Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Государственный медицинский университет г. Семей

Кафедра внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, ранняя стадия, акт II, эрозивный (R III) АЦЦП+ФК II. В сочетании с ДОА крупных суставов

Куратор: Ашимова Нарша Сержановна

Группа: 401 ОМФ

Дата курации: 22.09. - 25.09.14 г.

Заведующий кафедрой: Доктор медицинских наук, профессор

Жумадилова Зауреш Кенжекановна

Преподаватель: Петрова Юлия Викторовна

Семей - 2014

I. Общие сведения (Анкетные данные)

1. ФИО: ХХХХХХХ

2. Возраст: 55 лет

3. Место работы: КГП на ПХВ "Инфекционная больница г. Семей"

4. Адрес работы: ВКО, г. Семей, ул. ХХХХХХХ

5. Должность: Старший лаборант

6. Домашний адрес: ВКО, г. Семей, ул. ХХХХХХХХХХ

7. Дата поступления в клинику: 10.09.2014 г.

II. Анамнез (Anamnesis)

1. Жалобы (при поступлении в клинику)

Основные: Боль и припухлость коленных и голеностопных суставов.

Второстепенные: Боли, усиливающиеся при физической нагрузке, по утрам скованность до получаса.

2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 1990 года, когда впервые появились интенсивные боли в голеностопных и коленных суставах, припухлость. По поводу этого пациент обратилась в поликлинику к терапевту, была направлена им на консультацию к ревматологу, было назначено и проведено обследование, где на основании полученных данных выставлен диагноз: "Ревматоидный артрит"

В течение последующих лет отмечает периодические обострения, чаще весной.

Постоянно принимает НПВП и анальгетики, зимой 2014 года получила "Гиалган" в коленные суставы, без эффекта. Развилась деформация вторых межфаланговых суставов. Перед поступлением проходила лечение в дневном стационаре, без эффекта.

3. Перенесенные заболевания: В 1980-м году была проведена танзилоэктомия. Страдает хроническим бронхитом, хр. фаренгитом. Состоит на учете с АГ в течение 20 лет. Узловой зоб.

4. Аллергологический анамнез: Отмечает аллергическую реакцию при осуществлении манипуляций с реактивами на месте работы.

5. Семейный анамнез и наследственность: Причина смерти отца - инфекционное заболевание. Причина смерти матери - онкологическое заболевание.

6. Anamnes vitae (История жизни больного)

Родилась в ВКО г. Семей, вторым ребёнком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту. Не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии. Пошла в школу с 7 лет, училась удовлетворительно, физкультурой занималась в основной группе.

Бытовой анализ: Проживает в удовлетворительных условиях, в благоустроенном доме. Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное. Регулярно выполняет физические упражнения.

Трудовой анамнез: Стаж работы с 1979 года. Профессия - лаборант. Работала в онкологическом диспансере, на данный момент работает в инфекционной больнице.

Половой анамнез: Менархе с 13 лет, регулярные, безболезненные. Продолжительность - 38 лет. В анамнезе 3 беременности, из них: искусственный аборт - 1 в 1990г., роды - 2 в 1988 и в 1991гг. Климакс наступил в 51год.

Вредные привычки: отрицает

III. Данные объективного исследования

1. Общий осмотр

· Общее состояние средней тяжести

· Положение больного в постели активное

· Сознание ясное

· Выражение лица не отражающее каких-либо болезненных процессов

· Рост - 163 см

масса тела - 82 кг

телосложение - нормостеническое

· Кожа: цвет бледно-розовый, очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов нет, умеренной влажности, эластичная.

· Видимые слизистые оболочки: цвет бледно-розовый, высыпаний, кровоизлияний, петехий, изъязвлений - нет

Волосы густые

Ногти не слоятся.

· Состояние подкожно-жирового слоя: умеренной выраженности.

Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки.

Отеки в голеностопном суставе средней плотности.

Подкожная эмфизема

Щитовидная железа (степень и характер увеличения) - без видимых увеличений

· Лимфатические узлы: шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые не увеличены, размеры 1-1.5 см., безболезненны, не спаяны с кожей.

· Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила умеренные. Мышцы при пальпации безболезненны. Асимметричность мышц не наблюдается.

· Кости: Форма черепа и его размеры нормальные.

· Позвоночник - искривление и болезненность отсутствуют. При ощупывании и поколачивании ребер и тазовых костей болезненность не наблюдается.

· Суставы:

Тазобедренный сустав (с обеих сторон) - хромота, "утиная походка" отсутствуют.

Коленный сустав (с обеих сторон) - сгибательная контрактура ограничена, припухлость и болезненность суставов при пальпации, крепитация при движении, активные пассивные движения ограничены.

Голеностопный сустав (с обеих сторон) - отмечается припухлость, и болезненность при пальпации, крепитация отсутствует, активные и пассивные движения ограничены.

Предплюсневые суставы - без болезненные при пальпации суставов обеих ног, крепитация отсутствует и не ограничены активные и пассивные движения.

Плюсне-фаланговые суставы - безболезненно при пальпации.

Межфаланговые суставы - деформированы с обеих сторон, болезненные при пальпации медиальных суставов пальцев стоп, крепитация отсутствует, активные пассивные движения ограничены. Деформация стопы по типу hallus valgus отсутствует.

Плечевой сустав (с обеих сторон) - ограничения подвижности, болезненности при пальпации не отмечается, крепитация отсутствует.

Локтевой сустав (с обеих сторон)- ограничения подвижности, болезненности при пальпации, деформаций не выявлено, крепитация отсутствует.

Лучезапястный сустав: деформация правого и левого сустава. Кожа над суставами обычной окраски. При пальпации болезненность, отёчность периартикулярной ткани, температура кожи над суставом не изменена. Движения в лучезапястных суставах не ограничены.

Пястно-фаланговые суставы кистей: пальцы кисти не отклонены. Суставы кисти не отёчны; при пальпации суставы безболезненны, температура кожи над суставами нормальная крепитация отсутствует. Движение в кисти безболезненно и не ограничено.

2. Opганы дыхания

Осмотр: Форма носа, гортани, шеи в норме. Грудная клетка конической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Дыхание через нос, свободное. Одышки нет. Дыхание глубокое. Частота дыхания 22 в минуту.

Пальпация грудной клетки: Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание, безболезненные.

При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек: спереди - справа на 2 см выше уровня ключицы, слева на 2,5 см выше уровня ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижние границы лёгких:

Правое лёгкое:

- по окологрудинной линии 5 межреберье

- по средне-ключичной линии 6 ребро

- по передней подмышечной линии 7 ребро

- по средней подмышечной линии 8 ребро

- по задней подмышечной линии 9 ребро

- по лопаточной линии 10 ребро

- по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Левое лёгкое:

- по передней подмышечной линии 7 ребро

- по средней подмышечной линии 8 ребро

- по задней подмышечной линии 9 ребро

- по лопаточной линии 10 ребро

- по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Суммарная подвижность нижних краёв лёгких справа и слева:

- средняя подмышечная линия 6 см

- лопаточная линия 5 см

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всеми полями лёгких, жесткое дыхание. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

3. Сердечно-сосудистая система

Исследование сердца:

Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы нет.

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи левой среднеключичной линии. Перкуссия сердца (определение границ относительной сердечной тупости):

· правая в 2 межреберье по окологрудинной линии

· левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии

· верхняя на уровне 3 межреберья слева по среднеключичной линии

При аускультации сердца тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 80 уд/мин. Шумов в сердце нет. Ритм сердца правильный.

Аускультация сердца:

1 точка. Прослушиваются 2 тона (акцентируется первый) ритмичные, ясные, шумов нет.

2 точка. Прослушиваются 2 тона (акцентируется второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

3 точка. Прослушиваются 2 тона (акцентируется второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

4 точка. Прослушиваются 2 тона (акцентируется первый) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

5 точка. Прослушиваются 2 тона, ритмичные тоны, ясные, шумов нет.

Исследование сосудов: осмотр сосудов шеи - без изменений, вены не набухшие. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 62 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. При осмотре подкожные вены не изменены.

4. Органы пищеварения

При осмотре полости рта: слизистая оболочка ротовой полости и дёсны нормального цвета.

Язык розовой окраски, суховат, обложен беловатым налётом. Нёбные дужки без патологий. Глотание свободное. Живот при осмотре симметричный, обычной формы, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний не наблюдается.

При аускультации выслушиваются перистальтические кишечные шумы, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

При перкуссии живота отмечается тимпанический звук.

При поверхностной пальпации: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный в эпигастрии, левом подреберье. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.

При глубокой пальпации: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, безболезненная. Восходящая ободочная пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, гладкая, урчит, безболезненная. Нисходящий отдел ободочной кишки - безболезненна при пальпации. Поперечно - ободочная кишка - имеет форму цилиндра умеренной плотности, безболезненна.

Желудок:

Болезненсть - безболезнен.

Большая кривизна - эпигастральная область на 2см выше пупка.

Привратник - эпигастральная область, справа на 3 см выше пупка, эластичен, форма цилиндра

Желчный пузырь безболезненный. Отрицательные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Керта, Мейорбсона.

Печень: нижний край по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положении на правом боку. Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторно размеры длинника - 6 см. поперечника - 4 см.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного.

5. Печень и желчные пути

Осмотр: Визуального увеличения печени не наблюдается, выпячивание в правом подреберье нет.

Перкуторно:

Размеры печени по Курлову:

- по срединно-ключичной линии 9 см;

- по передней срединной - 8 см;

- по левой реберной дуге - 7 см.

Пальпация:

Печень располагается по краю реберной дуги. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи отрицательные

6. Селезенка

Осмотр:

Выпячивание, деформация в области селезенки нет

Перкуссия:

Поперечник селезенки - 5 см, длинник - 7 см.

Пальпация:

Селезенка не пальпируется

7. Мочевыводящая система

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек: не пальпируется. При перкуссии верхний полюс почек находится по нижнему краю 12 ребра.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого - отрицательный.

Кратность мочеиспускания составляет пять-шесть раз в сутки. Преобладает дневной диурез. Характер мочеиспускания: свободное, безболезненное.

8. Нервная система

Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет - роговичный рефлекс сохранен. Сухожильные, коленные, пяточные, рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон D=S (живые). Патологических рефлексов нет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Дермографизм белый. В позе Ромберга устойчива.

9. Эндокринная система

При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена. Железа мягкой консистенции, вторичные половые признаки выражены по женскому типу. Стрии на животе не наблюдаются. Индекс массы тела - 30. Избыточная масса тела (предожирение)

10. Status localis

Коленный сустав (с обеих сторон) - сгибательная контрактура ограничена, припухлость и болезненность суставов при пальпации, хруст при движении.

Голеностопный сустав (с обеих сторон) - отмечается припухлость, и болезненность при пальпации.

Межфаланговые суставы - деформированы с обеих сторон, болезненные при пальпации медиальных суставов пальцев стоп.

IV. Обоснование предварительного диагноза и назначение плана обследования

ревматоидный артрит лечение физиотерапия

На основании жалоб:

Основные: Боль и припухлость коленных и голеностопных суставов.

Второстепенные: Боли, усиливающиеся при физической нагрузке, по утрам скованность до получаса

На основании Status localis:

Коленный сустав (с обеих сторон) - сгибательная контрактура ограничена, припухлость и болезненность суставов при пальпации, хруст при движении.

Голеностопный сустав (с обеих сторон) - отмечается припухлость, и болезненность при пальпации.

Межфаланговые суставы - деформированы с обеих сторон, болезненные при пальпации медиальных суставов пальцев стоп.

Ставлю предварительный диагноз: Ревматоидный Артрит с ДОА.

V. Результаты лабораторного и инструментального обследования больного

1. ОАК,

2. ОАМ

3. измерение артериального давления

4. БХ крови (С-реактивный белок, сиаловую кислоту)

5. Коагулогические исследования

6. Анализ крови на АЦЦП - АНТИ-ССР (МАРКЕР РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА)

7. иФА крови

8. УЗИ щитовидной железы

9. УЗИ голеностопного сустава

10. ЭКГ

11. ЭхоКГ

12. Рентгенография

Данные дополнительных исследований

Результат исследования крови на группу и резус-фактор от 10.09.2014 г: первая группа крови О (I), Rh положительная(+)

ОАК от 10.09.14:

эритроциты - 4.0 х 10 12/л………...Н: 3.4-5.0 х 10 12/л

гемоглобин - 134 г/л………………..Н: 120-160 г/л

цветной показатель - 0.9…………....Н: 0.86-1.1

лейкоциты - 7.6 х 10 9/л…………….Н: 4.0-9.0 х 10 9/л

палочкоядерные - 1%........................Н:1.6%

сегментоядерные - 61%.....................Н: 42-72%

эозинофилы - 3 %..............................Н: 0.5-5%

лимфоциты - 25%..............................Н: 12-37 %

моноциты - 10%.................................Н: 3-11%

СОЭ - 26 мм/ч………………………..Н: 2-20мм/ч

ОАМ от 10.09.14:

Цвет - соломенно-желтый.

Удельный вес - 1.010

Реакция - нейтральная

Белок - не обнаружен

Эпителий плоский 1-21

Лейкоциты - 3-43ед

АД 130/80 мм рт мт

Биохимический анализ крови от 10.09.14:

Общий белок: 66 г/л...............................Н:66-87 г/л

Билирубин общий: 15.06........................Н: до 20.5 мкмоль/ л

Билирубин прямой 3.18..........................Н: до 5.1 мкмоль/ л

АСТ 0.12..................................................Н: до 0,42 Ед/л

АЛТ 0.16..................................................Н: до 0,42 Ед/л

Мочевина: 5.4..........................................Н: 2,3-8,3 ммоль/ л

Креатинин: 0.078.....................................Н: 0,045-0,115 ммоль/ л

Глюкоза: 6.0.............................................Н: 3,3-6,2 ммоль/ л

Амилаза (общий):20................................Н: до 32 ед

Холестерин: 4.8.......................................Н: 3,1- 5,2 ммоль/л

Коагулогические исследования от 11.09.14:

Международная нормализованной отношения 1,0....Н:0.9-1.1

Фибриноген 4.15мг/л....................................................Н: 2- 4 г/л

Торомботест -VI................................................................Н: (IV-VI) стадия

АПТВ- 34.8....................................................................Н: 28-42 сек

Тромбиновое время 16.4...............................................Н: 14-17 сек

РФМК- 4.0...........................................................................Н: до 4 мг/100мл

Анализ крови на АЦЦП - АНТИ-ССР (МАРКЕР РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА) от 11.09.14г

Антитела к циклическому цитрулиновому пептиду >500….Н: 0.0-17.0 ед/мл (обнаружено)

иФА от 17.09.14

HBsAg (подтверждающий) отрицательно подтверждающий тест

Гепатит С (IGM, IGF) отрицательно подтверждающий тест

УЗИ щитовидной железы от 18.09.14г

Контуры - неровные

Правая доля 5.45-1.75-1.75см. В нижнем полюсе гипоэхогенный узел 1.0-0.7см с кальцинатом. В центральном сегменте кальцинат диаметром 0.7 см.

Левая доля 3.48-1.60-1.80см структура диффузно неоднородная.

Заключение: V= 14.8 см 3. УЗ признаки ДУЗ

УЗИ голеностопного сустава от 11.09.14г.

Выпот по передней поверхности. Справа - 4.6мм, сева-5.0 мм

Синовиальная оболочка утолщена

Суставной хрящ артикулирующих суставных поверхностей- справа-1.0 мм, слева 0.8 мм

Связки не изменены

Сухожилия однородной структуры

Подзапяточная сумка не изменена

Заключение: УЗ признаки артрозо-артрита

ЭКГ от 10.09.14

Синусовый ритм

ЧСС 65 уд

Горизонтальное положение ЭОС

Признаки гипертрофии левого желудочка

ЭХО от 11.09.14г

Митральный клапан Е-0.85 м/с, А-0.76 м/с, Рд- 1.8- мм.рт.ст

Основание аорты 3.0см. Росх-3.1 см

Аортальный клапан МОК скор-0.98 м/с, Рд-3.86мм.рт.ст. раскр -1.9см

Трикуспидальный клапан Е-0.61 м/с, А- 0.57 м/с, Рд- 1.49 мм.рт.ст

Легочная артерия створк-2.1см

Клапан легочной артерии МОК скор 0.95 м/с

Левое предсердие. Размер в диастолу-3.9см

Правый желудочек. Размер полости в дистолу -2.0 см

Левый желудочек. Конечно-диастолический размер полости- 5.0см

Конечно-систолический размер полости- 3.3 см

Фракция изгнания 62%

Толщина задней стенки в диастолу -1.8см

Межжелудочковая перегородка- 1.3см

Заключение: дилатация левого предсердия, гипертрофия стенок ЛЖ. Умеренное уплотнение стенок аорты. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Относительная митральная регургитация. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная

Рентгенография

Стопы - Уплотнены межфаланговые суставные замыкательные пластинки. Выражены краевые костные разрастания во всех межфаланговых суставах.

Сужение рентген суставной щели всех межфаланговых суставов. Подозрение на молоткообразную деформацию второго пальца обеих стоп.

Голеностопный и коленный суставы - остеортроз суставов 2 степени, о котором говорят сужение рентген суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, кистовидные перестройки,

Консультация окулиста от 11.09.14г.

Жалоб нет

Консультация ЛОР от 17.09.14г.

Жалобы на снижения слуха справа, першение в горле, сухость во рту, вызывающего кашель.

Anamnesis morbi -Жалобы беспокоят в течение длительного времени.

Anamnes vita e- 1980г танзилоэктомия.

Осмотр: барабанные перепонки серые, втянутые, слуховой проход свободно. Глотка миндалины отсутствуют, гиперемия, гранулы на задней стенке глотки. Нос свободно, слизистая розовая, раковины не увеличены.

Диагноз: хронический гипертрофический ринит.

Рекомендации:

1. Имудон по 1 табл 5 р.в.д. №7

2. Полоскание горла - шалфей 6-8 раз в.д

3. Кварц тубус 6 горло № 5

Консультация эндокринолога от 18.09.14г

При УЗИ щитовидной железы V= 14.8 см 3. Справа узлы с кальцинатом. Гормоны в 2013г. в пределах нормы. При пальпации узлы не обнаруживаются, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая, безболезненная,

Диагноз: диффузно-узловой зоб I ст. Эутиреоз.

Рекомендации: контроль гормона крови 2р в год, наблюдаться по месту жительства. Йодомарин 200 по 1т-2р в день по 3 месяца в год

VI. Этап - формулировка клинического диагноза

На основании жалоб:

Основные: Боль и припухлость коленных и голеностопных суставов.

Второстепенные: Боли, усиливающиеся при физической нагрузке, по утрам скованность до получаса

На основании Status localis:

Коленный сустав (с обеих сторон) - сгибательная контрактура ограничена, припухлость и болезненность суставов при пальпации, хруст при движении.

Голеностопный сустав (с обеих сторон) - отмечается припухлость, и болезненность при пальпации.

Межфаланговые суставы - деформированы с обеих сторон, болезненные при пальпации медиальных суставов пальцев стоп.

На основании инструментального исследования:

Рентгенография: Стопы - Уплотнены межфаланговые суставные замыкательные пластинки. Выражены краевые костные разрастания во всех межфаланговых суставах.

Сужение рентген суставной щели всех межфаланговых суставов. Подозрение на молоткообразную деформацию второго пальца обеих стоп.

Голеностопный и коленный суставы - остеортроз суставов 2 степени, о котором говорят сужение рентген суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, кистовидные перестройки,

На основании лабораторного исследования (СОЭ, АЦЦП+),

Ставлю клинический диагноз: Ревматоидный артрит, ранняя стадия, акт II, эрозивный (R III) АЦЦП+ФК II. В сочетании с ДОА крупных суставов.

VII. План лечения с позиций доказательной медицины

Режим больного полупостельный

Диета ограничить жир, сахар и соль

Медикаментозное лечение:

Базисные препараты:

("Золотой стандарт")

Rp: Tab. Methotrexati 0,0025

D.t.d: №50 in tab.

S: Внутрь по 1 тaблетке 3 раза с интервалом в 12 часов 1 раз в неделю

Rp.: Acidi folici 0.001 in tab.

D.t.d. N 60

S. По 2 табл. 3 раза в день.

Вспомогательные препараты:

НПВП:

Rp: Tab. Ibuprofeni 0,4

D.S.1-2 табл. х 3 р

ГК:

Rp: Tab. Methylprednisoloni 0,004

D.t.d: №20 in tab.

S: Внутрь: 3 таблетки в 7 часов, 2 табл. в 11ч, 1табл. в 13ч.

ЛФК, физиолечение

VIII. Дневник больного

22.09.14г.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на боли в коленных, голеностопных суставах, утреннюю скованность (30мин). Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые бледные, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 60 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печеночная тупость сохранена. Физиологические отправления в норме.
23.09.14г.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые бледные, без патологических изменений. Температура тела 36,75С. Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 61 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий. Печеночная тупость сохранена. Физиологические отправления в норме.
24.09.14г.	Жалобы нет. Кожа умеренно влажная. Видимые слизистые бледно-розовые. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 58 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Физиологические отправления в норме.
25.09.14г.	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках, 60 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии. Назначения: стол 10, режим постельный,

IX. Эпикриз

1. Фамилия И.О. больного. ХХХХХХ

2. Возраст. 55 лет

3. Профессия больного. Лаборант

4. Время нахождения в стационаре. С 10.09.2014

5. Жалобы больного при поступлении

Основные: Боль и припухлость коленных и голеностопных суставов.

Второстепенные: Боли, усиливающиеся при физической нагрузке, по утрам скованность до получаса.

6. Анамнез Климакс наступил 4 года назад

7. Объективное исследование

На основании Status localis:

Коленный сустав (с обеих сторон) - сгибательная контрактура ограничена, припухлость и болезненность суставов при пальпации, хруст при движении.

Голеностопный сустав (с обеих сторон) - отмечается припухлость, и болезненность при пальпации.

Межфаланговые суставы - деформированы с обеих сторон, болезненные при пальпации медиальных суставов пальцев стоп.

8. Данные лабораторных, рентгенологических и других методов исследования

Рентген: Стопы - Уплотнены межфаланговые суставные замыкательные пластинки. Выражены краевые костные разрастания во всех межфаланговых суставах.

Сужение рентген суставной щели всех межфаланговых суставов. Подозрение на молоткообразную деформацию второго пальца обеих стоп.

Голеностопный и коленный суставы - остеортроз суставов 2 степени, о котором говорят сужение рентген суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, кистовидные перестройки,

Лабораторные исследования (СОЭ - выше нормы, АЦЦП+),

9. Обоснование и развернутый клинический диагноз: нозологическая форма, стадии, активность, клинический вариант, осложнения, сопутствующие заболевания

Ревматоидный артрит, ранняя стадия, акт II, эрозивный (R III) АЦЦП+ФК II. В сочетании с ДОА крупных суставов.

10. Особенности течения болезни, ее ближайший и отдаленный прогноз

При приеме назначенных препаратов и соблюдении рекомендаций прогноз благоприятный

11. Проведенное лечение (режим, диета, медикаменты, доза препарата), физиотерапия, ЛФК

Режим больного полупостельный

Диета ограничить жир, сахар и соль

Медикаментозное лечение:

Базисные препараты:

("Золотой стандарт")

Rp: Tab. Methotrexati 0,0025

D.t.d: №50 in tab.

S: Внутрь по 1 тaблетке 3 раза с интервалом в 12 часов 1 раз в неделю

Rp.: Acidi folici 0.001 in tab.

D.t.d. N 60

S. По 2 табл. 3 раза в день.

Вспомогательные препараты:

НПВП:

Rp: Tab. Ibuprofeni 0,4

D.S.1-2 табл. х 3 р

ГК:

Rp: Tab. Methylprednisoloni 0,004

D.t.d: №20 in tab.

S: Внутрь: 3 таблетки в 7 часов, 2 табл. в 11ч, 1табл. в 13ч.

ЛФК, физиолечение

13. Динамика заболевания за время нахождения в больнице.

После постановки клинического диагноза пациентке было назначено лечение, после которого она пошла на поправку.

14. Оценка эффективности лечения: улучшение (снижение болей в суставах)

15. Рекомендации участковому врачу. физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение.

Список литературы

1. "Внутренние болезни" под редакцией Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. Медицинские журналы PubMed, Cochrane

Приложение 1

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Ф.И. О. больного______________________________________________

Отделение _________________ Палата ___________ Лист № ________

Размещено на Allbest.ru