Серопозитивный ревматоидный артрит, полиартрит с висцеральными проявлениями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Омская государственная медицинская академия

Кафедра госпитальной терапии

Заведующий кафедрой: д.м.н.,

профессор Совалкин Валерий Иванович

Преподаватель: к.м.н., ассистент кафедры

Пайманов Иван Валерьевич

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

1. Основной: Серопозитивный ревматоидный артрит, полиартрит с висцеральными проявлениями (синдром Рейно), поздняя стадия, активность II, АЦЦП(+), III рентгенологическая стадия, ФН II.

2. Осложнения основного: Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга.

3. Сопутствующий: Артериальная гипертензия, стадия I-II, риск 4. ХСН0-I. Хронический холецистит, ремиссия.

Куратор: студент 501 группы,

лечебного факультета

Демидков Иван Николаевич

Омск - 2010 г.

Паспортная часть

диагноз ревматоидный артрит синдром

ФИО: *************************

Возраст: 43 года

Место жительства: *******************

Место работы: инвалид II группы

Клинический диагноз:

1) основной: Серопозитивный ревматоидный артрит, полиартрит с висцеральными проявлениями (синдром Рейно), поздняя стадия, активность II, АЦЦП(+), III рентгенологическая стадия, ФН III.

2) осложнение основного: Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга.

3) сопутствующие: Артериальная гипертензия, стадия I-II, риск 4. ХСН0-I. Хронический холецистит, ремиссия.

Жалобы при поступлении: на боль и отек пястно-фаланговых, голеностопных, коленных (больше справа), плечевых суставов, утреннюю скованность более 4-5 часов, эпизоды побеления пальцев рук (особенно на холоде), сопровождающееся чувством онемения, ночные боли, температуру тела до 37,5^oС, общую слабость.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 1987 года, когда после перенесенного вирусного заболевания появилась боль и припухлость мелких суставов кистей. Проводилась терапия НПВС, метаболитами с положительной динамикой. Принимала индомитацин.

Ухудшение состояния с осени 2006 года: появилась боль, припухлость мелких суставов кистей, лучезапястных, голеностопных, плечевых, утренняя скованность до 3-4 часов. В этом же году ревматологом ДЦ был поставлен диагноз ревматоидный артрит. Была назначена базисная терапия - метатрексат 10 мг. При назначении преднизолона отмечала появление затрудненного дыхания, одышки, приступов удушья. Стационарное лечение проводилось в ревматологическом отделении ОКБ (НПВС, сосудистые препараты, базисная терапия - метотрексат + фолиевая кислота) с положительной динамикой, боль и припухлость мелких суставов кисти уменьшились, но сохранились боли в кресцово-подвздошных сочленениях, поясничном отделе позвоночника, утренняя скованность в течение 2 часов, субфебрильная температура тела. С июля 2010 года доза метатрексата увеличена до 20 мг, больная отмечает кратковременные эпизодические улучшения, но при этом сохраняется суставной синдром, температура до 37,5^оС, потребность в НПВС ежедневное.

Настоящее ухудшение наблюдается в течение нескольких недель - усиление болей, отечности коленных (больше справа), голеностопных суставов, утренней скованности до 4-5 часов, ограничение подвижности суставов из-за боли, повышение температуры тела до 37,5^оС. Направлена в ревматологическое отделение для лечения.

Жалобы по системам.

Сердечно-сосудистая система: повышение АД до 170/100 мм. рт. ст., головокружения, головная боль.

Эндокринная система: прибавка в весе, потливость.

Нервная система: бессонница.

Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Анамнез жизни.

Родилась в Омской области третьим ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Работала поваром, с апреля 2010 года - инвалид 2 группы. Вредных привычек нет. Хронические заболевания - с 2000 г. Хронический холецистит, с 2004 г. Гипертоническая болезнь, корригированная. Аллергические реакции на преднизолон, канамицин, никотиновую кислоту, кашель на эналаприл. Наследственный анамнез - у бабушки и матери - рак шейки матки. Гинекологический сепсис и переливания крови в 1991 г. В 1999 году - травматическая ампутация проксимальной фаланги IV пальца правой кисти. Флебэктомия в 2000 и 2001 годах. Экстирпация матки в 2005 году. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Эпиданамнез отягощен - эндемичный район описторхоза.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение обычное, положение активное, телосложение правильное, гиперстеническое.

Кожные покровы обычной окраски, без видимых пигментаций и высыпаний, сухие, тургор снижен; кровоизлияний, расчесов, "сосудистых звездочек", ангиом и атером нет. Видимые слизистые розового цвета, влажные. Пятен, эритем, пузырьков, эрозий, язв, геморрагий - нет. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно, в основном наблюдается отложение жира в области плечевого пояса, живота, лица, молочных желез; "лунообразное" лицо; отеков нет. Лимфатические узлы при осмотре не видны, цвет кожи над ними не изменен, свищей и рубцов нет. Пальпируются одиночные подчелюстные, шейные, подмышечные лимфатические узлы величиной 0,5-1 см, овальной формы, с гладкой поверхностью, плотные, не спаянные между собой и окружающими тканями, эластичные, подвижные, безболезненные.

При осмотре суставов определяется гиперемия кожи пястно-фаланговых суставов, ограничение активных и пассивных движений из-за боли, снижение силы сжатия, положительный тест поперечного сжатия. Припухлость, боль при пальпации в лучезапястных суставах, ограничение подвижности из-за боли. Боль при пальпации плечевых суставов, объем движений снижен. Припухлость правого коленного сустава, боль при пальпации, ограничение пассивных и активных движений из-за боли. Припухлость и болезненность голеностопных суставов, боль при пальпации плюснефаланговых суставов справа, тест поперечного сжатия положительный. Кожная температура над суставами умеренно повышена. Болезненность при пальпации грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Мышцы гипотрофичны, симметричны, сила мышц снижена из-за боли.

Болей в грудной клетке нет. ЧДД 18 в мин; дыхание ровное, спокойное, средней глубины; движения грудной клетки симметричные; одышки нет.

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, без видимых деформаций. Утолщений и выбуханий грудной клетки визуально не выявлено. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается. Эластичность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой, не изменено. При сравнительной перкуссии: над поверхностью легких ясный легочный звук. При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет. Шума трения плевры нет.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5 см внутри от l.medioclavicularis sinistra. Толчок обычной площади и силы. Сердечный толчок не определяется. Величина пульса на обеих руках одинакова, ритм правильный, частота 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, достаточной величины. Артериальное давление на левой и правой плечевых артериях одинаковое 140/80 мм. рт. ст. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических тонов сердца не выслушивается. Патологических шумов не выявлено.

Живот участвует в акте дыхания; симметричный, пупок втянут; послеоперационные рубцы, грыжевые выпячивания отсутствуют. Отёчности брюшной стенки нет. При поверхностной пальпация - живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень не увеличена. Желчный пузырь, селезёнка не пальпируются.

Суточный диурез - 1,3 л. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток 5-6 раз в сутки. Поясничная область без особенностей. Отрицательный симптом поколачивания справа и слева. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не выходит за верхний край лобкового симфиза.

Щитовидная железа не визуализируется. При пальпации определяется перешеек 4-5 мм. Железа обычной консистенции. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Жалоб на полидипсию, полифагию, полиурию нет.

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память не снижена. Поведение адекватное. Обмороков нет. Сон поверхностный, продолжительностью 6-7 часов. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Снижение зрения нет. Периодические головные боли, головокружение. Сухожильные рефлексы: коленные, ахилловы сохранены. Симптомов натяжения нет. Грубая мышечная сила сохранена.

Клинико-лабораторные синдромы.

Суставной синдром.

Поставлен на основании жалоб: боль и отек пястно-фаланговых, голеностопных, коленных (больше справа), плечевых суставов, утреннюю скованность более 4-5 часов, ночные боли.

Объективно: болезненность при пальпации пястно-фаланговых суставов, гиперемия кожи над этими суставами, ограничение активных и пассивных движений из-за боли, снижение силы сжатия, положительный тест поперечного сжатия. Припухлость, боль при пальпации в лучезапястных суставах, ограничение подвижности из-за боли. Боль при пальпации плечевых суставов, объем движений снижен. Припухлость правого коленного сустава, боль при пальпации, ограничение пассивных и активных движений из-за боли. Припухлость и болезненность голеностопных суставов, боль при пальпации плюснефаланговых суставов справа, тест поперечного сжатия положительный. Кожная температура над суставами умеренно повышена. Болезненность при пальпации грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Синдром Рейно эпизоды побеления пальцев рук (особенно выражено на холоде).

Синдром Иценко-Кушинга.

Поставлен на основании увеличения массы тела; характерное перераспределение жирового слоя: подкожный жировой слой развит избыточно, распределен неравномерно, в основном наблюдается отложение жира в области плечевого пояса, живота, лица, молочных желез; "лунообразное" лицо; эластичность кожи снижена; мышцы туловища гипотрофичны.

Синдром артериальной гипертензии:

Поставлен на основании жалоб пациентки на повышение АД до 170/100 мм. рт. ст, сопровождающееся головной болью, головокружением.

Основной синдром.

Суставной. При постепенном начале заболевания отмечается медленное нарастание болей и припухлости суставов, движения в суставах ограничены незначительно. Чаще всего в начале заболевания поражаются мелкие суставы: лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, реже запястно-пястные и плюснефаланговые. Более крупные суставы поражаются реже, чаще в поздней стадии. По мере течения РА больные отмечают развитие деформаций пораженных суставов и ограничение в них подвижности (утренняя скованность более 30 минут). По мере прогрессирования заболевания развивается атрофия кожных покровов, они выглядят блестящими и как бы прозрачными. У 20-30% больных встречаются ревматоидные узелки - безболезненные, достаточно плотные округлые образования диаметром от 2-3 мм до 2-3 см, локализующиеся в местах, подвергающихся механическому давлению. Развивается так же мышечная атрофия. Один из ранних симптомов РА при поражении суставов кисти - атрофия межкостных мышц.

Дифференциальная диагностика.

Дифференцировать ревматоидный артрит следует от целого ряда заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом, среди них такие как:

-деформирующий остеоартроз;

-СКВ;

-псориатический артрит;

При деформирующем остеоартрозе поражение суставов начинается с крупных (голеностопные, коленные). Боли механического типа (возникают при нагрузке и стихают в покое), утренняя скованность менее 30 минут. Выраженная крепитация суставов. Острофазные показатели отсутствуют. При рентгенологическом исследовании обнаруживают изменения, не свойственные РА (разрастание костной ткани - остеофиты, подхрящевой остеосклероз, сужение суставной щели, кистовидные просветления в эпифизах).

При СКВ суставной синдром не является ведущим, в отличие от РА при СКВ на первое место выступает поражение кожи, а также поражение внутренних органов. При СКВ нередко наблюдается синдром Рейно, мышечно-висцеральный синдром, чего обычно не бывает при РА. Наконец, при СКВ существенно выражены иммунологические изменения, не наблюдающиеся в такой мере при РА.

Псориатический артрит возникает примерно у 5% больных псориазом. Характерно поражение дистальных суставов кистей и стоп, могут поражаться и другие суставы. Обострение кожного процесса обычно сопровождается обострением полиартрита. В крови РФ обычно отсутствует.

Обоснование диагноза.

Диагноз клинический: Серопозитивный ревматоидный артрит, полиартрит с висцеральными проявлениями (синдром Рейно), поздняя стадия, активность II, АЦЦП(+), III рентгенологическая стадия, ФН II.

Осложнения основного: Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия, стадия II, риск 4. ХСН0-I. Хронический холецистит, ремиссия.

Диагноз ревматоидного артрита поставлен на основании:

1) жалоб больной на утреннюю скованность в суставах, длящуюся более 5 часов;

2) жалоб больной на боли в суставах, на ограничение движений, припухлость в пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, правом коленном суставе, голеностопных суставах, плюснефаланговых суставов;

3) обнаружения ревматоидного фактора в сыворотке крови - 249 МЕ/мл (при норме до 25 МЕ/мл), а также обнаружение антител к циклическим цитрулинированным пептидам.

4) рентгенологических изменений, типичных для ревматоидного артрита - диффузный остеопороз, значительное сужение суставной щели, множественные узуры, контуры суставных поверхностей нечеткие.

Ревматоидный артрит серопозитивный, так как обнаружен ревматоидный фактор в сыворотке крови - 249 МЕ/мл (при норме до 25 МЕ/мл).

Поздняя стадия, так как в процесс вовлекаются более крупные суставы (плечевые, правый коленный) и отмечается деформация пораженных ранее суставов (пястно-фаланговых).

Степень активности II (средняя) ревматоидного артрита поставлена на основании утренней скованности около 5 часов, уровня лейкоцитов 10*10⁹/л, уровня СОЭ 23 мм/час.

АЦЦП(+), т.к. обнаружены антитела к циклическим цитрулинированным пептидам.

Синдром Рейно поставлен на основании жалоб больной на эпизоды побеления пальцев рук, сопровождающиеся чувством онемения.

Рентгенологическая стадия III ревматоидного артрита поставлена на основании рентгенологических изменений, включающих околосуставной остеопороз + выраженное сужение суставных щелей пястно-фаланговых суставов, множественные узуры, контуры суставных поверхностей нечеткие.

ФК II, так как профессиональная способность утрачена.

Осложнение основного заболевания: Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга поставлен на основании:

1) жалоб на увеличение массы тела, потливость;

2) из анамнеза заболевания известно, что пациентка принимала преднизолон;

3) из объективного исследования - подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно, в основном наблюдается отложение жира в области плечевого пояса, живота, лица, молочных желез; "лунообразное" лицо.

Лечение.

Диета: ограничение поваренной соли до 5мг/сутки, ограничение в рационе жиров.

Бипрол 5 мг, утром и вечером, 14 дней

Амлодипин 10 мг, вечером, 14 дней

Метотрексат 20мг, раз в неделю

Фолиевая кислота 5мг, раз в неделю

Аминотриптилин 25 мг, на ночь, 14 дней

Омепразол 20мг, 2 раза в день, 14 дней

Диклофенак 50 мг, 2 раза в день.

Контроль АД.

Ввиду не эффективности базисной терапии Метатрексатом 20 мг (увеличение дозы не возможно, т.к. пациентка принимает максимальную дозу препарата), а так же учитывая возраст больной, необходимо рассмотреть назначение более эффективных препаратов: Лефлуномид или Инфликсимаб.

Прогноз для жизни: благоприятный, качества жизни - сомнительный.

Рекомендации:

1)Диспансерное наблюдение у ревматолога.

2)Пожизненный прием базисной терапии.

3)Уменьшение нагрузки на суставы: снижение массы тела; подбор ортопедической обуви с мягкой подошвой и фиксированной пяткой, использование супинаторов, наколенников, трости при ходьбе. Во время обострения необходимы покой и иммобилизация пораженных суставов.

3)Лечебная гимнастика, которая должна проводится в положении сидя, лежа или в воде (т.е. без статических нагрузок) и не должна вызывать усиление болей в суставах. Полностью исключаются упражнения на согнутых коленях и приседание. Рекомендуются занятия плаванием.

4)Физиотерапевтическое лечение: тепловые процедуры, ультразвук, магнитотерапия, лазеротерапия, иглорефлексотерапия, водолечение, массаж, электроимпульсная стимуляция мышц. Любые физиотерапевтические процедуры проводить при отсутствии противопоказаний.

Размещено на Allbest.ru