Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК, ПИКС (ИМ от 2005 г.) Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степень, риск IV. Cердечная астма. ХСН IIб ФК III

Общие сведения

Дата рождения: 25 июля 1934 г. (78 лет)

Национальность: русская

Место работы: пенсионер

Домашний адрес: г. Киров

Дата поступления в клинику: 10.04.2013 г.

Жалобы больной на момент поступления

1) Основные:

Приступообразные боли за грудиной сжимающего и давящего характера, которые иррадиируют в левую руку и подлопаточную область. Боли, продолжительностью 3-4 минуты, возникают при физической нагрузке, (ходьба менее чем на 100 м), проходят после приёма нитроглицерина через 1-2 минуты, возникает ощущение сердцебиения, экспираторная одышка.

Приступы удушья, по ночам.

Отеки на ногах до уровня колен, появляющиеся к вечеру и проходящие к утру.

Чувство тяжести в правом подреберье.

2) Общие: слабость

3) Дополнительные: со стороны других органов и систем жалобы не предъявляет.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1984 года, когда впервые было выявлено повышение артериального давления. Больная обратилась в медпункт по месту работы, где было назначено лечение - раунатин. Лекарство больная принимала нерегулярно, только при повышении давления. Пила пустырник и валидол. В больницу не обращалась. Больную с этого же года стали беспокоить боли в области сердца давящего, сжимающего характера, возникающие после сильной психоэмоциональной нагрузки (в этом году умер муж), а также после чрезмерной физической нагрузки, которые проходили самостоятельно при прекращении физической активности. Больная не обращала на это внимание и в больницу не обращалась. 3 февраля 2005 г. больная почувствовала себя плохо, пошла к соседке, но не дошла, упала в обморок, пролежала без сознания 3 часа, потом пришла в сознание, но особого значения данному состоянию не предала и не обратилась в больницу. 14 февраля 2005 году больная перенесла инфаркт миокарда, была госпитализирована в больницу. Было проведено лечение и назначение лекарственных препаратов после выписки (больная точно не помнит какое). После перенесенного инфаркта Мария Семеновна стала замечать усиление боли за грудиной давящего, сжимающего характера, при незначительной физической нагрузке, боль иррадиировала в левую руку, купировалась приёмом нитроглицерина, также появились отеки на ногах и чувство тяжести в правом подреберье. Была направлена в кардиологическое отделение для подбора гипотензивной терапии. Название препаратов больная не помнит, но принимала их регулярно. На данный момент больная принимает: верошпирон 25 мг 1 раз в сутки утром, беталок 50 мг 1 раз в сутки, предуктал 30 мг 2 раза в сутки, амлодипин 5 мг 1 раз в сутки, фенилин 30 мг по 2 таблетки вечером, леркамен 5 мг 1 раз в сутки, престариум 5 мг утром, изокет 3 впрыскивания с 30-секундными интервалами на фоне задержки дыхания.

Страдает гипертонической болезнью около 20 лет с повышением давления до 180/100 мм рт. ст) Отмечает повышение давления до 200/100 мм рт. ст., которое сопровождается головными болями в затылочной области.

После очередного приступа 9 апреля 2013 г., больная обратилась к терапевту по месту жительства, который направил ее на стационарное лечение 10 апреля 2013 г. В стационаре было назначено обследование (ОАК, ОАМ, Б/x крови, лечение.

Anamnesis vitae

Больная родилась в Кирове. Жилищно-бытовые условия - хорошие, питание регулярное. Закончила 7 классов, после этого пошла работать няней, потом работала штукатуром, в столовой - официанткой, а после этого работала мастером путей на железной дороге, сейчас находится на пенсии.

Вредных привычек не имеет. Неблагоприятные факторы отрицает. Ведёт малоподвижный образ жизни, физкультурой и спортом не занимается, мало бывает на свежем воздухе.

В детстве болела простудными заболеваниями. В 1961 году была проведена операция по поводу кисты яичника.

Аллергических реакций на лекарственные средства не наблюдается.

Наследственность не отягощена.

Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, СПИД отрицает. Гемотрансфузий не было.

Данные физикальных методов исследования

Общий осмотр больного

В настоящее время состояние больной средней тяжести, сознание ясное, выражение лица спокойное. Больная занимает пассивное положение, физическая нагрузка (ходьба) резко ограничена. Особенностей в строении головы, шеи, глаз, носа, ушных раковин нет. Имеет правильное телосложение, гиперстенический тип конституции.

Рост 156 см.

Вес 76,6 кг.

На основании этих антропометрических данных:

индекс массы тела = 27,8

На основании этих данных можно сделать заключение, что у больной избыточная масса тела.

Кожные покровы

Кожа чистая, имеется акроцианоз, нормальной влажности и эластичности. Ногти и волосы в нормальном состоянии.

Видимые слизистые чистые, без высыпаний, имеют бледно-розовую окраску.

Подкожная клетчатка

Подкожно-жировой слой умеренно развит. Подкожные вены малозаметны, подкожно-жировая ткань безболезненна. Жировиков и каких-либо других подкожных образований нет.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, подмышечные - не увеличены, кожа над ними ровная, нормального телесного цвета, при ощупывании болезненности не наблюдается.

Опорно-двигательный аппарат

Мускулатура нормально развита, мышцы имеют нормальный тонус и при ощупывании не болезненны. Особенностей в строении костей и суставов нет. Патологических искривлений позвоночник не имеет.

Система дыхания

Состояние верхних дыхательных путей

Затруднённости дыхания не испытывает, болевых ощущений, а также выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа без особенностей. Охриплости голоса нет.

Осмотр и пальпация грудной клетки

Грудная клетка имеет нормальную форму, выраженный угол Людовица, эпигастральный угол больше 90⁰. Ключицы плотно прилегающие к грудной клетке лопатки расположены симметрично. Межрёберные промежутки не расширены, рёбра имеют косое направление. У больной грудной тип дыхания. В покое за минуту совершается 20 ритмичных дыхательных движений. Соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. При дыхании обе половины грудной клетки движутся равномерно, симметрично. При пальпации болезненности грудной клетки не наблюдается, грудная клетка эластична. Локальных изменений голосового дрожания нет. На ощупь трение плевры и шум плеска не определяется.

Перкуссия лёгких

Сравнительная перкуссия - над всей поверхностью лёгких ясный легочной тон. Патологических очагов не обнаружено.

Топографическая перкуссия.

Верхушки лёгких спереди выступают над ключицами на 3 см, сзади располагаются на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига в среднем составляет 7 см. Нижние границы лёгких (в вертикальном положении):

	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Парастернальная линия	5 межреберье	-
Срединоключичная линия	6 ребро	-
Передняя подмышечная линия	7 ребро	7 ребро
Задняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Паравертебральная линия	Уровень 11 грудного позвонка	Уровень 11 грудного позвонка

Расположение границ легких в норме.

Подвижность нижних легочных краёв

Название линий	Правое легкое	Левое легкое
	Вдох	Выдох	Сумма	Вдох	Выдох	Сумма
Среднеключичная	3	3	6	-	-	-
Средняя подмышечная	4	4	8	4	4	8
Лопаточная	3	3	6	3	3	6

Аускультация лёгких

Над всей поверхностью лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются.

Данные бронхофонии: выслушивается слабо, одинаково с обеих сторон в симметричных точках.

Сердечнососудистая система

Исследование артерий и шейных вен

При осмотре видимая пульсация шейных, сонных височных артерий, артерий в яремной ямке не наблюдается. На лучевых артериях пульс симметричный, ритмичный, нормальной высоты, хорошего наполнения, составляет 78 ударов в минуту. Артериальное давление на плечевых артериях 150/100

Осмотр и ощупывание области сердца

Выпячивания и видимой пульсации в области сердца нет. Приподнимающий усиленный верхушечный толчок смещён несколько книзу и кнаружи. При пальпации дрожания и болезненности в области сердца не обнаруживается.

Перкуссия сердца

Границы относительной и абсолютной тупости сердца

	Относительная	Абсолютная
Правая граница	На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье	По левому краю грудины в 4 межреберье
Верхняя граница	На уровне верхнего края 3 ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии	На уровне 4 ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной лини
Левая граница	На левой СКЛ в 5 межреберье	На 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 межреберье

Конфигурация сердца аортальная.

правая среднеключичная;

правая парастернальная;

правая стернальная;

передняя срединная;

левая стернальная;

левая парастернальная;

левая среднеключичная.

Поперечник сердца - 19 см

Аускультация сердца

Тоны сердца ритмичные, несколько приглушенные. ЧСС 66 уд. В мин. Над аортой выслушивается акцент второго тона, а над верхушкой сердца небольшое приглушение первого тона. Шум трения перикарда не выслушивается.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта

Язык бледно-розовой окраски, нормально увлажнён, налёта, трещин и язв нет. Дёсны бледно-розовой окраски, безболезненны. Мягкое и твёрдое небо, задняя стенка глотки не имеют патологических изменений.

Исследование живота

Живот обычной конфигурации, симметричен. Расширенных подкожных вен, асцита и шума плеска не обнаружено. Грыжевых образований в области пупка, средней линии живота нет.

Поверхностной пальпации:

Брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен, симптом Менделя отрицателен, грыжи белой линии живота нет.

Глубокая пальпация:

При пальпации желудка в области проекции большой кривизны, на 2 см выше пупка, болезненности не выявлено, привратник пальпируется в правом подреберье в виде гладкого подвижного безболезненного тяжа диаметром 0, 6 см. при пальпации поджелудочной железы болезненности и патологических образований не наблюдается. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотноватого, безболезненного, легко смещаемого цилиндра, размером 2,5 см. при пальпации урчание не определяется. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого эластического тяжа, безболезненная, поверхность гладкая, при пальпации урчит =5 см. Подвздошная кишка пальпируется в виде безболезненного гладкого тяжа диаметром 2 см. Поперечно - ободочная кишка мягкой эластической консистенции, безболезненна, легко смещается, не урчит. Находится на уровне пупка, диаметром 3 см. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в виде толстого, безболезненного цилиндра, размером 6 см, не урчит.

Гепато-лиенальная система

При пальпации печень безболезненна, с ровным краем, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью.

Выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Размеры по Курлову: 14-12-10 см (увеличение печени.

Желчный пузырь не пальпируется. Френикус симптом отрицателен, симптом Ортнера, симптом Мерфи, симптом Курвуазье отрицательны.

Селезёнка не пальпируется. Перкуссия селезёнки: ширина-5 см, длинник -7 см.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области гиперемии и припухлости почечной области нет. Симптом Пастернацкого отрицателен. Почки не пальпируются. Пальпация мочевого пузыря безболезненна.

Эндокринная система

Видимых увеличений щитовидной железы не наблюдается. При пальпации щитовидная железа безболезненна, подвижна, не увеличена.

Нервная система

Ориентация во времени и пространстве сохранена. В позе Ромберга устойчива.

На основании жалоб и данных объективного обследования можно выделить следующие синдромы:

Синдром хронической коронарной недостаточности (ведущий)

1. Синдром хронической коронарной недостаточности: приступообразные боли за грудиной сжимающего и давящего характера, которые иррадиируют в левую руку и подлопаточную область (ишемия миокарда; при повышении АД ноющего характера связаны с раздражением барорецепторов стенки аорты). Боли, продолжительностью 3-4 минуты, возникают как при физической нагрузке (ходьба менее чем на 100 м), так и в покое и проходят после приёма нитроглицерина.

Синдром поражения миокарда:

1. Синдром кардиомегалии

Относительная граница сердца смещена влево (компенсаторная гипертрофия левого желудочка).

Сосудистый пучок расширен (за счёт развёртывания петли аорты и расширения и удлинения восходящего отдела аорты) и составляет примерно 7,5 см, сердце имеет аортальную конфигурацию, тоны сердца приглушенные, над верхушкой сердца небольшое ослабление первого тона (гипертрофия левого желудочка).

2. Синдром хронической сердечной недостаточности: Левожелудочковая - при незначительных физических нагрузках возникают ощущения сердцебиения, сопровождающиеся инспираторной одышкой, проходящие спустя 4-5 минут после прекращения нагрузки (ишемизация миокарда). Правожелудочковая - отеки на ногах, возникающие ближе к вечеру, чувство тяжести в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Размеры по Курлову: 14-12-10 см

(лево-правожелудочковая недостаточность - застой крови в малом и большом кругах).

Синдром артериальной гипертензии

- Артериальное давление 200/100 ПГ: определяется насосной функцией сердца и высоким периферическим сопротивлением,

- пульс твердый (из - за уплотнения сосудистой стенки), напряженный, высокий, скорый (уменьшение эластичности аорты).

- аускультация сердца - акцент II тона над аортой (вследствие повышения давления в аорте, а также за счет увеличения скорости захлопывания клапанов), вследствие этого пульс 78 уд. в мин., напряженный. При увеличении артериального давления и акцента II тона над аортой пульс твердый, напряженный.

Аортальная конфигурация сердца, ЛЖ - 60 мм, ММЛЖ = 250 г./л, МЖП = ЗСЛЖ = 14 мм. Признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ (Смещение электрической оси сердца влево. Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях. Смещение переходной зоны вправо в отведение V₂. Смещение сегмента RS - T в отведениях V₅, V₆, I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного зубца Т в отведениях V₅, V₆, I, aVL.

Синдром сосудистой энцефалопатии

Жалобы на головную боль, головокружение, (хроническое нарушение мозгового кровообращения).

Синдром клинико - анамнестический:

Считает себя больной с 1984 года, когда впервые было выявлено повышение артериального давления. Больная обратилась в медпункт по месту работы, где был назначен раунатин. Лекарство больная принимала нерегулярно, только при повышении давления. Пила пустырник. В больницу не обращалась. С этого же года больную стали беспокоить боли в области сердца давящего, сжимающего характера, возникающие после сильной психоэмоциональной нагрузки (в этом году умер муж), а также после чрезмерной физической нагрузки, которые проходили самостоятельно при прекращении физической активности. Больная не обращала на это внимание и в больницу не обращалась. 3 февраля 2005 г. больная почувствовала себя плохо, пошла к соседке, но не дошла, упала в обморок, пролежала без сознания 3 часа, а потом пришла в сознание. Особого значения данному состоянию не предала и не обратилась в больницу. 14 февраля 2005 году перенесла инфаркт миокарда, была госпитализирована в больницу. Было проведено лечение и назначение лекарственных препаратов после выписки (больная точно не помнит). После перенесенного инфаркта Мария Семеновна стала замечать усиление боли за грудиной давящего, сжимающего характера, при незначительной физической нагрузке, боль иррадиировала в левую руку, купировалась приёмом нитроглицерина, также появились отеки на ногах и чувство тяжести в правом подреберье. Была направлена в кардиологическое отделение для подбора гипотензивной терапии. Название препаратов больная не помнит, но принимала их регулярно. На данный момент больная принимает верошпирон 25 мг 1 раз в сутки утром, беталок 50 мг 1 раз в сутки, предуктал 30 мг 2 раза в сутки, амлодипин 5 мг 1 раз в сутки, фенилин 30 мг по 2 таблетки вечером, леркамен 5 мг 1 раз в сутки, престариум 5 мг утром, изокет 3 впрыскивания с 30-секундными интервалами на фоне задержки дыхания.

Страдает гипертонической болезнью около 20 лет с повышением давления до 180/100 мм рт. ст) Отмечает повышение давления до 200/100 мм рт. ст., которое сопровождается головными болями в затылочной области.

После очередного приступа 9 апреля 2013 г., больная обратилась к терапевту по месту жительства, который направил ее на стационарное лечение 10 апреля 2013 г.

На основании выделенных синдромов можно поставить следующий предварительный диагноз: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК, ПИКС (инфаркт миокарда от 2005 г.) Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степень риск IV. Cердечная астма. ХСН IIб. ФК III

План обследования

Лабораторные:

Общий анализ крови. (без изменений)

Биохимический анализ крови - липидный спектр, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, КФК, тропонины, протромбиновый индекс, натрий, калий, кальций, холестерин.

Анализ крови на сахар.

Общий анализ мочи. (без изменений)

Учет диуреза

Коагулограмма

Инструментальные:

Коронарография

ЭХО-КС

ЭКГ

Консультация окулиста

Узи почек

Результаты обследования

1. ОАК:

гемоглобин 129г/л

Эритроциты 4,2*10¹²/л

Цветной показатель 0,9

Лейкоциты 6*10⁹/л

Палочкоядерные нейтрофилы 4*10⁹/л

Сегментоядерные нейтрофилы 56*10⁹/л

Эозинофилы 3*10⁹/л

Лимфоциты 24*10⁹/л

Моноциты 5*10⁹/л

СОЭ 7 мм/ч

Заключение: ОАК в норме.

2. БАК:

Креатинин 97

Общий билирубин 15,46

Общий холестерин 5,8

АЛТ 11

АСТ 13

ПТИ 97

ЛПВП 7,5г /л

ЛПНП 82%

Заключение: холестерин, ЛПНП, ЛПВП повышены

3. Общий анализ мочи:

Цвет бледно-соломенный

Прозрачность прозрачная

Реакция слабо кислая

Белок не обнаружен

Сахар не обнаружен

Билирубин нет

Лейкоциты 1-2 в п/зр.

Заключение:

4. Анализ крови на сахар:

Глюкоза 5,1 млмоль/л

Заключение: Анализ крови на сахар в норме.

5. Учет диуреза: отношение дневного диуреза к ночному 3:1

Заключение: без патологии.

6. ЭКГ

Заключение: синусовый ритм, ЧСС=60 уд./мин., ЭОС расположена горизонтально, признаки гипертрофии ЛЖ. Инфаркт миокарда нижней стенки неопределенной давности.

7.ЭХО - КГ:

ЛП - 45 мм

ЛЖ - 60 мм

ФВ ЛЖ - 55%

МЖП = ЗСЛЖ = 14 мм

ММЛЖ = 250 г./л

Заключение: утолщение стенки и расширение полости левого желудочка.

8. Исследование глазного дна: сужение и выраженный склероз артериол, которые располагаются не равномерно. Имеются мелкие и крупные

кровоизлияния в виде полос и кругов.

8. Узи почек: без патологии.

9. Коронарография: ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки.

Дифференциальный диагноз

Синдром боли в области грудной клетки относится к чрезвычайно распространенным, поэтому приступ стенокардии требует дифференциальной диагностики как с рядом кардиальных заболеваний, так и с широким кругом внекардиальной патологии. Вместе с тем даже диагностика типичных приступов стенокардии требует распознать их причину, т.к. это может быть не ИБС, а поражение коронарных артерий при ревматизме, сифилисе, пери-артериите, неспецифическом аортоартериите. Возможны ошибки двоякого рода, стенокардия не распознается там, где она есть, и, наоборот, диагноз стенокардии устанавливается при наличии другого, нередко некардиального заболевания, что несет в себе реальную опасность ошибочной тактики лечения и неправильного прогноза заболевания.

Признаки тиреотоксикоза или гипотиреоза - при заболеваниях щитовидной железы. Кардиалгия у этих больных носит характер колющих, кратковременных и длительных многочасовых болей; локализуется боль чаще слева от грудины и в области верхушки сердца, не имеет четкой связи с физическим напряжением (особенно с ходьбой) и не снимается нитроглицерином. На ЭКГ отмечается изменение фазы реполяризации - конечной части желудочкового комплекса, однако в отличие от стенокардии отрицательный зубец Т редко имеет правильную коронарную форму и изменение его часто не совпадает с усилением болевого синдрома. Редко при дистрофии развивается тяжелая декомпенсация и значительное увеличение размеров сердца, исключение составляет алкогольная дистрофия миокарда и заболевания щитовидной железы.

Признаки болевого синдрома при инфаркте миокарда: продолжительность более 30 минут, боли характеризуются выраженной интенсивностью и продолжительностью, не купируется нитроглицерином. Боль давящая, сжимающая, жгучая локализуется за грудиной с левой стороны. Болевой синдром при инфаркте миокарда часто сопровождается изменением тонов сердца. Характерным считается ослабление первого тона. Звучность его у верхушки уменьшается до звучности второго тона; он может даже оказаться слабее второго тона. Иногда отмечается ослабление обоих тонов сердца. В ряде случаев тоны сердца остаются ясными. Приблизительно у 1/3 больных в первые дни инфаркта миокарда определяется предсердный ритм галопа. Желудочковый ритм галопа встречается значительно реже. Иногда третий и четвертый добавочные тоны сливаются, и появляется суммационный галоп. Увеличение температуры тела на 2 день после инфаркта миокарда. На ЭКГ отмечается изменение зубца Т (в течении первого часа), зубец Q появляется через 3 и более часов.

Заболевания органов брюшной полости и диафрагмы

Заболевания органов брюшной полости и диафрагмы очень часто сопровождаются рефлекторными кардиалгиями. Любое заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки (в первую очередь язвенная болезнь), желчевыводящих путей, поджелудочной железы, печени, кишечника могут вызвать появление болей в области сердца.

Поэтому необходимо тщательно проанализировать данные анамнеза, прежде всего особенности болевого синдрома, связь возникновения боли с приемом пищи, характерный для язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ритм боли, выраженные диспептические явления, данные физикального исследования органов брюшной полости. Разумеется, решающая роль в постановке диагноза принадлежит ФЭГДС (при отсутствии подозрений на инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию), рентгеноскопии желудка, ультразвуковым методом исследования.

Следует принимать во внимание наличие или отсутствие симптоматики атеросклероза. Нужно также отметить, что при рефлекторной стенокардии, обусловленной заболеваниями органов брюшной полости, ишемический тип изменений ЭКГ встречается реже, чем при ИБС. Важным является также и то, что при кардиалгии, обусловленной патологией органов брюшной полости, отсутствует связь боли в области сердца с физической нагрузкой.

Окончательный диагноз

ИБС: Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК, ПИКС (нфаркт миокарда от 2005 г.) Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степень, риск IV. Cердечная астма. ХСН IIб. ФК III

Обоснование диагноза

Ишемическая болезнь сердца ставиться на основании жалоб больного: Жалобы на приступообразные боли за грудиной сжимающего и давящего характера, которые иррадиируют в левую руку и подлопаточную область. Боли, продолжительностью 3-4 минуты, возникают как при физической нагрузке (ходьба менее чем на 100 м), проходят после приёма таблеток нитроглицерина через 1-2 минуты. При незначительных физических нагрузках возникают ощущения сердцебиения, сопровождающиеся болями в области сердца и одышкой, проходящие спустя 4-5 минут после прекращения нагрузки. Отеки на ногах, появляющиеся к вечеру и проходящие к утру. Чувство тяжести в правом подреберье. На основании анамнеза заболевания: Считает себя больной с 1984 года, когда впервые было выявлено повышение артериального давления. Больная обратилась в медпункт по месту работы, где был назначен раунатин. Лекарство больная принимала нерегулярно, только при повышении давления. Пила пустырник. В больницу не обращалась. Больную с 1990 года стали беспокоить боли в области сердца давящего, сжимающего характера, возникающие после сильной психоэмоциональной нагрузки, а также после чрезмерной физической нагрузки, которые проходили самостоятельно при прекращении физической активности. Больная не обращала на это внимание и в больницу не обращалась. 3 февраля 2005 г. больная почувствовала себя плохо, пошла к соседке, но не дошла, упала в обморок, пролежала без сознания 3 часа, а потом пришла в сознание. Особого значения данному состоянию не предала и не обратилась в больницу. 14 февраля 2005 году перенесла инфаркт миокарда, была госпитализирована в больницу. Было проведено лечение и назначение лекарственных препаратов после выписки (больная точно не помнит). После перенесенного инфаркта Мария Семеновна стала замечать усиление боли за грудиной давящего, сжимающего характера, при незначительной физической нагрузке, боль иррадиировала в левую руку, купировалась приёмом нитроглицерина, также появились отеки на ногах и чувство тяжести в правом подреберье. Была направлена в кардиологическое отделение для подбора гипотензивной терапии. Название препаратов больная не помнит, но принимала их регулярно. На данный момент больная принимает верошпирон 25 мг 1 раз в сутки утром, беталок 50 мг 1 раз в сутки, предуктал 30 мг 2 раза в сутки, амлодипин 5 мг 1 раз в сутки, фенилин 30 мг по 2 таблетки вечером, леркамен 5 мг 1 раз в сутки, престариум 5 мг утром, изокет 3 впрыскивания с 30-секундными интервалами на фоне задержки дыхания.

Страдает гипертонической болезнью около 20 лет с повышением давления до 180/100 мм рт. ст) Отмечает повышение давления до 200/100 мм рт. ст., которые сопровождались головными болями в затылочной области.

После очередного приступа 9 апреля 2013 г., больная обратилась к терапевту по месту жительства, который направил ее на стационарное лечение 10 апреля 2013 г.

На основании лабораторного исследования: в биохимическом анализе крови: повышение уровня холестерина, нормальные цифры индикаторных ферментов сердца; ЭКГ: заключение: синусовый ритм с частотой 62 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки; данных эхокардиографии: заключение: утолщение стенки и расширение полости левого желудочка.

Стенокардию можно поставить на основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от 2005 года. На основании данных объективного исследования: приглушенность тоном, расширение границ сердца влево; на основании данных ЭКГ: синусовый ритм с частотой 62 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки; можно поставить диагноз постинфарктный кардиосклероз.

Гипертоническую болезнь сердца ставим на основании жалоб и анамнеза: страдает гипертонической болезнью около 20 лет с повышением давления до 180/100 мм рт. ст) Отмечала повышение давления до 200/100 мм рт. ст., которые сопровождались головными болями в затылочной области. Принимает лекарственные средства по данному поводу регулярно.

На основании данных объективного исследования: расширение левой границы сердца, акцент первого тона над аортой. АД 130/90 мм. рт. ст. пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, симметричный, на основании данных из анамнеза заболевания: УЗИ почек: без патологии; можно поставить диагноз гипертоническая болезнь; III стадии, т.к. есть поражение органов-мишеней. Риск IV так как был инфаркт миокарда, Сердечную недостаточность: 2б - застой в обоих кругах кровообращения; одышка, отёки в ногах; ФК IV - одышка в покое.

Этиология и патогенез

Стенокардия - одно из основных проявлений ишемической болезни сердца. Наиболее типичное проявление стенокардии напряжения - боль за грудиной, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, при выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приема пищи, при курении. Продолжительность боли - от 1 до 15 минут, имеет нарастающий характер. Боль может отдавать в левые и правые отделы грудной клетки и шеи. Классическое распространение боли - в левую руку и нижнюю челюсть. Приступ стенокардии может сопровождаться тошнотой, рвотой, повышенной потливостью, быстрой утомляемостью, одышкой, учащением ритма сердца, повышением или понижением артериального давления. Условия прекращения боли при стенокардии - прекращение физической нагрузки или прием нитроглицерина.

В большинстве случаев стенокардия возникает из-за атеросклероза сосудов, питающих сердце. Среди других причин - высокая артериальная гипертензия, недостаточность аортального клапана и другие.

Основной причиной развития стенокардии является атеросклероз коронарных артерий сердца. На ранней стадии развития заболевания причиной возникновения приступа стенокардии может служить спазм коронарных артерий (коронароспазм) без выраженных в них изменений. Ангиоспазм связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции работы сердца, повышенной активизацией симпатико-адреналовой системы, сопровождающейся выбросом катехоламинов.

Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается его гипоксия. В свою очередь гипоксия приводит к нарушению обмена веществ, выходу из клеток биологически активных веществ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвентиции сосудов.

Эти импульсы передаются через ганглии к коре головного мозга и обусловливают характерный для этого заболевания симптом - загрудинную боль. В дальнейшем, при прогрессировании атеросклеротических изменений в сосудах, в возникновении стенокардии играет роль не столько спазм, сколько сужение коронарных артерий.

При этом возникает несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровообращения, особенно при физических нагрузках. Приступы стенокардии могут возникать вследствие нарушения нервной регуляции коронарных артерий рефлекторно при желчнокаменной болезни, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, заболеваниях желудка и др. (рефлекторная стенокардия). Поскольку на развитие атеросклероза влияют такие факторы, как гиподинамия, артериальная гипертензия, малоподвижный образ жизни, ожирение, сахарный диабет, курение, наследственность и др., эти факторы являются факторами риска и при стенокардии.

Лечение

Госпитализация в кардиологическое отделение

Режим постельный

Диета №10

Немедикаментозная терапия

Медикаментозная терапия

I. Немедикаментозная терапия

1. Ограничение потребления поваренной соли до 4 грамм в сутки.

2. Уменьшение приема свободной жидкости

3. Ограничение потребления жирной, жареной пищи.

4. Обогащение рациона продуктами, содержащими магний и калий.

5. Нормализация массы тела (мероприятия направленные на снижение массы тела).

6. Дозированные физические нагрузки (по 30 минут в день, ежедневно).

II. Медикоментозное лечение стенокардии и гипертонии

А) Органические нитраты - вазадилатация коронарных артерии, улучшение коронарного коллатерального кровообращения.

1. Rp.:Nitroglycerini 0.0005

D.t.d. №40 in tab.

S. По 1 таблетке под язык при приступе стенокардии.

2. Rp.: Isosorbidi mononitratis 0,02

D.t.d. №30 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

В). Антиагреганты

3. Rp.: «Trombo ASS» 0,1

D.t.d. №30 in tab.

S. По 1 таблетке на ночь постоянно.

В) - адреноблокаторы - снижают потребление миокардом кислорода, увеличивают доставку кислорода к миокарду в связи с увеличением коллатерального кровотока и перераспределением коронарного кровотока в пользу ишемизированных субэндокардиальных слоёв миокарда; уменьшают накопление ионов кальция в ишемизированном миокарде. Под контролем ЧСС.

4. Rp.: Metaprololi 0,05

D.t.d. №30 in tab.

S. По Ѕ таблетки 2 раза в день.

Г) Ингибиторы АПФ - воздействие на ангиотензин - рениновую систему

5. Rp.: Lisinoprili 0,005 (иАПФ)

D.t.d. №30 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

Д) Диуретики - снижают АД за счет уменьшения ОЦК вследсвие повышения диуреза.

6. Rp.: Furosemidi 1%- 2 ml (петлевой диуретик)

D.t.d. №10 in amp.

S. Вводить внутривенно по 2 мл. В течении 3 дней, затем переход на тиазидные диуретики).

7. Rp.: Hypothiazidi 0.05 (тиазидный диуретик)

D.t.d. №20 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день утром.

Эпикризишемический сердце клинический диагноз

Проведено лечение: Нитроглицерин 0,0005 по 1 таб. Под язык во время приступа, изосорбид мононитрат 0,02 по 1 таб. 2 раза в день, тромбо АСС 0,1 по 1 таб. на ночь, метапролол 0,05 по Ѕ таб. 2 раза в день, лизиноприл 0,005 по 1 таб. 2 раза в день, фурасемид 1%-1 мл вводить в/в по 2 мл в течении 3 дней, а затем переход на гипотиазид по 1 таб. утром. В ходе лечения состояние больной улучшилось.

Рекомендации: наблюдение у кардиолога и офтальмолога, постоянный прием лекарственных препаратов, соблюдение диеты,

Прогноз для жизни относительно неблагоприятный, для здоровья - неблагоприятный.

Размещено на Allbest.ru