Изготовление штампованных коронок и штампованно-паянных мостовидных протезов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комитет здравоохранения Курской области

ОБОУ СПО «Курский базовый медицинский колледж»

ЦМК лечебно-диагностической деятельности

Профессиональный модуль: «Изготовление съемных пластиночных протезов »

Специальность «Стоматология ортопедическая»

Квалификация - зубной техник

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

«Изготовление штампованных коронок и штампованно-паянных мостовидных протезов»

Выполнил: Гуськов Валерий Викторович

Студент 3 курса, группы зубные техники

Руководитель: Бобринева Ирина Михайловна

Курск 2014г.



Введение

Металлические зубные коронки одни из старейших видов зубных протезов. Не так давно основным методом изготовления металлических зубных коронок была штамповка коронок из специальных заготовок. Для этого применялись гильзы для зубных коронок. Штампованные зубные коронки не отличались эстетическими и функциональными качествами. Часто для имитации золота штампованные коронки покрывались тонким слоем нитрида титана (МЗП). Зубные коронки с напылением такого покрытия приобретают желтый цвет. Помимо внешнего сходства с золотом, напыление нитрида титана защищало коронку от истирания. Штампованная коронка на зуб часто надевалась недостаточно точно и травмировала десну. Относительным преимуществом штампованных зубных коронок можно считать невысокую стоимость и возможность легкого снятия с зуба, если возникла зубная боль под коронкой.

Конструкция мостовидного протеза подразумевает минимум 2 коронки (опорные элементы) и искусственный зуб между ними. Зуб может быть цельнолитой или со специально отмоделированным местом для размещения облицовки из пластмассы или композиционного материала (фасетка). Зуб в мостовидном (штампованно-паянном) протезе отливается из металла. В процессе изготовления мостовидного протеза отлитый из нержавеющей стали зуб припаивается серебряно-палладиевым сплавом к коронкам, конструкция отбеливается от окислов кипячением в смеси неорганических кислот (соляная и азотная, т.наз. отбел), шлифуется, полируется и покрывается (электрохимическим осаждением) слоем хрома. Часто для имитации золота поверхность протеза покрывается тонким слоем нитрида титана, так называемое многослойное защитное покрытие (МЗП).

Данный вид протезов на сегодняшнее время практически не используется (не рекомендуется) в силу ряда серьезных технических недостатков. Эти недостатки обусловлены особенностями лабораторного этапа их изготовления. Паяная конструкция из-за разнородности металлов коронки, сплава промежуточной части мостовидного протеза и сплава припоя более подвержена электрохимической коррозии в электролите - слюне и жидкостям в полости рта, место пайки в силу ряда причин со временем окисляется, окислы реагируют с органическими кислотами, т.обр. идет вымывание и поглощение с пищей металлов из паяных мостовидных протезов. Альтернатива паянным конструкциям - литые коронки и мостовидные протезы, а лучше - металлокерамические коронки и мостовидные протезы, тут металл практически со всех сторон покрывается слоем биологически инертной керамической массы. В идеале - безметалловая керамика, прессованная или на каркасе из диоксида циркония, но - уже другая цена вопроса. К сожалению, при изготовлении штампованных коронок совершенно невозможно получить плотное прилегание края коронки около десны, а это является критически важным моментом в протезировании. После фиксации коронки на отпрепарированный зуб, около десны, или даже ниже ее уровня, неизбежно возникает нависающий край, под который попадают остатки пищи, которые пациент самостоятельно убрать не может. Что, в свою очередь, провоцирует развитие и поддержание хронического воспалительного процесса, который является причиной многих заболеваний десен, подвижности зубов и неприятного запаха.

Пластмассовая коронка (или пластмассовый мостовидный протез) изготавливается из акриловых пластмасс, как правило, двухкомпонентного состава - мономер и порошок полимера, после смешивания компонентов происходит вызревание пластмассового "теста", паковка в форму в кювете, варка при высокой температуре и под давлением, остывание, извлечение, обработка (шлифовка и полировка) коронки. Цель данной работы: определить понятие и суть штампованных коронок и штампованно-паянных мостовидных протезов, охарактеризовать виды и конструкции штампованных коронок и штампованно-паянных мостовидных протезов.



Характеристика искусственной коронки как вида протезирования

Коронка - это вид реставрации, изготовленной лабораторным путем, покрывающий видимую часть зуба.

Коронки используют6ся для восстановления зубов, значительно разрушенных кариесом, сломанных, треснувших или изменивших цвет, т.е. тех зубов, которые требуют восполнения утраченных функций или эстетики.

В этом разделе мы расскажем, когда применяются коронки, из чего и как они изготавливаются. Вы узнаете, что такое временные коронки и для чего они нужны, как долго могут служить постоянные коронки и когда их нужно менять, какие существуют альтернативные варианты восстановления зубов и сориентируем вас по ценам на разные виды коронок.

Что такое зубные коронки для чего они применяются?

Коронка - это вид реставрации, покрывающий видимую часть зуба со всех сторон и фиксирующийся специальным цементом. В отличие от пломбы, которая восстанавливает одну или несколько поверхностей зуба, коронка покрывает зуб полностью. Как и несколько десятилетий назад, в нашей стране популярны традиционные металлические коронки, выполняющиеся из сплава золота. Протезисты уважают данный материал ввиду его мягкости и, соответственно, точного прилегания к восстанавливаемому зубу, а также за бережное отношение к эмалевому покрытию соседних зубов. Вместе с тем золотые коронки выдерживают интенсивную жевательную нагрузку, что обеспечиваем им статус самых прочных и долговечных протезов.

Достоинства металлических зубных коронок могут не браться в расчёт, если пациенту не по нраву их характерный блеск, идущий в разрез с принципами эстетической стоматологии. Выбирать металлические зубные коронки лучше для реставрации задних зубов, которые практически не видны при улыбке.

Понятие искусственной коронки

При дефектах твердых тканей коронки зуба, которые не могут быть замещены путем пломбирования или с помощью вкладок, используют различные виды искусственных коронок. Различают коронки восстановительные, восстанавливающие нарушенную анатомическую форму естественной коронки зуба, и опорные, обеспечивающие фиксацию мостовидных протезов.

По конструкции коронки делят на полные, культевые, полукоронки, экваторные, телескопические, коронки со штифтом, жакетные, окончатые и др. В зависимости от материала различают коронки металлические (сплавы благородных и неблагородных металлов), неметаллические (пластмасса, фарфор), комбинированные (металлические, облицованные пластмассой или фарфором) (рис. 74). В свою очередь металлические коронки по методу изготовления делятся налитые, изготавливаемые отливкой из металла по заранее заготовленным формам, и штампованные, получаемые штамповкой из дисков или гильз.

Поскольку искусственные коронки могут оказать отрицательное воздействие как на пародонт, так и на организм больного в целом, при выборе их вида и материала необходимо тщательно обследовать больного. Показания к применению искусственных коронок:

* разрушение твердых тканей естественной коронки в результате кариеса, гипоплазии, патологической стираемости, клиновидных дефектов, флюороза и др., не устраняемое пломбированием или вкладками;

* аномалия формы, цвета и структуры зуба;

* восстановление анатомической формы зубов и высоты нижней трети лица при патологической стираемости;

* фиксация мостовидных или съемных протезов;

* шинирование при пародонтозе и пародонтитах;

* временная фиксация ортопедических и ортодонтических аппаратов;

* конвергенция, дивергенция или выдвижение зубов при необходимости их значительной сошлифовки.

С целью уменьшения возможных отрицательных последствий применения искусственных коронок на ткани пародонта опорных зубов и организм больного коронки должны отвечать следующим основным требованиям:

* не завышать центральную окклюзию и не блокировать все виды окклюзионных движений челюсти;

* плотно прилегать к тканям зуба в области его шейки;

* длина коронки не должна превышать глубины зубочелюстной бороздки, а толщина края -- ее объема;

* восстанавливать анатомическую форму и контактные пункты с соседними зубами;

* не нарушать эстетических норм.

Последнее обстоятельство, как показывает многолетняя практика ортопедической стоматологии, является существенным в аспекте создания функционально-эстетического оптимума. В связи с этим на передних зубах, как правило, применяют фарфоровые, пластмассовые или комбинированные коронки.

Невылеченные очаги хронического воспаления краевого или верхушечного пародонта, наличие зубных отложений служат противопоказаниями к применению искусственных коронок. Безусловным противопоказанием являются интактные зубы, если только их не используют в качестве опоры для несъемных конструкций протезов, а также наличие патологической подвижности зуба III степени и молочные зубы. Изготовление полных металлических коронок складывается из следующих клинико-лабораторных этапов: 1) одонтопрепарирование; 2) снятие слепков; 3) отливка модели; 4) загипсовка модели в окклюдатор; 5) моделирование зубов; 6) получение штампов; 7) штамповка; 8) примерка коронок; 9) шлифовка и полировка; 10) окончательная припасовка и фиксация коронок.

Одонтопрепарирование для металлической коронки состоит в сошлифовывании твердых тканей зуба со всех пяти его поверхностей с таким расчетом, чтобы искусственная коронка плотно прилегала в области шейки, а десневой край ее погружался в физиологический десневой карман (зубную бороздку) на требуемую глубину без давления на десну. Нарушение указанного условия может вызвать воспаление десны и другие трофические изменения, ее рубцевание и даже атрофию.

Существуют различные точки зрения на последовательность проведения одонтопрепарирования. Можно начинать его с окклюзионной поверхности или с контактной . Одонтопрепарирование с контактной поверхности зуба представляется более правильным, так как позволяет с самого начала отделить препарируемый зуб от соседних во избежание травмы, а также облегчает его обработку. Сепарирование контактных поверхностей осуществляют односторонними абразивными металлическими дисками таким образом, чтобы они стали параллельными. Далее абразивными инструментами сошлифовывают окклюзионную поверхность или режущий край на толщину 0,28--0,5 мм (в соответствии с толщиной применяемого конструкционного материала коронки).

Препаровку окклюзионной поверхности и режущего края осуществляют таким образом чтобы существенно не нарушалась анатомическая форма зуба. Так, контуры медиальных и дистальных углов режущего края передних зубов должны быть сохранены максимально. Сошлифовывая бугорки жевательных зубов, следует одновременно создавать углубления в твердых тканях в области фиссур зуба, т. е. повторять контуры окклюзионной поверхности зуба до препарирования. Желаемое разобщение окклюзии контролируют с помощью полоски разогретого воска или копировальной бумаги.

Завершают препаровку удалением выступающих над уровнем шейки зуба частей коронки на язычной (небной) и вестибулярной поверхностях.

Золотая коронка должна иметь более толстую окклюзионную поверхность, так как золото по сравнению, например, с нержавеющей сталью является более мягким металлом. Одонтопрепарирование завершают под такую коронку закруглением всех краев культи зуба, достигая этим плавных границ перехода поверхностей.

зуб слепок протез коронка

Плюсы и минусы искусственной коронки

Ортопедия-отрасль стоматологии, которая занимается восстановлением целостности зубного ряда и восстановлением жевательной эффективности.

Рациональное восстановление целостности зубного ряда может быть произведено с помощью как съемных, так и несъемных конструкций.

В этой теме мы поговорим о несъемном протезировании, а именно о зубных коронках и мостовидных протезах.

Зубные коронки одеваются непосредственно на зуб, восстанавливая его целостность и функцию. Мостовидный протез изготавливается, когда нет зуба (или несколько), тогда на зубки крайние к отсутствующему зубу покрываются коронками, а промежуток восстанавливается искусственным зубом. Все это изготовлено одной конструкцией.

Зубные коронки бывают

металлические (штампованные, литые)

пластмассовые

металлопластмассовые

металлокерамические

керамические.

Металлические коронки бывают двух видов: штампованные и литые.

Штампованные коронки изготавливаются из заготовок - металлические колпачки (гильзы) толщиной 0,3 мм. Эта гильза протягивается через специальный аппарат в котором ей придается необходимая ширина (соответственно размеру зуба),а потом зубной техник на специальной наковальне молоточком придает ей форму зуба, после чего при желании пациента делали желтое напыление. Такие коронки раньше были очень популярны, особенно любили раньше делать их из золота.

Плюсы:

1. Минимальное обтачивание зуба (обтачивание).

2. Для пациентов это недорого, а для льготных категорий граждан это бесплатно.

Минусы:

1. Представьте себе что такое 0,3 мм толщина металла - меньше чем 1 мм, а теперь представьте что зубной врач плохо обточил зуб под коронку, не убрал экваторы зуба (самая широкая часть на боковых поверхностях зуба),следовательно одевая коронку она расширяется и в последующем край коронки шире, чем шейка зуба ,следовательно туда будет забиваться пища, образовываться налет, потом камень, под коронкой зуб будет портится. Очень часто, когда снимаем такие коронки, зуб весь размягченный и не всегда удается его сохранить, к сожалению.

2. Опять же за счет своей толщины жевательная поверхность уплощается (а ведь природой над дано совсем другое-фиссуры, бугры в зубе, для качественного пережевывания пищи)и соответственно зуб уже не выполняет своей функции.

3. Очень часто жевательная поверхность протирается - образуются дыры на коронке, куда опять же попадает пища и происходит все выше перечисленное.

4. При изготовлении мостовидных протезов используются припои (для спаивания между собой коронок на опорных зубах и промежуточной части).Бывает такое, что металлический сплав, который используется для изготовления коронок и припой не очень то ладят между собой за счет разного потенциала металлов.

5. Не эстетично.

Цельнолитые коронки.

Отличаются от штампованной тем, что сначала техник коронку изготавливает из воска, который потом отливают в металле. Толщина такой коронки 0,5-0,6 мм на буграх 0,8 мм.

Плюсы:1.Точное повторение анатомической формы и восстановление функции.

2. Прочная по сравнению со штампованной коронкой за счет разной толщины металла в разных участках коронки.

Минусы: не эстетичны.

Пластмассовые коронки

Изготавливаются в лаборатории путем моделировки сначала из воска,потом замещением воска специальной пластмассой и последующей ее варки.

Толщина такой коронки 1,5-2,0 мм.

Плюсы:

1. Эстетичная,изготавливается под цвет естественных зубов.

Минусы:

1. Непрочная,легко разламывается.

2. Изменяет цвет, накапливает запахи.

3. Срок службы 1-2 года.

Чаще используется как временная коронка во время протезирования.

Металлопластмассовая коронка.

То же что и пластмассовая, только использован металлический цельнолитой каркас.

Плюсы:

1. Эстетичность

2. Более прочная конструкция по сравнению с пластмассовыми коронками.

Минусы:

1. Сама конструкция хоть и прочная, но пластмасса очень плохо фиксируется к металлу. Следовательно очень часто скалывается.

2. Маленький срок эксплуатации 1-2 года.

3. Изменяет цвет и накапливает запахи.

Металлокерамическая коронка

Основа коронки цельнолитой каркас, на который наносится послойно и запекается в печи с высоким давлением и температурой керамическая масса.

Плюсы:

1. Высокая эстетичность.

2. Прочная конструкция.

Минусы:

Может стирать поверхности зубов антагонистов. Врач стоматолог должен это учитывать при планировании протезирования.

Показания и противопоказания к установке искусственной коронки

Наиболее частыми протезами, применяемыми для восстановления разрушенной коронки зуба, являются полные искусственные коронки. В связи с тем, что они имеют различную конструкцию и предназначены для разных целей, их систематизируют по определенным признакам:

I. По конструкции или по величине и способу охвата зуба:

1) полные, то есть покрывающие все поверхности зуба;

2) экваторные, то есть доходящие до экватора зуба;

3) коронки со штифтом;

4) телескопические коронки;

5) окончатые или фенстер-коронки.

II. По методу изготовления:

1) штампованные;

2) литые;

3) паяные (шовные) -- сейчас практически не применяются.

III. В зависимости от материала:

1) металлические (сплавы золота, нержавеющая сталь, кобальтохромовые сплавы (КХС), серебрянопалладиевые, титановые);

2) неметаллические (пластмассовые, фарфоровые);

3) комбинированные, то есть облицованные пластмассой, фарфором или другими керамическими массами (ме-таллопластмассовые и металлокерамические).

IV. По назначению:

1) восстановительные;

2) опорные (в мостовидных или других видах протезов);

3) фиксирующие (для удержания лекарств, ортодонти-ческих или челюстно-лицевых аппаратов);

4) шинирующие;

5) временные и постоянные.

Показания к применению коронок:

1. Безусловным показанием к применению искусственных коронок является значительное разрушение зуба вследствие кариеса, его осложнений или других причин. То есть, иными словами, показаниями являются те дефекты коронок зубов, которые не могут быть устранены пломбой или вкладкой.

2. В ряде случаев металлические коронки применяются для покрытия зубов, которые служат опорой для кламмеров, особенно если надо изменить их клиническую форму.

3. Для фиксации при лечении мостовидными протезами, то есть опорные коронки.

4. При патологической стираемости для предупреждения развития дальнейшего стирания.

5. При аномалийной форме, цвете, структуре зубов.

6. Для крепления различных ортодонтических или че-люстно-лицевых аппаратов.

7. Для шинирования при заболеваниях пародонта и при переломах челюстей.

8. Для удержания лекарств.

9. Эстетические показания (фарфоровые, пластмассовые и комбинированные коронки).

Противопоказанным надо считать покрытие коронками интактных зубов, если это не вызвано конструктивными особенностями зубных протезов. Не следует покрывать коронками зубы с неизлеченными очагами хронического воспаления в области краевого или верхушечного пародонта, зубы с выраженной патологической подвижностью (III степень по Энтину); при плохом общем состоянии здоровья.

Технология изготовления искусственной коронки

В металлокерамических конструкциях различают две части: металлическую основу (колпачок, наперсток) и керамическую облицовку, наложенную на основу. Фарфор или ситаллы удерживаются на поверхности металлического сплава за счет нескольких факторов. Основную связь обеспечивают силы Ван дер Ваальса (физическая связь электрического взаимодействия диполей пограничного слоя). Имеет значение геометрия формы с механическим охватом поверхности. Определенный процент приходится на химическую связь оксидов, образующихся в технологическом процессе. Непременным условием хорошего соединения сплава с керамической массой является близость коэффициентов термического расширения и возможность проникновения сплава в керамику и наоборот под влиянием высоких температур. В первый клинический этап препарируют зуб с уступом, сошлифовывая тканей до 2 мм. Получают двойной оттиск, который надо умело превратить в точную рабочую модель. Если оттиск заливают жидким высокопрочным гипсом, увеличивается его усадка при затвердевании. В итоге коронка получается узкой. Если гипс загустевший, может произойти сдавление эластичного слоя оттиска в пришеечной зоне, что увеличит объем культи. Кроме этого, в модели появляются поры, раковины, пустоты. В качестве материала для малой модели нельзя использовать амальгаму, если оттиск выполнен из альгинатных оттискных материалов, т.к. при длительном затвердевании амальгамы произойдет деформация оттискного материала, искажение рельефа и размеров отпечатков. В случае получения оттисков с применением тиоколовых масс нельзя использовать в качестве материала малой модели полимерные безусадочные композиции, т.к. возможно взаимодействие материалов оттиска и модели с искажением рельефа культи. После получения разборной модели культю покрывают лаком. Если в качестве металлической основы протеза используется КХС, лак наносят в два слоя. Первым слоем покрывают культю, уступ и часть основания малой модели. В качестве второго слоя желательно брать лак другого цвета, что позволяет контролировать равномерность нанесения его на модель. Второй слой наносят только на культю зуба, не доводя покрытие на 2 мм до уступа. Если в качестве основы используются сплавы благородных металлов и полублагородные сплавы, достаточно одного слоя лака. Каркас или колпачок будущего протеза готовят из полимерных пластинок или воска по известной методике. Пришеечную часть пластмассовых колпачков дополняют красным воском из набора "Модевакс", моделируя колпачок заподлицо с уступом на зубе. Для обеспечения качественной работы необходимо спланировать и смоделировать каркас так, чтобы колпачок, имея анатомическую форму, сохранил для керамической облицовки во всех участках протеза расстояние в 1-1,5 мм. При ограничении возможностей по высоте следует помнить, что каркас не должен быть тоньше 0,3-0,4 мм, иначе он потеряет жесткость. На смоделированный колпачок устанавливают литник и заменяют воск на металлический сплав. После отливки отпиливают литник, каркас обрабатывают и припасовывают сначала на модели, а потом в полости рта. Врач проверяет прилегание края колпачка к поверхности зуба, взаимоотношение его с деснсвым желобком или уступом, контакты с соседними зубами, взаимоотношение с антагонистами, наличие и величину места под облицовку. Не всегда этот этап проходит без замечаний. Если на культю был нанесен чрезмерный слой компенсационного лака, колпачок получался с помощью адапты без уточнения пришеечной части воском: если произошло отслаивание воска пришеечного уточняющего ободка при снятии колпачка перед литьем, колпачок окажется широким Наконец, если на модели колпачок плотный, а во рту широкий - произошла деформация оттиска или модели. И наоборот: при моделировке без лака или с тонким слоем его колпачок получится узким. Если в полости рта он узкий, а на модель легко накладывается, то либо произошла усадка оттиска, либо техник провел гравировку модели данного зуба. После припасовки колпачка в полости рта приступают к механической обработке его поверхности. Алмазными инструментами шлифуют поверхность колпачка от режущего края к шейке. Затем проводят пескоструйную обработку. В качестве песка необходимо использовать абразив на основе AL2O3, имеющий химическое сродство с покрытием. Нельзя применять карбид кремния, т.к. он способен внедряться в сплав колпачка, а впоследствии уменьшает проникновение керамической массы в поверхностный слой сплава. Для придания сплаву на основе кобальта шероховатости необходимо брать порошок с диаметром частиц от 50 до 200 мкм. Колпачок должен обрабатываться песком не менее одной минуты. Затем его промывают струей горячей воды или кипятят в подкисленной дистиллированной воде. Обезжиривают колпачок погружением в этиловый эфир уксусной кислоты (эгилацетат). На хорошо обезжиренной поверхности после высыхания этилацетата не заметно разводов. С этого момента колпачок нельзя трогать пальцами. Его берут в зажим и устанавливают в вакуумную печь для термической обработки. КХС нагревают при атмосферном давлении в течении 5 мин. и температуре 1000-1100"С. После этого колпачок подвергают второй струйной обработке корундом, промывке и обезжириванию. Загем термообработку повторяют. Правильно изготовленный и обработанный металлический колпачок из КХС покрывается равномерным слоем темной оксидной пленки. Грунтовую массу лучше наносить дважды, но очень тонкими слоями. Первый сверхтонкий слой наносят с целью обеспечения прочного сцепления, второй - для грунтования, закрытия металлического каркаса и образовавшихся трещин. Режим обжига задают в зависимости от требований инструкции по пользованию конкретной массой. Чтобы не просвечивал ободок из окисленного сплава грунт рекомендуется наносить с избытком, через край, а по завершению обжига аккуратно удалять массу по краю, сводя ее "на-нет". Для ориентировки расположения бугорков при нанесении второй порции грунтовой массы на окклюзионной поверхности зуба рисуют желтоватой краской бороздки или фиссуры. После остывания массы каркас устанавливают на модель. Наносят дентинный слой, восстанавливающий форму, размеры и основной цвет коронки. С небной стороны по режущему краю помещают эффект-массу. От режущего края к экватору зуба срезают дентинный слой и накладывают на этот участок прозрачную массу, которая, уменьшаясь по толщине в сторону шейки зуба, на границе его нижней трети плавно переходит в дентинный слой. Массу прогревают, сушат, обжигают. Протез припасовывают на модели и в полости рта. На этом этапе может выявиться несоответствие цвета тому, который определил врач. Это могло произойти по целому ряду причин: - цвет определялся при искусственном освещении; цвет увлажненного зуба сравнивался с цветом сухого эталона; - из-за недостаточного препарирования зуба, изготовления колпачка с толстыми стенками слой фарфора оказаться очень тонким; неправильно подобран грунт; просвечивает металлический сплав. Протез промывают горячей водой с мылом и глазуруют.

Препарирование зубов и получение слепков

Препарирование твердых тканей зубов для изготовления металлокерамических протезов имеет ряд особенностей.

Необходимым условием для изготовления металлокерамического протеза является исходное интактное состояние тканей пародонта, а при наличии пародонтита он должен быть в стадии ремиссии патологического процесса. Необходимо отметить одну важную деталь: если показанием к изготовлению металлокерамической конструкции является неполноценный в эстетическом или функциональном отношении несъемный протез, то нельзя приступать к препарированию опорных зубов и получению оттисков в день его снятия. Проведенные исследования показали, что даже при кажущейся при визуальном осмотре клинически здоровой краевой десне в пришеечной части опорных зубов применение специальных методов исследования (стоматоскопия, реопародонтография и др.) выявляет почти в 50% случаев признаки воспаления. Поэтому у этих пациентов после снятия коронок необходимо провести соответствующее профилактическое или лечебное вмешательство. При использовании переделываемых протезов как временных на период изготовления металлокерамических конструкций перед укреплением их на временный цемент они должны быть укорочены в пришеечной части до уровня десны.

В отличие от штампованных металлокерамические коронки имеют значительную толщину, и соответственно приходится сошлифовывать большее количество твердых тканей. Препарирование необходимо проводить при полном освещении, высокоскоростной бормашиной (турбиной), хорошо центрированными разнообразными абразивами, при полноценном воздушном и водяном охлаждении. Зубы с живой пульпой необходимо препарировать прерывисто, при обязательном местном обезболивании с применением соответствующих анестетиков (новокаин, тримекаин, лидокаин, xylestesin и др.).

Однако такое глубокое препарирование может привести к повреждению пульпы зуба. Поэтому необходимо знать оптимальную глубину препарирования и зоны безопасности для каждой группы зубов. Часто коронки на молярах не облицовывают фарфором, а делают цельнолитыми, т.е. толщина в этом случае может быть 0,3-0,5 мм, и соответственно на такую глубину препарируются твердые ткани зубов. С вестибулярной, оральной, мезиальной и дистальной сторон слой твердых тканей значительно тоньше, чем на жевательной поверхности боковых и режущем крае передних зубов, поэтому на этих поверхностях рекомендуется сошлифовывать твердые ткани зубов на значительно меньшую глубину, особенно в пришеечной зоне. Наименьшая толщина твердых тканей на мезиальной и дистальной поверхностях резцов нижней челюсти (1,2-1,9 мм) и боковых резцов верхней челюсти (1,4-1,9 мм), вследствие чего на поверхностях этих зубов не следует углубляться более чем на 0,8-1,0 мм.

Необходимо также отметить, что с возрастом зоны безопасности расширяются за счет отложения вторичного дентина.

При препарировании необходимо сохранять анатомическую форму зуба в соответственно уменьшенном размере. Боковые поверхности зубов должны незначительно конвергировать к жевательной поверхности. Если изготавливается мостовидный металлокерамический протез, то опорные зубы должны быть строго параллельны после их препарирования.

Как известно, при препарировании зубов для изготовления металлокерамических протезов в пришеечной части формируется уступ. Специалистами предлагаются различные виды уступов -- овальный, желобообразный, под углом 130-140, символ уступа, а также применение вышеуказанных в комбинации. Некоторые авторы предлагают препарировать без уступа. Создание уступа циркулярного или только с вестибулярной и проксимальных поверхностей улучшает эстетические качества металлокерамического протеза и уменьшает опасность раздражения мягких тканей краем коронки. Кроме того, при формировании уступа создается возможность для нанесения более толстого слоя фарфора на этот участок каркаса, что делает такую коронку более прочной, а также исключает просвечивание края металлического каркаса. Однако создание уступа значительно усложняет препарирование зубов и увеличивает опасность повреждения пульпы. Мы считаем, что уступ на уровне шейки зуба можно создавать у передних зубов и премоляров с вестибулярной и проксимальной сторон. На центральных резцах нижней челюсти следует формировать символ уступа.

Вопрос о соотношении края искусственной коронки и десны является дискуссионным и в настоящее время. Особенно этот аспект важен при изготовлении металлокерамических протезов, край которых имеет значительную толщину. Учитывая это обстоятельство, мы рекомендуем формировать край металлокерамического протеза на уровне десны.

Препарирование зубов для изготовления металлокерамического протеза требует соблюдения определенной последовательности:

-- сепарация проксимальных поверхностей, при этом одновременно создается уступ, не доходя на 0,2-0,3 мм до края десны;

-- укорочение коронки зуба на j длины;

-- снятие твердых тканей с вестибулярной и оральной поверхностей;

-- финальное препарирование с доведением уступа до уровня десны.

Получение двухслойного оттиска

Этот этап является одним из важнейших при изготовлении цельнолитых металлокерамических протезов. Между качеством оттиска и качеством протеза, по которому он изготавливается, лежит прямая связь, и как бы тщательно ни были выполнены другие этапы протезирования, протез не будет полноценным, если оттиск не был точным.

В последние годы появилось множество оттискных материалов, в том числе и силиконовых, которые применяются для получения двухслойных оттисков. Силиконовая оттискная масса, применяемая для металлокерамики, определяется названием оттиска (двухслойный) и состоит из двух и более материалов. Промышленностью выпускаются следующие ее разновидности -- СИЭЛАСТ-03 (СССР), Dentaflex (ЧССР), Optosil и Xcantopren (ФРГ), Exaflex (Япония) и др.

При получении двухслойных оттисков проводится особая процедура -- ретракция десны, заключающаяся в расширении зубодесневой бороздки каким-либо способом с целью последующего введения в нее оттискного материала. Известны следующие методы ретракции десны: механический, хирургический, механохимический и комбинированный (применение вышеуказанных методов в сочетании). Наиболее часто применяемым, наименее травматичным и рекомендуемым нами является механохимический метод, который заключается в расширении зубодесневой бороздки хлопчатобумажной нитью (кольцом), пропитанной медикаментозным составом.

Процедура проводится следующим образом: подбирается хлопчатобумажная нить соответствующего диаметра (для этого необходимо предварительное измерение глубины зубодесневой бороздки) и необходимой длины, которая погружается в медикаментозный состав на несколько минут для импрегнации. Затем подготовленную таким образом нить упаковывают с помощью гладилки в зубодесневую бороздку и выдерживают в течение 15-20 мин. Манипуляцию проводят осторожно, избегая травмы мягких тканей маргинального пародонта. За период нахождения нити в зубодесневой борозде снимают оттиск зубного ряда, применив первый слой оттискной массы. Далее удаляют нити, продувают ткани протезного поля сжатым воздухом (особенно зубодесневую бороздку) и снимают окончательный (корригирующий) оттиск. Для этого второй (более текучий) слой массы накладывают на первый оттиск и устанавливают ложку по отпечаткам зубов в полость рта. Следует при этом избегать чрезмерного давления на ложку, достаточно плотно прижать ее к зубному ряду.

Ретракция десны -- процедура травматическая и может вызвать воспаление слизистой оболочки десны, следовательно, Степень повреждающего воздействия этой процедуры прямо пропорциональна глубине ее проведения. Поэтому ретракция десны должна проводиться на глубину зубодесневой бороздки с предварительным ее измерением. Кроме того, эта процедура должна проводиться с применением местной анестезии.

Проведенные экспериментальные и клинические исследования различных методов ретракции десны и изучение влияния этой процедуры на ткани пародонта показали, что необходимым условием для проведения ретракции десны является здоровое ее исходное состояние.

Для пропитывания медикаментозным составом могут быть использованы хлопчатобумажные нити разного диаметра (от 0,2 до 0,8 мм). Некоторые зарубежные фирмы выпускают стандартные наборы для ретракции десны -- Epipak (ФРГ), Gingitract (США), Biopac (Швеция) и др.

После получения оттиска препарированный зуб (зубы) необходимо покрыть временной пластмассовой коронкой. Делается это для того, чтобы исключить смещение опорных зубов, которые лишены антагонистов. Кроме того, зубы с живой пульпой остро реагируют на термические и химические раздражители и могут быть легко инфицированы. Для этой цели могут быть использованы существующие наборы стандартных пластмассовых коронок различного цвета, размера и фасона. Подобрав наружную коронку, границы ее корригируют в полости рта с помощью быстротвердеющей пластмассы. Если такого набора нет, то можно изготовить временную коронку предварительно в зуботехнической лаборатории, а также одномоментно у себя в кабинете. Для этого из соответствующего гарнитурного пластмассового зуба вытачивают оральную поверхность, которую формируют из быстротвердеющей пластмассы.

В последние годы для изготовления временных коронок используется специальный материал Scutan (ФРГ). Методика изготовления этих коронок довольно проста:

1. Получение оттиска до препарирования зубов.

2. Замешивание пасты и катализатора.

3. Наложение окутана в предварительный оттиск в области зубов, которые отпрепарировали.

4. Установление оттиска по отпечаткам зубов в полости рта. Scutan занимает место сошлифованных твердых тканей зуба, таким образом, полученная временная коронка повторяет точно форму естественного зуба до препарирования.

Припасовка цельнолитого каркаса

Это следующий клинический этап ортопедического лечения с применением металлокерамики. Прежде всего необходимо отметить, что каркас должен свободно садиться и сниматься с опорных зубов. Для уточнения границ цельнолитого каркаса в пришеечной части опорных коронок необходимо небольшим пальцевым давлением удерживать каркас на опорных зубах и провести зондирование и визуальный осмотр слизистой маргинальной десны (ее побеление говорит об удлиненных границах). Те участки, где выявляются удлиненные границы, очерчивают карандашом и корригируют соответствующими абразивами. Повторяют это до тех пор, пока границы каркаса не будут соответствовать заданному уровню по всему периметру опорных зубов. В дальнейшем определяют межокклюзионное пространство между каркасом и антагонистами -- оно должно быть на толщину фарфоровой облицовки (около 1,5 мм). При припасовке каркаса мостовидного протеза уточняют соотношение промежуточной части (тела) и слизистой оболочки тела челюсти (между ними должно быть расстояние 1,5-2,0 мм).

Важным моментом на этом этапе является определение цвета фарфоровой облицовки, которая проводится совместно с зубным техником и с учетом пожеланий больного. Определяют цвет по рядом стоящим естественным зубам или антагонистам и лучше то делать в первой половине дня при естественном освещении.

Припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой, припасовка и фиксация готового металлокерамического протеза

Припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой является ответственным этапом, так как на финальном этапе (т.е. после глазурования) не рекомендуется проведение каких-либо вмешательств на эти конструкции протезов. Поэтому с особой тщательностью необходимо выверить окклюзионную поверхность металлокерамического протеза, предварительно убедившись в точном соответствии опорных коронок к тканям протезного поля. Важно также исключить давление промежуточной части (если это мостовидный или консольный протез) на слизистую оболочку альвеолярного отростка. Следующий момент данного этапа -- определение соответствия цвета и коррекция формы и размера зубов, который необходимо проводить совместно с зубным техником и с учетом мнения пациента.

Последний, клинический, этап (припасовка и фиксация металлокерамического протеза на цемент) заключается в тщательном контроле фарфорового покрытия после глазурования, определении соответствия цвета и фиксации металлокерамического протеза на цемент.

Лабораторные этапы изготовления металлокерамических протезов

Лабораторные этапы изготовления металлокерамических протезов проводят в следующей последовательности:

-- получение комбинированной модели;

-- моделирование из воска каркаса металлокерамического протеза;

-- отливка и обработка металлического каркаса;

-- нанесение и обжиг грунтового, дентинного и эмалевого слоев фарфора.

Получение комбинированной модели

После соответствующей обработки двухслойного оттиска в отпечаток каждого опорного зуба устанавливают хвостовики с учетом их параллели, которые затем укрепляют с помощью стандартных восковых проволок. Далее проводят заливку первого слоя гипсом повышенной твердости (Супергипс -- СССР; Fujirock -- Япония; Gilstone -- Австрия и др.) в оттиск на вибростолике. Через несколько часов проводят вторичное заполнение оттиска гипсом (уже обычным), предварительно смазав вазелиновым маслом свободную часть хвостовика и близлежащий участок для последующего свободного выталкивания штампика из модели.

В дальнейшем на комбинированной модели для исключения деформации восковой композиции и компенсации усадки сплава при литье каркаса проводят двукратное нанесение компенсационного лака и штамповку полимерных колпачков (адапты). Первый слой лака наносят на опорный зуб ниже уступа на несколько миллиметров, второй слой -- не доходя до уступа 0,5-1,0 мм. Компенсационный лак выпускается отечественной промышленностью и зарубежными фирмами (Stumflack, ФРГ и др.).

Беззольные полимерные колпачки состоят из пластин толщиной 0,1 и 0,3 мм. Они одновременно разогреваются над пламенем и выдавливаются в специальную массу (керамопласт и др.) штампиком. После затвердевания колпачки снимают и подрезают по периметру уступа, внутренний (0,1) на 1 мм, внешний (0,3) на 2 ммвыше уступа. При моделировании каркаса воском восстанавливается анатомическая форма зубов с учетом толщины фарфоровой облицовки.

Моделирование из воска каркаса металлокерамического протеза

Минимальная толщина смоделированных металлокерамических коронок с адаптой должна составлять около 0,6 мм, промежуточная часть мостовидного протеза должна отстоять от слизистой альвеолярного гребня на 1,5-2,0 мм. Кроме того, при моделировании каркаса с оральной стороны создается выступающая полоса («гирлянда») шириной около 2 мм, которая улучшает теплоотдачу при обжиге металлокерамического протеза. После моделирования каркаса создают литниковую систему. На каждую смоделированную единицу будущего каркаса изготавливают литник толщиной 2-3 мм и длиной 3-4 мм. В свою очередь каждый литник соединяется с питателем (депо) толщиной 5-6 мм, концы которого прикрепляются к литниковой дуге. Затем восковую композицию с литниковой системой снимают с модели, удаляют внутреннюю адапту (0,1 мм) и приступают к отливке металлического каркаса.

Отливка и обработка металлического каркаса

Отливка металлического каркаса проводится безопочным методом с применением формовочного материала «Силиот», «Deguvest» и других, обладающих высокой прочностью и обеспечивающих большую точность. Для отливки каркаса могут быть использованы как отечественные (КХС), так и зарубежные (Wiron, Ultratec, Degudent и др.) сплавы. После отливки металлический каркас очищают в пескоструйном аппарате и отрезают литниковую систему. Металлический каркас должен быть гладким, без трещин и пор. После соответствующей обработки толщина стенок коронок должна быть около 0,3 мм, а межокклюзионное пространство -- около 1,5 мм.

Нанесение и обжиг слоев фарфора

Перед нанесением слоев фарфора цельнолитой металлический каркас обрабатывают и на его поверхности получают окисную пленку, которая необходима для прочного соединения фарфора с металлом. Считают, что это соединение происходит за счет химической связи, осуществляемой через невосстановимые окислы, общие для металла и фарфора. Диффузия элементов из сплава в фарфор и наоборот образует по всей поверхности непрерывную электронную структуру. Кроме того, не менее важно наличие механической связи за счет возникающей неровности металла после обработки в пескрструйном аппарате.

Таким образом, после припасовки каркаса в полости рта его обрабатывают в пескоструйном аппарате, для лучшей очистки кипятят в дистиллированной воде в течение 5-7 мин, далее помещают в печь и выдерживают при температуре ЮООе. После этого его обезжиривают в 96е спирте, высушивают и приступают к нанесению грунтового слоя фарфоровой массы. Поверхность высушенного каркаса должна быть серого цвета.

Первый слой, наносимый на каркас фарфоровой массы, -- грунтовый (опаковый), имеющий толщину около 0,3-0,4 мм. Наносят его небольшими порциями на каркас, который удерживают чистым пинцетом в руках и конденсируют движениями рифленого инструмента по удерживаемому пинцету и зажиму. Обжиг грунтового слоя проводят в вакууме, и он может быть неоднократным до предотвращения просвечивания металлического каркаса.

Дентинный (второй) слой фарфоровой массы имеет толщину 0,7-0,8 мм, его обжиг проводят дважды в вакууме. Нанесение фарфоровой массы проводят на модели, уплотняя рифлением и удаляя избыток влаги. Дентинную массу на вестибулярной поверхности режущего края частично удаляют и проводят сепарацию зубов.

После припасовки в клинике цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой приступают к глазурованию. На этом этапе по показаниям проводится подкрашивание протеза с применением красителей. Обжиг проводится в атмосферных условиях.

Для обжига фарфора применяются специальные печи, выпускаемые отечественной промышленностью (г. Таганрог) и зарубежными фирмами (Vita, ФРГ; Shofu, Япония и др.). Для покрытия применяются фарфоровые массы MK-CCCP; Vivodent, ФРГ; Ceramco, США; VMK-68, ФРГ и др.



Ошибки и осложнения при применении металлокерамических протезов и их профилактика

Наиболее частой ошибкой является неполноценное обследование пациентов и расширение показаний к изготовлению металлокерамических протезов. Подобная ошибка в дальнейшем может привести к ряду осложнений: функциональной травматической перегрузке пародонта опорных зубов или их антагонистов, отколу керамической облицовки и другим отрицательным моментам.

Во избежание подобных осложнений необходимо строго придерживаться показаний к применению таких протезов, изложенных в настоящих рекомендациях.

Серьезные осложнения могут возникнуть и при применении металлокерамических протезов при аномалиях прикуса, патологической стираемости твердых тканей зубов и парафункции жевательных мышц без соответствующей предварительной ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы.

Ошибки и осложнения возможны на клинических и технологических этапах изготовления металлокерамических протезов.

При форсированном и глубоком препарировании без соблюдения необходимых условий (полноценного охлаждения, прерывистого препарирования и др.) возможны травма и термический ожог пульпы.

В процессе получения двухслойных оттисков при проведении ретракции десны возможно повреждение циркулярной связки зуба и обострение патологического процесса (пародонтита). Во избежание подобных осложнений мы рекомендуем проводить поверхностную ретракцию десны с использованием рекомендуемого нами медикаментозного состава.

Ошибки и осложнения возможны также на этапе припасовки металлокерамического каркаса и готового протеза. Для исключения перегрузки пародонта опорных зубов необходимо убедиться в полном соответствии тканей протезного поля зубному протезу и тщательно выверить окклюзию.

В связи с особыми свойствами стоматологического фарфора (отсутствие стираемости) возможна перегрузка опорных зубов после укрепления таких протезов. Поэтому все пациенты с металлокерамическими протезами должны находиться на диспансерном наблюдении.

Получение слепков

Есть данные, что нагретый слепочный материал при попадании в полость или на препарированную коронку вызывает значительное повреждение пульпы. Это, по-видимому, происходит вследствие комбинированного воздействия тепла и давления на пульпу. Выявлено, что при получении слепков температура пульпы поднимается до 52 °С. Другие исследователи показали, что это может привести к ее сильному повреждению. Отмечены также изменения сосудов и одонтобластов. Препарирование коронки и получение слепков с помощью оттискного материала вызывало дилятацию артериол и образование вторичного слоя одонтобластов. Сразу после помещения нагретого материала на препарированную коронку клыков собаки наблюдалось значительное увеличение пульпарного кровотока. Затем при контакте временного акрилового материала с препарированной поверхностьюзуба он значительно снижался. Использование оттискной массы с медным кольцом имеет две опасности для пульпы: выделение тепла и гидравлическое воздействие, так как медное кольцо плотно сжимает препарированный зуб. Таким образом, выявление Lindholm вторичного слоя одонтобластов и наше наблюдение изменений пульпарного кровотока свидетельствуют, что такая методика получения слепков может вызывать повреждение пульпы.

Гистологи, наоборот, выявили, что гидроколлоидные оттискные материалы и материалы на основе резины хорошо переносятся пульпой. Последние физиологические исследования подтверждают это. При получении слепков с помощью материалов на основе резины пульпарный кровоток изменялся незначительно.

При цементировании коронок и вкладок на пульпу воздействуют большие гидравлические силы, когда цемент прижимают по направлению к центру зуба, оказывая таким образом давление на жидкость в дентинных канальцах.

В крайних случаях это может вызвать отделение слоя одонтобластов от дентина. Однако этого не произойдет, если обнаженный дентин сначала покрыть подкладкой. Кроме гидравлического происходит химическое воздействие цементов. Есть экспериментальные данные, что цементирование коронки цинк-фосфатным цементом вызывает воспаление в пульпе. По мнению других авторов, молекулы связывающего агента не оказывают влияния на пульпу. Очевидно, что необходимы дополнительные исследования этого вопроса.

Моделирование и получение гипсового штампика и блока

По завершении препарирования зуба получают оттиски и гипсовые модели обеих челюстей. Затем модели составляют в центральной окклюзии и загипсовывают в окклюдатор или артикулятор. Подготовленные модели используют для моделирования коронок.

Моделирование коронок заключается в воссоздании будущей формы коронок с наружной и апроксимальных сторон окклюзионной поверхности. Последнее важно ввиду роли рельефа окклюзионной поверхности в обеспечении плавных движений челюстей при артикуляции, а также с учётом индивидуальных особенностей рельефа.

Рельеф окклюзионной поверхности зубов зависит от строения и функции ВНЧС, от положения головок нижней челюсти в суставных ямках в положении центральной окклюзии, от суставных путей, характера смещения нижней челюсти в боковые окклюзии, от резцового пути и других факторов. Учёт этих особенностей важен при моделировании окклюзионных поверхностей искусственных коронок и зубов. В случае моделирования плоской, не соответствующей скату суставного бугорка окклюзионной поверхности возможна травма тканей переднего отдела ВНЧС. При моделировании выраженного рельефа окклюзионной поверхности при плоском суставном бугорке возможно развитие функциональной перегрузки пародонта. С целью лучшей адаптации к протезам и предупреждения возможных осложнений при плоском суставном бугорке рекомендуется моделирование низких бугорков и плоских скатов, при отвесном бугорке - высоких бугорков и отвесных скатов боковых зубов.

От степени наклона скатов суставных бугорков к протетической плоскости зависит степень размыкания боковых зубов при движениях нижней челюсти. Чем больше величина этих углов, тем больше разобщение боковых зубов при передней окклюзии и в боковой окклюзии - боковых зубов балансирующей стороны.

Если нет достаточного резцового перекрытия в передней окклюзии, то обычно наблюдается контакт боковых зубов. Это может способствовать развитию повышенного стирания зубов. Для согласованной работы всех элементов окклюзионной поверхности с учётом индивидуальных особенностей строения и функции сустава, важно правильно моделировать искусственные коронки и зубы, восстанавливать окклюзионные контакты при всех разновидностях смыкания зубных рядов. Такое восстановление возможно только при помощи индивидуально настроенных артикуляторах.

Окклюзионная поверхность жевательных зубов представляет собой часть поверхности зуба от вершин бугорков до самого глубокого участка фиссур.

Она имеет следующие элементы:

* вершины бугорков и их основания;

* скаты;

* гребни;

* треугольные валики скатов бугорков;

* краевые валики, соединяющие вершины бугорков;

* краевые ямки;

* центральные и дополнительные фиссуры.

Основные элементы жевательной поверхности зубов - это бугорки. Каждый бугор имеет основание и вершину. Вершины бугров жевательных зубов несколько смещены к середине жевательной поверхности. Вершины всех зубов соединены краевым валиком, который ограничивает окклюзионную поверхность по периферии. Наибольший диаметр зуба в 2 раза больше диаметра его окклюзионной поверхности. От вершины бугорка к середине жевательной поверхности проходят треугольные валики, по которым скользят окклюзионные поверхности зубов-антагонистов.