Ревматоидный артрит

Анамнез основного заболевания и жизни. Постановка диагноза – ревматоидный артрит на основании жалоб больного на боль и отек коленного сустава, объективного осмотра, данных лабораторных исследований. Анализ лечения на доклиническом этапе и в клинике.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 23.10.2014
Размер файла 24,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра факультетской терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент гр. 1010

5 курса Лечебного факультета

Левинтас Станислав Павлович

Томск 2014

1. Паспортные данные

Ф.И.О.:

Дата поступления: 2.09.14

Возраст: 61 год

Национальность: казах

Место жительства: г. Томск

Профессия и место работы: ВХЧ СибГМУ

Семейное положение: женат, двое детей

2. Клинический диагноз

Основное заболевание: Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серопозитивный, очень ранняя стадия, АЦЦП +, ФК I.

Сопутствующие: Вторичный остеоартроз левого коленного сустава 1 ст., Вторичный бурсит, синовит.

Осложнения: Гипертоническая Болезнь 2 стадии, Степень АГ 2, Риск 2 (средний).

3. Жалобы

- Боль в левом коленном суставе, усиливающаяся с утра (интенсивность по ВАШ: 3 см)

- Опухание левого коленного сустава

- Ограничение подвижности суставов

4. Анамнез основного заболевания и фармакологический анамнез

Пациент считает себя больным с начала июля 2014 года, когда впервые появилась боль в левом коленном суставе с отёком после интенсивной физической нагрузки (укладывал тропинку на дачном участке). Боль и отёк появились на утро через день после нагрузки. Первоначально к врачу за медицинской помощью не обращался, лечился народными средствами (прикладывал листья осины на область сустава). Через неделю (08.08.14), в связи с тем, что боль не стихала, он обратился за медицинской помощью по месту работы. Были проведены исследования: ОАК (СОЭ 27 мм\ч), Биохимический анализ крови, Общий анализ мочи, Рентгенологическое исследование коленных суставов (Остеоартроз левого коленного суставаи обоих пателло-феморальных сочленений 1 ст. Начальные признаки лигаментоза крестообразных связок с обеих сторон. Признаки синовита левого коленного сустава), УЗИ коленных суставов (УЗ признаки синовита, киста Бейкера слева), Определение суммарного РФ (> 190,0 МЕ\мл) и РФ класса М (> 163 МЕ\мл), была проведена диагностика инфекций передающихся половым путём (исследование крови на АТ класса M и G, исследование отделяемого из уретры; результат - отрицательный). Был выставлен диагноз вероятный ревматоидный артрит и был рекомендован приём таблеток аэртал - проглатывая целиком, запивая достаточным количеством жидкости по 1 табл. (100 мг) 2 раза в день: 1 табл. утром и 1 -- вечером. Также было рекомендовано прикладывать на ночь примочки с димексидом и новокаином на область беспокоящего сустава. Пациент продолжал прием таблеток в течение одного месяца, однако отмечал лишь частичное улучшение состояния, проявляющееся снижением припухлости, уменьшением, но не исчезновением боли в суставе по утрам (по ВАШ: 2-3 см). В связи с необходимостью дообследования 2 сентября 2014 года в плановом порядке был госпитализирован в ревматологическое отделение клиники факультетской терапии СибГМУ.

ревматоидный артрит коленный заболевание

5. Анамнез жизни

Пациент родился 27.марта.1953 в городе Петропавловске, Казахстан в полной семье, четвертым ребенком. Рос и развивался согласно возрасту. В физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. В детстве был здоровым ребенком, болел редко. В школу пошел с 7 лет, трудностей с учебой не испытывал. В седьмом классе после переохлаждения на следующее утро чувствовал скованность в локтевом суставе правой руки (не мог разогнуть руку), был выставлен диагноз: ревматизм локтевого сустава правой руки после переохлаждения, лечения пациент не помнит. После окончания школы в 1970 году поступил на службу в мотопехотные войска Читинской области. Через полгода почувствовал недомогание, началась лихорадка, малопродуктивный кашель. Со слов пациента по результатам рентгенограммы был выставлен диагноз: пневмония, фиброз нижней доли правого лёгкого. Была проведена операция: резекция нижней доли правого лёгкого, послеоперационный диагноз: туберкулёз (более точно пациент диагноз не помнит, выписки не имеет). После выписки был демобилизован. Получил среднее специальное образование. В 1985 году была поверхностная травма левого коленного сустава. В 1992 году получил производственную травму: отсечение дистальной фаланги V пальца правой руки. В 2011 году: производственная травма - повредил сухожилие 4 пальца левой руки, в результате развилась контрактура.

Венерические заболевания, СПИД, гепатит отрицает.

Аллергических реакций на лекарственные средства, бытовую химию, пищевые продукты, пыльцу растений и другие вещества не отмечалось.

Семейный анамнез: женат, двое сыновей. Мать болела кавернозным туберкулезом. Онкопатологию, сердечно-сосудистые, системные заболевания и заболевания суставов у родственников отрицает.

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем - отрицает, курит с 26 лет, на данный момент курит одну пачку в 2-3 дня.

Профессиональный анамнез: после окончания учёбы работал строителем по специальности до наступления пенсионного возраста, затем работал в хозяйственной части клиник СибГМУ.

6. Данные объективного осмотра

Вес: 73 кг

Рост: 175 см

Тип телосложения: нормостенический

Положение: активное

Сознание: полное, ясное

Контакт: полный

Выражение лица: осознанное

Температура тела: 36.6

Пульс: ритмичный, частота 72 уд в минуту, умеренного напряжения, удовлетворительного наполнения, сосудистая стенка эластична.

Пульсация на артериях нижних конечностей сохранена.

Артериальное давление: 120/85 мм рт. ст. на правой руке

120/80 мм рт. ст. на левой руке

Кожные покровы: нормального цвета. Кожа сухая, гладкая. Гиперкератоз стоп. Поредение волос. Ногтевые пластинки на руках: тонкие, прозрачные; на ногах: утолщены, непрозрачны, коричневого цвета, поперечно и продольно исчерчены. Шрибковое поражение стоп и ногтевых пластин стоп.

Видимые слизистые розовой окраски, влажные, слизистая зева и миндалин не гиперемирована. Язык нормальной окраски, влажный, слабо обложен белым налётом.

Зубы: частично отсутствуют.

Подкожно-жировой слой: развит умеренно, избыточных отложений нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не увеличены, подвижны, безболезненны.

Шея: щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации - плотно-эластичной консистенции, не увеличена.

Исследование опорно-двигательного аппарата: обычной конфигурации, при перкуссии остистых отростков и пальпации паравертебральных зон - безболезненный.

Суставы:

Дистальные межфаланговые суставы: обычной температуры, внешне не изменены при пальпации безболезненны. Отсутствует дистальная фаланга V пальца правой кисти. Ограничение подвижности, контрактура дистального межфалангового сочленения 4 пальца левой кисти.

Проксимальные межфаланговые суставы: обычной температуры, не деформированы, безболезненны. Объём движений ограничен в 4 пальце левой руки.

Пятно-фаланговые суставы: обычной температуры, не деформированы, безболезненны при пальпации, объём движений сохранён. Симптом бокового сжатия отрицательный с обеих сторон.

Лучезапястные суставы: обычной температуры, не деформированы, при пальпации безболезненны, подвижность сохранена, безболезненна.

Локтевые суставы: обычной температуры, не деформированы, при пальпации безболезненны, подвижность сохранена, безболезненна. Хруст в правом суставе при движении.

Плечевые суставы: обычной температуры, не деформированы, при пальпации безболезненны, подвижность сохранена, безболезненна.

Суставы стоп: обычной температуры, незначительно деформированы, при пальпации безболезненны, подвижность ограничена в первом, втором, четвертом плюсне-фаланговых суставах справа, втором, третьем, четвертом суставах слева, безболезненна.

Голеностопные суставы: обычной температуры, не деформированы, при пальпации безболезненны, подвижность сохранена, безболезненна.

Коленные суставы: левый коленный сустав деформирован, температура повышена, при пальпации болезненный, подвижность ограниченна, болезненна. Пальпируется объёмное образование в левой подколенной области, мягко-эластичной консистенции, безболезненно.

Тазобедренные суставы: обычной температуры, не деформированы, при пальпации безболезненны, подвижность сохранена, безболезненна.

Мускулатура: мышцы нормально развиты, тонус в норме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Пальпация безболезненная.

Исследование органов дыхания:

Осмотор грудной клетки:

Форма нормостеническая, половины грудной клетки несимметричны, правая половина отстаёт в акте акте дыхания, эпигральный угол 90, ход ребер косой, межреберные промежутки не расширены над- и подключичные ямки не изменены. В пятом межреберье имеется послеоперационный рубец.

Тип дыхания брюшной, глубина и ритм сохранены, частота дыхательных движений 14 в минуту, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия легких (глубокая перкуссия):

Над заднебоковыми участками правой половины грудной клетки легкого перкуторный звук притуплен, над передневерхними участками правой половины грудной клетки - тимпанический. Над остальными участками звук лёгочный.

Аускультация легких

При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких дыхание над периферическими отделами легких везикулярное, над нижнебоковыми отделами правой половины грудной клетки дыхание не проводится. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.

Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметр 2 см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.

Перкуссия

Границы относительной тупости:

· Справа - IV межреберье на 0,5 см кнаружи от края грудины

· Слева - в V межреберье по срединно-ключичной линии

· Сверху - III межреберье

Границы абсолютной тупости:

· Справа - IV межреберье по левому краю грудины

· Сверху - IV ребро

Ширина сосудистого пучка составляет 6 см.

Аускультация: при аускультации сердца акцент второго тона над аортой, систолический шум выслушивается над всеми точками аускультации.

Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 76 уд\мин (не учащен), стенка сосудов эластичная.

Пищеварительная система.

Осмотр: слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Небные миндалины обычного размера, цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умерено выражены, налета нет. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется. Видимой перистальтики нет.

Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При аскультации выслушивается шум перистальтики кишечника. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация:

*слепая кишка - расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости) диаметром 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

*сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости) диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненная, определяется урчание.

*поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

*восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень и желчный пузырь.

Осмотр: видимого увеличения и пульсации сосудов не определяется.

Размеры печени по Курлову: 1) по срединно-ключичной линии - 10 см

2) по срединной линии тела - 8 см

3) от основания мечевидного отростка до левой границы - 7

Пальпация: край печени закруглён, ровный, консистенция тугоэластичная, безболезненная.

Желчный пузырь пальпаторно не определяется, пузырные симптомы Ортнера-Грекова, Георгиевского-Мюсси, Мерфи отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система:

Пальпаторно почки не определяются, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно.

Нервная система:

Сознание ясное, выражение лица осмысленное, память хорошая. Больной настроен доброжелательно, охотно идет на контак. Ориентирован в пространстве и времени. К своему заболеванию относится адекватно. Расстройств координации не наблюдается. Хромает. Сухожильные рефлексы сохранены. Симптомы Бабинского, гордона, оппенгейма, Россолимо отрицательные. Зрачки равномерно реагируют на свет.

7. Инструментальные и лабораторные исследования

Общий анализ крови (08.08.14)

Гемоглобин - 139 г/л

Эритроциты - 4,24*1012

ЦП - 1,0

Тромбоциты - 1,37*109

Лейкоциты - 6,3*109

Гематокрит 43%

СОЭ - 27 мм/час

Сегментоядерные нейтрофилы - 60%

Эозинофилы - 5%

Лимфоциты - 29%

Моноциты - 6%

Заключение: Повышена СОЭ, остальные показатели в пределах нормы.

Общий анализ крови (03.09.14)

Гемоглобин - 136 г/л

Эритроциты - 4,04*1012

ЦП - 1,0

Тромбоциты 237*109

СОЭ - 12 мм/час

Лейкоциты - 6,2*109

Гематокрит - 41%

ПЯН - 2%

СЯН - 66%

Лимфоциты - 24%

Моноциты - 8%

Заключение: Все показатели в пределах физиологической нормы.

Биохимический анализ крови (08.08.14)

Билирубин общий/прямой - 11,9/отр ммоль/л

Общий белок - 62,0 г/л

Глюкоза - 5,0 мкмоль/л

АСТ - 16,0 е/л

АЛТ - 14,0 е/л

Альфа-амилаза сыворотки 60,0 е/л

Мочевина - 5,0 ммоль/л

Креатинин - 0,1 ммоль/л

Мочевая кислота - 0,21 ммоль/л

Заключение: незначительное снижение уровня общего белка. Все остальные показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови (4.09.14)

Общий холестерин - 4,2 ммоль/л

Билирубин общий/прямой - 18,0/отр ммоль/л

Глюкоза - 5,2 мкмоль/л

АСТ - 20,0 Ед/л

АЛТ - 15,0 Ед/л

Мочевина - 6,0 ммоль/л

СРБ - отриц

Серомукоиды - 0,250 Ед

Мочевая кислота - 0,2ммоль/л

Заключение: Повышен уровень серомукоидов. Все остальные показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи (08.08.14)

Цвет - соломенно-жёлтый

Прозрачность - прозрачна

Реакция - 6,0

Удельный вес - 1.015

Белок - отр

Глюкоза - отр

Желчные пигменты - отр

Кетоновые тела - отр

Лейкоциты - 0-1 в поле зрения

Эритроциты - 1 в поле зрения

Заключение - все показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи (03.09.14)

Цвет - соломенно-жёлтый

Прозрачность - прозрачна

Реакция - 6,2

Удельный вес - 1.030

Белок - отр

Глюкоза - отр

Желчные пигменты - отр

Кетоновые тела - отр

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Эритроциты - отр

Заключение - все показатели в пределах нормы.

Суммарный РФ + РФ класса М (08.08.14)

Суммарный РФ > 190.0 МЕ/л

РФ класса М > 163.0 МЕ/л

Заключение: уровни суммарного РФ и РФ класса М резко повышены.

Суммарный РФ (04.09.14)

Суммарный РФ > 190.0 МЕ/л

Заключение: уровень суммарного РФ резко повышен.

Исследование крови на АЦЦП (9.09.14)

Уровень АЦЦП 48 Ед\л

Диагностика ИППП (14.08.14)

Молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры на Chlamidia trachomatis - отрицательно

Определение антител класса М к Хламидии трахоматис в крови - отрицательно

Определение антител класса G к хламидии трахоматис в крови - отрицательно

Заключение: ИППП не выявлено.

Исследование свертывающей системы крови (04.09.14)

АЧТВ - 31 сек

Фибриноген общий - 3,6 г/л

МНО - 1,11

Заключение - показатели свертывающей системы крови в норме.

ЭКГ (03.09.14)

Заключение: Нормальное положение ЭОС. Ритм синусовый (71 в минуту).

Рентгенограмма коленных суставов (08.08.14)

На рентгенограммах коленных суставов в прямой и боковой проекциях костно-травматических и костно-деструктивных изменений не определяется. Rn-щели суставов ассиметричные за счет невыраженного сужения слева в медиальных отделах с четкими, ровными контурами; в медиальных отделах с тибиальных сторон намечаютсямелкие краевые остеофиты. Rn-щели пателло-феморальных сочленений с четкими, ровными контурами, не сужены, с минимальными кроевыми верхними остеофитами с феморальной стороны справа и слева. Межмыщелковые возвышения симметричные, незначительно заострены с обеих сторон. Периартикулярные мягкие ткани в области левого коленного сустава уплотнены, утолщены, в околосуставных сумках предполагается жидкость ( в проекции супрапателлярного заворота слоем толщиной около 1,5 см)

Заключение: Остеоартроз левого коленного сустава и обоих пателло-феморальных сочленений 1 степени. Начальные Rn-признаки лигаментоза крестообразных связок с обеих сторон. Rn-признаки синовита левого коленного сустава (предполагается жидкость в околосуставных сумках).

УЗИ коленных суставов (08.08.14)

Контуры костей, формирующие суставы, четкие, ровные определяются краевые косные разрастания, суставные щели сужены.

Толщина гиалинового хряща справа - 2,6 мм, слева - 2,6 мм, структура однородная.

Количество жидкости в суставах повышено.

Справа в верхне-медиальном завороте 11 мм, в супрапателлярной 8 мм, верхне-латеральном - 10 мм.

Слева в верхне-медиальном завороте 13 мм, в супрапателлярной сумке 14 мм, верхне-латеральном - 12 мм. Структура жидкости неоднородная, определяются пролиферативные изменения на синовиальных оболочках.

В режиме ЦДК единичные цветовые локусы.

В подколенной ямке слева кистозно-солидное образование 84x30 мм.

Заключение: ДОА. УЗ признаки синовита. Киста Бейкера слева.

МРТ коленных суставов (03.09.14)

Суставные поверхности бедренной и большеберцовой кости расположены правильно, признаки наличия свободной жидкости в полости сустава и вблизи от него в суставных сумках (медиальном и латеральном заворотах супрапателлярной сумки, передние и задние, медиальные и латеральные завороты). Данных ха наличие переломов костей и повреждения костного мозга не выявлено. Очаговых и объёмных изменений в субхондральных отделах во внутренней структуре костей не обнаружено. Гиалиновый хрящ, покрывающий суставные поверхности без признаков наличия дефектов. Отмечаются периартикулярные костные разрастания. Выраженные разрастания синовии в супрапателлярной сумке. По задней поверхности медиальной головки икроножной мышцы в медиальных отделах подколенной ямки определяется гигантская киста размером 14,1х3,0 см, с неоднородным внутренним жидкостным содержимым. Аналогичная киста по структуре определяется по задней поверхности задней крестообразной связки размерами 4,1х1,0 см.

Медиальный и латеральный мениски расположены правильно, данных за наличие вывихов и переломов не выявлено, отмечается выраженое общее истончение медиального мениска в области тела и заднего рога. Перименисковые сосудистые сплетения с признаками отёка и заметного утолщения.

Связочный аппарат: крестообразные связки определяются на всем протяжении, передняя крестообразная связка отечна и с нечеткими контурами. Изменена внутренняя структура малоберцовой связки, преимущественно в краниальных и средних отделах, прослеживается на всем протяжунии. Собственная связка надколенникуа и сухожилие четырехглавой мышцы не изменены.

Жировое тело Гоффа неоднородное по структуре, с признаками сосудистого отека.

Надколенник смещен латерально, медиальная поддерживающая связка утолщена, неоднородная по структуре.

Заключение: признаки внутрисвязочных изменений передней крестообразной связки, малоберцовой коллатеральной связок и медиальной поддерживающей связки надколенника. Деформирующий артроз 1-2 степени. Бурсит. Синовит. Латеральный подвывих надколенника. Дистрофические изменния медиального мениска. Гигантская киста Бейкера в медиальной подколенной области.

8. Эпикриз

Больной, 61 год, находился в ревматологическом отделении факультетской клиники СибГМУ со 2.09.14 по 12.09.14 с диагнозом: Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серопозитивный, очень ранняя стадия,

АЦЦП +, ФК I. Сопутствующие: Вторичный остеоартроз левого коленного сустава 1 ст., Вторичный бурсит, синовит. Осложнения: Гипертоническая Болезнь 2 стадии, Степень АГ 2, Риск 2 (средний).

Диагноз поставлен с учетом:

1) Жалоб: боль и отек левого коленного сустава, усиливающиеся к утру и уменьшающиеся к вечеру, болевое ограничение подвижности в левом коленном суставе, ограничение подвижности в плюсне фаланговых суставах.

2) Объективного осмотра: левый коленный сустав деформирован, температура повышена, при пальпации болезненный, подвижность ограниченна, болезненна. Пальпируется объёмное образование в левой подколенной области, мягко-эластичной консистенции, безболезненно.

3) Лабораторных исследований:

Исследование крови на АЦЦП (9.09.14): Уровень АЦЦП 48 Ед\л. Суммарный РФ + РФ класса М (08.08.14): Суммарный РФ > 190.0 МЕ/л, РФ класса М > 163.0 МЕ/л

Суммарный РФ (04.09.14): Суммарный РФ > 190.0 МЕ/л

Также в постановке диагноза учитывался ритм боли: воспалительный, боль усиливалась к утру, уменьшаясь к вечеру, что характерно для ревматоидного артрита.

Степень активности по DAS28: 0,56*1 + 0,28*1 + 0,7*2,5 + 0,014*4 = 2,6

Серопозитивный тип поставлен на основании исследования уровня суммарного РФ: >190 МЕ/л.

АЦЦП положительный: на основании исследования уровня АЦЦП : 48 Ед\л.

Очень ранняя стадия выставлена на основании длительности клинических проявлений: < 6 месяцев.

ФКI выставлен на основании опроса пациента: способность заниматься профессиональной деятельностью сохранена.

Осложнения: Вторичный остеоартроз левого коленного сустава 1 ст., Вторичный бурсит, синовит поставлен на основании осмотра: Коленные суставы: левый коленный сустав деформирован, температура повышена, при пальпации болезненный, подвижность ограниченна, болезненна. Пальпируется объёмное образование в левой подколенной области, мягко-эластичной консистенции, безболезненно. Суставы стоп: обычной температуры, незначительно деформированы, при пальпации безболезненны, подвижность ограничена в первом, втором, четвертом плюсне-фаланговых суставах справа, втором, третьем, четвертом суставах слева, безболезненна. Инструментальных исследований: Рентгенограмма коленных суставов (08.08.14) Остеоартроз левого коленного сустава и обоих пателло-феморальных сочленений 1 степени. Начальные Rn-признаки лигаментоза крестообразных связок с обеих сторон. Rn-признаки синовита левого коленного сустава (предполагается жидкость в околосуставных сумках). УЗИ коленных суставов (08.08.14): ДОА. УЗ признаки синовита. Киста Бейкера слева. МРТ коленных суставов (03.09.14): признаки внутрисвязочных изменений передней крестообразной связки, малоберцовой коллатеральной связок и медиальной поддерживающей связки надколенника. Деформирующий артроз 1-2 степени. Бурсит. Синовит. Латеральный подвывих надколенника. Дистрофические изменния медиального мениска. Гигантская киста Бейкера в медиальной подколенной области.

9. Дифференциальный диагноз

Имеющийся у больного суставной синдром имеет сходные черты с суставным синдромом при реактивном артрите: данный дебют заболевания выразился в моноартрите левого коленного сустава, что свойственно для реактивного артрита. Однако данный диагноз может быть опровергнут, поскольку: для реактивного артрита характерна гиперемия кожи над суставами, чего со слов пациента не было. Кроме того отсутствует связь с инфекцией: пациент отрицает затруднение и болезненность при мочеиспускании и расстройство стула перед проявлениями артрита, анализ крови и отделяемого из уретры на ИППП отрицательный. У больного серопозитивный артрит с положительным анализом на АЦЦП. Из приведенных выше данных следует, что предварительный диагноз реактивного артрита можно исключить.

Также суставной синдром необходимо дифференцировать с лайм-артритом, так как первые симптомы появились после работы на дачном участке в летний период, основной локализацией лайм-артрита являются коленные суставы, проявляется он как моноартрит. Однако со слов пациента укусов насекомых не происходило, клеща на себе он не обнаруживал, пациент отрицает другие симптомы характерные для лайм-боррелиоза, кроме моноартрита коленного сустава. У больного серопозитивный артрит с положительным анализом на АЦЦП, что ставит диагноз лайм-артрита под сомнение. Для уточнения диагноза необходимо провести анализ крови на антитела к Borrelia burgdorferi.

Кроме того необходимо дифференцировать состояние пациента от паранеопластического артрита, который также может проявляться олиго- и моноартритом либо синдромом Мари-Бамбергера (характерные изменения дистальных фаланг, незначительное сходство с которым имеется у пациента) и являться первым признаком злокачественного новообразования. Клиническая картина паранеопластического артрита сходна с таковой при ревматоидном и реактивном артрита. Однако при паранеопластическом артрите клиническая картина нечёткая и имеет сходства со множеством других патологий. Тем не менее анализ крови пациента свидетельствует о повышении уровня АЦЦП, что является специфичным признаком для ревматоидного артрита. Более того при приеме пациентом НПВП его состояние улучшилось, что не характерно для паранеопластического синдрома. Для уточнения диагноза необходимо провести УЗИ органов брюшной полости, УЗИ предстательной железы, рентгеноскопию органов грудной клетки.

В клинике в соответствии с диагнозом было проведено лечение:

1. Tab. Meloxicam 0,015 g по одной таблетке после ужина.

2. Tab. Mydocalm 0,15 g по одной таблетке 2 раза в день утром и вечером после еды.

3. Sol. Pentoxyphyllini 2% - 5 ml

Sol. Natrii chloride 0,9% - 200 ml внутривенно капельно N 10

4. Diprospan 1ml Внутрисуставная инъекция N 2

5. Компрессы на левый коленный сустав с димексидом и новокаином 0,5% на ночь N 10

В результате лечения больному стало лучше:

§ Выраженное снижение болевого синдрома.

§ Снижение припухлости и температуры над левым коленным суставом

§ Уменьшение ощущения скованности, увеличение объёма активных движений в левом коленном суставе.

§ Лабораторно отмечается снижение уровня СОЭ. Необходим дальнейший контроль данных лабораторных и инструментальных исследований.

После выписки рекомендовано:

1) Режим труда и отдыха - рациональное чередование периодов покоя и активности;

2) Кинезотерапия (терапия движением) для сохранения максимального объема движения в суставах;

3) Физиолечение: УВЧ, ДМВ.

4) Избегать: чрезмерных физических нагрузок, по возможности занятий хозяйственными делами, требующих больших усилий, избегать длительной хотьбы и стояния.

5) Медикаментозная терапия: Мелоксикам 0,015 г по 1 таблетке 1 раз в день утром после еды;

6) Наблюдение у ревматолога по месту жительства;

Прогноз: относительно основного заболевания - неблагоприятный, так как ревматоидный артрит - это прогрессирующее заболевание. Однако поскольку заболевание дебютировало впервые и стойких деформаций не сформировалось, то при соблюдении рекомендаций и регулярных консультациях у ревматолога прогноз для жизни - благоприятный.

10. Анализ лечения

Анализ лечения на доклиническом этапе:

До первичного обращения за медицинской помощью больной в течение двух дней прикладывал на область беспокоящего сустава осиновые листья. Самостоятельно отмечал снижение припухлости, однако болевой синдром сохранялся, что вынудило его обратиться за медицинской помощью.

С 8.08.14 были назначены:

1) Tab Aertal - проглатывая целиком, запивая достаточным количеством жидкости по 1 табл. (100 мг) 2 раза в день: 1 табл. утром и 1 -- вечером. Действующее вещество - ацеклофенак - препарат группы неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые обладают противовоспалительным, жаропонижающим, анальгезирующим, слабым десенсибилизирующим действием. Данному пациенту этот препарат был назначен в качестве стартовой терапии. Назначение данного препарата было временной мерой до госпитализации, поскольку требуется длительный прием данного препарата, что может вызвать осложнение в виде ульцерогенного эффекта. Тем не менее, учитывая возраст пациента (< 65) и отсутствие жалоб со стороны ЖКТ данный препарат был рекомендован для приема.

2) Также было рекомендовано прикладывать на ночь компрессы с димексидом и 0,5% новокаином на область беспокоящего сустава. Димексид - Противовоспалительное средство, обладающее местным анальгезирующим и противовоспалительным действием. Обладает умеренным антисептическим и фибринолитическим эффектом.

Диметилсульфоксид угнетает воспалительную инфильтрацию тканей. Кроме того, диметилсульфоксид способствует нормализации процессов фибринообразования, увеличивает микроциркуляцию в тканях, ингибируя агрегацию эритроцитов, повышает активность фагоцитов, подавляет хемотаксис нейтрофилов и снижает содержание циркулирующих иммунных комплексов.

Проникает через кожу, слизистые оболочки, клеточную стенку бактерий (повышает их чувствительность к антибиотикам) и другие биологические мембраны, повышает их проницаемость для ЛС. Препарат малотоксичен.

Пациент врачебные предписания выполнял, однако по причине незначительного улучшения состояния (снижение припухлости, снижение боли в суставе) был госпитализирован в клиники СибГМУ.

Анализ лечения в клинике:

1) Tab. Meloxicam 0,015 g по одной таблетке после ужина. Мелоксикам - это НПВП, относящийся к подгруппе преимущественных ингибиторов ЦОГ-1. Больному препарат был назначен в связи с неэффетивностью аэртала. Однако всегда следует помнить о таком побочном эффекте как НПВП-гастропатия на фоне приема этого препарата, даже несмотря на то, что данный эффект минимален у мелоксикама.

2) Tab. Mydocalm 0,15 по одной таблетке 2 раза в день утром и вечером после еды. Мидокалм - миорелаксант центрального действия, в своём составе содержит Толперизона гидрохлорид, который является центральным миорелаксантом. Точный механизм действия неизвестен. В результате мембраностабилизирующего действия препятствует проведению возбуждения в первичных афферентных волокнах, блокируя моно- и полисинаптические рефлексы спинного мозга. Вероятно, вторичный механизм действия заключается в блокировании высвобождения трансмиттера путем блокады поступления ионов кальция в синапсы. Снижает рефлекторную готовность в ретикулоспинальных путях ствола мозга. Усиливает периферическое кровообращение. Это не связано с воздействием препарата на ЦНС и может быть обусловлено слабым спазмолитическим и антиадренергическим действием толперизона. Препарат был назначен в связи с наличием у пациента бурсит и синовита, при которых данный препарат показан и эффективен.

3) Sol.Pentoxiphyllini 0,2% - 5 ml + NaCl 0,9% - 100 ml внутривенно капельно N10.

Пентоксифиллин - спазмолитическое средство из группы пуринов. Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, при в/в введении, наряду с указанным выше действием способствует усилению коллатерального кровообращения.

В условиях лечения в стационаре с точки зрения полипрагмазии и политерапии лечение можно считать допустимым.

Список используемой литературы

1. Внутренние болезни, Том 1 и 2, 2001 г. Под редакцией А.И.Мартынова

2. Ревматология. Под редакцией Е.Л.Насонова, 2006 год.

3. Лекции по факультетской терапии 2013-2014гг.

4. «Ревматологические болезни» под редакией В.А. Насоновой. Москва, Медицина 1997 г.

5. Национальное руководство по лечению и диагностике ревматологических болезней.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

  • Анамнез болезни и жизни больного. История заболевания. Анализ жалоб и оценка состояния больного. План обследования, результаты сделанных лабораторных исследований. Диагностические критерии ревматоидного артрита и план лечения обнаруженного заболевания.

    история болезни [5,1 M], добавлен 17.11.2011

  • Анамнез болезни и жизни больного. История заболевания. Анализ жалоб и оценка состояния больного. План обследования, результаты сделанных лабораторных исследований. Диагностические критерии ревматоидного артрита и план лечения обнаруженного заболевания.

    история болезни [56,0 K], добавлен 12.02.2016

  • Проведение клинического и лабораторного исследования больного с жалобами на боли в лучезапястных голеностопных суставах. Вынесение диагноза ревматоидный артрит, поставленного на основании наличия критериев Американской ревматологической ассоциации.

    история болезни [26,7 K], добавлен 30.03.2010

  • Жалобы пациентки на умеренные боли, незначительное ограничение подвижности в лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах. Данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: ревматоидный артрит, ранняя стадия. План лечебных мероприятий.

    история болезни [27,6 K], добавлен 07.02.2016

  • Паспортные данные больного. Клинический диагноз "Серопозитивный ревматоидный артрит, полиартрит с висцеральными проявлениями". Анамнез заболевания и характеристика клинико-лабораторных синдромов. Дифференциальная диагностика и основные методы лечения.

    история болезни [21,7 K], добавлен 11.09.2011

  • Описание жалоб пациентки. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Вынесение диагноза: ревматоидный артрит, серопозитивный, полиартрит, поздняя стадия, акт II, с системными проявлениями (миопатия, синдром Рейно, ревматоидные узлы), эрозивный.

    история болезни [16,6 K], добавлен 29.11.2010

  • Жалобы на боли в лучезапястных коленных, голеностопных суставах. Рентгенологическая стадия по Штейнброкеру. План лечения и цели терапии. Окончательный диагноз: ревматоидный артрит. Цели пребывания в стационаре. Рекомендации – диета и лечебная физкультура.

    история болезни [19,9 K], добавлен 23.03.2010

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.