Лейкозы: виды, характеристика, лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лейкозы

Острый лейкоз

Определение

Острый лейкоз - миелопролиферативная опухоль, субстратом которой являются бласты, лишенные способности дифференцироваться в зрелые клетки крови.

МКБ10: С91.0 - Острый лимфобластный лейкоз.

С92.0 - Острый миелоидный лейкоз.

С93.0 - Острый моноцитарный лейкоз.

Этиология

Латентная вирусная инфекция, предрасполагающая наследственность, воздействие ионизирующей радиации способны вызывать соматические мутации в кроветворной ткани. Среди мутантных полипотентных клеток, близких к стволовой клетке, может сформироваться клон нечувствительный к иммунорегуляторным воздействиям. Из мутантного клона формируется интенсивно пролиферирующая и метастазирующая за пределы костного мозга опухоль, состоящая из бластов одного вида. Отличительной особенностью опухолевых бластов является неспособность к дальнейшей дифференциации в зрелые клетки крови.

Патогенез

Важнейшим звеном патогенеза острого лейкоза является конкурентное метаболическое подавление аномальными бластами функциональной активности нормальной кроветворной ткани и вытеснение ее из костного мозга. В результате возникают апластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения с характерными геморрагическим синдромом, тяжелыми инфекционными осложнениями вследствие глубоких нарушений во всех звеньях иммунитета, глубокими дистрофическими сдвигами в тканях внутренних органов.

Согласно классификации FAB (кооперативная группа гематологов Франции, Америки и Британии, 1990 г.) выделяют:

· Острые лимфобластные (лимфоидные) лейкозы.

· Острые нелимфобластные (миелоидные) лейкозы.

Острые лимфобластные лейкозы подразделяются на 3 типа:

· L1 - острый микролимфобластный тип. Антигенные маркеры бластов соответствуют нулевым ("ни Т, ни В") или тимусзависимым (Т) линиям лимфопоэза. Встречается главным образом у детей.

· L2 - острый лимфобластный. Его с субстрат - типичные лимфобласты, антигенные маркеры которых такие же, как и при L1 типе острого лейкоза. Чаще встречается у взрослых.

· L3 - острый макролимфоцитарный и пролимфоцитарный лейкоз. Бласты имеют антигенные маркеры В-лимфоцитов, морфологически схожи с клетками лимфомы Беркитта. Этот тип встречается редко. Отличается очень плохим прогнозом.

Острые нелимфобластные (миелоидные) лейкозы делятся на 6 типов:

· М0 - острый недифференцированный лейкоз.

· М1 - острый миелобластный лейкоз без вызревания клеток.

· М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания клеток.

· М3 - острый промиелоцитарный лейкоз.

· М4 - острый миеломонобластный лейкоз.

· М5 - острый монобластный лейкоз.

· М6 - острый эритромиелоз.

Клиническая картина

В клиническом течении острых лейкозов выделяют следующие стадии:

Начальный период (первично-активная стадия).

В большинстве случаев начинается остро, часто в виде «гриппа». Внезапно повышается температура тела, появляются озноб, боли в горле, артралгии, резко выраженная общая слабость. Реже заболевание может впервые проявиться тромбоцитопенической пурпурой, рецидивирующими носовыми, маточными, желудочными кровотечениями. Иногда ОЛ начинается с постепенного ухудшения состояния больного, появления не выраженных артралгий, болей в костях, кровоточивости. В единичных случаях возможно бессимптомное начало заболевания.

У многих больных в начальный период ОЛ выявляется увеличение периферических лимфоузлов, умеренная спленомегалия.

Стадия развернутых клинико-гематологических проявлений (первая атака).

Характеризуется резким ухудшением общего состояния больных. Типичны жалобы на выраженную общую слабость, высокую лихорадку, боли в костях, в левом подреберье в области селезенки, кровоточивость. На этой стадии формируются клинические синдромы, типичные для ОЛ:

Гиперпластический (инфильтративный) синдром.

Увеличение лимфатических узлов и селезенки одно из самым типичных проявлений диссеминации лейкозной опухоли. Лейкозная инфильтрация нередко вызывает подкапсульные кровоизлияния, инфаркты, разрывы селезенки.

Печень и почки также бывают увеличенными вследствие лейкозной инфильтрации. Лейкозные фильтраты в легких, плевре, медиастинальных лимфоузлах проявляются симптомами пневмонии, экссудативного плеврита.

Лейкемическая инфильтрация десен с их набуханием, гиперемией, изъязвлениями обычное явление для острого моноцитарного лейкоза.

Локализованные опухолевые массы (лейкемиды) в коже, глазных яблоках, в других местах возникают при нелимфобластных (миелоидных) формах лейкоза на поздних стадиях заболевания. При некоторых миелобластных лейкозах лейкемиды могут иметь зеленоватый цвет ("хлорома") из-за присутствия в бластных клетках опухоли миелопероксидазы.

Анемический синдром.

Лейкозная инфильтрация и метаболическое угнетение нормальных ростков костномозгового кроветворения приводят к возникновению апластической анемии. Обычно анемия нормохромная. При остром эритромиелозе она может иметь гиперхромный мегалобластоидный характер с умеренно выраженным гемолитическим компонентом. При выраженной спленомегалии может возникать гемолитическая анемия.

Геморрагический синдром.

Обусловлен тромбоцитопенией, ДВС-синдромом. Проявляется подкожными кровоизлияниями (тромбоцитопеническая пурпура), кровоточивостью десен, носовыми, маточными кровотечениями. Возможны желудочно-кишечные, легочные кровотечения, макрогематурия. Наряду с геморрагиями нередко возникают тромбофлебиты, тромбоэмболии, другие гиперкоагуляционные нарушения, обусловленные ДВС-синдромом. Это одно из характерных проявлений острого промиелоцитарного и миеломонобластного лейкозов.

Синдром иммунодефицита.

Формирование иммунодефицитного состояния обусловлено вытеснением лейкозными бластами нормальных клонов иммунокомпетентных клеток из костного мозга. Клинически проявляется лихорадкой, нередко гектического типа. Появляются очаги хронической инфекции разной локализации. Характерно возникновение язвенно-некротической ангины, перитонзиллярных абсцессов, некротического гингивита, стоматита, пиодермии, параректальных абсцессов, пневмонии, пиелонефрита. Генерализация инфекции с развитием сепсиса, множественных абсцессов в печени, почках, гемолитической желтухи, ДВС-синдрома часто является причиной смерти больного.

Синдром нейролейкемии.

Характеризуется метастатическим распространением очагов бластной пролиферации в мозговые оболочки, вещество головного мозга, структуры спинного мозга, нервные стволы. Проявляется менингиальными симптомами - головной болью, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, ригидностью затылочных мышц. Формирование крупных опухолевидных лейкозных инфильтратов в головном мозге сопровождается очаговой симптоматикой, параличами черепно-мозговых нервов.

Ремиссия, достигнутая в результате проводимого лечения.

Под влиянием проводимого лечения происходит угасание (неполная ремиссия) или даже полное исчезновение (полная ремиссия) всех клинических проявлений заболевания.

Рецидив (вторая и последующие атаки).

В результате продолжающихся мутаций возникает клон опухолевых бластов, способный «уклониться» от воздействия цитостатических препаратов, используемых для поддерживающего лечения. Возникает обострение заболевания с возвратом всех синдромов, типичных для стадии развернутых клинико-гематологических проявлений ОЛ.

Под влиянием противорецидивной терапии может вновь быть достигнута ремиссия. Оптимальная тактика лечения может привести к выздоровлению. При нечувствительности к проводимому лечению ОЛ переходит в терминальную стадию.

Выздоровление.

Больного считают выздоровевшим, если полная клиническая и гематологическая ремиссия сохраняется более 5 лет.

Терминальная стадия.

Характеризуется недостаточностью или полным отсутствием терапевтического контроля над разрастанием и метастазированием лейкозного клона опухоли. В результате диффузной инфильтрации костного мозга, внутренних органов лейкозными бластами тотально подавляется система нормального кроветворения, исчезает инфекционный иммунитет, возникают глубокие нарушения в системе гемостаза. Смерть наступает от диссеминированных инфекционных поражений, некупируемого кровотечения, тяжелой интоксикации.

Клинические особенности морфологических типов острого лейкоза

Острый недифференцированный лейкоз (М0). Встречается редко. Очень быстро прогрессирует с усугублением тяжелой апластической анемии, выраженного геморрагического синдрома. Ремиссии достигаются редко. Средняя продолжительность жизни менее 1 года.

Острый миелобластный лейкоз (М1-М2). Наиболее распространенный вариант острого нелимфобластного лейкоза. Чаще болеют взрослые. Отличается тяжелым, упорно прогрессирующим течением с выраженными анемическим, геморрагическим, иммунодепрессивным синдромами. Характерны язвенно-некротические поражения кожи, слизистых оболочек. Добиться ремиссии оказывается возможным у 60-80% больных. Средняя продолжительность жизни около 1 года.

Острый промиелоцитарный лейкоз (М3). Один из наиболее злокачественных вариантов. Характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, который чаще всего и приводит больного к смерти. Бурные геморрагические проявления связывают с ДВС-синдромом, причиной которого является повышение тромбопластиновой активности лейкозных промиелоцитов. На их поверхности и в цитоплазме содержится в 10-15 раз больше тромбопластина чем у нормальных клеток. Своевременное лечение позволяет достичь ремиссии почти у каждого второго больного. Средняя продолжительность жизни достигает 2 лет.

Острый миеломонобластный лейкоз (М4). Клиническая симптоматика этой формы заболевания близка к острому миелобластному лейкозу. Отличия заключаются в большей склонности к некрозам. Чаще возникает ДВС-синдром. У каждого десятого больного имеет место нейролейкоз. Болезнь быстро прогрессирует. Часто возникают тяжелые инфекционные осложнения. Средняя продолжительность жизни и частота стойких ремиссий в два раза меньше чем при остром миелобластном лейкозе.

Острый монобластный лейкоз (М5). Редкая форма. По клиническим проявлениям мало отличается от миеломонобластного лейкоза. Отличается большей склонностью к быстрому и упорному прогрессированию. Поэтому средняя продолжительность жизни больных с этой формой лейкоза еще меньше - около 9 месяцев.

Острый эритромиелоз (М6). Редкая формы. Отличительной особенностью этой формы является упорная, глубокая анемия. Анемия гиперхромная с явлениями нерезко выраженного гемолиза. В лейкозных эритробластах выявляются мегалобластоидные отклонения. Большинство случаев острого эритромиелоза резистентно к проводимой терапии. Продолжительность жизни больных редко превышает 7 месяцев.

Острый лимфобластный лейкоз (L1,L2,L3). Эта форма характеризуется умеренно прогрессирующим течением. Сопровождается увеличением периферических лимфоузлов, селезенки, печени. Геморрагический синдром, язвенно-некротические осложнения бывают редко. Продолжительность жизни при остром лимфобластном лейкозе от 1,5 до 3 лет.

Диагностика

Общий анализ крови: уменьшение числа эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Анемия чаще нормоцитарная, нормохромная, но у больных с острым эритромиелозом могут наблюдаться макроцитоз, появление в крови ядерных форм с признаками мегалобластоза. Мегалобластоподобные отклонения не исчезают при лечении цианкобаламином. Выявляются бластные клетки. Для лейкоцитарной формулы характерен феномен "лейкемического провала" - наличие бластов и зрелых форм лейкоцитов при отсутствии («провале») клеток промежуточных степеней дифференциации. Это свидетельствует о наличии одновременно двух линий размножающихся клеток. Одна линия нормальная, завершающаяся зрелыми клеточными формами. Другая линия - опухолевый клон бластных клеток, не способных к дальнейшей дифференциации. В зависимости от содержания лейкоцитов и количества бластных клеток в периферической крови выделяют три формы лейкоза: лейкемический - при высоком, до 100х10⁹/л лейкоцитозе и большом количестве бластов; сублейкемический, когда число бластов незначительно превышает нормальное содержание лейкоцитов в крови; алейкемический - при отсутствии бластов в периферической крови. В последнем случае обычно отмечается панцитопения - лейкопения, анемия, тромбоцитопения.

Стернальный пунктат: В костном мозге нелеченных больных бласты составляют более 50% всех ядросодержащих клеток. Подавлены эритроцитарный, гранулоцитарный, мегакариоцитарный ростки. Выявляются признаки мегалобластного эритрогенеза.

Исследование спинномозговой жидкости: высокий цитоз, выявляются бластные клетки, повышено содержание белка.

Гистохимическое исследование бластов: при острых миелоидных лейкозах бластные клетки дают положительные реакции на миелопероксидазу, липиды, хлорацетатэестеразу, возможна положительная ШИК-реакция при некоторых формах (острый эритромиелоз); при острых лимфобластных лейкозах всегда выявляется гликоген (положительная ШИК-реакция), но отсутствуют реакции на пероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу, катионные белки (катепсины).

Иммунотипирование лейкозных клеток: выявляет принадлежность лимфобластов к популяциям Т- или В-лимфоцитов, или к неопределенному (ни Т, ни В) типу. Позволяет выявить наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркеры), что имеет большое значение для точной диагностики дифференциации острых лимфобластных лейкозов от миелобластных.

Цитогенетическое исследование: позволяет обнаружить хромосомные аномалии (анэуплодия, псевдодиплоидия) бластных клеток, которые чаще всего выявляются при остром миелоидном лейкозе - почти в 50% случаев.

Обоснование диагноза ОЛ.

Клинические проявления в виде анемического, геморрагического, иммунодефицитного синдромов, менингеальных явлений позволяют заподозрить заболевание и служат поводом для проведения стернальной пункции. Диагноз ОЛ основывается на обнаружении при стернальной пункции и/или трепанобиопсии крыла подвздошной кости бластной инфильтрации костного мозга.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с лейкемоидными реакциями, агранулоцитозом, апластическими анемиями.

При лейкемоидных реакциях, возникающих у больных с тяжелыми инфекционными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, может возникнуть выраженный лейкоцитоз со сдвигов формулы влево до появления единичных бластов. Однако, в отличие от ОЛ при этих состояниях нет«лейкемического провала» - отсутствия клеточных форм промежуточной дифференциации между бластом и зрелым лейкоцитом. Для лейкемоидных реакций не типичны анемия и тромбоцитопения. В костном мозге и в периферической крови отсутствует значительное повышение содержания бластных клеток.

При выходе из агранулоцитоза, вызванного токсическими или иммунными факторами, в периферической крови появляются бластные клетки. Может возникнуть ситуация, когда в мазке будут видны единичные зрелые лейкоциты и бласты без промежуточных клеточных форм. Однако при динамическом исследовании мазков крови будет наблюдаться появление следующих за бластами промежуточных форм, чего никогда не наблюдается у больных ОЛ. При агранулоцитозе в отличие от ОЛ нет избыточного содержания бластных клеток в костном мозге.

В отличие от ОЛ для апластических анемий не характерно увеличение лимфатических узлов, селезенки. В противоположность ОЛ при апластических анемиях имеет место обеднение костного мозга, большое содержание в нем жировой ткани. В костном мозге резко снижено количество бластов, чего не бывает при ОЛ.

План обследования

· Общий анализ крови.

· Стернальная пункция и/или трепанобиопсия крыла подвздошной кости.

· Иммунотипирование популяционной (В или Т) принадлежности лейкозных лимфобластов.

· Гистохимическое типирование бластов для определения морфологического варианта нелимфобластного лейкоза.

Лечение

Применяются методы химиотерапии, и трансплантация костного мозга.

Химиотерапия острых лейкозов проводится следующими этапами:

1. Индукция ремиссии.

2. Консолидация ремиссии.

3. Поддерживающая терапия.

4. Профилактика нейролейкемии.

На 1 этапе (индукция ремиссии) наиболее эффективной («золотой стандарт») программой медикаментозной терапии острого нелимфобластного (миелобластного) лейкоза оказалась схема "7+3", с введением цитозара и рубомицина: Цитозар 100 мг/м² в сутки внутривенно в течение 7 дней. Рубомицин 45 мг/м² внутривенно в первые три дня недели.

О полной ремиссии острого миелобластного лейкоза можно полагать если через 2-3 недели лечения по программе индукции ремиссии в костном мозге остается менее 5% бластных клеток, а количество нейтрофилов в периферической крови выше 1,5·10⁹/л, тромбоцитов - выше 100·10⁹/л.

На 2 этапе (консолидация ремиссии): При нелимфобластных лейкозах проводятся 2 курса химиотерапии по схеме "7+3".

На 3 этапе (поддерживающая терапия) в течение 5 лет больным нелимфобластным лейкозом непрерывно вводят препараты по схеме "5+2": Цитозар 100 мг/м² внутривенно каждые 12 часов в течение 5 дней. Тиогуанин 100 мг/м² внутрь каждые 12 часов в течение 5 дней.

На 1 этапе (индукция ремиссии) лечения больных с острым лимфобластным лейкозом применяется винкристин (1,4 мг/м² внутривенно 1 раз в неделю), преднизолон (60 мг/м² перорально ежедневно), рубомицин (45 мг/м² внутривенно 1 раз в неделю), L-аспарагиназа (5000 ЕД внутривенно), циклофосфамид (600 мг/м² внутривенно), цитарабин (75 мг/м² внутривенно 3 раза в неделю), 6-меркаптопурин (60 мг/м² перорально), шесть люмбальных пункций с введением 30 мг цитарабина, 15 мг метотрексата и 30 мг преднизолона.

На 2 этапе (консолидация ремиссии) в течение 5 дней вводят вепезид (этопозид) внутривенно 120 мг/м², цитарабин 75 мг/м² внутривенно.

На 3 этапе (поддерживающее лечение) больные получают метотрексат 20 мг/м2 внутривенно и преднизолон 60 мг/м² перорально.

Профилактика нейролейкоза: сразу после морфологической верификации диагноза острого лейкоза, затем спустя 2 недели от начала лечения и, далее, через каждые 2 недели до наступления ремиссии в спинномозговой канал вводят метотрексат в дозе 12,5 мг/м². Химиотерапию комбинируют с локальным облучением головы. Суммарная доза 24 Гр. В фазу ремиссии метотрексат вводят эндолюмбально 1 раз в 3 месяца.

Пересадка костного мозга производится в фазе первой ремиссии острого нелимфобластного лейкоза и второй ремиссии острого лимфобластного лейкоза.

Перед аллогенной трансплантацией костного мозга, тщательно подобранного по антигенам гистосовместимости, проводится химиотерапевтическая и лучевая подготовка больного с целью тотального уничтожения всех ростков его собственного кроветворения. Парентерально вводят сублетальные дозы циклофосфана (60-120 мг/кг). Затем тотально облучают все тело гамма-источником дозой в 10 грей. У донора берут около 800 мл взвеси костного мозга путем множественной аспирации из гребня подвздошной кости. К взвеси добавляют питательную среду, ее гепаринизируют, фильтруют и переливают больному через подключичный катетер.

Кроме аллогенной трансплантации, можно выполнить и аутологичную трансплантацию костного мозга. В период полной клинико-гематологической ремиссии у больного производится забор его собственного костного мозга из гребня подвздошной кости. Полученная взвесь костного мозга подвергается очистке от опухолевых клонов. Для этого она разделяется на сепараторе, где выделяются стволовые клетки, обрабатывается раствором 4-гидропероксициклофосфамидом или подвергается иммунологической обработке моноклинальными антителами. Затем костный мозг замораживают. Проводят стандартную предварительную подготовку больного назначением высоких доз циклофосфамида и тотального облучения. Через 48 часов после этой процедуры размораживают костный мозг и возвращают его пациенту через подключичный катетер.

С целью лечения и профилактики инфекционных осложнений ОЛ назначают антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты. Парентерально вводят альфа-интерферон в дозе 50 млн. МЕ/сутки в течение недели.

При тяжело протекающем обострении осуществляют дезинтоксикационную терапию с парентеральным введением реополиглюкина. С этой же целью применяют плазмоферез, гемосорбцию.

Для купирования кровоточивости, вызванной тромбоцитопенией, проводят трансфузии тромбоцитов, полученных от доноров - близких родственников больного. Дефицит плазменных факторов свертывания, возникающий при ДВС-синдроме, купируют внутривенным струйным введением свежезамороженной плазмы.

Прогноз

При естественном (без лечения) течении острых лейкозов продолжительность жизни больных не превышает 3 месяцев. Химиотерапия позволяет достичь продолжительности жизни 5 и более лет у более чем 60% больных с лимфобластной формой лейкоза. В первую очередь это касается детей. При нелимфобластных формах стойкая ремиссия достигается труднее. Только 10-20% таких больных живут больше 1 года. Лучшие результаты дает трансплантация костного мозга. После аллогенной пересадки костного мозга ремиссия длительностью более 5 лет наступает у 70% больных с лимфобластным, и у 50-60% больных с нелимфобластным ОЛ. У 45% больных перенесших аутологичную трансплантацию костного мозга также возникает стойкая, многолетняя ремиссия. Эти операции наиболее эффективны у больных с острым нелимфобластным лейкозом, у которых химиотерапия не дает удовлетворительных результатов.

Тесты для самоконтроля

1. Какая формулировка соответствует определению острого лейкоза?

1. Миелопролиферативная опухоль, субстратом которой являются лимфобласты, лишенные способности дифференцироваться в зрелые клетки крови.

2. Миелопролиферативная опухоль, субстратом которой являются миелобласты, лишенные способности дифференцироваться в зрелые клетки крови.

3. Миелопролиферативная опухоль, субстратом которой являются эритробласты, лишенные способности дифференцироваться в зрелые клетки крови.

4. Миелопролиферативная опухоль, субстратом которой является стволовая клетка, лишенная способности дифференцироваться в зрелые клетки крови.

5. Миелопролиферативная опухоль, субстратом которой являются бласты, лишенные способности дифференцироваться в зрелые клетки крови.

2. Какие процессы могут играть роль в этиологии острого лейкоза?

1. Вирусная инфекция.

2. Ионизирующая радиация.

3. Наследственная предрасположенность.

4. Ни один из перечисленных.

5. Все перечисленные.

3. Что не относится к патогенезу острого лейкоза?

1. Конкурентное метаболическое подавление опухолью из лейкозных бластов нормальных ростков кроветворения.

2. Вытеснение опухолью из лейкозных бластов нормальных ростков кроветворения из костного мозга.

3. Метастазирование опухоли из лейкозных бластов из костного мозга во внутренние органы.

4. Все упомянутое относится к патогенезу данного заболевания.

5. Ничего из упомянутого не относится к патогенезу данного заболевания.

4 Каких видов острого лейкоза не существует?

1. Острые лимфобластные лейкозы.

2. Острые нелимфобластные лейкозы.

3. Острые миелолимфобластные лейкозы.

4. Ни один из упомянутых не существует.

5. Все упомянутые существуют.

5 Каких типов острого лимфобластного лейкоза не существует?

1. L1 - острый микролимфобластный лейкоз.

2. L2 - острый лимфобластный лейкоз.

3. L3 - острый макролимфоцитарный и пролимфоцитарный лимфолейкоз.

4. Ни один из упомянутых не существует.

5. Все существуют.

6 Какой тип острого лимфобластного лейкоза относится к популяции Т-лимфоцитов или «ни Т, ни В» лимфоцитов и встречается главным образом у детей?

1. L1 - острый микролимфобластный лейкоз.

2. L2 - острый лимфобластный лейкоз.

3. L3 - острый макролимфоцитарный и пролимфоцитарный лимфолейкоз.

4. Все упомянутые.

5. Ни один из упомянутых.

7 Какой тип острого лимфобластного лейкоза относится к популяции Т-лимфоцитов или «ни Т, ни В» лимфоцитов и встречается главным образом у взрослых людей?

1. L1 - острый микролимфобластный лейкоз.

2. L2 - острый лимфобластный лейкоз.

3. L3 - острый макролимфоцитарный и пролимфоцитарный лимфолейкоз.

4. Все упомянутые.

5. Ни один из упомянутых.

8 Какой тип острого лимфобластного лейкоза относится к популяции В-лимфоцитов?

1. L1 - острый микролимфобластный лейкоз.

2. L2 - острый лимфобластный лейкоз.

3. L3 - острый макролимфоцитарный и пролимфоцитарный лимфолейкоз.

4. Все упомянутые.

5. Ни один из упомянутых.

9 Какой из перечисленных лейкозов не является миелогенным?

1. Острый недифференцированный лейкоз.

2. Острый миелобластный лейкоз без вызревания клеток.

3. Острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания клеток.

4. Острый промиелоцитарный лейкоз.

5. Острый макролимфоцитарный и пролимфоцитарный лимфолейкоз

10 Какой из перечисленных лейкозов не является миелогенным?

1. Острый миеломонобластный лейкоз.

2. Острый монобластный лейкоз.

3. Острый микролимфобластный лейкоз.

4. Острый эритромиелоз.

5. Все являются миелогенными.

11 Какие варианты начала заболевания не типичны для острого лейкоза?

1. Острое, похожее на грипп.

2. Постепенное начало.

3. Бессимптомное начало.

4. Все варианты типичны.

5. Все варианты не типичны.

12 Какие стадии не относятся к эволюции острого лейкоза?

1. Начальный период (первично-активная стадия).

2. Стадия развернутых клинико-гематологических проявлений (первая атака).

3. Ремиссия, достигнутая в результате проводимого лечения.

4. Все относятся.

5. Ни одна не относится.

13 Какие стадии не относятся к эволюции острого лейкоза?

1. Рецидив (вторая или последующие атаки).

2. Выздоровление.

3. Неполное выздоровление.

4. Терминальная стадия.

5. Все относятся.

14 Какие объективные находки не типичны для начального периода острого лейкоза?

1. Умеренная спленомегалия

2. Увеличение периферических лимфоузлов.

3. Лейкозные инфильтраты на коже (лейкемиды).

4. Все типичны.

5. Все не типичны.

15 Какие синдромы не типичны для стадии развернутых клинико-гематологических проявлений острого лейкоза?

1. Гиперпластический (инфильтративный) синдром.

2. Анемический синдром.

3. Геморрагический синдром.

4. Нефротический синдром.

5. Все типичны.

16 Какие синдромы не типичны для стадии развернутых клинико-гематологических проявлений острого лейкоза?

1. Гиперпластический (инфильтративный) синдром.

2. Синдром повышенной вязкости крови.

3. Синдром иммунодефицита.

4. Синдром нейролейкемии.

5. Все типичны.

17 Что не характерно для гиперпластического (инфильтративного) синдрома при остром лейкозе?

1. Спленомегалия.

2. Лимфаденопатия.

3. Эритромелалгия.

4. Гепатомегалия.

5. Лейкемиды на коже.

18 Что не характерно для анемического синдрома при остром лейкозе?

1. Гиперхромная мегалобластоидная анемия.

2. Нормохромная анемия.

3. Апластическая анемия.

4. Гемолитическая анемия.

5. Все характерно.

19 Что не характерно для геморрагического синдрома при остром лейкозе?

1. Обусловлен тромбоцитопенией.

2. Обусловлен ДВС-синдромом.

3. Обусловлен васкулитом.

4. Может сопровождаться тромбозами.

5. Все характерно.

20 Что не характерно для синдрома иммунодефицита при остром лейкозе?

1. Поражаются все звенья иммунитета.

2. Проявляется высокой лихорадкой.

3. Проявляется очагами язвенно-некротического воспаления.

4. Является причиной сепсиса.

5. Все характерно.

21 Что не характерно для синдрома нейролейкемии при остром лейкозе?

1. Возникают метастатические очаги бластной пролиферации в мозговых оболочках.

2. Возникают лейкозные инфильтраты в веществе головного мозга.

3. Проявляется менингиальными симптомами - головной болью, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, ригидностью затылочных мышц.

4. Все характерно.

5. Все упомянутое не характерно для данного синдрома.

22 При каком морфологическом типе острого нелимфобластного лейкоза не характерно возникновение ДВС-синдрома.

1. Острый недифференцированный лейкоз (М0).

2. Острый промиелоцитарный лейкоз (М3).

3. Острый миеломонобластный лейкоз (М4).

4. При всех характерно.

5. При всех не характерно.

23 Для какого типа острого нелимфобластного лейкоза характерен мегалобластоподобный тип кроветворения?

1. Острый миелобластный лейкоз (М1-М2).

2. Острый промиелоцитарный лейкоз (М3)

3. Острый миеломонобластный лейкоз (М4).

4. Острый монобластный лейкоз (М5).

5. Острый эритромиелоз (М6).

24 Какие отклонения в общем анализе крови не типичны для острого лейкоза?

1. Лейкоцитоз.

2. Нормальное содержание лейкоцитов.

3. Лейкопения.

4. Все типичны.

5. Все не типичны.

25 Какие отклонения в общем анализе крови не типичны для острого лейкоза?

1. В мазке присутствуют бласты и зрелых лейкоциты, а клеток на промежуточных стадиях дифференциации нет.

2. Тромбоцитопения.

3. Снижено количество эритроцитов, гемоглобина.

4. Все типичны.

5. Все не типичны.

26 Какие отклонения в морфологической картине костного мозга не типичны для острого лейкоза?

1. Более 50% ядросодержащих клеток костного мозга - бласты.

2. Снижено содержание элементов гранулоцитарного ростка.

3. Снижено содержание элементов мегакариоцитарного ростка.

4. Снижено содержание элементов эритроцитарного ростка.

5. Все отклонения типичны.

27 Какие критерии могут быть использованы для дифференциальной диагностики острого лейкоза и лейкемоидных реакций в пользу острого лейкоза?

1. В мазке присутствуют бласты и зрелых лейкоциты, а клеток на промежуточных стадиях дифференциации нет.

2. Анемия.

3. Тромбоцитопения.

4. Все приведенные критерии могут быть использованы.

5. Ни один из приведенных критериев нельзя использовать для дифференциальной диагностики.

28 Какие критерии могут быть использованы для дифференциальной диагностики острого лейкоза и агранулоцитоза в пользу острого лейкоза?

1. Высокое содержание бластных клеток в костном мозге.

2. Присутствие бластных клеток в периферической крови.

3. Лейкопения.

4. Симптомы нарушения противомикробного и противовирусного иммунитета.

5. Все перечисленные.

29 Какие критерии не могут быть использованы для дифференциальной диагностики острого лейкоза и апластической анемии в пользу острого лейкоза?

1. Увеличены лимфатические узлы

2. Увеличена селезенка.

3. Обеднение костного мозга клеточными структурами, повышенное содержание в нем жировой ткани.

4. Присутствие в периферической крови бластных клеток.

5. Все критерии могут быть использованы.

30 Что может быть исключено из плана обследования больного острым лейкозом без существенных потерь для качества диагностики?

1. Общий анализ крови.

2. Стернальная пункция и/или трепанобиопсия крыла подвздошной кости.

3. Биопсия кожно-мышечного лоскута.

4. Иммунотипирование популяционной (В и Т) принадлежности лейкозных лимфобластов.

5. Гистохимическое типирование бластов для определения морфологического варианта нелимфобластного лейкоза.

31 Что из приведенного ниже не является этапом химиотерапии острого лейкоза?

1. Профилактика первой атаки.

2. Индукция ремиссии.

3. Консолидация ремиссии.

4. Поддерживающая терапия.

5. Профилактика нейролейкемии.

32 Когда не следует проводить трансплантацию костного мозга у больных острым лейкозом?

1. В период первой ремиссии острого нелимфобластного лейкоза.

2. В период второй ремиссии острого лимфобластного лейкоза.

3. В терминальный период.

4. В любой из обозначенных периодов.

5. Ни в один из обозначенных периодов.

33 Какие виды трансплантации костного мозга не применяют для лечения больных острым лейкозом?

1. Аллогенная трансплантация.

2. Аутологичная трансплантация.

3. Гетерологичная трансплантация.

4. Все виды применяются.

5. Ни один из упомянутых видов трансплантации не применяется.

34 Какой вид лечения может с большей вероятностью обеспечить выздоровление больного острым лейкозом?

1. Полихимиотерапия.

2. Монохимиотерапия.

3. Трансплантация костного мозга.

4. Все перечисленные виды.

5. Ни один из перечисленных видов.

Хронический лимфолейкоз

Определение

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - моноклоновая опухоль из гемопоэтических клеток-предшественников, клеточные линии которой сохраняют способность дифференцироваться до морфологически зрелых, но функционально неполноценных лимфоцитов.

МКБ10: С91.1 - Хронический лимфоцитарный лейкоз.

Этиология

Этиологическим фактором ХЛЛ является вирусная инфекция. Запуск механизма болезни может происходить под воздействием сильного поля низкочастотных электромагнитных колебаний - проживание вблизи высоковольтных линий электропередач. Заболевают люди старшего возраста, чаще мужчины. У детей ХЛЛ не возникает.

Патогенез

Под воздействием этиологического и запускающего факторов возникает мутация в геноме гемопоэтической клетки предшественника с формированием опухолевого клона. Клеточные линии опухоли в процессе пролиферации способны дифференцироваться до морфологически зрелых, но функционально неполноценных В или Т лимфоцитов. В-тип опухоли возникает чаще (95% случаев), Т-тип - реже (5% случаев). Функциональный дефект В-лимфоцитов опухолевой линии заключается в неспособности трансформироваться в плазматические клетки.

Свидетельством генетических мутаций является появление лимфопоэтических клонов, имеющих хромосомные аберрации. Обнаруживаются трисомия 12-й хромосомы, делеция длинного плеча 13-й хромосомы, транслокации генов, нарушения их экспрессии.

Появление опухолевого клона функционально неполноценных лимфоцитов вызывает серьезные нарушения противовирусного и противоопухолевого иммунитета. По этой причине у больных ХЛЛ часто возникают и протекают в тяжелой форме инфекции герпевирусами, особенно II типа (опоясывающий лишай), опухолевые процессы с более злокачественным, чем ХЛЛ течением: лимфосаркома (синдром Рихтера), острый лейкоз и др.

Клиническая картина

Доброкачественная и прогрессирующая формы составляют классический ХЛЛ, клиническое течение которого проходит в три стадии: начальную, развернутую и терминальную.

Начальная стадия ХЛЛ сопровождается минимальными клиническими проявлениями. При доброкачественной форме она продолжается около 3 лет, при прогрессирующей около года. Большинство больных в этот период могут ни на что не жаловаться. В единичных случаях начинают беспокоить «беспричинные» слабость, потливость, учащение простудных заболеваний. Основной причиной привлечения внимания к больным на этой стадии ХЛЛ является выявление ими у самих себя или врачом на амбулаторном приеме увеличенных лимфоузлов.

Обычно увеличиваются шейные, надключичные, реже и во вторую очередь - подмышечные лимфоузлы. Другие группы вовлекаются в патологический процесс позже, на последующих стадиях ХЛЛ. Лимфоузлы различной величины. При пальпации они безболезненные, тестовато-эластичные, не спаяны между собой. Никогда не наблюдается изъязвлений или нагноений пораженных лимфоузлов.

Развернутая стадия ХЛЛ характеризуется прогрессирующим ухудшением самочувствия больных. Беспокоят выраженная общая слабость, похудение, субфебрильная лихорадка, зуд кожи, потливость по ночам. Появляются сердцебиения, одышка, кашель, боли в эпигастрии.

При осмотре обращает внимание выраженная лимфаденопатия. Выявляются одиночные или в виде пакетов увеличенные подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы, достигающие размеров куриного яйца. Пакеты лимфоузлов могут приводит к утолщению, нарушениям привычной формы шеи. При пальпации увеличенные лимфоузлы безболезненные, подвижные, тестовато-эластичные.

Обостряются кожные проявления псориаза, экземы, нейродермита, опоясывающего лишая. Могут возникнуть крапивница, разнообразные грибковые поражения.

Для Т-клеточного ХЛЛ характерны специфические лейкозные инфильтраты в глубоких слоях кожи с очаговым или диффузным поражением сосочкового и подсосочкового слоев.

У всех больных увеличивается селезенка. При спленомегалической форме ХЛЛ увеличение селезенки особенно значительное. Пальпаторно ее поверхность гладкая, плотная. Спленомегалии часто сопутствуют инфаркты селезенки, периспленит, проявляющимися интенсивной болью в левом подреберье, лихорадкой, шумом трения брюшины.

Гепатомегалия может быть выраженной умеренно. Край печени закругленный, плотный, пальпация безболезненная или слабо чувствительная.

Увеличенные медиастинальные лимфоузлы способны сдавливать органы средостения. Нередко возникают лейкемическая инфильтрация легких, плеврит. Клинически все это проявляется кашлем, одышкой, симптомами компрессии верхней полой вены с набуханием шейных вен, одутловатостью лица.

Выраженное увеличение внутрибрюшных лимфоузлов может являться причиной серьезных нарушений функции органов пищеварения, вплоть до механической желтухи, острого панкреатита, кишечной непроходимости. Лейкемическая инфильтрация стенки тонкой кишки проявляется поносами.

Терминальная стадия ХЛЛ наступает в связи с резким, трудно контролируемым утяжелением состояния больных. Для этой стадии характерно выраженное истощение, высокая лихорадка, часто обусловленные сопутствующими тяжелой пневмонией, обострившимся туберкулезом, генерализованной формой герпетической инфекции с поражением кожи, слизистых, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы.

Больные бледно-цианотичные, с одутловатым лицом, иктеричными склерами за счет анемии, холестаза, сердечной и легочной недостаточности, вызванной лейкозной инфильтрацией костного мозга, сердца, легких, сдавления лимфоузлами магистральных сосудов, инфильтративными изменениями в печени, компрессией желчных протоков. Возникает тромбоцитопеническая пурпура с многочисленными разноцветными кровоподтеками на коже.

Инфильтрация лейкозными клетками головного мозга проявляется мучительной головной болью, менингиальными симптомами, параплегиями.

Для терминальной стадии характерно особенно значительное увеличение всех групп лимфатических узлов, выраженная гепатомегалия. Гигантская селезенка, каменистая плотность быстро увеличивающихся лимфоузлов, прогрессирующие анемия, тромбоцитопеническая пурпура могут свидетельствовать о трансформации ХЛЛ в лимфосаркому (синдром Рихтера) или острый лейкоз.

Лейкозная инфильтрация почек приводит к быстро прогрессирующей почечной недостаточности. Это одна из причин гибели больных ХЛЛ.

Диагностика

В начальную стадию заболевания:

Общий анализ крови: лейкоцитоз 10-50х10⁹/л за счет абсолютного лимфоцитоза. Остальные показатели нормальные.

В развернутую стадию заболевания:

Общий анализ крови: снижено содержание эритроцитов, гемоглобина, цветной показатель около единицы. Лейкоцитоз 50-200х10⁹/л за счет абсолютного лимфоцитоза. В мазке выявляются клетки Риделя (лимфоциты с двудольчатым почковидным ядром), тени Гумпрехта (фрагменты мембраны и ядер лимфоцитов, разорванных в процессе приготовления мазков). Тромбоцитопения.

Цитохимическое исследование: в опухолевых лимфоцитах повышенное содержание гликогена.

Стернальный пунктат: в клеточном составе костного мозга 50-60% лимфоидных клеток. Уменьшено содержание клеток гранулоцитарной, эритроцитарной, мегакариоцитарной линий.

Гистологическое исследование лимфоузла: в препарате признаки пролиферации лимфоидных клеток, большое количество морфологически зрелых форм. У больных с прогрессирующей формой ХЛЛ увеличено количество лимфобластов и пролимфоцитов.

Пункция селезенки: 90-98% клеточного состава пульпы являются лимфоцитами и пролимфоцитами.

Общий анализ мочи: протеинурия, микрогематурия.

Биохимический анализ крови: гипогаммаглобулинемия, умеренная гипербилирубинемия. Гиперурикемия не типична.

Иммунологический анализ: выявление принадлежности опухолевых лимфоцитов к В или Т популяциям.

Ультразвуковое исследование: объективизация спленомегалии, гепатомегалии, увеличенных лимфоузлов в брюшной полости. При саркоматозном поражении лимфоузлов их структура становится однородной, акустически прозрачной (гипоэхогенной).

В терминальную стадию заболевания:

Общий анализ крови: отклонения сходны с выявляемыми в развернутую стадию. В некоторых случаях лейкоцитоз может трансформироваться в лейкопению. Отмечается более глубокое уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина. У всех имеет место выраженная тромбоцитопения.

Стернальный пунктат: тотальная лимфоидная инфильтрация костного мозга. При трансформации ХЛЛ в острый лейкоз резко увеличивается количество бластных клеток.

Отклонения других параметров сходны с возникающими в развернутую стадию ХЛЛ, но более выраженные.

Особенности клинико-лабораторных проявлений селезеночной, опухолевой, костномозговой форм ХЛЛ.

· Селезеночная (спленомегалическая) форма. Проявляется выраженной спленомегалией, отсутствием гиперплазии лимфоузлов. В крови относительно небольшой лимфоцитоз.

· Опухолевидная форма. Развивается у молодых людей. Отличается большими размерами увеличенных лимфоузлов при относительно небольшом лимфоцитозе (не более 10-20х10⁹/л) в периферической крови. Редко бывают анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. В отпечатках лимфоузлов обнаруживают больше чем при типичных формах ХЛЛ лимфобластов, лимфоидных элементов с базофилией цитоплазмы.

· Костномозговая форма. Характеризуется отсутствием лимфаденопатии, гепатоспленомегалии. В связи с тотальной инфильтрацией костного мозга лимфоцитами имеет место глубокая панцитопения (анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения).

Особенности клинико-лабораторных проявлений нозологически самостоятельных волосатоклеточного и пролимфоцитарного лимфолейкоза.

· Волосатоклеточный лимфолейкоз (С91.4 по МКБ 10). При этом заболевании увеличиваются селезенка и печень. Периферические лимфоузлы небольших размеров. Характерна лимфопения. Сублейкемические и лейкемические варианты течения болезни встречаются редко. В крови уменьшено содержание эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов, тромбоцитов. В мазках встречаются крупные "волосатые" лимфоциты.

· Пролимфоцитарный лимфолейкоз (С91.3 по МКБ 10). Возникает у стариков. Встречается редко. Проявляется гиперлейкоцитозом, выраженной спленомегалией. Редко сопровождается выраженным увеличением лимфоузлов. Опухолевый клон лимфоидных элементов в крови, костном мозге, лимфоузлах представлен иммунологически более зрелыми клетками, чем при классическом ХЛЛ.

Международные критерии диагноза классического ХЛЛ:

· Абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови больше 10х10⁹/л; большинство клеток являются морфологически зрелыми лимфоцитами.

· Количество лимфоцитов в препаратах костномозгового пунктата больше 30% всех ядросодержащих клеток.

· Большинство лимфоцитов периферической крови имеет иммунологические маркеры, подтверждающие их принадлежность к В-клеточному клону лейкозных клеток (маркеры В-лимфоцитов).

Диагноз считается обоснованным, если имеют место все три упомянутых выше критерия.

Дифференциальный диагноз

Проводится в первую очередь с реактивным лимфоцитозом и лимфаденопатией при вирусных и бактериальных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях.

Отличить ХЛЛ может помочь характерное для этого заболевания сочетание лимфоцитоза и лимфаденопатии с гипогаммаглобулинемией. Функционально дефектные лимфоциты опухолевого клона не могут трансформироваться в плазмоциты - основной источник иммуноглобулинов. Наоборот, при реактивных лимфоцитозах с увеличением лимфатических узлов возникает гиперплазия нормальных клеточных линий лимфопоэза, которые достигают конечной точки своей дифференциации - плазматической клетки, способной синтезировать иммуноглобулины. В отличие от ХЛЛ в этих случаях возникает реактивная плазматическая инфильтрация костного мозга, гипергаммаглобулинемия.

План обследования

· Общий анализ крови.

· Общий анализ мочи.

· Биохимический анализ крови: общий белок и фракции.

· Иммунологический анализ: содержание иммуноглобулинов всех классов. Типирование лимфоцитов на принадлежность к В-клеточному или Т-клеточному клонам.

· Стернальная пункция и/или трепанобиопсия крыла подвздошной кости.

· Гистологическое исследование лимфатических узлов.

· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

· Рентгенография грудной клетки.

Лечение

На ранних стадиях заболевания, особенно при доброкачественном течении ХЛЛ медикаментозная терапия не проводится.

Прогрессирующая лимфаденопатия, выраженная спленомегалия являются основанием для проведения химиотерапии одним из цитостатиков:

· Лейкеран 0,002 - по 1 таблетке 2 раза в день с переходом на поддерживающее лечение - 2 таблетки (0,004) 1 раз в неделю.

· Циклофосфан 0,2 - вводить внутривенно по 400 мг 1 раз в день с последующим переходом на поддерживающие дозы - 400 мг внутривенно 2 раза в неделю.

· Преднизолон назначают по 10-15 мг внутрь ежедневно на фоне лечения цитостатиками.

При злокачественных быстропрогрессирующих формах ХЛЛ и в терминальную стадию заболевания показано применение программ двух- трех- и четырехкомпонентной полихимиотерапии. Двухкомпонентная программа состоит из циклофосфана и винкристина. В трехкомпонентную программу ЦПП введены циклофосфан, пафенцил и преднизолон. В трехкомпонентной программе М-2 применены винкристин, циклофосфан, алкеран и преднизолон.

При глубокой тромбоцитопении и анемии проводят курс лечения большими дозами преднизолона - по 60-120 мг в сутки с последующим постепенным уменьшением дозы.

Применяют локальную лучевое воздействие на область увеличенной селезенки и пакеты лимфоузлов в дозе 1-1,5 Гр однократно, суммарно - 7-10 Гр.

Цитоферез проводят с целью удаления избытка лимфоцитов из периферической крови. На курс лечения - 5-8 сеансов.

Спленэктомия показана при формировании гемолитической анемии, глубокой тромбоцитопении, неэффективности глюкокортикоидов и лучевой терапии, частых инфарктах селезенки.

Для лечения инфекционных осложнений ХЛЛ применяют антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые средства, инъекции препаратов иммуноглобулина.

Прогноз

Средняя продолжительность жизни больных хроническим лимфолейкозом 2-20 лет. После начала химиотерапии больные живут 4-6 лет.

Тесты для самоконтроля

1 Какая формулировка соответствует определению хронического лимфолейкоза?

1. Опухоль из гемопоэтических клеток-предшественников, клеточные линии которой сохраняют способность дифференцироваться до морфологически зрелых, но функционально неполноценных лимфоцитов и гранулоцитов.

2. Моноклоновая опухоль из гемопоэтических клеток-предшественников, клеточные линии которой сохраняют способность дифференцироваться до морфологически зрелых, но функционально неполноценных лимфоцитов.

3. Опухоль из гемопоэтических клеток-предшественников, клеточные линии которой сохраняют способность дифференцироваться до морфологически зрелых лимфоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов.

4. Моноклоновая опухоль из гемопоэтических клеток-предшественников, клеточные линии которой сохраняют способность дифференцироваться до морфологически незрелых, но функционально полноценных лимфоцитов.

5. Опухоль из тканей лимфатических узлов, клетки которой утратили способность дифференцироваться до морфологически зрелых и функционально полноценных лимфоцитов.

2 Что может являться этиологическим и пусковым фактором возникновения хронического лимфолейкоза?

1. Вирусная инфекция.

2. Пожилой возраст, мужской пол.

3. Воздействие низкочастотного электромагнитного поля.

4. Все перечисленное может играть этиологическую роль при данном заболевании.

5. Все перечисленное не имеет отношения к этиологии данного заболевания.

3 Что не типично для патогенеза хронического лимфолейкоза?

1. Мутация в геноме клетки предшественника под влиянием вируса и пускового фактора.

2. Лимфоциты опухолевого клона способны дифференцироваться до плазматических клеток.

3. Формирование мутантного клона лимфопоэтических клеток.

4. Присутствие в геноме лимфоцитов опухолевого клона с хромосомными аберрациями.

5. Мутантный опухолевый клон дифференцируется до морфологически зрелых лимфоцитов.

4 Что не типично для патогенеза хронического лимфолейкоза?

1. Чаще возникает Т-клеточный тип лимфолейкоза.

2. Чаще возникает В-клеточный тип лимфолейкоза.

3. Характерны хромосомные аберрации в виде трисомии 12-й хромосомы.

4. Характерны хромосомные аберрации в виде делеции длинного плеча 13-й хромосомы.

5. Характерны транслокации генов в хромосомах с нарушениями их экспрессии.

5 Какие патологические сдвиги не характерны для хронического лимфолейкоза?

1. Нарушен противовирусный иммунитет.

2. Нарушен противоопухолевый иммунитет.

3. Заболевание склонно переходить в лимфосаркому.

4. Заболевание склонно переходить в острый лейкоз.

5. Заболевание склонно переходить в миелофиброз.

6 Какие жалобы могут предъявлять больные в начальную стадию хронического лимфолейкоза?

1. Общая слабость.

2. Потливость.

3. Учащение простудных заболеваний.

4. Все упомянутые жалобы могут иметь место.

5. Больные никогда ни на что не жалуются.

7 Какие объективные признаки болезни могут быть выявлены у больных в начальную стадию хронического лимфолейкоза?

1. Увеличение шейных лимфоузлов.

2. Гепатомегалия.

3. Спленомегалия.

4. Тромбоцитопеническая пурпура.

5. Все перечисленное.

8 Какие объективные особенности не типичны для лимфаденопатии в начальную стадию хронического лимфолейкоза?

1. Лимфоузлы тестовато-эластичной консистенции.

2. Лимфоузлы безболезненные.

3. Лимфоузлы не спаяны между собой и с кожей.

4. Лимфоузлы не изъязвляются и не нагнаиваются.

5. Все приведенные особенности типичны.

9 Какие жалобы не характерны для больных хроническим лимфолейкозом в развернутую стадию заболевания?

1. Выраженная общая слабость.

2. Зуд кожи.

3. Лихорадка.

4. Артралгии.

5. Потливость по ночам.

10 Какие объективные признаки не характерны для развернутой стадии хронического лимфолейкоза?

1. Выраженное увеличение лимфоузлов.

2. Спленомегалия.

3. Лейкозные инфильтраты в коже.

4. Симметричный артрит с поражением плечевых суставов.

5. Опоясывающий лишай.

11 Какие поражения не характерны для развернутой стадии хронического лимфолейкоза?

1. Лимфоидная инфильтрация легких.

2. Почечная недостаточность.

3. Сдавление медиастинальными лимфоузлами верхней полой вены.

4. Гемоартроз.

5. Лимфоидная инфильтрация кишечника.

12 Какими симптомами проявляется сдавление верхней полой вены лимфоузлами в развернутую стадию хронического лимфолейкоза??

1. Кашлем, одышкой.

2. Кровохарканьем.

3. Набуханием шейных вен.

4. Всеми перечисленными симптомами.

5. Ни одним из перечисленных симптомов.

13 К каким осложнениям может привести гиперплазия внутрибрюшных лимфоузлов в развернутую стадию хронического лимфолейкоза?