Стенокардия, постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Кафедра внутренних болезней №1.

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Никулина С.Ю.

История болезни

Клинический диагноз: ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б

ишемическая болезнь стенокардия больной реанимация

Преподаватель: Чупахина В.А.

студент 614 гр. леч. Факультета

Шожал А.М.

Красноярск 2013



Паспортная часть

1. Ф.И.О.

2. Возраст- 73 года

3. Национальность - русская.

4. Образование - среднее.

5. Место работы - пенсионерка

6. Адрес постоянного места жительства -

7. Дата поступления -08.09.13

8. Кем направлен - доставлена скорой мед. помощью.

9. Диагноз при направлении - ИБС, стенокардия.

10. Клинический диагноз - ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б.

Жалобы при поступлении

Пациент жалуется на одышку в покое, сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, на головные боли в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, шаткость походки, повышение артериального давления до 180/100 мм.рт.ст., отеки на нижних конечностях.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. - обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 20-ю гор. больницу. Последний раз госпитализировалась в августе 2013г. с диагнозом: ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия.

Anamnesis vitae

Родилась в г.Красноярск, росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Проживает в двухкомнатной квартире. Питание регулярное. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. До ухода на пенсию работала в отделе кадров. Вредных привычек нет. Перенесенные в детстве заболевания не знает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Наследственный анамнез не отягощен.

Status praesens

На момент осмотра - состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные) не пальпируются. Телосложение -гиперстеническое, ИМТ=31.

Кожные покровы.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые, шелушения не наблюдается. Кожа эластичная. Кожные покровы нижних конечностей цианотичны. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без особенностей, миндалины не увеличены.

Костно-мышечная система.

Деформаций скелета не выявлено. Суставы обычной конфигурации, гиперемии кожи над ними нет. Движения в суставах верхних и нижних конечностях в полном объеме. Мышечный тонус в норме, болезненность мышц при пальпации не наблюдается.

Органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Глазные щели равномерные, реакция на свет прямая. Подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет. Слух незначительно снижен. Координация движений в норме.

Органы дыхания.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке --- затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. --- 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки --- 28\мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

1. спереди:

а) справа --- выше ключицы на 4,5см.

б) слева --- 4см. над ключицей.

2. сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

· слева --- 6см.

· справа --- 5см.

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V м\р

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

Левого легкого:

· на вдохе --- 3см.

· на выдохе --- 3см.

· суммарная --- 6см.

Правого легкого:

· на вдохе --- 3см.

· на выдохе --- 3см.

· суммарная --- 6см.

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Сердечно-сосудистая система.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток нитроглицерина. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см., длинник---- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.

Левая--- V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

ЧСС --- 120 ударов минуту.

АД --- 130\70.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Пищеварительная система.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

Верхняя:

· по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.

· по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.

· по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.

· по l.scapularis dextra - IX ребро.

· по l.paravertebralis dextra - X

Нижняя:

· по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги.

· по l.medialis anterior - на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка.

· по l.parasternalis dextra - на 2см. ниже реберной дуги.

· по l.medioclavicularis dextra - реберная дуга.

· по l.axillaris anterior dextra - X ребро.

Высота печеночной тупости:

l.axillaris anterior dextra --- 10см.

l.medioclavicularis dextra --- 9см.

l.parasternalis dextra --- 8см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Границы селезенки:

Верхняя --- по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.

Нижняя --- по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.

Передняя --- на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X м\р.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Система органов мочевыделения.

Суточный диурез снижен до 0,5 мл. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Эндокринная система.

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Истончений, огрублений, гиперпигментации кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется и не визуализируется.

Нервная система.

Сознание ясное. Интеллект сохранен. Больной контактен, ориентирован в месте и времени. Рефлексы в норме.

Представление о больном

Курируемая больная Назарова Нина Павловна, 73 год, предъявляет жалобы на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке (обычно ходьба), одышку, ощущение тяжести в прекардиальной области, сердцебиение. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным в 1997г. гриппом.

Объективно: при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, что также видно на рентгенограмме грудной клетки. При аускультации определяется нарушение ритма сердца (фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия).

На ЭКГ: снижение ST, II, III, aVF, V3-V6, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия

УЗИ органов брюшной полости. Заключение: Свободная жидкость в брюшной полости. Гепатомегалия, структура печени диффузно неоднородная.

Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:

1. Болевой синдром.

2. Синдром дыхательной недостаточности.

3. Синдром морфологических изменений в миокарде.

Т.к. эти синдромы могут встречаться при ряде заболеваний, следует провести дифференциальный диагноз с кардиалгиями возникающими при следующих заболеваниях:

· Инфаркт миокарда.

· Экссудативный перикардит.

· Спонтанная стенокардия Принцметала.

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи, по Зимницкому

3. Анализ крови на ВИЧ, RW.

4. Биохимический анализ крови - холестерин, АЛТ, АСТ, глюкоза, фибриноген, ПТИ, ПТВ, креатинин, липиды

5. ЭКГ.

6. ЭХО-КГ.

7. Консультации кардиолога

Суточное мониторирование АД

Лабораторные исследования

Развернутый анализ крови .

Гемоглобин - 185

Лейкоциты - 4.6

п/я - 4%

с/я - 47%

М - 5%

Л - 47%

Э - 1%

Эритроциты - 5,1

Тромбоциты - 408

СОЭ - 5 мм/ч

ЦПК - 1.1

ВСК - 3 минут

Биохимический анализ крови

Билирубин общий - 20,5

Прямой - 3,5

Не прямой - 17,0

АЛТ - 0.16

АСТ - 0.37

ХС - 6,0

Мочевина 5,3

Креатинин - 75,0

Тимоловая проба - 0,40

Глюкоза крови: 3,7

Общий анализ мочи

Количество - 50.0

Прозрачная.

Цвет - соломенно-желтый.

Белок - нет.

Сахар - отрицательно.

Реакция мочи - кислая.

Лейкоциты - 1 - 3 в поле зрения.

Эритроциты - 0-0-1 в поле зрения.

Плоский эпителий - 1 - 2 в поле зрения.

Бактерии - нет Удел. вес - 1016

План лечения

1. Стол № 10.

2. Режим палатный.

3. Ингибиторы АПФ

4. Статины

5. Дезагреганты

6. Группа нитратов для купирования болевого приступа

7. Мочегонные препараты

Дневник курации

09.09.2013	Состояние средней степени тяжести, ортопное в покое, увеличение живота в объеме, отек ног, диурез резко снижен без мочегонных, сознание ясное, положение активное. АД - 140/90 мм.рт.ст., пульс - 96 уд. в мин, ЧДД - 26 в мин. Жалобы на головные боли, слабость. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличен 1 см преимущественно за счет левой доли. Суточный диурез 0,5 мл.	Лечение. 1. Режим постельный 2. Сердечны гликозиды Rp.: Tab.Digoxini 0,00025 N.50 D.S. По Ѕ таб. 2раза в день. 3. Антикоагулянты Rp.:Clexani 0,6 ml D.t.d.N.10 S. п/к 2раза в день. 4. Бета блокатор Rp.: Tab.Carvediloli 0,0125 N.30 D.S. По 1 таб. 2 раза в день. 5. Диуретики Rp.:Tab.Diacarbi 0,25 D.S. По 1 таб. 3 раза в день. Rp.:Sol. Lasixi1%-1ml D.t.d.N.10 in amp. S. По 6,0 мл в/в струйно на физ.р-ре. 6. Rp.: Sol. Asparcami 10ml D.S. По 10 мл 2 раза в день. 7. Статины Rp.:Tab.Atorisi 0,03 N.10 Внутрь по 1 таб. вечером.
12.09.2013	Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД - 140/85 мм.рт.ст., пульс - 70 в мин., ЧДД - 17 в мин.. Жалобы на головокружение. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненно. Суточный диурез 2л.	Лечение продолжать.
16.09.2013	Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД - 130/80 мм.рт.ст., пульс - 71 в мин., ЧДД - 18 в мин.. Жалоб на головокружение, рвота. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненно.
19.09.13	Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД - 130/80 мм.рт.ст., пульс - 71 в мин., ЧДД - 18 в мин.. Жалоб на головокружение, рвота. Вечером поднялась температура до 38. Появилась холодный липкий пот. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Подозрение на пневмонию.
25.09.13	Состояние тяжелое, сознание спутанное. Присоединилась пневмония. АД - 140/90 мм.рт.ст., пульс - 96 в мин., ЧДД - 24 в мин.	Переведена в отделение реанимации.

Переводной эпикриз.

Больная Назарова Нина Павловна, 73 года, поступила в кардиологическое отделение городской больницы №20 08.09.13 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение. Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.

Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, была доставлена скорой мед. помощью срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.

Объективно: состояние при поступлении тяжелое, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, желудочковая экстрасистолия. ЧСС-120 ударов в минуту.

НА ЭКГ: фибрилляция предсердий, желудочковая эксрасистолия, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.

На основании данных анамнеза, а также объективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз - ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б.

В клинике больной было назначено следующее лечение:

1. Режим постельный

2. Сердечны гликозиды

Rp.: Tab.Digoxini 0,00025 N.50

D.S. По Ѕ таб. 2раза в день.

3. Антикоагулянты

Rp.:Clexani 0,6 ml

D.t.d.N.10

S. п/к 2раза в день.

4. Бета блокатор

Rp.: Tab.Carvediloli 0,0125 N.30

D.S. По 1 таб. 2 раза в день.

5. Диуретики

Rp.:Tab.Diacarbi 0,25

D.S. По 1 таб. 3 раза в день.

Rp.:Sol. Lasixi1%-1ml

D.t.d.N.10 in amp.

S. По 6,0 мл в/в струйно на физ.р-ре.

6. Rp.: Sol. Asparcami 10ml

D.S. По 10 мл 2 раза в день.

7. Статины

Rp.:Tab.Atorisi 0,03 N.10

Внутрь по 1 таб. вечером.

Положительной динамики заболевания не наблюдалось. Пациенту присоединилась пневмония, состояние оценивается тяжелым. Переведена в отделение реанимации.

Размещено на Allbest.ru