96

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНЫХ

С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО

АППАРАТА И КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА С НИМИ

2003

О Г Л А В Л Е Н И Е:

ВВЕДЕНИЕ - 4

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНОГО - 8

1.1.Личность как центральная проблема медицинской

психологии - 8

1.2.Особенности изучения внутренней картины болезни - 12

1.3.Некоторые аспекты психической адаптации больных

с последствиями травм опорно-двигательного аппарата - 16

1.4.Особенности оказания психологической помощи больным

с последствиями травм ОДА - 21

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ

ИССЛЕДОВАНИЯ - 27

2.1.Организация исследования - 27

2.2.Описание методик исследования - 28

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ - 51

3.1. Результаты проведенной беседы - 51

3.2. Результаты исследования по методике психологической

диагностики типов отношения к болезни - 53

3.3. Результаты исследования по шкале реактивной

(ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера -

Ю.Л.Ханина - 57

3.4. Результаты исследования уровня субъективного

контроля (УСК) - 60

3.. Результаты исследования по методике «Дом-дерево-

человек» - 63

3.6. Результаты корреляционного анализа - 66

3.7. Результаты факторного анализа - 73

3.8. Коррекционная работа с больными с последствиями

травм ОДА -74

ВЫВОДЫ - 78

ЗАКЛЮЧЕНИЕ - 79

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ - 83

ПРИЛОЖЕНИЯ - 87

В В Е Д Е Н И Е

Проблема психической реабилитации больных с последствиями травм опорно-двигательного аппарата является недостаточно изученной темой в медицинской психологии.

Реформы в области медицинского обслуживания привели к затяжному кризису в данной сфере и отодвинули на задний план исследования, связанные с изучением личности больного, перенесшего тяжелую травму и нуждающегося в психической реабилитации.

До сих пор врачи-непсихиатры уделяют крайне мало внимания изучению внутренней картины болезни и иатрогении, тогда как исходя из монистического представления об организме, объясняющего неразрывную связь психических и соматических процессов, и из современных данных о влиянии психических раздражений на течение вегетативных процессов организма, этому вопросу следует уделять самое пристальное внимание. Такого подхода требуют как интересы больного, так и интересы отечественного здравоохранения.

Жизнь постоянно ставит перед медициной новые задачи, одной из которых является перестройка самой методики исследования больного. Она, прежде всего, должна быть плановой, вести борьбу с упрощенчеством, с механистическим мышлением.

Хорошо известное уже античным врачам влияние психики и ее роль в происхождении, течении и лечении болезней было отодвинуто далеко на задний план локалистическим направлением медицины Х1Х-ХХ вв. в результате успехов анатомо-морфологического и экспериментального методов. Это в значительной мере увело врача от изучения психики больного и привело даже к пренебрежению ею. Однако эволюция научных знаний привела к научному обоснованию уже давно известных психосоматических заболеваний.

Очевидно, что правильное методическое исследование больного с изучением внутренней картины болезни является необходимым условием не только правильного диагноза, но и условием разработки мероприятий по психической реабилитации больного после серьезной травмы.

Актуальность вышеизложенной проблематики обусловлена тем обстоятельством, что в последние годы значительно возросло количество нервно-психических расстройств, что в свою очередь способствует возрастанию дорожно-транспортных происшествий. В результате растет число потерпевших с тяжелыми травмами опорно-двигательного аппарата, порой очень остро переживающих временную или постоянную утрату своей трудоспособности, невозможность продолжать прежний образ жизни. Этот фактор предопределяет необходимость оказания действенной психологической помощи таким пациентам. Поэтому целью дипломного исследования являлось изучение особенностей личности больных с последствиями травм ОДА, их отношения к болезни и изучение возможности применения арттерапии при их лечении.

Цель исследования обусловила решение следующих задач:

1.Исследовать особенности личности больных с последствиями травм опорно-двигательного аппарата (ОДА).

2.Изучить особенности отношения к болезни больных с последствиями травм ОДА.

3.Изучить возможности применения арттерапии как метода психологической коррекции при лечении больных с последствиями травм ОДА.

Цель и задачи исследования позволили сформулировать исходную гипотезу, которая состоит в следующем: высокая ответственность больных с последствиями травм опорно-двигательного аппарата за восстановление своего здоровья, а также стремление к восстановлению своего социального и профессионального статусов, способствует мобилизации личности больных в процессе восстановительного лечения.

Объект исследования - больные травмотологического отделения МСЧ № 7 Кировского района г.Санкт-Петербурга в количестве 40 человек (20 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 25 до 55 лет с травмами опорно-двигательного аппарата.

Предмет исследования - изучение особенности личности больных с последствиями травм опорно-двигательного аппарата.

Проблема личности и ее психической адаптации к различным ситуациям внешней среды нашли отражение в трудах многих отечественных и зарубежных специалистов, среди которых Г.Селье, Р.Лазарус, Р.А.Лурия, Т.А.Немчин и другие. Разработана соответствующая методологическая база получения психодиагностических данных, достаточно подробно освещены вопросы их использования в работе практического психолога. Однако вопросы психической реабилитации лиц с последствиями травм ОДА не нашли должного отражения в научных исследованиях, за исключением вопросов, касающихся психологической реабилитации и коррекционной работы с больными-спортсменами.

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования: беседа, анкетирование, тестирование с целью выявления личностных параметров больных и их отношения к болезни, методы корреляционного и факторного анализа и другие.

Достоверность результатов исследования обеспечивается комплексным анализом теоретических и эмпирических материалов по психологии больного, применением комплекса исследования, адекватных его цели и задачам, а также достаточным объемом выборки, стандартизацией процедуры исследования и применением методов статистической обработки данных.

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНЫХ

1.1.Личность как центральная проблема

медицинской психологии

Учение о личности относится к области многих наук: философии, истории, педагогики, психологии, социологии, медицины и др. В исследовании личности можно выделить по меньшей мере три периода: философско-литературный, клинический и экспериментальный.

Экспериментальные исследования личности в России были начаты А.Ф.Лазурским, а за рубежом - Г.Айзенком и Р.Кеттелом.

Наиболее известны четыре основных подхода к проблеме личности: с позиций психологии отношений (А.Ф. Лазурский, В.Н.Мясищев), психологии деятельности (Л.С. Выготский, А.Н.Леонтьев), психологии общения (Б.Ф. Ломов, А.А. Бодалев и др.) и психологии установки (Д.Н.Узнадзе, А.С. Прангишвили).

Начало исследованиям личности как системы отношений было положено работами одного из основателей отечественной медицинской психологии сотрудника В.М. Бехтерева - А.Ф. Лазурского (1923). Затем это направление исследований было продолжено В.Н. Мясищевым.

Его отношение к проблеме личности неразрывно связано с понимаем вопроса о соотношении биологического и социального в человеке.

Задавая себе вопрос, является ли личность биосоциальным или социальным образованием, он даем на него следующий ответ: «Считая, что личность представляет высшее психическое образование, обусловленное общественным опытом человека, подчеркивая необходимость разграничения понятий «условия личности» и «саму личность», я полагаю, что в материалистическом понимании личности биологически-органическое неразрывно связано с социальным, но не является ни личностью, ни ее частью, а только условием личности».¹¹ Мясищев В.Н. Персонология, психология и медицина. // Клинико-психологические исследования личности.-Л., 1971, с.6.

В теории деятельности А.Н.Леонтьева, развившего идеи

Л.С. Выготского, личность рассматривается как продукт

социально-общественного развития.

Концепция деятельности выступает в качестве основной теоретической базы при анализе нарушений различных познавательных процессов в работах патопсихологов Б.В.Зейгарник, Б.С.Братусь и др.).

А.А.Бодалев указывает на роль общения в формировании личности: «Какие переживания по преимуществу вызывают общающиеся с человеком люди, характеризуя его облик и дела, откликаясь так или иначе на его отношения к ним; какие чувства появляются у него, когда он оценивает их дела, их поступки - все это оказывает сильнейшее влияние на выработку в его личности устойчивых форм эмоциональных «ответов» на воздействие определенных сторон действительности».²² Бодалев А.А. Общение и формирование личности. // Социальная психология личности.-М.:Наука, 1979, с.28-29. 1971, с.6.

Разработка проблемы общения и закономерностей восприятия людьми друг друга важна для различных областей медицины: создания теоретико-методологических основ отечественной психиатрии и в особенности групповой психотерапии, эффективных методов «социально-психологического тренинга», направленных на развитие коммуникативных и социально-перцептивных способностей индивида, необходимых для организации полноценного и продуктивного взаимодействия между людьми при решении лечебных, психогигиенических, психопрофилактических задач, поискам путей оптимизации взаимоотношений между врачом и другим медицинским персоналом, с одной стороны, и пациентами - с другой, разработки методов подготовки психотерапевтов.

В центре концепции Д.Н.Узнадзе (теория установки) находится внутренее состояние готовности человека определенным образом воспринимать, оценивать и действовать по отношению к объектам и явлениям окружающей его действительности.

Широко известна и популярна, особенно в странах Запада, психоаналитическая теория личности, разработанная З.Фрейдом. Ее можно отнести к типу психодинамических, неэкспериментальных, охватывающих всю жизнь человека.

Представляет интерес подход Фрейда к характеристике защитных механизмов, которые возникают в результате неприятных эмоциональных состояний. Защитные механизмы следующие: отрицание, подавление, рационализация, формирование реакции, проекция, интеллектуализация, замещение.

Р.С.Немов так определяет личность: «Личность - это человек, взятый в системе таких его психологических характеристик, которые социально обусловлены, проявляются в общественных по природе связях и отношениях, являются устойчивыми, определяют нравственные поступки человека, имеющие существенное значение для него самого и окружающих.³³ Немов Р.С. Психология: Учебник. В 3 кн. Кн.1. Общие основы психологии.-М.:Просвещение, ВЛАДОС, 1995,с.284.

Определение личности, данное Г.Оллпортом звучит следующим образом: личность есть прижизненно формирующаяся индивидуально своеобразная совокупность психофизиологических систем - черт личности, которыми определяются своеобразные для данного человека мышление и поведение.⁴⁴ Немов Р.С. Указ соч., с.288.

Анализ литературы по проблеме психологии личности позволяет сформулировать следующее определение: личность в широком смысле выступает как активный субъект деятельности (субъект природы, общества, культуры). Личность в узком смысле выступает как субъект решения проблем и выбора поведения.

Перспективу дальнейшего развития учения о личности ученые связывают, главным образом, с базисными категориями - отношения, деятельности, общения, установки и др. - с учетом их значения для разных разделов медицинской психологии, ее теории и практики.

1.2.Особенности изучения внутренней

картины болезни

Большинство исследователей понимают под внутренней картиной болезни все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.⁵⁵ Лурия Р. А.Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания.-М., 1977.

По определению Гольдшейдера такая картина болезни является аутопластической. В общем виде она имеет следующие стороны:

-сензитивную (локальные боли и расстройства - по закону распространения импульсов в более периферических отделах нервной системы);

-эмоциональную (страх, тревога, надежда, т.е. эмоциональные переживания);

-волевую (усилие справиться с болезнью, позаботиться об обследовании и лечении);

-рациональную и информативную (знания о болезни и ее оценка).

Такое «горизонтальное расчленение» аутопластической картины болезни является схематическим, в действительности психические процессы всех этих областей переплетаются в различных комбинациях.

Обусловленность аутопластической картины болезни можно разделить на три области:

1. Характер болезни: острая, хроническая, какую требует помощь или лечение (амбулаторное или клиническое, консервативное или хирургической), имеются ли сильные боли, ограничение подвижности, неприятные косметические симптомы, например, при кожных заболеваниях, зловонных ранах.

2. Обстоятельства, в которых протекает болезнь:

а)проблемы и неуверенность, которые с собой приносит болезнь;

б)среда, в которой развивается болезнь;

в)причина болезни: считает ли больной себя виновником заболевания или других.

3. Преморбидная личность (т.е. личность, какой она была перед заболеванием). При этом имеют значение:

а)возраст;

б)степень общей чувствительности к прямым, особенно неприятным факторам, например, к боли, шуму, неприятным обонятельным факторам, которые нередки в больницах.

в)характер эмоциональной реактивности (темперамент);

г)характер и шкала ценностей;

д)медицинская сознательность, которая проявляется реальной оценкой болезни и соответственной оценкой объективной ситуации.

Играет роль и социальное положение больного. Для большинства заболеваний болезнь означает социальные невыгоды и экономические потери, поэтому они стараются как можно быстрее выздороветь. Особенно эта проблема обострилась в последние годы, так как качественные медицинские услуги оказываются в частных клиниках и стоят недешево. Кроме того, зачастую небольшие фирмы не оплачивают лечение своих сотрудников.

Что касается отношения больного к болезни, то оно может быть следующим:

а)нормальным, т.е. соответствующим состоянию больного или тому, что было сообщено ему о заболевании;

б)пренебрежительным, когда больной недооценивает серьезность заболевания, не лечится и не бережет себя, в отношении прогноза болезни проявляет необоснованный оптимизм;

в)отрицающим, когда больной «не обращает внимания на болезнь», отгоняет от себя мысли о болезни и т.п.;

г)нозофобным, когда больной несоразмерно боится болезни, повторно обследуется, меняет врачей;

д)гипохондрическим, когда больной догадывается или убежден в том, что страдает тяжелым заболеванием или когда он переоценивает серьезность менее тяжелой болезни;

е) нозофильным, связанным с определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни;

ж) утилитарным, что является высшим проявлением нозофильной реакции. С этой точки зрения специалисты различают следующие типы реакций:

аггравация - преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб;

симуляция - притворство, при помощи которого стремятся создать впечатление о наличии болезни и ее признаков;

диссимуляция - это скрывание болезни и ее признаков.

Положительное или отрицательное значение может иметь боль. Многие специалисты говорят о психогенном компоненте боли. Неожиданная боль неизвестной этиологии вызывает, как правило, более сильную психическую реакцию, чем повторная боль, причина которой известна.

До настоящего времени тонкие нюансы психической жизни больных исследованы недостаточно. Как во времена Сократа и Платона, мы все еще делим врачей на врача тела и души, и считаем совершенно естественным, ставя себе целью «объективное» исследование больного и, владея в совершенстве этой методикой, в анализе внутренней болезни ограничивается только формальным собиранием анамнеза и одной сухой регистрацией субъективных жалоб больного, предоставляя весь его огромный внутренний мир психиатру, невропатологу или психотерапевту.

Очевидно, что необходимой предпосылкой для изучения внутренней картины болезни должен быть психологический контакт между врачом и больным. Влияние личности врача на психику больного настолько велико, что в целом ряде случаев оно даже определяет течение болезни и играет исключительно большую роль в установке больного, резко изменяя окраску его ощущений, особенно интеллектуальную часть внутренней картины болезни. Многочисленные экспериментальный данные и ежедневные клинические факты подводят прочный научный фундамент под эту тесную и закономерную зависимость, в которой соматические процессы связаны с состоянием психики человека.

Концепция о внутренней картине болезни открывает в клинике новые перспективы и поэтому заслуживает пристального внимания и клиницистов и практических врачей.

1.3.Некоторые аспекты психической адаптации

больных с последствиями травм

опорно-двигательного аппарата

Изучение адаптационных механизмов тесно связано с представлениями об эмоциональном напряжении и стрессе. Сама концепция стресса возникла и развивалась в связи с исследованиями общих закономерностей процесса адаптации, относительно независимых от типа воздействия, вызвавшего адаптационные реакции.⁶⁶ Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме.-М.: Медицина, 1960; Он же: Стресс без дистресса.-М., 1982.; Марищук В.Л., Евдокимов В.И. Поведение и саморегуляция человека в условиях стресса.-СПб., 2001; Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования //Эмоциональный стресс.-Л., 1970;Бодров В.А. Психологический стресс: развитие учения и современное состояние проблемы.-М.:Институт психологии РАН, 1995. Это и послужило основанием для определения стресса как состояния, характеризующегося специфическим синдромом, слагающимся из всех неспецифически вызванных изменений в биологической системе, как неспецифической реакции организма на предъявляемое ему требование, и для рассмотрения его как общего адаптационного синдрома.

Основные черты психического стресса можно обозна-

чить следующим образом:

стресс - состояние организма;

его возникновение предполагает взаимодействие между организмом и средой;

стресс - более напряженное состояние, чем обычное мотивационное;

он требует для своего возникновения восприятия угрозы; осуществление интегративных функций организма при этом осложняется;

явления стресса имеют место тогда, когда нормальная адаптивная реакция недостаточна.

В стрессовом состоянии в организме вырабатывается гормон кортизол, который способствует появлению дополнительной энергии и поддерживает уровень артериального давления. Однако он ослабляет иммунитет. Отсюда в состоянии стресса или после него люди часто заболевают простудой, гриппом и т.п.⁷⁷ Ильин Е.П. Эмоции и чувства.-СПб.: ПИТЕР, 2001, с.206.

Более высокий риск нарушений психической адаптации в необычных условиях среды, при увеличении числа и значимости жизненных событий, влекущих за собой адаптационные перестройки, обусловлен нарушением сбалансированности в системе человек - среда и возрастанием в этой связи требований к адаптационным механизмам индивидуума. Снижение эффективности психической адаптации и возрастание риска ее нарушений связаны с возникновением состояния, обусловленного блокадой мотивированного поведения, т.е. «фрустрацией».

Выделяют следующие виды фрустрационного реагирования:

двигательное возбуждение - бесцельные и неупорядоченные реакции;

апатия;

агрессия и деструкция;

стереотипия - тенденция к слепому повторению фиксированного поведения;

регрессия.

Стабильность психической адаптации тем больше, чем выше порог фрустрации, а ее неустойчивость возрастает по мере его снижения.

Ф.Б.Березин⁸

⁸ Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека.-М., 1988. приводит данные, которые свидетельствуют, что достаточность или недостаточность порога фрустрации для эффективной психической адаптации определяется соотношением его величины со степенью требований, предъявляемых к адаптационным механизмам.

Ученые выделяют четыре типа интрапсихической адаптации (психологических защит):

-препятствующие осознаванию факторов, вызывающих

тревогу, или самой тревоги (отрицание, вытесне-

ние);

-позволяющие фиксировать тревогу на определенных

стимулах (фиксация тревоги);

-снижающие уровень побуждений (обесценивание ис

ходных потребностей);

-устраняющие тревогу или модифицирующие ее интер-

претацию за счет формирования устойчивых концеп-

ций (концептуализация).

Проведенные исследования обнаружили закономерную смену механизмов интрапсихической адаптации и позволили говорить о различной их мощности, выражающейся в степени редукции и переработки тревоги. При этом тревогу рассматривают как сигнал, свидетельствующий об активизации адаптационных механизмов.

Надо сказать, что психологическое и психопатологическое значение тревоги, которую со времени описания невроза тревоги З.Фрейдом рассматривали как ствол общей невротической организации, стало предметом обсуждения в поистине необозримой литературе. Тревога выступает либо как основное слагаемое различных психопатологических синдромов, либо как базис, на котором формируются психопатологические или психосоматические проявления.

Больной не понимает ряда своих ощущений, не способен оценить свои жалобы и симптомы, свои знания о болезнях использует несоразмерно. Поэтому страх и тревога являются значительными факторами в аутопластической картине его болезни.

Страх и тревога отрицательно влияют на психофизиологическое состояние больного. Тревога обычно сопровождается выраженными вегетативными симптомами: тахикардией, сначала затаенным, а затем учащенным дыханием, бледностью, холодным потом, ощущением сухости во рту. В гормональной и биохимической области происходит стрессовая реакция.

К наиболее существенным источникам страха перед лечением и перед врачами относится собственный опыт общения с медицинскими работниками, неприятные переживания, связанные с обследованием и лечебными манипуляциями.

Психическая адаптация лиц с последствиями травм опорно-двигательного аппарата имеет свою специфику.

Наибольшее число исследований связано со стресоустойчивостью и травматизмом спортсменов.⁹⁹ Стресс и тревога в спорте.-М., 1983. Психический стресс в спорте: Материалы П Всесоюзного симпозиума.-Пермь, 1975; Марищук В.Л. Эмоции в спортивном стрессе.-СПб.: КВИФК, 1995;Миронова З.С., Морозова Е.М. Спортивная травмотология.-М.: Физкультура и спорт, 1976 и др.

Занятия спортом в отдельных случаях могут привести к травмам с тяжелым исходом. Очень распространены ушибы суставов, возникающие при падении, прямом ударе в область сустава и т.д. Чаще всего подвергаются этим травмам коленные, голеностопные и локтевые суставы.

Разрыв ахиллова сухожилия - тяжелая травма опорно-двигательного аппарата, так как ведет к выпадению функции основного сгибателя стопы - трехглавой мышцы голени.

Особую опасность вызывают переломы позвоночника. Клиническая картина при этом не сразу соответствует тяжести травмы.

Восстановительное лечение для всех травматологических больных, а особенно для спортсменов, имеет решающее значение, ибо его результаты зачастую определяют последующую судьбу перенесшего травму человека.

Большинство исследователей отмечают, что необходимо использовать разнообразные методы воздействия на организм больного, обуславливая их длительность и непрерывность, преемственное проведение лечения на всех этапах, во всех лечебных учреждениях, его обеспечивающих.

Рациональные комплексы реабилитации могут быть созданы лишь на основе научного подхода к установлению показаний и при индивидуальном их применении.

Важно отметить, что определение эффективности реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата требует разработки оптимальной системы оценки их клинического состояния. На этот счет существуют работы, однако ни одно из предложений пока не получило единодушного признания.¹¹⁰ Ефимов А.П. и др. Оценка состояния больных ортопедо-травматологического профиля в процессе реабилитации экспертным методом.// Ортопедия, травматология и протезирование.-1985.-№ 1.-С.52-56.⁰

1.4.Особенности оказания психологической помощи

больным с последствиями травм ОДА

Психокоррекционная работа с больными с последствиями травм ОДА должна включать следующие этапы:

-оценка клинической картины болезни;

-установление роли и места внутренней картины болезни в индивидуальной жизни пациента;

-организация процесса психического воздействия на пациента.

Но внутренняя и клиническая картина болезни далеко не единственные факторы, которые могут оказать существенное влияние на успешность психокррекционной работы. Как показывает практика, эффективность лечения и реабилитация больных в значительной степени зависят от:

-отношения больного к другим больным;

-характера взаимоотношений больного с врачом и другим персоналом медицинского учреждения;

-отношения к болезни и к лечению.

Одной из самых первых форм психологической помощи больным с последствиями травм ОДА является беседа лечащего врача с пациентом. После постановки точного диагноза и определения плана лечения врач дает больному необходимую информацию о состоянии его здоровья и примерный прогноз на будущее.

Беседа врача с больным должна быть направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и внутреннего состояния больного:

Что знает пациент о своем заболевании?

Какое значение имеет она для него сейчас и в его жизнь в целом?

Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам, его родные или кто-либо еще ответственны за это заболевание?

Соответствует ли его знание о болезни врачебной оценке?

Были ли у пациента такого характера заболевания? (в данном случае травмы?

Как он справлялся до сих пор с предыдущими заболеваниями и как справляется с нынешним?

Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остается один?

В любом случае, важно дать больному хотя бы минимум информации. Больной должен ознакомиться с точкой зрения врача, уяснить себе, какие взгляды врача и советы приемлемы для него в связи с дальнейшим течением болезни и предполагаемыми терапевтическими мероприятиями. Многим пациентам даже первая беседа с лечащим врачом дает возможность свободно поговорить и при этом достичь такого понимания своего состояния, которое нередко означает совершенно новое оптимистическое отношение к своей болезни (Конечный, Боухал 83 г.; Бройтиган, Кристиан, М.фон Рад 99 г.).

Немаловажным фактором для больных, прибывающих в стационаре, является терапия средой - взаимодействия больного с окружением, средой (Карвасарский, 99 г.). Под средой имеют в виду все, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, события) и является неотъемлемым фактором больничного содержания, лечения и реабилитация.

Понятие терапия средой трактуется двояко. В широком смысле - это сочетание самых различных мероприятий и воздействий на больного: географическое расположение больницы, ее архитектура, внутренняя структура, комфорт в отделениях и палатах, режим «открытых дверей», организация кафе, пунктов продажи, парикмахерских, библиотек, совместные развлечения, различные виды занятости и прочее.

В ином смысле - это скорее характер складывающихся и определенным образом направленных взаимоотношений больного с окружающими его людьми - персоналом, другими пациентами, семьей.

Общение больных друг с другом (особенно во время просмотра телепередач, принятие пищи в общей столовой) дает возможность им поделиться своими страхами, тревогами, переживаниями, что способствует снижению эмоционального напряжения и уменьшению масштаба переживаний. Развиваются взаимные симпатии и антипатии, почтение, удивление, сочувствие, доверие, атмосфера взаимной солидарности и понимания, которую больные часто характеризуют поговоркой: «Все мы находимся на одном корабле.»

Важное значение наряду с основным лечением являются трудовая терапия и занятия.

Трудотерапия действует так, что активизирует организм в целом поддерживает его защитные способности, обновляет или создает здоровые физиологические, динамические стереотипы, а тем самым подавляет патологические стороны больных (отвлекает внимание от боли, опасений, страха и признаков заболевания), заполняет наиболее подходящим способом свободное время больного, вызывает в нем чувство удовлетворения от результатов своей деятельности, чувство своей необходимости, включает его в коллектив больных и тем самым избавляет от изоляции и чувства собственной неполноценности, расширяет его кругозор, опыт и вооружает новыми способностями и знаниями.

Одной из форм трудотерапии является арттерапия - метод лечения посредством художественного творчества (Копытин А.И. 1999,2001 г.; Карвасарский 99 г.).

На первых порах занятия преследуют коммуникативную и адаптационную цели, помогая больному быстрее и лучше приспособиться к лечебной среде.

Активная деятельность, творчество способствуют расслаблению, снятию напряженности. Для изменения и повышения самооценки большую роль играет постоянный интерес и положительная оценка со стороны арттерапевта, дргуих пациентов, а также выставки, устраиваемые в кабинете арттерапии, где больной может увидеть плоды не только своего творчества, но и других пациентов. Вновь приобретенные способы самовыражения, положительные эмоции, возникшие в процессе арттерапии, снижают агрессивность, повышают самооценку.

Эмоциональная личная заинтересованность активирует больного. Арттерапия позволяет обращаться к наиболее важным интересам и потребностям пациентов, а также проблемам, которые связаны, например, с их социальной изоляцией и потерей трудоспособности, пугающей перспективой смерти или осложнений заболевания, утратой смысла жизни или неясностью ее перспектив и другим.

Подводя итог Первой главе настоящего исследования отметим, что, на наш взгляд, психокоррекционная работа с больными с последствиями травм ОДА должна включать следующие этапы:

решение проблемы системного построения гипотезы о внутренней картине болезни пациента;

установление роли и места внутренней картины болезни в индивидуальной жизни пациента;

организация процесса психологического воздействия на пациента.

Необходимость обращения к заявленной теме обусловлена стремлением выделить и описать специфические качества работы с больными после травм ОДА на основе данных, полученных путем применения наиболее эффективных психодиагностических методик, широко известных и признанных в психологии.

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Организация исследования

Объектом исследования являлись больные травматологического отделения МСЧ № 7 Кировского завода в количестве 40 человек (20 мужчин и 20 женщин), в возрасте от 25 до 55 лет, с травмами опорно-двигательного аппарата (перелом плеча, перелом предплечья, перелом луча в типичном месте, перелом бедра, перелом колена, перелом голени, перелом лодыжки, перелом пальцев ноги, перелом пальцев кисти, разрыв связок коленного сустава, разрыв ахилла), с давностью травмы от 3 до 5 дней.(Приложение 1-2).

Все исследуемые получили плановое оперативное лечение (репозиция отломков кости, шов связок, остеосинтез и металлостеосинтез кости).

Беседа проводилась за 2-3 дня до операции.

После проведения оперативного вмешательства с обследуемыми больными проводилась индивидуальная психологическая коррекция, направленная на эмоциональную поддержку, повышение веры в выздоровление и арттерапия.

Все обследуемые больные находились на больничных местах и у всех был положительный прогноз трудоспособности без инвалидизирующих последствий.

Условия, в которых проводилось исследование, были одинаковые для всех испытуемых - они отвечали на вопросы методик в индивидуальном порядке (Приложение 3).

2.2.Описание методик исследования

В набор диагностических методик вошли следующие:

1. Беседа.

2. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни.

3. Шкала реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера - Ю.Л.Ханина.

4. Опросник для изучения уровня субъективного контроля (УСК).

. Проективная методика «Дом- Дерево- Человек».

Рассмотрим подробнее эти методики.

Беседа

Беседа проводится с целью установить определенные взаимоотношения, которые характеризуются сотрудничеством, взаимопониманием и абсолютным положительным принятием, а также поддержать человека, находящегося в тревожной ситуации.

Специально для проведения данного исследования было разработано стандартизированное интервью, состоящее из вопросов. Оно ориентировано на выявление самочувствия исследуемого, отношения к своему состоянию здоровья сейчас и в дальнейшем.

Как Вы себя чувствуете?

Что предшествовало Вашей травме? (физическое, эмоциональное напряжение, нервно-психическая травма, стресс?)

Повлияла ли травма на Ваши будущие планы?, можно ли их скорректировать?

Возможно ли продолжение Вашей трудовой деятельности при наличии Вашей травмы?

Что Вы чувствуете по отношению к предстоящей операции?

Методика для психологической диагностики

типов отношения к болезни

Данная методика была составлена в лаборатории клинической психологии Ленинградского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева (Л.И.Вассерман, Б.В. Иовлев, Э.Б.Карпова, А.Я.Вукс, А.Е.Личко 1987 г.)

Развитие реабилитационного направления в современной медицине предъявляет особые требования к изучению роли личности больного, его позиции по отношению к своему заболеванию, лечению, нарушенным системам социальных связей в связи с заболеванием и прогнозу.

Отношение к болезни по-существу, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие «внутренняя картина болезни». Это и знание о болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияние болезни на жизненное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью.

Стратегия адаптивного или дезадактивного поведения больных в настоящем и будущем предполагает различные варианты: активную борьбу с болезнью, принятие роли больного, игнорирование болезни и другие защитно-приспособительные механизмы личности, которые не может не учитывать лечащий врач, психолог, психотерапевт в активной работе с больным и его окружением.

Применяемые в клиниках экспериментально-психо-логические методы, заимствованные из общей, социальной и медицинской психологии, специально не ориентированные на изучение отношения к болезни, дают информацию о психологических механизмах формирования, поведенческих проявлениях, эмоциональном и других аспектах личностных отношений больных, но непосредственно не решают задачи диагностики типов реакций личности на болезнь и социальную адаптацию в связи с болезнью.

Поэтому была разработана новая оригинальная экспериментально-диагностическая методика, предназначенная для изучения вариантов личностного реагирования на заболевание, а также для определения типа отношения к болезни.

В качестве содержательной теоретико-психологической основы разработанной методики,была взята концепция психологии отношений В.Н.Мясищева.

В качестве формы методики была выбрана форма опросника. Типология реакций личности на болезнь (классификация типов) предложена А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым (1980 г.).

Диагностическое правило опросника строилось как алгоритм, с определенной мерой точности воспроизводящий диагностику типов отношения к болезни квалифицированным специалистом.

Диагностический код опросника основывался на анализе данных протоколов, полученных от экспертов, заполнявших опросник, как бы за больных, соответственно описанным типам отношения к болезни.

Для каждого из этих типов было получено распределение частот, с которыми утверждение опросника выбиралось экспертами. На основании этих данных были определены диагностические коэффициенты.

Таким образом, протокол испытуемого может быть охарактеризован суммами диагностических коэффициентов, каждая из которых соответствует определенному типу отношения к болезни.

В целом профиль из 12 шкал характеризует совокупность отношения больного к болезни. Помимо развернутой характеристики системы отношений, связанной с заболеванием, важное значение имеет определение целостного типа реагирования на болезнь.

Обоснованность опросника определялась с помощью критериев валидности по содержанию, а также была подтверждена сопоставлениями с данными обследования больных многопрофильным личностным опросником (ММР) и опросником Айзенка.

Классификация типов отношения к болезни

Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения, нежелание обременить других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступны больному. При неблагоприятном прогнозе ad vitat - со

средоточение внимания, забот, интересов на судь

бе близких, своего дела!

Эргопатический (Р). «Уход от болезни в работу». Даже при тяжелой болезни и страданиях стремление, несмотря на это, продолжать работу. Характерно сверхответственное, одержимое, стеничное отношение к работе, в ряде случаев - выражено еще в большей степени, чем до заболевания. Избирательное отношение к обслуживанию и лечению, обусловленное стремление во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.

Анозогнозический (З). Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного. Приписывание проявлений болезни случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись "своими средствами". При эйфорическом варианте этого типа - необоснованно повышенное настроение. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание продолжать получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима пагубно сказывающихся на течение болезни.

Тревожный (Т). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения, поиск «авторитетов». В большой степени выражен интерес к объективным данным о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем фиксация на субъективных ощущениях. Поэтому - предпочтение слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное, угнетенность - следствие этой тревоги.

При обессивно-фобическом варианте этого типа -

тревожная мнительность прежде всего касается

опасений не реальных, а маловероятных осложнений

болезни, неудач лечения, а также возможных (но

малообоснованных) неудач в жизни, работе, семей

ной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые

опасности волнуют более, чем реальные. Защитой

от тревоги являются приметы и ритуалы.

Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

Неврастенический (Н). Поведен е по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем - раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Меланхолический (М). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Тактический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к подходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало.

Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое может произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасение, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни. Болезнь может стать обузой для близких из-за болезни и неблагоприятного отношения с их стороны в связи с этим.

Эгоцентрический (Я). «Уход в болезнь». Выставление живаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются только как «конкуренты», отношение к ним - неприязненное. Постоянное желание показать другим свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь - результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность, к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств, халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Дисфорический (Д). Доминирует мрачно-озлоб-ленное настроение, постоянный угрюмый вид. Зависть и ненависть к здоровым. Вспышки крайней озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Деспотическое отношение к близким - требование во всем угождать.

Опросник включает в себя 12 таблиц, которые содержат от 11 до 17 утверждений.

Испытуемому предлагается в каждой таблице - наборе выбрать 1 или 2 наиболее подходящих для него утверждений, и номера сделанных выборов отметить в регистрационном листе. Если больной не может выбрать утверждения по какой-либо теме, то он обязательно должен отметить последнее утверждение. Время заполнения регистрационного листа не ограничено.

При анализе по таблице кода для каждого отмеченного в регистрационном листе утверждения определяются диагностические коэффициенты, соответствующие 12 шкалам типов отношения к болезни, затем они суммируются и получают 12 значений шкальных оценок, на основе которых и определяют ведущий тип отношения к болезни.

Шкала реактивной (ситуативной) и личностной

тревожности Ч.Д.Спилбергера - Ю.Л.Ханина

Шкала разработана известным американским психологом Ч.Д. Спилбергером и адаптирована для отечественных условий Ю.Л.Ханиным ( Л.ЛНИИФК,1976 г.; Елисеев 1994 г.; Тутушкина 2001 г.).

Данная методика позволяет сделать первые существенные уточнения о качестве интегральной самооценки личности: является ли нестабильность этой самооценки ситуативной или постоянной, т.е. личностной.

Результаты методики относятся не только к психо-динамическим особенностям личности, но и к общему вопросу взаимосвязи параметров реактивности и активности личности, ее темперамента и характера. Методика также является развернутой характеристикой личности, что вовсе не уменьшает ее ценности в психо-диагностическом плане.

С годами исследования тревожности как личностного свойства и тревоги как состояния сблизились в наименование «тревожность», разделившись в то же время в определения «реактивная» («ситуативная») и «личностная».

Состояние тревоги - СТ - возникает как реакция человека на различные, чаще всего социально-психологические стрессоры (ожидание негативной оценки или агрессивной реакции, восприятие неблагоприятного к себе отношения, угрозы своему самоуважению, престижу).

Личностная тревожность - ЛТ - как черта, свойство которой дает представление об индивидуальных различиях в подверженности действию различных стрессоров, следовательно здесь идет речь об относительно устойчивой склонности человека воспринимать угрозу своему «Я» в самых разных ситуациях и реагировать на эти ситуации повышением СТ.

Личностная тревожность характеризует прошлый опыт индивида, т.е. насколько часто ему приходилось испытывать ситуативную тревогу.

Шкала реактивности и личностной тревожности имеет две самостоятельных подшкалы для отдельного измерения той или другой формы тревожности:

подшкала оценки ситуативной тревожности, в которой испытуемому предлагается указать наиболее подходящую цифру в зависимости от самочувствия в данный момент:

«1» - нет, это совсем не так;

«2» - пожалуй, так;

«3» - верно;

«4» - совершенно верно.

подшкала оценки личностной тревожности, в которой испытуемому предлагается указать наиболее подходящую цифру в зависимости от самочувствия обычно:

«1» - почти никогда;

«2» - иногда;

«3» - часто;

«4» - почти всегда.

Результаты оцениваются в следующих градациях:

До 30 баллов - низкая;

31-45 баллов - умеренная;

46 и более - высокая.

Низкий уровень СТ - отражает недостаточно высокую

значимость для человека той ситуации, в которой он оказывается на момент обследования.

Это признак недостаточной акцентуализации потребностей организма, отсутствие заинтересованности в том, что происходит в мире и в самом себе. Также может наблюдаться у людей, в эмоциональном опыте которых подобные ситуации встречались. Такой человек воспринимает происходящее или в соответствии с его объективной эмоциогенностью, или как незначащее, или как преодолимое. Он уверен в себе, доволен собой, своим состоянием, положением дел, внутренне расслаблен, настроен на успешное преодоление препятствий и чувствует в себе достаточно сил для этого.

Умеренный уровень СТ - человек придает повышенную значимость отдельным элементам ситуации или находит в себе силы и возможности контролировать свои эмоциональные переживания. Старается объективно оценивать возникающие ситуации, однако, это ему удается или не удается, или он не совсем уверен в своих силах. Поэтому возможно кратковременное, но не очень существенно нарушенное эмоциональное равновесие, снижение работоспособности. Восстановление эмоционального комфорта происходит довольно быстро.

Высокий уровень СТ - ситуация, в которой находится человек, чрезвычайно важна для него. Она затрагивает актуальные на данный момент потребности, человек воспринимает ее как несущую угрозу его физическому существованию, престижу, авторитету в группе или собственной оценки самого себя. Он чувствует напряжение, беспокойство, мышечную скованность. Сконцентрирован на происходящем, которое кажется ему опасным и непреодолимым. Человек недоволен собой, часто замыкается в себе.

Низкий уровень ЛТ - как правило, человек воспринимает появившиеся трудности адекватно их объективной эмоциаональной насыщенности. Поведение, взаимоотношения с окружающими регулируются уверенностью в успехе, в возможности разрешения конфликтов. В возникающих конфликтах часто обвиняет других людей, критические замечания окружающих переносит спокойно, без раздражения; похвалу воспринимает как реально заслуженную.

Умеренный уровень ЛТ - человек чувствует себя ком-

фортно, сохраняет эмоциональное равновесие, работоспособность преимущественно в ситуациях, к которым он уже успел успешно адаптироваться.

При осложнении ситуации возможно появление беспокойства, тревоги. Однако в таких случаях эти люди быстро восстанавливают эмоциональное равновесие.