Бронхиальная астма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет.

Кафедра госпитальной терапии №2

История болезни

Клинический диагноз:

Основные заболевания: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергического характера, тяжёлое течение III ст., обострение. Хронический обструктивный бронхит, обострение. Пневмосклероз. ДН 2ст. Ночное обструктивное апное.

Сопутствующие: ИБС: стенокардия напряжение 2ФК, ГБ 2-3 ст. риск 4, морбидное ожирение. Нарушение толерантности к углеводам. Кардиомегалия. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия (постоянная форма)), НК II Б ст. Хронический простатит. ЯБДПК, ремиссия. Полип желчного пузыря. Кисты обеих почек. Хронический б/каменный холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. ВБВ н/конечностей. ХЛВН 2ст. Распространённый остеохондроз позвоночника.

Куратор-студент 5 курса

37 группы лечебного факультета

Сахокия Александр Николаевич.

Время курации: 12.11.2013.

Москва,

Ноябрь 2013.

Паспортные данные:

ФИО:

Возраст: 63 года (19.08.1950)

Семейное положение: Жена, сын, дочь.

Профессия, место работы, должность: Внутренние войска МВД. На пенсии.

Дата поступления в клинику: 30.10.2013.

Жалобы при поступлении:

На одышку при минимальной физической нагрузки, кашель с трудноотделяемой светлой мокротой, частые спонтанные приступы удушья до 5-6 раз в сутки, умеренные тупые давящие боли за грудиной при нагрузке, общая слабость, отёки нижних конечностей.

Жалобы на момент курации:

На момент курации предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, отёки н/к.

История настоящего заболевания:

Со слов больного: в середине 80х годов, простудился, заболел бронхитом, лечился в течение долгого времени. Когда проявлялось ухудшения состояния в виде одышек после незначительной физ. нагрузок начал пользоваться асмопентом, с переменным улучшением. Далее начали наблюдаться признаки удушья с экспираторной одышкой. Удушья носят сезонный характер (пик обострения приходится на осеннее-зимний период). Наблюдается по этому поводу в ЦП №2 мин. ВД РФ. Когда эффективность асмопентом начала снижаться перешёл на фарадил. В дальнейшем пользовался В-агонистами и ингаляционными ГКС (Фарадил-комби, симбикорт, пульмикорт, беротек). Ухудшение состояния в течение месяца - усиливание одышки, учащение приступов удушья с экспираторной одышкой. Госпитализируется для планового лечения.

История жизни (Anamnesis vitae):

Родился в полной семье, рос и развивался в соответствии с возрастом.

Женат, имеет сына и дочь.

На работе испытывал физическое и психоэмоциональное напряжение.

Курил с 18 до 30 лет.

Аллергический анамнез: Аллергия на пенициллины, метилурацил - крапивница, варфарин - отёк Квинке.

Пребывание в зоне экологических бедствий отрицает.

В доме жилищные и санитарно-гигиенические условия считает хорошими.

Питание - регулярное.

Наследственность: отягощена. Мать пациента болела бронхиальной астмой.

В детстве перенёс ОРЗ, ветряную оспу, краснуху.

Травмы, операции, переломы - отрицает.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Настоящее состояние больного (Status praesens):

Общее состояние больного - средней тяжести

Состояние сознания - ясное, не дезориентирован, память сохранена.

Положение - активное.

Телосложение - правильное.

Кожа голеней, стоп трофически изменена.

Конституция - гиперстеническая.

Осанка - прямая.

Рост 160 см.

Вес 178 кг.

Осмотр лица: выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная. Веки отёчны.

При осмотре головы и шеи патологических изменений движения, формы, размера черепа, искривлений и деформаций шеи, пульсации сонных артерий и ярёмных вен - не выявлено. Воротник Стокса отсутствует.

Осмотр кожных покровов:

Цвет нормальный. Влажность умеренная, тургор сохранён. Высыпания, сосудистые изменения, кровоизлияния, рубцы, парезы, параличи, видимые опухоли - отсутствуют. Кожа голеней, стоп трофически изменена.

Придатки кожи:

Волосы - лысый

Ногти - без особенностей.

Видимые слизистые - без особенностей.

Подкожно-жировая клетчатка: Морбидное ожирение. ИМТ - 70.

Костно-мышечная система без особенностей. Суставы безболезненны, правильной формы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

Форма грудной клетки:

Нормостеническая, над - и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренные. Эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно, соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки правильное, грудная клетка симметрична.

Дыхание:

Дыхание брюшное. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Соотношение вдоха и выдоха правильное.

Пальпация грудной клетки:

Болезненных участков нет, грудная клетка ригидная, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия:

Звук на симметричных участках ясный легочный.

Аускультация:

Дыхание жесткое; хрипы сухие, свистящие больше над правым лёгким.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: Выпячивания области сердца, верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во II межреберьях около грудины, пульсации артерий и вен шеи, патологической перикардиальной пульсации, эпигастральной пульсации, расширения вен в области грудины не выявлено.

Пальпация: Верхушечного толчка: сильный, резистентный, разлитой, смещен влево

Сердечный толчок, дрожание в области сердца пальпаторно не определяется.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье, у правого края грудины

Левая: V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: нижний край II ребра слева

Поперечник относительной тупости сердца:

справа: 3 см

слева: 8 см

общий: 11 см

Ширина сосудистого пучка 5 см

Конфигурация сердца: правый контур сердца на уровне II, III и IV межреберья располагается по правому краю грудины. Левый контур сердца на уровне II межреберья располагается по левому краю грудины, на уровне III межреберья - по левой окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий - на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Абсолютная тупость сердца

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: левый край грудины на уровне IV межреберья

Левая: V межреберье на 3 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: IV ребро

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 86 в 1 минуту.

Аускультация сердца в 1-й точке:

Выявлено ослабление I тона.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца во 2-й точке:

Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы. Акцент II тона над аортой.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца во 3-й точке:

Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы. Акцент II тона над аортой.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца в 4-й точке:

Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца в 5-й точке:

I и II тоны по громкости примерно равны друг другу.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Шум трения перикарда: не выявлен.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Осмотр:

Полость рта: язык географический влажный. На языке лёгкий белый налёт. Трещин и язв нет.

бронхиальная астма диагностика лечение

Состояние зубов: десны, мягкое и твердое небо розового цвета; налётов, геморрагий, изъязвлений не обнаружено. Полость рта санирована.

Живот: правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали отсутствуют. Выбухания и втяжения живота не обнаружено. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется.

Мочевыделительная система: Симптом "поколачивания" по поясничной области безболезненный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено, вялой струёй. Никтурия 2 раза.

План обследования:

ОАК.

ОАМ.

КЩР.

Биохим. АК: билирубин, креатини, АСТ, АЛТ, общ. Белок, сахар крови, фибриноген, СРП.

Анализ мокроты общий + чувствительность к а/б.

ФВД, проба с бронхолитиком.

Ан. по Нечипоренко, ан. по Зимничкому, посев мочи.

Ан. Крови на АТ к ВИЧ, р. Вассермана, HbsAg, A-HCV.

Консультации специалистов: хирург, невролог.

Аналитически данные:

АД - 150/100 мм рт. ст.

ЧДД - 19 в минуту.

Общ. анализ крови: Hb 145 г/л Гематокрит - 43,4%

WBC 9,6х10в 9/л

LY 28%

MO 4.2%

GR 67.8%

RBC 4,91

В анализе крови лейкоцитоз.

ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС - 82 в мин. Острой коронарной патологии не выявлено.

Диагноз и его обоснования:

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: На одышку в покое, кашель с отхождение мокроты желто-коричневого цвета (в положении лёжа), ночью приступы удушья, общая слабость.

Анамнеза заболевания: Со слов больного раньше никогда не замечал за собой признаков заболевания. Впервые заболел 10.05.2012 когда появились одышка, приступы удушья, кашель с мокротой. Больной обратился за помощью в ГКБ №70 где и был госпитализирован с подозрением на острый бронхит.

Данных общего осмотра:

При аускультации:

Дыхание жесткое; хрипы сухие, свистящие больше над правым лёгким.

Предполагаемое лечение:

Диета: стол № 10, потом - № 15.

Антибиотикотерапия:

Цефалоспорины 2 раза в день

(Цефтриаксон, Цефазалин) - с целью подавить бактериальный фактор возникновения пневмонии.

Tab. Bromhexini 8 mg х 4 раза - с муколитической целью.

Оксигенутерапию.

Размещено на Allbest.ru