Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦЦП позитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II R ст II. НФС

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней №2

Зав. кафедрой: доцент, к.м.н. Ларюшина Е.М.

История болезни

Пациентка: Т.Г.Т. 16.04.1972 10 палата

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦЦП позитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II R ст II. НФС II

Куратор: студентка 4-070 ОМ

Лукина А.О.

Караганда - 2015



Паспортная часть

Ф.И.О.: Т.Г.Т.

Пол: женский

Дата рождения: 16.04.1972

Национальность: казашка

Адрес: Карагандинская область, Шетский р-н, Аксу-Аюлы, ул. Жанакова

Дата поступления: 27.03.2015г. 14:40

Кем направлен больной: поликлиника № 1 город Аксу-Аюлы

Диагноз направившей организации: серопозитивный ревматоидный артрит

Диагноз при поступлении: ревматоидный артрит

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит,серопозитивный, АЦЦП позитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II, R ст II, НФС II

Жалобы

Жалобы при поступлении на боли в коленных, лучезапястных, проксимальных межфаланговых, голеностопных суставах больше справа, их припухлость, утреннюю скованность в течение 2-3 часов, ограничение движения в течение дня.

Anamnesis morbi

Со слов пациентки, считает себя больной с 2007 года, когда после перенесенного ОРВИ появились боли в лучезапястных, межфаланговых суставах кистей, плечевых, голеностопных, коленных суставах, утренняя скованность до 30 мин, общая слабость. Отмечалась пастозность голеней, дефигурация коленных, голеностопных суставов за счет явлений экссудации, сглаженность контуров, дефигурация межфаланговых, лучезапястных суставов кистей. В правом лучезапястном суставе с внутренней стороны пальпировались ревматоидные узелки. Наблюдалась местная гипертермия суставов, положительный симптом бокового сжатия, ограничение кистевого хвата, выраженная хромота. Мышечная сила оценивалась в 2 б. Был выставлен диагноз: Ревматоидный артрит, быстро прогрессирующее течение, активность II-III на основании выраженности воспалительных изменений суставов и скорости прогрессирования суставного синдрома. Принимала преднизолон, трамадол, амоксимакс, гастросидин, алмагель. Экссудативные явления регрессировали, объем движений в суставах увеличился, утренняя скованность сохранялась.

В 2008 году был поставлен диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность II, быстро прогрессирующее течение на основании изменений общего и биохимического анализов крови, скорости прогрессирования симптомов. На рентгенограмме кистей умеренное сужение суставных щелей мелких суставов обеих кистей. Получала дексаметазон, преднизолон, диклофенак, алмагель, фамотидин. Экссудативные явления регрессировали, объем движений в суставах увеличился, утренняя скованность сохранялась.

В 2009 году выявили гормонозависимость ревматоидного артрита у данной пациентки. На рентгенограмме кистей был выявлен артроз мелких суставов обеих кистей. Получала лечение диклофенак, преднизолон, пентоксифиллин, аугментин. Экссудативные явления регрессировали, объем движений в суставах увеличился, утренняя скованность сохранялась.

В 2011 году пациентка отметила увеличение времени утренней скованности до 1 часа. На рентгенограмме кистей - остеопороз костей, сужение суставных щелей, подвывихи пястно-фаланговых суставов. На основании этих данных и выявленных ранее был выставлен диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность I, R-стадия II. НФС II. Вторичный генерализованный остеопороз, безузелковая форма. Получала преднизолон, пентоксифиллин, диклофенак, омегаст, диклоран, курантил, кальцемин. Экссудативные явления регрессировали, объем движений в суставах увеличился, утренняя скованность несколько уменьшилась.

В 2014 году пациентка отметила увеличение времени утренней скованности до 2-3 часов, ограничение подвижности в пораженных суставах в течение дня. Получала преднизолон, кальцемин, осталон, омегаст. Экссудативные явления регрессировали, объем движений в суставах увеличился, утренняя скованность сохранялась.

Данное ухудшение состояние в течение трех месяцев, усиление артралгий, увеличение продолжительности утренней скованности до 2-3 часов, ограничение движения в суставах в течение дня, в связи с чем госпитализирована в плановом порядке в ревматологическое отделение ОКБ для коррекции терапии.

Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает.

Наследственность: не отягощена

Аллергологический анамнез: со слов пациентки аллергия на ревмалгон-гель в виде гиперемии и припухлости кожи

Профессиональный анамнез: начальник группы призыва и вневойсковой работы в ООДО Шетского р-на

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет

Хронические заболевания: отрицает

Гинекологический анамнез: беременности - 3 , роды - 2 , выкидыш - 1

голеностопный сустав синдром артрит



Status praesens

Общее состояние больного - средней тяжести, обусловлено суставным синдромом, сознание - ясное; положение - активное температура тела - 36,60С; конституционный тип - нормостеник. Эпигастральный угол равен 900, правильное соотношение и пропорциональность основных параметров тела.

Кожный покров и его производные. Кожные покровы физиологической окраски. Кожа чистая, теплая, тургор сохранен. Рубцов нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет.

Мышцы. Степень развития мускулатуры, тонус мышц в норме, мышечная сила в кистях 3 балла, Болезненность при ощупывании не отмечается.

Костно - суставная система. Телосложение правильное. Соотношение частей скелета пропорционально. Надплечья расположены на одном уровне. Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере. Умеренная отечность голеней, дефигурация коленных, голеностопных суставов за счет явлений экссудации. Дефигурация лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставов. Симметричный периартикулярный отек лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставов. Сгибательная контрактура локтевых суставов под углом 1700, ограничения движения в лучезапястных суставах. Кистевой хват ограничен, положительный симптом сжатия в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, голеностопных, коленных суставах. Нарушение походки - хромает на правую ногу. Деформации костей и суставов отсутствуют.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное с обоих сторон. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Границы легких:

Границы	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	IV межреберье по правому краю грудины	IV межреберье по левому краю грудины
Левая	V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии	V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя граница	Справа	Слева
Спереди (высота стояния верхушки) Сзади (высота стояния верхушки) Поля Кренига	4 см VII шейный 7см 6 см	4 см VII шейный 7см 6 см
Нижняя граница
по окологрудинной линии по срединноключичной линии по передней подмышечной линии по средней подмышечной линии по задней подмышечной линии по лопаточной линии по околопозвоночной линии	6 ребро 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро 11 ребро	- - 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро 11 ребро

Аускультация легких:

При аускультации легких на симметричных участках дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно - сосудистая система

При визуальном осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации крупных сосудов не обнаружено.

Пальпация: верхушечный толчок локализуется слева, в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, низкий, локальный, резистентный.

Пульс на лучевой артерии симметричный на обеих руках, частота 72 ударов в минуту, ритм правильный, ненапряженный, полный, большой, ровный.

Перкуссия:

Ширина сосудистого пучка 6 см. Поперечник сердца 12 см.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритм сердца - правильный. ЧСС 76 ударов в минуту. АД на обеих руках 110/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Акт глотания не нарушен.

Слизистая полости рта бледно-розовая, умеренно влажная. Язык влажный. Мягкое и твердое небо бледно-розовые, без налетов, изъявлений и геморрагии. Миндалины не увеличены, розовой окраски.

Живот округлой формы, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный, селезенка не пальпируется. Размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Печень. При осмотре выпячивания и ограничения дыхания в области правого подреберья не обнаружено. Размеры печени по Курлову 8 по правой среднеключичной линии -7 по срединной линии -6 по левой реберной дуге. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.

Поджелудочная железа при пальпации безболезненна. Стул ежедневный, оформленный.

Мочевыделительная система

При осмотре изменений в поясничной и надлобковой областях не выявлено.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено.

Пальпация: в положении лежа и стоя почки не определяются. Пальпация в проекции почек, по ходу мочеточника, в мочеточниковых точках безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное, моча - светлая, прозрачная.

Нейроэндокринный статус

Пациент в сознании, в контакт вступает, в пространстве и времени ориентирован, мыслит логически. Память не нарушена. Ширина глазных щелей одинаковы справа и слева, зрачки округлой формы, одинаковой величины, OD=OS. Фотореакция сохранена. Движения координированы, пальценосовая проба положительная. Менингиальные симптомы отрицательные. Глубокие и сухожильные рефлексы сохранены. Кожные рефлексы в норме.

Щитовидная железа не пальпируется.

Клинические синдромы и симптомы:

Суставной синдром обусловлен симптомами: боли в проксимальных межфаланговых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах больше справа, их припухлость, утреннюю скованность в течение часа, ограничение движения.

Обоснование ведущего синдрома: ведущим синдромом является суставной, проявляющейся болями в лучезапястных, проксимальных межфаланговых слева и справа одинаково, в коленных, голеностопных суставах больше справа, утренней скованностью, ограничением движения, которые причиняют максимальный дискомфорт, ограничивают самообслуживание пациента, эти симптомы и заставили больного обратиться за медицинской помощью.

Дифференциальный диагноз I этапа

Поскольку ведущим синдромом является суставной, необходимо провести дифференциальный диагноз с заболеваниями, так же сопровождающимся суставным синдромом. Учитывая данные анамнеза, наиболее вероятные заболевания:

· Системная красная волчанка

· Болезнь Бехтерева

· Реактивный артрит

· Ревматоидный артрит

Суставной синдром при системной красной волчанке

Артралгии встречаются почти у всех больных системной красной волчанкой. При высокой активности болезни боли могут быть очень стойкими, с развитием воспалительных явлений чаще всего в проксимальных межфаланговых суставах кистей, пястно-фаланговых, запястно-пястных, коленных суставах. Процесс обычно симметричный. Утренняя скованность и нарушение функции суставов в острую фазу болезни значительно выражены, но быстро уменьшаются при снижении активности процесса. В суставной синдром следует включить и поражение связочного аппарата -- тендиниты, тендовагиниты, вызывающие нередко при СКВ преходящие сгибательные контрактуры пальцев рук. При хроническом течении СКВ с преимущественным поражением суставов и околосуставных тканей сгибательные контрактуры принимают необратимый характер и могут стать причиной нарушения функции кисти. Наряду с фиброзированием некоторых сухожилий значительно уменьшается их прочность. Наблюдаются разрывы пяточного сухожилия, отрывы надколенника. Значительное повреждение околосуставных мягких тканей приводит при длительном хроническом течении артрита к формированию ревматоидоподобной кисти. При рентгенологическом исследовании выявляют эрозии лишь в 1--5% случаев, причем они не выражены. При системной красной волчанке наблюдаются асептические некрозы костей. Особенно часто поражается головка бедренной кости. Возможны множественные асептические некрозы с поражением костей запястья, коленного сустава, стопы. Образование асептического некроза костей может быть обусловлено как высокой активностью болезни, так и массивной кортикостероидной терапией. Миалгия наблюдается у 35--45% больных.

Системной красной волчанкой чаще болеют женщины. Кроме артрита, наблюдаются характерные признаки: дискоидная эритема, «бабочка» на лице, фотосенсибилизация, серозиты, нефрит, пневмонит.

У моей больной Т. имеются симметричные артралгии проксимальных межфаланговых суставах кистей, пястно-фаланговых, запястно-пястных, коленных суставов, утренняя скованность и нарушение функции суставов в фазу обострения болезни значительно выражены. Имеется сгибательная контрактура локтевых суставов.

Исключить системную красную волчанку можно с помощью рентгенологического исследования и лабораторных методов.

Суставной синдром при болезни Бехтерева

Болезнь Бехтерева обычно начинается постепенно, в подростковом или молодом возрасте (15-30 лет), чаще болеют женщины. Появлению характерных симптомов заболевания могут предшествовать недомогание, потеря аппетита, снижение веса, лихорадка, слабость и утомляемость. Кардинальным симптомом болезни Бехтерева является сакроилеит - двустороннее воспаление крестцово-подвздошных суставов. Для сакроилеита характерны жалобы на боли воспалительного характера в крестце, ягодицах, по задней поверхности бедер, напоминающие пояснично-крестцовый радикулит. Боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника при болезни Бехтерева обычно двусторонняя, носит постоянный характер, усиливаясь во вторую половину ночи. Нередко отмечается атрофия ягодичных мышц, их напряжение. Вторым по значению ранним симптомом болезни Бехтерева является боль и скованность в пояснице. Боль чаще усиливается к утру, но уменьшается после физических упражнений и горячего душа. Появляется тугоподвижность в поясничном отделе позвоночника.

Часто у больных болезнью Бехтерева в процесс вовлекаются периферические суставы. При этом следует отметить, что их поражение может наступить в любой стадии заболевания и часто является его первым клиническим симптомом. Особенностью такой формы болезни Бехтерева является то, что периферический артрит может быть временным проявлением заболевания и исчезать в процессе его течения. Характерным для болезни Бехтерева является поражение так называемых корневых суставов - тазобедренных (коксит) и плечевых. Поражение этих суставов начинается постепенно, носит симметричный характер, часто заканчивается анкилозированием.

У моей больной Т. симметричный полиартрит периферических суставов, поражение носит постепенный характер.

Исключить болезнь Бехтерева можно с помощью лабораторных и инструментальных методов.

Суставной синдром при реактивном артрите

Чаще всего реактивным артритом заболевают преимущественно молодые мужчины в возрасте 20-40 лет. Начало заболевания проявляется поражением мочеполовых органов (уретрит, цистит, простатит) через несколько дней (до 1 месяца) после полового заражения или перенесенного энтероколита. Поражение глаз наступает вскоре после уретрита, чаще проявляется конъюнктивитом, реже иритом, иридоциклитом, увеитом, ретинитом, ретробульбарным невритом, кератитом. Ведущим признаком болезни является поражение суставов, которое развивается через 1-1,5 месяца после острой мочеполовой инфекции или ее обострения. Наиболее характерен асимметричный артрит с вовлечением суставов нижних конечностей -- коленных, голеностопных, плюснефаланговых, межфаланговых. Боли в суставах усиливаются ночью и утром, кожа над ними гиперемирована, появляется выпот. Характерно «лестничное» (снизу вверх) последовательное вовлечение суставов. Патогномоничны периартикулярный отек и сосискообразная дефигурация пальцев с синюшно-багровой окраской кожи, а также псевдоподагрическая симптоматика при вовлечении суставов большого пальца стопы. Достаточно часто наблюдаются воспаление ахиллова сухожилия, бурситы в области пяток, что проявляется интенсивными талалгиями. Возможно быстрое развитие пяточных «шпор». Возможны безболезненное увеличение лимфоузлов, особенно паховых, длительная субфебрильная температура тела. Острая форма болезни, как и затяжная (с продолжительностью приступа до года), заканчивается полной клинической ремиссией независимо от тяжести заболевания. Реже встречается текущая с самого начала хроническая форма, при которой особенно часто в процесс вовлекаются пояснично-подвздошные и межпозвоночные суставы, могут образовываться анкилозы и стойкие поражения суставов и связочного аппарата стоп, ведущие к ограничению трудоспособности и инвалидности. Более чем у 50% больных отмечается полное исчезновение суставной симптоматики.

У моей больной Т. артрит с вовлечением суставов нижних конечностей, боли в этих суставах, периартикулярный отек.

Исключить реактивный артрит можно с помощью рентгенографии, лабораторных методов.

Суставной синдром при ревматоидном артрите

Заболеваемость среди женщин более высокая, чем среди мужчин. На ранних стадиях заболевание начинается со стойкого полиартрита с вовлечением лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых суставов. Затем по частоте поражения следуют коленные, локтевые, голеностопные. Наиболее частыми симптомами являются боль, отечность, скованность преимущественно в мелких суставах кистей, симметричность поражения, затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе, особенно по утрам. Больные отмечают быструю утомляемость, общее недомогание, потерю в весе, повышение температуры, улучшение состояния при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Пальцы приобретают веретенообразный вид, затрудняется сжатие кисти в кулак, что обусловлено воспалением проксимальных и интактностью дистальных межфаланговых суставов. Ревматоидные узелки встречаются у 25-30% больных ревматоидным артритом. Они представляют собой округлые, плотные, подкожно расположенные, безболезненные соединительнотканные образования диаметром от нескольких миллиметров до 2-3 см, локализуются на разгибательной поверхности локтевого сустава, ахиллова сухожилия или седалищных бугров, реже -- в области мелких суставов кистей и стоп. Поражение мышц при ревматоидном артрите характеризуется явлениями атрофии диффузного характера со снижением тонуса, чаще наблюдается атрофия разгибателей предплечья, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц. Поражение костей носит характер оссалгий в виде болезненности в дистальных отделах костей соответственно пораженным суставам, в дальнейшем развивается потеря костной ткани со склонностью к переломам. Поражение кожи отмечается при длительном течении ревматоидного артрита и проявляется бледностью, сухостью, окраска ладоней и подошв может приобретать ярко-розовый или цианотичный оттенок (пальмарная эритема). Возможны подкожные кровоизлияния (экхимозы), мелкоочаговый некроз мягких тканей под ногтевыми пластинками (дигитальный артериит), гиперпигментация кожи нижней трети голени. Нарушение трофики ногтей приводит к их истончению, ломкости, продольной исчерчености.

У моей больной Т. стойкий полиартрит с вовлечением лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых суставов, а также коленных, голеностопных суставов, боль, отечность, скованность преимущественно в мелких суставах кистей, симметричность поражения, общее недомогание, улучшение состояния при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

Исключить ревматоидный артрит можно при помощи рентгенологического исследования, лабораторных методов.

Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит, медленно прогрессирующее течение, НФС II

Обоснование:

Ревматоидный артрит на основании физикальных данных: симметричное поражение более 3 суставов (коленных, плюснефаланговых, лучезапястных), их припухлость, наличие утренней скованности в течение часа, ограничение движения.

Медленно прогрессирующее течение: на основании данных анамнеза считает себя больной в течение 7 лет, с медленным развитием НФС.

НФС II: способность к самообслуживанию и непрофессиональной деятельности сохранена, значительное ограничение профессиональной деятельности.

План обследования

v общий анализ крови

v общий анализ мочи

v коагулограмма

v биохимия:

· общий белок (белковые фракции)

· определение С-реактивного белка

· определение АЛТ или АСТ

· определение билирубина

· триглицериды

· липопротеиды

· креатинин

· мочевина

· тимоловая проба

· Ревматоидный фактор

· АЦЦП

v ЭХОКГ

v Рентгенография суставов

v ФГДС

v УЗИ органов брюшной полости и почек

Общий анализ крови от 30.03.15

HB- 131г/л

Эритроциты - 4,1 * 1012л

Цветной показатель - 0,9

Тромбоциты- 246*109л

Лейкоциты - 7,0 *10 12л

Нейтрофилы(сегментоядерные)- 74%

Нейтрофилы (палочкоядерные)- 2%

Эозинофилы- 2%

Моноциты- 5%

Лимфоциты- 17%

СОЭ - 41 мм/ч

Заключение: Ускорение СОЭ (соответствует обострению процесса).

Общий анализ крови от 6.04.15

HB- 143г/л

Эритроциты - 4,8 * 1012л

Цветной показатель - 0,8

Тромбоциты- 259 *109л

Лейкоциты - 5,3 *10 12л

Нейтрофилы (сегментоядерные)- 74%

Нейтрофилы (палочкоядерные)- 1%

Эозинофилы- 0%

Моноциты- 2%

Лимфоциты- 23%

СОЭ - 32 мм/ч

Заключение: Ускорение СОЭ.

Коагулограмма от 30.03.15

Тромбиновое время - 15 сек

АПТВ - 37 сек

Протромбиновый индекс - 93%

Протромбиновое время 14 сек

Заключение: Показатели в норме

Общий анализ мочи от 30.03.15

Количество - 200мл

Цвет - соломенно - желтая

Реакция - кислая

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1015

Белок---------

Сахар ---------

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Эритроциты -------

Цилиндры ---------

Эпителий- 0-1 в поле зрения

Заключение: Показатели в норме

Биохимический анализ крови от 30.03.15

Общий белок - 66 г/л

Билирубин(общий) - 10,5 мкмоль/л

Билирубин( прямой)- 2,5 мкмоль/л

Креатинин - 0,06 ммоль/л

Триглицериды - 1,31 ммоль/л

Липопротеиды - 4,89 ммоль/л

Тимоловая проба - 4,0 ед.

Холестерин - 3,49 ммоль/л

СРБ - 0,7

Ревматоидный фактор - 187,4 IU/ml

АЦЦП - 500U/ml

Заключение: РФ, АЦЦП положительны.

Биохимический анализ крови от 6.04.15

АЛТ - 40 Ед/л

АСТ - 36 Ед/л

Заключение: показатели в пределах нормы

ВЭГДС от 30.03.15

Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода розовая, гладкая во всех отделах. Продольная складчатость выражена умеренно. При инсуффляции расправляется полностью, перистальтика активная. Z-линия в типичном месте.

Контур желудка ровный, четкий, кардия смыкается полностью, в полости желудка - умеренное количество светлой слизи. Продольные складки тела и кардии равномерные, не увеличены, полностью расправляются. Слизистая проксимальных отделов желудка ровная, розовая, рельеф сохранен. В антральном отделе - продольная складчатость выражена умеренно, слизистая розовая, ровная, перистальтика активная.

Привратник смыкается, проходим. Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки правильной формы, легко расправляется. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки розовая, бархатистая. В вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки - без особенностей.

Заключение: показатели в пределах нормы

УЗИ почек и УЗИ ГДЗ от 31.03.15

1. Печень

правая доля 112 мм

левая доля 58 мм

Контуры ровные

Эхоструктура зернистая

Эхоплотность средняя

Внутрипеченочные желчные протоки не расширены

Портальная вена 8 мм

2. Желчный пузырь

Форма грушевидная

Размеры 10*5 мм

Стенка пузыря 2 мм

В полости пузыря желчное содержимое

Общий желчный проток 5 мм

3. Поджелудочная железа

Размеры головки 21 мм, тела 10 мм, хвоста 12 мм

Контуры железы ровные

Эхоструктура зернистая

Эхоплотность средняя

Вирсунгов проток не расширен

Селезеночная вена 5 мм

4. Селезенка

Размеры 84*51 мм

Площадь селезенки 30 см2

Контур ровный

Эхоструктура однородная

Эхоплотность средняя

5. Почки

Контуры ровные, четкие

Обе почки значительно опущены

Правая почка 98*52 мм

Толщина паренхимы 14 мм

Чашечно-лоханочная система уплотнена, не расширена

Левая почка 106*49 мм

Толщина паренхимы 15 мм

Чашечно-лоханочная система уплотнена, не расширена

Экскурсия почек достаточная

Заключение: показатели в пределах нормы

ЭХОКГ от 2.04.15

Аорта 28 см

Раскрытие АК 22 см

Левое предсердие 3,2 см

Правое предсердие 2,3 см

Левый желудочек

КСР 3,1 см

КДР 4,6 см

КСО 28 см

КДО 57 см

ТМЖП 0,7 см

ТЗСЛЖ 1,1 см

Емк 0,76 м/с

Амк 0,71 м/с

Етк 0,42 м/с

Атк 0,40 м/с

Vmax Ao 0.76 м/c

Vmax a pulmon 0.78 м/c

ЧСС 56/мин

ФИ 60%

УО 60 мл

МО 4,5 л/мин

Заключение: показатели в пределах нормы

Рентгенография проксимальных межфаланговых, лучезапястных, коленных суставов от 25.02.15

Околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани в эпифизах, множественные сужения суставных щелей, множественные костные разрастания в области суставных поверхностей, небольшие краевые деформации костей. В субхондральном слое отчетливо видны костные балки.

Заключение: Ревматоидный артрит II.

Дифференциальный диагноз II этап

· Системная красная волчанка

· Болезнь Бехтерева

· Реактивный артрит

· Ревматоидный артрит

Системная красная волчанка.

В общем анализе крови лейкопения, эритроцитопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании повышение общего белка, фибриногена, гамма-глобулинов. В общем анализе мочи протеинурия. Патогномоничным признаком является наличие большого количества LE-клеток. Также важным признаком является наличие волчаночных клеток. При рентгенографии видны сужение суставных щелей, главным образом в межфаланговых суставах кисти, реже в запястнопястных и лучезапястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узоры суставных концов костей с подвывихами.

У больной Т. в общем анализе крови повышение СОЭ, при рентгенографии костей сужение суставных щелей, главным образом в межфаланговых, запястнопястных и лучезапястных суставах кистей, истончение субхондральных пластинок, подвывихи мелких суставов кистей. На основании лабораторно-инструментальных исследований, ввиду их различия у моего пациента и данного заболевания я исключаю системную красную волчанку.

Болезнь Бехтерева.

В общем анализе крови повышение СОЭ до 30-60 мм/ч, гипохромная анемия. Из биохимических показателей отмечается повышение С-реактивного белка, сиаловых кислот, фибриногена, ?-1, ?-2 и ?-глобулинов. На рентгенограмме сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, единичные эрозии, оссификация капсул, остеосклероз, остеофиты, анкилоз суставов (чаще тазобедренных).

У больной Толеукуловой в общем анализе крови повышение СОЭ до 30-60 мм/ч, при рентгенографии сужение суставной щели.

На основании лабораторно-инструментальных исследований, ввиду их различия у моего пациента и данного заболевания я исключаю подагру.

Реактивный артрит.

В общем анализе крови возможны анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, в общем анализе мочи - протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия. При микроскопии мазков из уретры, цервикального канала, конъюнктив выявляются хламидии, обнаруживаются антигены хламидий при ИФА. При рентгенографии отмечают околосуставной остеопороз, периартикулярный отек мягких тканей, кистовидная перестройка эпифизов, единичные эрозии при хронических формах РеА, периостит, спондилит, сакроилеит (чаще односторонний).

У больной Т. в общем анализе крови повышение СОЭ, при рентгенографии костей околосуставной остеопороз, периартикулярный отек мягких тканей, кистовидная перестройка эпифизов.

На основании лабораторно-инструментальных исследований, ввиду их различия у моего пациента и данного заболевания я исключаю реактивный артрит.

Ревматоидный артрит.

При ОАК отмечают анемию, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Выявляют также диспротеинемию - уменьшение уровня альбуминов и повышение глобулинов, повышение фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, снижение Т-лимфоцитов. Наиболее точно подтвердить диагноз можно при наличии РФ и АЦЦП в крови. При рентгенографии околосуставной эпифизарный остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани в эпифизах, множественные сужения суставных щелей, краевые деформации костей.

У больной Т. в ОАК повышение СОЭ, при биохимическом исследовании РФ(+) и АЦЦП(+),при рентгенографии костей околосуставной эпифизарный остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани в эпифизах, множественные сужения суставных щелей.

На основании лабораторно-инструментальных исследований, ввиду схожести данных исследований моего пациента и данного заболевания у него подтверждается заболевание ревматоидный артрит.

Клинический диагноз

Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦЦП позитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II,R стадия II. НФС II.

Обоснование клинического диагноза

Ревматоидный артрит на основании критериев: симметричное поражение более 3 суставов (коленных, плюснефаланговых, лучезапястных), наличие утренней скованности в течение часа, ограничение движения.

Серопозитивный : «+» РФ 187,4IU /ml

АЦЦП позитивный: «+» АЦЦП 500,0 IU/ml

Медленно прогрессирующее течение: на основании длительного суставного синдрома, с медленным развитием НФС в течение7 лет.

Активность 2: боли в суставах в покое и при движении, утренняя скованность более часа, болевое ограничение подвижности в суставах выражено, припухлость суставов, СОЭ 41 мм/ч.

R стадия II: по данным рентгенологического обследования околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, множественные кистовидные просветления костной ткани в эпифизах.

НФС II: способность к самообслуживанию и непрофессиональной деятельности сохранена, значительное ограничение профессиональной деятельности.

План лечения

Режим 2

В течение всей фазы обострения соблюдается полупостельный режим. После достижения положительной клинико-лабораторной динамики назначается палатный режим.

Диета №10

Диета физиологически полноценная, гипонатриевая, с ограничением продуктов и блюд, содержащих экстрактивные вещества, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную системы (крепкий чай, кофе, мясные, рыбные бульоны); обогащена липотропными факторами, магнием, содержит продукты с высоким содержанием щелочных соединений (молоко, капуста, картофель, морковь, свекла, яблоки, лимон).

Пища отварная, приготовленная на пару, запеченная. Режим питания 5--6-разовый.

Медикаментозное лечение:

1) Преднизолон 90 мг + 0,9% физ.раствора - 200,0 в/в капельно

2) Метипред 4 мг по 1 таблетке утром

3) Метотрексат 2,5 мг по 2 таблетки утром, 1 таблетку на ночь

4) Мелбек 15 мг по 1 таблетке утром

5) Омегаст 20 мг по 1 таблетке утром

Дневники курации

30.03.15 ЧСС - 80 уд/мин. ЧДД - 18 в/мин. АД 110/80 мм.рт.ст.	На фоне проводимой терапии артралгии в суставах несколько уменьшились, улучшилось общее самочувствие. Сохраняется утренняя скованность в течение часа, ограничение движения в суставах в течение дня. Обьективно: Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослабленной звучности, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. По результатам обследований: ОАК: ускорение СОЭ до 41 мм/ч, остальные показатели в пределах нормы Б/х крови от 14.01.15г: повышено РФ (187,4 IU/ml), АЦЦП - положительно (500 IU/ml) Коагулограмма: показатели в предалах нормы ОАМ: показатели в пределах нормы ВЭГДС: показатели в пределах нормы Лечение по плану.	Режим II Диета №10 1)S.Prednizoloni 90mg + s.NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно 2) T.Metipredi 4mg по 1 таблетке утром 3) T.Methotrexati 2.5 mg по 2 таблетки утром, 1 таблетку на ночь 4)T.Omegasti 20 mg по 1 таблетке утром
31.03.15 ЧСС - 78 уд/мин. ЧДД - 18 в/мин. АД 130/80 мм.рт.ст.	Отмечается положительная динамика. Артралгии в коленных суставах сохраняются, утренней скованность также в течение часа, ограничение движения в суставах в течение дня. Припухлость уменьшилась. Общее самочувствие с улучшением. Обьективно: состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослабленной звучности, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. По результатам обследований: УЗИ почек и УЗИ ГДЗ: показатели в пределах нормы	Режим II Диета №10 1)S.Prednizoloni 90mg + s.NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно 2) T.Metipredi 4mg по 1 таблетке утром 3) T.Methotrexati 2.5 mg по 2 таблетки утром, 1 таблетку на ночь 4) T.Melbeki 15 mg по 1 таблетке утром 5)T.Omegasti 20 mg по 1 таблетке утром
02.04.15 ЧСС - 78 уд/мин. ЧДД - 18 в/мин. АД 130/80 мм.рт.ст.	На фоне проводимой терапии артралгии в суставах несколько уменьшились, припухлость не отмечается, утренней скованность сохраняется также в течение часа, ограничение движения в суставах в течение дня. Общее самочувствие с улучшением. Обьективно: Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослабленной звучности, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненный. По результатам обследований: ЭхоКГ: показатели в пределах нормы Лечение продолжает по плану	Режим II Диета №10 1)S.Prednizoloni 90mg + s.NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно 2) T.Metipredi 4mg по 1 таблетке утром 3) T.Methotrexati 2.5 mg по 2 таблетки утром, 1 таблетку на ночь 4) T.Melbeki 15 mg по 1 таблетке утром 5)T.Omegasti 20 mg по 1 таблетке утром

Эпикриз

Жалобы

Жалобы при поступлении на боли в коленных, лучезапястных, проксимальных межфаланговых, голеностопных суставах больше справа, их припухлость, утреннюю скованность в течение часа, ограничение движения в течение дня.

Anamnesis morbi

Со слов пациентки, считает себя больной с 2007 года, когда после перенесенного ОРВИ появились боли в лучезапястных, межфаланговых суставах кистей, плечевых, голеностопных, коленных суставах, утренняя скованность до 30 мин, общая слабость. Отмечалась пастозность голеней, дефигурация коленных, голеностопных суставов за счет явлений экссудации, сглаженность контуров, дефигурация межфаланговых, лучезапястных суставов кистей. В правом лучезапястном суставе с внутренней стороны пальпировались ревматоидные узелки. Наблюдалась местная гипертермия суставов, положительный симптом бокового сжатия, ограничение кистевого хвата, выраженная хромота. Мышечная сила оценивалась в 2 б. Был выставлен диагноз: Ревматоидный артрит, быстро прогрессирующее течение, активность II-III на основании выраженности воспалительных изменений суставов и скорости прогрессирования суставного синдрома. Принимала преднизолон, трамадол, амоксимакс, гастросидин, алмагель. Экссудативные явления регрессировали, объем движений в суставах увеличился, утренняя скованность сохранялась.

В 2008 году был поставлен диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность II, быстро прогрессирующее течение на основании изменений общего и биохимического анализов крови, скорости прогрессирования симптомов. На рентгенограмме кистей умеренное сужение суставных щелей мелких суставов обеих кистей. Получала дексаметазон, преднизолон, диклофенак, алмагель, фамотидин. Экссудативные явления регрессировали, объем движений в суставах увеличился, утренняя скованность сохранялась.

В 2009 году выявили гормонозависимость ревматоидного артрита у данной пациентки. На рентгенограмме кистей был выявлен артроз мелких суставов обеих кистей. Получала лечение диклофенак, преднизолон, пентоксифиллин, аугментин. Экссудативные явления регрессировали, объем движений в суставах увеличился, утренняя скованность сохранялась.

В 2011 году пациентка отметила увеличение времени утренней скованности до 1 часа. На рентгенограмме кистей - остеопороз костей, сужение суставных щелей, подвывихи пястно-фаланговых суставов. На основании этих данных и выявленных ранее был выставлен диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность I, R-стадия II. НФС II. Вторичный генерализованный остеопороз, безузелковая форма. Получала преднизолон, пентоксифиллин, диклофенак, омегаст, диклоран, курантил, кальцемин. Экссудативные явления регрессировали, объем движений в суставах увеличился, утренняя скованность несколько уменьшилась.

В 2014 году пациентка отметила увеличение времени утренней скованности до 2-3 часов, ограничение подвижности в пораженных суставах в течение дня. Получала преднизолон, кальцемин, осталон, омегаст. Экссудативные явления регрессировали, объем движений в суставах увеличился, утренняя скованность сохранялась.

Данное ухудшение состояние в течение трех месяцев, усиление артралгий, увеличение продолжительности утренней скованности до 2-3 часов, ограничение движения в суставах в течение дня, в связи с чем госпитализирована в плановом порядке в ревматологическое отделение ОКБ для коррекции терапии.

Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает.

Наследственность: не отягощена

Аллергологический анамнез: со слов пациентки аллергия на ревмалгон-гель в виде гиперемии и припухлости кожи

Профессиональный анамнез: начальник группы призыва и вневойсковой работы в ООДО Шетского р-на

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет

Хронические заболевания: отрицает

Гинекологический анамнез: беременности - 3 , роды - 2 , выкидыш - 1

По результатам обследования:

Общий анализ крови от 30.03.15: ускорение СОЭ, остальные показатели в пределах нормы

Общий анализ крови от 6.04.15: ускорение СОЭ, остальные показатели в пределах нормы

Биохимический анализ крови от 30.03.15: РФ + (187,4 IU/ml) ,АЦЦП + (500 U/ml)

Биохимический анализ крови от 06.04.15: показатели в пределах нормы

Коагулограмма от 30.03.15: показатели в пределах нормы

Общий анализ мочи от 30.03.15: показатели в пределах нормы

Рентгенография проксимальных межфаланговых, лучезапястных, коленных суставов от 25.02.15: Ревматоидный артрит II.

ВЭГДС от 30.03.15: показатели в пределах нормы

УЗИ почек и УЗИ ГДЗ от 30.03.15: показатели в пределах нормы

ЭХОКС от 02.04.15: показатели в пределах нормы

Лечение для больного

Режим II, диета стол №10

1)S.Prednizoloni 90mg + s.NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно

2) T.Metipredi 4mg по 1 таблетке утром

3) T.Methotrexati 2.5 mg по 2 таблетки утром, 1 таблетку на ночь

4) T.Melbeki 15 mg по 1 таблетке утром

5)T.Omegasti 20 mg по 1 таблетке утром

Состояние при выписке: на фоне проводимой комплексной терапии состояние с положительной динамикой в виде уменьшения артралгии, подвижность в суставе облегчилась, утренняя скованность уменьшилась, припухлость регрессировала, улучшилось общее самочувствие. Выписывается с улучшением.

Рекомендации:

1. «Д» - наблюдение терапевта, посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мея.

2. Избегать физических и эмоциональных перегрузок, переохлаждения, своевременная санация очагов инфекций. Лечебная физкультура. Физиотерапия (тепловые, холодовые процедуры, ультразвук).

3. Прием пищи богатой кальцием, фосфором (кисломолочные продукты, творог, миндаль, сыр твердых сортов, рыбные изделия).

4. Т.Метипред (4 мг) по 1 таблетке в день, Т.Метотрексат (10 мг) по 1 таблетке через день, Т.Омегаст (20 мг) по 1 таблетке в день

5. Для профилактики стероидного остеопороза - таблетированный кальций с витамином Д3 (500 мг) по 2 таблетки утром и вечером во время еды, Т.Стронгос (10 мг) по 1 таблетке 1 раз в день

6. Контроль общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи каждые 3 мес.

7. Исследование липидного контроля, денситометрия, ренгенография костей таза ежегодно.



Список литературы

1. А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних болезней. Том 2. Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. 2008 г. стр. 161, 12, 174, 186

2. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты: новые аспекты применения в ревматологии и кардиологии // Русский медицинский журнал. - 2003г.

3. Д.А. Харкевич. Фармакология. 2009 г. стр.61, 360, 391

4. Дифференциальная диагностика внутренних болезней Патриция М. Хилли , Эдвин ДЖ.Джекобсон 2014 год стр 252 - 260

5. Окороков Лечение болезней внутренних органов Том2. 2002 год стр 25 - 83

6. Ревматология Национальное Рукаводство Насонова В.А, Насонова Е.Л

7. Клиническая ревматология Насонова В.А Методическое пособие « Клиническое обследование заболевании суставов» 2003 год Шевченко О.А, Теплякова Н.С стр 33 - 42

Размещено на Allbest.ur