Сахарный диабет: гипер- и гипосостояния. Рекомендации по лечению

Двенадцати-недельный режим монотерапии диетой может быть преждевременно завершен и начато лечение таблетированными сахароснижающими препаратами, если в ближайшие недели лечения симптомы диабета не уменьшаются или гликемия натощак остается высокой (более 15 ммоль/л). Однако следует заметить, что исчезновение симптомов диабета, даже на фоне явно положительного влияния монотерапии диетой на обмен веществ, может занять нескольких недель, особенно у тучных.

Если спустя 12 недель лечения одной диетой уровень глюкозы венозной крови натощак остается выше 7 ммоль/л или гликированный гемоглобин (HbAI или HbAlc) превышает норму, то лечение считается неэффективным и больному назначаются таблетированные сахароснижающие средства. У пожилых больных диабетом допустим уровень гликемии натощак 7-9 ммоль/л.

Начало сахароснижающей терапии при инсулин-независимом сахарном диабете (тип II)

Основные моменты

1. Когда в качестве стартового лечения назначается монотерапия диетой, у больного следует регулярно контролировать тощаковую гликемию, кетонурию и чрезмерное снижение веса - раз в неделю первые две недели и ежемесячно в последующем. При ухудшении состояния может потребоваться инсулинотерапия. Очевидно, что монотерапия диетой может назначаться только при инсулин-независимом сахарном диабете (СД II), но не при СД I.

2. Если спустя 12 недель уровень глюкозы в плазме венозной крови не превышает 7ммол/л, то монотерапия диетой считается эффективной и сахароснижающие препараты в этом случае не назначаются. У пожилых больных диабетом приемлем уровень гликемии натощак 7-9 ммоль/л.

Диетотерапия

Диетотерапия сахарного диабета подверглась значительным изменениям за последние 15 лет. Современная диета больного диабетом намного более привлекательна, довольно гибкая, не содержит жестких ограничений и близка к оптимальной диете любого здорового человека.

Диетотерапия при диабете преследует три основные цели:

1. Улучшение контроля над гликемией и предотвращение микрососудистых осложнений;

2. Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний

3. Предотвращение гипогликемии

Сахароснижающие таблетированные препараты

Сахароснижающие таблетированные препараты (СТП) назначают исключительно при инсулин-независимом сахарном диабете (СД II). Следует также особо подчеркнуть, что там, где позволяет степень метаболических нарушений (умеренная), СТП назначаются только после пробного курса монотерапии диетой. При неэффективности одной диетотерапии, назначение СТП не отменяет необходимость соблюдения диабетической диеты, наоборот, эти препараты эффективны только на фоне диетотерапии.

На сегодня в клинической практике используются три типа СТП, с различным механизмом действия:

1. Бигуаниды.

2. Сульфониламиды.

3. Ингибиторы альфа-гликозидазы

Начало сахароснижающей терапии при инсулин-зависимом сахарном диабете (тип I)

Для лечения больных СД I предложено на сегодня достаточно много разных режимов введения препаратов инсулина. Это связано с тем, что этот тип диабета протекает лабильно, то есть со значительными колебаниями сахара крови, особенно когда инсулин вводится не часто, до двух раз в день. Частое введение короткого инсулина (практически перед каждым из основных приемов пищи и, при необходимости, перед перекусами), которое получило название «интенсивная инсулинотерапия», позволяет больному избежать приема пищи строго в определенное время суток. В этом отношении качество жизни больного улучшается и, более того, легче достичь компенсации диабета, особенно, когда часто, несколько раз в день исследуется сахар крови. Ниже приведем два наиболее популярных режима введения инсулина. Еще раз заметим, что в специальных исследованиях у больных сахарным диабетом типа I было показано, что качество лечения диабета мало зависит от частоты введения инсулина (в диапазоне от двух раз в сутки до 5-6 раз в сутки), а лишь от частоты самоконтроля гликемии. Те, кто исследовал сахар крови несколько раз в день, перед и после приема пищи, добивались нормализации сахара крови, даже когда инсулин вводился два раза в сутки. Те же, кто получал интенсивную инсулинотерапию, но не исследовал сахар крови регулярно, не добивались хороших показателей компенсации диабета. Качество лечения также не зависело от вида препарата инсулина.

Рассмотрим два основных режима

1. Инсулин вводится два раза в день утром, перед завтраком, и вечером, перед ужином. Каждый раз вводится комбинация простого и пролонгированного инсулинов, причем интервал между введением инсулинов должен составлять точно 12 часов (максимальная продолжительность действия пролонгированного инсулина). При таком режиме введения инсулина следует строго соблюдать режим приема пищи, особенно днем, не отклоняясь от запланированного времени приема.

2. Интенсивная инсулинотерапия: пролонгированный инсулин, как и в предыдущем случае, вводится 2 раза в день с 12-часовым интервалом, а короткий инсулин - перед каждым из основных приемов пищи, то есть не менее трех раз в день и возможно на ночь, перед сном. Одноразовые шприц-ручки освобождают от необходимости носить с собой несколько отдельных пузырьков и шприцов, упрощают и ускоряют введение инсулина, но техника инъекции инсулина не меняется. Основные показания для интенсивной инсулинотерапии - лабильное течение диабета, непрогнозируемый режим питания в течение дня, обязательное достижение нормогликемии, например, при планировании и вынашивании беременности.

На фоне инсулинотерапии больные СД I должны проводить самоконтроль гликемии (с помощью глюкометра или визуальных тест-полосок), по крайней мере, один раз в день. Для того чтобы получить представление о гликемии в течение дня, время контроля гликемии обычно меняется и производится преимущественно перед основными приемами пищи и перед сном

8. Особенности сахарного диабета у лиц старшего возраста

У больных пожилого и старческого возраста (взрослый тип сахарного диабета) течение заболевания относительно стабильное, доброкачественное - обычно легкой и средней степени тяжести. У 60-80% больных к началу заболевания наблюдается избыточная масса тела. Начало заболевания постепенное, клинические симптомы скудные, и в связи с этим между началом заболевания и постановкой диагноза проходит от нескольких месяцев до нескольких лет. У этих больных содержание инсулина в крови может быть не только нормальным, но даже и повышенным (относительная инсулиновая недостаточность). Компенсация сахарного диабета у них достигается довольно легко - у больных с сопутствующим ожирением достаточно бывает одной диеты; больных хорошо поддаются лечению пероральными сахароснижающими средствами.

Особое место в клинике сахарного диабета у больных пожилого и старческого возраста занимают его сосудистые и трофические осложнения.

Если у больных с юношеским типом развитие специфических (микроангиопатии) и неспецифических (микроангиопатии - ускорение развития атеросклероза) осложнений сахарного диабета обусловлено самой патологией и возникающими при ней нарушениями углеводного, липидного и белкового обмена, то у больных пожилого и старческого возраста сахарный диабет развивается уже на фоне имеющихся атеросклеротических поражений сосудов различных областей: коронарных, церебральных, периферических. В связи с этим в клинической картине у этих больных доминируют жалобы, связанные с осложненным диабетом. Это ухудшение зрения, боли в области сердца, боли и парестезии ног, зуд, отечность лица, гнойничковые и грибковые заболевания кожи, инфекция мочевых путей и т.д.

Коронарный атеросклероз у больных сахарным диабетом по сравнению с людьми, не страдающими этой патологией, встречается вдвое чаще у мужчин и в 5 раз чаще у женщин. Значительно чаще у больных диабетом развивается и инфаркт миокарда, который в свою очередь осложняет течение диабета. Атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей проявляется их зябкостью, болями в ногах по типу перемежающейся хромоты, парестезиями; пульс по задней берцовой и тыльной артериям стопы ослаблен или не определяется. У пожилых больных сахарным диабетом в 80 раз чаще у женщин и в 50 раз чаще у мужчин по сравнению со здоровыми наблюдается гангрена нижних конечностей. Поражения сосудов почек («диабетическая нефропатия») многообразны. Это атеросклероз почечных артерий с развитием реноваскулярной гипертензии, артериолосклероз, гломерулосклероз. При декомпенсации заболевания поражение сосудов почек быстро прогрессирует, приводя к развитию почечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста.

Очень часты инфекции мочевых путей (практически у 1/3 больных) - обычно это острый или хронический пиелонефрит. К офтальмологическим осложнениям сахарного диабета относятся диабетическая ретинопатия, а также «старческая» катаракта, которая у больных сахарным диабетом развивается значительно быстрее, чем у здоровых людей пожилого и старческого возраста. Поражение периферических нервов - диабетическая нейропатия - наблюдается у пожилых больных, чаще у женщин при мягком, но длительном течении сахарного диабета. Клинически она проявляется болями в конечностях (поражаются главным образом ноги), усиливающимися ночью, парестезиями (жжение, покалывание), нарушением вибрационной, тактильной и болевой чувствительности.

Диагностика сахарного диабета у пожилых и старых больных часто затруднена. В связи с возрастными изменениями почек часто наблюдается несоответствие между гипергликемией и гликозурией (отсутствие сахара в моче при повышенном его содержании в крови). Поскольку жалобы пожилых и старых больных скудны и связаны обычно с осложнениями диабета, то желательно исследование сахара в крови у всех больных старше 60 лет с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим поражением церебральных и периферических сосудов, хроническим пиелонефритом, гнойничковыми и грибковыми заболеваниями кожи. С другой стороны, следует учитывать и то, что в пожилом и старческом возрасте встречается гипердиагностика сахарного диабета. Так, у людей старше 60 лет снижается толерантность к углеводам, в связи с чем при проведении теста на толерантность к глюкозе обычный для их возраста уровень сахара в крови трактуется как признак латентного сахарного диабета. Как правило, у больных пожилого и старческого возраста выявляется сопутствующая патология, в связи с чем они принимают препараты, влияющие и на углеводный обмен. Это приводит к ложноположительным или ложноотрицательным результатам при обследовании людей старше 60 лет. Так, глюкокортикоиды, гипотиазид, эстрогены, никотиновая кислота повышают уровень сахара в крови, в то время как антидепрессанты, антигистаминные вещества, бета-блокаторы и ацетилсалициловая кислота, наоборот, его снижают.

У больных пожилого и старческого возраста диагностика гипергликемической комы бывает затруднена: так, при прогрессировании кетоацидоза появление тошноты, рвоты, болей в животе может симулировать картину острого живота и привести к ошибочному диагнозу. Одышка, обусловленная ацидозом, может быть расценена как проявление сердечной недостаточности или обострение хронических обструктивных заболеваний легких. В свою очередь при постановке диагноза диабетической комы нельзя упускать из виду то обстоятельство, что она могла развиться на фоне цереброваскулярной или сердечнососудистой катастрофы, уремии.

9. Рекомендации больным сахарным диабетом

Больные сахарным диабетом могут значительно улучшить течение заболевания, обеспечив себе здоровое питание, повысив уровень физической активности, снизив массу тела, отказавшись от курения. Эти мероприятия приносят огромную пользу и могут в значительной степени снизить потребность в лекарственной терапии. Их осуществление может потребовать разработки для пациента подробного плана изменений его поведения.

Здоровое питание -- краеугольный камень лечения сахарного диабета. Сахарный диабет II типа всегда начинают лечить диетой, и лишь затем назначают лекарства. При исключении из рациона сахара (сахарозы и глюкозы) уровень гликемии снижается при сахарном диабете как I типа, так и II типа; современные диетические рекомендации допускают прием сахара в небольших количествах, однако этого лучше избегать, а употреблять вместо него искусственные заменители сахара. Подробное консультирование по питанию составляет значительную часть программы лечения сахарного диабета, а необдуманный совет может стать пагубным или бесполезным для пациента. Автор помнит одну больную, которой было рекомендовано соблюдать строго определенную диету, и она на протяжении многих лет изо дня в день питалась совершенно одинаковой пищей, прежде чем пожаловалась врачу на однообразие своего рациона. Диета должна соответствовать возрасту, массе тела, характеру деятельности, национальности и вероисповеданию больного.

Основные рекомендации по диете

* Ни в каком виде не употреблять сахар

* Не употреблять слишком много жиров

* Не ограничивать потребление мяса, рыбы или овощей

* Контролировать массу тела

Специальные диабетические продукты покупать не требуется. При сахарном диабете прием большинства видов алкоголя (исключая сладкие вина и ликеры) допустим, но при избыточной массе тела потребление алкоголя следует существенно ограничить.

Диета при диабете: сахар/глюкоза/сахароза запрещены

Исключите следующие продукты и напитки:

* сахар или глюкозу -- в любом виде;

* варенье, повидло, мед, сироп;

* конфеты и шоколад;

* торты и сладкое печенье;

* консервированные фрукты;

* кока-колу, пепси-колу, лимонад и другие газированные напитки

Вы можете использовать искусственные заменители сахара (сахарин, Свитекс, Гермесетас, Саксин), а также можете употреблять другие напитки, не содержащие сахара (например, соки).

Содержание пищевых волокон в продуктах питания

Следующие продукты содержат пищевые волокна:

* Хлеб -- только приготовленный из непросеянной муки. Если его найти не удается, используйте хлеб с отрубями, пшеничный или черный;

* Печенье и хрустящие хлебцы -- Ривита, Маквита и т.п.; овсяные лепешки, пироги с кокосовой стружкой и отрубями; крекеры;

* Блюда из хлебных злаков -- овсянка, Витабикс, Витафлэйкс, любые блюда из отрубей, пшеничные и овсяные хлопья, мюсли;

* Непросеянная мука или 100% ржаная мука -- добавляйте к белым сортам муки при приготовлении хлеба, лепешек, пирогов, пудингов и т.д.;

* Свежие фрукты и овощи -- ешьте не менее 2 раз в день. Яблоки, груши, сливы, помидоры и т.п. рекомендуется съедать с кожурой;

* Сухофрукты и орехи -- ешьте часто (прим. редактора: по мнению российских диабетологов, данные продукты надо ограничивать);

* Неочищенный рис, макаронные изделия из непросеянной муки;

* Бобовые -- горох и все разновидности фасоли

Рекомендации по питанию при сахарном диабете II типа

Диета при сахарном диабете II типа на фоне избыточной массы тела должна обеспечивать исключение всех видов сахара и сокращение общей калорийности пищи. Многие больные страдают избытком массы тела, и основной задачей их диеты должно быть ее снижение, хотя добиться этого бывает нелегко. Очень важно удостовериться, что уменьшение калорийности пищи не приводит к увеличению потребления жирных продуктов, особенно сыра. Основное внимание следует уделять снижению калорийности пищи, особенно жиров; при этом разрешается, соответственно, увеличить в диете долю углеводов (чего прежде не допускалось). Углеводами можно обеспечивать до половины энергетических потребностей организма, а прием жиров следует значительно уменьшить; на практике соблюдение такой диеты требует значительных усилий и радикального изменения рациона. Желательно употреблять в пищу полиненасыщенные жиры; для снижения концентрации глюкозы в крови необходимо принимать достаточное количество пищевых волокон. Относительно большое количество пищевых волокон содержат отруби, хлеб из непросеянной муки и бобовые, в связи с чем их следует рекомендовать больным; следует учесть, что продукты с очень высоким содержанием пищевых волокон (например, гуаровая смола) неприятны на вкус.

У пожилых иногда достаточно исключить из рациона все виды сахара. Концентрация глюкозы в крови снижается, и клинические проявления сахарного диабета исчезают. Жесткие ограничения в этом возрасте не всегда нужны, поскольку привычный образ жизни больного следует изменять как можно меньше.

Рекомендации по питанию при сахарном диабете I типа

Требования к диете больных сахарным диабетом I типа значительно более жесткие: если они едят слишком много, ухудшается течение заболевания; если слишком мало, развивается гипогликемия. Основное требование к диете -- ежедневное потребление углеводов должно быть постоянным; углеводы необходимо принимать по возможности в одно и то же время дня. Если это требование не выполняется, течение диабета контролировать сложнее, хотя современные методы лечения, например, метод коррекции дозы инсулина на фоне обычного питания, предусматривают оценку принятого количества углеводов и вычисление соответствующей дозы инсулина, что освобождает пациента от необходимости принимать пищу в строго определенные часы. Значительно ограничивать прием углеводов не следует; наоборот, если диета достаточно разнообразна, пациенты менее склонны к избыточному потреблению жирной пищи, которая им вредна.

Суточная доза углеводов может быть очень различной: приема менее 100 г/сут. обычно недостаточно, а употребление более 250 г/сут. затрудняет контроль течения сахарного диабета. Пожилым больным, ведущим малоподвижный образ жизни, требуется меньшее количество углеводов, чем молодым и физически активным, особенно спортсменам. Хотя известно, что углеводы из пищевых продуктов всасываются в желудочно-кишечном тракте неодинаково и, соответственно, по-разному влияют на содержание глюкозы в крови, учитывать эти различия не имеет смысла, а следует во всех случаях избегать приема сахара (сахарозы), за исключением необходимости купировать гипогликемию. Больным удобнее употреблять основную часть углеводов в основные приемы пищи -- на завтрак, обед и ужин -- хотя, как показывает гликемический профиль, организму углеводы могут требоваться преимущественно в другое время. Например, гликемический профиль часто улучшается при приеме меньшего количества углеводов на завтрак и большего -- в период между завтраком и обедом, а также в обед. Между основными приемами пищи -- около 11 часов утра, в течение дня, на ночь -- для профилактики гипогликемии следует слегка перекусывать; по крайней мере, обязательно следует перекусить после завтрака и на ночь. Для удобства пациентов (в частности, при коррекции дозы инсулина на фоне обычного питания - при сахарном диабете I типа, требующего подсчета содержания углеводов в диете) 10 г углеводов принимают за 1 «хлебную единицу». Таким образом, если пища содержит 170 г углеводов, в ней содержится 17 хлебных единиц. Пациентам может быть полезно знать количество хлебных единиц в разных блюдах.

Заключение

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) продолжает расти, что послужило основанием для экспертов ВОЗ объявить его неинфекционной эпидемией. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных под руководством академика И.И. Дедова, свидетельствуют о наличии в РФ на сегодняшний день более 8 млн. больных, причем эта цифра непрерывно растет.

Сахарный диабет представляет собой гетерогенное заболевание. Самой распространенной формой его является сахарный диабет типа 2 (около 95% больных), который в основном встречается у лиц зрелого и пожилого возраста. Однако до настоящего времени отсутствует приемлемая классификация этого типа диабета. Его классифицируют по возрасту к началу манифестации заболевания, наличию ожирения, в частности висцеральной формы, потребности в инсулинотерапии.

Не определен и генетический маркер СД типа 2, но очевидно то, что инсулинорезистентность и секреторный дефект в-клеток лежат в основе патогенеза заболевания. Как инсулинорезистентность, так и секреторный дефект в-клеток могут быть генетически детерминированы. 90% больных имеют избыточный вес или ожирение, которые ухудшают течение сахарного диабета и затрудняют достижение компенсации заболевания.

Снижение веса всего лишь на 5-10 кг приводит у таких больных к улучшению показателей глюкозы крови, а в ряде случаев и к их полной нормализации. Низкокалорийная пища и физическая активность являются тем фундаментом, на котором строится лечение сахарного диабета типа 2. Но многие больные пренебрегают этими мерами, обрекая себя на длительную декомпенсацию и соответственно на развитие поздних осложнений.

Достаточно сказать, что инфаркт миокарда встречается у больных сахарным диабетом типа 2 в 3 раза, инсульт -- в 2-3 раза, а риск ампутации конечности -- в 40 раз чаще, чем у лиц, не страдающих диабетом. Диабетическая слепота приобрела медико-социальную значимость. Но все эти осложнения можно предотвратить или отсрочить, если держать под контролем и корректировать уровень гликемии.

Список используемой литературы

1. Аметов А., Касаткина Э. Как научиться жить с диабетом. Интерпракс.2006. 72с.

2. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. Осложнения сахарного диабета. ЭНЦ РАМН, Москва, 2008.

3. Анциферов М.Б., Ростовцева Я.Г. Сахарный диабет: принципы медико-социальной защиты больных. Москва, 2008. 148 с.

4. Баешко А.А., Булай П.И. Неотложные состояния. Минск: Беларусь, 2007. 570 с.

5. Дедов И.И. Фадеев В.В. Введение в диабетологию. Москва: Берег, 2008. 200 с.

6 .Древаль А.В. Учебник диабетика. Москва. 2007. 140 с.

7. Жуковский М.А., Щербачёва Л.Н. Сахарный диабет у детей. Куйбышев, 2008. 158 с.

8. Зилов А.В., Алексеев Л.П. Генотипы HLA класса в русской популяции при ИЗСД. Журнал “DIANET” 2009. №1.

9. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков. Москва: Медицина. 2008.

10. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. Москва: Медицина. 2008. 270 с.

11. Лаптёнок Л.В. Пособие для больного сахарным диабетом. Минск: Беларусь, 2008. 142 с.

12. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В 2-х т. М.: Медицина, 2007. Т.I. 715с.; Т.I I. 567 с.

13. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т.I I . Минск: Беларусь, 2007. 573 с.

14. Петеркова В.А., Щербачёва Л.Н., Кураева Т.Л. под ред. акад. РАМН И.И. Дедова Диагностика, лечение и профилактика диабетических осложнений у детей и подростков. Москва, 2006.

15. Старостина Е.Г. Острая декомпенсация обмена веществ при сахарном диабете. Кафедра эндокринологии ФУВ МОНИКИ, лекция. 2006.

16. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта. Минск: Беларусь, 2006. 687 с.

17. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. / Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2001.

18. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

19. Приказ МЗ РФ №267 от 16.07.2001 «О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации»

20. Chamberlain G, Morgan M. ABC of Antenatal Care, 4-е издание, Лондон, издательская группа Британского медицинского журнала, 2002; с изменениями.

21. Уоткинс П.Дж. Сахарный диабет / 2-е изд. - Пер. с англ. М.: Издательство БИНОМ, 2006. -134 с, ил.

Размещено на Allbest.ru