Ревматойдный артрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра факультетской терапии.

Заведующий кафедрой

академик РАМН Р.С. Карпов

История болезни

Куратор: студентка IV курса,

лечебного факультета,гр. 1226

Маркушева М. Р.

Проверила: Трифонова Т. Г.

к.м.н., ассистент кафедры

Томск 2016



Паспортные данные

Ф.И.О:

Возраст: 55 лет

Дата рождения: 07.03.1961 год

Семейное положение: не женат

Профессия и место работы: электрик

Место рождения: Томская область

Место жительства: Томская область

Дата поступления: 11.01.2016 год

Дата выписки:

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Ревматойдный артрит, серопозитивный, АЦЦП-позитивный, развёрнутая стадия, эрозивный (Rn II ст.), активность II (DAS28=3.6), ФК II.

Конкурирующий: Язвенная болезнь желудка, с локализацией в средней трети тела желудка по малой кривизне (0,8 мм), ассоциированная с НР, обострение.

Сопутствующие заболевания:

Остеоартроз с поражением тазобедренных суставов (Rn II ст.), сусавов кистей, стоп (Rn II ст.), ФК I.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких стадия I, стабильное течение без осложнений, ИК=30.

Опистархоз, хроническая фаза, хронический холецистит, холангит описторхозного генеза в стадии ремиссии.

Жалобы, предъявляемые больной при поступлении:

· На боли в суставах: во всех проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук, в лучезапястных, плечевых суставах (больше выраженно на правой), коленных и стопных суставах обеих ног. Боли ноющего характера, сопровождающиеся припухлостью, усиливаются при движении, не прекращающиеся в течение суток.

· На утреннюю скованность в области суставов, сохраняющуюся практически в течение всего дня.

· На ноющие боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, не связанные с приёмом пищи, купирующиеся приёмом Омеза.

· На утренний кашель с мокротой

· На переодическое похолодание, побледнение и потери чувтвительности пальцев рук.

Анамнез настоящего заболевания

В 2013 году, в возрасте 52 лет впервые отметил припухание, боли и ограниченность движений в лучезапястном суставе правой руки, причиной считает переохлаждение на работе. Приступ начался постепенно, нарастая в течении нескольких дней. В то время лечился самостоятельно - местно мазью Вольтарен (НПВС), что немного снизило проявление заболевания.

В течение последующего года к воспалению стали присоединяться другие суставы: пястно-фаланговые, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы обеих рук, лучезапястный левой руки, плечевые суставы обеих рук, коленные и стопные суставы обеих ног. В связи с чем обратился к врачу.

В декабре 2014 года был госпитализирован в Областную клиническую больницу г. Томска, в ревматологическое отделение, где был поставлен диагноз: ревматойдный артрит, серопозитивный. В качестве базисной терапии был назначен Методжект в дозе 12,5 мг 1 раз в неделю. Препарат перенёс хорошо, было отмеченно улучшение самочувствия. Находился на стационарном лечении 2 недели. Выписан в удовлетворительном состоянии.

После выпески был назначен метотрексат в дозе 12,5 мг 1р/нед и фолиевая кислота 0.001 1 раз в день вне дней приёма метотрексата.

Боли в суставах периодически усиливались, дополнительно для их купирования ничего не принимал.

Госпитализирован в ревматологическое отделение клиники СибГМУ в плановом порядке по поводу ревматойдного артрита.

Общая симптоматология заболевания

Профессиональная работоспособность частично снижена. Житейская работоспособность не снижена. Состояние больного удовлетворительное. Пациен жалуется на боль в суставах и на боль эпигастральной области. Аппетит нормальный, сон с периодическими пробуждениями из-за болей в суставах.

Личный анамнез больного

Родился в пос. Семёновка Томской области в срок первым ребёнком в семье. Мать пациента кормила его грудью. В детстве перенёс ветряную оспу, корь. Рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал, посещал уроки физической культуры. Окончил 10 классов, поступил в электро-механический техникум и с успехом окончил его.

Вступил в брак в 24 года, в котором было рождено двое детей. Жена скончалась от рака, дети здоровы.

Наличие ВИЧ-инфекции, туберкулеза, онкопатии, переливание крови., венерических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Социально-бытовые условия

Материально обеспечен. Живёт в благоустроенном доме. Питание нерегулярное, но сбалансированное. Выкуривает пачку в день, стаж 30 лет. Алкоголем злоупотребляет. Употребление наркотических средств отрицает.

Профессионально - производственные условия

Основная профессия -- электрик, стаж 29 лет. Работает 8 часов с перерывами на отдых пять дней в неделю. Работа в закрытом помещении, дневной график. Условия труда удовлетворительные.

Сон нормальный, но во время обострения болезни беспокойный с ранним пробуждением. Пищу принимает четыре-пять раз в день, но питается не регулярно, рацион сбалансирован, чувствует дискомфорт в области правого подреберья при приёме жирной пищи.

Семейный анамнез

1 Бабушка и дедушка умерли «от старости». Отец и мать живы, у матери сахарный диабет 2 типа, у отца гипертоническая болезнь. Инфекционными, нервно-психическими заболеваниями, алкоголизмом, болезнями обмена веществ и т.д. родственники не болели. Наличие инфекций (сифилис, туберкулез, гепатит) у родственников отрицает.

2 Настоящее состояние больного

Объективное обследование

Общий осмотр

Общий вид больного: состояние удовлетворительное; сознание ясное; положение активное; обычное выражение лица. Стабильное поведение. Характер спокойный. Походка нормальная. Рост 176 см, вес 68 кг (ИМТ=22). Тип телосложения нормостенический.

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи в норме. Послеоперационных, посттравматических рубцов нет.

Бледность пальцев кистей с мраморностью, похоладанием, усиливающющиеся при подняти рук вверх.

Уплотнение кожи кистей рук.

Тофусы в области ушных раковин.

Повышенное перхотиобразование на волосистой части головы.

Гиперкератоз кожи в области локтевых суставов.

Подкожная клетчатка: равномерное распределение. Отеки не наблюдаются.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые. Конъюнктива век розового цвета, субэктеричности склер не наблюдается.

Запах изо рта отсутствует. При осмотре губы бледно-розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, обложенности налетом нет. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Нёбные дужки хорошо контурируются.

Волосы: густые, имеют здоровый вид.

Ногти: овальной формы, слегка уплощены, «часовые стеклышки» отсутствуют.

Лимфатическая система: при осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, болезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, локтевые, подколенные) не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, мягкой консистенции, поверхность гладкая, пульсации нет.

Развитие скелета: при исследовании костей черепа деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.

Позвоночник: Искривлений позвоночника не выявлено. Безболезненность при пальпации всего позвоночника.

Кости: скелет развит согласно полу и возрасту. Визуально длина правой и левой верхних конечностей одинакова; длина правой и левой нижних конечностей одинакова. Свод стопы высокий, плоскостопия нет.

Суставы: Контрактуры Дюпюитрена на сухожилиях V пальцев обеих кистей (больше выражено слева). Дефигурация правого лучезапястного сустава, слегка повышена температура над ним. Ограничение объема движений. Небольшое ограничение объема движений в тазобежренных суставах.

Слегка дефигурирован правый коленный сустав, слегка повышена температура над ним. Объем движений сохранён.

Небольшое повышение температуры над обоими голеностопными суставами.

Плотное мягкотканное образование над правым голеностопным суставом (безболезненное).

Мышечная система: развита хорошо, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, атрофии отдельных групп мышц нет. Сила основных мышечных групп - 5 баллов.

Объективное исследование по органам

Грудная клетка: цилиндрической формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Межрёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, эпигастральный угол составляет 90 градусов. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном расстоянии по отношению к позвоночнику. Плечевой пояс не деформирован.

Дыхательный аппарат: Проходимость носовых путей сохранена, отделяемого из носовых путей нет, миндалины не увеличены. Частота дыхательных движений - 16 в минуту, тип дыхания смешанный; ритм дыхания правильный, дыхание глубокое; соотношение вдоха и выдоха- 1:1; вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация грудной клетки: Пальпация безболезненна. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не усиленно на симметричных участках одинаково.

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Гамма звучности: Над всеми отделами легких в симметричных участках проводится одинаково.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких

· спереди: справа - 2,5 см

слева - 2,5 см

· сзади: справа - 1,5см. ниже уровня остистого отростка VII шейного позвонка.

слева -1,5 см ниже уровня остистого отростка VII шейного позвонка.

-ширина полей Кренига: справа: 7 см.

слева: 7 см.

-нижняя граница легких по линиям: справа: слева:

окологрудинная V -

среднеключичная VI -

передняя подмышечная VII VI

средняя подмышечная VIII VIII

задняя подмышечная IX IX

лопаточная X X

околопозвоночная XI XI

-подвижность нижнего легочного края: справа: слева:

на вдохе: 2 см. 2 см.

на выдохе: 4 см. 4 см.

общая экскурсия: 6 см. 6 см

Аускультация легких: хрипов нет, дыхание с жестким металлическим оттенком.

Органы кровообращения:

Осмотр и пальпация сердечной области:

-выпячивание в области сердца: нет

-видимая пульсация в области сердца: нет

-верхушечный толчок:

локализация: V межреберье

характер: не разитой

сила: не усилен

диаметр: 2 см.

-толчок правого желудочка: не определяется

Эпигастральная пульсация в области основания сердца:

при спокойном дыхании: не определяется

при глубоком вдохе: не определяется

при глубоком выдохе: не определяется

Перкуссия сердца:

границы тупости относительной абсолютной

правая по правому краю совпадает с

грудины левым краем

грудины

левая V межреберье V межреберье

по СКЛ по СКЛ

верхняя 3-е ребро слева 4-е ребро слева

ширина сосудистого пучка: 8 см.

конфигурация сердца:

длинник: 14 см. (норма 15 см.)

поперечник: 15 см. (норма 14 см.)

Аускультация сердца:

Ритм правильный, тоны сердца ясные.

Тоны сердца:

1-й тон на верхушке:

-громче, чем 2-й тон

-продолжительнее 2-го тона

-ниже по тональности, чем 2-й тон

2-й тон на основании сердца:

-громче, чем 1-й тон

-короче, чем 1-й тон

-выше по тональности, чем 1-й тон

Аорта и сосуды: вены шеи не расширены. Выпячивания и пульсации в области аорты нет.

Пульс: на обеих лучевых артериях пульс удовлетвортельного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластична, частота 54 удара в минуту.

Исследование крупных сосудов: над сонными, подключичными, позвоночными артериями выслушиваются 1-й и 2-й тоны. Над бедренными, локтевыми, мезентериальными, почечными артериями тоны не выслушиваются.

Артериальное давление: 120/ 80 мм. рт. ст.

Желудочно-кишечный тракт:

Полость рта: Десна розового цвета, без кровоточивости. Язык розового цвета, влажный, без трещин, без налета.

Осмотр живота:

Нормальной конфигурации, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания; свободной жидкости нет.

Пальпация живота:

При поверхностной пальпации живот мягкий. Безболезненный, не напряжен. Расхождение прямых мышц живота не наблюдается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Исследование желудка:

Перкуссия: нижняя граница желудка на 5 см выше пупка.

Аускультация: нижняя граница желудка при аускультативном методе исследования находится на 5 см выше пупка.

Пальпация: большая кривизна желудка расположена правильно, ровная, неподвижная, безболезненна. Синдром Менделя отрицательный.

Исследование кишечника:

Сигмовидная кишка: расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненная, урчание есть.

Слепая кишка: расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.

Восходящий отдел ободочной кишки: расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, подвижность достаточная, безболезненный, урчания нет.

Поперечно-ободочная кишка: расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.

Нисходящий отдел ободочной кишки: расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, подвижность достаточная, безболезненный, урчания нет.

Пальпация большой и маленькой кривизны привратника: не пальпируется.

Поджелудочная железа: не пальпируется, симптомы панкреатита отрицательные.

Исследование печени: расположена по краю рёберной дуги, край заккруглён, мягкий, безболезненный. Поверхность печени гладкая.

Границы:

Верхняя: по l.parasternalis dextra - верхний край V ребра.

по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.

по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.

Нижняя: по l.axillaris anterior dextra - XI ребро.

по l.medioclavicularis dextra - на по краю реберной дуги.

по l.parasternalis dextra - на 2см. ниже реберной дуги.

по l.medialis anterior - 2 см от мечевидного отростка вниз.

граница левой доли не выходит не выступает за l.parasternalis sinistra по краю реберной дуги.

Размеры печени:

По l.axillaris anterior dextra - 10см

По l.medioclavicularis dextra - 9 см

По l.parasternalis dextra - 8 см

Исследование желчного пузыря: не пальпируется, симптомы желчного пузыря отрицательны.

Исследование селезенки: не пальпируется. Границы: верхняя соответствует X ребру; нижняя соответствует XII ребру; задне-верхний полюс не выходит за лопаточную линию; передне-нижний полюс выходит за линию costoarticularis на 1,5 см. Длинник и поперечник селезенки составляют соответственно: 14см и 8 см.

Исследование почек:

Осмотр поясничной области: выбухания, гиперемии кожи, припухлости нет.

Пальпация: безболезненны при пальпации

Симптом поколачивания: с обеих сторон отрицательный.

Исследование мочевого пузыря: отсутствует болезненность при мочеиспускании в области мочеиспускательного канала. Мечеиспускание свободное, преимущественно в дневное время суток.

Нервная система и органы чувств:

Сознание: ясное, ориентируется в месте, времени, пространстве, собственной личности, окружающих лицах и предметах.

Зрение: патологии со стороны зрения нет.

Наблюдается нарушение сна в связи с болями в суставах. Расстройства координации движения нет, общего тремора пальцев вытянутых рук не отмечается. В позе Ромберга устойчив, пальценосовая проба точная.

Суставной статус

Контрактуры Дюпюитрена на сухожилиях V пальцев обеих кистей (больше выражено слева). Ограничен объем движений в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук. Дефигурация правого лучезапястного сустава, слегка повышена температура над ним. Уменьшение объема движений и припухласть в левом плечевом суставе с небольшим повышением температуры над ним. Ограничение объема движений. Небольшое ограничение объема движений в тазобежренных суставах.

Слегка дефигурирован правый коленный сустав, слегка повышена температура над ним. Объем движений сохранён.

Небольшое повышение температуры над обоими голеностопными суставами.

Плотное мягкотканное образование над правым голеностопным суставом (безболезненное).

	Левый	Правый
Лучезапястный	19	18
Коленный	38	38
Голеностопный	26	25

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Данные лабораторного исследования

· Биохимический анализ крови (20.12.2015):

Глюкоза	4,8 мМ/л
Белок	80 г/л
Альбумины	46 г/л
Билирубин	6,0 мКМ/л
Мочевина	4,1 Мм/л
Креатинин	94мкМ/л
АсАТ	18 мкМ/л
АлАТ	12 мкМ/л
ЛДГ	216 мкМ/л
&-амилаза крови	45 Г/ч.л.
Общий холестерин	3,8 мМ/л
Мочевая кислота	240 мкМ/л
СРБ	+
Серомукойды	0,42
Щелочная фосфатаза	283 Е/л

Заключение: повышен уровень серомукойдов в 2 раза от нормы (N 0,13-0,2 ед), мочевой кислоты (N 0,1-1,75 ммоль/л), щелочной фосфатазы (N 32-93 Е/л), повышение СРБ.

· Общий анализ крови (20.11.2015):

Эритроциты 4.33*10 12,

Гемоглобин 137 г/л

СОЭ 17 мм/ч

Заключение: показатели СОЭ выше нормы.

· Онкомаркёры методом ИФА (23.11.2015):

ПСА 0,6 мг/мл

Заключение: показатель в пределах нормы.

· Онкомаркёры методом ИФА (20.11.2015):

СА 125 = 3,1 Ед/мл

СА 15,3 = 6,6 Ед/мл

СА 19,9 = 11,0 Ед/мл

АФП 7,2 МЕ/мл

РЭА 7,5 нг/мл

Заключение: показатели в норме

· ИФА исследование (27.11.2014):

ANA-combi отрицательно

ACCP >200 Ед/мл

РФ 160 Ед/мл

ЦИК 140 Ед/мл

Заключение: ACCP намного превышает нормальные показатели (N до 5,0 ЕД/мл), РФ выше нормы (N до 25 Ед/мл), ЦИК выше нормы (N 38-90 Ед/мл)

· ИФА исследование (20.11.2015):

ANA-combi отрицательно

ACCP >1000 Ед/мл

Заключение: ACCP намного превышает нормальные показатели (N до 5,0 ЕД/мл).

· ИФА исследование (26.11.2015):

РФ 106 Ед/мл

ЦИК 58 Ед/мл

Заключение: РФ выше нормы (N до 25 Ед/мл)

· Паразиты методом ИФА (23.11.2015):

ат/аг Оpisthorchisis 1:400

ат/аг Lamblia отрицательно

ат/аг H. pylori 1:5

ат/аг Ascoride положительно

Заключение: опистархоз положительно, H. pylori положительно, аскоридоз положительно.

Данные инструментального исследования

· Рентгенография кисти (12.01.2016)

На Rn-граммах кистей определяется невыраженное и умеренное сужение Rn-суставных щелей дистальных межфаланговых суствов, легкое сужение Rn-суставных щелей проксимальных межфаланговых суствов 2,4,5 пальцев правой кисти, отдельных межзапястных суставов, умеренное -- лучезапястных суставов, в большей степени правого. Rn-суставные щели других суставов симметричны, не сужены.

Суставные поверхности видимых суставов кистей четкие, ровные, с небольшими краевыми костными разрастаниями в дистальных межфаланговых суставах.

Умеренный околосуставнй остеопороз. Эностоз дистальной фаланги4 пальца правой кисти.

Утолщение мягких тканей в области проксимальных межфалаанговых суставов, пястно-фаланговых суставов.

Заключение: Rn-картина неэрозивного артрита суставов кистей, не противоречит ревматойдному артриту 1ст., в сочетании с остеопорозом суставов кистей 2 ст. ЭЭД=0,02 мЗв

· Рентгенография кистей и стоп (03.12.2015)

Остеопороз околосуставной незначительно и умеренно выражен и кроме того, лёгкий диффузный. Сужены незначительно пястнофаланговые, некоторые межфаланговые, лучезапястные, плюснефаланговые (наиболее первые) суставы. Уплощены головки плюсневых костей. Слева в мягких тканях инородное тело 1*4мм по латеральному краю 5 плюсневой кости.

Справа участок костной плотности до 4 мм(сесамовидная кость?) с неровными и четкими контурами на уровне головки 2 пястной кости в головке по латеральному краю атрофия от давления. Сглажены слегка ногтевые бугристости. Немного кистовидных просветлений размерами примерно 1-6 мм с ободком склероза. Эрозии. Остеофиты до 1 мм, до 3-4 мм в первых плюснефаланговых суставах. Признаки деформирующего артроза в суставах предплюсны не выражены. Hallux valgus справа.

Заключение: С учётом клиники признаки ревматойдного артрита 2 ст., деформирующего артроза суставов стоп и кистей 1-2 ст., инородное тело мягких тканей левой стопы. ЭЭД=0.02 мЗв

· Рентгенография костей таза в прямой проекции (3.12.14):

Костно-деструктивных изменений не выявлено. Rn-суставные щели сакроилеальных сочленений прослеживаются на всем протяжении. Умеренно сужены суставные щели обоих тазобедренных суставов в медиальных отделах. Суставные поверхности конгурентны, с четкими, ровными контурами, уплотнены. Краевые костные разростания в латеральных отделах крыш вертлужных впадин с обеих сторон. Формирующиеся краевые костные разростания по нижнему краю суставной поверхности головки правой бедренной кости.

Заключение: Остеоартроз тазобедренных суставов II ст.

· ЭГДС (13.01.2015):

Пищевод свободно проходим. Слизистая его светло-розовая, гладкая. В нижней трети -- отёчная, розовя, матовая. Кардия плотно не смыкается. Желудок опущен, содержит умеренное количество слизи. Слизистая отёчна, розовая, тусклая, с белесоватыми очагами атрофии.

В средней трети тела желудка по малой кривизне локализуется «свежий» красный рубец длиной около 7-8 мм.

Складки утолщены, мягкие, продольные, полностью не расправились. Угол острый. Привратник смыкаем. ЛДПК объёмная. Слизистая луковицы и подковы ДПК отёчна, розовая, рыхлая.

Заключение:

Дистальный эзофагит.

Недостаточность кардии.

Хр.поверхностный гастрит. Красный рубец средней трети тела желудка.

Дуоденит.

· Флюрография органов грудной клетки (17.11.2015)

Заключение: Патологических изменений не выявлено.

ЭЭД=0,05 мЗв

· Спирограмма (12.01.2016):

Заключение: Функция внешнего дыхания не нарушена.

· Эхокардиография (14.01.2016):

Заключение: Аорта уплотнена. Не расширена. Аортальные створки уплотнены, без нарушения функции клапана. Пролапс митрального клапана 1 степени без миксамотознойдегенерации створок, небольшая регургитация (вариант нормы).

Аномально расположенная хорда в левом желудочке (вариант нормы). Трикуспидальный клапан структурно не изменён. Небольшая регургитация (вариант нормы). Клапан легочной артерии без нарушения функции. Ствол легочной артерии не расширен. Правый желудочек не расширен. Систолическое давление в правом желудочке в норме. Размеры левого предсердия в норме. Размер левого желудочка в норме. Общая систолическая функция левого желудочка сохранена, диастолическая не нарушена. Перикард не изменён.

По данным ДЭХОКГ патологий со стороны сердца не обнаружено.

· УЗИ печени и желчного пузыря (16.12.2014):

Печень не увеличена, контур ровный, край ровный. Эхогенность умеренно повышена. Структура не однородна, с единичными мелкими кальцинатами.

Желчные протоки 1,0 мм, стенки плотные, сосудистый рисунок не деформирован. Воротная венв 11 мм, нижняя полая вена 19 мм.

Желчный пузырь: размеры 70*24 мм, стенки 2.0 мм. Четкие. Изогнут в шейке, в полости хлопья желчи. Холедох 4 мм.

Заключение: умеренные диффузные изменения печени. Хронический холецистит, холангит.

???????????? ?????? ???????????

Дневник

Дата	Жалобы	Лечение
12.01.2016	Знакомство с пациентом. Сбор анамнеза, объективное обследование. Предъявляет жалобы на боли в суставах: во всех проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук, в лучезапястных, плечевых суставах (больше выраженно на правой), коленных и стопных суставах обеих ног. Боли ноющего характера, сопровождающиеся припухлостью, усиливаются при движении, не прекращающиеся в течение суток.На утреннюю скованность в области суставов, сохраняющуюся практически в течение всего дня.На ноющие боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, не связанные с приёмом пищи, купирующиеся приёмом Омеза.На утренний кашель с мокротой На переодическое похолодание, побледнение и потери чувтвительности пальцев рук. Общее состояние удовлетворительное, ЧД 16/мин, пульс 54 уд/мин, АД = 120/80 ВАШ 2 балла	Омез 0,02 по 1 т 2р/д Методжект 12,5 мг п/к 1р/нед(вторник) Мидокалм 1,0 в/м 1р/д Кетопрофен 1,0 в/м 1р/д Трентал 5,0+NaCl 0,9%-250 ml в/в капельно
13.01.2016	жалобы на боли в суставах: во всех проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук, в лучезапястных, плечевых суставах (больше выраженно на правой), коленных и стопных суставах обеих ног. Боли ноющего характера, сопровождающиеся припухлостью, усиливаются при движении, не прекращающиеся в течение суток.На утреннюю скованность в области суставов, сохраняющуюся практически в течение всего дня.На ноющие боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, не связанные с приёмом пищи, купирующиеся приёмом Омеза.На утренний кашель с мокротой На переодическое похолодание, побледнение и потери чувтвительности пальцев рук. Беспокойный сон из-за болей. Общее состояние удовлетворительное, ЧД 18/мин, пульс 60 уд/мин, АД = 120/80 ВАШ 3 балла	Омез 0,02 по 1 т 2р/д Мидокалм 1,0 в/м 1р/д Кетопрофен 1,0 в/м 1р/д Трентал 5,0+NaCl 0,9%-250 ml в/в капельно Фолиевая кислота 0,001 1 р/д
14.01.2016	жалобы на боли в суставах: во всех проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук, в лучезапястных, плечевых суставах (больше выраженно на правой), коленных и стопных суставах обеих ног. Боли ноющего характера, сопровождающиеся припухлостью, усиливаются при движении, не прекращающиеся в течение суток.На утреннюю скованность в области суставов, сохраняющуюся практически в течение всего дня.На ноющие боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, не связанные с приёмом пищи, купирующиеся приёмом Омеза.На утренний кашель с мокротой На переодическое похолодание, побледнение и потери чувтвительности пальцев рук. Раннее пробуждение из-за болей. Общее состояние удовлетворительное, ЧД 18/мин, пульс 60 уд/мин, АД = 120/80 ВАШ 4 балла	Омез 0,02 по 1 т 2р/д Мидокалм 1,0 в/м 1р/д Кетопрофен 1,0 в/м 1р/д Трентал 5,0+NaCl 0,9%-250 ml в/в капельно Фолиевая кислота 0,001 1 р/д Флостерон в лучезапяный сустав правой руки Нимесулид 0.1 1т 2р/д
15.01.2016	жалобы на боли в суставах: во всех проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук, в лучезапястных, плечевых суставах (больше выраженно на правой), коленных и стопных суставах обеих ног. Боли ноющего характера, сопровождающиеся припухлостью, усиливаются при движении, не прекращающиеся в течение суток.На утреннюю скованность в области суставов, сохраняющуюся практически в течение всего дня.На ноющие боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, не связанные с приёмом пищи, купирующиеся приёмом Омеза.На утренний кашель с мокротой На переодическое похолодание, побледнение и потери чувтвительности пальцев рук. Общее состояние удовлетворительное, ЧД 16/мин, пульс 58 уд/мин,АД = 120/80 ВАШ 1 балл	Омез 0,02 по 1 т 2р/д Мидокалм 1,0 в/м 1р/д Кетопрофен 1,0 в/м 1р/д Трентал 5,0+NaCl 0,9%-250 ml в/в капельно Фолиевая кислота 0,001 1 р/д Нимесулид 0.1 1т 2р/д

Обоснование диагноза

Основное заболевание:

Ревматойдный артрит, серопозитивный, АЦЦП-позитивный, развёрнутая стадия. эрозивный (Rn II ст.), активность II (DAS28=3.6), ФК II.

Диагноз поставлен:

По данным жалоб:

На боли в суставах: во всех проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук, в лучезапястных, плечевых суставах (больше выраженно на правой), коленных и стопных суставах обеих ног. Боли ноющего характера, сопровождающиеся припухлостью, усиливаются при движении, не прекращающиеся в течение суток.

На утреннюю скованность в области суставов, сохраняющуюся практически в течение всего дня.

Обращает на себя внимание характер жалоб, относящихся к суставам. Таким образом уже на первом этапе диагностического поиска появляется достаточно оснований для постановки диагноза «ревматойдный артрит» в соответствии с 4 диагностическими критериями:

-Артрит 3 или большего числа суставов

-Утренняя скованность не менее 1 часа

-Артрит суставов кисти (хотя бы 1 группы суставов)

-Симметричный артрит

По данным анамнеза: Пациент имеет отягощенный социально-бытовой анамнез, курильщик со стажем 30 лет, выкуривает по пачке в день, что является предрасполагающим фактором для развития ревматойдного артрита. Частично потеряна трудоспособность, самообслуживание сохранено (функциональный класс II).

По данным объективного исследования: Контрактуры Дюпюитрена на сухожилиях V пальцев обеих кистей (больше выражено слева). Ограничен объем движений в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук. Дефигурация правого лучезапястного сустава, слегка повышена температура над ним. Уменьшение объема движений и припухласть в левом плечевом суставе с небольшим повышением температуры над ним. Ограничение объема движений. Небольшое ограничение объема движений в тазобежренных суставах.

Слегка дефигурирован правый коленный сустав, слегка повышена температура над ним. Объем движений сохранён.

Небольшое повышение температуры над обоими голеностопными суставами.

Плотное мягкотканное образование над правым голеностопным суставом (безболезненное).

	Левый	Правый
Лучезапястный	19	18
Коленный	38	38
Голеностопный	26	25

По лабораторным показателям:

Повышены показатели: Cеромукойдов в 2 раза от нормы (0,42 ед), мочевой кислоты (240 мкМ/л), щелочной фосфатазы (283 Е/л), повышение СРБ.

ACCP намного превышает нормальные показатели (>1000), РФ выше нормы (106 Ед/мл).

В ходе лабораторных исследований, вырисовывается картина, характерная для ревматойдного артрита:

В крови обнаружен ревматоидный фактор, уровень которого превышает верхнюю границу нормы. Хотя сам по себе РФ не является абсолютно специфичным маркером ревматоидного артрита и может выявляться при других аутоиммунным заболеваниях, столь значительное повышение его уровня все же говорит в пользу предварительного диагноза.

Увеличение уровня СОЭ, СРБ, серомукойдов также характерны для ревматоидного артрита. И хотя эти показатели совсем уж не специфичны и могли бы отражать наличие других воспалительных процессов, это предположение опровергается данными инструментальных исследований: ни на флюрограмме органов грудной клетки, ни на ЭХО-КГ и ЭГДС мы не находим признаков каких-либо активных воспалительных процессов, способных повлечь за собой такое увеличение СОЭ и СРБ.

Повышенное содержание серомукоида указывает на ревматоидный артрит, ревматизм, опухоли и др

В ходе ЭГДС были выявлены: дистальный эзофагит, хр.поверхностный гастрит, дуоденит, что тоже могло бы датьповышение показателей воспаления.

Также данные указывают на серопозитивную форму ревматойдного артрита.

По данным инструментальных исследований:

· Рентгенография кисти (12.01.2016) Rn-картина неэрозивного артрита суставов кистей, не противоречит ревматойдному артриту 1ст., в сочетании с остеопорозом суставов кистей 2 ст.

· Рентгенография кистей и стоп (03.12.2015)

С учётом клиники признаки ревматойдного артрита 2 ст., деформирующего артроза суставов стоп и кистей 1-2 ст.

В поисках системных проявлений были проведены следующие исследования:

· Флюрография органов грудной клетки (17.11.2015)

Заключение: Патологических изменений не выявлено.

ЭЭД=0,05 мЗв

· Спирограмма (12.01.2016):

Заключение: Функция внешнего дыхания не нарушена.

· Эхокардиография (14.01.2016):

Заключение:

Аорта уплотнена. Не расширена. Аортальные створки уплотнены, без нарушения функции клапана. Пролапс митрального клапана 1 степени без миксамотознойдегенерации створок, небольшая регургитация (вариант нормы).

Аномально расположенная хорда в левом желудочке (вариант нормы). Трикуспидальный клапан структурно не изменён. Небольшая регургитация (вариант нормы). Клапан легочной артерии без нарушения функции. Ствол легочной артерии не расширен. Правый желудочек не расширен. Систолическое давление в правом желудочке в норме. Размеры левого предсердия в норме. Размер левого желудочка в норме. Общая систолическая функция левого желудочка сохранена, диастолическая не нарушена. Перикард не изменён.

По данным ДЭХОКГ патологий со стороны сердца не обнаружено.

С учётом отсутствия жалоб на общую интоксикацию и лихорадку можно говорить о преимущественно суставной форме ревматойдного артрита.

Диагностические критерии ревматоидного артрита:

1. Утренняя скованность не менее 1 часа

2. Артрит трех или большего числа суставов

3. Артрит суставов кисти (хотя бы одной группы суставов)

4. Симметричный артрит

5. Ревматоидные узелки

6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови

7. Рентгенологические изменения (включая эрозии и остеопороз)

Критерии 1-4 должны присутствовать не менее 6 недель.

В данном случае соблюдены 6 критериев из 7 (исключение составляют ревматоидные узелки), а из анамнеза известно, критерии 1-4 наблюдались значительно дольше 6 недель.

Конкурирующие заболевание:

Отдельно следует интерпретировать данные, полученные в ходе исследования ЖКТ:

1. Жалобы на боли в эпигастральной области, купирующиеся приемом омеза.

2. Эрозия слизистой желудка в анамнезе

3. ЭГДС (13.01.2016) Дистальный эзофагит. Недостаточность кардии. Хронический поверхностный гастрит. Красный рубец средней трети тела желудка 7-8 мм. Дуоденит.

4.Паразиты методом ИФА (23.11.2015):ат/аг H. pylori 1:5

Все эти данные вселяют настороженность относительно возможного прогресса язвенной болезни желудка, которая на текущий момент находится в фазе начального обострения.

Диагноз: Язвенная болезнь желудка, с локализацией в средней трети тела желудка по малой кривизне (0,8 мм), ассоциированная с НР, обострение.

Сопутствующие заболевания:

· Хроническая обструктивная болезнь лёгких стадия I, стабильное течение без осложнений, ИК=30.

Диагноз поставлен на основании данных из:

1. Жалоб на утренний кашель с мокротой.

2. Анамнеза: пациент является курильщиком с индексом курильщика(пачек/лет) = 30 (злостный курильщик). Курение является установленным внешним фактором риска развития ХОБЛ

3. Данные объективного исследования: при аускультации лёгких выслушивается дыхание с металлическим оттенком.

4. Данные инструментального исследования органов дыхания показали: Флюрография органов грудной клетки (17.11.2015)

Заключение: Патологических изменений не выявлено.

Спирограмма (12.01.2016) Заключение: Функция внешнего дыхания не нарушена.

Стадия 1: Кашель курильщика, одышки нет или она незначительна (клинически). ОФВ1 60-70% от должного, ОФВ1/ЖЕЛ и другие скоростные показатели слегка снижены (функциональные показатели)

Чувствует отдышку только при сильной физической нагрузке. (mMRC степень 0).

Классификация степени тяжести скорости воздушного потока при ХОБЛ GOLD 1.

· Опистархоз, хроническая фаза, хронический холецистит, холангит описторхозного генеза в стадии ремиссии.

Диагноз поставлен на основании данных из:

1. Анамнеза: дискомфорт в правой подрёберной области после приёма жирной пищи.

2. Данных лабораторного исследования: Паразиты методом ИФА (23.11.2015) ат/аг Оpisthorchisis 1:400.

3. Данных инструментального исследования:

УЗИ печени и желчного пузыря (16.12.2014): умеренные диффузные изменения печени. Хронический холецистит, холангит.

ЭГДС (13.01.2016):Хронический поверхностный гастрит. Красный рубец средней трети тела желудка.Дуоденит.

· Остеоартроз с поражением тазобедренных суставов (Rn II ст.), сусавов кистей, стоп (Rn II ст.), ФК I.

Диагноз поставлен на основании данных из:

1. Жалоб: на боли во всех проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук, в лучезапястных и стопных суставах обеих ног. Боли ноющего характера, сопровождающиеся припухлостью, усиливаются при движении, на утреннюю скованность в области суставов.

2. Данные объективного исследования: ограничен объем движений в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук. Дефигурация правого лучезапястного сустава, слегка повышена температура над ним. Небольшое ограничение объема движений в тазобежренных суставах. Небольшое повышение температуры над обоими голеностопными суставами.

3. Данных инструментального исследования:

Рентгенография костей таза в прямой проекции (3.12.14):Остеоартроз тазобедренных суставов II ст.

Рентгенография кистей и стоп (03.12.2015): С учётом клиники признаки ревматойдного артрита 2 ст., деформирующего артроза суставов стоп и кистей 1-2 ст.

Дифференциальный диагноз

Ревматойдный артрит следует дифференцировать с подагрой, так как у пациента имеются жалобы, характерные для данного заболевания, а именно: тофусы в области ушных раковин, первая атака моноартикулярная (лучезапястный сустав правой руки), в биохимическом анализе крови (20.12.2015) повышенный уровень мочевой кислоты, в анамнезе злоупотребление алкоголем. Но недостаточно клинических данных для постановки диагноза (поляризационная микроскопия тофусов или синовиальной жидкости, повторный б/х анализ крови).

Симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. Со стороны крови имеется повышение скорости оседания эритроцитов и количества С-реактивного белка, может быть проявлением системной красной волчанки. Но отсутствие симптомов хореи, кольцевидных эритем и подкожных ревматических узелков и проявления антифосфолипидного синрома позволяет исключить данную патологию.

Этиология

Этиология ревматоидного артрита не известна. Как и для большинства аутоиммунных заболеваний, здесь можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):

1. Генетическая предрасположенность

Ревматоидный артрит чаще (в 4-16 раз) болеют лица с аллергологическим анамнезом. Чаще встречается у носителей определенного антигена класса MHC II: HLA -В27, HLA - В15, HLA - В8 выявляются у больных ревматоидным артритом с большей частотой, чем у здоровых.

2. Инфекционный фактор Гипотетические триггеры ревматических заболеваний.

Инфекционная теория возникновения ревматоидного артрита не нашла подтверждения, однако роль вирусов в этиологии и патогенезе заболевания обсуждается. В пользу вирусной теории свидетельствуют обнаружение вирусоподобных частиц в синовиальной оболочке пораженного сустава, возникновение процесса на фоне вирусной инфекции, сходство рецепторов для компонента СЗЬ комплемента системы, выявленных на клетках синовиальной оболочки суставов, с рецепторами для вируса Эпштейна - Барра. Однако убедительных данных в пользу гипотезы прямого участия микроорганизмов и вирусов в возникновении ревматоидного артрита пока нет.

3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т.д.)

Высказывается мнение о полиэтиологичности заболевания.

Патогенез

С точки зрения иммунокомплексной теории: У больных нарушен механизм иммунорегуляции, подавление функции Т-супрессоров и повышение активности В-лимфоцитов. Воздействие этиологического фактора у таких больных приводит к образованию АТ (аутоАТ) против IgG в частности. АТ + АГ - ревматоидные факторы IgM, направленный чаще к Fc-фрагменту IgG. Образуются в сыворотке, синовиальной жидкости. Проникают в синовиальную оболочку, фиксируются, образуются фиксированные иммунные комплексы, происходит активация системы комплемента. За счет активации системы комплемента и иммунных комплексов происходит миграция нейтрофилов в эту зону. Нейтрофилы поглощают иммунные комплексы, разрушаются, выделяют медиаторы воспаления, возникает синовит и повреждение сосудов микроциркуляторного русла, в результате чего происходит разрушение суставного хряща. Продолжающееся воспаление стимулирует процессы пролиферации в синовиальной оболочке и формируется паннус. Это гипертрофированная синовиальная оболочка с воспалением, которая наползает на хрящ. Продолжается разрушение хряща. Паннус проникает в субхондральную кость и формируется краевая узурация. Значительная часть хряща замещается паннусом. Потом паннус трансформируется в зрелую фиброзную ткань, образующуюся с обеих суставных поверхностей и происходит анкилозирование суставов.

Реакция воспаления может быть и в других органах, сосудах микроциркуляторного русла, лимфоузлах, легких, серозных оболочках, сердце.

Лечение данного больного

Учитывая аутоиммунную природу заболевания нам так или иначе приходится прибегать к иммунодепрессантам в качестве базисной терапии. При ревматоидном артрите высокой степени активности в основном используют метотрексат (12,5 мг/нед). Метотретрексат является препаратом из группы цитостатиков (антагонист фоливевой кислоты) и обладает выраженным иммуносупрессивным действием, подавляя в первую очередь пролиферацию Т- и В-лимфоцитов.

Была проведена внутрисуставная инъекция Флостерона -- глюкокортикойд, оказывает незамедлительное противоаллергическое, противовоспалительное и противоревматическое воздействие

С целью купирования болей следует также добавить Кетопрофен 1,0 в/м 1р/д. Этот представитель НПВП относится к ингибиторам ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и проявляет выраженную противовоспалительную и анальгетическую активность. Хотя имеется язвенная болезнь желудка, а следовательно, повышен риск эрозивно-язвенных осложнений на фоне подобной терапии.

Что касается противоязвенной терапии, основу ее должны составлять блокаторы протонной помпы. К таковым относится Омез, который обеспечивает должное подавление кислотопродукции при приеме 2 раза в сутки.

В связи выявленным синдромом Рейно при объёктивном обследовани назначить Мидокалм1.0 в/м 1р/д, который является миорелаксантом.

Для улучшения микроциркуляции и увеличения концентрации кислорода в тканях целесообразно назначить Трентал (5,0+NaCl 0,9% 250мл в/в кап) - ангиопротектор, производное диметилксантина. Уменьшает вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов (за счет воздействия на патологически измененную деформируемость эритроцитов),. Повышает концентрацию цАМФ в тромбоцитах и АТФ в эритроцитах с одновременным насыщением энергетического потенциала, что в свою очередь приводит к вазодилатации, снижению ОПСС, возрастанию ударного объема крови и минутного объема крови без значительного изменения ЧСС. Применять с осторожностью из-за язвенной болезни желудка.

Эпикриз

Больной (55 лет), находившейся в отделении на обследовании и лечении с 11.01.2015. Поступил в плановом порядке.

При поступлении предъявлял жалобы на:

· На боли в суставах: во всех проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук, в лучезапястных, плечевых суставах (больше выраженно на правой), коленных и стопных суставах обеих ног. Боли ноющего характера, сопровождающиеся припухлостью, усиливаются при движении, не прекращающиеся в течение суток.

· На утреннюю скованность в области суставов, сохраняющуюся практически в течение всего дня.

· На ноющие боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, не связанные с приёмом пищи, купирующиеся приёмом Омеза.

· На утренний кашель с мокротой

Со слов пациента в 2013 году, в возрасте 52 лет впервые отметил припухание, боли и ограниченность движений в лучезапястном суставе правой руки, причиной считает переохлаждение на работе. Приступ начался постепенно, нарастая в течении нескольких дней. В то время лечился самостоятельно - местно мазью Вольтарен (НПВС), что немного снизило проявление заболевания.

В течение последующего года к воспалению стали присоединяться другие суставы: пястно-фаланговые, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы обеих рук, лучезапястный левой руки, плечевые суставы обеих рук, коленные и стопные суставы обеих ног. В связи с чем обратился к врачу.

В декабре 2014 года был госпитализирован в Областную клиническую больницу г. Томска, в ревматологическое отделение, где был поставлен диагноз: ревматойдный артрит, серопозитивный. В качестве базисной терапии был назначен Методжект в дозе 12,5 мг 1 раз в неделю. Препарат перенёс хорошо, было отмеченно улучшение самочувствия. Находился на стационарном лечении 2 недели. Выписан в удовлетворительном состоянии.По выпеске был назначен метотрексат в дозе 12,5 мг 1р/нед и фолиевая кислота 0.001 1 раз в день вне дней приёма метотрексата.Боли в суставах периодически усиливались, дополнительно для их купирования ничего не принимал. Госпитализирован в ревматологическое отделение клиники СибГМУ в плановом порядке по поводу ревматойдного артрита.

В ходе обследования были получены следующие результаты:

Объективно:

Кожные покровы: Бледность пальцев кистей с мраморностью, похоладанием, усиливающющиеся при подняти рук вверх (синдром Рейно)

Уплотнение кожи кистей рук.Тофусы в области ушных раковин.Повышенное перхотиобразование на волосистой части головы.Гиперкератоз кожи в области локтевых суставов.

Суставы: Контрактуры Дюпюитрена на сухожилиях V пальцев обеих кистей (больше выражено слева). Дефигурация правого лучезапястного сустава, слегка повышена температура над ним. Ограничение объема движений. Небольшое ограничение объема движений в тазобежренных суставах.

Слегка дефигурирован правый коленный сустав, слегка повышена температура над ним. Объем движений сохранён.

Небольшое повышение температуры над обоими голеностопными суставами.

Плотное мягкотканное образование над правым голеностопным суставом (безболезненное).

Данные лабораторного исследования:

Б/х крови: повышен уровень серомукойдов в 2 раза от нормы (0,42 ед), мочевой кислоты (240 мкМ/л), щелочной фосфатазы (283 Е/л), повышение СРБ.

ИФА: ACCP намного превышает нормальные показатели (>1000), РФ выше нормы (106 Ед/мл).

ОАК: СОЭ 17 мм/ч

Паразиты методом ИФА:ат/аг Оpisthorchisis 1:400, ат/аг H. pylori 1:5, ат/аг Ascoride положительно

По данным инструментальных исследований:

· Рентгенография кистей и стоп

С учётом клиники признаки ревматойдного артрита 2 ст., деформирующего артроза суставов стоп и кистей 1-2 ст.

· Рентгенография костей таза в прямой проекции:Остеоартроз тазобедренных суставов II ст.

· Флюрография органов грудной клетки: Патологических изменений не выявлено.

· Спирограмма: Функция внешнего дыхания не нарушена.

· Эхокардиография: Аорта уплотнена. Не расширена. Аортальные створки уплотнены, без нарушения функции клапана. Пролапс митрального клапана 1 степени без миксамотознойдегенерации створок, небольшая регургитация (вариант нормы).

Аномально расположенная хорда в левом желудочке (вариант нормы). Трикуспидальный клапан структурно не изменён. Небольшая регургитация (вариант нормы). Клапан легочной артерии без нарушения функции. Ствол легочной артерии не расширен. Правый желудочек не расширен. Систолическое давление в правом желудочке в норме. Размеры левого предсердия в норме. Размер левого желудочка в норме. Общая систолическая функция левого желудочка сохранена, диастолическая не нарушена. Перикард не изменён.

По данным ДЭХОКГ патологий со стороны сердца не обнаружено.

· ЭГДС (13.01.2016) Дистальный эзофагит. Недостаточность кардии. Хронический поверхностный гастрит. Красный рубец средней трети тела желудка 7-8 мм. Дуоденит.

На основании проведенного обследования и дифференциальной диагностики был поставлен окончательный диагноз:

Диагноз основной: Ревматойдный артрит, серопозитивный, АЦЦП-позитивный, развёрнутая стадия, эрозивный (Rn II ст.), активность II (DAS28=3.6), ФК II.

Конкурирующий: Язвенная болезнь желудка, с локализацией в средней трети тела желудка по малой кривизне (0,8 мм), ассоциированная с НР, обострение.

Сопутствующие заболевания:

Остеоартроз с поражением тазобедренных суставов (Rn II ст.), сусавов кистей, стоп (Rn II ст.), ФК I.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких стадия I, стабильное течение без осложнений, ИК=30.

Опистархоз, хроническая фаза, хронический холецистит, холангит описторхозного генеза в стадии ремиссии.

Лечение в стационаре сновывалось на подборе необходимой базисной терапии для подавления симптомов артрита и внесуставных проявлений, предотвращение деструкции, нарушения функции и деформации суставов, достижения ремиссии заболевания. С этой целью был назначен Метотрексат в дозе 12,5 мг 1р/нед, представитель НПВС Кетопрофен (неселективный) и Нимесулид (селективный). Также была проведена внутрисуставная инъекция в правый лучезапясный сустав Флостерона для уменьшения воспаления и болезненности.

Для улучшения переферического кровообращения, для уменьшения синдрома Рейно, были назначены Мидокалм 1,0 *1 р/д в/м и Трентал 5,0+NaCl 0,9% 250мл в/в кап.

Рекомендации

· Наблюдение ревматолога, терапевта по месту жительства

· Метотрексат 12,5 мг*1р/нед в/м. Контроль анализов 1 раз в месяц (ОАК, ОАМ, б/х -- билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин).

· НПВС (найз, диклофенак) при сильных болях в суставе (вне приёма метотрексата)

· Фолиевая кислота 0,001 1 таб 1р/д вне приема метотрексата

· ЛФК, массаж, плаванье, фитотерапия, ношение артопедических стелек

· рентген ОГК 1р/год

· Санаторно-курортное лечение

· Гепатопротекторы (эссенсале 2к*3р/день) курсами 3 раза в год

· Омез 20 мг

· Госпитализация в отделение ревматологии 1 раз в год

Размещено на Allbest.ru