Границы относительной тупости сердца:

Правая--- по правому краю грудины.

Левая--- V межреберье на 1,5 см. кнутри от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Аускультация сердца :

Тоны ясные, ритмичные.

При аускультации патологических шумов не выявлено.

ЧСС --- 70 уд/мин.

Исследование сосудов:

При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс удовлетворительного напряжения, ритмичный, 72/мин.

АД --- на правой руке

систолическое 120 мм.рт.ст.

диастолическое 70 мм.рт.ст.

пульсовое 50 мм.рт.ст.

на левой руке

систолическое 120 мм.рт.ст

диастолическое 70 мм.рт.ст.

пульсовое 50 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Язык влажный, чистый. Зев розовой окраски. Миндалины за небные дужки не выступают. Живот нормальной формы, симметричен.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

Кожные покровы умеренно - влажные, живот мягкий, безболезненный; расхождения прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П. Образцову - Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко:

При глубокой пальпации органов пищеварения патологий не выявлено.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Исследование печени и желчного пузыря.

Граница абсолютной тупости печени.

Верхняя:

по l.parasternalis dextra - верхний край V ребра.

по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.

по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.

Нижняя:

по l.axillaris anterior dextra - XI ребро.

по l.medioclavicularis dextra - на по краю реберной дуги.

по l.parasternalis dextra - на 2см. ниже реберной дуги.

по l.medialis anterior - 2 см от мечевидного отростка вниз.

граница левой доли не выходит не выступает за l.parasternalis sinistra по краю реберной дуги.

Размеры печени:

По l.axillaris anterior dextra - 10см

По l.medioclavicularis dextra - 9 см

По l.parasternalis dextra - 8 см

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского - Мюсси - отрицательны.

Исследование селезенки.

Границы селезенки:

Верхняя - на уровне IX ребра.

Нижняя --- на уровне XI ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за l.costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 4 см, длинник - 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Система мочеотделения.

Исследования почек:

Отрицательный симптом поколачивания справа и слева.

Почки не пальпируются.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Исследование мочевого пузыря:

Мочевой пузырь не выходит за верхний край лобкового симфиза.

Эндокринная система.

§ Осмотр области щитовидной железы

Конфигурация шеи не изменена.

§ Пальпация щитовидной железы.

Щитовидная железа не пальпируется.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные.

Патологии со стороны органов эндокринной системы не выявленно.

Нервно - психическая сфера.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение устойчивое.

Сон не нарушен.

Комментарий

При физическом обследовании выявляются все те же признаки артрита: припухлость и умеренная болезненность при активных и пассивных движениях в мелких суставах кисти, лучезапястных, локтевых суставах обеих рук, а также в коленных суставах. Также замечена некоторая атрофичность мышц, являющихся моторными для пораженных суставов (это явление было наиболее заметно в области предплечий, для моторных мышц лучезапястного сустава). Описанные наблюдения укладываются в картину ревматоидного артрита.

Что касается язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, то, как это нередко бывает, на втором этапе диагностического поиска не было обнаружено каких-либо новых фактов, свидетельствующих за или против этого диагноза.

Предварительный диагноз: ревматоидный артрит, полиартрит медленно прогрессирующий, средней степени активности, ФН II (для уточнения клинико-иммунологической и рентгенологической характеристики требуются дальнейшие исследования). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Обязательные исследования:

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови - общий белок, сахар, холестерин, билирубин, креатинин.

Реакция Вассермана, определение антител к вирусам гепатита, ВИЧ.

· Определение группы крови и резус-фактора

ЭКГ

· УЗИ органов брюшной полости

Объем дополнительных исследований

Рентгенография легких

Рентгенография кистей и стоп

Денситометрия

Эхокардиография

Исследование РФ, СРБ, иммуноглобулинов крови

Анализ кала на скрытую кровь

ЭГДС

Общий анализ крови.

В общем анализе крови отклонения от нормы зафиксированы по двум параметрам: СОЭ и эозинофилы крови.

Увеличение СОЭ в три раза по сравнению с верхней границей нормы может быть обусловлено одним лишь ревматоидным артритом, и в таком случае, служить показателем активности процесса. Но с равным успехом это отклонение может быть вызвано другими воспалительными, аутоиммунными, а также онкологическими заболеваниями.

Увеличение числа эозинофилов в крови отражает общую аллергическую настроенность организма и может служить признаком паразитарных заболеваний ЖКТ.

В целом, выявленные отклонения от нормы не позволяют ни подтвердить, ни опровергнуть предварительный диагноз и лишь настраивают нас на дальнейший поиск.

Общий анализ мочи:

В моче мы не находим сколько-нибудь значимых изменений. С учетом вероятного диагноза ревматоидного артрита и длительности его течения (9 лет по данным анамнеза) со стороны почек мы в первую очередь опасаемся развития амилоидоза. Отсутствие белка в моче и прочие нормальные показатели (относительная плотность мочи, отсутствие цилиндров) практически исключают такой диагноз.

Биохимический анализ крови:

Вне пределов нормы только альфа-2- и гамма-глобулины.

Альфа-2-глобулины относящиеся к острофазовым показателям воспаления, повышены незначительно, тогда как уровень гамма-глобулинов, отражающий активность гуморального иммунитета превышает норму в два раза, что тоже вписывается в картину ревматоидного артрита, но не позволяет исключить других воспалительных процессов.

Специальный анализ крови.

СРБ 1.3 0 - 0.8 мг/дл

РФ 59.6 0 - 20 МЕ/мл

Уровень ревматоидного фактора, в три раза выше верхней границе нормы в сочетании с данными клинической картины и анамнеза подтверждает диагноз ревматоидного артрита. Уровень СРБ отражает активность процесса.

Иммуноглобулины

IgA 435 50 - 300 мг/дл

IgM 156 40 - 200 мг/дл

IgG 1920 600 - 2000 мг/дл

Уровни всех иммуноглобулинов крови близки к верхней границе нормы, а IgA даже превышают ее, что не противоречит диагнозу ревматоидного артрита.

Коагулограмма

АЧТВ 1.04 0.75 - 1.25

Протр. Инд. 99 85 - 110

Фибриноген 4.71 1.8 - 4.0 г/л

Основные показатели системы свертывания в норме. Увеличение уровня фибриногена может происходить в рамках любых воспалительных заболеваний и ничего нового нам не сообщает.

Исследование кала на скрытую кровь

Реакция с бензидином - отрицательная.

С учетом длительной терапии НПВС и цитостатиками, необходимо было убедиться в отсутствии кровотечения из ЖКТ.

Реакция Вассермана - отриц.

Маркеры вирусов гепатита - не обнаружены.

Группа крови - IV, резус-отрицательная.

ЭКГ

заболевание обследование ревматоидный артрит

Ритм синусовый.

ЭОС отклонена влево.

ЧСС = 67 уд/мин

P-Q = 0,17 мс

QRS = 0,09 мс

QRST = 0,38 мс

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Признаков ишемии не выявлено.

Признаков гипертрофии не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости

Печень умеренно увеличена за счет обеих долей, контуры ровные ( пр. доля 175 мм, лев 15 мм). Паренхима однородной структуры, повышенной эхогенностн. Сосудистый рисунок печеночных вен не изменен. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь 57x26 мм правильной формы, стенки не изменены. В просвете конкременты не отмечаются. Общий желчный проток 5.3 мм.

Воротная вена 10 мм.

Поджелудочная железа гиперэхогенна, нормальных размеров и структуры. Главный панкреатический проток не расширен.

Селезенка не увеличена, не изменена, размерами 109x51 мм.

Почки не увеличены, контуры ровные. Паренхима 20 мм. Синусы не расширены. Камней нет. В синусе правой почки несколько кист до 21 мм.. Области надпочечников ее изменены. Свободной жидкости в брюшной полости не отмечается.

Заключение: Умеренное увеличение печени. Кисты правой почки.

Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях

Свежие очаговые и инфильтративные изменения в легких не выявлены. Стенки бронхов утолщены, уплотнены. Корни легких структурны, диафрагма обычно расположена. Передний реберно-диафрагмальный синус облитерирован. Сердце и аорта рентгенологически не изменены.

Рентгенограмма кистей и стоп

На рентгенограммах кистей определяется пятнистый остеопороз с кистовидной перестройкой, сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов и суставов запястья справа, сужение рентгеновских суставных щелей II пястно-фалангового сустава и межфаланговых суставов V пальца правой кисти.

На рентгенограммах стоп определяется диффузный остеопороз с кистовидной перестройкой, неравномерное сужение рентгеновских суставных щелей с узурацией 1-3-4-5 плюснефаланговых суставов справа и слева. Подвывих проксимального межфалангового сустава III пальца стопы справа. Неравномерное сужение рентгеновских суставных щелей и деформация суставных поверхностей межфаланговых суставов первых пальцев обеих ног.

Эхокардиографическое исследование

Полость левого желудочка: Dd 4,5 (N до5,5см); КDО 65мл; КSO 19мл (по Simpson) Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0(N до 1,0см); ЗС 1,0 (Nдо 1,1см), ближе к верхушке определяется дополнительная хорда.

Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена ФИ= 70%(N от 55%) Нарушений локальной сократимости нет:

Базальные: передне-перегородочный - нормокинез, передний - нормокинез, передне-боковой - нормокинез, заднее-боковой - нормокинез, задний - нормокинез, задне-перегородочный - нормокинез.

Средние: передне-перегородочный - нормокинез, передний - нормокинез, передне-боковой - нормокинез, заднее-боковой - нормокинез, задний - нормокинез, заднее-перегородочный - нормокинез.

Верхушечные: передний - нормокинез, перегородочный - нормокинез, задний -нормокинез, боковой - нормокинез.

Диастолическая функция: снижена Е/А= 0,66

Полость правого желудочка: 2.0 (N до 2,6см),

Толщина свободной стенки ПЖ: 0,5(N до 0,5см), характер движения стенок: не изменен.

Левое предсердие: 35мл. Правое предсердие: 34мл (По Simpson) Межпредсердная перегородка: без особенностей.

Нижняя полая вена: не расширена, коллабирует после глубокого вдоха более, чем на 50%.

Митральный клапан: уплотнение фиброзного кольца, Рмакс.= 1,9мм.рт.ст., митральная регургитация: нет.

Аортальный клапан: уплотнение фиброзного кольца, Р макс. = 4,0мм.рт.ст., аортальная регургитация: нет.

Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация : нет.

Клапан легочной артерии не лоцируется.

Диаметр корня аорты: 3,9см. Стенки аорты уплотнены Наличие жидкости в полости перикарда: нет.

Заключение: нарушение диастолической функции левого желудочка, уплотнение стенок аорты, фиброзных колец аортального и митрального клапанов, дополнительная хорда в левом желудочке.

ЭГДС

Пищевод свободно проходим, не изменен, кардия смыкается. В желудке умеренное количество прозрачной жидкости со слизью, рельеф обычный. Складки эластичные, воздухом расправляются. Слизистая розовая, в антральном отделе с пятнистой гиперемией. Малая кривизна и угол ровные, привратник округлый. Свободно проходим. Луковица 12-перстной кишки незначительно деформирована, свободно проходима. Слизистая луковицы с очаговой гиперемией и единичными плоскими эрозиями с фибринозным налетом. Постбульбарный отдел не изменен.

Заключение: антральный очаговый поверхностный гастрит. Небольшая деформация луковицы 12-перстной кишки. Очаговый бульбит.

Комментарий:

В ходе лабораторных исследований, вырисовывается картина, характерная для ревматоидного артрита:

· В крови обнаружен ревматоидный фактор, уровень которого превышает верхнюю границу нормы в 3 раза. Хотя сам по себе РФ не является абсолютно специфичным маркером ревматоидного артрита и может выявляться при других аутоиммунным заболеваниях, столь значительное повышение его уровня все же говорит в пользу предварительного диагноза.

· Увеличение уровня СОЭ, СРБ, альфа-2- и гамма-глобулинов также характерны для ревматоидного артрита. И хотя эти показатели совсем уж не специфичны и могли бы отражать наличие других воспалительных процессов, это предположение опровергается данными инструментальных исследований: ни на рентгенограмме органов грудной клетки, ни на ЭХО-КГ, ни при ультразвуковом исследовании брюшной полости и ЭГДС мы не находим признаков каких-либо активных воспалительных процессов, способных повлечь за собой такое увеличение СОЭ, СРБ и альфа-2-глобулинов.

В ходе ЭГДС выявлены бульбит и очаговый поверхностный гастрит антрального отдела, что само по себе не могло бы дать такого повышения показателей воспаления.

Окончательный диагноз:

Ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит медленно прогрессирующий, высокой степени активности, III стадии, ФН II.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии.

Дивертикулез толстой кишки.

Диагностический поиск:

Из совокупности данных, полученных в результате трех этапов диагностического поиска, значимыми оказываются следующие:

1. Жалобы пациента описывают типичный суставной синдром для ревматоидного артрита: симметричное поражение большого числа мелких суставов, лучезапястных и голеностопных суставов по типу артрита. При объективном обследовании отмечается характерная атрофия некоторых периартикулярных мышц, наиболее заметная в области предплечья.

2. Лабораторный показатели позволяют уточнить характер процесса: ревматоидный фактор 59,6 МЕ/мл, СОЭ = 30 мм/ч, СРБ = 1,3 мг/дл, повышенный уровень альфа-2-глобулинов указывают на серопозитивную форму ревматоидного артрита и высокую активность воспалительного процесса с возможностью развития системных проявлений.

3. В поисках системных проявлений были проведены рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭКГ и ЭХО-КГ. На рентгенограмме: облитерация переднего реберно-диафрагмального синуса, свидетельствующая о перенесенном плеврите. ЭКГ и ЭХО-КГ не выявляют признаков перекардита. С учетом отсутствия жалоб на общую интоксикацию и лихорадку можно говорить о преимущественно суставной форме РА.

4. На рентгенограммах кистей выявлены изменения, характерные для II стадии РА, в то время как на рентгенограммах стоп мы видим множественные узуры и подвывих, позволяющие в итоге сделать вывод о III рентгенологической стадии заболевания.

Диагностические критерии ревматоидного артрита:

1. Утренняя скованность не менее 1 часа

2. Артрит трех или большего числа суставов

3. Артрит суставов кисти (хотя бы одной группы суставов)

4. Симметричный артрит

5. Ревматоидные узелки

6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови

7. Рентгенологические изменения (включая эрозии и остеопороз)

Критерии 1-4 должны присутствовать не менее 6 недель.

В данном случае соблюдены 6 критериев из 7 (исключение составляют ревматоидные узелки), а из анамнеза известно, критерии 1-4 наблюдались значительно дольше 6 недель.

Отдельно следует интерпретировать данные, полученные в ходе исследования ЖКТ:

1. Жалобы на голодные боли в эпигастральной области, купирующиеся приемом пищи или омеза.

2. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в анамнезе

3. Очаговый бульбит и очаговый поверхностный гастрит антрального отдела

Все эти данные вселяют настороженность относительно возможного прогресса язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которая на текущий момент находится в фазе ремиссии.

Дивертикулез толстой кишки был диагностирован в 2006 г. В настоящее время специальных обследований и терапии по поводу этого заболевания не проводилось.

Лечение:

Учитывая аутоиммунную природу заболевания нам так или иначе приходится прибегать к иммунодепрессантам в качестве базисной терапии. При ревматоидном артрите высокой степени активности в основном используют метотрексат (25 мг/нед) или лефлуномид (20 мг/сут). Метотретрексат является препаратом из группы цитостатиков (антагонист фоливевой кислоты) и обладает выраженным иммуносупрессивным действием, подавляя в первую очередь пролиферацию Т- и В-лимфоцитов. Лефлуномид, а точнее его активный метаболит, будучи ингибитором фермента дигидрооротат дегидрогеназы оказывает антипролиферативное, иммуносупрессивное и противовоспалительное действие, уменьшая экспрессию рецепторов к интерлейкину-2 и антигенов ядра Ki-67 и PCNA, связанных с клеточным циклом. Кроме того, лефлуномид зачастую переносится лучше метотрексата, что делает его тем более предпочтительным.

С целью купирования болей следует также добавить мовалис (мелоксикам). Этот представитель НПВП относится к ингибиторам ЦОГ-2 и проявляет выраженную противовоспалительную и анальгетическую активность. Хотя имеется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, а следовательно, повышен риск эрозивно-язвенных осложнений на фоне подобной терапии, с учетом данных ЭГДС и обеспечения надлежащей защиты слизистой ЖКТ считаю все-таки возможным назначение мовалиса.

Что касается противоязвенной терапии, основу ее должны составлять блокаторы протонной помпы. К таковым относится рабепразол (париет), который обеспечивает должное подавление кислотопродукции при приеме 1 раз в сутки. Также необходимо регулярно (раз в пол года) контролировать состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки посредством ЭГДС.

Назначения:

1. Арава 20 мг/сут

2. Мовалис 15 мг/сут

3. Париет 20 мг/сут

Дневник курации:

Дата___20. 02.2011___

Жалобы: на боли и ограничение движений в пястно-фаланговых суставах, лучезапястных суставах обеих рук, больше слева.

Медикаменты: Арава 20 мг/сут, Мовалис 15 мг/сут, Париет 20 мг/сут

Данные физического обследования: общее состояние удовлетворительное, ЧД - 16/мин, в легких хрипов нет, пульс - 70 уд/мин, АД - 120/80

Подпись куратора

Дата___26. 02.2011___

Жалобы: на отделение боли при движениях в лучезапястных суставах, больше слева.

Медикаменты: Арава 20 мг/сут, Мовалис 15 мг/сут, Париет 20 мг/сут

Данные физического обследования: общее состояние удовлетворительное, ЧД - 15/мин, пульс - 69 уд/мин, АД - 120/80

Подпись куратора

Размещено на Allbest.ru