Для описания клинических проявлений заболевания воспользуемся во многом несовершенной классификацией заболеваний урогенитального тракта, вызываемых анаэробными неспорогенными бактериями, разработанной сотрудниками Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера и включающей следующие формы: бактериальный вагиноз гарднереллез верхних половых путей гарднереллез беременных гарднереллез мочевых путей женщин гарднереллез мочевых путей мужчин Бактериальный вагиноз. Это наиболее распространенная клиническая форма БВ. Как правило, одновременно с ГВ выделяют разнообразные анаэробы (мобилункус, бактероиды, пептострептококки и др.), но при этом отсутствуют возбудители, передаваемые половым путем. Инкубационный период составляет в среднем 10 дней. Основной симптом - жалобы на выделения с неприятным запахом, которые отмечают лишь 50% больных.

Выделения чаще умеренные, реже - обильные, в ряде случаев они могут вообще отсутствовать. У части больных не выявляют никаких объективных и субъективных симптомов. При наличии сопутствующей инфекции наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки влагалища. Выделения при БВ серовато-белого цвета, гомогенные, без комков, обычно пенистые и густые, имеют специфический "рыбный" запах, который может быть постоянным, отсутствовать, появляться во время менструации и полового контакта. Принято считать, что возникновение неприятного запаха связано с образованием патологических аминов - путресцина и кадаверина, появляющихся в результате метаболизма ГВ и других анаэробных неспорогенных бактерий.

Патологические амины находятся в виде нелетучих солей, при подщелачивании переходят в летучие соединения, имеющие "рыбный" запах. На данном явлении основан тест с 10% КОН и физиологический тест-появление запаха во время менструации и полового контакта, т.е. когда среда имеет щелочную реакцию. Гарднереллез верхних половых путей.

Имеющаяся в настоящее время информация недостаточна. Инфицирование верхних отделов половой системы женщины может происходить гематогенно, лимфогенно, по протяжению (per continuitatem) и непосредственно через параметрий. Теоретически возможно развитие эндометритов, эндомиометритов, сальпингоофоритов. Описаны случаи гарднереллезной септицемии с тяжелым эндотоксическим шоком, причем доказательством ведущей роли ГВ является выделение чистой культуры из крови больных. В литературе имеются сведения о послеоперационных осложнениях у гинекологических больных, в связи с чем рекомендуется всех женщин, у которых планируется операция, обследовать на БВ. Гарднереллез беременных. Заболевание встречается у 15 - 20% беременных.

Развитие внутриматочной инфекции в период беременности нехарактерно: активность материнских защитных механизмов возрастает, однако имеются сведения об умеренном подавлении клеточного иммунитета. БВ может быть причиной различных нарушений течения беременности, послеродовых осложнений. Частота преждевременных родов у женщин с БВ в 2 раза выше, чем у здоровых беременных. Приблизительно у 10% преждевременно родивших женщин из амниотической жидкости выделяются ГВ и другие микроорганизмы, тогда как в норме амниотическая жидкость стерильна. Доказано, что БВ связан с гистологически подтвержденным хорионамнионитом, который также может быть причиной преждевременных родов, причем в подобных случаях выделяют разнообразные бактерии, среди которых постоянно присутствуют ГВ.

Существует мнение, что ГВ часто бывают причиной послеродового и послеабортного сепсиса. Гарднереллез мочевых путей женщин. БВ практически всегда сопровождается инфекцией/колонизацией мочевых путей. Опубликованы данные о высокой частоте выделения ГВ из мочи практически здоровых женщин, особенно беременных. Интерпретация этих находок затруднена. Безусловно, анатомическая близость уретры и влагалища облегчает перенос гарднерелл из генитального тракта в мочевые пути, что подтверждается одновременным выделением микроорганизмов из двух очагов.

Значительное преобладание гарднерелл во влагалище позволяет предполагать, что перенос происходит из половых путей, а не наоборот. Очевидно, что критерием диагностики бактериурии должно быть количественное определение микроорганизмов. В настоящее время принято считать верхней границей нормы 1000 КОЕ в 1 мл мочи, взятой катетером; кроме того, разработана рациональная техника взятия проб мочи, позволяющая установить локализацию патологического процесса на разных уровнях мочевой системы. Гарднереллез мочеполовых органов мужчин. У мужчин заболевание встречается значительно реже, чем у женщин. Отмечено, что ГВ у мужчин выделяются чаще в ассоциации с различными видами бактероидов.

Обычно в воспалительный процесс вовлекается передняя уретра, течение уретрита вялое, без выраженной клинической симптоматики, иногда пациенты отмечают скудное серозно-слизистое отделяемое; при микроскопическом исследовании мазков, окрашенных по Граму, обнаруживают преобладание эпителиальных клеток, "ключевые" клетки. Развитие осложнений теоретически возможно, но практически имеет место крайне редко. Опубликованы единичные сообщения о гарднереллезном простатите, цистите, эпидидимите и пиелонефрите. Общей характерной чертой гарднереллеза мужчин является скудость клинической симптоматики. Однако некоторые авторы сообщают о манифестных формах заболевания. Возможно, в таких случаях имеет место ассоциация ГВ с другими видами микроорганизмов, и именно ассоцианты определяют особенности клинического течения. Следует отметить, что мужчины, страдающие малосимптомными или бессимптомными формами заболевания, могут служит источником заражения женщин.

Эпидемиология

Диагностика дисбиотических состояний влагалища вызывает значительные трудности. Это обусловлено прежде всего обширным спектром микроорганизмов, участвующих в формировании нормальной микрофлоры.

Широкое распространение получил тест скрининг-диагностики - комплекс диагностических критериев, предложенных Amsel R., Totten P. A. в 1983 году, и названный в литературе "золотым диагностическим стандартом". Для постановки диагноза БВ достаточно трех из четырех диагностических критериев, которые могут быть выполнены в амбулаторных условиях:!

Патологический характер вагинальных выделений;

рН вагинального отделяемого более 4,5;

Положительный аминный тест;

Выявление "ключевых клеток" в мазках вагинального отделяемо го, окрашенных по Граму.

К скрининговым методам диагностики относятся рН-метрия и аминотест с 10% раствором гидроокиси калия (КОН), которые могут быть использованы в повседневной клинической практике.

В норме рН влагалища у здоровых небеременных женщин находится в пределах 3,8-4,4. При БВ отсутствие или уменьшение количества молочнокислых бактерий во влагалище приводит к снижению его защитной функции, при этом рН сдвигается в сторону щелочной среды и составляет более 4,5. Величина рН вагинального содержимого может быть определена с помощью бумажных индикаторов, а также рН-метром различной модификации.

Повышение рН коррелирует с наличием заболевания и обладает высокой чувствительностью (80-98%).

Положительный аминный тест состоит в появлении или усилении неприятного запаха "гнилой рыбы" при смешивании в равной пропорции влагалищных выделений с 10% раствором КОН. "Рыбный" запах свидетельствует о наличии летучих аминов (путресцин, кадаверин, триметиламин, гистамин, тирамин), являющихся продуктами жизнедеятельности неспорообразующих анаэробов. Этот тест также является высокочувствительным и специфичным.

В прошлом присутствие Gardnerella vaginalis являлось основным диагностическим критерием БВ. Однако доказано, что Gardnerella vaginalis может быть выделена и у вполне здоровых женщин: 40-50% женщин без клинических признаков имеют эту бактерию, выделяемую обычно в более низких концентрациях, чем у больных с БВ. Поэтому Gardnerella vaginalis не является патогномоничным признаком БВ.

Специфичным и более надежным диагностическим критерием являются ключевые клетки (окрашенные по Граму), которые представляют собой зрелые эпителиальные клетки (поверхностный слой влагалищного эпителия) по всей поверхности которых плотно и в большом количестве налипают мелкие грамвариабельные палочки. Именно при этом способе окраски можно исключить "ложноключевые клетки", которые могут быть связаны с адгезией лактобацилл.

Coy M. C. и соавт. утверждают, что "ключевые клетки" могут быть выявлены у 90% женщин с БВ. Кроме того, в исследуемых мазках отсутствуют лактобациллы и полиморфноядерные лейкоциты.

Окраска мазков по методу Грама является объективным и воспроизводимым методом с чувствительностью 62-100% и информативностью от 76 до 100%. Этот метод является наиболее информативным, т.к. позволяет дать оценку состояния микроценоза влагалища: количественно оценить общую микробную обсемененность вагинального биотипа, определить преобладание или отсутствие тех или иных бактериальных морфотипов, отметить наличие или отсутствие воспалительной реакции (количество лейкоцитов, фагоцитоз, его завершенность) и состояние эпителиальных клеток (клетки поверхностных и глубоких слоев), определите присутствие "ключевых клеток".

Диагностическими критериями БВ считают следующие:

Обнаружение "ключевых клеток" (более 20%);

Небольшое количество лейкоцитов (1-2 в поле зрения);

Уменьшение количества палочек Додерлейна или их полное отсутствие.

Следует отметить, что существуют также непрямые методы диагностики БВ, такие как газожидкостная хроматография (ГЖХ), определение ферментов пролинаминопептидазы и сиалидазы.

ГЖХ позволяет выявить продукты микробного метаболизма. Так, при БВ соотношение янтарной и молочной кислоты меняется с преобладанием в сторону первой. Соотношение становится больше 0,4 (в норме меньше 0,4). Однако этот метод является дорогостоящим и не всегда может быть применен в повседневной практике врача. Достоверность при выявлении ферментов пролинаминопептидазы колометрическим методом равна 74%, а его специфичность - 86%.

При определении фермента сиалидазы, который продуцируют грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии, примерно в 85% получен положительный результат.

Определение чувствительности к антибиотикам является дорогостоящей и длительной процедурой, однако позволяет предотвратить неудачи терапии. Это показано в том случае, когда доминирующей флорой являются грамотрицательные аэробы, стрептококки группы D или патогенные анаэробы. Так, при культивировании по соответствующим методикам обнаруживаются метронидазол-резистентные штаммы Eropionibacterium и патогенных анаэробных кокков.

Большое значение в диагностике БВ имеют микробиологические исследования с использованием аэробной и анаэробной техники культивирования микроорганизмов и количественной оценкой микроорганизмов - ассоциантов в составе микроценоза.

Микробиологический метод исследования является наиболее приемлемым для дальнейшего изучения этиопатогенетических механизмов, а также служит критерием для оценки клинического значения скрининговых методов диагностики БВ и эффективности этиотропной терапии.

Успех лечения пациенток с бактериальным вагинозом зависит от своевременной и правильной постановки диагноза на основании анамнеза, клинических данных и результатов лабораторных методов исследований.

Бактериальный вагиноз и беременность