Диагноз поставлен на основании:

1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья.

2) Данные анамнеза: с 2 лет часто болеет ОРВИ, в 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания. Повторные бронхиты анамнезе. Отягощенный аллергологический анамнез (в 2013 г. Выявлен поллиноз).

3) Объективные данные: бочкообразная грудная клетка, выбухание верхней половины, межреберные промежутки расширены, "крыловидные" лопатки, надключичные лопатки выбухают, что свидетельствует о развитии эмфиземы легких.

Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы.

Коробочный звук при перкуссии, ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание и свистящие хрипы наблюдаются при эмфиземе.

4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови - эозинофилия и лейкоцитоз.

Функция внешнего дыхания - вентиляционные нарушения по обструктивному типу, эмфизематозный вариант.

Рентгенография грудной клетки: признаки эмфиземы легких.

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы

Хронический обструктивный бронхит. Наиболее часто бронхиальную астму приходится дифференцировать с хроническим обструктивным бронхитом. Существенную помощь в этом отношении может оказать перечень опорных диагностических признаков хронического бронхита по Vermeire (цит. по А.Л. Русакову, 1999):

· собственно бронхиальная обструкция - снижение ОФВ1 < 84% и/или снижение индекса Тиффно < 88% от должных величин;

· необратимость/частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ1 в течение суток < 12%;

· стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция - по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;

· возраст, как правило, старше 50 лет;

· часто обнаруживаемые функциональные или рентгенологические признаки эмфиземы легких;

· курение или воздействие производственных аэрополлютантов;

· прогрессирование заболевания, что выражается в нарастающей одышке и неуклонном снижении ОФВ1 (ежегодное уменьшение более, чем на 50 мл).

Трахеобронхиальная дискинезия. Синдром трахеобронхиальной дискинезии - это экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов вследствие пролабирования истонченной и растянутой мембранозной стенки, частично или полностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле. Особенности клинической картины трахеобронхиальной дискинезии - приступообразно возникающий кашель и экспираторная одышка. Приступы кашля вызываются физической нагрузкой, смехом, чиханием, острой респираторной вирусной инфекцией, иногда резким переходом из горизонтального положения в вертикальное. Кашель имеет битональный характер, иногда дребезжащий, гнусавый оттенок. Приступы кашля вызывают кратковременное головокружение, потемнение в глазах, непродолжительную потерю сознания. Во время приступа кашля наблюдается выраженная одышка экспираторного типа, вплоть до удушья.

Заболевания, вызывающие обтурацию и компрессию бронхов и трахеи

Значительные затруднения дыхания, особенно выдоха, могут возникать при сдавлении (компрессии) трахеи и крупных бронхов доброкачественными и злокачественными опухолями, резко увеличенными лимфоузлами, аневризмой аорты. Опухоли могут вызывать обтурацию бронха при росте в просвет бронха.

При дифференциальной диагностике бронхиальной астмы следует учесть, что при названных выше ситуациях аускультативные симптомы (свистящие сухие хрипы, резко удлиненный выдох) наблюдаются в одной стороны, а не над всей поверхностью легких, как при бронхиальной астме. Необходимо также проанализировать клинические симптомы, характерные для заболеваний, вызывающих окклюзию или компрессию трахеи и бронхов (рак бронха, лимфогранулематоз, лимфолейкоз, опухоль средостения, аневризма аорты). При опухоли средостения характерен синдром верхней полой вены (цианоз и отечность шеи и лица, набухание шейных вен). Для уточнения диагноза проводятся бронхоскопия, рентгенотомография средостения, компьютерная томография легких.

Карциноид

Карциноид - опухоль АПУД-системы, состоящая из клеток, продуцирующих серотонин, брадикинин, гистамин, простагландины. Обычно опухоль локализуется в желудочно-кишечном тракте, в 7% случаев - в бронхах. При бронхиальной локализации карциноида появляется клиника бронхоспазма. В отличие от бронхиальной астмы, при карциноидном синдроме наряду с бронхоспазмом наблюдаются приливы крови с выраженным покраснением лица, венозные телеангиэктазии, профузные поносы, эндокардиальный фиброз правых отделов сердца с формированием недостаточности трехстворчатого клапана (диагностируется с помощью эхокардиографии), выделение с мочой большого количества 5-гидроксииндолуксусной кислоты - продукта метаболизма сератонина.

Сердечная астма

Сердечная астма является проявлением тяжелой левожелудочковой недостаточности.

Тромбоэмболия легочной артерии

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) появляются внезапно ощущение нехватки воздуха и выраженная одышка, при аускультации определяются сухие хрипы, что заставляет дифференцировать ТЭЛА и бронхиальную астму.

Нарушения нервной регуляции дыхания

У больных, страдающих неврозами, истерией, особенно у женщин, часто возникают приступы одышки, что заставляет дифференцировать это состояние с бронхиальной астмой. Как правило, больные, страдающие неврогенными нарушениями дыхания, связывают ощущение нехватки воздуха и одышку с острой психоэмоциональной стрессовой ситуацией, часто бывают очень невротизированы. Главным диагностическим признаком, отличающим невротическую или истерическую астму от бронхиальной астмы, является отсутствие хрипов при аускультации легких.

Инородное тело трахеи или бронхов

При попадании в трахею или бронхи инородного тела возникает приступ удушья, который может напоминать приступ бронхиальной астмы. Однако при наличии инородного тела в дыхательных путях появляются сильный кашель, цианоз; в то же время при аускультации легких не выслушиваются хрипы. В постановке правильного диагноза помогают анамнестические данные и бронхоскопическое исследование.

Синдром обструкции бронхов при паразитарных инвазиях. Обструкцией бронхов могут сопровождаться инвазии аскаридами, анкилостомами, шистосомами, филяриями и другими паразитами. Характерными признаками при бронхообструктивном синдроме паразитарной этиологии являются выраженная эозинофилия крови и мокроты, легочные инфильтраты, обнаружение яиц гельминтов при копрологическом исследовании. Необходимо также учитывать соответствующие клинические симптомы паразитарной инвазии и довольно часто исчезновение синдрома бронхиальной обструкции после успешной дегельминтизации.

Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма - это приступы удушья, обусловленные аспирацией желудочного содержимого вследствие гастроэзофагеального рефлюкса. Приступ удушья, связанный с аспирацией желудочного содержимого, впервые описал Oder в 1892 г.

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) среди населения США и в ряде стран Европы составляет 20-40%, а среди больных бронхиальной астмой этот показатель достигает 70-80% (Stanley, 1989). Основными факторами патогенеза ГЭРБ являются снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, повышение внутрижелудочного давления, ослабление перистальтики пищевода, замедление пищеводного клиренса.

Патогенез бронхиальной астмы, возникающей на фоне ГЭРБ, связан со следующими факторами (Goodall, 1981):

· развитие бронхоспазма вследствие заброса (микроаспирации) желудочного содержимого в просвет бронхиального дерева;

· стимуляция вагусных рецепторов дистальной части пищевода и индуцирование бронхоконстрикгорного рефлекса.

Клиническими особенностями бронхиальной астмы, возникающей при ГЭРБ, являются:

· возникновение приступа удушья преимущественно ночью;

· наличие сопутствующих клинических проявлений ГЭРБ: изжоги, отрыжки, срыгиваний, болей в эпигастрии или за грудиной, при прохождении пищи по пищеводу;

· появление или усиление приступов удушья, как симптомов ГЭРБ, под влиянием обильной еды, горизонтального положения после еды, приема лекарственных препаратов, повреждающих слизистую оболочку желудка и пищевода, физической нагрузки, метеоризма и др.;

· преобладание симптомов бронхиальной астмы над другими проявлениями ГЭРБ.

Ночная бронхиальная астма. Ночная бронхиальная астма - это возникновение приступов удушья у больных бронхиальной астмой в ночные или ранние утренние часы.

По данным Turner-Warwick (1987) одна треть больных бронхиальной астмой страдает ночными приступами удушья.

Основными патогенетическими факторами ночной бронхиальной астмы являются:

· усиление контакта больного бронхиальной астмой с агрессивными для него аллергенами ночью (высокая концентрация споровых грибков в воздухе в теплые летние ночи; контакт с постельными принадлежностями, содержащими аллергены - перо подушки, клещи - дерматофагоиды в тюфяках, одеялах и т.д.);

· максимальный синтез IgE - антител (реагинов) в период с 5 до 6 ч утра;

· влияние гастроэзофагеального рефлюкса ночью;

· влияние горизонтального положения (в горизонтальном положении и во время сна ухудшается мукоцилиарный клиренс, усиливается тонус блуждающего нерва и, следовательно, его бронхоконстрикторное влияние);

· наличие циркадных ритмов изменения бронхиальной проходимости (максимальная бронхиальная проходимость наблюдается от 13 до 17 ч, минимальная - от 3 до 5 ч утра;

· суточные колебания барометрического давления, относительной влажности и температуры воздуха. Дыхательные пути больных бронхиальной астмой гиперчувствительны к снижению температуры окружающей среды в ночное время;

· циркадный ритм секреции кортизола со снижением его уровня в крови в ночное время;

· понижение в крови концентрации катехоламинов, цАМФ и активности бета 2-адренорецепторов в ночное время и ранние утренние часы;

· наличие синдрома ночного апноэ, особенно обструктивной формы, способствует развитию приступов ночной бронхиальной астмы.

На основании сравнительной характеристики данных заболеваний и состояния пациентки, можно поставить клинический диагноз:

Бронхиальная астма, межприступный период, атопическая, средней тяжести. Эмфизема легких.

Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит.