Епідемічний поворотний тиф

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тема. Епідемічний поворотний тиф

Епідемічний поворотний тиф (typhus reccurens epidemicus) - гостра трансмісивна антропонозна хвороба, яка спричиняється бореліями (спірохетами) і характеризується повторними нападами гарячки, відокремленими один від одного періодами апірексії.

Актуальність. На сьогодні епідемічний поворотний тиф в Україні не реєструється. Однак в країнах Африки, Азії та Латинської Америки існують окремі ендемічні вогнища цього захворювання і зараз. З урахуванням сучасної міжнародної обстановки, коли велика міграція населення, потік нелегальних мігрантів із країн Азії та Африки, виникає велика ймовірність занесення інфекції та її переносників в будь-яку країну світу.

Історичні дані. Клініку поворотного тифу вперше описав Гіппократ, однак дане захворювання ще довго розглядалося у групі гарячок (разом з черевним та висипним тифами). Вперше достовірно клінічну картину хвороби описав у 1739 р. Rutty під час спалаху її в Ірландії. Берлінський лікар K. Obermeier виділив збудника поворотного тифу у 1868 р. (звідси походить назва «спірохета Обермейєра»). Заразність крові хворого довів шляхом самозараження Г.Н. Мінх у 1874 р., пізніше його досвід повторили на собі О.О. Мочутковський та І.І. Мечников. У 1891 р. Flugge висловив припущення, що саме воші є перенощиками даної інфекції, що було підтверджено під час спалахів хвороби у Індії та Тунісі.

Етіологія. Збудник поворотного тифу - Borrelia recurrentis (Spirochaeta obermeieri) - спіралеподібний мікроорганізм з 6-8 завитками довжиною 20-40 мкм, дуже рухливий, грам-негативний, добре забарвлюється аніліновими барвниками, за Романовським-Гімзою забарвлюються у фіолетовий колір. Культивується на рідких живильних середовищах, що містять білок та на курячих ембріонах. У навколишньому середовищі B. recurrentis нестійка, швидко гине при висушуванні та нагріванні до 50 ^ОС. Патогенна для білих мишей, щурів, мавп; для морських свинок не патогенна.

Особливістю борелій є здатність швидко змінювати свої антигенні властивості під час патологічного процесу в організмі людини.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є виключно хвора людина, особливо у періоді гарячки. Механізм передачі - трансмісивний, реалізується вошима (одежними, значно рідше головними і лобковими), які стають заразними через 6-28 днів після того, як напиваються крові хворого. Зараження людини відбувається лише при потраплянні гемолімфи роздавленої воші на пошкоджену шкіру (при розчухах, у місцях тертя одягу).

Сприйнятливість до поворотного тифу загальна. Імунітет після перенесеного захворювання нестійкий, можливі повторні захворювання.

Характерна сезонність з найвищою захворюваністю в зимово-весняний період.

Патогенез. Після проникнення в організм людини борелії потрапляють до клітин гістіофагоцитарної системи і розмножуються в них - це відповідає інкубаційному періоду. Через кілька днів збудник потрапляє у кров - розвивається бактеріємія, що клінічно проявляється гарячкою. Загибель значної кількості борелій внаслідок впливу специфічних (антитіла) та неспецифічних факторів імунітету призводить до закінчення нападу.

При масовій гибелі спірохет виділяється ендотоксин, який впливає на клітини ендотелію судин, печінки, селезінки, викликає розлади терморегуляції та мікроциркуляції.

Частина борелій, що зберігається в ЦНС, кістковому мозку, селезінці, розмножується і через кілька днів знову потрапляють до крові, викликаючи другий напад гарячки. Нова генерація збудника має змінену антигенну структуру, проти якої немає захисних антитіл. Рецидиви захворювання можуть повторюватися доти, поки в організмі не з'являться антитіла до всіх генерацій борелій.

Патоморфологічні зміни спостерігаються насамперед у селезінці, печінці, головному мозку, нирках. Зміни в органах обумовлені переважно судинними, а не запальними явищами. У ділянках некрозу можна виявити борелій.

Клініка. Інкубаційний період триває від 3 до 15 днів (частіше 7-8).

За ступенем важкості виділяють легкий, середньої тяжкості та тяжкий перебіг.

У переважній більшості випадків хвороба починається гостро з ознобу, підвищення температури тіла до 39-41 ^ОС. У окремих випадках відмічається короткочасний продромальний період (нездужання, ломота в тілі).

Уже в перші дні з'являється нестерпний головний біль, ломота у м'язах (особливо литкових), попереку, суглобах, світлобоязнь, безсоння. Рано виникає біль у лівому підребер'ї, а на 3-4-й день і в правому. Спостерігається анорексія, нудота, блювання, можливий пронос. Через нестерпний біль у голові та тілі хворі лежать. Свідомість збережена, але можливі

Обличчя у перші дні яскраво гіперемоване, на 3-4-й день з'являється жовтяниця шкіри та склер. Характерні задишка, тахікардія, зниження АТ, зменшення кількості сечі. Язик густо обкладений білим нальотом. При пальпації живота визначається сплено- та гепатомегалія.

Гіпертермія утримується 5-7 днів, після чого температура критично або прискореним лізисом знижується до нормальної, що супроводжується рясним потовиділенням, зниженням АТ, можливий колапс. Олігоурія може змінитися на поліурію. Спостерігається тривалий глибокий сон. Самопочуття хворого покращується, з'являється апетит, але зберігається загальна слабкість, відчуття втоми, болючість при пальпації литкових м'язів, селезінки, печінки.

Захворювання може проявитися лише одним нападом гарячки (особливо при ранньому застосуванні антибіотиків). У більшості хворих після 5-14 днів апірексії знову раптово підвищується температура тіла і настає другий напад гарячки, який триває 3-4 дні, але може протікати важче з розвитком кровотеч, розривом селезінки.

Більше половини випадків захворювання закінчується двома нападами. Іноді через 9-20 днів нормальної температури виникає черговий напад гарячки. Усього буває 4-5 нападів, при чому кожен з них триває менше, а проміжки між ними стають більшими.

Період реконвалесценції тривалий, тривало зберігається астенічний синдром.

Ускладнення. Найбільш тяжкими ускладненнями є інфаркт та розрив селезінки. Можливі інтенсивні носові кровотечі. У вагітних жінок часто спостерігається самовільні викидні. При критичному зниженні температури можливі колапси. На фоні антибіотикотерапії у деяких хворих розвивається синдром Яриша-Герксгеймера.

На фоні приєднання вторинної флори можливий розвиток отиту, пневмонії, артриту. Особливо тяжко протікає приєднання сальмонельозної інфекції на фоні епідемічного поворотного тифу (паратифобацильоз), розвивається так званий жовчний тифоїд. При цьому захворювання виникає переважно у періоді апірексії і проявляється за двома варіантами:

- тифозним - після швидкого зниження температури гарячка знову сягає високих цифр, виникає профузний пронос, можливий геморагічний висип, спостерігаються розлади свідомості;

- септичним - супроводжується характерною клінічною картиною з розвитком піємічних вогнищ різноманітної локалізації.

Прогноз сприятливий. При своєчасному початку відповідного лікування летальність не перевищує 1 %.

У період реконвалесценції довго може зберігатися астенічний синдром, який з часом зникає.

Діагноз. Діагностика епідемічного поворотного тифу ґрунтується на основі комплексу епідеміологічних та клінічних симптомів. Враховувати такі дані епідеміологічного анамнезу як перебування в осередку поворотного тифу, наявність педикульозу. В клінічній діагностиці опірними симптомами є гострий початок хвороби, підвищення з ознобом температури тіла і утримання її на високому рівні кілька днів, критичне зниження з профузним виділенням поту, швидке і значне збільшення і болючість селезінки, збільшення печінки, жовтяниця, розвиток після періоду апірексії повторного нападу гарячки.

Методи діагностики. Загальноклінічні методи дослідження. У загальному аналізі крові на висоті гарячки визначають помірний нейтрофільний лейкоцитоз, анеозинофілію, моноцитоз, підвищення ШОЕ, тромбоцитопенію. У період апірексії кількість тромбоцитів підвищується. За тривалого перебігу хвороби виникає анемія.

У аналізі сечі під час нападу підвищується вміст білка, питома вага, виявляються еритроцити, поодинокі лейкоцити, гіалінові циліндри. У періоді між нападами усі показники повертаються до норми.

Спинномозкова рідина. Незважаючи на наявність менінгіального синдрому, визначається лише підвищення тиску ліквору і незначне підвищення рівня білка.

Біохімічні дослідження: виявляють помірне підвищення рівня білірубіну (прямої та непрямої фракції), активності АлАТ, зниження рівня загального білка та збільшення протромбінового часу.

Ниркові тести змінюються незначно, але в тяжких випадках можливе підвищення рівнів сечовини, креатиніну, залишкового азоту.

Специфічна діагностика. Найшвидшим та найпростішим є бактеріоскопічний метод. Застосовують метод посріблення мазків, негативний метод Буррі (змішування крові з тушшю), дослідження висячої краплі у темному полі. Для підвищення діагностичної цінності застосовують методи збагачення (дослідження осаду крові після центрифугування). Кров для дослідження беруть під час нападу.

Для виключення ендемічного поворотного тифу проводять біологічну пробу на морський свинках (вони не чутливі до Borrelia recurrentis).

Серологічні реакції на практиці не застосовуються.

Диференціальний діагноз. Найбільш складна диференціальна діагностика епідемічного з ендемічним поворотним тифом через ідентичність клінічних проявів. Однак останній має ряд характерних відмінностей:

- ендемічність;

- підвищення захворюваності в весняно-літній період (пов'язане з піком активності кліщів-перенощиків);

- наявність первинного афекту в місці укусу кліща;

- більша кількість рецидивів;

- менш виражене ураження селезінки;

- зараження морських свинок кров'ю хворого викликає у них захворювання.

Пароксизми гарячки, гепатолієнальний синдром, жовтяниця обумовлює доцільність диференціальної діагностики з малярією. При малярії:

- перенощиком захворювання є комар, тому зона поширення хвороби є обмеженою;

- пароксизми гарячки є більш регулярними, характеризуються чіткою зміною ознак: озноб - жар - піт;

- швидко прогресує анемія;

- у мазках крові визначається малярійний плазмодій.

При лептоспірозі також спостерігається гострий початок, розвиток гепатоспленомегалії, жовтяниця, однак при ньому:

- передача інфекції відбувається за допомогою факторів зовнішнього середовища, контамінованих виділеннями гризунів;

- рецидиви не спостерігаються;

- печінка та селезінка збільшені помірно;

- виражений геморагічний синдром;

- з перших днів захворювання уражаються нирки, можливий розвиток ГНН.

Подібність з висипним тифом проявляється в гострому початку, інтоксикації, гепатолієнальному синдромі, ознаках ураження ЦНС. Однак при висипному тифі:

- гарячка триває до 2-х тижнів без рецидивів, але можливі «урізування»;

- печінка та селезінка збільшені помірно;

- тахікардія супроводжується аритмією, падіння АТ зумовлене в основному ураженням серця;

- на 4-5-й день з'являється дрібнокрапковий висип;

- характерний розвиток «тифозного статусу».

Лікування. Хворих госпіталізують на весь період захворювання. За відсутності перенощиків хворий для оточуючих загрози не несе. Забезпечують ліжковий режим, нагляд (особливо на початку лікування та в період зниження температури). Харчування калорійне, збагачене вітамінами.

Етіотропну терапію проводять тетрациклінами (доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу; тетрациклін по 0,5 г 4 рази на добу), макролідами (еритроміцин у добовій дозі 1 г), бензилпеніциліном. Протягом перших двох годин від початку лікування у багатьох хворих розвивається синдром Яриша-Герсгеймера, пов'язаний з масовою загибеллю борелій. При цьому загострюється клінічні прояви хвороби, наростає інтоксикація, температура тіла може підвищуватися на 0,5-1 ^ОС. Тому у першу добу лікування доцільно призначати на перші 1-2 прийоми половинну дозу антибіотиків.

У разі приєднання сальмонельозу доцільно застосовувати левоміцетин.

Патогенетична терапія направлено на зменшення інтоксикації - призначають 5% розчин глюкози, сольові розчини. За необхідності призначають серцеві, седативні засоби. Застосування кортикостероїдів не показане.

При появі менінгеального синдрому показана люмбальна пункція з діагностичною та лікувальною метою, дегідратація.

Порядок виписки із стаціонару. Хворих виписують зі стаціонару через 15 днів нормальної температури. Враховуючи астенічний синдром, хворий потребує нагляду у сімейного лікаря.

Профілактика. Загальна профілактика полягає у боротьбі з педикульозом, ранньому виявленні та ізоляції хворих.

Специфічна профілактика не розроблена.

епідемічний поворотний тиф хвороба

Література по темі заняття:

Основна:

1. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби - Київ: Здоров'я, 2002. - Т.2 -с. 186-199

2. Інфекційні хвороби /За ред. Тітова М.Б. - Київ: Вища школа,1995. - с.423-428.

3. Руководство по инфекционным болезням/Под ред. Лобзина Ю.В. - Санкт-Петербург: Фолиант, 2000.- С.212-214

4. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. - Ростов н/Д.: Феникс, 2001. - С. 254-256.

Допоміжна:

1. Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Инфекционный процесс. Клинические и патофизиологические аспекты. - СПб.: Специальная литература, 1999. - 255 с.

2. Иммунология инфекционного процесса: Руководство для врачей/Под ред. Покровского В.И., Гордиенко С.П., Литвинова В.И. - М.: РАМН, 1994. - 305 с.

3. Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей. - СПб.:Фолиант,2001. -384 с.

Тести

1. Епідемічний поворотний тиф відноситься до групи інфекцій:

А. Дихальних шляхів

В. Кишкових

С. Зовнішніх покривів

D. Трансмісивних

Е. З парантеральним шляхом передачі

2. Епідемічний поворотній тиф відноситься до групи інфекцій:

А. Антропоноз

В. Зооноз

С. Антропоноз

D. Сапроноз

Е. Вірні відповіді

3. Клінічні форми протікання епідемічного поворотного тифу:

А. Легка

В. Середньої тяжкості

С. Тяжка

D. Гіпертоксична

Е. Блискавична

4. Для епідемічного поворотного тифу характерна сезонність:

А. Зимово-весняна

В. Літня

С. Весняно-літня

D. Літньо-осіння

Е. Не спостерігається

5. З якими захворювання найчастіше проводять диференційний діагноз поворотного тифу:

А. Ендемічний поворотний тиф, малярія

В. Сепсис, енцефаліт

С. ГРВІ, тяжкий перебіг

D. Грип, черевний тиф

Е. Лептоспіроз, гепатит

6. Паратифобацильоз - це:

А. Приєднання сальмонельозної інфекції

В. Приєднання менінгококової інфекції

С. Приєднання спірохетної інфекції

D. Приєднання грибкової інфекції

Е. Приєднання вірусної інфекції

7. Варіанти перебігу паратифобацильозу при епідемічному поворотному тифі:

А. Тифозний

В. Септичний

С. Токсикоз-алергічний

D. Малярієподібний

Е. Усі вище перераховані

8. Загальна профілактика епідемічного поворотного тифу:

А. Дератизація, госпіталізація хворих

В. Дезінфекція, госпіталізація хворих

С. Дезінсекція, госпіталізація хворих

D. Госпіталізація хворих

Е. На розроблена

9. Специфічна профілактика епідемічного поворотного тифу:

А. Не розроблена

В. Введення специфічного бактеріофагу

С. Введення вакцини за епідпоказаннями

D. Введення імуноглобуліну за епідпоказаннями

Е. Введення анатоксину

10. Характерне ускладнення при антибіотикотерапії епідемічного поворотного тифу:

А. Синдром Яриша-Герксгеймера

В. Кровотеча

С. Синдром Говорова-Годельє

D. Колапс

Е. Тромбоцивіртопенія

11. Збудником епідемічного поворотного тифу є:

А. Borrelia burgdorferi.

В. Borrelia recurrentis.

С. Rickettsia prowazekii.

D. Rickettsia mooseri.

Е. Rickettsia tsutsugamushi.

12. Джерело інфекції при епідемічному поворотному тифі:

А. Гризуни.

В. Здоровий носій збудника.

С. Хворий на епідемічний поворотній тиф.

D. Домашня птиця.

Е. Велика рогата худоба.

13. Трансмісивний переносник при епідемічному поворотному тифі:

А. Кліщ.

В. Москіт.

С. Блоха.

D. Воша.

Е. Комар.

14. Інкубаційний період при епідемічному поворотному тифі складає:

А. 2 -5 днів.

В. 3 - 15 днів.

С. 8 - 17 днів.

D. 14 - 25 днів.

Е. Не менше 21 дня.

15. Типові клінічні прояви епідемічного поворотного тифу в розпалі хвороби:

А. Парез кишківника.

В. Тахікардія.

С. Сильний біль у м'язах та суглобах.

D. Лімфаденопатія.

Е. Різке збільшення печінки й особливо селезінки.

16. Типова гарячка при епідемічному поворотному тифі:

А. Гектична.

В. Гарячка тривала, до 2 тижнів, з двома “врізами”.

С. Чергування гарячкових і безгарячкових періодів (3-5).

D. Наявність типових пароксизмів (озноб-жар-піт).

Е. Триденна гарячка.

17. Найтяжче ускладнення гострого періоду при епідемічному поворотному тифі:

А. Перфорація кишечника.

В. Розрив селезінки.

С. Гострий міокардит.

D. Гостре порушення вінцевого кровообігу.

Е. Гострий внутрішньосудинний гемоліз.

18. Методи специфічної діагностики при епідемічному поворотному тифі:

А. Реакція Вейля-Фелікса.

В. Метод сріблення мазків.

С. Метод посіву на культуру клітин, курячі ембріони.

D. Реакція мікроаглютинації.

Е. Дослідження висячої краплі в темному полі зору.

19. Типові зміни в гемограмі у розпалі епідемічного поворотного тифу:

А. Лейкоцитоз

В. Лейкопенія

С. Анеозинофілія.

D. Тромбоцитопенія.

Е. Еозинофілія.

20. Для антибактеріальної терапії епідемічного поворотного тифу застосовують:

А. Пеніцилін.

В. Фуразолідон.

С. Бісептол.

D. Тетрациклін.

Е. Антибактеріальна терапія не є обов'язковою.

Еталони вірних відповідей:



1. D	2. A	3. A,B,C	4. A	5. A	6. A	7. A,B	8. C	9. A	10. A,B
11. B	12. C	13. D	14. B	15. B,C,E	16. C	17. B	18. B,C,E	19. A,C,D	20. A,D

Ситуаційні задачі

Задача 1

Хворий В., 45 років, без постійного місця проживання, звернувся до лікаря на 6-й день хвороби зі скаргами на нестерпний головний біль, безсоння, ломота у всіх суглобах та м'язах, тупий біль в лівому підребер'ї, нудота, пронос, підвищення температури тіла до 39-40?C тіла, профузний піт, носову кровотечу. Об-но: Т - 37,0°С, Ps - 120/хв. АТ 80/50 мм.рт.ст. Хворий збуджений, марить. Під час огляду волосистої частини голови виявлено педикульоз. Обличчя гіперемоване. Іктеричність шкіри та склер. Гіпергідроз. Над легенями вислуховуються розсіяні сухі хрипи. Тони серця приглушені, ритмічні. Язик рекурентний. Пальпуються збільшені печінка та селезінка.

1. Який попередній діагноз.

2. Які можливі ускладнення в даного хворого?

3. Диференціальний діагноз з якими захворюваннями слід проводити.

4. Запропонуйте етіотропне лікування даному хворому.

Еталон відповіді:

1. На підставі скарг на нестерпний головний біль, безсоння, ломота у всіх суглобах та м'язах, тупий біль в лівому підребер'ї, нудота, пронос, підвищення температури тіла до 39-40?C тіла, профузний піт, носову кровотечу; даних епіданамнезу - бездомний хворий; клінічних проявів - гіпертермії, характерної поведінки (збудливість, говірливість) та типового вигляду хворого (гіперемія обличчя, іктеричність склерит і шкіри, гідрогідроз, рекурентний язик, гепатоспленомегалії) попередній діагноз: епідемічний поворотний тиф.

2. Як ускладнення поворотного тифу в даного хворого можливий розвиток інфаркт чи розрив селезінки, жовчного тифоїду.

3. Диференціальний діагноз епідемічного поворотного тифу проводять з кліщовими бореліозами, лептоспіроз, малярією, висипним тифом, сепсисом.

4. З метою етіотропної терапії хворому рекомендовано тетрациклінами (доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу; тетрациклін по 0,5 г 4 рази на добу), макролідами (еритроміцин у добовій дозі 1 г), бензилпеніциліном.

Размещено на Allbest.ru