Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Кафедра внутренних болезней

Специальность: лечебное дело

История болезни

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, активность II, эрозивный (R стадия IIa), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (?), ФН II степени.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени риска

Куратор: Кострулёва Яна Викторовна

студентка 401 группы ФФМО

Дата начала курации: 4.09.2015 г.

Красноярск 2015



Общие сведения о больном:

Степанов Александр Александрович;

67 лет, мужской;

Русский

Высшее (Рижский авиационный институт; Ленинградская академия гражданской авиации)

Электрик (Краском)

Полис ОМС +

г. Красноярск, ул. Южкова, д.10, кв.60;

4.09.15, направлен поликлиникой №4 с диагнозом другие серопозитивные ревматоидные артриты.

Диагноз клинический: ревматоидный артрит серопозитивный.

4.09.15.

Жалобы при поступлении

Жалобы на постоянные боли воспалительного характера в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп соответственно, голеностопных, коленных суставах; припухлость в указанных суставах, ограничение подвижности; на утреннюю скованность в течение 2-3 часов.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2012 году, когда впервые отметил симметричные боли воспалительного характера в голеностопных суставах и пятно-фаланговых суставах кистей. Тогда проходил стационарное лечение в ревматологическом отделении ГКБ №20, где был диагностирован ревматоидный артрит и рекомендован прием преднизолона (20 мг/сут) и метотрексата (7,5 мг 1 раз в неделю). После проведения лечения больного выписали домой в удовлетворительном состоянии. В течение последующего года постепенно снизил преднизолон до полной отмены, продолжал прием метотрексата. Впервые дефигурации появились в 2014 году в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, молоткообразная деформация пальцев ног. Отмечает ухудшение состояния с января 2015г.: рецидивирующие боли суставов кистей и стоп, коленных суставов, длительная утренняя скованность. Была увеличена доза метотрексата до 10 мг/неделю, назначен преднизолон 15 мг/сутки. В феврале 2015го года по результатам рентгенографии был выявлен умеренный остеопороз, отсутствие узур. В марте 2015 года появились и продолжаются до сих пор отеки стоп и голеней. После улучшения начал снижать дозу преднизолона до полной отмены в августе 2015г. Физиолечение по поводу настоящего заболевания не проходил. В настоящее время находится на очередном лечении в связи с ухудшением состояния: артриты суставов кистей и стоп, коленных и голеностопных суставов, ограничение активности в указанных суставах, утренняя скованность в течение 2-3 часов, выраженные отеки стоп и голеней.

Anamnesis vitae

Степанов Александр Александрович родился в 1948 году в городе Туруханске в полной семье. Рос и развивался в удовлетворительных материально-бытовых условиях. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В 1966 году переехал в г. Красноярск. С 1967 по 1969 проходил военную службу, после чего получил высшее образование в Рижском авиационном институте и Ленинградской академии гражданской авиации. С 1975 года работал инженером в «Красноярских авиалиниях», условия работы удовлетворительные, профессиональные вредности отрицает. С 2003 года на пенсии, с 2008 работает электриком, условия работы удовлетворительные, профессиональные вредности отрицает.

В настоящее время проживает в квартире, удовлетворительных материально-бытовых условиях, женат, имеет 2х дочерей.

Питание домашнее, регулярное. Занятия физической культурой, пребывание на свежем воздухе ограничены в связи с состоянием здоровья.

Из вредных привычек курение с 23 до 64 лет по пол пачки в день, умеренное употребление спиртных напитков.

Гемотрансфузии не проводились. Туберкулез, гепатиты, СД, бронхиальную астму, болезни почек, венерические заболевания, ВИЧ отрицает.

Отмечает перенесенные ранее апендэктомию, перелом 4-5 плюсневых костей левой стопы, до 44 лет постоянные ангины.

Из семейного анамнеза: мать больного страдала ревматоидным артритом. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens:

Сознание ясное, положение активное, общее состояние средней тяжести. Больной нормостенического телосложения, удовлетворительного питания, вес - 93 кг, рост - 171 см, ИМТ - 31,8.

Выражение лица обычное, кожные покровы естественной окраски, умеренно влажные, на задних поверхностях обоих локтевых суставов ревматоидные узелки диаметром 3см. Тургор кожи снижен, отеков нет. Видимые слизистые оболочки розового цвета, язык влажный, чистый, миндалины не увеличены. Лимфатические узлы подмышечные слева увеличены, подвижные, пальпация их безболезненна.

Костно-мышечно-суставная система:

Депигментация, пигментация, язвенные дефекты, точечные некрозы - отсутствуют.

Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Мышцы при пальпации безболезненны.

Форма черепа и его размеры нормальные.

Позвоночник - сколиоз, наклон таза, контрактура околопозвоночных и ягодичных мышц - отсутствует. Мышцы умеренно развиты, при пальпации безболезненны, судорог нет.

Тазобедренный сустав (с обеих сторон) - хромота, «утиная походка» - отсутствуют.

Коленный сустав (с обеих сторон) - кожа гипертермирована, припухлость и болезненность суставов при пальпации и движении, деформации и ограничения в движении отсутствуют.

Голеностопный сустав и стопа (с обеих сторон) - изменений кожи нет, отмечается молоткообразная деформация пальцев, плоскостопие, припухлость, болезненность при пальпации. Боли при движении, ограничение движений есть.

Плечевой сустав (с обеих сторон) - изменений кожи нет, ограничения подвижности, болезненность при пальцации. Объем движений ограничен, болезненный. Дуга Дауборна средняя болезненная.

Локтевой сустав (с обеих сторон)- гипертермия кожи, припухлость: локтевой бурсит, ограничения подвижности, болезненность при пальцации, деформации: ревматоидные узелки диаметром 3см.

Кисть: гипертермия кожи, припухлость лучезапястных, пястно-фаланговых суставов, гипотрофия дорсальных мышц, гипотенара; прямоугольная деформация I запястно-пястного сустава.

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос беспрепятственное. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Голос нормальный, осиплости нет. Тип дыхания - смешанный. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Искривления позвоночника нет. Западания над - и подключичных пространств не отмечается.

Пальпация грудной клетки:

Пальпаторно патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание в норме.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница:

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная (linea parasternalis)	5 межреберье	-
Среднеключичная (linea medioclavicularis)	VI ребро	-
Передняя подмышечная (linea axillaris anterior)	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная (linea axillaris media)	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная (linea axillaris posterior)	IX ребро	IX ребро
Лопаточная (linea scapularis)	X ребро	X ребро
Околопозвоночная (linea paravertebralis)	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Верхняя граница:

Высота стояния верхушек
	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига справа 7 см, слева 7 см.

Экскурсия легких:



Топографическая линия	Справа	слева
	На вдох	На выдох	сумма	На вдох	На выдох	сумма
Среднеключичная (linea medioclavicularis)	2 см	2 см	4 см	2 см	2 см	4 см
Средняя подмышечная (linea axillaris media)	3 см	3 см	6 см	3 см	3 см	6 см
Лопаточная (linea scapularis)	2 см	2 см	4 см	2 см	2 см	4 см

При аускультации определяется везикулярное дыхание. Хрипы, шум трения плевры, крепитация, шум плеска отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон. ЧДД= 16/мин.

Органы кровообращения:

При осмотре усиленной пульсации артерий и вен не обнаружено. Область сердца визуально не изменена. Видимых пульсаций области сердца и «сердечный горб» не обнаруживаются. Верхушечный толчок слабо пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, совпадает с пульсом на лучевой артерии. Эпигастральная пульсация, «кошачье мурлыканье» отсутствуют.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

1. Правая - на 1,5 см справа от грудины в IV межреберье;

2. Левая - на 1 см кнутри от следнеключичной линии, V межерберье;

3. Верхняя - нижний край 3 ребра;

Поперечник относительной тупости сердца равен 5см+5см=10см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

1. Правая - левый край грудины на уровне IV межреберья.

2. Левая - 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

3. Верхняя - IV межреберье;

Конфигурация сердца нормальная.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются в II межреберье по правому и левому краю грудины соответственно. Ширина сосудистого пучка - 9 см.

Аускультация сердца, оценка тонов в 5ти классических точках:

В 5ти классических точках аускультации выслушиваются 2 тона: 1й - на верхушке, 2й - на основании сердца. Тоны приглушенные, ритм правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения перикарда отсутствует. Частота сердечных сокращений 74 в минуту.

АД (dextra) 160/100 мм.рт.ст.

АД (sinistra) 160/90 мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Аппетит не снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Запах ацетона изо рта отсутствует. Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка нормально выражены. Зубная формула сохранена. Десны розовые, набухлости, кровоточивости, разрыхленности, язв нет. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Зев не гиперемирован. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, не выступают за края нёбных дужек. Слизистая розового цвета, налетов и гнойных пробок нет.

При осмотре живот округлой формы, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.

Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и при натуживании не обнаруживается. Кожа живота чистая, рубцов нет.

Окружность живота на уровне пупка 101 см.

При перкуссии живота отмечается тимпанический перкуторный звук. Асцита нет. Печеночная тупость сохранена.

Ориентировочная поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет, грыжи белой линии живота отсутствуют.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого, эластичного, слегка болезненного, не урчащего цилиндра шириной 3см., слегка смещаемого на 2-3см. в обе стороны. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного на 2-3см безболезненного слегка урчащего цилиндра шириной 3см. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-3см. Нижняя граница желудка определена методами пальпации, перкуссии и пальпаторной аускультации, расположена на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде безболезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3см.

При аускультации выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.

Видимое увеличение области печени и ее пульсация отсутствуют. Печень пальпируется по нижнему краю реберной дуги, безболезненная.

Размеры печени по Курлову:

по правой окологрудинной линии - 10 см

по правой среднеключичной линии - 9 см

по левой реберной дуге - 7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, френикус отрицательные.

При пальпации селезенка не определяется. При топографической перкуссии селезенка занимает область X межреберья. Длина селезенки составляет 7 см, поперечник - 4 см.

При аускультации выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

Поясничная область без особенностей. Почки не пальпируются, пальпация их безболезненна. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дизуретических расстройств нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Преобладает дневной диурез. Цвет мочи соломенный, прозрачный.

Эндокринная система: нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Состояние кожи нормальное. Щитовидная железа безболезненна при пальпации. Перешеек не пальпируется. Экзофтальма, припухлостей на шее нет. Глазные симптому Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательны. Тремора нет. Вторичные половые признаки выражены.

Представление о больном

В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:

1) Ведущим является суставной синдром: постоянные боли воспалительного характера в суставах кистей и стоп, голеностопных, коленных суставах; отечность в указанных суставах, ограничение подвижности; на утренняя скованность в течение 2-3 часов;

2) Гематологический синдром (ускоренное СОЭ, гипохромная анемия) - можно рассматривать как воспалительный процесс.

3) Лимфаденопатия (увеличение подмышечных лимфоузлов слева)

4) Иммунологических нарушений (положительный латекс-тест на РФ)

5) Внесуставные проявления (ревматоидные узелки диаметром около 3 см на задней поверхности обоих локтевых суставов)

6) Гипертензионный синдром.

Наличие артритов 3х и более симметричных суставов, среди которых суставы кистей; продолжительной утренней скованности, наличие ревматоидных узелков позволяет диагностировать ревматоидный полиартрит, серопозитивный, III степени активности.

Факторы риска заболевания: наследственная предрасположенность (мать страдала РА), перенесенные инфекционные заболевания, возраст старше 45 лет.

Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени риска.

Факторы риска: мужской пол, возраст (старще 55 лет), курение, абдоминальное ожирение (ИМТ = 31,8).

Дифференциальный диагноз

Ревматоидный артрит следует дифференцировать со следующими заболеваниями: подагра, остеоартроз, поражение суставов при СКВ, реактивный артрит.

Для подагры характерны: приступообразные боли воспалительного характера, поражение несимметричных суставов, в суставных сумках могут прощупываться тофусы, в крови повышенное количество мочевой кислоты.

Для остеоартроза характерны: отсутствие утренней скованности, умеренные боли механического характера, асимметричность поражения преимущественно крупных суставов, отсутствие связи с перенесенной инфекцией, медленно прогрессирующее течение болезни, отсутствие РФ и нормальные показатели СОЭ.

Системная красная волчанка на начальном этапе напоминает ревматоидный артрит, но отличается от него по следующим показателям: сопровождается пиретической лихорадкой (39-40°C), характерными кожными проявлениями («симптом бабочки»), поражением почек на ранних этапах заболевания, в крови - панцитопения, на рентгенограмме - отсутствие узураций суставов.

Для реактивного артрита характерны: молодой возраст, асимметричность поражения преимущественно крупных суставов, признаки воспаления выражены только в острой фазе, как правило - связь с перенесенной инфекцией (хламидиоз, микоплазмоз, уреоплазменная инфекция, сальмонеллез, иерсениоз, дизентерия и др.), отсутствие РФ и возможность купировать заболевание в первые же месяцы.

воспалительный сустав патогенетический медикаментозный

План обследования:

1. Общий анализ крови (доказать наличие воспалительного процесса);

2. Общий анализ мочи (оцениваем функцию почек)

3. Биохимический анализ крови (выявляем титр РФ, АЦЦП);

4. Рентгенологическое исследование;

5. ЭхоКГ (выявляем гипертрофию задней стенки левого желудочка);

6. ЭКГ (выявляем признаки гипертрофии левого желудочка);

Данные обследования:

1. ОАК

Показатели	Значение
Гемоглобин	116 г/л
Эритроциты	3,92*1012/л
Цветной показатель	0,7
Лейкоциты	8,3*109/л
СОЭ	20 мм/ч
Палочкоядерные	2%
Сегментоядерные	64%
Эозинофилы	-
Базофилы	-
Лимфоциты	30%
Моноциты	4%

Заключение: гипохромная анемия, лейкоцитоз

2. Общий анализ мочи:

Кол-во: 30 мл;

Цвет	Желтый
Реакция	Слабокислая (рН = 5)
Плотность	1030
Белок	84 мг/л
Эпителий плоский	1 в п.з.
Эпителий переходный	1 в п.з.
Лейкоциты	1-2 в п.з.
Эритроциты неизм.	1 в п.з.
Цилиндры гиалиновые	Ед.
Соли	Ураты ++++

Заключение: уратурия

3. Биохимический анализ крови:

Показатели	Значение
Глюкоза	4,9 ммоль/л
Общий белок	65 г/л
Альбумины	34,9 г/л
Фибриноген	10 г/л
Сиаловые кислоты	3,5 ммоль/л
С-реактивный белок	20,56 мг/л
Общий холестерин	4,4 ммоль/л
АСТ	43 Ед
АЛТ	27 Ед
Билирубин общий	5,0 мкмоль/л
Билирубин прямой	1,2 мкмоль/л
Билирубин непрямой	3,8 мкмоль/л
АСТ	22 ЕД
АЛТ	22 ЕД
Na	144 ммоль/л
K	4,3 ммоль/л
P	1,09 ммоль/л
Щелочная фосфотаза	124 ЕД
Креатинин	79 ммоль/л
Мочевина	12,4 ммоль/л
Мочевая кислота	313 мкмоль/л
Холестерин	4,4 ммоль/л
Ревматоидный фактор	381 МЕ/мл
Антистрептолизин-О	250 ЕД/мл
С-реактивный белок	20,56 мг/л
ЦИК	105 ЕД/мл

Заключение: гипоальбуминемия, увеличение количества белков, специфичных для активной фазы воспаления, РФ (+).

4. Заключение: остеопороз умеренный.

6. Заключение: кальциноз створок митрального клапана; увеличение левого предсердия; незначительная гипертрофия межжелудочковой перегородки, задней стенки ЛЖ.

7. ЭКГ:

Ритм	Синусовая брадикардия
ЧСС	47 уд/мин
Р	0,1 сек
PQ	0,14 сек
QRS	0,1 сек
QT	0,42 сек
Угол альфа (ось сердца)	-10 (ось сердца отклонена влево)

План лечения:

1. Палатный режим;

2. Стол №10;

3. Патогенетическая терапия:

«Золотой стандарт» патогенетической терапии РА - метатрексат.

Обладает цитостатическим эффектом. Более активен в отношении быстро растущих клеток. Оказывает некоторое иммунодепрессивное действие.

Rp.: Tabl. Methotrexati 0,0025

Понедельник 1 + 0 + 1

Вторник 1+ 0 + 1; перерыв 5 дней и продолжать дальше.

4. Симптоматическая терапия:

НПВС: Противовоспалительное, анальгезирующее, противоревматическое. Неизбирательно угнетает ЦОГ 1 и 2 типа, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов, являющихся основным звеном в развитии воспаления.

Rp.: Tabl. Diclofenaci 0,05 N.10

D.S. Внутрь по 1 тaблетке 3 раза в день после еды.

Rp.: Gel Nimesulidi 1% 20,0

D.S. Наносить на область болезненности 3-4 раза в день не втирая.

Учитывая повышение активности воспалительного процесса назначаем в малых дозах в течение года:

a. Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,005 N.20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки после еды.

Аналоги гормонов коры надпочечников. Ингибирует активность фосфолипазы А2, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов. Подавляет высвобождение ЦОГ (главным образом ЦОГ-2), что также способствует уменьшению выработки простагландинов. Уменьшает число циркулирующих лимфоцитов (T- и B-клеток), моноцитов, эозинофилов и базофилов вследствие их перемещения из сосудистого русла в лимфоидную ткань; подавляет образование антител.

Rp.: Sol.Dexamethasoni 0,8% - 1 ml

D.t.d.N.10 in amp.

S. Вводить внутривенно-капельно, предварительно разведя в 100мл 0,9% раствора Natrii chloridi.

Бета-блокатор. Обладает слабым мембраностабилизирующим эффектом. Оказывает антигипертензивное, антиангинальное, антиаритмическое действие.

Rp.: Tabl.Bisoprololi 0,05 N.60

D.S. По 1 таблетке утром.

Блокатор рецепторов ангиотензина 2. Механизм его действия заключается в селективной блокаде рецепторов первого типа (АТ1), что приводит к снижению АД.

Rp.: Tabl. Lorista 0,05 N.60

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Петлевой диуретик. Оказывает гипотензивное действие вследствие увеличения выведения натрия хлорида и снижения реакции гладкой мускулатуры сосудов на вазоконстрикторные воздействия и в результате уменьшения ОЦК.

Rp.: Tabl. Furosemidi 0,04 N.50

D.S. Внутрь по 1 тaбетке утром за 20 минут до еды.

5. Общеукрепляющая терапия:

a. Фолиевая кислота - стимулирует образование эритроидного росток: необходим для дифференциации и дозревания мегалобластов, частично участвует в эритропоэзе. Метатрексат разрушает фолиевую кислоту, поэтому целесообразно в дни неприема препарата принимать фолиевую кислоту.

Rp.: Tabl. Acidum Folicum 0,001 N.50

D.S: По 1 таблетке в день, кроме понедельника и вторника.

b. Средство, влияющее на обмен в хрящевой ткани. Восполняет естественный дефицит глюкозамина, стимулирует синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты синовиальной жидкости; увеличивает проницаемость суставной капсулы, восстанавливает ферментативные процессы в клетках синовиальной мембраны и суставного хряща.

Rp.: Glucosamine 1,5

D.t.d. N.20.S. Внутрь по 1 пакетику, разведя в стакане воды, не менее 6 недель.

Дневник курации:

4.09.15 Объективно: состояние средней степени тяжести. Жалобы на постоянные боли воспалительного характера в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп соответственно, голеностопных, коленных суставах; припухлость в указанных суставах, ограничение подвижности; на утреннюю скованность в течение 2-3 часов. Свое состояние оценивает на 8 баллов. · Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 74 уд/мин. АД 160/80 мм.рт.ст. · При перкуссии легких звук ясный легочный над всеми легочными полями. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19. · Живот мягкий, пальпация его безболезненна, участвует в акте дыхания. · Умеренные отеки стоп и голеней. · Диурез: выпит 1000мл жидкости, выделено 2000мл.	Режим палатный. Стол №10. · Rp.: Tabl. Diclofenaci 0,05 N.10 D.S. Внутрь по 1 тaблетке 3 раза в день после еды
	Rp.: Gel Nimesulidi 1% 20,0 D.S. Наносить на область болезненности 3-4 раза в день не втирая
	Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки после еды
	Rp.: Sol.Dexamethasoni 0,8% - 1 ml D.t.d.N.10 in amp. S. Вводить внутривенно-капельно, предварительно разведя в 100мл 0,9% раствора Natrii chloridi
	Rp.: Tabl.Bisoprololi 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке утром
	Rp.: Tabl. Lorista 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день
	Rp.: Tabl. Furosemidi 0,04 N.50 D.S. Внутрь по 1 тaбетке утром за 20 минут до еды
	Rp.: Tabl. Acidum Folicum 0,001 N.50 D.S: По 1 таблетке в день, кроме понедельника и вторника.
	Rp.: Tabl. Methotrexati 0,0025 Понедельник 1 + 0 + 1 Вторник 1+ 0 + 1 ; перерыв 5 дней и продолжать дальше. Rp.: Glucosamine 1,5 D.t.d. N.20.S. Внутрь по 1 пакетику, разведя в стакане воды, не менее 6 недель.
5.09.15. Объективно: состояние средней степени тяжести. Жалобы на постоянные боли в суставах кистей и стоп, голеностопных, коленных суставах; припухлость в указанных суставах, ограничение подвижности; на утреннюю скованность в течение 2-3 часов. Жалобы на головную боль, шум в ушах. Свое состояние оценивает на 8 баллов. · Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд/мин. АД 200/100 мм.рт.ст. · При перкуссии легких звук ясный легочный над всеми легочными полями. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17. · Живот мягкий, пальпация его безболезненна, участвует в акте дыхания. · Умеренные отеки стоп и голеней. Диурез: выпит 1600мл жидкости, выделено 2500мл.	Режим палатный. Стол №10. Rp.: Tabl. Methotrexati 0,0025 Понедельник 1 + 0 + 1 Вторник 1+ 0 + 1 ; перерыв 5 дней и продолжать дальше. Rp.: Tabl. Diclofenaci 0,05 N.10 D.S. Внутрь по 1 тaблетке 3 раза в день после еды Rp.: Gel Nimesulidi 1% 20,0 D.S. Наносить на область болезненности 3-4 раза в день не втирая Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки после еды Rp.: Sol.Dexamethasoni 0,8% - 1 ml D.t.d.N.10 in amp. S. Вводить внутривенно-капельно, предварительно разведя в 100мл 0,9% раствора Natrii chloridi Rp.: Tabl.Bisoprololi 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке утром Rp.: Tabl. Lorista 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день Rp.: Tabl. Furosemidi 0,04 N.50 D.S. Внутрь по 1 тaбетке утром за 20 минут до еды Rp.: Tabl. Acidum Folicum 0,001 N.50 D.S: По 1 таблетке в день, кроме понедельника и вторника. Rp.: Glucosamine 1,5 D.t.d. N.20.S. Внутрь по 1 пакетику, разведя в стакане воды, не менее 6 недель.
7.09.15. Объективно: состояние средней степени тяжести. Жалобы на постоянные боли в суставах кистей и стоп, голеностопных, коленных суставах; ограничение подвижности; на утреннюю скованность в течение 3 часов. Свое состояние оценивает на 7 баллов. · Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд/мин. АД 170/80 мм.рт.ст. · При перкуссии легких звук ясный легочный над всеми легочными полями. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17. · Живот мягкий, пальпация его безболезненна, участвует в акте дыхания. · Умеренные отеки стоп и голеней. Диурез: выпит 1700мл жидкости, выделено 2600мл.	Режим палатный. Стол №10. Rp.: Tabl. Methotrexati 0,0025 Понедельник 1 + 0 + 1 Вторник 1+ 0 + 1 ; перерыв 5 дней и продолжать дальше. Rp.: Tabl. Diclofenaci 0,05 N.10 D.S. Внутрь по 1 тaблетке 3 раза в день после еды Rp.: Gel Nimesulidi 1% 20,0 D.S. Наносить на область болезненности 3-4 раза в день не втирая Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки после еды Rp.: Sol.Dexamethasoni 0,8% - 1 ml D.t.d.N.10 in amp. S. Вводить внутривенно-капельно, предварительно разведя в 100мл 0,9% раствора Natrii chloridi Rp.: Tabl.Bisoprololi 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке утром Rp.: Tabl. Lorista 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день Rp.: Tabl. Furosemidi 0,04 N.50 D.S. Внутрь по 1 тaбетке утром за 20 минут до еды Rp.: Tabl. Acidum Folicum 0,001 N.50 D.S: По 1 таблетке в день, кроме понедельника и вторника. Rp.: Glucosamine 1,5 D.t.d. N.20.S. Внутрь по 1 пакетику, разведя в стакане воды, не менее 6 недель. Доп.обследования: ЭКГ
8.09.15. Объективно: состояние средней степени тяжести. Жалобы на постоянные боли в суставах кистей и стоп, голеностопных, коленных суставах; ограничение подвижности; на утреннюю скованность в течение 3 часов. Свое состояние оценивает на 7 баллов. · Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 76 уд/мин. АД 150/80 мм.рт.ст. · При перкуссии легких звук ясный легочный над всеми легочными полями. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19. · Живот мягкий, пальпация его безболезненна, участвует в акте дыхания. · Легкие отеки стоп и голеней. Диурез: выпит 1800мл жидкости, выделено 2400мл.	Режим палатный. Стол №10. Rp.: Tabl. Methotrexati 0,0025 Понедельник 1 + 0 + 1 Вторник 1+ 0 + 1; перерыв 5 дней и продолжать дальше. Rp.: Tabl. Diclofenaci 0,05 N.10 D.S. Внутрь по 1 тaблетке 3 раза в день после еды Rp.: Gel Nimesulidi 1% 20,0 D.S. Наносить на область болезненности 3-4 раза в день не втирая Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки после еды Rp.: Sol.Dexamethasoni 0,8% - 1 ml D.t.d.N.10 in amp. S. Вводить внутривенно-капельно, предварительно разведя в 100мл 0,9% раствора Natrii chloridi Rp.: Tabl.Bisoprololi 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке утром Rp.: Tabl. Lorista 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день Rp.: Tabl. Furosemidi 0,04 N.50 D.S. Внутрь по 1 тaбетке утром за 20 минут до еды Rp.: Tabl. Acidum Folicum 0,001 N.50 D.S: По 1 таблетке в день, кроме понедельника и вторника. Rp.: Glucosamine 1,5 D.t.d. N.20.S. Внутрь по 1 пакетику, разведя в стакане воды, не менее 6 недель. Доп.обследования: УЗИ органов брюшной полости; ЭхоКГ.
9.09.15. Объективно: состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в суставах кистей и стоп, голеностопных, коленных суставах; ограничение подвижности; на утреннюю скованность в течение 2,5-3 часов. Жалобы на головную боль. Свое состояние оценивает на 8 баллов. · Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 76 уд/мин. АД 200/100 мм.рт.ст. · При перкуссии легких звук ясный легочный над всеми легочными полями. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 21. · Живот мягкий, пальпация его безболезненна, участвует в акте дыхания. · Легкие отеки стоп и голеней. Диурез: выпит 1700мл жидкости, выделено 2400мл.	Режим палатный. Стол №10. Rp.: Tabl. Methotrexati 0,0025 Понедельник 1 + 0 + 1 Вторник 1+ 0 + 1 ; перерыв 5 дней и продолжать дальше. Rp.: Tabl. Diclofenaci 0,05 N.10 D.S. Внутрь по 1 тaблетке 3 раза в день после еды Rp.: Gel Nimesulidi 1% 20,0 D.S. Наносить на область болезненности 3-4 раза в день не втирая Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки после еды Rp.: Sol.Dexamethasoni 0,8% - 1 ml D.t.d.N.10 in amp. S. Вводить внутривенно-капельно, предварительно разведя в 100мл 0,9% раствора Natrii chloridi Rp.: Tabl.Bisoprololi 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке утром Rp.: Tabl. Lorista 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день Rp.: Tabl. Furosemidi 0,04 N.50 D.S. Внутрь по 1 тaбетке утром за 20 минут до еды Rp.: Tabl. Acidum Folicum 0,001 N.50 D.S: По 1 таблетке в день, кроме понедельника и вторника. Rp.: Glucosamine 1,5 D.t.d. N.20.S. Внутрь по 1 пакетику, разведя в стакане воды, не менее 6 недель.
10.09.15. Объективно: состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в суставах кистей и стоп, голеностопных, коленных; ограничение подвижности; на утреннюю скованность в течение 2,5-3 часов. Жалобы на головную боль, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. Свое состояние оценивает на 8 баллов. · Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 76 уд/мин. АД 200/100 мм.рт.ст. · При перкуссии легких звук ясный легочный над всеми легочными полями. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 21. · Живот мягкий, пальпация его безболезненна, участвует в акте дыхания. · Легкие отеки стоп и голеней. Диурез: выпит 1800мл жидкости, выделено 2600мл.	Режим палатный. Стол №10. Rp.: Tabl. Methotrexati 0,0025 Понедельник 1 + 0 + 1 Вторник 1+ 0 + 1 ; перерыв 5 дней и продолжать дальше. Rp.: Tabl. Diclofenaci 0,05 N.10 D.S. Внутрь по 1 тaблетке 3 раза в день после еды Rp.: Gel Nimesulidi 1% 20,0 D.S. Наносить на область болезненности 3-4 раза в день не втирая Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки после еды Rp.: Sol.Dexamethasoni 0,8% - 1 ml D.t.d.N.10 in amp. S. Вводить внутривенно-капельно, предварительно разведя в 100мл 0,9% раствора Natrii chloridi Rp.: Tabl.Bisoprololi 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке утром Rp.: Tabl. Lorista 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день Rp.: Tabl. Furosemidi 0,04 N.50 D.S. Внутрь по 1 тaбетке утром за 20 минут до еды Rp.: Tabl. Acidum Folicum 0,001 N.50 D.S: По 1 таблетке в день, кроме понедельника и вторника. Rp.: Glucosamine 1,5 D.t.d. N.20.S. Внутрь по 1 пакетику, разведя в стакане воды, не менее 6 недель.
11.09.15. Объективно: состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в суставах кистей и стоп, голеностопных, коленных суставах; ограничение подвижности; на утреннюю скованность в течение 2,5-3 часов. Свое состояние оценивает на 7 баллов. · Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 76 уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. · При перкуссии легких звук ясный легочный над всеми легочными полями. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 21. · Живот мягкий, пальпация его безболезненна, участвует в акте дыхания. · Легкие отеки стоп и голеней. Диурез: выпит 1600мл жидкости, выделено 2400мл.	Режим палатный. Стол №10. Rp.: Tabl. Methotrexati 0,0025 Понедельник 1 + 0 + 1 Вторник 1+ 0 + 1 ; перерыв 5 дней и продолжать дальше. Rp.: Tabl. Diclofenaci 0,05 N.10 D.S. Внутрь по 1 тaблетке 3 раза в день после еды * Rp.: Gel Nimesulidi 1% 20,0 D.S. Наносить на область болезненности 3-4 раза в день не втирая Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки после еды Rp.: Sol.Dexamethasoni 0,8% - 1 ml D.t.d.N.10 in amp. S. Вводить внутривенно-капельно, предварительно разведя в 100мл 0,9% раствора Natrii chloridi Rp.: Tabl.Bisoprololi 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке утром Rp.: Tabl. Lorista 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день Rp.: Tabl. Furosemidi 0,04 N.50 D.S. Внутрь по 1 тaбетке утром за 20 минут до еды Rp.: Tabl. Acidum Folicum 0,001 N.50 D.S: По 1 таблетке в день, кроме понедельника и вторника. Rp.: Glucosamine 1,5 D.t.d. N.20.S. Внутрь по 1 пакетику, разведя в стакане воды, не менее 6 недель.
12.09.15 Объективно: состояние средней степени тяжести. Жалобы на умеренные боли в суставах кистей и стоп, голеностопных, коленных суставах ограничение подвижности; на утреннюю скованность в течение 30-40 минут. Свое состояние оценивает на 5 баллов. · Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 74 уд/мин. АД 170/100 мм.рт.ст. · При перкуссии легких звук ясный легочный над всеми легочными полями. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19. · Живот мягкий, пальпация его безболезненна, участвует в акте дыхания. Диурез: выпит 1500мл жидкости, выделено 2600мл.	Режим палатный. Стол №10. Rp.: Tabl. Methotrexati 0,0025 Понедельник 1 + 0 + 1 Вторник 1+ 0 + 1 ; перерыв 5 дней и продолжать дальше. Rp.: Tabl. Diclofenaci 0,05 N.10 D.S. Внутрь по 1 тaблетке 3 раза в день после еды Rp.: Gel Nimesulidi 1% 20,0 D.S. Наносить на область болезненности 3-4 раза в день не втирая Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки после еды Rp.: Sol.Dexamethasoni 0,8% - 1 ml D.t.d.N.10 in amp. S. Вводить внутривенно-капельно, предварительно разведя в 100мл 0,9% раствора Natrii chloridi Rp.: Tabl.Bisoprololi 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке утром Rp.: Tabl. Lorista 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день Rp.: Tabl. Furosemidi 0,04 N.50 D.S. Внутрь по 1 тaбетке утром за 20 минут до еды Rp.: Tabl. Acidum Folicum 0,001 N.50 D.S: По 1 таблетке в день, кроме понедельника и вторника. Rp.: Glucosamine 1,5 D.t.d. N.20.S. Внутрь по 1 пакетику, разведя в стакане воды, не менее 6 недель. Проведение плазмафереза.
13.09.15. Объективно: состояние средней степени тяжести. Жалобы на умеренные боли в суставах кистей и стоп, голеностопных, коленных суставах; улучшение подвижности в лучезапястных суставах; на утреннюю скованность в течение 30 минут. Свое состояние оценивает на 5 баллов. · Тоны сердца приглущены, ритмичные. ЧСС 74 уд/мин. АД 150/80 мм.рт.ст. · При перкуссии легких звук ясный легочный над всеми легочными полями. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19. · Живот мягкий, пальпация его безболезненна, участвует в акте дыхания. Диурез: выпит 1700мл жидкости, выделено 2500мл.	Режим палатный. Стол №10. Rp.: Tabl. Methotrexati 0,0025 Понедельник 1 + 0 + 1 Вторник 1+ 0 + 1 ; перерыв 5 дней и продолжать дальше. Rp.: Tabl. Diclofenaci 0,05 N.10 D.S. Внутрь по 1 тaблетке 3 раза в день после еды Rp.: Gel Nimesulidi 1% 20,0 D.S. Наносить на область болезненности 3-4 раза в день не втирая Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки после еды Rp.: Sol.Dexamethasoni 0,8% - 1 ml D.t.d.N.10 in amp. S. Вводить внутривенно-капельно, предварительно разведя в 100мл 0,9% раствора Natrii chloridi Rp.: Tabl.Bisoprololi 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке утром Rp.: Tabl. Lorista 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день Rp.: Tabl. Furosemidi 0,04 N.50 D.S. Внутрь по 1 тaбетке утром за 20 минут до еды Rp.: Tabl. Acidum Folicum 0,001 N.50 D.S: По 1 таблетке в день, кроме понедельника и вторника. Rp.: Glucosamine 1,5 D.t.d. N.20.S. Внутрь по 1 пакетику, разведя в стакане воды, не менее 6 недель. Проведение плазмафереза.
14.09.15. Объективно: состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в суставах кистей и стоп, голеностопных, коленных суставах; на утреннюю скованность в течение 30 минут. Отмечает улучшение подвижности в лучезапястных и голеностопных суставах. Свое состояние оценивает на 4 балла. · Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 76 уд/мин. АД 150/80 мм.рт.ст. · При перкуссии легких звук ясный легочный над всеми легочными полями. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19. · Живот мягкий, пальпация его безболезненна, участвует в акте дыхания. Диурез: выпит 1400мл жидкости, выделено 2200мл.	Режим палатный. Стол №10. Rp.: Tabl. Methotrexati 0,0025 Понедельник 1 + 0 + 1 Вторник 1+ 0 + 1 ; перерыв 5 дней и продолжать дальше. Rp.: Tabl. Diclofenaci 0,05 N.10 D.S. Внутрь по 1 тaблетке 3 раза в день после еды Rp.: Gel Nimesulidi 1% 20,0 D.S. Наносить на область болезненности 3-4 раза в день не втирая Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки после еды Rp.: Sol.Dexamethasoni 0,8% - 1 ml D.t.d.N.10 in amp. S. Вводить внутривенно-капельно, предварительно разведя в 100мл 0,9% раствора Natrii chloridi Rp.: Tabl.Bisoprololi 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке утром Rp.: Tabl. Lorista 0,05 N.60 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день Rp.: Tabl. Furosemidi 0,04 N.50 D.S. Внутрь по 1 тaбетке утром за 20 минут до еды Rp.: Tabl. Acidum Folicum 0,001 N.50 D.S: По 1 таблетке в день, кроме понедельника и вторника. p.: Glucosamine 1,5 D.t.d. N.20.S. Внутрь по 1 пакетику, разведя в стакане воды, не менее 6 недель. Доп.обседования: рентгенография суставов кисти, коленных и голеностопных суставов. Проведение плазмафереза.

Эпикриз выписной:

Больной Степанов Александр Александрович находился в стационаре с 4.09.15 по 15.09.15. В заболевании выделены следующие синдромы:

1) Ведущим является суставной синдром: постоянные боли воспалительного характера в суставах кистей и стоп, голеностопных, коленных суставах; отечность в указанных суставах, ограничение подвижности; на утренняя скованность в течение 2-3 часов;

2) Гематологический синдром (ускоренное СОЭ, гипохромная анемия) - можно рассматривать как воспалительный процесс.

3) Лимфаденопатия (увеличение подмышечных лимфоузлов слева)

4) Иммунологических нарушений (положительный латекс-тест на РФ)

5) Внесуставные проявления (ревматоидные узелки диаметром около 3 см на задней поверхности обоих локтевых суставов)

6) Гипертензионный синдром.

Проведен дифференцированный диагноз с подагрой, остеоартрозом, реактивным артритом, поражением суставов при СКВ. Все перечисленные заболевания исключены, т.к. отсутствуют тофусы, поражение несимметричных крупных суставов, боли механического характера, нормальные показатели СОЭ, «симптом бабочки».

Основной Ds: Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, активность II, эрозивный (R стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (?), ФН II степени.

Под влиянием проведенной терапии: Метотрексат 0,0025 1+0+1 (по понедельникам и вторникам), Фолиевая кислота по 0,001 (кроме понедельника и вторника), Диклофенак по 0,05 3 раза в день, Дексаметазон 0,8% в/в капельно, Бисопролол по 0,05 1 раз в день, Лориста по 0,05 2 раза в день, Фуросемид по 0,04 утром перед едой, Глюкозамин по 1,5 на стакан воды каждый день была заметна тенденция к улучшению состояния: уменьшились боли и отечность суставов, частично восстановилась их подвижность, уменьшилась утренняя скованность.

Медикаментозное лечение: Метотрексат 0,0025 1+0+1 (по понедельникам и вторникам) в течение 6 месяцев, Фолиевая кислота по 0,001 (кроме понедельника и вторника) в течение 6 месяце, Преднизолон 0,005 2 раза в сутки в течение 6 недель, Нимесулид-гель 1% наносить на поверхность суставов 3 раза в сутки.

Рекомендуется: диета с пониженным содержанием холестерина, белка, соли, ограничение физ. нагрузки, ежедневный прием назначенных препаратов, санаторно-курортное лечение, применение ортрезов.

Размещено на Allbest.ru