Диагностика и лечение детей с бронхиальной астмой

Согласно глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы GINA 2006- одного из основополагающих документов по ведению бронхиальной астмы в мире, бронхиальная астма - «хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в лёгких, которая часто бывает обратима либо спонтанно, либо под действием лечения».[3, с.98]

По определению экспертов ВОЗ, бронхиальная астма - «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы».

В конце XX века в СССР и России была популярна формулировка Г. Б. Федосеева (1982), согласно которому бронхиальная астма - «самостоятельное хроническое, рецидивирующее заболевание, основным и обязательным патогенетическим механизмом которого является изменённая реактивность бронхов, обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, а основным (обязательным) клиническим признаком - приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов».[13]

Таким образом, можно резюмировать, что бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется:

-полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и инфильтрации стенки бронха воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны;

-эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, которые, как правило, бывают связаны с воздействием специфических триггерных факторов и возникают преимущественно в ночное время или ранним утром;

-гиперреактивностью дыхательных путей.

В международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) бронхиальной астме отводятся следующие коды: J45 Астма; J46 астматический статус (statusasthmaticus).

1.2 Факторы риска развития и триггеры бронхиальной астмы

Существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию бронхиальной астмы у определённых лиц.

Наследственность. Генетическому фактору уделяется большое внимание. Описаны случаи конкордантности, то есть когда оба из однояйцевых близнецов болели бронхиальной астмой. Часто в клинической практике встречаются случаи астмы у детей, матери которых больны астмой; или случаи в нескольких поколениях одной и той же семьи. В результате клинико-генеалогического анализа обнаружено, что у 1/3 больных заболевание носит наследственный характер. Существует термин атопическая бронхиальная астма - аллергическая (экзогенная) бронхиальная астма, имеющая наследственный характер. В этом случае, при наличии астмы у одного из родителей, вероятность астмы у ребёнка составляет 20-30 %, а если больны оба родителя, эта вероятность достигает 75 %.

Экологические факторы. 9-летнее эпидемиологическое исследование ECRHS-II, включившее 6588 здоровых лиц, подвергавшихся в течение указанного периода воздействию ряда неблагоприятных факторов (выхлопные газы, дым, повышенная влажность, вредные испарения и др.), показало, что у 3 % наблюдаемых в конце исследования возникли жалобы, соответствующие поражению дыхательной системы. После статистического анализа демографических, эпидемиологических и клинических данных был сделан вывод, что от 3 до 6 % новых случаев заболевания провоцируются воздействием поллютантов.

Питание. Исследования во Франции, Мексике, Чили, Великобритании, Италии по влиянию характера питания на течение заболевания показали, что лица, употребляющие продукты растительного происхождения, соки, богатые витаминами, клетчаткой, антиоксидантами, имеют незначительную тенденцию к более благоприятному течению бронхиальной астмы, в то время как употребление продуктов животного происхождения, богатых жирами, белками и рафинированными легкоусваиваемыми углеводами, связано с тяжёлым течением заболевания и частыми обострениями.[6]

Моющие средства. 10-летнее исследование ECRHS в 10 странах Евросоюза показало, что моющие средства для пола и чистящие аэрозоли содержат вещества, провоцирующие астму у взрослых; с применением этих средств связывают около 18 % новых случаев.[6]

Триггерами, то есть факторами, вызывающими приступы удушья и обострения заболевания являются аллергены для экзогенной бронхиальной астмы и НПВП для аспириновой бронхиальной астмы, а также холод, резкие запахи, физическое напряжение, химические агенты.

Аллергены. Большинство аллергенов содержатся в воздухе. Это пыльца растений, микроскопические грибы, домашняя и библиотечная пыль, слущивающийся эпидермис клещей домашней пыли, шерсть собак и кошек и др. Степень реакции на аллерген не зависит от его концентрации.[13] В некоторых исследованиях показано, что взаимодействие с аллергенами клеща, домашней пыли, перхоти кошек и собак и грибка рода Aspergillus вызывает сенсибилизацию к этим аллергенам у детей до 3 лет. Связь между контактом с аллергеном и сенсибилизацией зависит от вида аллергена, дозы, длительности контакта, возраста ребёнка, а возможно, и от генетической предрасположенности.[3]

1.3 Механизм развития клинических симптомов

Различают интермиттирующее (эпизодическое) и персистирующее (легкое, среднетяжелое и тяжелое течение БА с периодически возникающими обострениями (астматические атаки)которые характеризуются прогрессирующе нарастающей одышкой, приступами удушья, кашлем, ощущением сдавления в области грудной клетки или комбинацией этих симптомов. Перечисленные проявления сопровождаются уменьшением скорости выдоха, определяемой измерением пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1сек(ОФВ1),и являются более надежными показателями тяжести обструкции бронхов, чем выраженность клинических симптомов. Перечисленные факторы лежат в основе классификации тяжести БА по клиническим признакам.

Классификация тяжести БА по клиническим признакам

Следует учитывать количество дневных симптомов в день/неделю, количество ночных симптомов в неделю, кратность применения (адреномиметиков короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и суточные колебания (вариабельность) ПСВ (см.табл.1).

Таблица 1 - Классификация тяжести БА по клиническим признакам

Наличие хотя бы одного признака тяжести состояния позволяет определить ребенка в данную категорию.

Причинами обострений БА могут быть факторы риска их развития (респираторные инфекции, контакт с аллергенами, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты в случаях аспириновой астмы и др.) либо неадекватное лечение. Обострение болезни развивается в течение нескольких часов или дней, но может возникнуть и за несколько минут.

Необходимо расценивать каждую экстренную консультацию как тяжелое обострение БА, пока не будет доказано обратное. У больных с тяжелыми или жизнеугрожающими обострениями может и не быть всех симптомов, но наличие хотя бы одного их, должно насторожить врача. Нередко тяжесть обострения бывает следствием его недооценки и неадекватной терапии.

1.6 Цели лечения при бронхиальной астме

Механизм действия небулайзера основан на дисперсном распылении лекарственного средства, которое через маску или дыхательную трубку подаётся больному. Благодаря тому, что вещество распыляется на сверхмалые частицы, лекарственное средство попадает во все отделы дыхательной системы и быстро усваивается. Дыхательная трубка (мундштук) более предпочтительна, так как при этом меньшее количество лекарственного средства теряется в носовой полости.

Ультразвуковые небулайзеры. Аэрозоль создается при помощи высокочастотных колебаний, что немало ограничивает количество лекарственных препаратов, которые можно в них применять. Объясняется это тем, что высокая энергия ультразвука может привести к разрушению ряда гормоносодержащих препаратов, антибиотиков и других активных веществ. Вместе с тем, эти аппараты работают бесшумно, они надежны и обладают высокой производительностью. Зачастую их используют для эффективного лечения, увлажнения дыхательных путей, а также в комплексе с кислородной терапией.

Недостатки ультразвуковых небулайзеров: - Неэффективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов. - Больший остаточный объем лекарства. - Повышение температуры раствора во время небулизации с возможностью разрушения структуры лекарственного препарата.

Компрессионные небулайзеры. Аэрозоль создается за счет подачи в камеру воздуха под давлением. Компрессорная технология, создания аэрозоля позволяет применять в таких небулайзерах достаточно большое количество лекарственных препаратов.

Компрессорный небулайзер состоит из электрического компрессора, подающего мощный поток воздуха, и собственно небулайзера, где происходит образование полидисперсного аэрозоля, содержащего частицы с оптимальным размером для поступления в лёгкие.

Компрессорные небулайзеры доступны в цене и эргономичны. Они оптимально подходят для стационарного использования в медицинских и в домашних условиях. Небулайзеры для дома быстро собираются и дезинфицируются, они весьма просты в использовании и могут стать настоящим семейным доктором. Компрессорные небулайзеры могут быть и портативными, работающими не только от сети, но и от аккумулятора. Такой аппарат можно брать с собой при поездках на дальние расстояния. Благодаря легкости в стерилизации и высокой степени надежности такие аппараты могут использоваться даже в машинах скорой помощи.

К недостаткам компрессорных небулайзеров можно отнести:

-Далеко не компактные размеры аппаратов

-высокий уровень шума, что затрудняет их использование у младенцев и маленьких детей.

Преимущества ингаляторов (небулайзеров) компрессорного типа: - Эффективность производства аэрозоля из лекарственных растворов предназначенных для проведения небулайзерной терапии (пульмикорт и т. д.). - Отсутствие остаточного объем лекарства (важно учитывая стоимость некоторых ингаляционных препаратов). - Отсутствие повышения температуры раствора во время небулизации и сохранение структуры лекарственного препарата. Меш небулайзеры.Эти аппараты называют еще небулайзерами третьего поколения. Они сконцентрировали в себе все преимущества ультразвуковых и компрессорных небулайзеров. В списке методов лечения респираторных заболеваний меш небулайзеры занимают особое место. К таким небулайзерам относится и карманный Omron, который производит аэрозоль при помощи вибрирующей металлической мембраны. Жидкое лекарственное вещество при этом просеивается через мельчайшие отверстия, образуя аэрозоль. Зоны терапевтического действия достигают 80% частиц. Частота ультразвуковых колебаний меш небулайзеров на порядок ниже, чем у ультразвуковых, и составляет 180 кГц. Такие ультразвуковые колебания используются для поднятия жидкости и проталкивания ее через отверстия сетки-мембраны. Пониженная частота ультразвука позволяет использовать в меш небулайзерах даже те препараты, которые противопоказаны к использованию в ультразвуковых. Таким образом, диапазон применения меш небулайзеров повышается. Работают такие аппараты абсолютно бесшумно и могут использоваться для ингаляций даже спящему ребенку.

Аппарат можно использовать в любом положении, даже в горизонтальном. При этом закрытая крышка не позволяет выливаться раствору, что немаловажно для детей и пациентов с ограниченными возможностями. Ингаляция проходит в режиме естественного дыхания с минимальными потерями препарата. Начальный объем лекарства может быть всего 0,5 мл, а остаточный не будет превышать 0,1 мл.

Быстрота ингаляций с использованием меш ингаляторов является немаловажным преимуществом. Раствор лекарственного препарата не нуждается в предварительной обработке, а время ингаляции может быть сокращено до 2-3 минут благодаря высокой эффективности работы аппарата. Компактные размеры небулайзера и небольшой вес вполне позволяют носить его даже в дамской сумочке. Работать небузайзер может либо от сетевого адаптера, либо от двух пальчиковых батареек. С появлением таких небулайзеров наступила новая эпоха: когда небулайзеры можно брать с собой и использовать не только дома, но и на прогулке, за рулем, во время активного отдыха или в офисе. К примеру, для предотвращения приступа людям, которые страдают бронхиальной астмой, достаточно просто нажать кнопку аппарата, наполненного лекарством, и быстро провести ингаляцию. А при лечении такой категории пациентов как грудные дети, меш небулайзер не имеет себе равных.

Струйные небулайзеры. Принцип работы струйного небулайзера основан на эффекте Бернулли. Воздух или кислород (рабочий газ) входят в камеру небулайзера через узкое отверстие (которое называется Вентури). На выходе из этого отверстия давление падает и скорость газа значительно возрастает, что приводит к засасыванию в эту область пониженного давления жидкости из резервуара камеры. При встрече жидкости с воздушным потоком под действием газовой струи она разбивается на мелкие частицы, размеры которых варьируют от 15 до 500 µм - это так называемый первичный аэрозоль. В дальнейшем эти частицы сталкиваются с «заслонкой», в результате чего образуется «вторичный» аэрозоль - ультрамелкие частицы размерами от 0,5 до 10 µм (около 0,5% от первичного аэрозоля), который далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля (около 99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля.

Детский небулайзер включает в себя маску для дыхания, мундштук и наконечник для носа. Некоторые типы ингаляционных небулайзеров дополнительно имеют комплект специальных насадок, запчасти для небулайзера также можно приобретать отдельно. Подбирают их, основываясь на возрасте малыша. Разработаны небулайзеры даже для грудных деток. Для новорожденных маска и насадки сделаны из мягкого пластика, для того чтобы малыш не испытывал неудобства.

Выделяют четыре основных вида ингаляционных небулайзеров: ультразвуковые, паровые, компрессорные и сетчатые. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатками.

Ультразвуковой небулайзер невероятно компактен и при этом превосходно справляется со своим прямым назначением. Однако он имеет один существенный недостаток - во время процедуры, под воздействием ультразвука быстро разрушается структура лекарственного препарата, тем самым ослабляя его действие.

Компрессионный небулайзер понадобится в случае, если ребенок болен обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой или бронхоэктатической болезнью. Для таких респираторных заболеваний компрессионный небулайзер будет более эффективен. Компрессионный прибор лучше всех справляется с задачей по доставке лекарственного препарата в организм малыша. И в педиатрии на сегодняшний день это самый рекомендуемый вид ингаляторов. В основе компрессионного небулайзера, лежит использование воздушных потоков, которые проходя сквозь емкость с лекарственным раствором, захватывают молекулы лекарств и переносят их в дыхательные пути. Минусом такого типа небулайзеров является шум, производимый во время работы, что иногда это пугает детей.

Паровые небулайзеры подобно компрессионным, работают по принципу паровой ингаляции, обеспечивая глубокое проникновение лекарственных средств в дыхательные пути детей. Они одновременно прогревают трахеи и бронхи, что производит быстрый отхаркивающий эффект.

Однако паровой небулайзер имеет некоторые отрицательных моментов. Во время ингаляции ребенок может испытывать чувство сухости в горле, что вызывает дискомфорт при проведении процедуры, некоторые лекарственные препараты при нагревании могут терять свои лечебные свойства, поэтому паровые небулайзеры необходимо использовать под контролем специалиста.

Сегодня сетчатый небулайзер считается самым современный детским ингаляционный прибор. Он полностью бесшумный, и, по мнению педиатров, самый эффективный, потому как доносит лекарственные препараты до самых легких в целостности и невредимости. Впрочем, этот вид небулайзеров самый дорогой из всех ныне существующих.

Для детей небулайзер - это единственный прибор для ингаляции, который можно использовать с самого рождения малыша, ведь в возрасте до 3-х лет ингаляции иными способами категорически не рекомендуются. Благодаря тому, что лекарственное средство попадает непосредственно в дыхательные пути, это эффективный метод лечения ОРЗ у детей. А побочных действий у такого лечения почти нет, так как дозировки препарата минимальны. Небулайзер можно использовать для увлажнения слизистых носа и глотки ребенка в помещениях с сухим воздухом, центральным отоплением, используя обычный физраствор.

2.3.2 Проведение ингаляций медицинской сестрой