации потеряют свою актуальность.

Обзор литературы

McLean и von Fraunhafer исследовали в клинических условиях краевое прилегание 1000 коронок за период более пяти лет. Результаты исследования позволили им сделать заключение, что краевой зазор менее 120 мкм является клинически приемлемым.

May KB, Razzoog ME, Lang BR, Wang RF исследовали точность прилегания коронок Procera в условиях in vitro, на удаленных молярах и премолярах. Зубы были обработаны по стандартной методике: окклюзионный угол конвергенции - 10 градусов, круговой уступ шириной 1,3-1,5 мм, глубина препарирования по окклюзии 2 мм. Средний краевой зазор составил для моляров 62 мкм, для премоляров 55 мкм.

Francine E. Albert и Omar M. El-Mowafy исследовали краевое прилегание коронок и микропроницаемость четырех цементов: цинк-фосфатного Flecks (Mizzy), стекло-иономерного Fuji 1 (GC), модифицированного стеклоиономерного Rely-X (3M/ESPE), композитного C&B Metabond (Parcell). Восемьдесят удаленных моляров были поделены на две группы: в первой, зубы были обработаны соответствующим образом (выраженный круговой уступ 1,5 мм, редукция на 2 мм по окклюзионной поверхности), и изготовлены цельнокерамические коронки по технологии Procera AllCeram, коронки были зацементированы на 4 разных цемента. Во второй группе были изготовлены металлокерамические коронки на каркасе из золотосодержащего сплава традиционным способом. Была установлено, что каркасы, изготовленные по технологии Procera, обладают большим краевым зазором (54 мкм) по сравнению с металлокерамическими коронками (29 мкм), но в пределах клинически приемлемого уровня. Образцы с композитным цементом показали наибольший процент отсутствия микропроницаемости, а коронки с цинк-фосфатным цементом - наибольший процент обширной микропроницаемости.

Lin MT, Sy-Munoz J, Munoz CA, Goodacre CJ, Naylor WP (School of Dentistry, Loma Linda University, California , USA.) исследовали краевое и внутреннее прилегание каркасов, изготовленных по системе Procera, при различных видах препарирования зубов. Наилучший результат краевого прилегания (51 +/- 34 microns) был получен при создании кругового плечевого уступа шириной 0, 8 мм. При изготовлении каркаса на культю с ножевидным препарированием (т.е. без уступа) величина краевого прилегания была наихудшей (135 +/- 79 microns), и признана клинически неприемлемой. Кроме того, было установлено, что ретенционные апроксимальные элементы шириной менее 2, 5 мм и более чем 0, 5 мм глубиной, не могут быть точно отсканированы сканером Procera. Исследователи сделали вывод, что ножевидное препарирование, глубокие ретенционные бороздки и глубокая окклюзионная морфология культи не подходят для этой системы.

Nakamura T, Dei N, Kojima T, Wakabayashi K. (Division of Oromaxillofacial Regeneration, Osaka University Graduate School of Dentistry, Suita, Japan.) исследовали влияние угла окклюзионной конвергенции боковых стенок культи (4, 8 и 12 градусов) и величины зазора для цемента, устанавливаемой на компьютере, на краевое и внутреннее прилегание цельнокерамических коронок, изготовленных по технологии Cerec 3. В результате исследования было установлено, что при установке зазора для цемента величиной в 30 и 50 микрон краевое прилегание коронок варьировало в пределах 53-67 микрон, независимо от угла окклюзионной конвергенции. При цементном зазоре в 10 микрон величина краевого прилегания была значительно больше. Внутреннее прилегание каркасов было от 116 до 162 микрон, и имело тенденцию к увеличению вместе с повышением угла окклюзионной конвергенции. Был сделан вывод, о том, что при установке цементного зазора в 30 микрон можно изготовить каркасы с хорошим краевым прилеганием по технологии Cerec 3 независимо от угла окклюзионной конвергенции.

Polansky R, Arnetzl G, Haas M, Keil C, Wimmer G, Lorenzoni M. исследовали толщину оставшегося дентина после препарирования под цельнокерамические коронки с круговым плечевым уступом шириной 1,2 мм на удаленных премолярах и молярах. Было установлено, что толщина стенки зуба более 0,7 мм сохранилась только на верхних молярах.

Технологические аспекты изготовления каркаса методом фрезерования

Любая CAD/CAM технология предусматривает применение фрезерного станка для вытачивания каркаса из блока стандартной заготовки. В станке используются алмазные и твердосплавные фрезы. Кончик сверла имеет определенный диаметр: наименьший (во всех системах) - 1 мм. Это значит, что кончик культи отпрепарированного зуба должен иметь размер не менее 1,2-1, 5 мм в толщину. Уменьшить размер сверла производителям фрезерных станков пока не удается, сверла даже такого размера часто ломаются.

Последние поколения фрезерных станков имеют 5 осей вращения, что позволяет вытачивать более сложные формы. Однако, для получения наилучших результатов необходимо создавать условия для облегчения процесса фрезеровки: сглаживание всех острых углов, округлые очертания культи, плавные переходы одной поверхности в другую, отказ от дополнительных ретенционных элементов в виде бороздок, желобков.

В системе Cerec используется 4 алмазных сверла диаметром 1,2 и 1,6 мм и двух форм - конической и цилиндрической.

Правила препарирования зубов

Виды уступов

В иностранной литературе о препарировании зубов под коронки описываются три основных вида уступа:

Shoulder - плечевой уступ. Может быть расположен под углом 90, 110-120 и 135 градусов по отношению к боковой стенке культи. Уступ под углом 135 градусов требует создания круговой металлической гирлянды.

Chamfer - в переводе означает: желоб, скос, фаска (тех.) . Этот вид уступа имеет форму, соответствующую половине желоба, поэтому, на мой взгляд, правильно его называть - закругленный уступ.

Beveled shoulder - уступ со скошенным краем, обычно плечевой. Требует создания круговой металлической гирлянды. Обычно применяется при низких клинических коронках зубов для создания дополнительной ретенции.

Finishing line - конечная линия препарирования, место перехода уступа в корень зуба.

Для препарирования под цельнокерамические коронки с каркасом, изготовленным методом фрезеорования, подходят только два вида уступа. Плечевой уступ - shoulder - с углом от 90 до 120 градусов и закругленным внутренним углом (переход плеча в боковую стенку), и выраженный закругленный уступ - pronounced chamfer. По краю уступа не должно быть выступающих острых кромок (также как и для препарирования под металлокерамическую коронку), уступ не должен иметь форму желоба. Уступ со скошенным краем препарирования не подходит для цельнокерамических коронок, т.к. этот скос сложно отсканировать и отфрезеровать на каркасе, его можно только перекрыть металлом при стандартном литьевом методе изготовления каркаса.

Конечная линия препарирования при изготовлении цельнокерамической коронки должна располагаться или на уровне с десневым краем или над десной. Это обеспечит:

1. Хорошую «красную» эстетику. Отсутствие травматизации десны краем коронки.

2. Облегчит процесс финишной обработки уступа, изготовление временной коронки, оттиск для изготовления постоянной коронки можно будет выполнить с минимальным раздражением десны (желательно применение ретракционной пасты и супертонкой нитки 000 для ретракции).

3. Обеспечит более точную и легкую припасовку каркаса и коронки к зубу.

4. Облегчит процесс цементировки коронки на цемент двойного отверждения.

5. Высокая эстетичность цельнокерамической коронки, благодаря отсутствию металла, сделает незаметным переход коронки в корень зуба.

Ширина уступа для цельнокерамических коронок зависит от нескольких параметров:

· Требования конкретной CAD/CAM системы: разброс составляет от 0,8 мм до 1,2 мм. В среднем 1 мм.

· От вида материала для каркаса. Более прочный материал требует более меньшей ширины уступа, но не менее 1 мм.

Угол конуса боковых стенок культи должен быть не менее 6 градусов, лучше 10-15. Это важно для светового сканирования штампика (большинство систем имеют именно такой тип сканирования).

С окклюзионной поверхности необходимо снимать не менее 2 мм тканей. Высота культи должна быть не менее 3 мм. Окклюзионная вогнутость у боковых зубов не должна быть выражена.

Кончик культи у передних зубов должен быть толщиной не мене 1 мм, лучше 1,2 - 1,5 мм, чтобы фреза имела ход.

Все острые углы и грани должны быть сглажены.

Инструменты для препарирования:

Алмазные боры

Грубая обработка и удаление основного объема тканей выполняется алмазным бором с грубой зернистостью (зеленое или черное кольцо). Трапециевидным бором с плоским кончиком удобно формировать плечевой уступ. Мне нравятся боры из серии ABACUS 2000 фирмы NTI.

Финир (красное кольцо - зернистость 60 мкм) конической формы с закругленным кончиком хорошо подходит для создания окончательной формы культи. Он формирует закругленный угол при переходе плеча в боковую стенку. Мне нравится бор фирмы SS White из серии F 854-016 или 854-018.

Применение торцевого бора обязательно при препарировании плечевого уступа. Выбирается бор, соответствующий ширине уступа. Он позволяет выровнять уступ и убрать острые кромки по краю. После применения торцевого бора желательно обработать боковые стенки бором с закругленным кончиком в механическом наконечнике с повышенным моментом силы, чтобы сделать круглым внутренний угол (переход плеча в боковую стенку).

Финиры грушевидной и округлой формы хорошо подходят для сглаживания острых краев и кромок на вершине культи. Поверхность получается особенно гладкой при использовании максимально низкой скорости вращения турбинного наконечника.

«Арканзасские» камни.

Это керамические боры (Dura-White), предназначенные для финишной обработки поверхности. Выпускаются, в частности, фирмой Shofu, различной формы и для различных наконечников. Для обрабоки культи зуба с круговым уступом лучше всего подходит форма ТС1 - усеченный конус. Острую кромку на торце можно загладить на алмазном диске и придать керамическому бору необходимую форму.

Ручные инструменты - долота (chisels)

Предназначены для финишной обработки отпрепарированной культи зуба. Позволяют сгладить микронеровности, остающиеся после боров. Качество препарирования существенно повышается при использовании ручных инструментов, т.к. чем меньше сила и скорость движения режущего инструмента, тем более ровная поверхность обработки. Их можно использовать при работе с операционным микроскопом. Долота позволяют точно определить ширину уступа, сделать его равномерным на всем протяжении, сделать более четкими край препарирования (finishing line) и внутренний угол, удалить маленькие выступающие кромки по краю уступа.

Методика препарирования ручными инструментами подробно описана в монографии Martignoni, M and Schoenberger, Alwin. «Precision Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect». К сожалению, тираж этой книги уже распродан издательством «Квинтэссенция», но ее можно почитать в библиотеке Александра Островского (Москва, ул. Усачева, д.62 стр.1, Деловой Центр, офис 14 (проезд до ст. м. Спортивная), тел. (095) 245-52-70).

Применение операционного микроскопа

Микроскоп позволяет оценить поверхность отпрепарированного зуба, и увидеть микронеровности, оставленные бором. Поверхность и края препарирования можно сделать гладкими, используя ручные инструменты или арканзасские камни в наконечнике с низкой скоростью вращения.

Микроскоп безопасен для зрения врача, в отличие от налобных линз. В линзах оптическая система настроена на определенное фокусное расстояние точку наилучшего зрения. Любое смещение объекта вызывает спазм аккомодации. Оптическая система микроскопа настроена на бесконечность. Увеличение, как правило, многоступенчатое, от 2 до 20 кратного.

Заключение

При изготовлении металлокерамических протезов используются различные сплавы металлов для отливки цельнолитых каркасов. Первыми сплавами для металлокерамики были сплавы на основе благородных металлов. Но в связи с резким ростом цен на драгоценные металлы в 70-е годы специалисты стали искать пути использования для металлокерамики сплавов на основе неблагородных металлов. И первым таким сплавом был Viron, разработанный в Западной Германии в 1968 г. В дальнейшем неблагородные сплавы разрабатывались в различных странах, в настоящее время их более ста и они с успехом применяются в зубо-хехнических лабораториях. Все сплавы на основе неблагородных металлов разделяются на две группы: кобальтхромовые и никель-хромовые. Каждая из групп имеет свои достоинства и недостатки. Кобальтхромовые сплавы очень жестки. Достоинство этих сплавов в том, что их применение возможно при значительных дефектах зубных рядов. Цельнолитые каркасы из кобальтхромового сплава позволяют истончать опорные коронки на некоторых участках даже до 0,2 мм, что немаловажно для зубов с живой пульпой (т, е. возможно меньшее сошлифовывание твердых тканей). Но литейные качества кобальтхромового сплава хуже никельхромо-вого. Последний лучше поддается обработке при подготовке каркаса зубным техником. Но применение никельхромовых сплавов следует ограничить при больших дефектах зубного ряда. Толщина опорных коронок цельнолитого каркаса должна быть не менее 0,3--0,4 мм.

Перед припасовкой цельнолитой каркас нужно внимательно осмотреть. Каркас не должен иметь трещин, пор и деформаций. Необходимо, чтобы каркас без напряжения накладывался на опорные зубы и снимался с них как на модели, так и в полости рта. Для утончения границ цельнолитого каркаса в пришеечной части опорных коронок необходимо, слегка надавливая пальцем, удерживать каркас на опорных зубах и проводить зондирование и визуальный осмотр слизистой оболочки края десны (побеление ее свидетельствует об удлиненных границах). Те участки, где выявлены удлиненные границы, очерчивают карандашом и корригируют соответствующими абразивами. Проводят эту процедуру до тех пор, пока границы каркаса не будут соответствовать заданному уровню по всему периметру опорных зубов. В дальнейшем определяют межокклюзионное расстояние между каркасом и зубами-антагонистами, которое должно соответствовать толщине фарфоровой или пластмассовой облицовки (около 1,5 мм).

В случае идеального исполнения всех клинических и лабораторных этапов с применением высококачественных конструкционных и вспомогательных материалов вышеописанная коррекция, как правило, не проводится. Цельнолитой каркас как на модели, так и в полости рта должен точно соответствовать тканям протезного поля.



Список литературы

1) Б.Н. Бынин, А.И. Бетельман. Ортопедическая стоматология. Медгиз. 1987г.

2) Л.В. Ильина-Маркосян. Зубное и челюстное протезирование у детей. Медгиз. 1991г.

4) Е.Н. Жулев. Несъемные протезы: теория, клиника и лабораторная техника (4-е издание).Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии. 2002.

5) Даггал М.С. Лечение и реставрация молочных зубов. МЕДпресс-информ, 2006.

7) Е.М. Гофунг. Основы протезного зубоврачевания. Биомедгиз. 1975г.

8) А.М. Гузиков. Практическое руководство по клиническому зубопротезированию. Медгиз. 1969г.

9) Н.А. Астахов, Е.М. Гофунг, А.Я. Катц. Ортопедическая стоматология. Медгиз. 1980г.

10) М.Е. Васильев, А.Л. Грозовский, Л.В. Ильина, М.С. Тиссенбаум. Зубопротезная техника. Медгиз. Издания 1991

11) Л.Е. Шаргородский. Ортопедическая стоматология. Медгиз. 1993г.

12) В.Ю. Курляндский. Атлас Зубное протезирование т.1. Медучпособие. 1963г.

Размещено на Allbest.ur