Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.ПИРОГОВА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ

«РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ»

Подготовила студентка III курса

лечебного факультета 306 группы

Тимошенко А.А.

Москва 2012

Содержание

Введение

1. Операция по реплантации пальцев

1.1 Показания и противопоказания к реплантации пальцев

1.2 Обезболивание

1.3 Послойная топография области, характеристика слоев

1.4 Техника операции

2. Возможные осложнения

Список литературы

Введение

Что делать если произошел несчастный случай и вы потеряли фрагмент конечности? Можно ли восстановить кисть, палец, пришить их на место? В настоящее время с уверенностью можно сказать - да, можно!

Отчленение сегментов конечностей является тяжелым увечьем. Страдают, в основном, люди молодого, здорового, трудоспособного возраста, преимущественно мужчины, работающие на производстве, подобные травмы случаются и у детей. Иначе говоря, происходит потеря трудоспособности в наиболее продуктивном возрасте, а то и в детстве, что является сильнейшим потрясением для человека, угнетающим его психическое и физическое состояние. Развитие микрохирургической техники и появление новых видов хирургического лечения позволяет решать эту проблему. Такие операции невозможны без использования микроскопа. Реплантация дала начало микрохирургии и сама расцвела вместе с ней.

Реплантация (лат. replantare вновь сажать, пересаживать) -- оперативное приживление отделенной от организма конечности или ее сегмента. Термин «реплантация» впервые был предложен A. Carrel и C.Guthrie в 1906 году.

[Историческая справка.

Впервые о реплантации пальцев в эксперименте на обезьянах в 1965 году сообщили H.J. Bunke et al. Из 10 выполненных реплантаций пальцев у различных животных лишь одна окончилась успешно, палец прижил.

Первую успешную реплантацию крупного сегмента верхней конечности выполнил в 1962 R. Malt (г. Бостон). Двенадцатилетнему мальчику была выполнена реплантация предплечья, ампутированного на уровне средней трети.

В нашей стране первая успешная реплантация была выполнена в 1973 году в ВНЦХ АМН СССР ныне ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.]

В реплантационной хирургии -- очень важно ввести четкие и конкретные определения: микрореплантации и макрореплантации.

Реплантация пальцев относится к микрореплантации, т.е. реплантации частей конечностей, ампутированных дистальнее запястных или голеностопных суставов; макрореплантации - реплантации частей конечностей, ампутированных проксимальнее запястных или голеностопных суставов.

Операция по реплантации пальцев кисти по своей сложности не уступает операциям на сосудах сердца. Для того, чтобы реплантировать один палец, требуется восстановление одной артерии, двух вен, двух нервов, восстановить целостность сухожилий сгибателей и разгибателей а также следует выполнить остеосинтез (восстановление целостности кости), что занимает пять-шесть часов напряженной работы.

1. Операции по реплантации пальцев кисти

Операция реплантации пальца (кисти) может быть разделена на три этана: 1) предварительный (организационные основы); 2) саму операцию реплантации; 3) послеолерационный период (реабилитация).

1.1 Показания к операции

По поводу показаний для реплантации на руке ранее велись широкие дискуссии. По этому вопросу существуют две основные точки зрения: одни хирурги предлагают при определении показаний к реплантации исходить из функции руки. Каждая ампутированная часть, которая не является абсолютно необходимой для функции кисти, -- например, ампутация одного пальца или ампутация дистальных частей -- исключается из показания к реплантации. Другие хирурги стараются реплантировать любую отделенную часть конечности. Мы убеждены в том, что показания для реплантации должны обсуждаться и решаться для каждого случая в отдельности. Особенно это относится к так называемым случаям «незначимых» частей тела, таких, как ампутации одного пальца или ампутации частей пальца. Принятие решения зависит от ниже перечисленных факторов.

Объективные факторы.

1. Условия успешной реплантации:

а) общее состояние пациента;

б) период аноксемии;

в) условия ампутации;

2. Значимость ампутированной части для функции руки.

3. Возможность достижения полноценной функции.

4. Готовность и приспособленность лечебного учреждения для проведения реплантационной хирургии.

Субъективные факторы.

1. Особая важность ампутированной части для индивидуума.

2. Желание и просьба пациента о проведении реплантации по эстетическим или психологическим причинам.

3. Значимость экономических факторов, таких, как необходимое время госпитализации; время, которое больной будет находиться без работы и т. д.

4. Стоимость операции и лечения.

Изучение отдаленных функциональных результатов после различных видов реплантаций показало отчетливую зависимость получаемого эффекта от вида выполняемой реплантации. На основе этих наблюдений разработан ряд показаний и вероятных прогнозов для большинства видов реплантаций. Это является основным предметом собеседования с больным перед операцией. Особенно они необходимы в тех ситуациях, когда ампутированная часть конечности не имеет большого значения для функции руки при обсуждении показаний и противопоказаний у конкретного больного. Окончательный выбор тактики может быть определен только опытным хирургом--специалистом по реплантологии. В дискуссиях о показаниях следует обсуждать как психологические, так и косметические аспекты вопроса. Было установлено, что неблагоприятные ситуации, такие, как отрывные ампутации, тяжелые ампутации с размозжением тканей или ампутации по типу «сорванной перчатки», не являются противопоказанием для реплантации. В большинстве случаев при таких осложненных ампутациях можно получить хороший функциональный результат особенно при отрывных ампутациях. Возраст больного является относительным показанием/противопоказанием для этой операции: до 40--45 лет возрастной критерий мало влияет на решение вопроса о целесообразности проведения операции. Возраст старше 50 лет также не является противопоказанием к операции, однако к больным этого возраста требуется повышенное внимание, поскольку в этот период жизни компенсаторные и регенераторные возможности организма значительно снижаются, возрастает частота различных заболеваний, в том числе сосудистой системы. Все же «физиологический» возраст пострадавшего важнее хронологического, и это обстоятельство необходимо учитывать при установлении операбельности. Пострадавшим старше 60 лет реплантации конечностей должны проводиться лишь в исключительных случаях: у сохранных субъектов, при наличии обстоятельств, имеющих для пострадавшего особое, доминирующее значение. Учитывая биологический потенциал детского возраста и психологические факторы, имеющие немаловажное значение в полноценном развитии ребенка, показания к реплантациям больших сегментов конечностей у детей и подростков должны быть существенно расширены по сравнению с другими возрастными группами.

Успех операции зависит также и от вида ампутации пальца. Различают следующие виды ампутаций: гильотинную, ампутацию электропилой, отрыв пальца, раздавленную и скальпированную ампутацию. Предлагаемая классификация ампутации пальцев отражает ие только механизм травмы, но и патоморфологические особенности повреждения костей, мягких тканей, сосудов, нервов, кожи. Эти особенности сказываются на результатах операции. Например, при гильотинной ампутации приживление реплантированных пальцев наблюдается более чем в 75% случаев. Столь благоприятные отдаленные результаты при этом виде ампутации связаны с тем, что острое орудие меньше повреждает окружающие ткани. Отсеченный палец остается но существу неповрежденным, костный опил ровный н при реплантации требует минимальной обработки, повреждение сосудов и нервов ограничено местом самого сечения. Напротив, при отрыве пальца страдают ткани и в отдалении от места травмы, иногда даже на середине предплечья, имеются множественные разрывы сосудов на протяжении оторванного сегмента конечности. Ряд авторов отрицательно относятся к попыткам реплантации таких оторванных пальцев. Тем не менее мы считаем и этот вид ампутации показанием к реплантации и получили благоприятный результат у 3 из 20 больных.

1.2 Противопоказания к операции

Противопоказанием к реплантации является тяжелое общее состояние, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу. Наличие других тяжелых повреждений (множественная сочетанная травма), требующих срочного хирургического вмешательства и существенно утяжеляющих общее состояние больного. Обширное размозжение тканей отчленённого сегмента.

Предоперационная подготовка.

После обсуждения показаний необходимо произвести оценку общего состояния пациента, провести экстренное полноценное обследование, рентгенография поврежденной конечности и отчлененного сегмента. Исследование включает в себя определение уровня гемоглобина, кислотно-электролитного состояния, свертывающих факторов крови, определение группы крови. Продолжительность большинства реплантаций не превышает 9--10 ч применяется пролонгированная анестезия плечевого сплетения или перидуральная анестезия с применением седативных средств. Некоторые хирурги на определенных этапах или даже в течение всей операции применяют турникеты, однако, идентифицировать пульсирующие сосуды культи намного легче без применения турникетов; к тому же при этом на время операции обеспечивается лучший уровень кровоснабжения. Свободный кровоток уменьшает и прекращает дальнейшее образование ишемических токсинов и сокращает сам период аноксемии. Основная масса пациентов поступает с разными по степени выраженности явлениями травматического шока, и приступить к операции можно только после короткой, но интенсивной предоперационной подготовки и выведения из шока.

При реплантации большое значение имеет правильная транспортировка отчлененного сегмента - его помещение в сухом виде в стерильный целлофановый пакет (например из-под капельницы), который завязывают и помещают во второй, больший пакет, заполненный водой и тающим льдом. Таким образом, температура тканей поддерживается на уровне 4 - 5 °С. Известно, что охлаждение ниже 0° приводит к кристаллизации внутриклеточной жидкости с разрывом оболочки клетки при размораживании. Такие ткани не восстанавливаются даже после возобновления в них кровообращения. В этой связи недопустимо помещение отчлененных сегментов в морозильные камеры, как и транспортировка при отрицательных температурах окружающего воздуха. Не менее важно, чтобы сегмент не был в контакте с водой. Это может привести к осмотическим нарушениям, что сделает его нереплантабельным.

2.3 Обезболивание

Микрохирургический анастомоз сосудов и нервов требует много часов, часто необходима пролонгированная анестезия плечевого сплетения или перидуральная анестезия с применением седативных средств и бригада анестезиологов для оптимальной бдительности.

Положительно зарекомендовала себя комбинированная методика обезболивания: на начальных этапах операции -- проводниковая анестезия, затем эндотрахеальный наркоз. Это позволяет снизить риск оперативного вмешательства.

Использование подмышечного доступа для блокады плечевого сплетения позволяет обеспечить быстро развивающуюся и мощную блокаду дистальных отделов верхней конечности.

Методика выполнения блокады. Для проведения подмышечной блокады можно использовать чрезартериальныйдоступ, верификацию иглы по зоне парастезий, футлярную периваскулярную блокаду, электростимуляцию нерва, но сначала определят пульс на подмышечной артерии. Больной лежит на спине, рука отведена в плечевом суставе и согнута в локте под углом 90*. Рука обязательно должна находиться выше уровня тела, потому что смещение ее вперед затрудняет пальпацию пульса на плечевой артерии. Медиальный кожный нерв плеча покидает фасциальный футляр сразу ниже ключицы, и поэтому не может быть блокирован при подмышечной блокаде вне зависимости от доступа. Следовательно для блокады этого и межреберно-плечевого нерванеобходимо инфильтровать анестетиком подкожную клетчатку в проекции артерии, что позволяет использовать пневматический турникет. Инъекция раствора в клювовидно-плечевую мышцу обеспечивает блокаду мышечно-кожного нерва.

Так же можно использовать над и подключичный доступ для блокады плечевого сплетения. Если в зоне иннервации лучегого или срединного нерва сохраняется чувствительность(неполная блокада), тогда дополнительно проводят блокаду и этих нервов.

Точки введения анестетика при проводниковой анестезии верхней конечности.

2.4 Послойная топография области кисти

Характеристика слоев кисти

Кожа пальцев ладонной поверхности имеет ряд практически важных особенностей строения. Прежде всего надо отметить значительное развитие всех слое кожи и в первую очередь рогового слоя, эпителиальные клетки которого располагаются в несколько десятков рядов, в частности на ногтевой фаланге-более 100 рядов (обычно же этих рядов на коже других областей бывает четыре). Значительное развитие мальпигиева и сосочкового слоевкожи ладонной поверхности пальцев играет большую роль в регенерации рогового слоя, погибшего при травме или в результате воспалительного процесса.

Кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество потовых желез, а большое число осязательных телец (телец Мейсаера) и нервных окончаний, обеспечивающих высокую чувствительность и специфическое чувство осязания. Волос же и сальных желез она не имеет, что исключает возможность образования фурункула.

Подкожная клетчатка ладонной поверхности содержит в обильном количестве жировую ткань и имеет характер шаровидных скоплений, разделенных прочными фиброзными перемычками. Последние располагаются большей частью вертикально, а не параллельно поверхности кожи, как обычно, и идут в области ногтевых фаланг от сосочкого слоя кожи к надкостнице, а в области средних и основных фаланг-к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей.

На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, чем на ладонной; подкожножировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной, а нередко и средней фаланги покрыта волосами.

Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную сеть лимфатических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Возникающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев образуют 1-2 отводящих ствола. Последние в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. И на ладонной поверхности кисти мелкие лимфатические сосуды также в значительном числе переходят на тыл кисти, в частности в области межпальцевых складок.



Лимфа, оттекающая от покровов пальцев достигает регионарных узлов, расположенных в подмышечной области. Однако лимфатические сосуды покровов V и отчасти IV пальцев впадают в локтевые узлы.

Поверхностные вены пальцев значительно лучше выражены на тыльной поверхности.

Пальцевые артерии проходят в подкожножировой клетчатке и лежат на боковых поверхностях, причем ладонные более крупные, расположены ближе к ладонной поверхности: развитые слабее тыльные артерии проходят вдоль боковой поверхности ближе к тылу. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, распределяющиеся в виде сети в мякоти пальца.

Пальцевые артерии не сопровождаются венами; те же вены, которые собирают кровь от тканей ладонной поверхности пальцев, переходят на тыл.

Нервное снабжение пальцев осуществляется ветвями: на ладонной поверхности-срединного и локтевого нервов, на тыльной-лучегого и локтевого. На боковой поверхности каждого пальца проходят, таким образом, два нерва, из которых один лежит ближе к ладонной поверхности, другой-к тыльной. Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладонные-снабжают кожу и ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг.

Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри пристеночным листком синовиального влагалища. Соеденительно-тканные пучки, образующие эти фиброзные каналы, распределяются неравномерно и местами носят характер связок (кольцевидные, крестообразные), удерживающих сухожилия на месте при сгибании пальцев. Особенно авжны для функции пальцев расположенные на уровне межфаланговых сочленений кольцевидные связки, которые следует щадить при операциях на пальцах.

В фиброзных каналах находят сухожилия сгибателей. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев расщепляется на две ножки, прикрепляющиеся к телу средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит в отверстие между ножками поверхностного и прикрепляется к основанию концевой фаланги.

Синовиальные оболочки, образующие сухожильное влагалище, состоит из двух листков-париетального и висцерального, покрывающего сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого участка, где проникает к сухожилию клетчатки с сосудами. Последние заключены между листками синовиальной оболочки, образующей на месте перехода париетального листка в висцеральный своего рода брыжейку сухожилия (mesotenon). Брыжейки эти расположены на на глубокой, обращенной к кости, поверхности сухожилия. На пальцах кисти имеются значительные участки сухожилия, где mesotenson почти отсутствует; его остающиеся части узки и имеют вид свзочек.

Синовиальные влагалища всех пальцев дистально кончаются на основаниях ногтевых фаланг. Проксимально сухожильные влагалища II, III и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей; здесь, на месте перехода париетального листка синовиальной оболочки в висцеральный, образуется слепой мешок. Сухожильные влагалища I и V пальцев переходят на ладонь, где, расширяясь, образуют синовиальные мешки.

Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на три ножки: средняя ножка прикрепляется к основанию средней фаланги, а боковые-к основанию концевой фаланги.

Мускулатура кисти это сложный комплекс из примерно 33 мышц. Большинство из них расположены в предплечье и связаны сухожилиями с фалангами пальцев через несколько суставов. Две группы мышц образуют на ладонной поверхности кисти два возвышения: thenar (тенар) -- возвышение большого пальца и hypothenar (гипотенар) -- возвышение мизинца. На кисти мышцы располагаются лишь на ладонной стороне. Здесь они образуют три группы: среднюю (в среднем отделе ладонной поверхности), группу мышц большого пальца и группу мышц малого пальца. Большое число коротких мышц на кисти обусловлено тонкой дифференцировкой движений пальцев.

Средняя группа мышц кисти состоит из червеобразных мышц, которые начинаются от сухожилий глубокого сгибателя пальцев и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг второго-пятого пальцев; ладонных и тыльных межкостных мышц, которые располагаются в межкостных промежутках между пястными костями и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг второго-пятого пальцев. Функция мышц средней группы состоит в том, что они участвуют в сгибании проксимальных фаланг этих пальцев. Кроме того, ладонные межкостные мышцы приводят пальцы кисти к среднему пальцу, а тыльные межкостные мышцы разводят их в стороны.

Группа мышц большого пальца образует на кисти так называемое возвышение большого пальца. Они начинаются на близлежащих костях запястья и пясти. Среди них различают: короткую мышцу, отводящую большой палец, которая прикрепляется к его проксимальной фаланге; короткий сгибатель большого пальца, прикрепляющийся к наружной сесамовидной кости, расположенной у основания проксимальной фаланги большого пальца; мышцу, противопоставляющую большой палец, идущую к первой пястной кости; и мышцу, приводящую большой палец, которая прикрепляется к внутренней сесамовидной кости, расположенной у основания проксимальной фаланги большого пальца. Функция этих мышц обозначена в названии каждой мышцы.

Группа мышц малого пальца образует возвышение на внутренней стороне ладони. К этой группе относятся: короткая ладонная мышца; мышца, отводящая мизинец; короткий сгибатель мизинца и мышца, противопоставляющая мизинец. Они начинаются от близлежащих костей запястья и прикрепляются к основанию проксимальной фаланги пятого пальца и.пятой пястной кости. Их функция определяется названием самих мышц.

Кости запястья расположены в два ряда. Первый, проксимальный, ряд (считая от лучевого края) составляют ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости, второй, дистальный, ряд -- большая и малая многоугольные, головчатая и крючковидная кости. Оба ряда костей запястья сочленяются друг с другом, а также с соседними костями, образуя лучезапястный, межзапястный и запястно-пястный суставы, которые вместе с дистальным лучелоктевым и межзапястными сочленениями функционируют как единый кистевой сустав. В нем возможны такие движения, как ладонное сгибание до 90°, тыльное сгибание до 70°, лучевое отведение до 30° и отведение кисти в локтевую сторону до 40°.

Пясть (metacarpus) состоит из 5 трубчатых костей, образующих с основными фалангами пальцев пястно-фаланговые суставы. Эти суставы имеют шаровидную форму, обеспечивают сгибание, разгибание, отведение и приведение пальцев.

Костную основу пальцев составляют три фаланги: основная, средняя и ногтевая (кроме 1 пальца, где нет средней фаланги). Между ними имеются блоковидные межфаланговые суставы, в которых возможно сгибание фаланг (амплитудой около 90°). Различают дистальный и проксимальный межфаланговые суставы II--V пальцев.

Запястно-пястные суставы кисти

Представляют собой соединения дистального ряда костей запястья с основаниями пястных костей. Эти суставы, за исключением запяст-но-пястного сустава большого пальца кисти, имеют плоскую форму и малоподвижны. Объем движений в них не превышает 5--10°. Подвижность в этих суставах, а также между костями запястья резко ограничена хорошо развитыми связками.

Связки, расположенные на ладонной поверхности кисти, составляют крепкий ладонный связочный аппарат. Он соединяет кости запястья между собой, а также с пястными костями. На кисти можно различить связки, идущие дугообразно, радиально и поперечно. Центральной костью связочного аппарата является головчатая, к которой прикрепляется большее число связок, чем к какой-либо другой кости запястья. Тыльные связки кисти развиты гораздо слабее, чем ладонные. Они соединяют между собой кости запястья, составляя утолщения капсул, покрывающих суставы между этими костями. Второй ряд костей запястья помимо ладонных и тыльных связок имеет также межкостные связки.

В связи с тем что кости дистального ряда запястья и четыре (II--V) кости пясти малоподвижны друг относительно друга и прочно связаны в единое целое образование, составляющее центральное костное ядро кисти, их обозначают как твердую основу кисти.

Запястно-пястный сустав большого пальца кисти образован многоугольной костью и основанием первой пястной кости. Суставные поверхности имеют седловидную форму. В суставе возможны следующие движения: приведение и отведение, противопоставление (оппозиция) и обратное движение (репозиция ), а также круговое движение (циркумдукция). Благодаря противопоставлению большого пальца всем остальным пальцам значительно возрастает объем хватательных движений кисти. Величина подвижности в запястно-пястном суставе большого пальца составляет 45--60° при отведении и приведении и 35--40° при противопоставлении и обратном движении.

Пястно-фаланговые суставы кисти

Образованы головками пястных костей и основаниями проксимальных фаланг пальцев. Все эти суставы имеют шаровидную форму и соответственно три взаимно перпендикулярные оси вращения, вокруг которых происходят сгибание и разгибание, приведение и отведение, а также круговое движение (циркумдукция). Сгибание и разгибание возможны на 90--100°, отведение и приведение -- на 45--50°.

Пястно-фаланговые суставы укреплены коллатеральными связками, расположенными по бокам от них. С ладонной стороны капсулы этих суставов имеют добавочные связки, именуемые ладонными. Волокна их переплетаются с волокнами глубокой поперечной пястной связки, которая препятствует расхождению головок пястных костей в стороны.

Межфаланговые суставы кисти

Имеют блоковидную форму, их оси вращения проходят поперечно. Вокруг этих осей возможно сгибание и разгибание. Объем их в проксимальных межфаланговых суставах равен 110--120°, в то время как в дистальных -- 80--90°. Все межфаланговые суставы укреплены хорошо выраженными коллатеральными связками.

2.5 Техника операции

Операционный микроскоп и инструменты для выполнения микрохирургических операций

Инструменты, предназначенные для микрохирургических операций, не просто меньше, чем обычные, но имеют принципиально иное конструкторское решение.

Современные операционные микроскопы обеспечивают прекрасное освещение операционного поля благодаря галогеновым лампам и волоконным световодам. Степень оптического увеличения может меняться автоматически. Множество насадок и сменных узлов делают микроскоп применимым в любой сфере хирургии, а кино-, теле- и фотоприставки дают возможность документировать ход операции. Микрохирургические инструменты разнообразны и специально предназначены для различных манипуляций. К ним относятся микроскальпели, лезвиедержатели, алмазные скальпели, микрохирургические ножницы, пинцеты для удержания тканей, завязывания нитей, микроиглодержатели с пружинными рукоятками, микрососудистые зажимы, различные виды крючков, бужей, специальные ранорасширители. Так, микропинцеты, на: пример, снабжаются алмазным покрытием, а также специальным кольцом, с помощью которого хирург может прикрепить пинцет к своему пальцу. Наконец, все структуры на ампутированном пальце выделены, на них наложены микрозажимы

Решающее значение для успеха микрохирургической операции имеет шовный материал. Применяют атравматические иглы толщиной 70--130 мкм с синтетической нитью толщиной 16--25 мкм. Для операций на сосудах диаметром 0,3--0,6 мм используют металлизированный шовный материал, изготовляемый путем нанесения металла на конец синтетической нити, который благодаря специальной обработке превращается в своеобразную иглу.

Положение больного. Больной лежит на спине, рука находится на столике рядом с операционным столом.

Положение участников хирургической бригады. Помимо оператора, выбирают ассистентов, анестезиолога и операционную сестру. Это не всегда оказывается возможным, например, при ограниченном штате или в условиях ночного дежурства.

В реплантационной хирургии основополагающее значение имеют следующие принципы:

1. Одноэтапность операции. Благодаря этому восстановление кровообращения и функциональных структур происходит одномоментно.

2 Широкая первичная обработка и санация раны для сшивания только здоровых тканей. Это особенно важно для успеха реконструкции сосудов.

3. Предупреждение и исключение натяжения в области сосудистого анастомоза.

4. Использование венозных аутотрансплантатов.

5. Период аноксемии должен быть как можно короче.

6. Ампутированные части должны быть охлаждены до 4 °С при транспортировке и сохраняться в таком состоянии до момента реплантации (см. выше).

Реплантацию проводят в строго определенной последовательности (А.Е. Белоусов, 1998).

Этапы реплантации включают:

1. идентификация и маркировка структур;

2. первичная хирургическая обработка;

3. укорочение или подравнивание костных отломков;

4. остеосинтез;

5. сшивание сухожилий сгибателей;

6. артериальные анастомозы;

7. сшивание нервов;

8. сшивание сухожилий разгибателей;

9. венозные анастомозы;

10. свободная адаптация краев раны, дренирование и кожный шов;

11. иммобилизация конечностей.

Технические особенности операции реплантации пальца.

Первый этап операции -- первичная хирургическая обработка ран. От правильного выполнения этого этапа во многом зависит благоприятный исход операции, причем не только приживление конечности, но и функциональный результат. Чрезмерное увлечение принципами сберегательного лечения в ущерб радикальности чревато тяжелыми последствиями для больного: нежизнеспособные ткани, некротизируясь, могут вызвать тяжелые гнойные осложнения с тромбозом сосудов или аррозионным кровотечением. Следует избегать попадания жидкости и раневого секрета в свободные концы сосудов. После обработки все структуры культи и ампутированной части идентифицируются и маркируются (кроме вен) -- артерии с помощью клемм, нервы и сухожилия с помощью лигатур. Разрезы выполняются над нервно-сосудистыми пучками и треугольные лоскуты фиксируются швами. Это обеспечивает лучший обзор нервно-сосудистого пучка. После костной стабилизации получается прямоугольный доступ к сосудам и нервам достаточный для хорошего обзора. При идентификации структур выполняют тщательную первичную обработку удаляя все разрушенные или поврежденные ткани. Эти действия (идентификация анатомических образований и первичная хирургическая обработка) выполняются под микроскопом с минимальным увеличением. При наличии переломов реплантата вначале следует провести оперативную ревизию магистральных сосудов в области перелома, коррекцию всех повреждений, а затем приступать к реплантации конечности.

Остеосинтез отломков. Укорочение костей, если необходимо, производиться очень ограниченно(0,5-1см), его следует избегать на большом пальце. Короткие концы сосудов не являются причиной укорочения костей. Обычно стабилизация костей производится самым быстрым и простым способом, чаще всего интрамедуллярным введением спиц Киршнера или двумя пересекающимися спицами Киршнера. Спицы проводят ручной низковольтной дрелью с реверсом и регулируемым числом оборотов. При некоторых тотальных ампутациях может быть использован метод внеочаговой фиксации.

Схема1: остеосинтеза фаланг с укорочением.

Восстановление сухожилий разгибателей пальцев.

Успех реваскуляризации пальца или пальцев не означает успеха операции в целом. Исходя из современных представлений, только функционирующий реплантированный сегмент является успехом усилий хирургов. По этой причине шву сухожилий придают весьма важное значение. В условиях дефицита времени некоторые операторы ограничиваются сведением концов поврежденного центрального разгибателя пальца и наложения 1-2 швов. Это неправильно. Только прочный внутриствольный неснимаемый шов позволит восстановить в будущем функцию разгибания пальца. Подлежат восстановлению также и боковые пучки разгибателя.

Шов сосудов

Восстановление кровотока в сосудах -- центральная задача реплантации. В связи с этим все другие этапы оперативного вмешательства планируют с таким расчетом, чтобы обеспечить успех сшивания сосудов. Для восстановления кровотока в пальцах кисти достаточно сшить одну из двух собственных ладонных пальцевых артерий. При этом предпочтение должно быть отдано шву артерии большего диаметра. Чаще всего артерии, обращенные к III пальцу, имеют несколько больший просвет, чем другие. Их и следует сшивать, если нет препятствий к этому (дефект сосуда, его ушиб, растяжение и пр.). Сшивание сосудов -- прецизионный этап операции и поэтому должен выполняться по строго определенным правилам. Во-первых, хирург должен хорошо видеть концы сшиваемого сосуда. Достигается это обескровливанием операционного поля, применением держалочных швов, ранорасширителей, хорошего освещения и т.д. Во-вторых, сшиванию подлежат только сосуды с неизмененной стенкой и сопоставимые по диаметру. Недопустимо натяжение сшитого сосуда, его перекрут по оси и перегибы. В-третьих, перед наложением узловых швов на сосуд адвентиция его подлежит иссечению. Поскольку эта ткань рыхлая, то, будучи втянутой нитью в просвет сосуда, она создает реальную опасность тромбообразования. Нить шва должна проходить через все слои стенки сосуда. Стежки должны располагаться на одинаковом расстоянии друг от друга. Нельзя слишком затягивать узлы шва. Стенки сосуда должны лишь плотно соприкасаться. Число швов на сосуд диаметром 1 мм обычно 6-7, а на венозный сосуд -- 8-10 в связи с тем, что вена имеет более тонкую и растяжимую стенку. При неточном сопоставлении стенок перфузионное давление, растягивая вену, может спровоцировать тромбообразование. Для восстановления удовлетворительного кровотока в пальце обычно достаточно сшивания 1 артерии и 2 вен. При реплантации кисти или ее частей желательно восстановить не менее 2 артерий и возможно большее количество вен тыла кисти.

Схема шва артерий по Т. Ргцшо (1975)

Поскольку операции реплантации крупных сегментов продолжительны по времени, допустимо восстановление сначала одной артерии и одной вены наибольших диаметров для восстановления кровотока, а затем сшивание других артерий и вен.

Шов нервов

Восстановление чувствительности пальцй существенно влияет как на оценку функционального результата реплантации, так и на восстановление подвижности. «Слепой» реплантированный палец имеет весьма сомнительную ценность. В практике реплантационной микрохирургии наибольшее распространение получил первичный шов поврежденных нервов. Он, как правило, дает хорошее восстановление чувствительности кожи. При этом для восстановления функция часто бывает достаточно восстановления одного пальцевого нерва из двух. Использование средств оптического увеличения обязательно. На концы нерва после их освежения накладывают 2-3 узловых шва через 120-180° нитью 8/0 8иргагшс1, Рго1еп и др. при 8-12-кратном увеличении.

Эпиневральный шов нерва

Восстановление сухожилии сгибателей пальцев

Восстановление подвижности пальца после реплантации -- один из основных критериев успеха операции. Единого взгляда на сроки восстановления сухожилий сгибателей у хирургов нет.

Часть хирургов считает, что восстановление сухожилий сгибателей должно быть проведено входе первой операции. Вторая часть хирургов придерживается мнения о том, что рубцевание сухожилий не позволяет надеяться на достижение достаточной амплитуды движений пальца. Эта группа специалистов предпочитает восстанавливать сухожилия сгибателей методом двухэтапной сухожильной пластики. Множественные реплантации пальцев также склоняют их выполнять сухожильный этап во вторую очередь из-за недостатка времени. Окончательное решение о выборе способа восстановления сухожилий глубоких сгибателей всегда остается за оперирующим хирургом.

Наложение швов на кожу

Неправильно наложенные в конце реплантации швы на кожу способны свести на нет все усилия операционной бригады. Отек пальца, вовлечение в шов сшитых вен и артерий, нерациональные разрезы --основные ошибки данного этапа. Для предотвращения сдавления сшитых сосудов целесообразно формировать разгружающие встречные треугольные перемещенные лоскуты.

Первые швы на кожу лучше накладывать вне зоны анастомозов вен и артерий по средним линиям

пальца. По мнению А.Е. Белоусова, это можно делать еще до восстановления сосудов. Кроме того, наложение провизорных швов на кожу без их затягивания (осуществляют спустя некоторое время) способствует уменьшению послеоперационного отека и риска сдавления сосудистых анастомозов.

Послеоперационное ведение больных и оценка результатов реплантации

Благополучно завершенная операция реплантации сегмента -- не окончание, а начало, борьбы за сохранение сегмента и восстановление его функции. Первоочередная задача раннего

послеоперационного периода -- сохранение проходимости анастомозов артерий и вен, на которую влияют качество шва сосуда, нарушение тока крови и ее свертывающей системы. О влиянии качества шва на проходимость анастомозов упоминалось выше. Нарушение тока крови обусловлено 2 группами факторов: механическими и гемодинамическими. Для их устранения необходимо:

-- следить за сохранением продольности оси сшитого сосуда, особенно в зоне швов;

--не допускать сдавления зоны шва;

--не допускать натяжения сшитого сосуда;

--улучшать реологические свойства крови;

-- создавать необходимое перфузионное давление крови в артерии;

-- поддерживать сниженные показатели гемокоагуляции в течение нескольких дней после операции;

--вводить спазмолитики;

--согревать конечность.

К оценке результатов реплантации сегмента или его части следует подходить дифференцированнее. Предварительно можно считать успехом приживление сегмента после реплантации (реваскуляризации). Однако окончательное суждение об эффективности выполненной операции можно высказывать только после того, как восстановилась функция реплантированного сегмента. В отдельных случаях бывает достаточно хорошего косметического результата (особенно у женщин). Мнение самого больного в этом случае является решающим для оценки.

Окончательные результаты реплантации пальцев и кисти определяются в отдаленные сроки с

учетом степени восстановления функции. Полезной может быть объективная оценка результатов по методике А.Е. Белоусова и Н.Г. Губочкина, предложенной в 1994 году. Суть ее заключается в оценке функции на основании трех критериев:

1) общий объем активных движений;

2) степень восстановления кожной чувствительности;

3) восстановление функции в целом.

Каждый из критериев при этом оценивается в баллах: «отлично» --4; «хорошо» --3; «удовлетворительно» --2; «плохо»--1.

Интегральный показатель восстановления (ИПВ) функции является суммой трех составляющих. Оценка общего объема активных движений нами приведена в разделе «Восстановление сухожилий». Что касается чувствительности, то ее оценивают как «отличную», если восстанавливаются все ее виды, включая дискриминацию 2 точек (менее 15 мм). Только при этом палец может участвовать в чувствительном захвате. Оценка «хорошо» соответствует восстановлению всех видов чувствительности, кроме дискриминационной. «Удовлетворительно» --предполагает наличие глубокой чувствительности и частично -- болевой и тактильной. Палец при этом полезен в работе и защищен от случайной травмы. «Плохо» --полная анестезия пальца или наличие только глубокой чувствительности. Трудоспособность оценивают «отлично», если реплантированный палец сохранил достаточную функцию в быту и на работе. Хорошая оценка соответствует ограниченному использованию пальца. Удовлетворительной считают такую функциональную пригодность пальца, когда трудоспособность не восстановилась полностью, но в какой-то мере помогает больному. И только если сегмент практически не может быть использован в работе и в быту, мешает пациенту, устанавливают неудовлетворительную оценку трудоспособности.

Приводим общую оценку результатов восстановления функции пальца после реплантации (реваскуляризации):

ИПВ -- 18 баллов --«отлично»; ИПВ -- 15 --17 баллов --«хорошо»; ИПВ -- 6 --14 баллов--

«удовлетворительно»; ИПВ -- 5 баллов и менее --«неудовлетворительно».

реплантация палец кисть операция приживление

3. Возможные осложнения

Послеоперационные осложнения при реплантациях сегментов конечностей могут иметь общий или местный характер. Общие послеоперационные осложнения обусловлены в основном массивной кровопотерей. Лечение симптоматическое.

Местные осложнения могут быть ранними, возникающими в сроки до 1 мес после операции, и поздними, развивающимися в более поздние сроки. Наиболее типичные ранние осложнения -- это некроз мягких тканей, нагноение раны, артериальная, венозная или артериовенозная недостаточность. Из поздних осложнений чаще всего наблюдаются остеомиелиты и несращения костей. При острых тромбозах артерий и вен показано экстренное оперативное лечение. Методом выбора является аутовенозное протезирование или шунтирование сосудов.

При обширном некрозе мягких тканей может быть проведена радикальная вторичная хирургическая обработка раны с замещением дефекта кожи васкуляризованным аутотрансплантатом.

Больной с отрывом первого пальца кисти. И больной после реплантации первого пальца через несколько месяцев. Виден хороший функциональный результат, восстановлены как тонкий захват, так и грубый захват.

Особенности послеоперационного лечения

От правильного ведения больного в послеоперационном периоде в большой мере зависит исход реплантации конечностей. С первых минут после окончания операции необходимо уделять максимум внимания предотвращению многочисленных осложнений, возможных у этой категории больных (см. выше). Особое значение придают сохранению стабильной гемодинамики, коррекции анемии и гипопротеинемии, профилактике пневмонии, почечной недостаточности, нарушений кровообращения в реплантате, борьбе с отеком и инфекционными раневыми осложнениями, реабилитации.

После операции больного помещают в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, укладывают на функциональную кровать, укрывают теплым одеялом; к ногам прикладывают теплые грелки. Для борьбы с отеком и улучшения венозного оттока оперированной конечности придают возвышенное положение, укладывая ее поверх одеяла на одну или две мягкие подушки, покрытые полиэтиленовой пленкой и простыней. При этом обращают внимание на стабильное положение конечности, исключающее ее перемещение. За больным ведут круглосуточное динамическое наблюдение, включающее контроль за основными жизненными параметрами (пульс, артериальное давление, ЭКГ, гематокрит, диурез, кислотно-основное состояние, биохимический анализ крови, коагулограмма) и состоянием кровообращения реплантированной конечности. Проводят интенсивное симптоматическое лечение с коррекцией нарушенных показателей гомеостаза.

Постельный режим назначают в течение 8--10 дней, принимая во внимание тяжесть и специфику оперативного вмешательства. При осложненном течении послеоперационного периода: выраженный и стойкий отек конечности, нарушения кровообращения, подозрения на развитие инфекции и т. д. -- постельный режим продлевают. Для предупреждения застойных явлений в нижних конечностях проводят массаж, бинтование голени эластичным бинтом. Профилактика пневмонии включает дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, отхаркивающие препараты, средства отвлекающей терапии и другие лечебные мероприятия. Дренажи для активной аспирации раневого содержимого удаляют через 1--2 дня после операции, после прекращения геморрагии.

Стабильную гемодинамику обеспечивают адекватным восполнением объема циркулирующей крови. Центральное место при этом отводят препаратам крови. Чрезмерное увлечение кровезамещающими жидкостями для восполнения массивной кровопотери чревато серьезными последствиями. Предпочтение отдают свежей эритроцитной массе. По сравнению с кровью эритроцитная масса значительно менее токсична, кислородная емкость ее почти в 2 раза выше, а пирогенные, аллергические и дистрофические посттрансфузионные осложнения при ее применении встречаются в 2 раза реже. Учитывая высокую вязкость препарата, его необходимо использовать в сочетании с кристаллоидными плазмозаменителями и реологическими растворами. Гемотрансфузии проводят до стабилизации гематокритного числа на уровне 30%. Помимо препаратов крови и кровезамещающих растворов, инфузионно-трансфузионная терапия включает растворы электролитов, натрия бикарбоната, глюкозы, белковые и другие препараты. Суточную и общую дозу препаратов определяют в зависимости от соответствующих показателей гомеостаза. Для предупреждения спазма сосудов назначают вазодилататоры внутривенно и внутримышечно; большое значение имеет адекватное обезболивание.

Для профилактики тромбообразования проводят лечение гепарином. По нашему мнению, при реплантациях крупных сегментов конечностей использование в послеоперационном периоде антикоагулянтов прямого действия нецелесообразно, поскольку с учетом специфики травмы и операции вероятность геморрагических осложнений чрезвычайно высока. Эти осложнения чреваты серьезными последствиями. В частности, гематома может привести к сдавливанию сосудов, нагноению раны. Безусловно, профилактике тромбозов после операции необходимо уделять внимание. Главным залогом хорошей функции сосудистых анастомозов является адекватное проведение сосудистого этапа операции: иссечение сосудов в пределах здоровых тканей, использование микрохирургической техники и т. д. Для профилактики тромбообразования проводят антиагрегантную терапию: реополиглюкин, реоглюман, гемодез. Эти препараты предотвращают агрегацию эритроцитов, уменьшают вязкость крови, улучшают ее текучесть. Лечение, направленное на улучшение микроциркуляции, является патогенетически обоснованным при реплантациях конечностей. Микроциркуляция играет важную роль в профилактике не только тромбообразования, но и почечной недостаточности, в борьбе с проявлениями шока, с отеком реплантированной конечности. Инфузии реологических препаратов проводят в дозе 400--800 мл в течение 7--8 сут после операции. Со 2-х суток назначают эскузан перорально по 20--30 капель 3 раза в день в течение 1 мес. К пероральному применению ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо подходить с осторожностью: в литературе имеются сообщения о возникновении стрессовых язв при реплантациях конечностей.

Для профилактики раневых инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Используют сочетания антибиотиков, например линкомицина, обладающего тропностью к костной ткани, и гентамицина. Антибиотикотерапию проводят одновременно с противогрибковым лечением (нистатин, леворин). Придавая важное значение антибактериальной терапии, нужно особо подчеркнуть, что никакими антибиотиками нельзя заменить первичную хирургическую обработку ран. Следует помнить указание А. Флемминга -- создателя пенициллина о том, что величайшим из всех антибиотиков является живая ткань. До сих пор ни одно из достижений химиотерапии не может поколебать это положение. На 4-е сутки после операции назначают местно физиотерапевтические процедуры: УВЧ с продольным направлением электрического поля (во избежание внутренних ожогов из-за наличия металлоконструкций) в течение 4--6 дней, УФ-лучи в течение 8--10 дней. При развитии раневых осложнений антибактериальное лечение проводят на основании изучения посевов из ран и антибиотикограмм. В случае необходимости раны раскрывают, дренируют, налаживают систему для промывания гнойного очага антисептиками.

Перевязки оперированной конечности в ранний период после операции делают один, а иногда 2 раза в сутки. После реплантации крупных сегментов конечностей повязки обильно пропитываются кровью, лимфой, что может способствовать развитию инфекции в ране, а при высыхании -- сдавливанию послеоперационных швов. Кроме того, раны требуют интенсивного динамического наблюдения, часто возникает необходимость снятия швов, зондирования раны и т. д. Все это обусловливает необходимость частого проведения перевязок, по крайней мере в первые дни после операции. Перевязки реплантированной конечности необходимо проводить весьма аккуратно, бережно, с соблюдением всех требований асептики. Обязательно участие в них двух врачей. Один врач в стерильных перчатках поддерживает конечность на весу, что создает необходимые условия для адекватной ревизии послеоперационного шва и наложения повязок. Целесообразно применять повязки, пропитанные гипертоническим раствором, они весьма эффективны в борьбе с отеком реплантированной конечности. Для придания им антисептических свойств в раствор добавляют антибиотики широкого спектра действия. Важное место в комплексе послеоперационного лечения больных занимает гипербаротерапия. Применение гипербарической оксигенации (ГБО) в послеоперационном периоде обосновано необходимостью устранения тканевой гипоксии, повышения реактивности организма, нормализации обменных процессов. Показания к ГБО: 1) длительная аноксия реплантата -- более 12--18 ч, в зависимости от уровня реплантации; 2) тяжелый характер травмы (обширная зона размозжения тканей, сильное загрязнение раны и т. д.); 3) расстройства микроциркуляции в реплантированном сегменте; 4) раневые послеоперационные осложнения, особенно при наличии анаэробной флоры. ГБО (1,35--2,0 ата, 40--60 мин) проводят 1--2 раза в сутки начиная со 2--3-го дня после операции. Число сеансов на курс лечения от 5 до 10. Большое внимание в послеоперационном лечении необходимо уделять повышению реактивности организма, мобилизации его резервных возможностей, стимулированию обменных процессов. Больным назначают высококалорийное питание, витамины, стимулирующую терапию, запрещают курение. Для профилактики аллергических реакций применяют антигистаминные препараты.

В послеоперационном динамическом наблюдении за больными особое место занимает контроль за состоянием кровообращения в реплантированной конечности. Ранняя диагностика нарушений артериального или венозного кровотока имеет чрезвычайно важное значение, так как от своевременности неотложных корригирующих вмешательств зависит их результат. Одним из методов, позволяющих объективно судить о состоянии кровоснабжения трансплантата, является сравнительная кожная электротермометрия. Установлено, что увеличение отрицательного температурного градиента более чем на 4°С свидетельствует о серьезных осложнениях, требующих неотложного хирургического вмешательства.

Исходы реплантации сегментов конечности

Частота приживляемости реплантированных крупных сегментов конечностей в последние годы благодаря совершенствованию оперативной техники и методам лечения возросла и в настоящее время составляет от 70 до 95%. В наших наблюдениях из 159 реплантированных сегментов прижилось 130, т. е. благоприятный непосредственный результат операции отмечен в 81,8% случаев. В 25 случаях (15,7%) произведена реампутация конечности, из них в 4 случаях (2,5%) отмечен летальный исход.

Список литературы

1. О.П. Большаков, Г.М. Семенов «Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Практикум».

2. В.В. Кованов «Оперативная хирургия и топографическая анатомия».

3. Литман. Электронный учебник в 3-х томах.

4. А.А. Баешко «Ангиология и сосудистая хирургия»

5. Г.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий «Оперативная хирургия и топографическая анатомия».

6. В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи «Топографическая анатомия и оперативная хирургия». Под ред. академика РАМН Ю.М. Лопухина (2 т.)

7. С.А. Симбирцев «Основы оперативной хирургии».

8. Лекционный материал кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии

9. Материалы образовательной сети Интернет:

http://www.bibliotekar.ru/459/9.htm

http://www.doctors.am/content/media/1defaad1512c855f83ef469355ad31e9.pdf

Размещено на Allbest.ru