Повреждения кисти

19

Министерство образования и науки Украины

Открытый международный университет развития человека “Украина”

Кафедра физической реабилитации

РЕФЕРАТ

по дисциплине: Основы травматологии и ортопедии

ТЕМА:

«Повреждения кисти»

Выполнил:

студент 1-го курса группы ФР-09

дневного отделения

факультета “Физическая реабилитация”

Зубарев Анатолий Петрович

2009

Содержание

1. Повреждения кисти

1.1 Перелом основания кисти

1.2 Перелом диафиза кисти

1.3 Перелом пястных костей

1.4 Перелом фаланг пальцев

2. Клиника

3. Диагностика

4. Лечение

1. Повреждения кисти

Наблюдаются как изолированные, так и сочетанные повреждения костей, сухожилий, мышц кисти.

Вывихи костей запястья наблюдаются редко. Чаще других встречаются перилунарные вывихи кисти (линия вывиха проходит дистальнее полулунной кости), которые иногда сочетаются с переломами ладьевидной кости. Определяется незначительное отклонение кисти в локтевую сторону; II, III и IV пальцы полусогнуты, разгибание их болезненно. В ранние сроки возможно вправление вывиха с последующим наложением гипсовой лонгеты. При вывихах большой давности вправление производят оперативным путем.

Нередко встречается вывих в пястно-фаланговом суставе I пальца. При этом часто между суставными поверхностями ущемляются периартикулярные ткани. Отмечаются деформация сустава и сгибание пальца. При полном вывихе I пальца основная фаланга оказывается под прямым углом к I пястной кости, при неполном вывихе этот угол бывает тупым (рис.1).

Рис. 1 Тыльный вывих 1 пальца кисти

Вправление вывиха осуществляют под местной анестезией. Захватив палец, производят его вытяжение и одновременно переразгибание, а затем палец сгибают в сторону ладони. Накладывают гипсовую лонгету на предплечье, кисть и палец, который фиксируют в положении легкого сгибания.

Переломы костей запястья наблюдаются редко, чаще других встречается перелом ладьевидной кости, который происходит главным образом при падении на вытянутую руку(рис. 2). Из первого ряда костей запястья ладьевидная кость, имеющая дугообразную форму, самая длинная.Она принимает наибольшее участие в образовании лучезапястного сустава. Дистальная ее поверхность вогнутая, просимальная - выпуклая.

Рис.2. Перелом ладьевидной кости кисти:

а -- до лечения;

6--после

Клиническими признаками, позволяющими заподозрить перелом, являются болезненность при надавливании в области проекции ладьевидной кости и при пассивных движениях в лучезапястном суставе, припухлость в области этого сустава. Диагноз подтверждает рентген исследование. При переломе ладьевидной кости накладывают гипсовую повязку, фиксирующую лучезапястный сустав на 3-6 мес. При несросшемся переломе ладьевидной кости показано оперативное вмешательство. В случае переломов других костей запястья проводят аналогичное лечение.

Переломы пястных костей встречаются довольно часто, особенно перелом I пястной кости. Он встречается чаще всего среди переломов пястных костей и наиболее часто у мужчин. Механизм травмы - прямой удар согнутым первым пальцем о твердый предмет.

Выделяют:

§ переломы основания

§ переломы диафиза (средней части) первой пястной кости.

1.1 Перелом основания кисти

Перелом основания первой пястной кости бывают внутрисуставные и внесуставные или поперечные. Пациент жалуется на боли в области перелома.

Первый палец согнут и прижат к ладони. Обычно возникает выраженный отек и припухлость в зоне повреждения. При прощупывании перелома боли резко усиливаются и можно прощупать отломок в области «анатомической табакерки». Если небольшой треугольный осколок первой пястной кости остается на месте, а кость вывихивается в сторону лучевой кости, такой перелом называется перелом Беннета (рис. 3).

Рис. 3 Перелом Беннета

Перелом с вывихом, но многооскольчатый, называется перелом Роланда. Диагноз уточняется при помощи рентгеновских снимков в двух проекциях Лечение. Большое значение имеет точное сопоставление отломков костей, которое необходимо провести в наиболее короткие сроки, не позже второго дня после перелома. Одномоментное сопоставление отломков проводят под местным обезболиванием, при успехе накладывают гипсовую повязку с обязательным захватом всего первого пальца под контролем рентгеновского снимка. Если происходит повторное смещение, необходимо наложить скелетное вытяжение на срок до 3 недель или выполняют оперативное лечение. Отломки фиксируют при помощи одной или двух спиц на 3 недели. После этого спицы извлекают, а гипсовую повязку оставляют до 5 недель. Затем назначают физиотерапию и лечебную физкультуру.

1.2 Перелом диафиза кисти

Перелом диафиза - тела первой пястной кости встречается редко, так как кость достаточно подвижна. Механизмом травмы обычно является прямой удар по кости. Перелом может быть со смещением и без него. Пациента беспокоит боль в области травмы, усиливающаяся при движении первым пальцем, при нагрузке на первый палец.

Лечение. При отсутствии признаков смещения на ренгеновских снимках, накладывают гипсовую повязку от средней трети предплечья до основания пальцев, но первый палец должен быть полностью обездвижен, на один месяц. Полного сопоставления отломков обычно не добиваются, так как небольшая угловая деформация кости не отражается на ее функции. При большом смещении отломков проводят одномоментное сопоставление отломков с последующим наложением гипсовой повязки. Очень редко приходится прибегать к оперативному лечению и фиксации отломков при помощи спиц.

1.3 Перелом пястных костей

Переломы второй, третьей, четвертой и пятой пястных костей встречаются несколько реже. Возникают они под воздейтвием прямой травмы кисти и реже при ударе кулаком или при падении на кулак. Часто возникают переломы не одной, а нескольких пястных костей. Смещение отломков может быть незначительным, так как пястные кости фиксированы одна к другой связками и мышцами. Но чаще, особенно при множественных переломах, отломки смещаются по длине под углом, открытым в ладонную или тыльную стороны кисти. Пациент жалуется на боли в кисти, ладони, усиливающиеся при попытке сжать кисть в кулак. Для определения места перелома пациента тянут за палец, при переломе соответствующей пястной кости, боль резко усиливается. Диагноз уточняют при помощи рентгеновских снимков(рис.4).

Рис. 4 Перелом головки 3 пястной кости с небольшим смещением, в двух проекциях

Лечение. Если смещения не обнаружено, накладывается гипсовая повязка от верхней трети предплечья до основания пальцев, с обязательным полным захватом пальца, соответствующая которому пястная кость сломана. Срок иммобилизации один месяц. При наличии смещения проводят одномоментное сопоставление отломков вручную, с последующим наложением гипсовой повязки на один месяц. Иногда отломки все-таки не удается сопоставить, в этом случае проводится хирургическое лечение с фиксацией отломков спицами или минипластинами.

1.4 Перелом фаланг пальцев

Перелом фаланг пальцев кисти чаще встречается у взрослых. По частоте стоит на I месте среди других переломов кисти. По статистике S. Bunnel (1956), составляет 50 % всех переломов кисти, 5,4 % -- ко всем переломам скелета. Бывает изолированный перелом одной фаланги и множественный фаланг нескольких пальцев или нескольких фаланг одного пальца. По данным Б.К- Бабича (1960), Е.В. Усольцевой (1961), множественный перелом встречается в 20--29 % случаев по отношению ко всем переломам фаланг пальцев. Возникает в результате прямой травмы. Наиболее часто наблюдается перелом проксимальной и средней фаланг, реже -- дистальных.

Восстановление функции поврежденной кисти -- это прежде всего восстановление анатомических соотношений, без чего невозможно возобновление движений пальцами.

Механизм травм чаще всего прямой (удар по пальцам, падение тяжелых предметов на кисть). Переломы фаланг, особенно основной, могут возникнуть и при непрямой травме -- резком переразгибании, скручивании пальца.

Наиболее часто травмируется ногтевая, реже основная и еще реже средняя фаланга. Чаще всего повреждается II палец, за ним следует III, а затем остальные. Довольно часто травмируются сразу несколько пальцев.

Переломы могут быть околосуставными, внутрисуставными и диафизарными. Переломы ногтевой фаланги обычно бывают оскольчатыми.

Рис.5 Перелом основания средней фаланги 3 пальца кисти со смещением остеосинтез спицами.

2. Клиника

Боль, припухлость и ограничение функции пальца. При наличии смещения заметна деформация. При переломах без смещения признаки повреждения могут укладываться в картину растяжения или ушиба. Поэтому рентгенологическое исследование обязательно даже при подозрении на перелом.

Диагностика переломов фаланг не вызывает больших затруднений. Во-первых, для этих переломов характерен механизм травмы. Во-вторых, вследствие того, что с тыльной стороны фаланги покрыты тонким слоем мягких тканей, несмотря на припухлость, отчетливо видна деформация фаланги. Некоторые трудности возникают при распознавании переломов без смещения, трещин и внутрисуставных переломов. Однако в этих случаях механизм травмы позволяет заподозрить повреждение кисти.

При переломах фаланг наблюдаются обычные признаки переломов костей: припухлость и кровоизлияние в области перелома, наличие деформаций, болезненность при пальпации области перелома и нарушение функции поврежденного пальца. Все эти признаки имеются при смещении отломков. Выраженная деформация отсутствует при переломах без смещения (рис.6, 7), трещинах и внутрисуставных повреждениях.

Рис. 6. Внутрисуставной перелом средней фаланги пальца.

Рис. 7 Перелом основной фаланги ІІ пальца (а) и двойной перелом (б).

При поперечных переломах основной фаланги наблюдается характерное смещение отломков--под углом, открытым в тыльную сторону, за счет прежде всего направления травмирующей силы, а также тракции чревеобразных и межкостных мышц. Проксимальный отломок смещается в ладонную сторону, а дистальный -- в тыльную, в результате образуется угол, открытый в тыльную сторону.

Характер смещения отломков средней фаланги зависит от уровня перелома фаланги и расположения линии перелома по отношению к месту прикрепления сухожилий поверхностного сгибателя пальца. При переломе этой фаланги дистальнее прикрепления ножек сухожилия проксимальный отломок под действием тяги смещается в волярную сторону и между фрагментами образуется угол, открытый в тыльную сторону. При переломе проксимальнее прикрепления ножек сухожилия дистальный отломок будет наклоняться в ладонном направлении, образуя угол, открытый в волярную сторону.

Постоянным и характерным является смещение фрагмента при отрывных переломах на тыльной стороне ногтевой фаланги. Эти переломы возникают при непрямой травме -- резком внезапном сгибании ногтевой фаланги (удар ногтевой фалангой о твердую почву, падение на слегка согнутый палец, удар по кончику пальца волейбольным мячом и т. д.). При этих видах травм напрягается довольно крепкое сухожилие разгибателя ногтевой фаланги, что приводит к отрыву кусочка кости от тыльной поверхности ногтевой фаланги. Обычно это бывает кусочек основания ногтевой фаланги. При этом отрыве ногтевая фаланга повисает и больной не может активно разогнуть ее. Рентгеновский снимок в двух проекциях позволяет уточнить наличие и характер смещения фрагментов

3. Лечение

Лечение переломов фаланг сводится к сопоставлению сместившихся отломков, фиксации их на время, необходимое для консолидации, и последующему восстановлению функции. Каждый из этих этапов лечения имеет важное значение, пренебрежение одним из них может привести к тяжелым последствиям.

Прежде чем излагать методику лечения переломов фаланг пальцев кисти, следует напомнить их некоторые анатомические особенности. Боковые связки, укрепляющие межфаланговый сустав, располагаются несколько эксцентрично по отношению к головкам фаланг. Благодаря этому при выпрямленном пальце они находятся в расслабленном состоянии, при согнутом -- натянуты. При переломе фаланг травмируется не только кость, но и окружающие ее мягкие ткани (сухожильное влагалище, фасции), происходит кровоизлияние в капсулу сустава, боковые связки и стенки сухожильных влагалищ. Если надолго оставить палец в неблагоприятном для функции положении, то в связи с рубцеванием мягких тканей может быть затруднено последующее восстановление функции. Например, если надолго оставить палец разогнутым, то боковые связки межфаланговых суставов сморщиваются и не позволяют пальцу согнуться после сращения фрагментов. Первое условие при лечении переломов фаланг: пальцу необходимо придать функционально выгодное положение, второе: фиксируют только поврежденный палец, остальные должны оставаться свободными, наконец, третье условие: фиксация должна быть непродолжительной, так как наряду с консолидацией фрагментов может произойти сращение между костью и поврежденным сухожильным влагалищем, что также затрудняет восстановление движений поврежденным пальцем.

Сопоставление фрагментов следует проводить обязательно под обезболиванием. Мягкие ткани плотно облегают кость. Введение новокаина создает еще большее напряжение и без того напряженных тканей, что не всегда безопасно, поэтому лучше всего применять проводниковое обезболивание по Оберсту-- Лукашевичу. В межпальцевые промежутки по обеим сторонам от поврежденного пальца вводят по 10 мл 1% раствора новокаина. При этом достигается достаточное обезболивание поврежденного пальца, позволяющее безболезненно репониро-вать отломки

В каждом травматологическом кабинете поликлиники или травматологическом пункте должен быть набор проволочных шин для пальцев (рис.8).

Рис.8 Проволочные шины для лечения переломов фаланг.

Прежде чем приступить к репозиции, следует подготовить шину, покрыть ее полоской тонкого картона, вырезанного по его форме, обложить шину тонким слоем ваты и обернуть бинтом. Подготовив таким образом конструкцию, накладывают циркулярную гипсовую повязку от средней трети предплечья до пястно-фаланговых суставов и шину вгипсовывают так, чтобы она располагалась по ладонной поверхности поврежденного пальца. При вгипсовывании шину нужно установить так, чтобы ее свободный конец выступал над верхушкой пальца на 1--2 см. Уложив таким образом палец, укрепляют его несколькими турами липкого пластыря, начиная чуть ниже ногтя. Затем переходят в рентгеновский кабинет, где под контролем шину изгибают над местом перелома. При этом прибинтованный палец, следуя за изгибом, натягивает сломанную фалангу и отломки устанавливаются в правильном положении. Необходимо следить, чтобы не произошло гиперкоррекции. При сгибании шины палец принимает полусогнутое, благоприятное для функции положение (рис.9).

Рис.9 Фиксация пальца на проволочной шине, укрепленной на гипсовой лонгете

Необходимо еще раз подчеркнуть, что точное сопоставление отломков имеет решающее значение для восстановления функции. Так, сопоставляют фрагменты при смещении под углом, открытым к тылу.

При смещении под углом, открытым в ладонную сторону, которое встречается при переломе средней фаланги, после того как шина вгипсована, ее изгибают так, чтобы уложенный на нее палец принял полусогнутое положение. Затем в рентгеновском кабинете, нажимая на вершину угла, образованного фрагментами, репонируют отломки. Проверив правильность положения отломков, палец фиксируют к шинке несколькими турами липкого пластыря.

При переломах основной фаланги со смещением под местной анестезией осуществляют закрытое сопоставление отломков путем вытяжения по оси, давления на сместившийся фрагмент с ладонной поверхности и сгибания основной фаланги до прямого угла. Иммобилизацию пальца осуществляют гипсовой или металлической шиной в указанном выше положении в течение 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

Если закрытым путем сопоставить фрагменты не удалось, прибегают к открытой репозиции и остеосинтезу спицей. Спину можно проводить трансартикулярно и оставлять накожно. Внешнюю иммобилизацию осуществляют гипсовой или металлической шиной в течение 4 нед. Спицу извлекают в этот же срок. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 лед.

При открытых переломах основной фаланги операцию хирургической обработки необходимо закончить репозицией отломков и остеосинтезом.

При переломах средней фаланги лечение проводят, как и при переломе основной фаланги. Необходимо помнить, что характер смещения зависит от уровня перелома относительно к месту прикрепления поверхностного сгибателя пальца. Если плоскость излома проходит дистальнее места прикрепления сухожилия, то центральный отломок будет отклоняться в ладонную сторону и между фрагментами образуется угол, открытый к тылу. Поэтому при иммобилизации пальца в I межфаланговом суставе устанавливают сгибание в 45°, а ногтевую фалангу сгибают под прямым углом. Если плоскость перелома проходит проксимальнее места прикрепления поверхностного сгибателя пальца, то центральный отломок под действием разгибателя находится в положении экстензии, а дистальный фрагмент сгибается и образуется угол, открытый в ладонную сторону. Иммобилизацию после репозиции такого перелома осуществляют при небольшом сгибании (20°) в межфаланговых суставах. Продолжительность иммобилизации при переломах средней фаланги - 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. Оперативную стабилизацию отломков при повреждении средней фаланги осуществляют при неудаче закрытой репозиции, а также при открытых переломах.

При переломах ногтевой фаланги осуществляют иммобилизацию пальца липким пластырем или на палец накладывают циркулярную гипсовую повязку в среднефизиологическом положении фаланг. Гипсовая повязка позволяет рано приступить к работе-до прекращения иммобилизации. Продолжительность иммобилизации- 10- 15 дней. Трудоспособность восстанавливается через 3 нед.

Внутрисуставные переломы фаланг являются серьезными в прогностическом отношении повреждениями. При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию в функционально удобном положении в течение 2 нед с последующей лечебной гимнастикой.

При переломах со смещением краевых фрагментов осуществляют репозицию натяжением капсулы сустава, а если сопоставление не удается - последнюю проводят открыто. Продолжительность иммобилизации-15-20 дней. Лечебную гимнастику можно начинать через 3 нед, особое внимание уделив в период иммобилизации движениям в смежных суставах. При многооскольчатых внутрисуставных переломах с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей иммобилизацию необходимо осуществлять в среднефизиологическом положении фаланги, так как исходом такого перелома может быть анкилоз или тугоподвижность в суставе.

Активные движения неповрежденными пальцами необходимо производить с первых дней после травмы. Они способствуют улучшению кровоснабжения кисти и уменьшению отека. Больному следует разъяснить важность активных движений неповрежденными пальцами.

Кабинет лечебной физкультуры должен располагать набором приспособлений для восстановления функции. Однако лучшим способом восстановления функции поврежденных пальцев являются активные движения, которые производит больной на протяжении всего дня.

При переломах фаланг без смещения фрагментов их также следует фиксировать с помощью проволочной шины в функционально выгодном положении поврежденного пальца сроком на 10--12 дней. Трудоспособность восстанавливается спустя 2--3 нед.

Описанная выше методика лечения переломов фаланг пальцев кисти в большинстве случаев позволяет сопоставить и фиксировать фрагменты на срок, необходимый для хорошего сращения. Однако встречаются случаи, когда отломки плохо сопоставляются и имеют тенденцию к повторному смещению, особенно при косых переломах. В таких случаях показаны оперативное вмешательство и фиксация фрагментов путем внутрикостного введения спицы.

Фиксацию другого типа приходится применять при отрывах кусочка кости от тыла ногтевой фаланги. На палец накладывают циркулярную гипсовую повязку. Для того чтобы она не соскальзывала с пальца, ее закрепляют на кисти несколькими турами нагипсованного бинта. Затем, пока гипс не затвердел, ногтевой фалангой загипсованного пальца упираются в стол, создавая ее переразгибание. При этой травме оторвавшийся костный кусочек далеко не смещается, поэтому при переразгибании ногтевая фаланга приближается к нему. В положении переразгибания палец находится 3--4 нед. После снятия повязки функция пальца быстро восстанавливается.

При застарелых переломах, а также в тех случаях, когда отломок не сопоставляется с ногтевой фалангой или, ущемляясь в суставе, причиняет боль, показаны оперативное удаление отломка и сшивание разорвавшегося сухожилия разгибателя и капсулы.

Весьма часто при переломах ногтевой фаланги образуется подногтевая гематома, которая вызывает не меньшую боль, чем перелом. В этих случаях перед наложением фиксирующей шины в ноге следует сделать отверстие и удалить гематому.

Список литературы

1. Анатомия человека/Авт.- сост. В. Собовый.- М.:ООО «Издательство Астрель» ООО «Издательство АСТ», 2002.-255с.-(Медицина и здоровье).

2. Бабич Б.К. Травмотические вывихи и переломы.- Киев: Здоровье 1986-458с.

3. Вайс М.А. Вопросы восстановления трудоспособности больных с повреждениями ОДА Руководство по ортопедии и травматологии.- М., « Медицина» 1973-744с.

4. Волков М.В., Мобошну И.А. Повреждения и заболевание ОДА.- М. « Медицина» 1979-280с.

5. Вайнштен В. Г. Руководство по травмотологии.- Л., « Медицина», 1979-352с.

6. Дубров Я.Г. Амбулаторная травмотология-2-е издание.-М.: Медицина, 1986-288с.

7. Справочник по травмотологии Г.С. Ютишев, Н.М. Курбанов- Т.; Медицина, 1989-381с.

8. Травмотология и ортопедия : Учебник/ Г.С. Юмашева.- 3-е изд., перпраб.и доп.- М.: Медицина, 1990.-576с.: или.- (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов).

9. Травмотология и ортопедия/ Руководство для врачей. В 3 томах.т. 2/ Под ред. Ю.Г. Шапошникова.- М.: Медицина, 1997.-592с.