Методы физической реабилитации мочекаменной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

КУРСОВАЯ РАБОТА

Методы физической реабилитации мочекаменной болезни

Введение

мочекаменный массаж лечебный физкультура

Актуальность исследования. Мочекаменная болезнь известна с глубокой древности. Мочевые камни находили у египетских мумий людей, умерших и похороненных еще до нашей эры. Информация о мочекаменной болезни также могут быть найдены в древней литературе санскрите в Индии.

В конце XVII века были опубликованы данные о строении мочевых камней и их кристаллах. Вторая половина XIX века характеризуется развитиеманатомо-топографических, лабораторных, рентгенологических представлений о МКБ, что позволило дать научное обоснование этого процесса.

В России первую операцию при МКБ провел Н.В. Склифосовский в 1882 году [1].

За последнее время наметился явный рост данной патологии во всех регионах мира. Мочекаменная болезнь диагностируется в 32-40% случаев всех урологических заболеваний. По мнению многих ведущих специалистов, тенденция сохранится и в дальнейшем. Этому способствует ухудшение экологической обстановки на планете, нерациональное питание, плохие социально-экономические условия [1].

Цель исследования

Изучить современное состояние проблемы методов физической реабилитации больных с мочекаменной болезнью, применения лечебной гимнастики

Задачи исследования

Первая задача - исследовать этиологию, клинику, диагностику, классификацию мочекаменной болезни;

Вторая задача - определить наиболее эффективные методы реабилитации больных с мочекаменной болезнью.

1. Мочекаменная болезнь

1.1 Этиология мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь - заболевание поли этиологическое. Имеется несколько теорий, объясняющихобразование камней. В настоящее время не существует единой теории причин развития МКБ [12]. Мочекаменная болезнь является поли факторным заболеванием, имеет сложные многообразные механизмы развития и различные химические формы. По химическому строению различают разные камни - ураты, фосфаты, оксалаты и другие. Однако даже если и есть врожденная предрасположенность к мочекаменной болезни, она не разовьется, если не будет предрасполагающих факторов [12].

В основе образования мочевых камней лежат следующие метаболические нарушения: гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты в крови), гиперурикурия (повышение уровня мочевой кислоты в моче), гипероксалурия (повышение уровня оксалатных солей в моче), гиперкальциурия (повышение уровня солей кальция в моче), гиперфосфатурия (повышение уровня фосфатных солей в моче); изменение кислотности мочи.

В возникновении указанных метаболических сдвигов одни авторы отдают предпочтение воздействиям внешней среды (экзогенным факторам), другие-эндогенным причинам, хотя нередко наблюдается их взаимодействие.

Экзогенные причины МКБ:

климат, геологическая структура почвы, химический состав воды и флоры, пищевой и питьевой режим, условия быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха), условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и другие).

Пищевой и питьевой режимы населения - общая калорийность пищи, злоупотребление животным белком, солью, продуктами, содержащими в большом количестве кальций, щавелевую и аскорбиновую кислоты, недостаток в организме витаминов А и группы В-играют значительную роль в развитии МКБ [9].

Эндогенные причины:

инфекции, как мочевых путей, так и вне мочевой системы (ангина, фурункулез, остеомиелит, сальпингоофорит), заболевания обмена веществ (подагра, гиперпаратиреоз), дефицит, отсутствие или гиперактивность ряда ферментов, тяжелые травмы или заболевания, связанные с длительной иммобилизацией больного, заболевания пищеварительного тракта, печени и желчных путей, наследственная предрасположенность к мочекаменной болезни.

Определенную роль в генезе МКБ играют такие факторы как пол и возраст: мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Наряду с общими причинами эндогенного и экзогенного характера при образовании мочевых камней неоспоримое значение имеют и местные изменения мочевых путей (аномалии развития, дополнительные сосуды, сужения и другие), вызывающие нарушение их функции [8].

Симптомы

Наиболее характерными симптомами мочекаменной болезни являются: боль в поясничной области - может быть постоянной или периодической, тупой либо острой. Интенсивность, локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения и размера камня, степени и остроты обструкции, а также индивидуальных структурных особенностей мочевых путей. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли, чаще постоянные, в поясничной области. Для мочекаменной болезни характерна связь болей с движением, тряской, ездой, тяжелой физической нагрузкой [18].

Для небольших камней наиболее характерны приступы почечной колики, что связано с их миграцией и резким нарушением оттока мочи из чашечки или лоханки. Боли в поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника, в подвздошную область. При продвижении камней в нижнюю треть мочеточника меняется иррадиация болей, они начинают распространяться ниже в паховую область, в яичко, головку полового члена у мужчин и половые губы у женщин. Появляются повелительные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, дизурия [16].

Почечная колика - приступообразная боль, вызванная камнем, возникает внезапно после езды, тряски, обильного приема жидкости, алкоголя. Больные беспрерывно меняют положение, не находят себе места, нередко стонут и даже кричат. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз «на расстоянии». Боли продолжаются, иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая. Причиной почечной колики является внезапное нарушение оттока мочи из чашечек или лоханки, вызванное окклюзией (верхних мочевых путей) камнем. Достаточно часто, приступ почечной колики, может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела, лейкоцитозом, тошнота, рвота, вздутие живота, напряжение мышц живота, гематурия, пиурия, дизурия - симптомы, часто сопутствующие почечной колике; самостоятельное отхождение камня крайне редко - обтурационная анурия (при единственной почке и двухсторонних камнях мочеточника) [8]. У детей ни один из указанных симптомов не являются типичными для мочекаменной болезни.

Камни почечной чашечки

Причиной обструкции и почечной колики могут быть камни почечных чашечек. При мелких камнях боль обычно возникает периодически в момент преходящей обструкции. Боль имеет тупой характер, разную интенсивность и ощущается глубоко в пояснице. Она может усиливаться после обильного питья. Помимо обструкции, причиной боли может быть воспаление почечной чашечки при инфекции или скоплении мельчайших кристаллов солей кальция. Камни почечных чашечек обычно множественные, но мелкие, поэтому должны отходить самопроизвольно. Если, камень задерживается в почечной чашечке, несмотря на ток мочи, то вероятность обструкции очень высока. Боль, вызванная мелкими камнями почечных чашечек, обычно исчезает, после дистанционной литотрипсии [13].

Камни почечной лоханки

Камни почечной лоханки диаметром более 10 миллиметров. обычно вызывают обструкцию лоханочно-мочеточникого сегмента. При этом возникает сильная боль в реберно-позвоночном углу ниже XII ребра. По характеру, боль бывает разной, от тупой, до мучительно острой, ее интенсивность, как правило, постоянна. Боль часто иррадиирует в боковые отделы живота и подреберье. К ней часто присоединяются тошнота и рвота [12].

Коралловидный камень, занимающий всю почечную лоханку или ее часть, не всегда вызывает обструкцию мочевых путей. Клинические проявления нередко скудны. Возможна только неинтенсивная боль в пояснице. В связи с этим коралловидные камни оказываются находкой при обследовании по поводу рецидивирующей инфекции мочевых путей. В отсутствии лечения они могут приводить к тяжелым осложнениям.

Камни верхней и средней части мочеточника

Камни верхней или средней трети мочеточника часто вызывают сильную острую боль в пояснице. Если камень движется по мочеточнику, периодически вызывая обструкцию, боль непостоянная, но более интенсивная [27].

Если камень неподвижен, боль менее интенсивная, особенно при частичной обструкции. При неподвижных камнях, вызывающих выраженную обструкцию, включаются компенсаторные механизмы, которые уменьшают давление на почку, тем самым уменьшая болевой синдром.

При камне верхней трети мочеточника боль иррадиирует в боковые отделы живота, при камне средней трети - в подвздошную область, по направлению от нижнего края ребер к паховой связке [16].

Камни нижней части мочеточника

Боль при камне нижней трети мочеточника часто иррадиирует в мошонку или вульву. Клиническая картина может напоминать перекрут яичка или острый эпидидимит. Камень, находящийся в интрамуральном отделе мочеточника (на уровне входа в мочевой пузырь) по клиническим проявлениям напоминает острый цистит, острый уретрит или острый простатит, поскольку при нем могут наблюдаться боль в надлобковой области, учащенное, болезненное и затрудненное мочеиспускание, императивные позывы, макрогематурия, а у мужчин - боль в области наружного отверстия мочеиспускательного канала [19].

Камни мочевого пузыря

Камни мочевого пузыря, в основном, проявляются болью внизу живота и надлобковой области, которая может отдавать в промежность, половые органы. Боль появляется при движении и при мочеиспускании [22].

Другое проявление камней мочевого пузыря - учащенное мочеиспускание. Резкие беспричинные позывы появляются при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться так называемый симптом «закладывания» - неожиданно струя мочи прерывается, хотя больной чувствует, что мочевой пузырь опорожнен не полностью, и мочеиспускание возобновляется только после перемены положения тела.

В тяжелых случаях, при очень больших размерах камня, больные могут мочиться только лежа.

1.2 Патогенез мочекаменной болезни

Гипотеза, высказанная Л.С. Коэ с соавторами, состоит в том, что низкая концентрация кальция в просвете тонкой кишки вызывает вторичное повышение содержания оксалатов в моче вследствие снижения связывания оксалатов с кальцием в желудочно-кишечном тракте. А.Т. Кархэном с соавторами показал, что чем ниже было потребление кальция, тем чаще развивалась мочекаменная болезнь. Абсорбтивная и почечная гиперкальциурия, представляют собой две крайние степени нарушения регуляции метаболизма витамина D[19].

Многие исследователи отмечают потерю костной массы у больных с гиперкальциурией. Было высказано предположение, что высокое потребление животного белка и натрия также является дополнительным факторомриска. Следует иметь в виду, что на экскрецию кальция влияет не только его потребление, но и потребление других нутриентов, таких как животный белок, натрий, оксалаты и калий.

Обоснованием к ограничению потребления оксалатов служит тот факт, что оксалат кальция является основным компонентом большинства мочевых камней и что молярность оксалатов мочи меньше, чем молярность кальция (кальциево-оксалатный коэффициент - СаОх - составляет 5: 1). Это означает, что незначительные изменения в концентрации оксалатов имеют гораздо большее воздействие на СаОх-кристаллизацию, чем значительные изменения концентрации кальция[15].

Высокое потребление белка животного происхождения вызывает гиперурикозурию вследствие перегрузки пуринами, гипероксалурию вследствие повышения синтеза оксалатов и гиперцитратурию вследствие повышения реабсорбции цитрата. Кроме того, обусловленная потреблением белка гиперкальциурия может вызывать резорбцию кости и снижение канальцевой реабсорбции кальция для компенсации нагрузки кислотами, а также за счет повышения фильтрационной загрузки кальцием и за счет присутствия не реабсорбируемого сульфата кальция в просвете канальцев. Умеренное острое ограничение белка снижает содержание в моче оксалата, фосфата, гидроксипролина, кальция и мочевой кислоты и повышает экскрецию цитрата[14].

Эпидемиологические исследования показали, что низкое потребление калия (ниже 74 м/моль / сутки) повышает относительный риск камнеобразования. Такой эффект может быть отнесен за счет повышения уровня кальция в моче и снижения экскреции цитрата, вызванного низким потреблением калия[10].

Повышение натрия в пище на каждые 100 м/моль повышает экскрецию кальция с мочой на 25 мг. Высокое потребление NaCl снижает также экскрецию цитрата. Патологоанатомические изменения при уролитиазе во многом зависят от локализации камня. При присутствии камня в чашечке нарушается отток мочи из небольшого участка почки. Значительно, большие изменения наступают, при локализации камней в лоханкеи мочеточнике[24]. Повышение внутри лоханочного давления даже при «асептических» камнях ведет к расширению канальцев, эпителий их теряет свою функцию, межуточная ткань почки пропитывается мочой, что ведет к склеротическим процессам и сморщиванию почки. Присоединение инфекции обуславливает возникновение острого пиелонефрита, абсцессов почки, наступает некроз сосочков и, как результат воспаления, развивается пионефроз. Параллельно с этим наступают рубцово-склеротические изменения вокруг почки и мочеточника, развивается паранефрит, периуретрит, что еще больше нарушает функцию почек[16].

Таким образом, клиницисты выделяют три основных типа камнеобразования: кальциевый, на долю которого приходится до 70% больных МКБ, метаболический (мочекислый) - 12% и инфицированный - 15%; небольшую группу составляют (2-3%) больные с цистиновыми камнями[11].

1.3 Мочекаменная болезнь, клинические проявления и локализация камней

Мочекаменная болезнь - болезнь обмена веществ, вызванная различными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе (почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре). Камни могут образоваться на любом уровне мочевыводящих путей, начиная от почечной паренхимы, в мочеточниках, в мочевом пузыре и заканчивая мочеиспускательным каналом [1].

Заболевание может протекать бессимптомно или проявляется болями в пояснице, может быть появляться кровь в моче, возможно и самостоятельное отхождение камней с мочой. Боли носят тупой, ноющий характер, но могут быть острыми. Чаще боли бывают, с одной стороны. Если камни есть в обеих почках, то боли будут возникать одновременно или поочередно с обеих сторон. Характерна связь болей с движением, изменением положения тела.

Кровь в моче появляется обычно, после сильной боли или после физической нагрузки, ходьбы. После сильного приступа боли также могут отходить камни. Смещаясь из почки, камень попадает в мочеточник. Боль при этом переходит из поясницы в пах, низ живота, половые органы, бедро.

Если камень располагается в нижней части мочеточника, то больной испытывает частые беспричинныепозывы на мочеиспускание[2].

Если камень полностью перекрыл просвет мочеточника, то в почке скапливается моча, что вызывает приступ почечной колики. Он проявляется острыми схваткообразными болями в пояснице, которые быстро распространяются на соответствующую половину живота. Боль может продолжаться несколько часов и даже дней, периодически стихая и возобновляясь. Больной при этом ведет себя беспокойно, не может найти удобного положения. Приступ заканчивается, когда камень изменяет свое положение или выходит из мочеточника. Если после приступа колики камень не отошел, то приступ может повториться. Обычно по окончании приступа появляется кровь в моче [2]. Основное проявление камней мочевого пузыря - боль внизу живота, которая может отдавать в промежность, половые органы. Боль появляется при движении и при мочеиспускании[3].

Другое проявление камней мочевого пузыря - учащенное мочеиспускание. Резкие беспричинные позывы появляются при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться так называемый симптом «закладывания» - неожиданно струя мочи прерывается, хотя больной чувствует, что мочевой пузырь опорожнен не полностью, и мочеиспускание возобновляется только после перемены положениятела. В тяжелых случаях, при очень больших размерах камня, больные могут мочиться только лежа.Камни почки и мочеточника со временем обязательно приведут к развитию острого или хронического пиелонефрита. В тех случаях, когда камень длительное время нарушает отток мочи, развивается калькулезный (вторичный) гидронефроз. Исходом, острого и хронического пиелонефрита, может быть калькулезный пионефроз, острая почечная недостаточность, а при длительном течении пиелонефрита постепенно развивается хроническая почечная недостаточность [5]. Одним из осложнений уролитиаза может быть субренальная анурия, возникающая при окклюзии мочевыводящих путей обеих почек или одной функционирующей почки. Сравнительно редким осложнением уролитиза является перитонит, возникающий вследствие прорыва гнойника почкив брюшнуюполость. Камни мочевого пузыря могут спровоцировать развитие острого цистита с тяжелыми проявлениями [6].

1.4 Диагностика. Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни

Современные методики позволяют выявлять любые виды камней, поэтому проводить дифференцировать мочекаменную болезнь от других заболеваний обычно не требуется. Необходимость провести дифференциальную диагностику может возникнуть при остром состоянии - почечной колике.

Обычно постановка диагноза почечной колики не вызывает затруднений. При атипическом течении и правосторонней локализации камня, вызывающего обструкцию мочевыводящих путей, иногда приходится проводить дифференциальную диагностику почечной колики при мочекаменной болезни с острым холециститом или острым аппендицитом. Диагноз основывается на характерной локализации болей, наличии дизурических явлений и изменений мочи, отсутствии симптомов раздражения брюшины.

Возможны серьезные затруднения при дифференциации почечной колики и инфаркта почки. В том и в другом случае отмечается гематурия и выраженные боли в поясничной области. Не следует забывать, что инфаркт почек обычно является следствием сердечно-сосудистых заболеваний, для которых характерны нарушения ритма (ревматические пороки сердца, атеросклероз). Дизурические явления при инфаркте почек возникают крайне редко, боли менее выражены и почти никогда не достигают той интенсивности, которая характерна для почечной колики при мочекаменной болезни.

При физическом обследовании очень важно диагностировать локализацию и характер боли. Также врач при осмотре и опросе постарается продифференцировать болевой синдром [21].

Рутинные клинические анализы крови и мочи обязательно должны быть выполнены. Клинический анализ мочи позволяет оценить мочу на наличие гематурии и инфекции. У почти 85% пациентов с камнями мочевой системы может присутствовать макроскопическая (видимая невооруженным глазом) или микроскопическая (видимая только под микроскопом) гематурия (кровь в моче). Отсутствие гематурии не исключает наличие мочевых камней, таким образом, приблизительно у 15% пациентов с мочекаменной болезнью не выявляется гематурия (кровь в моче). По анализу мочи можно определить плотность мочи, по которой можно определить объем выпиваемой жидкости. При малой концентрации мочи существует высокий риск камнеобразования [31].

Общий анализ крови - определение количества красных кровяных телец (эритроцитов) и белых кровяных телец (лейкоцитов). При наличии нефролитиаза (камней в почках), повышенный уровень лейкоцитов, свидетельствует о почечной или системной инфекции.

Пониженное количество эритроцитов (наличие анемии) свидетельствует о хроническом течении заболевания или тяжелой степени гематурии.

Биохимический анализ крови на определение уровня электролитов, креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, паратиреоидного гормона (паратгормона). Данные биохимические показатели крови позволяют оценить функциональное состояние почек, а также оценить метаболический риск образования камней в почках и других органах мочевой системы [26].

Исследование мочи на обменные нарушения (суточное количество мочи для определения уровня рН (кислотности), кальция, оксалатов, солей мочевой кислоты, натрия, фосфатов, цитратов, магния, креатинина, и в целом объема мочи). Исследование мочи, собранной в течение суток, позволяет получить информацию о химическом составе мочи, тем самым определить природу камней. Данная информация полезна не только для подбора специфической и эффективной терапии, предупреждающей образование камней в мочевой системе, но также идентифицировать пациентов с мочекаменной болезнью, которые могут иметь другую тяжелую сопутствующую патологию. Кроме того, суточная моча позволяет определить не только пациентов, имеющих мочекаменную болезнь, но также пациентов, которые имеют высокий риск формирования камней [25].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевой системы является эффективным методом в диагностике мочекаменной болезни. УЗИ почек используется как рутинный метод диагностики всем пациентам с мочекаменной болезнью. При УЗИ почек можно выявить признаки гидронефроза или расширение мочеточника, обусловленные камнем мочевыделительного тракта.

В случае рентген негативных камней мочеполовой системы (уратные, цистиновые камни) при УЗИ почек камни хорошо визуализируются [16].

Для диагностики мочекаменной болезни рекомендуется выполнять рентгенографию брюшной полости. Обзорная рентгенография брюшной полости (также известная обзорная урография) позволяет обнаружить камни мочеполовой системы, их локализацию, размер, форму у некоторых пациентов. В некоторых редких случаях обзорная урография позволяет оценить динамику мочекаменной болезни (рост камня, или, наоборот, его отхождение) без применения других методов диагностики [27].

При использовании других методов диагностики, таких как УЗИ почек, или КТ почек, обзорная рентгенография брюшной полости является помощником в определении размера, формы, локализации, направленности, состава мочевых камней, обнаруженных при других методах диагностики. А также обзорная рентгенография является эффективным методом диагностики при планировании хирургического лечения и в послеоперационном периоде для мониторинга (ведения) пациентов.

Внутривенная урография, также известная как внутривенная пиелография, с недавнего времени является стандартным методом в диагностике размера, локализации мочевых камней. Внутривенная урография (пиелография) является источником как анатомической, так и функциональной информации. При выполнении внутривенной урографии при наличии обструкции мочевых путей контрастное вещество медленно проходит через коллекторную систему. Поэтому при выполнении снимка может наблюдаться скопление контрастного вещества в проекции паренхимы почки. При этом снимок выглядит как нефрограмма, это является одним из отличительных признаков острой обструкции мочевых путей [18].

В некоторых случаях при мочекаменной болезни выполняется КТ почек и брюшной полости. В настоящее время выполнение КТ все чаще рекомендуется врачами. Спиральная КТ почек без контрастного усиления является наиболее чувствительным методом диагностики мочекаменной болезни. Все рентген позитивные и даже рентген негативные (кроме индинавириндуцированные) камни мочевой системы хорошо визуализируются при КТ почек. Во многих учреждениях КТ почек является методом выбора в случае подозрения на острую почечную колику.

1.5 Распространенность мочекаменной болезни

Заболеваемость мочекаменной болезнью сильно варьирует в различных странах мира, составляя в среднем: 1-5% в Азии, 5-9% в Европе, 13% в Северной Америке и до 20% в Саудовской Аравии [7]. В различных странах мира из 10 миллионов человек 400 тысяч страдают мочекаменной болезнью. За последние 4 года заболеваемость МКБ в нашей стране выросла с 405,2 до 460,3 на 100 000 населения взрослого населения. Афганистан, Пакистан, Иран, Ирак, Сирия - это те страны, где наиболее часто наблюдается МКБ. Напротив, у негров-аборигенов нет МКБ, а негры, живущие в США, странах Европы страдают ей довольно часто. Вероятно, это связано с особенностями питания, климата и так далее [8]. МКБ занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем по России 34,2%. Доказана эндемичность регионов России, не только по частоте, но и по виду образуемых мочевых камней. Так, в Южных регионах доминируют камни из соединений мочевой кислоты, а в Московском регионе - оксалаты. У большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет [5]. В России, наиболее высокая заболеваемость МКБ, наблюдается в районе Поволжья, что можно объяснить высоким содержанием солей кальция в Волге [1].

2. Методы физической реабилитации при мочекаменной болезни

2.1 Массаж при мочекаменной болезни

Известную роль в этиологии мочекаменной болезни играет нарушение мочекислого, фосфорнокислого и щавелевокислого обмена, инфекция, застой мочи, замедление почечного кровотока. Последнее вызывает нарушение секреторной и реабсорбционной функций почечного эпителия с последующим выделением патологических белков, из которых формируется органическая матрица - ложе будущего камня.

При мочекаменной болезни повышается тонус артериол (в которых происходит сужение приносящих и отводящих артериол) [22].

Задачи массажа: улучшение крово-и лимфотока, обменных процессов, метаболизма тканей и другие.

Методика массажа:

Проводят общий массаж; при массаже в сауне (бане) показано обильное питье (чай, щелочные воды, квас и другие). При массаже воздействуют на паравертебральные области, растирают реберно-позвоночный угол, а также массируют живот, бедра. Массаж проводят с мазями, вызывающими гиперемию (или подогретыми маслами). Продолжительность массажа 10-15 минут. Курс 20-25 процедур. В год 3-4 курса [28].

Рефлекторно-сегментарный массаж

Сегментарный массаж дает положительный эффект при лечении нефрита» нефроза, почечнокаменной болезни, олигурии.

Сегментарный массаж не проводится при инфаркте почек, почечном диабете, туберкулезе почек и острых стадиях заболеваний.

Основные рефлекторные изменения в результате сегментарного массажа наблюдаются в сегментах L4-1 и D12-9, расположенных на пораженной стороне.

Мышечные изменения происходят: на правой стороне большой ромбовидной мышцы (D4), в подвздошно-поясничной мышце (D12-11), на правой стороне широчайшей мышцы спины (L1), в крестцово-остистой мышце (D12-11). Изменения в коже наблюдаются: в области прямой мышцы живота с правой стороны (D12-11), справа от позвоночного столба (D11-7), в центральной области над лонным сочленением (Ы).

Изменения в соединительной ткани локализуются: справа от позвоночника (D11-7), в верхней области ягодичных мышц и в области фиксации правого бедра (81, L3-2), в верхней части крестцовой области (S3-1), над правой ключицей (С4), справа от паховой области (L1), в области правой ноги над коленом (L4-3).

Изменения в надкостнице наблюдаются: в области лонного сочленения, в области крестца, в области правой наружной части подвздошной кости, в области нижних ребер с правой стороны.

Максимальные точки расположены: на крестце, в соединительной ткани, в поясничном отделе (точка шэнь-шу), в области надколенника правой ноги при пораженной правой почке, и левой ноги при поражении левой почке.

Массаж в области седалищного бугра может привести к прострелам в спине, которые снимаются воздействием на поясничные отделы.

Во избежание различных побочных действий во время каждого сеанса рекомендуется проводить массаж передней стенки живота с усилением давления на область над лонным сочленением.

Порядок проведения сегментарного массажа при лечении заболеваний почек.

Больной ложится на живот, и массажист начинает воздействовать на поверхность спины с помощью: плоскостного поглаживания, усиливая давление на пораженной стороне (7-8 движений), поясного сегментарного поглаживания с усилением давления на пораженном участке (4-6 движений), первого способа «сверления» на пораженной стороне (7-8 движений), плоскостного поглаживания всей поверхности спины (4-6 движений), воздействия на промежутки между остистыми отростками позвонков (10-12 движений), «пиления» на пораженной стороне (10-12 движений), перемещения с той же стороны (8-10 движений), поясного сегментарного поглаживания с усилением давления на пораженной стороне (4-6 движений).

Примечание: для оказания успокаивающего действия после проведения воздействия на промежутки между остистыми отростками позвонков и «пиления» рекомендуется применить плоскостное поглаживание всей поверхности спины (4-6 движений). Затем массируется область таза, крестца, подвздошного гребня с помощью всех приемов классического массажа в сочетании с отдельными приемами соединительнотканного и периостального массажа. После этого больной ложится на спину, и массажист приступает к воздействию на переднюю поверхность грудной клетки, живота, передней и задней поверхности нижней конечности с усилением давления на бедре и коленном суставе. При этом он использует все приемы классического массажа, отдельные приемы соединительнотканного массажа, а на надкостнице проводит периостальный массаж с акцентом на надколеннике. Завершается массаж воздействием на тазобедренный сустав при помощи пассивных движений, встряхивания и поглаживания.

Курс лечения при заболеваниях почек составляет 10-15 сеансов, проводимых каждый день или через день. Продолжительность одного сеанса - 25-30 минут.

Примечания: Если в процессе массажа больной почувствует себя хуже, то процедуры следует проводить реже - 2 раза в неделю; повторный курс массажа можно проводить только через 1,5 месяца после предыдущего и в сочетании с другими видами лечения.

2.2 Лечебная физкультура при мочекаменной болезни

При мочекаменной болезни широко применяются различные методики лечебной физической культуры, содействующие изгнанию камня. Кроме того, занятия физическими упражнениями преследуют задачи улучшения мочевыделительной функции почек и оттока мочи, стимуляции обмена веществ, общего укрепления организма. Физические упражнения вызывают колебания внутрибрюшного давления и емкости брюшной полости, стимуляцию перистальтики мочеточника, сотрясение и некоторое перемещение органов брюшной полости, растягивание мочеточников и тем самым способствуют низведению камня. Кроме механического действия большая роль принадлежит моторно-висцеральным рефлексам, изменяющим тону гладких мышц мочеточника [30]. Основной формой занятий является лечебная гимнастика. На фоне общеразвивающих упражнений широко используются специальные упражнения для мышц брюшного пресса, различные наклоны, прогибания и повороты туловища, движения с резким изменением положения тела, бег, прыжки, соскоки со снарядов. Эти упражнения чередуются с расслаблением мышц и дыхательными упражнениями (диафрагмальное дыхание). Особенность методики заключается в частой смене исходных положений (стоя, сидя, лежа на спине, на боку, на животе, упор стоя на коленях, стоя на коленях). Продолжительность занятия 30-45 минут [32].

Кроме лечебной гимнастики рекомендуется многократно на протяжении дня самостоятельно выполнять хорошо усвоенные специальные упражнения, а также утреннюю гигиеническую гимнастику, включая в нее 2-3 специальных упражнения, лечебную ходьбу (обычную, с ускорениями), соскоки со ступенек лестницы. Необходимо тщательно индивидуализировать физическую нагрузку в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, возраста, пола, уровня физической подготовленности больных и от клинических данных. При различных сопутствующих заболеваниях, плохой физической подготовленности больного нагрузку следует снижать за счет облегчения упражнений, уменьшения дозировки, введения пауз между упражнениями и тому подобное. Показанием к назначению лечебной гимнастики является наличие камня в любом из отделов мочеточника, если, судя по форме и размерам камня, возможно его выведение естественным путем (наибольший размер в поперечнике до 1 миллиметра). Противопоказанием является обострение мочекаменной болезни, сопровождающееся повышением температуры и резкими болями, почечная недостаточность, недостаточность сердечно-сосудистой системы. Данную методику нельзя применять, если камень находится в чашечке или в лоханке.

ЛФК необходимо сочетать с введением медикаментов, снимающих рефлекторный спазм стенок мочеточника, и обезболивающих средств. Занятия лечебной гимнастикой следует назначать после приема мочегонных средств и большого количества жидкости [33].

Задачи ЛФК:

улучшение мочевыделительной функции почек и оттока мочи;

содействие отхождению камней;

общее укрепление организма и улучшение обмена веществ.

Методика ЛФК.

При мочекаменной болезни физические упражнения вызывают колебания внутрибрюшного давления и объема брюшной полости, стимуляцию перистальтики кишечника, сотрясение и растягивание мочеточников и тем самым способствуют выведению камней. Специальные упражнения для мышц брюшного пресса, мышц спины и малого таза также снижают тонус гладкой мускулатуры мочеточников по механизму моторно-висцеральных рефлексов и способствуют отхождению камня. К таким упражнениям относятся различные наклоны и повороты туловища, резкие изменения положения тела, бег, прыжки, соскоки со снарядов и другие. Эти упражнения чередуются с расслаблением мышц и дыхательными упражнениями с диафрагмальным дыханием. Важной особенностью занятий ЛФК является частая смена исходных положений (стоя, сидя; стоя на четвереньках, на коленях; лежа на животе, на спине, на боку и другие). Продолжительность занятия лечебной гимнастике - 30-45 минут.

2.3 Профилактика мочекаменной болезни

Профилактическая терапия, направленная на коррекцию нарушения обмена веществ, назначается по показаниям на основании данных обследования больного. Количество курсов лечения в течение года устанавливается индивидуально под врачебным и лабораторным контролем.

Без профилактики в течение 5 лет у половины больных, которые избавились от камней одним из способов лечения, мочевые камни образуются вновь. Обучение пациента и собственно профилактику лучше всего начинать сразу после самопроизвольного отхождения или хирургического удаления камня [36].

Образ жизни: фитнес и спорт (особенно для профессий с низкой физической активностью), однако следует избегать чрезмерных упражнений у нетренированных людей, избегать употребления алкоголя избегать эмоциональных стрессов, МКБ часто обнаруживается у тучных пациентов, Снижение веса путем уменьшения употребления калорийной пищи уменьшают риск заболевания.

Повышение употребления жидкости:

Показано всем больным мочекаменной болезнью. У пациентов с плотностью мочи менее 1,015 г./литр камни образуются гораздо реже. Активный диурез способствует отхождению мелких фрагментов и песка. Оптимальным диурез считается при наличии 1,5 литров мочи в сутки, но у больных мочекаменной болезнью он должен быть более 2-х литров в сутки [24].

Употребление кальция:

Показания: камни кальция оксалата. Большое употребление кальция снижает экскрецию оксалата.

Употребление клетчатки:

Показания: камни кальция оксалата. Следует употреблять овощи, фрукты, избегая тех, что богаты оксалатом.

Задержка оксалата:

Низкий уровень кальция, с пищей повышает абсорбцию оксалата. Когда уровень кальция с пищей возрастал до 15-20 ммоль в день, уровень мочевого оксалата снижался. Аскорбиновая кислота и витамин D могут вносить вклад в повышении экскреции оксалата [35].

Показания: гипероксалурия (концентрация оксалата в моче более чем 0,45 ммоль / сутки). Снижение употребления оксалата может быть полезно у пациентов с гипероксалурией, но у этих пациентов задержка оксалата должна быть комбинирована с другими видами лечения. Ограничение употребления продуктов, богатых оксалатами, при кальций-оксалатных камнях.

Продукты, богатые оксалатами: ревень 530 мг/100 грамм, щавель, шпинат 570 мг/100 грамм, какао 625 мг/100 грамм, чайные листья 375-1450 мг/100 грамм, орехи, употребление витамина С: употребление витамина С до 4 грамм в день может иметь место без риска образования конкрементов. Более высокие дозы способствуют эндогенному метаболизму аскорбиновой кислоты в щавелевую кислоту. При этом увеличивается экскреция щавелевой кислоты почками; снижение употребления белка: животный белок считается одним из важных факторов риска образования камней. Избыточное употребление может увеличивать экскрецию кальция и оксалата и снижать экскрецию цитрата и рН мочи [5].

Показания: камни кальция оксалата. Рекомендуется принимать примерно 1г/кг. веса белка в сутки [8].

2.4 Хирургические методы. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия и ее виды

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) - новый метод хирургического, но неоперативного лечения камней почек и мочеточников, который широко распространен в мире. ДЛТ в значительной мере вытеснила оперативное удаление мочевых камней, освободила тысячи больных от тяжести операции и послеоперационного периода, от операционных осложнений. Количество операций при нефролитиазе снизилось в настоящее время до 25% благодаря широкому использованию дистанционной и контактной литотрипсии. Несмотря на имеющиеся недостатки литотрипсии, метод занял достойное ведущее место в хирургическом лечении мочекаменной болезни среди следующих способов и видов: симптоматическое лечение (чаще приемлемо при почечной колике), применение неоперативных способов лечения для отхождения камней, лекарственный литолиз (нисходящий), «местный литолиз» (восходящий), чрескожная нефростомия в сочетании с механическим разрушением камня или интракорпоральным его дроблением, инструментальное удаление спустившихся в мочеточник камней, чрескожное удаление камней почек путем экстракции или литолапаксии, контактное уретероскопическое разрушение камня, бесконтактная (дистанционная) ударно-волновая литотрипсия. Общие показания к выбору того или иного метода лечения зависят от ряда факторов, в том числе от величины, формы, плотности и локализации камня, осложнений мочекаменной болезни, состояния уро динамики и функции почек, технического оснащения и возможностей лечебного учреждения.

На протяжении длительного времени господствовала открытая и максимально инвазивная хирургия, которая ставила много проблем перед пациентом и хирургом. Открытая хирургия травматична, а после удаления камня последствия хирургического вмешательства подчас становятся весьма напряженными в связи с осложнениями (пневмония, кровотечение, тромбоэмболия и другие) и даже летальными исходами. Часто наступающие рецидивы вынуждают прибегать к повторным вмешательствам в уже более трудных условиях.

Эти проблемы, а также отсутствие эффективных литолитических средств, нередко наступающая инвалидизация больных вследствие многократных оперативных вмешательств при рецидивном уролитиазе, множественных и коралловидных камнях, побуждают урологов к поискам новых, щадящих методов лечения этого заболевания.

Одним из самых современных методов лечения мочекаменной болезни является экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ), называемая еще и дистанционной ударно-волновой литотрипсией (ДУВЛ), а иногда - более коротко: дистанционная литотрипсия (ДЛТ), которая в последние годы стала альтернативой традиционным методам лечения мочекаменной болезни.

Еще в XIX веке появилась мысль о возможности дезинтеграции камней in situ и были проведены разработки механических инструментов для этой цели. Первые реальные шаги в разрушении мочевых камней были сделаны в Россиив1950-хгодах.

В 1955 году Л.А. Юткин в нашей стране предложил теорию электрогидравлического эффекта. Используя идею, связанную с технологией электрогидравлических волн, применяемой в горных работах маркшейдерами Ленинградского горного института, Ю.Г. Единый и Л.А. Юткин в 1969 году создали аппарат «Урат-1» и «Урат-2» для разрушения камней в мочевом пузыре с помощью гидравлического удара с целью применения его в медицине. В патенте, представленном Л.А. Юткиным, дается не только описание принципа этого метода, но и конкретные пути исполнения с учетом параметров и режима, использовавшихся в последующих изысканиях: генерация упругого импульса с помощью электрического разряда, происходящего между двумя электродами в жидкой среде, фокусирование волны эллипсоидным зеркалом, и локализация камня рентгеновским аппаратом в двух проекциях. В результате генерации ударной волны в зоне камня он разрушается на мелкие частицы. Основываясь на этой же теории, специалисты Германии в клинике Мюнхенского университета применили аппарат своей конструкции. Литотрипсия - в эксперименте стала ими проводиться с 1976 году, а с 1980 году - в клинике (Chaussy Ch. et al., 1980) аппаратом западногерманской фирмы «Dornier» (модель НМ-1). Ударные волны в этом аппарате генерируются искровым разрядом под водой и фокусируются эллипсоидным отражателем для дезинтеграции почечных камней. Лоцирование камней осуществляется с помощью двух видеографических систем с пересекающимися проекциями. К 1986 году в 175 центрах мира уже было произведено около 150 тысяч литотрипсий.

С 1983 года стали проводиться экспериментальные исследования по разработке, а затем и внедрению в клиническую практику ДУВЛ в нашей стране на отечественной аппаратуре. Отечественный литотриптор «Урат-П» позволил получить достаточно хорошие результаты и стал широко применяться в различных лечебных учреждениях России.

С момента внедрения ДУВЛ в медицинскую практику этот метод заслужил репутацию хорошо апробированного и результативного способа терапии камней почек и мочеточников. Основная задача, стоящая перед ДУВЛ, это обеспечение быстрого, надежного, безопасного и атравматичного разрушения камней в почках и мочеточниках.

Принципиально различают две концепции терапии ДУВЛ мочекаменной болезни: предварительное ретроградное перемещение камня в почечную лоханку с последующей литотрипсией и ДУВЛ in situ. Основным преимуществом ДУВЛ после ретроградного смещения камня в полостную систему почки является результативная дезинтеграция в 95% случаев, для чего требуется меньше ударных импульсов и существенно меньше повторных процедур по сравнению с литотрипсией in situ. ДУВЛ in situ обеспечивает результативную дезинтеграцию камней мочеточника в 80% наблюдений. Процедуры in situ требуют большего числа ударных импульсов и повышенного напряжения генератора, что ведет, в свою очередь, к увеличению повторных сеансов примерно на 10% по сравнению с процедурой после ретроградного пособия.

Физические основы литотрипсии.

Из теории акустики известно, что звук распространяется в виде волн, образуемых в процессе чередования сжатия и разрежения. В результате движения волны в какой-нибудь среде возникает ударный фронт или перемещающийся скачок, имеющий определенную длительность и амплитуду и характеризующийся резким нарастанием давления и плотности.

Комплексный акустический импульс образуется за счет суммы многих синусоидальных волн различных частот. Для типичного импульса литотриптора свойственна энергия, большая часть которой находится на уровне или выше частоты, соответствующей времени распада импульса (от нескольких сотен кГц до десятков МГц).

В процессе концентрирования ударной волны в своем геометрическом фокусе изменяется её форма. Конечное распределение давления в фокусе зависит от формы и размеров фокусированной системы, энергии и характеристики давления несфокусированной волны. Распространяясь в воде и мягких тканях, акустические волны теряют энергию, в основном за счет поглощения и отражения. Под поглощением понимают процесс превращения в среде распространения акустической энергии волны в тепловую. В мягких тканях поглощение выше, чем в воде. Часть волновой энергии подвергается отражению под влиянием изменений акустического импеданса, величина которого равна произведению плотности и скорости звука. Относительная разница величин импеданса на границе раздела определяет долю отраженной энергии. В результате отражения на границах раздела импеданса акустические волны могут изменять направление, требующее фокусирования.

С физической точки зрения, вода является лучшим проводником для ультразвука и хорошей средой для передачи ударных волн в тело человека. Температура воды должна обеспечивать комфортные условия для пациента и обычно она составляет 37°С. Поскольку вода обладает акустическим импедансом, аналогичным мягким тканям, она может служить контактной средой для передачи ударных волн от генератора к ткани в отличие от воздуха, который имеет совершенно другой импеданс. В связи с этим воздух удаляется из аппаратов ДУВЛ с помощью дегазации. Это позволяет свести потери энергии в воде к минимуму. Образующиеся пузырьки воздуха непосредственно на коже пациента могут приводить к ее покраснению. Их можно снять рукой. Разрывное и отрицательное давление снижаются по мере уменьшения плотности среды распространения. При отражении ударного фронта от поверхностей раздела в мягких тканях импульс давления сжатия превращается в разрывной и наоборот. Давление разрыва можно создать генераторами ударных волн. При достаточно больших силах разрыва они могут превзойти прочность среды в той или иной точке. Если это происходит в жидкости, то в результате она разрывается и образуется пузырек. Это явление называется кавитацией. В твердых веществах силами разрыва создается концентрация деформации вокруг имеющихся микротрещин или на границах раздела в составе вещества. Склонность твердых веществ к деформации создает усилия разрыва, в результате чего наступает раскалывание.

Взаимодействие ударных волн с камнями подчиняется строгим физическим законам. Плотность и скорость звука в камне отличаются от этих показателей в мягких тканях. Отраженное некоторое количество энергии при столкновении ударной волны с поверхностью камня создает усилие сжатия на его передней поверхности. А на боковых поверхностях его создается напряжение в связи с более быстрым проходом импульса сжатия, чем его первоначальный ударный фронт. На задней же поверхности камня из отраженного импульса сжатия создается импульс разрыва, который возвращается обратно через камень. Действуя на неоднородную структуру камня, сложные поля напряжения вызывают появление трещин, а за счет кавитации происходит разрушение его поверхности.

Форма сигнала давления, который генерируется в аппаратах ДУВЛ, в значительной степени искажена по сравнению с обычным синусоидально колеблющимся давлением. Это зависит от ряда факторов, в том числе от мощности излучателя и расстояния, которое нужно пройти волне от этого излучателя. При высоких давлениях передний фронт полуцикла положительного давления становится почти скачкообразным. Именно это свойство позволяет называть волну ударной и использовать ее для дезинтеграции камней. У большинства аппаратов основная частота ударной волны составляет около 0,5МГц.

Для дистанционной литотрипсии применяются в настоящее время различные модели аппаратов. Список наиболее часто применяющихся в мире литотрипторов можно представить следующим образом.

Модели литотрипторов, работа которых основана на принципе электрогидравлической генерации ударных волн: НМ-3, Дорнье, (ФРГ); МФЛ-5000, Дорнье, (ФРГ); МПД-9000, Дорнье, (ФРГ); Compact, Дорнье (ФРГ); SonolithTechnomed (Франция); Medstone-1000, Medstone (США); SD-3, Monaghom (США); Breakstone 130/135, Breakthzrough (США - Нидерланды); Tripter XI, Medirex(Израиль); Урат-Н(Россия).

Литотрипторы с электромагнитным принципом генерации ударных волн: Modulith SL 10/20, Sforz (ФРГ): Lithostar, Siemens, (ФРГ); Lithostar-Plus, Siemens(ФРГ); Multiline-3B.

Литотрипторы с пьезоэлектрическим принципом генерации ударных волн: Piezolith 2300, Wolf (ФРГ); Piezolith 2500.10, Wolf (ФРГ); LT-01, Edap (Франция). Микро взрывной принцип генерации волн аппарата Yashigoda SZ-1, Yashigoda, (Япония); лазерный - уLazertripter, Paramedic (США).

В основе литотрипсии лежит сфокусированная на камень ударная волна, причем, в настоящее время используются различные варианты генерации и передачи ударных волн. На многих моделях литотрипторов рентгеновская локация и фокусировка конкремента дополняется ультразвуковым наведением. Аппараты для литотрипсии отличаются друг от друга по следующим параметрам: источник энергии - электрический разрядник: - пьезоэлектрическая система - электромагнитная мембрана; система фокусирования - эллипсоидный отражатель: - профильная система, - линза.

Для локализации и установки камней в фокусе используются либо рентгеновская, либо ультразвуковая системы.

Для дистанционной ударно-волновой литотрипсии можно в принципе использовать любой физический механизм преобразования энергии в акустические волны.

Электрический разрядник представлен двумя подводными металлическими электродами, соединенными последовательно с конденсатором, заряжающимся до высокого напряжения. В результате разряжения в воду электрической энергии конденсатора резко повышается температура воды до образования пара, а затем и плазмы. Возникает импульс давления сжатия, затем импульс отрицательного давления. Эффективность разряда связана с величиной зазора и напряжением. Следует отметить, что происходящая вследствие высокой температуры эрозия электродов приводит к необходимости их периодической замены.

Пьезоэлектрический источник. Принцип действия аппаратов с пьезоэлектрической системой основан в физическом смысле на пьезокерамике, которая представлена материалами на базе свинцово-циркониевого титаната или титаната бария. Пьезоэлектрический эффект характеризуется тем, что после поляризации материала пьезокерамики и приложения к нему напряжения он расширяется на величину, которая зависит от размеров и направления напряжения. В результате создаются волны давления в сферической чаще, где размещено большое количество пьезоэлементов. Ударная волна в пьезосистеме работает как долото, отбивая мелкие частицы при каждом ударе, благодаря тому, что при этом малая энергия создает импульсы высокого давления. Ударная волна создается за счет перемещения кристалла из пьезоэлектрического материала, используемого в качестве акустического излучения в ультразвуковых диагностических системах. На механическую стойкость, определяющую срок службы кристалла, оказывает влияние образование акустических волн и электрических пробоев изоляции кристаллов.