Методы физической реабилитации мочекаменной болезни

Электромагнитный источник. Используется электромагнитное поле, образующееся при прохождении по проводу электрического тока. Притягиваясь или отталкиваясь от электромагнитного поля, магнитные материалы преобразуют электрическую энергию в механическую и акустическую.

Фокусировка осуществляется в форме: самонаведения, когда излучатель сам концентрирует энергию в фокусе, с помощью линзы, тогда она определяется разницей в акустических свойствах воды и линзы и формой линзы, отражательного фокусирования, при этом излучатель находится в одном фокусе эллипсоидного отражателя, и лучи, исходящие из одного фокуса эллипсоида, сходятся во втором.

Локализация. Точному лоцированию при ДУВЛ придается не менее важное значение, чем системе генерации ударных волн. Независимо от способа фокусирования на камень (рентгеновского или ультразвукового) критерием работы систем локализации является адекватная визуализация камня для контроля во время процедуры и точное сопряжение изображения камня и фокуса ударной волны. Однако даже при полном совпадении фокусов ударной волны и систем визуализации в воде фокус ударной волны может быть смещен нелинейными эффектами в теле человека.

Показания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

Н.А. Лопаткин и соавтор (1988) О.Л. Тиктинский, (1990) и другие считают, что показаниями к дистанционной литотрипсии являются: - наличие камня в почке, возможность фокусирования камня (рентгеном, ультразвуком), отсутствие нарушений оттока мочи из почки ниже камня.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия отличается эффективностью и мало инвазивностью, особенно при камнях, размерами до 3 сантиметров и является методом выбора в лечении уролитиаза.

Были разработаны специальные классификации нефролитиаза, учитывающие размеры, расположение, форму камня и функциональное состояние почек и мочевых путей.

При определении показаний и противопоказаний к дистанционной литотрипсии А.А. Науменко и П.И. Чумаков (1996) исходят из представления о процессе образования первичного камня: причина камнеобразования (I этап), формирование камня (II этап), рост камня (III этап), разрушение камнем мочевыводящих путей и почки (IV этап), гибель почки (V этап). Авторы считают, что при гибели почки (V этап) дистанционная литотрипсия не только нецелесообразна, но и опасна. Эффект от ДЛТ на IV этапе достигается у 77% больных, на III этапе - у 93%. В то же время на этапе формирования камня наблюдается стопроцентное отхождение фрагментов. Из этого вытекает важный организационный вывод о необходимости профилактических ультразвуковых осмотров с целью раннего выявления доклинической формы уролитиаза, наиболее подходящей для литотрипсии.

Со временем взгляды на показания к литотрипсии претерпели существенные изменения. Вначале ДУВ Л применяли при единичных камнях почек и мочеточников. С.М. Джавад-Заде (1996) подразделяет размеры камней при определении показаний к ДУВЛ на 3 группы: до 10 мм, до 15 мм, 20 мм и более. По мнению F. Eisenberger и соавтор (1986), J. Simon и соавтор (1988), идеальным для показаний к литотрипсии является камень диаметром не более 15 мм. Предложен цифровой метод прогнозирования эффективности ДУВЛ: выполненная ранее операция на стороне ДУВЛ, длительность нахождения конкремента в мочевых путях, проведенная противовоспалительная терапия до литотрипсии, повышенная полнота тела, размеры конкремента, наличие обструкции мочевых путей и гидронефротической трансформации, состав конкремента. При сумме баллов до 10 литотрипсия была эффективной у 97,1% больных, а при увеличении ее до 20 эффективность снижалась до 24,4%. Постепенное действие ДУВЛ распространилось на коралловидные и множественные камни. При этом было условлено, что суммарный объем множественных камней не должен превышать 5 см³ (Fisenberger F., Rassweiler J., 1986). Локализация камня в нижней группе чашечек является неблагоприятной для ударно-волновой литотрипсии. В такой ситуации рекомендуется решать вопрос в пользу перкутанной нефролитотомии.

Н.А. Лопаткин и Н.К. Дзеранов (1996) отмечают, что размер камня не является абсолютным критерием доказанности к дистанционной литотрипсии. Л.В. Шаплыгин (1995) считает, что эффективность разрушения мочевых камней сфокусированными ударными волнами не зависит от способа генерации ударной волны, а связана с давлением в фокусе, длиной импульса, частотой посылки пакетов ударных волн, химическим составом камня и его расположением.

Противопоказания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

Противопоказания к ДУВЛ делят на технические, общие и урологические:

Технические: рост пациента более 200 сантиметров и менее 100 сантиметров, масса тела более 130 килограмм (почка глубоко залегает от поверхности кожи, рентген отрицательные камни (невозможность их визуализации), если в аппарате имеется только рентгеновское наведение, деформация опорно-двигательного аппарата, препятствующая укладке больного и выведению камня в фокус ударной волны.

Общие: нарушения свертывающей системы крови, беременность.

Имеет активная предоперационная подготовка (антибактериальная терапия, улучшение микроциркуляции сосудов почки, антиоксидантная, дезинтоксикационная терапия), что позволяет в значительной степени защитить единственную почку от травматического действия ударной волны. При обтурации единственной или единственно функционирующей почки, как и при рецидивном характере камня, крупных его размерах, следует рассматривать вопрос о предварительном дренировании почки (мочеточниковый катетер, стент), а при более благоприятных условиях можно использовать моно терапию. Под нашим наблюдением (Александров В.П. и другие, 1996) находились 11 больных с коралловидными рецидивными камнями единственной функционирующей почки. Нефрэктомию перенесли 8 человек, 6 из них - вторичную. У 3 пациентов была нефункционирующая контралатеральная почка. Все больные ранее были оперированы на единственной почке. У 9 из 11 больных выявлена хроническая почечная недостаточность в латентной фазе. Хронический пиелонефрит был у всех больных. Дистанционная литотрипсия проводилась на аппарате «Урат-П» при втором режиме и 4000 ударах. Полная дезинтеграция (на 3-4 сеансах) наступила у 7, частичная - у 4 больных. В связи с наступавшей после литотрипсии активной фазой пиелонефрита (у большинства - умеренно выраженной) и наличием ХПН, в послеоперационном периоде больным назначались ретоболил, леспенефрил, сорбенты, бикарбонат натрия, продолжалась интенсивная антибактериальная терапия. Улучшения удавалось добиться у всех больных. Наши наблюдения позволяют считать, что тактика применения ДУВЛ для дезинтеграции лоханочного фрагмента коралловидного камня единственной функционирующей или оставшейся почки является хирургическим лечением выбора.

Дистанционная литотрипсия применяется с хорошим эффектом и у больных с аномальными почками. J.E. Smith и соавт. (1989) сообщают, в частности, о результатах литотрипсии при камнях в подковообразной почке. В.А. Козлов и соавтор (1992, 1993) провели литотрипсию у 54 больных в аномально развитых почках. У 19 из них была подковообразная почка, у 12 - удвоенная, у 9 - дистопированная, у 3 - L-образная и так далее. Сам факт аномалии не является противопоказанием для литотрипсии. При наличии губчатой почки целесообразно применять этот метод только по поводу камней, локализующихся в лоханке или чашечках, так как попытки литотрипсии паренхиматозных конкрементов сопровождаются интенсивной гематурией и атаками пиелонефрита.

Наибольший фактор риска камнеобразования имеется у больных со сращенными, подковообразными почками. Под нашим наблюдением за последние 20 лет находились 78 больных с подковообразной почкой и камнями, осложненные пиелонефритом. В 42,6% у этих больных была выявлена протейная флора (Pr. rettgeri и Pr. mirabilis). Из 78 больных показания к оперативному лечению возникли в 44 наблюдениях. В основном они были связаны с пиелонефритом, острым или часто обостряющимся, особенно при протейной инфекции. Истинные рецидивы наступили у 37 пациентов. Повторно оперировались 29 из них, по 3-4 раза и более еще 3 больных. В одном наблюдении(девушка22лет) было5оперативныхвмешательств.

Анализируя эту группу больных, мы пришли к выводу, что из-за выраженного патогенетического фактора - нарушение оттока мочи по мочеточнику при невозможности истмотомии, когда почка - единый орган, таких больных по возможности желательно не оперировать. С появлением ДЛТ появилась возможность успешно лечить таких больных.

Технические особенности ДЛТ при уролитиазе аномальных почек связаны с часто сопровождающими их пороками развития верхних и нижних мочевых путей, большей предрасположенностью к развитию хронического пиелонефрита. Это касается и вопроса укладок больного в зависимости от глубины расположения камня, дои послеоперационного дренирования почки. Кисты небольших размеров (до 2-3 сантиметров в диаметре), находящиеся вне проекции хода ударной волны, не являются препятствием к ДЛТ «in situ». При больших кистах (более 5,0 сантиметров), проекционно совпадающих с направлением ударной волны, показано двухэтапное лечение с первоначальной пункцией кисты.

М.Ф. Трапезникова (1996) сообщила о результатах успешной дистанционной литотрипсии при лечении мочекаменной болезни трансплантированных почек.

Дистанционную литотрипсию в ургентной урологии для лечения почечной колики и одновременно для радикального удаления камней мочеточника применяли многие авторы при различной локализации конкрементов. 85,3-90% из них добивались положительных результатов как за счет разрушения камней, так и рассредоточения мелкодисперсной дорожки (Волков И.Н., 1998, и другие). Такая тактика достаточно эффективна, однако, как к моно терапии камней верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового соустья относиться к ней следует осторожно в связи с большой вероятностью попадания в зону ударной волны почечной паренхимы, протяженностью пути, непредсказуемостью движения фрагментов и угрозой развития гнойного пиелонефрита.

Наши клинические наблюдения охватывают 52 больных с обтюрирующими камнями лоханочно-мочеточникового соустья и мочеточника в возрасте от 17 до 69 лет. У 39 из них не было признаков атаки пиелонефрита, а у 13 заболевание осложнилось острым серозным пиелонефритом. Планируя проведение дистанционной литотрипсии, мы рассчитывали не столько на эффект полной дезинтеграции камня, сколько хотя бы на частичный раскол конкремента, что должно было привести к просачиванию мочи и уменьшению внутри лоханочного давления. В первой из этих групп после единственного сеанса литотрипсии почечная колика была купирована у 28 больных, еще у 4 уменьшилась значительно ее интенсивность, у остальных купирование колики наступило после второго сеанса ДЛТ.

Камнедробление осуществлялось на 2-м режиме, до 3500-4000 ударами. Полная дезинтеграция и отхождение камней у половины больных этой группы наступили после первого сеанса, у остальных - после 2-3 (реже 4) сеансов ДЛТ.

У больных с острым серозным пиелонефритом литотрипсия проводилась на фоне интенсивной антибактериальной терапии. Катетеризация мочеточника потребовалась только в 3 наблюдениях этой группы.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия при камнях мочеточника

На первых этапах внедрения литотрипсии значительное число больных с камнями мочеточников выпадали из контингента, которому было показано применение ДУВЛ. Это объяснялось прежде всего тем, что при такой локализации камня вокруг него отсутствует жидкость, а также нередко встречающимся совпадением проекции камня с костной системой и другие.

Дистанционная литотрипсия у больных с камнями мочеточников проводится в различных вариантах. Наиболее распространенными являются варианты с предварительным выполнением ретроградной катетеризации мочеточника. В некоторых случаях используется попытка захватить камень петлей Дормиа, тактика смещения камня в лоханку и другие.

Однако в последние годы было выявлено отсутствие достоверной корреляции между эффективностью разрушения камней и отмеченными выше манипуляциями. Алгоритм лечения больных с камнями проксимального отдела мочеточника рассматривает ДЛТ как метод лечения первой линии, менее инвазивный. Повторная литотрипсия показана при достижении очевидной, частичной дезинтеграции камня. Это позволяет достичь разрушения камней у 60-80% больных (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1998).

Показания к катетеризации мочеточника при ДЛТ - моно терапии камней проксимального его отдела могут быть представлены следующим образом: экстренные показания (не купируемая почечная колика, обструкция и так далее), обострение обструктивного пиелонефрита (при невозможности установления стента), длительное (более 6-8 недель) нахождение камня с признаками эндо - и периуретерита, экс визитные случаи крупных камней (более 2,5-3,0 сантиметров подлиннику).

Возможно применение наружного дренирования лоханки, перкутанной нефростомией, а также ретроперитонеальных эндоскопических хирургических технологий.

При локализации в терминальном отделе мочеточника следует ожидать спонтанное отхождение камней до 5 мм в диаметре у 90% больных. ДЛТ назначают при: не купирующийся почечной колике, единственной почке, нарушении секреторной функции почек более чем на 30%, отказе пациента от эндоскопических методов лечения.

У женщин детородного возраста и девочек пубертатного периода показания к ЛТ камней нижней трети мочеточника ограничены.

Разумное сочетание контактной эндоскопической уретеролитотрипсии и дистанционной ударно-волновой литотрипсии позволяет успешно лечить до 95% больных уретролитиазом. Для контактного разрушения мочевых камней применяются, как правило, ультразвуковое и электрогидравлическое воздействие: длительное (более 6-8 недель) нахождение камня с признаками эндо- и периуретерита, эксвизитные случаи крупных камней (более 2,5-3,0 сантиметров подлиннику).

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия при крупных коралловидных камнях

Операция необходима, если камень почки вызывает боли; лишающие больного трудоспособности; при нарушении оттока мочи, приводящем к пиелонефриту, гидронефротической трансформации; при нарушении функции, гематурии.

Операции на почке у больных нефролитиазом могут быть органоуносящими (нефрэктомия) и органосохраняющими (пиелолитотомия, каликолитотомия, нефролитотомия, резекция почки и других).

Противопоказаниями к оперативному лечению являются органические заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, кахексия, нарушения мозгового кровообращения.

Не следует прибегать к операции при небольших чашечных камнях (паренхимных), отсутствии или маловыраженной инфекции, когда нет сильных болей, гидронефротической трансформации и повторяющейся макрогематурии.

Предоперационная подготовка больных нефролитиазом проводится с учетом возраста, активности пиелонефрита, нарушения функции почек.

Противовоспалительное лечение целесообразно назначать, учитывая вид возбудителя инфекции и его чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам. Антибиотики назначаются в достаточных дозах, в течение длительного времени.

Основными факторами в подготовке больных к оперативному удалению камней являются использование всех средств определения этиологии заболевания и применение всех методов профилактики рецидива камнеобразования. К таковым относится коррекция водно-солевых нарушений в организме и удаление паращитовидных желез при первичном и даже вторичном гиперпаратиреоидозе.

При наличии признаков почечной недостаточности в предоперационное лечение включают витаминотерапию (витамины группы В, С, А, Е), оксигенотерапию, антигистаминные и седативные препараты. Широко применяется внутривенное введение сердечных гликозидов, кокарбоксилазы, АТФ.

Большое значение в комплексном лечении поздних стадий ХПН имеет применение при необходимости гемодиализа.

Виды методов оперативного вмешательства.

Для производства операций при нефролитиазе предложены внебрюшинные и чрез брюшинные доступы к почке. Большое распространение получили внебрюшинные поясничные разрезы Симона, Черни, Пеана, Бергмана - Израэля, С.П. Федорова, которые дают хороший доступ к почке. Наиболее часто применяются косопоперечный пояснично-брюшной разрез Федорова и косой поясничный разрез Бергмана - Израэля. Эти доступы позволяют выполнить все вмешательства при камнях почки.

Для удаления одиночных камней А.П. Фрумкин и И.П. Погорелко предложили ряд межмышечных доступов: заднелатеральный, заднемедиальный, задний косопоперечный с пересечением широкой мышцы спины и передний.

При заднелатеральном доступе больной находится в положении на здоровом боку. Разрез производится от конца XII ребра книзу по направлению к треугольнику Пти. Широчайшую мышцу спины и наружную косую мышцу живота тупо раздвигают в стороны, обнажая внутреннюю косую мышцу живота.

Для проникновения в забрюшинное пространство по ходу мышечных волокон раздвигают внутреннюю косую и затем в глубине - поперечную мышцу живота. Рану тупо расширяют крючками, наружный край почки обнажается после вскрытия позади почечной фасции и парентеральной жировой клетчатки.

Заднемедиальный межмышечный доступ применяют, укладывая больного на живот, подложив валик под верхнюю его половину. Разрез кожи проводят от середины XII ребра косо книзу и медиально по направлению к углублению между подвздошным гребнем и позвоночником. Широчайшую мышцу спины расслаивают продольно, косые мышцы живота отодвигают латеральное, длинный сгибатель спины и задне-верхнюю зубчатую мышцу - медиальное к позвоночнику. Показавшуюся поперечную мышцу живота с ее апоневрозом расслаивают тупо по ходу волокон и обнажают забрюшинное пространство. После рассечения ретро-ренальной фасции околопочечную жировую клетчатку отодвигают вверх и вниз, обнажая заднюю поверхность почки.

Задний косопоперечный доступ с пересечением широчайшей мышцы спины применяют при положении больного на животе. Разрез кожи проводят от костовертебрального угла на 2 см ниже XII ребра и параллельно ему сзади наперед. Этот доступ в принципе ничем не отличается от обычных косых разрезов с пересечением мышц. Послойно рассекают мышцы задней стенки живота, широчайшую мышцу спины и частично задненижнюю зубчатую мышцу. Затем рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы и расслаивают поперечную мышцу живота. По латеральному краю квадратной мышцы лежит первый жировой слой забрюшинного пространства. Вскрывают паранефрий и обнажают заднюю поверхность почки.

При переднем межмышечном доступе разрез кожи длиной 8 -10 сантиметров проводят от XII ребра косо вниз кпереди. После вскрытия фасции наружной косой мышцы живота волокна ее тупо расслаивают. Так же раздвигают волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. Брюшину и жировую клетчатку отодвигают медиально. Затем вскрывают листок околопочечной фиброзной капсулы и обнажают лоханку спереди.

Чрез брюшинный доступ для операций на почке по поводу нефролитиаза в клинике не применяется. Наиболее часто при всех операциях по поводу камней почек, включая и нефрэктомию, используется люмботомия по Федорову.

Методом выбора оперативного вмешательства по поводу нефролитиаза является пиелолитотомия, которая выполняется в различных модификациях: задняя, передняя, верхняя, нижняя, субкапсулярная, субкортикальная. Часто производится нефролитотомия, которая может быть радиарной, поперечной, секционной. При показаниях предпринимают нефростомию, пиелостомию, резекцию почки, нефрэктомию.

При выполнении любой из этих операций возможны различные варианты, которые зависят от локализации, формы, величины и числа камней, от состояния почечной паренхимы, формы и расположения почечной лоханки, ветвления сосудов почки.

Возможные осложнения и их профилактика.

Оперативное лечение больных с камнями почек иногда бывает трудным вмешательством для хирургов и тяжелым для больных. Присоединившийся к течению мочекаменной болезни пиелонефрит сопровождается склерозирующим паранефритом, который вовлекает в процесс окружающие почку ткани, а также нередко надпочечник, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку, диафрагму, крупные сосуды.

Наиболее частое осложнение - кровотечение из почки, особенно при больших коралловидных камнях, - значительно уменьшилось после внедрения в практику пережатия почечной артерии во время производства нефротомии.

При повторных операциях возможно повреждение брюшины, плевры, надпочечника, которые ликвидируются во время операции. Иногда возникают толстокишечные свищи, ранние являются следствием незамеченной травмы, поздние - некроза стенки кишки на почве тромбоза ветви сосуда.

Основой профилактики всех перечисленных осложнений является максимально бережное и предельно осторожное выделение почки из окружающих ее тканей.

При подготовке к операции больных нефролитиазом, осложненным ХПН в интермиттирующей или терминальной стадии, в комплекс консервативного лечения необходимо включать применение гемодиализа.

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу нефролитиаза, имеет ряд особенностей. Больных после операции помещают в реанимационное отделение, оснащенное современной аппаратурой. Возраст оперированных больных колеблется в большом диапазоне, степень нарушения функционального состояния почек непостоянна, сопутствующие заболевания неоднородны, оперативные вмешательства чрезвычайно различны, как по тяжести нанесения травмы почки, количеству потерянной во время операции крови, так и по длительности операции и ведению наркоза. Каждый из этих факторов является основанием для возникновения тех или иных осложнений. Все это требует максимального внимания к больному и коррекции осложнений в начальной стадии их проявлений.

Операции на почке, как правило, вызывают обострение хронического пиелонефрита и изменение функции почки. Эти изменения сопровождаются повышением температуры тела, лейкоцитозом, увеличенной СОЭ, изменением осмолярности и рН мочи. Необходимо следить за функцией дренажной трубки, количеством и характером мочи. Хороший отток мочи из оперированной почки является необходимым условием, ускоряющим регенеративные процессы в почке, предупреждает обострение пиелонефрита и рецидива камнеобразования. Нельзя допускать просачивания мочи в рану, так как это ухудшает ее заживление и приводит к мацерации кожи. Срок дренирования почки определяется характером оперативного вмешательства и течением послеоперационного периода.

В течение первых 2-3 суток отмечается некоторая олигурия, которая особенно часто имеет место у больных, перенесших нефрэктомию. Поэтому необходимо следить за состоянием функции оставшейся почки.

Для устранения дыхательной недостаточности назначают оксигенотерапию и болеутоляющие средства (промедол, баралгин). Необходима коррекция метаболического равновесия, которое осуществляется регуляцией ОЦК, водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния. Консервативная терапия включает внутривенное введение 300 - 500 мл 20% раствора глюкозы с 20 - 30 ЕД инсулина, 20 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция. По показаниям вводят полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, плазму, кровь. При гипокалиемии на фоне ацидоза, назначают цитрат или глюконат калия. Антибактериальное лечение проводится всеми современными средствами и контролируется данными результатов посевов мочи и чувствительности флоры. При снижении функции почек назначают лазикс, манит, анаболические гормоны, препараты флавинового ряда (леспенефрил, флавонин, соледофлан).

Больным, оперированным по поводу коралловидного нефролитиаза в интермиттирующей стадии ХПН при ухудшении общего состояния и нарастании почечной недостаточности, в комплекс консервативного лечения включают гемодиализ.

Единого мнения относительно сроков извлечения дренажной трубки из почки при временной нефростомии нет. Некоторые авторы предлагают удалять трубку на 8 - 15-й день после операции.

Срок дренирования почки определяется характером оперативного вмешательства, течением послеоперационного периода, тяжестью воспалительного процесса в почке и проходимостью мочевых путей. Проходимость мочевых путей определяется введением по нефростомической трубке в лоханку почки 10 милилитров стерильного 0,4% раствора индигокармина, который при хорошей проходимости мочевых путей быстро появляется в мочевом пузыре.

Если нефростому накладывают на длительный срок, то периодически один раз в месяц необходимо менять дренажную трубку в почке.

Специального ухода требуют больные, у которых имеется нефро- или пиелостома. Необходимо следить за работой дренажной трубки. Больным назначают peros окисляющие мочу средства и соответствующий питьевой режим.

2.6 Диета при мочекаменной болезни

В случае мочекаменной болезни лечение без соблюдения определенной диеты невозможно. Ограничение определенных продуктов в рационе замедляет увеличение имеющихся камней или появление новых, поскольку лишает их «строительного материала». Тщательный подбор продуктов изменяет кислотность мочи, что также способствует растворению камней, а большое количество жидкости, рекомендуемое при диете, способствует быстрому выведению из почек небольших камней и песка.

Надо иметь ввиду, что разные виды камней требуют совершенно разных диет, поскольку разные камни растут в разных условиях. По этой же причине не рекомендуется длительное использование строгой диеты, так как односторонний состав рациона создаст возможность для образования камней другого типа. Диетотерапия, как правило, используется в период активного лечения и ее длительность не должна составлять более полугода. Со временем диету нужно постепенно расширять.

Диета при отложении уратных камней

Уратные камни образуются в почках при большой концентрации мочевой кислоты и при кислой реакции мочи. Задача диеты - уменьшить поступление в организм пуриновых оснований, которые являются источником образования мочевой кислоты, и сместить реакцию мочи в щелочную сторону. Официальной медициной для таких случаев разработан диетический стол №6.

К употреблению резко ограничены или запрещены продукты, содержащие большое количество пуринов: телятина, молодая баранина, бульоны, копчености, консервы, колбаса, соленый сыр и рыба, субпродукты, чай, кофе, какао, шоколад, твердые животные жиры.

Список разрешенных продуктов, примерно следующий: фрукты и овощи (груши, яблоки, арбузы, абрикосы, персики, огурцы, свекла, картофель), вегетарианские супы, окрошка, свекольник, ботвинья, борщ - необходимо заботиться, чтобы основным компонентом супа были именно овощи, а не мясо. На второе: овощное рагу, кабачковая, баклажанная икра, вегетарианские зразы, драники, картофельная запеканка, вегетарианский плов и голубцы с начинкой из круп, сырники, пудинг. Можно использовать пряности в небольшом количестве.

Питание должно быть дробным и частым 5 - 6 раз на день небольшими порциями. Между приемами пищи надо пить много жидкости - не менее 2 литров за день. Алкоголь исключается полностью. Голодание также крайне нежелательно. Можно устраивать разгрузочные дни.

Диета при отложении фосфатных камней

Можно сказать, что это прямо противоположная диета. Официальная медицина разработала для больных с фосфатными камнями диетический стол №14. Задача диеты добиться «закисления» мочи, так как, фосфаты образуются в щелочной среде.

В список нежелательных продуктов попали: молоко, фрукты, овощи, кисломолочные продукты, сыр, творог, каши на молоке, молочные супы, соки, мороженое, копчености, солености, маринады.

Зато разрешены мясо, рыба, птица, консервы, зеленый горошек, тыква, грибы, сладости.

Питание должно быть дробным и частым 5 - 6 раз на день небольшими порциями. Между приемами пищи надо пить много жидкости - не менее 2 литров за день. Алкоголь крайне нежелателен.

При применении любой диеты необходим разумный подход - не надо вдаваться в крайности и понимать все буквально. Если больной фосфатными камнями страдает еще ожирением и атеросклерозом - не стоит увлекаться жирными сортами мяса и рыбы.

Диета при отложении оксалатных камней

Оксалатные камни образуются при избыточном образовании щавелевой кислоты в организме. Для этого случая специфической диеты не разработано, но общие рекомендации существуют.

Для ограничения поступления щавелевой кислоты в организм полностью исключаются: щавель, шпинат, петрушка, ревень, шоколад, черная и красная смородина, крыжовник, экзотические фрукты, морковь, свекла, картофель, помидоры, зеленый лук.

Чтобы исключить возможность избыточного образования щавелевой кислоты в организме, ограничивают потребление: желатина, легкоусвояемых углеводов. В диету включаются богатые магнием и витамином В6 гречка, пшеничные отруби, каша геркулес.

Для улучшения выведения из организма избытка щавелевой кислоты рекомендуются: груши, яблоки, сливы, винограда, кизил.

Также необходимо пить много воды.

Диета при отложении цистиновых камней.

Данная патология развивается при врожденном дефекте обмена аминокислот и выделении их через почки. В этом случае используется элиминационная диета, которая исключает из рациона продукты, содержащие определенное вещество. Весь день должен быть вегетарианский стол, животные продукты можно употреблять только утром на завтрак, сочетая их с приемом большого количества витамина С, что позволит избежать повышения содержания цистина в моче в ночное время, когда моча наиболее концентрирована и легче всего образуются камни. Необходим прием большого количества жидкости. Соль ограничивать не стоит, так как большое количество натрия способствует нормализации функции почек в отношении аминокислот.

2.7 Физиотерапия при мочекаменной болезни

В комплексное консервативное лечение пациентов с мочекаменной болезнью входит назначение различных физиотерапевтических методов: синусоидальные модулированные токи; динамическая ампли пульс - терапия; ультразвук; лазеротерапия; индуктотермия.

В случае применения физиотерапии у больных мочекаменной болезнью, осложненной инфекцией мочевых путей, необходимо учитывать фазы воспалительного процесса (показана при латентном течении и в стадии ремиссии) [9].

Восстановительная терапия больных мочекаменной болезнью

Целью лечения больных мочекаменной болезнью (МКБ) является восстановление нарушенного обмена веществ и предотвращение выпадения солей в осадок в моче.

Комплексная профилактика больных МКБ и мочекаменными состоит из сочетания следующих лечебных факторов: внутреннего и наружного применений минеральных вод; назначения лечебных грязей, лечебного питания, лечебной физической культуры, лечебного режима, аппаратной физиотерапии. Можно выделить несколько групп больных, подлежащих восстановительному лечению: больные, перенесшие оперативное удаление конкрементов из почек и мочеточников либо их экстракцию или дистанционную ударно-волновую литотрипсию, больные с мелкими конкрементами в почках и мочеточниках, которые, судя по их размерам и по анатомо-функциональному состоянию почек и мочевых путей, могут отойти самостоятельно. Максимальный размер конкремента не должен превышать 8 мм при отсутствии у этих больных активной фазы хронического пиелонефрита, больные с односторонними или двухсторонними коралловидными камнями, при которых оперативное лечение в данный момент либо не показано, либо невозможно, больные с камнями единственной почки, если они не являются обтюрирующими или мигрирующими, предоперационная подготовка больных мочекаменной болезнью. Таким образом, основными задачами восстановительной терапии больных МКБ и мочекаменными диатезами являются следующие: элиминация мелких конкрементов; удаление из мочевых путей солей, слизи, продуктов распада тканей, бактерий; противовоспалительная терапия; нормализация нарушенного минерального обмена веществ и уродинамики верхних мочевых путей. Следовательно, стратегическая цель курортной терапии - первичная и вторичная профилактики мочекаменной болезни.

Противопоказания: наличие уростаза, вызванное конкрементом или анатомическими особенностями верхних мочевыводящих путей, хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления, больным с большими, длительно находящимися на одном месте камнями мочеточника и почек, больным с коралловидными камнями и камнями единственной почки на фоне прогрессирующей хронической почечной недостаточности (ХПН) - интермиттирующая и терминальная стадии. Остальные противопоказания для терапии больных уролитиазом являются общими и связаны в основном с сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недостаточностями.

Питье минеральной воды.

Основным природным фактором, применяемым для профилактики и лечения больных МКБ, является питье минеральной воды. Прием воды минеральных источников приводит к восстановлению нарушений минерального обмена веществ. При этом усиливается выработка защитных коллоидов, повышается растворимость солей в моче и прекращается их выпадение в осадок. Следовательно, устраняется одно из условий камнеобразования или дальнейшего роста уже имеющихся камней.

Кроме того, минеральные воды растворяют и вымывают скопившиеся в мочевых путях слизь, гной, болезнетворные микробы. Вследствие этого уменьшаются размеры конкремента, окруженного слизью и наслоениями солей. Однако необходимо отметить, что камни почек и мочевых путей никакими минеральными водами растворить нельзя. Восстановительная терапия только способствует более быстрому самостоятельному отхождению камня из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточника в том случае, если он по своей форме и величине может выйти без дополнительного оперативного или инструментального вмешательства.

Питьевые минеральные воды, применяемые для профилактики и лечения больных мочекаменной болезнью, должны обладать следующими свойствами. Во-первых, иметь выраженный диуретический эффект. Во-вторых, оказывать противовоспалительное и растворяющее слизь действия. В-третьих, обладать спазмолитическим действием при патологическом спазме гладкой мускулатуры ЧЛС и мочеточников и анальгезирующим эффектом. В-четвертых, питьевые минеральные воды должны влиять на рН мочи, что особенно важно при лечении больных. В-пятых, оказывать тонизирующее действие на гладкую мускулатуру верхних мочевых путей. В-шестых, усиливать почечный плазмоток и фильтрацию мочи в почечных клубочках. Лечебное действие минеральных вод обусловлено разнообразием их физических и химических свойств, а также химическим составом.

К физическим свойствам минеральных вод относятся: температура, радиоактивность, величина рН.

Химические свойства определяются содержанием минеральных веществ, газов, специфических биологически активных веществ.

Химический состав минеральной воды является одной из важнейших характеристик и имеет большое значение в оценке ее физиологического и лечебного действий. В минеральной воде находятся не сами соли, а комплексы ионов (анионы и катионы), которые постоянно соединяются и разъединяются, образуя сложный состав. Основными анионами минеральных вод являются гидрокарбонат (НСО3-), сульфат (SO42-) и хлор (Сl-). К ведущим катионам относятся натрий, кальций и магний. Именно по основным ионам, находящимся в минеральной воде, вода получает свое название. Такие ионы, как натрий, калий, кальций, магний, гидрокарбонат, хлор, содержатся в минеральных водах в больших количествах и участвуют в важнейших процессах обмена веществ, включая поддержание кислотно-щелочного равновесия.

В минеральных водах содержатся также микроэлементы (йод, бром, железо, фтор, кремний, мышьяк, бор) и органические вещества (гумины, нафтены, битумы).

Минеральные воды в зависимости от температуры разделяются на: холодные (ниже20°С), субтермальные (20-36°С), термальные (37-42°С), гипертермальные (свыше42°С).

Границей между субтермальными и термальными водами избрана температура тела человека.

По содержанию растворенных в воде веществ минеральные воды разделяются на три группы: изотонические, гипотонические и гипертонические. К изотоническим относятся воды, содержащие 9 грамм поваренной соли на 1 литр воды; к гипотоническим - воды с меньшей, а к гипертоническим - с большей концентрацией соли, чем изотонические.

Диуретический эффект в основном зависит от гипотоничности минеральных вод, в меньшей степени - от ее минерального состава и температуры. Если необходимо увеличить диурез, назначают минеральную воду более низкой температуры. Гипертонические воды для питьевого лечения больных мочекаменной болезнью практически не применяют.

Каждое из химических веществ, входящее в состав минеральных вод, оказывает определенное действие на организм в целом и на систему мочеотделения в частности.

Диоксид углерода (СО2) содержится почти во всех лечебных водах в довольно значительных количествах (от 0,8 до 1,52 грамм на 1 литр). Лечебная вода, содержащая СО2, всасывается в организме значительно быстрее воды, не содержащей его. Это способствует более быстрому выделению ее почками, что является одной из причин мочегонного действия. Кроме того, диоксид углерода увеличивает кровоток и фильтрацию воды в почечных клубочках, а соли кальция и магния поглощают избыток жидкости при тканевом обмене и усиливают ее выведение из организма. В итоге увеличивается диурез и усиливается гидродинамический эффект в ЧЛС почек и мочеточниках. В то же время СО2 при питье углекислых вод оказывает благотворное действие на нервную систему, возбуждая и тонизируя ее; возбуждает вкусовые рецепторы в полости рта, повышая аппетит; усиливает желудочную секрецию и моторику желудка и кишечника.

Ионы кальция оказывают противовоспалительный эффект за счет вяжущего и уплотняющего действия на клеточную оболочку. Это крайне важно в терапии больных МКБ и при наличии сопутствующего пиелонефрита. Одновременно кальциевые соли повышают свертываемость крови, способствуя остановке кровотечения, что имеет положительное значение при гематурии. Кальций также повышает растворимость мочевой кислоты в моче, чем объясняется эффективность лечения при мочекислом диатезе.

Противовоспалительный эффект ряда минеральных источников усиливается за счет наличия в их составе сернистых соединений, не обязательно летучего характера. Ионы калия оказывают стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру мочевых путей, усиливая моторную функцию ЧЛС почек и мочеточников, и улучшают уродинамику, что способствует продвижению мочевого песка и мелких конкрементов и удалению их с мочой из мочевыводящих путей.

Значительным содержанием сульфатного аниона, диоксида углерода и солей кальция обусловливается сдвиг ионного равновесия в сторону окисления. Способность минеральных вод изменять степень кислотности мочи и тем самым создавать неблагоприятные условия для развития микробов имеет большое значение для эффективного лечения воспалительных процессов в мочевых путях.

Следует помнить, что при питье минеральных вод рН мочи изменяется быстрее, чем при назначении соответствующей диеты. При МКБ и рН мочи должна регулироваться в соответствии с химическим составом мочевых солей и камней. При наличии гиперурикурии и уратурии, оксалурии и оксалатов необходима алкализация мочи слабощелочной минеральной питьевой водой. При наличии фосфатурии и фосфатных камней необходимо рекомендовать кислые минеральные питьевые воды. Присутствие в минеральных водах ионов магния полезно для больных оксалурией и оксалатными камнями ввиду их тормозящего действия на образование мочевых камней. Некоторые микроэлементы в минеральных водах (медь, железо, вольфрам) способствуют растворению оксалатных и фосфатных солей.

Под мочегонным свойством минеральных вод подразумевается не только удаление воды из организма, но и удаление вместе с водой ненужных организму минеральных веществ и продуктов азотистого обмена. Горячие источники увеличивают выделение из организма мочи с большим содержанием в ней поваренной соли. При приеме таких минеральных вод содержание воды в крови временно увеличивается с последующим ее выделением с мочой.

Лечебные минеральные воды представляют собой не простой раствор различных солей: соли находятся в состоянии электролитической диссоциации. Это значит, что часть молекул этих солей распадается на ионы - катионы и анионы. Соотношение между количеством катионов, анионов и молекул, не распавшихся на ионы, может при различных условиях меняться, вследствие чего меняются и свойства воды. Поэтому минеральную воду рекомендуется пить непосредственно у источника, где устраиваются специальные бюветы.

Рекомендуется прием минеральной воды больным МКБ 4-6 раз в сутки, по 200-300 миллилитров однократно, за 30-40 минут до еды и через 2-3 часа после еды. Это позволяет поддерживать диурез на постоянно высоком уровне в течение суток.

Температура принимаемой минеральной воды может колебаться от 24 до 45°С в зависимости от того эффекта, который желательно получить. При необходимости резко усилить диурез принимают субтермальную минеральную воду. При сопутствующем хроническом пиелонефрите, а также при необходимости снять спазм верхних мочевых путей и болевые ощущения рекомендуется принимать термальную и гипертермальную минеральные воды.

Лечебную минеральную воду обычно пьют медленно, не торопясь, небольшими глотками. Обычно при питье воды рекомендуется прохаживаться, так как это способствует лучшему ее усвоению. Ввиду того что при медленном питье воды температура ее может снижаться, то в тех случаях, когда назначено питье горячей воды, следует, выпив часть содержимого стакана, заменять остаток новой порцией горячей воды и продолжать питье, не превышая назначенную разовую дозу.

Длительность лечения минеральными водами на питьевых курортах по классической методике составляет обычно 4 недели.

Больным МКБ рекомендуется проводить профилактические и лечебные курсы не реже 1 раза в год.

Таким образом, питье лечебных минеральных вод является важным специфическим природным фактором, имеющим первостепенное значение в профилактике и лечении больных мочекаменной болезнью.

Наружное применение минеральных вод.

Наружное применение минеральных вод в виде лечебных ванн не имеет первостепенного значения в профилактике и лечении больных МКБ. Однако в комплексной терапии, включающей питье минеральной воды, диетотерапию, лечебную физическую культуру, аппаратную физиотерапию, роль лечебных минеральных ванн довольно существенна.

В основе действия минеральных ванн лежит сложное и взаимосвязанное влияние на организм механического, химического и температурного факторов. Большая роль, по-видимому, принадлежит температурному фактору.

Механическое действие общих минеральных ванн на организм человека следует рассматривать с нескольких позиций. С одной стороны, механическое давление при приеме минеральных ванн служит источником раздражения механорецепторов кожи и рефлекторным путем влияет на формирование общей ответной реакции организма. С другой стороны, вызывая сдавление венозных сосудов, механический фактор влияет на микроциркуляцию и гемодинамику, распределение крови в организме, работу сердца и лимфо-обращение. Кроме того, механический фактор имеет определенное значение в передаче тепла в глубь тканей.

Химические вещества, содержащиеся в лечебных ваннах (катионы и анионы минеральных солей, микроэлементы, органические соединения, газы, радиоактивные вещества и другие), могут действовать на организм различными путями: непосредственно на кожу и ее структуры, рефлекторно вследствие химического раздражения экстеро- и интерорецепторов кожи, гуморальным путем при проникновении компонентов минеральной воды через кожный барьер и циркуляции их в крови.

Важным фактором для химического действия компонента минеральных вод является кожная проницаемость. Прохождение веществ через кожу осуществляется либо трансэпидермально, либо через поры и придатки кожи. Наибольшей проникающей способностью обладают вещества, растворимые одновременно в воде и липидах. Многие газы довольно легко диффундируют через кожу.

Из минеральных ванн в организм проникают ионы йода, брома и мышьяка, сероводород, углекислый газ, кислород и другие. Проникший в организм йод усиленно накапливается в щитовидной железе, а бром - в различных структурах головного мозга. Благодаря этим ионам йод бромные ванны оказывают специфическое действие на обмен веществ, функции щитовидной железы и гипофиза, нервную систему.

Специфичность действия радоновых ванн в значительной степени обусловлена поступлением в организм радона, его дочерних продуктов, а также образованием активного налета на коже человека. Возникающее в организме излучение вызывает ионизацию воды и организацию молекул, способствует образованию различных перекисей, что существенно влияет на биохимические и биофизические процессы в клетках и тканях.

Следовательно, особенность действия различных минеральных вод в определенной степени обусловлена фармакокинетикой и фармакодинамикой их химических ингредиентов, проникших во время процедуры в организм.

Действие химического фактора минеральных вод может проявляться также путем, не требующим поступления их компонентов во внутренние среды организма. Не проникая через кожный барьер, соли и другие химические соединения образуют своеобразную химическую мантию, пропитывают поверхностные слои кожи, попадают в кожные железы и волосяные фолликулы. При этом они служат источником длительного химического раздражения, которое рефлекторным путем корригирует терм регуляционный рефлекс и связанные с ним реакции. Наряду с этим химические компоненты минеральных вод оказывают непосредственное влияние на кожу, принимающую активное участие в процессах обмена, реактивности и иммунобиологических реакциях организма. В механизме действия минеральных вод определенную роль играет образование в коже физиологически активных веществ, которые, поступая в кровь, оказывают влияние на различные органы и системы, в том числе нервную, эндокринную и иммунную. Минеральные воды способны влиять на продукцию антител, изменять реакцию иммунокомпетентных органов, ограничивать развитие аллергических реакций немедленного и замедленного типов, воздействовать на самые различные показатели неспецифического иммунитета, стимулировать деятельность ретикулоэндотелиальной системы.