Лейкозы

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ

Кафедра патологической физиологии имени академика А. А. Богомольца.

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Афанасьева Галина Александровна

Преподаватель: Львов Николай Игоревич

Реферат

Лейкозы

Усманов Саид-Ибрагим

Саратов 2019



Оглавление

1. Лейкозы

2. Определение понятия лейкоз

3. Классификация лейкозов

4. Этиология и патогенез лейкозов

5. Основные причины смерти от лейкозов

6. Лейкемоидные реакции

7. Принципы патогенетической терапии лейкозов



1. Лейкозы

Лейкозы - это группа опухолей, развивающихся в результате злокачественной трансформации гемопоэтических клеток. Пролиферация лейкозных клеток происходит прежде всего в костном мозге и лимфоидной ткани, где они угнетают нормальный гемопоэз и иммунитет. Далее лейкозные клетки поступают в кровь и инфильтрируют другие органы и ткани.

Лейкозы относятся к самым тяжелым заболеваниям, причем значимость этой патологии год от года нарастает.

Во-первых, до сих пор, несмотря на самую современную терапию, не зарегистрировано ни одного случая выздоровления человека от лейкоза.Достижения в области лечения лейкозов дают возможность значительно продлить жизнь больных (иногда даже на многие годы), но тем не менее летальный исход неизбежен. Можно сказать, что до сих пор лейкоз является абсолютно смертельным заболеванием.

Во-вторых, заболеваемость лейкозами продолжает нарастать, что связано, в частности, с увеличением концентрации в воздухе, воде и земле вредных для организма химических продуктов (в том числе и лейкомогенных) и с изменением радиационного фона Земли. Если исходить из того, что сейчас частота всех видов лейкозов составляет 13 случаев на 100 000 населения в год, а на Земле в настоящее время проживает около пяти миллиардов человек, можно сказать, что ежегодно в мире насчитывается около 650 000 больных лейкозами.

В-третьих, лейкозами болеет значительное количество детей и взрослых людей относительно молодого возраста, что не может отрицательно не сказываться на демографических показателях и на производственном процессе, что помимо чисто медицинского имеет и большое социальное значение.



2. Определение понятия лейкоз

Что же такое лейкоз? В настоящее время принято следующее определение этого заболевания:

Лейкоз - это системное заболевание крови, характеризующееся безудержной пролиферацией и омоложением кроветворных элементов, без их созревания, и метаплазией кроветворной ткани.

В этом определении следует обратить внимание на следующие положения:

- лейкоз является системным заболеванием крови. Это означает, что, например, при анемиях заинтересован красный кровяной росток, при патологических лейкоцитозах - лейкопоэз, при тромбоцитопениях - клеточные элементы, связанные с системой свертывания крови, а при лейкозах страдает вся система кроветворения.

- для лейкоза свойственен безудержный рост, омоложение и отсутствие созреваниякроветворных элементов, то ecть «формула» лейкоза: плюс рост, минус дифференцировка, что, как известно, характерно для злокачественных опухолей.

- лейкоз характеризуется метаплазией кроветворной ткани, что означает развитие одного кровяного ростка там, где в норме развивается другой (миелоидная ткань в лимфоузлах или лимфоидная в костном мозге).

3. Классификация лейкозов

Существует несколько классификаций лейкозов, в основе которых лежат различные характеристики этого заболевания.

По течению процесса различают острую и хроническую форму лейкозов. Вначале в основе этой классификации лежала длительность процесса: острые лейкозы отличались быстрым, иногда молниеносным течением и гораздо скорее, чем хронические, заканчивались летальным исходом. Однако современная терапия лейкозов приводит к тому, что нередко леченый острый лейкоз течет гораздо дольше, нежели хронический, терапия которого гораздо сложнее и менее эффективна. В связи с этим указанная выше основа этой классификации потеряла смысл и в настоящее время различие между острыми и хроническими формами лейкозов осуществляют по следующим признакам:

1. Для острого лейкоза характерен разрыв между самыми молодыми и зрелыми элементами белой крови. Так, например, при остром миелоидном лейкозе в периферической крови определяются миелобласты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы, а промиелоциты и миелоциты (или одна из этих форм) отсутствуют, в то время как при хроническом миелолейкозе наблюдается полный спектр миелоидного ряда. При остром недифференцированноклеточном лейкозе, кроме недифференцированных клеток - предшественников любого клеточного элемента крови, в мазке могут определяться только зрелые нейтрофильные сегментоядерные лейкоциты. При oстромлимфолейкозе в периферической крови наблюдаются лимфобласты и зрелые лимфоциты, а характерные для хронического лимфолейкозапролимфоциты отсутствуют.

Причина этого явления заключается в следующем. В нормальном организме функционирует костномозговой барьер, препятствующий выходу незрелых элементов из костного мозга в кровь. Поскольку начало острого лейкоза протекает довольно бурно, этот барьер не успевает в достаточной степени нарушиться, а в дальнейшем на фоне терапии повышения его проницаемости не происходит. При хроническом лейкозе нарушение проницаемости костномозгового барьера происходит (и дело здесь, конечно, не во временном факторе. Однако можно высказать следующее предположение. Длительность течения лейкоза, как правило, отсчитывается от дня обращения больного к врачу, то есть от момента появления первых выраженных симптомов заболевания. В то же время известно, что для многих лейкозов характерен достаточно длительный скрытый период течения заболевания (что нередко обнаруживается при диспансерном обследовании). Возможно, этот латентный период более короток при острых лейкозах, чем при хронических. В этом случае будет играть роль временной фактор.

При хроническом лейкозе нарушение проницаемости костномозгового барьера происходит из-за принципиально различных механизмах развития двух данных форм лейкозов), и в крови появляются незрелые элементы. Этот разрыв между самыми молодыми и зрелыми элементами называется hiatusleucemicus (лейкемическое зияние). лейкоз кровь патологический смерть

Поскольку нелеченый острый лейкоз протекает гораздо более стремительно, нежели нелеченый хронический, то лейкемическое зияние, то есть пустое (белое) место в гемограмме. являлось (в период отсутствия эффективной терапии; крайне неблагоприятным прогностическим признаком, оно получило, хотя и не научное, но весьма образное название: «белые ворота в черное царство смерти».

2. При остром лейкозе анемия является менее выраженной.

3. Для острого лейкоза, как правило, характерно меньшее увеличение общего количества лейкоцитов, нежели для хронического.

По количеству лейкоцитов в периферической крови различают следующие формы лейкозов:

1. Лейкопеническая, протекающая со сниженным по сравнению с нормой количеством лейкоцитов (менее 4000 клеток в единице объема крови).

2. Алейкемическая, при которой количество лейкоцитов находится в пределах 4000 - 9000.

3. Сублейкемическая - количество лейкоцитов от 10000 до 50 000 в одном кубическом миллиметре.

4. Лейкемическая, при которой количество лейкоцитов в единице объема крови превышает 50 000.

По картине крови, а точнее, - по главному элементу этой картины, проводится следующая классификация.

Рассмотрим картину крови при различных формах лейкозов.

Острый недифференцированноклеточный лейкоз. Основным патологическим элементом крови при этой форме лейкоза является клетка одного из первых четырех классов современной схемы кроветворения. Клетки этих классов можно отличить друг от друга лишь с помощью сложных цитохимических реакций, а морфологически они выглядят практически одинаково: средней величины с нежно голубой протоплазмой, крупным, округлым ядром бледно фиолетового цвета, содержащим два-три ядрышка.

Для этого лейкоза обычно характерна лейкемическая форма, наличествует hiatusleucemicus, как правило, с полным отсутствием промежуточных форм. Не леченый лейкоз этого типа протекает очень быстро: от момента постановки гематологического диагноза до летального исхода проходит от двух-трех недель до двух-трех месяцев. Современные методы терапии позволяют затянуть заболевания на годы. Острый недифференцированноклеточный лейкоз составляет до 50% всех случаев лейкозов. Эта форма лейкоза особенно часто встречается в детском возрасте. От других видов лейкозов недифференцированноклеточный отличается также тем, что он несравнимо лучше поддается терапии цитостатиками и кортикоидами.

Острый лимфолейкоз (острый лимфаденоз). Это заболевание некоторые авторы не выделяют в самостоятельную нозологическую форму, считая, что даже тонкими цитохимическими методами не всегда возможно отличить этот лейкоз от недифференцированноклеточного. Однако в большинстве классификаций эта форма лейкоза находит свое место. Основной патологической клеткой в данном случае является лимфобласт, весьма сходный с клетками начальных классов схемы кроветворения. Характерными особенностями лимфобласта, по величине соответствующего зрелому лимфоциту, является темное ядро, окруженное узким кольцом голубой цитоплазмы, в которой нередко встречаются глыбки PAS-позитивного материала. Дифференциально-диагностическим подтверждением того, что в данном случае имеет место именно острый лимфаденоз является наличие в мазке так называемых клеток Клейн-Гумпрехта-Боткина, которые представляют собой разрушенные при фиксации лимфобласты. По течению эта форма лейкоза практически не отличается от недифференцированноклеточного.

Хронический лимфолейкоз (хронический лимфаденоз) составляет до 25% всех форм лейкозов. Этот лейкоз, как правило, поражает людей зрелого и пожилого возраста (с пиком на шестом десятилетии жизни) и в 2-3 раза чаще встречается у мужчин, нежели у женщин. В начале заболевания он сублейкемичен (до 15 000 лейкоцитов в единице объема крови), а далее количество лейкоцитов значительно нарастает, достигая 250 000 в кубическом миллиметре и более. Как правило, сопровождается выраженной анемией. Тромбоцитопения наблюдается крайне редко. Дифференциально-диагностическим признаком является резчайшее повышение содержания в крови лимфоцитов - до 99% от всего числа клеток белой крови. Главной патологической клеткой является лимфобласт,присутствуютпролимфоциты (однако отличить их от лимфоцитов довольно трудно - лишь по большей величине). В значительном количестве встречаются клетки Клейн-Гумпрехта-Боткина.

Заболевание протекает достаточно длительно (в среднем от 6.5 до 20 лет). Течение основного заболевания нередко осложняется присоединившейся инфекцией, чаще всего - стафилококковой. Для рассмотренных видов лейкозов характерно увеличение лимфоузлов, достигающее особенно высоких степеней при хроническом лимфолейкозе

Миело-моноцитарный (моноцитарный) лейкоз характеризуется наличием в крови миелобластов и монобластов. Миелобласты представляют собой клетки средней величины, содержащие несегментированное темное ядро и бледно-розовую или бледно-фиолетовую зернистость. В сомнительных случаях, когда трудно отличить миелобласты от лимфобластов или недифференцированных клеток, ставится цитохимическая реакция на оксидазу, содержащуюся только в гранулах миелобластов. Положительный результат этой реакции подтверждает диагноз. Монобласты - это крупные клетки с бледно голубой протоплазмой и темно-фиолетовым, округлым или овальным ядром (в отличие от моноцитов, ядра которых имеют, как правило, бобовидную_форму). Данная форма лейкоза течет остро и преимущественно поражает людей старшего возраста.

Миелопролиферативный синдром объединяет целую группу лейкозов, общим признаком которых является пролиферация миелоидного ростка. Лейкозы, входящие в эту группу, могут быть и острыми, и хроническими.

К острым лейкозам этой группы относятся следующие.

Эритромиелоз (синдром ДиГуглиельмо). При этой форме лейкоза отмечается пролиферация эритроидного и миелоидного ростков крови. Основными патологическим клетками крови являются эритробласты (ядросодержащие, бедные гемоглобином эритроциты) и миелобласты. Отмечаются также мегалобласты, что иногда приводит к постановке диагноза В₁₂-дефицитной анемии. Однако терапия витамином В₁₂ улучшения не вызывает, что и позволяет поставить правильный диагноз. Чаще протекает остро (максимально - до двух лет), но встречаются и хронические формы (до десяти лет).

Острый миелолейкоз (острый миелоз). Эта форма лейкоза характеризуется наличием в крови миелобластов, hiatusleucemicus и не резко выраженной анемией.

Острый миелосклероз характеризуется крайне тяжелым и быстрым течением. Как и для предыдущей формы характерным является наличие в крови миелобластов.Поскольку эта форма лейкоза сопровождается бурно прогрессирующим склерозом костного мозга, протекает она на фоне выраженной лейкопении. Из-за склероза костного мозга его пункционные биопсии являются трудно выполнимыми (так называемые «сухие пункции», почти не содержащие костномозговой ткани). Лечению практически не поддается.

В группу хронических форм миелопролиферативного синдрома включают четыре формы.

Полицетемия (polycetemiaverarubra - истинная красная полицетемия) развивается у людей старших возрастов (с пиком на пятом-шестом десятилетии жизни) и встречается у мужчин в полтора раза чаще, чем у женщин. Ведущим признаком полицетемии является резкое возрастание количества эритроцитов - до 10 000 000 в одном кубическом миллиметре. Столь же значительно повышается и показатель гематокрита, достигающий 90%. Показатель гематокрита, отражающий соотношение эритроцитарной массы и плазмы крови, в норме составляет 40-48% (у мужчин). Количество лейкоцитов и тромбоцитов может быть нормальным, но чаще повышенным -лейкоциты до 20 000 и тромбоциты до 1 000 000 в одном кубическом миллиметре крови, а в некоторых случаях -и значительно больше. При увеличении количества всех форменных элементов крови говорят о панцитозе. Вязкость крови является значительно возросшей.

Течение полицетемии - длительное: при леченом заболевании с момента постановки диагноза до летального исхода проходит 13-15 лет.

Смерть наступает от тромбозов, эмболий, сердечной недостаточности или от присоединившихся других заболеваний системы крови (так, например, в 10% случаев в заключительной стадии процесса присоединяется острый миелоз, реже - хронический). Часто полицетемия переходит в остеомиелосклероз. В картине крови при «чистой» полицетемии патологических элементов не отмечается. При патологоанатомическом исследовании наблюдается гиперплазия костного мозга и красной пульпы селезенки.

Хронический миелоз встречается примерно в 25% случаев всех лейкозов и наиболее часто поражает людей в возрасте от 30 до 60 лет. Этот вид лейкоза протекает обычно в выраженной лейкемической форме: число лейкоцитов в периферической крови может колебаться в пределах от 50 000 до 300 000 в единице объема крови. В мазке отмечается, как правило, «полный набор» клеток миелоидного ряда - от миелобластов до зрелых сегментоядерных лейкоцитов.Обычно количество миелобластов не превышает 5%, хотя во время обострений этот процент может значительно увеличиваться. Характерным для миелолейкоза является наличие в клетках миелоидного ряда так называемой филадельфийской хромосомы (Ph¹-хромосома), с делицией (укорочением) одного плеча, имеющей место в 21 паре. Не леченый хронический миелоз протекает достаточно стремительно, приводя к смерти в течение двух-двух с половиной лет. Современная терапия позволяет значительно продлить срок жизни таких больных (в отдельных случаях - до 10-12 лет).

Тромбоцитемия встречается крайне редко. При ней наблюдается сильнейшее возрастание количества тромбоцитов - до 5 000 000 в единице объема крови. Количество лейкоцитов является умеренно увеличенным, обычно развивается анемия. Костный мозг сильно гиперплазирован. Смерть чаще всего наступает от тромбоэмболических осложнений.

Остеомиелосклероз (миелосклероз с миелоидной метаплазией). При этой форме лейкоза вначале отмечается увеличение количества лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, позднее - значительное уменьшение. Развивается нормохромная или гипохромная анемия с выраженным анизоцитозом и пойкилоцитозом. В мазке крови также отмечается различное количество малодифференцированных предшественников эритропоэтического и лейкопоэтического рядов. Остеомиелосклероз прогрессирует медленно: средняя продолжительность жизни больных с момента постановки диагноза составляет около десяти лет. При патологоанатомическом исследовании в костном мозге отмечается выраженный миелофиброз и остеосклероз (увеличение и утолщение костных балок). Эти особенности затрудняют пункционные диагностические биопсии костного мозга - «сухие пункции». Остеомиелосклероз, помимо того, что он является самостоятельным заболеванием, в достаточно большом проценте случаев присоединяется к хроническому миелозу в его завершающей стадии.

Таковы основные виды лейкозов. Следует отметить, что в клинической практике в основном встречаются три формы лейкозов: острый недифференцированноклеточный (до 50% случаев), хронический лимфаденоз (до 25% случаев) и хронический миелоз (до 25% случаев). Таким образом, на все остальные формы лейкозов приходится не более 1-2% случаев.

4. Этиология и патогенез лейкозов

Причины возникновения лейкозов в той же степени ясны (неясны), как и причины возникновения злокачественных опухолей. Установлено, что в развитии лейкозов важную роль играют следующие факторы:

1. Ионизирующая радиация. Известно, что у рентгенологов лейкозы встречаются в несколько раз чаще, нежели у врачей других специальностей. У жителей японских городов Хиросимы и Нагасаки, оставшихся в живых после атомной бомбардировки 1945 г., частота заболеваемости лейкозами была значительно выше, чем в среднем по Японии, причем количество заболевших лейкозами было тем меньшим, чем дальше данный контингент находился от эпицентра взрыва. Наконец, в эксперименте удалось показать этиологическую роль облучения в возникновении лейкозов.

2. Химические вещества. Установлена роль в возникновении лейкозов тех же самых веществ, которые вызывают злокачественные опухоли: метилхолантрена, дибензантрацена, дибензпирена. Кроме тоголейкомогенным действием обладают бензол, толуол, ксилол, азокрасители, а также лекарственные препараты, относящиеся к метилбутадионовому и хлорамфениколовому рядам.

3. Вирусы. Вирусная природа некоторых лейкозов у животных является доказанной. Еще в 1910 г. Роус установил, что лейкоз у кур передается бесклеточным фильтратом органов больных лейкозами птиц. Пятьюдесятью годами позже за это открытие Роус был удостоен Нобелевской премии (в 1960 г.). Для человека таких доказательств долгое время не было. Более того, известны случаи, когда больная лейкозом женщина рожала здорового ребенка и, наоборот, у здоровой беременной новорожденный был болен лейкозом. Хотя у больных лейкозами в клетках белой крови обнаруживали включения, имеющие сходство с вирусными, тем не менее это не является доказательством вирусной природы лейкемий у человека, поскольку он (равно как и многие животные) является бессимптомным носителем ряда вирусов. Однако сейчас установлена одна форма лейкоза человека, вызванная ретровирусом. Это - Т-клеточный лейкоз - агрессивный злокачественный процесс, морфологическую основу которого составляют Т-лимфоциты. Вирус этого лейкоза имеет наименование HTLV (human T-lymphocytevirus). Это заболевание эндемично для юго-западных регионов Японии, некоторых стран Карибского бассейна и Центральной Африки. Для этой формы лейкоза доказана передача заболевания от одного человека к другому, в то время как остальные формы лейкозов не контагиозны.

Патогенез лейкозов согласно современным воззрениям также аналогичен патогенезу злокачественных опухолей. В отличие от опухолей в патогенезе лейкозов важная роль придается также нарушению обмена триптофана, возникающего в результате определенных изменений в витаминном метаболизме организма. Наиболее признаваемой является, мутационная теория возникновения лейкозов. О том, что при лейкозах наблюдаются мутации в клетках крови говорит обнаружение при миелолейкозах в 21-й паре хромосом так называемой филадельфийской хромосомы (Ph1-хромосома) и Ch1 -хромосомы при хроническом лимфаденозе. Кроме того, миелолейкоз значительно чаще встречается у больных с синдромом Дауна, у которых также имеются хромосомные аберрации, и у больных с трисомией-Х, нежели у людей с нормальным хромосомным набором. Схема патогенеза лейкозов практически идентична таковой при злокачественных опухолях.

Что же касается вирусного канцерогенеза, то здесь также происходит мутация. Вирус либо «встраивается» в молекулу ДНК, либо «переписывает» на нее свою информацию, после чего данная клетка начинает воспроизводить себе подобные согласно уже не своему генетическому коду, а в соответствии с генетическим кодом данного вируса.

5. Основные причины смерти от лейкозов

Основными причинами смерти больных, страдающих лейкозами, являются следующие:

1. Массивные кровотечения и кровоизлияния - главные причины смерти большинства больных лейкозами, связаны с двумя факторами. Во-первых, при лейкозах в различных органах и тканях, и в первую очередь - в сосудистой стенке, возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения. Это означает, что в стенках кровеносных сосудов появляется кроветворная ткань, что делает эту стенку хрупкой и тем самым создает основу для кровоизлияний и кровотечений. Во-вторых, при многих формах лейкозов понижается свертываемость крови, что при повреждении сосудистой стенки обусловливает длительные кровотечения. Больные лейкозами чаще всего погибают либо от кровоизлияния в мозг, либо от неостанавливаемого легочного кровотечения.

2. Тромбоэмболические осложнения. При некоторых формах лейкозов (тромбоцитемия, полицетемия и др.) свертываемость крови значительно повышается, что создает основу для тромбоэмболических осложнений, при локализации которых в сосудах головного мозга или венечных артериях может наступить смерть.

3. Присоединившиеся инфекции. Поскольку при лейкозах, как при любых формах злокачественного роста, резко снижен иммунитет, у таких больных очень тяжело протекают инфекционные процессы, вызываемые зачастую сапрофитной микрофлорой организма.

4. Кахексия. Лейкозы, как и многие другие злокачественные новообразования, способны вызывать кахексию. Однако эта причина смерти довольно редкая, так как больные умирают преимущественно от первых трех причин и «не доживают» до кахексии. Как это ни парадоксально выглядит, но успехи в лечении лейкозов несколько увеличили частоту развития кахексии вследствие удлинения срока жизни больных лейкозами.

5. Тяжелая анемия. Большинству хронических лейкозов свойственная тяжелая анемия, которая может стать причиной смерти, если больной не погибнет от одной из первых трех причин до того, как анемия станет несовместимой с жизнью.

6. Лейкемоидные реакции

В гематологии выделяется особый тип патологических процессов, сходных по картине крови с лейкозами, но таковыми не являющимися. Они получили название лейкемоидных реакций.

Лейкемоидные (подобные лейкозам) реакции - это патологические реакции крови, сходные с лейкемическими (сублейкемическими) картинами крови (миелоидными или лимфатическими), но отличные от них по патогенезу.

Лейкемоидные реакции являются реактивными, в известной мере функциональными состояниями кроветворного аппарата, возникающими в ответ на воздействие на организм какого-то повреждающего фактора (чаще всего инфекционного). Хотя у лейкемоидных реакций имеются черты сходства с лейкозами, однако, этиопатогенетической общности у этих двух процессов нет.

Лейкоз - это самостоятельный патологический процесс, а лейкемоидная реакция - лишь симптом основного заболевания. «Лейкоз - это неоплазия крови, лейкемоидная реакция, это, фигурально выражаясь, "воспаление"крови».

Дифференциальная диагностика лейкемоидных реакций с лейкозами чрезвычайно важна, поскольку методы их терапии (лечение основного заболевания) принципиально отличается от лечения лейкозов (воздействие прежде всего на систему кроветворения).

В течении лейкемоидных реакций выделяются три фазы: выраженная лейкемоидная реакция; фаза спада лейкемоидной реакции; фаза нормализации со следовыми реакциями.

Рассмотрим отдельные формы часто встречающихся лейкемоидных реакций.

Лейкемоидные реакции с картиной крови, соответствующей хроническому миелозу, развиваются при:

- инфекциях: сепсисе, скарлатине, роже, гнойных процессах, дифтерии, крупозной пневмонии, туберкулезе, дизентерии, острой дистрофии печени при болезни Боткина и т.д.;

- воздействии ионизирующей радиации;

- шоке, травмах черепа;

- интоксикациях (угарным газом, при уремии);

- метастазах в костный мозг злокачественных опухолей;

- лимфогрануломатозе;

- при лечении кортикоидными гормонами.

Картина крови при лейкемоидных реакциях этого типа напоминает таковую при хроническом миелолейкозе: отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево вплоть до промиелоцитов.

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа. Данные реакции развиваются в основном либо при аллергических процессах, либо при заболеваниях, которые имеют выраженный аллергический компонент. Это связано, по-видимому, с тем, что эозинофилы участвуют в иммунных реакциях организма и, возможно, несут в себе (или на себе) антитела, участвующие как в процессах иммунитета, так и в аллергических реакциях. Гематологическилейкемоидные реакции эозинофильного типа характеризуются появлением в крови огромного количества эозинофилов (до 90% при лейкоцитозе - около 100 000), как правило, при отсутствии эозинофильного сдвига влево. Нередко наблюдается гиперсегментация ядер эозинофилов. Прогностическая оценка эозинофильной лейкемоидной реакции неоднозначна: при инфекционных заболеваниях ее можно оценивать как свидетельство активации иммунных процессов; при глистных и паразитарных инфекциях эозинофилия не определяет никаких особенностей их течения; при коллагенозах она является неблагоприятным прогностическим признаком.

Лейкемоидные реакции миелобластного типа. Это самый трудный для дифференциальной диагностики с лейкозами тип лейкемоидных реакций, поскольку при нем омоложение крови идет до миелобластов. Они возникают при сепсисе, туберкулезе и метастазах злокачественных опухолей в костный мозг.

Из лимфомоноцитарных и лимфатических лейкемоидных реакций необходимо остановиться на наиболее распространенной их форме, которая получила название инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова).

Это заболевание (по-видимому, вирусной этиологии) впервые было описано в 1885 г. отечественным педиатром Н. Ф. Филатовым. Болезнь обычно начинается остро с внезапным повышением температуры, которая в течение суток достигает уровня 39-39.5°С. Иногда лихорадке предшествуют продромальные явления: недомогание, мышечные боли, головокружения. После подъема температуры наступает системное увеличение лимфатических узлов, развивается ангина. Лимфатические узлы достигают наибольших размеров к 4-6 дню заболевания, а через 10-15 дней значительно уменьшаются в размерах, хотя некоторое их увеличение и болезненность держатся еще несколько недель, а иногда и месяцев. В зеве наблюдаются не только воспалительные, но и некротические изменения. Отмечается увеличение селезенки. Для картины крови характерны следующие изменения: обилие лимфоцитов (50-70%), высокое содержание моноцитов (10-12% в начале и до 40-50% в разгаре болезни) и появление лимфоидно-ретикулярных клеток (либо малых с небольшими веретенообразными отростками, оставшихся от синтициальных связей клеток, либо более крупных, чем обычные лимфоциты, и меньших, чем моноциты, с ядром, характерным для моноцитов, и интенсивной базофильной протоплазмой). Отмечается умеренный лейкоцитоз, максимально достигающий в отдельных случаях 20 000 - 25 000. Анемии, как правило, не наблюдается, число тромбоцитов - обычно нормально, иногда снижается до 100 000 - 80 000, но критических цифр не достигает. Прогноз болезни обычно хороший, смертельные исходы наблюдаются крайне редко.

Остальные лейкемоидные реакции этой группы встречаются не очень часто и представляют интерес больше не для патофизилогов, а клиницистов гематологов.

Как уже говорилось, нередко лейкемоидные реакции как по клиническому течению, так и по картине крови очень трудно отличить от лейкозов. Однако существуют некоторые признаки, по которым можно провести дифференциальную диагностику.

Во-первых, для миелоидных лейкозов характерно увеличение количества базофилов или (что бывает чаще) сочетанное увеличение количества базофилов и эозинофилов (так называемая базофильно-эозинофильная ассоциация), чего никогда не бывает ни при каких видах лейкемоидных реакций (даже эозинофильная лейкемоидная реакция не сопровождается увеличением количества базофилов).

Во-вторых, при лейкемоидных реакциях нередко наблюдаются дегенеративные изменения в нейтрофилах, чего никогда не бывает при лейкозах.

Тщательный анализ клинического течения заболевания также помогает в дифференциальной диагностике.

Затруднительность дифференциальной диагностики между лейкозами и лейкемоидными реакциями породила у клиницистов горькую шутку о самом надежном способе дифференциальной диагностики этих двух состояний: если больной выздоровел от лейкоза, значит, у него была лейкемоидная реакция; если он умер от лейкемоидной реакции, значит. - это был лейкоз.

7. Принципы патогенетической терапии лейкозов

Основные принципы терапии лейкозов сводятся к следующему.

1. Воздействия (рентгеновское облучение, химиотерапевтические препараты из группы цитостатиков, кортикоиды, обладающие антианаболическим действием и т. д.), подавляющие пролиферацию клеток костного мозга.

На основании изучения кинетики лейкозных клеток было установлено, что эти клетки образуют две популяции, одна из которых находится в митотическом цикле (пролиферирующая) и разрушается полихимиотерапевтическим комплексом, компоненты которого действуют на отдельные фазы митотического цикла, а другая (непролиферирующая) может безгранично долго пребывать в стадии митотического покоя, но, активируясь, пополняет пролиферирующую популяцию по мере уничтожения той цитостатическими воздействиями. Поэтому данный вид терапии должен быть достаточно длительным, чтобы обеспечить уничтожение как активно пролиферирующих клеток, так и клеток, вступающих в митотический цикл из непролиферирующей популяции. Лечение цитостатиками эффективнее при острых, нежели при хронических лейкозах. Большинство схем химиотерапии, применяемых при острых лейкозах, позволяет уничтожить свыше 99% лейкозных клеток. Однако даже при достижении ремиссии, эту терапию (в сниженных дозах) надо продолжать, иначе лейкозные клетки вновь начинают пролиферировать.

2. Во-вторых, проводится так называемое вспомогательное лечение. Оно заключается в переливании (по соответствующим показаниям) компонентов крови и купировании инфекций. Гемотрансфузии обычно проводят для восполнения эритроцитарной массы при резком снижении гемоглобина. При тромбоцитопениях проводят переливание тромбоцитарной массы. Переливание гранулоцитарной массы эффекта не дает. Профилактика инфекций достигается в основном антибиотикотерапией. Сюда же относится и терапия повышенной кровоточивости (геморрагических диатезов) препаратами, направленными на повышение свертываемости крови.

3. Витаминная терапия: витамином В₁₂, фолиевой кислотой и др. (исходя из роли витаминов в нарушении обмена триптофана и роли метаболитов последнего в развитии лейкозов).

4. При острых лимфолейкозах и миелолейкозах эффективна трансплантация костного мозга.

Этот метод лечения лейкозов может дать эффект при соблюдении некоторых правил.

При выборе донора необходимо проводить тест на тканевую совместимость. Несовместимость по эритроцитарным антигенным системам не является противопоказанием для трансплантации костного мозга.

Наиболее приемлемы для получения костного мозга кости таза, хотя его можно получить и при пункциях грудины, а у детей - при пункции большой берцовой кости. У взрослых объем получаемой при этом смести крови и костного мозга составляет 500 - 800 мл. Инфузия трансплантата также осуществляется внутрикостно (преимущественно в подвздошные кости таза).

Трансплантированный костный мозг начинает продуцировать нормальные клетки через 2-4 недели после инфузии. О приживлении костного мозга свидетельствует увеличение в крови количества гранулоцитов и тромбоцитов, а также появление ретикулоцитов. В среднем количество гранулоцитов достигает уровня 1*10⁹/л за 26 дней. Число тромбоцитов увеличивается на 1-2 недели позже. Регенерирующий костный мозг обычно полностью представлен донорскими клетками, однако, у некоторых больных обнаруживаются немногочисленные клетки костного мозга хозяина; лишь в редких случаях количество клеток хозяина прогрессирующе возрастает с неизбежной репопуляцией собственного костного мозга.

В качестве осложнений процесса трансплантации костного мозга надо указать следующие:

- отторжение трансплантата (преимущественно у больных с апластической анемией);

- инфекции;

- острая реакция «трансплантат против хозяина»;

- хроническая реакция «трансплантат против хозяина»;

- рецидив лейкоза;

- множественные осложнения в виде геморрагического цистита, кардиомионатии, формирования катаракты, лейкоэнцефалопатии, бесплодия, веноокклюзионной болезни. Указанная полипатия может быть результатом развития болезни рант у взрослых особей при трансплантации агрессивного в иммунном отношении трансплантата.

При хронических лейкозах также применяется трансплантация костного мозга, но она является менее эффективной, нежели при острых. Кроме того, трансплантация костного мозга больным с хроническим миелолейкозом в период рецидива давала очень высокую летальность.

Вероятность успешной аллогенной трансплантации костного мозга обратно пропорциональная возрасту реципиента.

По данным ряда авторов трансплантация костного мозга при лейкозах приводит к длительным ремиссиям у 35% выживших после этой манипуляции больных. Однако сложность и дороговизна этого метода пока не дают возможности широко его применять.

Наиболее грозным осложнением трансплантации костного мозга является острая или хроническая РТПХ. В связи с этим для лечения лейкозов применяю аутологичную трансплантацию (от предварительно взятого костного мозга у самого больного), причем костный мозг берется у него в период ремиссии, а трансплантируется после интенсивной химиотерапии или радиотерапии. Получен эффект от такой трансплантации у больных острыми лимфолейкозами и миелолейкозами во время первой или второй ремиссии, однако, достаточно объективно оценить эффективность этого метода пока не представляется возможным.

Эффективность терапии оценивается по ряду выработанных в настоящее время критериев, согласно которым должны быть достигнуты следующие результаты:

- костномозговой критерий: в пунктате костного мозга количество «бластных» форм не должно превышать 5% от общего количества клеток;

- кровяной критерий: отсутствие «бластных» форм; количество лейкоцитов в пределах 15 000 - 20 000; количество гранулоцитов - более 1500; тромбоцитов - более 100 000; эритроцитов - более 3 000 000; гемоглобина - более 10.4 г%;

- клинический критерий: исчезновение всех объективных болезненных симптомов;

- субъективный критерий: исчезновение жалоб.

Эти критерии, выработанные для лечения острых лейкозов, справедливы в значительной степени и для хронических лейкозов. хотя при хронических лейкемиях на критерии эффективности терапии накладывает отпечаток специфика каждого процесса в зависимости от его этиопатогенетической формы.

Размещено на Allbest.ru