Роль медицинской сестры в профилактике факторов риска бронхолегочных заболеваний при работе с различными возрастными группами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Красноярского края

Краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Лесосибирский медицинский техникум»

Курсовая работа

Роль медицинской сестры в профилактике факторов риска бронхолегочных заболеваний при работе с различными возрастными группами

Исполнитель: Ткачева Анна

Научный руководитель: Емельянова Елена Анатольевна

Лесосибирск, 2015



Содержание

Введение

Глава I. Теоретические основы бронхолегочных заболеваний

1.1 Краткая анатомия и физиология дыхательной системы

1.2 Основные принципы развития бронхолегочных заболеваний

1.3 Виды бронхолегочных заболеваний

1.4 Основные симптомы бронхолегочных заболеваний

1.5 Общие принципы лечения бронхолегочных заболеваний

1.6 Профилактика бронхолегочных заболеваний

Глава II. Методы исследования в пульмонологи

2.1 Рентгенологическое исследование

2.2 Бронхоскопия

2.3 Спирография

2.4 Функциональные пробы

2.5 Спирометрия

Глава III. Выявление факторов риска бронхолегочных заболеваний

3.1 Выявление факторов риска развития бронхолегочных заболеваний у различных возрастных групп по результатам спирометрии

3.2 Анкетирование исследуемых респондентов для выявления признаков бронхолегочных заболеваний

Заключение

Список литературы

Список сокращений

Глоссарий

Приложения



Введение

Заболевания органов дыхания занимают значительное место в патологии внутренних органов и имеют тенденцию к возрастанию. К ним относят пневмонию, плеврит, бронхиальную астму, эмфизему легких и туберкулез, пневмосклероз, бронхоэктатическую болезнь, бронхит.

Поскольку с развитием дыхательной патологии ухудшается состояние сердечно-сосудистой системы: сначала наблюдается компенсаторное увеличение ее деятельности, а в дальнейшем возникает недостаточность кровообращения; наблюдаются изменения в деятельности практически во всех других органах и системах организма. В легких и плевральной полости могут возникать осложнения в виде инфильтратов, абсцессов, эмфизем, атеросклерозов, склероза легких, плевральных спаек.

Основной причиной большинства острых и хронических заболеваний дыхательных путей и легких являются воспалительные процессы инфекционной природы. Возбудителями их являются вирусы, бактерии, паразитические грибки. Некоторые инфекционные заболевания (например, грипп, коклюш, корь) также сопровождаются поражением дыхательных путей. Постоянное соприкосновение органов дыхания с окружающей средой обусловливает их уязвимость в отношении возбудителей инфекционных заболеваний, попадающих в воздух с капельками слюны или слизи больных. В дыхательной системе всегда находятся различные микроорганизмы, однако их болезнетворное влияние проявляется только при резком ослаблении организма (например, при охлаждении, переутомлении) и снижении его защитных сил.

Развитие воспалительного процесса в органах дыхательной системы может быть обусловлено не только проникновением инфекции, но и воздействием на организм других неблагоприятных факторов: вредоносным влиянием окружающей среды, состоянием других органов и систем, а в ряде случаев - особой перестройкой организма, получившей название аллергии. Дыхание и обеспечение кислородом организма осуществляется за счет атмосферного воздуха, изменение состава которого может вызвать нарушения функции дыхательной системы. В процессе сгорания угля и нефти происходит обеднение атмосферного воздуха кислородом и избыточное насыщение окисями углерода, азота, углекислотой и другими вредными примесями. Такое изменение состава атмосферного воздуха наблюдается главным образом в городах, крупных промышленных центрах, а нередко и на прилегающих к ним территориях. К неблагоприятным метеорологическим воздействиям относятся большие перепады температуры, высокая влажность воздуха, сильные ветры, с чем, в частности, связана и сезонность острых респираторных заболеваний. Обедненный кислородом и содержащий вредные примеси воздух бытовых и производственных помещений также оказывает неблагоприятное воздействие на дыхательную систему. Особую роль в возникновении хронических воспалительных и онкологических заболеваний бронхов и легких у курящих лиц играет табачный дым, содержащий много ядовитых продуктов.

Индивидуальные особенности организма имеют первостепенное значение как в возникновении болезней дыхательной системы, так и в их течении и исходе. Снижению защитных сил способствуют малоподвижный образ жизни, недостаточное или избыточное питание, витаминная недостаточность, длительное переутомление, хронические отравления и заболевания, алкоголизм, наличие очагов хронической инфекции. Например, хроническая инфекция в придаточных пазухах носа опасна возможностью ее распространения на нижележащие дыхательные пути, а также тем, что может стать причиной аллергические перестройки организма. Особая подверженность острым респираторным заболеваниям свойственна детскому и пожилому возрасту.

Острые заболевания дыхательной системы в большинстве своем заканчиваются выздоровлением, но в ряде случаев могут принять хроническое течение с периодами обострения и довольно большими интервалами между ними, особенно на ранних стадиях болезни. Исходом хронических заболеваний бронхов и легких может явиться эмфизема легких, пневмосклероз, бронхоэктазы. К осложнениям относятся скопление жидкости, газа (пневмоторакс) в плевральной полости, нагноительные процессы в легких, легочные кровотечения.

Целью нашей работы является:

ѕ Определить роль медицинской сестры в профилактике факторов риска бронхолегочных заболеваний.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Произвести теоретическое осмысление проблемы.

2. Провести сравнительный анализ статистических данных по заболеваемости органов дыхания в г. Лесосибирске

3. Провести опрос пациентов с целью определения осведомленности о способах профилактики и факторах риска бронхолегочных заболеваний

4. Произвести качественную и количественную обработку показателей.

5. Составление рекомендации по профилактике бронхолёгочных заболеваний. Гипотеза исследования - регулярно проводимая медицинскими сестрами профилактическая работа снижает факторы риска развития бронхолегочных заболеваний

Объект исследования - профилактика факторов риска бронхолегочных заболеваний

Предмет исследования - роль медицинской сестры в профилактике факторов риска бронхолегочных заболеваний

Методы исследования:

1. Статистический.

2. Библиографический.

3. Социологический (анкетирование).



Глава 1. Теоретические основы бронхолегочных заболеваний

1.1 Краткая анатомия и физиология дыхательной системы

Дыхательные пути условно можно разделить на верхние и нижние (граница между ними - нижний край перстневидного хряща). К верхним дыхательным путям относят нос с околоносовыми пазухами, глотку, гортань и слуховые трубы, к нижним трахею и бронхи.

В функциональном отношении выделяют воздухоносные пути, предназначенные для проведения, увлажнения, очищения и согревания воздуха, к которым относятся верхние дыхательные пути и крупные структурные элементы бронхиального дерева; воздухоносные пути, непосредственно участвующие в газообмене.

Полость носа расположена между глазницами, полостью рта и передней черепной ямкой. Околоносовые пазухи (верхнечелюстные, лобные, пазухи решетчатой кости, клиновидной) - это воздухоносные полости, сообщающиеся с полостью носа.

Вдыхаемый воздух в полости носа и околоносовых пазухах нагревается приблизительно до температуры тела и увлажняется (относительная влажность составляет около 95% ).

В процессе кондиционирования воздуха большое значение имеет т. н. мертвое пространство, благодаря наличию которого воздух, поступающий из окружающей среды, не проникает непосредственно в альвеолы, а смешивается с очищенным и согретым воздухом дыхательных путей.

В нормальных условиях вдыхаемый воздух проходит через полость носа и все отделы глотки. При дыхании мягкое небо свисает книзу, разделяя полость рта и полость глотки. При отсутствии или затруднении носового дыхания воздух проходит через рото- и гортаноглотку и направляется в гортань. К частичной обструкции дыхательных путей может привести может привести гипертрофия лимфоидной ткани в области стенок глотки, небных миндалин. Гортань вверху открывается в полость глотки, а внизу переходит непосредственно в трахею. При открытой голосовой щели через гортань проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух. Ширина просвета гортани регулируется рефлекторным путем рецепторной зоной является раздражаемая воздухом слизистая оболочка гортани. Кроме дыхательной функции, гортань (как и глотка) выполняет защитную функцию, которая заключается в дальнейшем согревании, увлажнении, очищении и обеззараживании вдыхаемого воздуха.

Трахея - начальный отдел нижних дыхательных путей, доступный бронхоскопическому исследованию, продолжение нижнего отдела гортани. Бронхи относятся к внелегочным воздухоносным путям, доступным эндоскопическому исследованию. Внедолевые воздухоносные пути соответствуют началу бронхиального дерева, внутридолевые представлены долевыми, промежуточными, сегментарными, субсегментарными бронхами

Стенки бронхов состоят из трех слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы и волокнисто-мышечно-хрящевой оболочки. Эпителий бронхов - реснитчатый псевдомногослойный, на его ресничках расположен слой бронхиальной слизи. В трахее и крупных бронхах он образует непрерывное слизистое покрытие, физико-химические свойства которого обеспечивают основную барьерную функцию слизи между организмом и внешней средой. Слизистая оболочка бронхов имеет складчатое строение, что является дополнительным барьером для струи движущегося воздуха.

1.2 Основные принципы развития бронхолегочных заболеваний

Из-за сравнительной легкости проникновения инфекционных агентов, аллергенов, пылевых частиц воздухоносные пути и легкие оказываются подверженными многим инфекционным, аллергическим и другим патологическим процессам. Дыхательные пути являются не только воздухоносной системой легких, но и системой, выполняющей защитную функцию. Защитные механизмы имеются на всех уровнях дыхательных путей.

Поскольку существуют две формы защиты от инфекций, то и нарушения этой защиты могут происходить на двух уровнях:

Ї нарушения мукоцилиарной защиты;

Ї нарушения иммунной системы.

Эффективность мукоцилиарной защитной системы может претерпевать самые различные изменения в силу внешних и внутренних воздействий. Говоря о внешних факторах, нужно, прежде всего, упомянуть о вредных веществах в воздухе, холоде, низкой влажности воздуха и о таких патогенных факторах, как бактерии и вирусы; отсутствие же определенных секреторных факторов, обладающих антибактериальной активностью, следует, напротив, отнести к внутренним воздействиям.

И все же особое значение имеют хронические поражения слизистой оболочки, возникающие в ходе рецидивирующих воспалительных процессов :в области зарубцевавшегося эпителия слизистой оболочки происходит застой секрета, что дает толчок развитию местной инфекции. Секрет с измененной вязкостью хуже транспортируется и одновременно повышает опасность развития инфекции, поэтому хронические заболевания дыхательных путей всегда обусловлены высокой предрасположенностью к инфекциям.

Кроме того, значение системы мукоцилиарной защиты, связанной с защитой от инфекций, проявляется и в частоте инфекций дыхательных путей у здоровых людей в зимний период.

Местная иммунная система, ответственная за защиту от инфекций на поверхности слизистых оболочек, тоже может подвергаться самым различным нарушениям. Эти нарушения могут быть как первичными, так и вторичными.

Наряду с первичным нарушением иммунной системы, вторичные нарушения являются наиболее частой причиной хронических рецидивирующих инфекций дыхательных путей. Риск инфекции особенно повышается в силу того, что факторы, ответственные за нарушение мукоцилиарной защиты, одновременно ухудшают и иммунную защиту. Это касается как внешних факторов, так и инфекционных патогенных микроорганизмов, к которым относятся бактерии или вирусы.

При разрегулированности иммунитета под действием бактерий может произойти угнетение иммунной системы, обусловленное как продуктами секреции бактерий, так и эндотоксинами, освобождающимися в процессе бактериолиза. Иммуностимуляции, усиливающейся с ростом числа бактерий, противостоит обусловленная бактериями иммуносупрессия. Наряду с усилением опасности развития рецидива появляется и угроза перехода заболевания из острой формы в хроническую. С учетом этого обстоятельства представляется весьма целесообразной иммуностимуляция бактериальными антигенами, не содержащими иммуносупрессивные компоненты. Если все же принимается решение о проведении антибиотикотерапии, необходимо считаться с тем, что именно такое лечение может стать причиной дальнейшего, на этот раз уже ятрогенного, нарушения иммунной системы то ли в силу прямого иммуносупрессивного действия такой терапии, то ли вследствие устранения любой антигенной стимуляции, защищающей организм от реинфекции.

В механизме иммуносупрессии лежит сниженная способность лимфоцитов периферической крови человека к репарации ДНК и накопление повреждений ДНК, что приводит к генетической нестабильности. Этот процесс длительный, усиливающийся под влиянием антибактериальной терапии, может быть ослаблен при применении иммуномодуляторов. При отсутствии иммунологической поддержки возникает опасность развития рецидива и угроза перехода заболевания из острой формы в хроническую. С учетом этого обстоятельства представляется целесообразным иммунопрофилактика и иммунотерапия с помощью препаратов, содержащих бактериальные антигены. Такая терапия должна проводиться в каждом конкретном случае заболевания респираторной инфекцией. Если все же врачом принимается решение о проведении антибиотикотерапии, то иммунотерапия абсолютно необходима во избежание возникновения иммунологической недостаточности ятрогенной природы.

1.3 Виды бронхолегочных заболеваний

Бронхолегочные заболевания - собирательное название заболеваний, обусловленных дестабилизацией функционирования бронхов и легких. Они могут быть хроническими, острыми, врожденными или наследственными.

Виды бронхолегочных заболеваний:

¦ острый бронхит - заболевание, обусловленное воспалением слизистой оболочки бронхов.

¦ асбестоз - заболевание, вызванное скоплением в тканях легких асбестовых волокон.

¦ пневмония - это воспалительный процесс в тканях легкого.

¦ бронхиальная астма - острое заболевание, доминирующими признаками которого являются периодические состояния или приступы экспираторного удушья, вызванные гиперактивностью бронхов.

¦ ателектаз -- патология легкого, при которой оно не полностью расправляется. В некоторых случаях ателектаз приводит к спаданию легкого (полному или частичному). В конечном итоге это становится причиной кислородной недостаточности.

1.4 Основные симптомы бронхолегочных заболеваний

Клиническая картина характеризуется повторными (несколько раз в год) воспалительными процессами в лёгких. Выраженность клинических проявлений зависит от объёма и распространённости патологических и воспалительных изменений. Физическое развитие больных страдает мало. Могут быть выражены признаки интоксикации: недомогание, бледность, «тени» под глазами, снижение аппетита. Изменения формы ногтей и концевых фаланг пальцев у детей возникают редко. При обширных поражениях могут развиваться уплощение и бочкообразная деформация грудной клетки, западение в области грудины или килевидное её выбухание. Повышение температуры тела -- непостоянный симптом, обычно сопровождающий обострение бронхолёгочного процесса.

Наиболее постоянные симптомы -- кашель, выделение мокроты и стойкие хрипы в лёгких.

* Кашель -- основной клинический признак. Вне обострения он может быть редким, непостоянным, сухим, появляться лишь в утренние часы. При обширных поражениях больные могут откашливать мокроту, чаще слизистого или слизисто-гнойного характера. При обострении кашель, как правило, становится влажным, «продуктивным», мокрота приобретает слизи-сто-гнойный или гнойный характер, количество её увеличивается.

* Хрипы выслушивают постоянно, локализация их соответствует зонам поражения, причём влажные средне -- и мелкопузырчатые сохраняются и в период ремиссии. Наряду с влажными могут выслушиваться и сухие свистящие хрипы. При обострении количество хрипов увеличивается, они выслушиваются за пределами зон поражения.

1.5 Общие принципы лечения бронхолегочных заболеваний

бронхолегочный заболевание профилактика спирометрия

При остром бронхите может потребоваться искусственная вентиляция легких, при пневмонии не обойтись без антибиотиков.

Особое внимание при лечении бронхиальной астмы уделяется поддержанию Основное правило, которое нужно соблюдать, сталкиваясь с этими заболеваниями, - приступать к лечению немедленно! В противном случае, можно упустить начальную стадию заболевания, что может привести к плачевным последствиям.

Лечение заболеваний этой группы - симптоматическое, в частности, при лечении бронхита, в первую очередь, нужно добиться, чтобы полноценно отходила мокрота. При лечении бронхолегочных заболеваний существуют общие рекомендации, например, такие, как паровые ингаляции, обильное горячее питье и другие.

Также каждое заболевание этой группы имеет свои особенности лечения. заболевания в стадии ремиссии. Ведь, как известно, заболевание легче предупредить, чем лечить. Именно это выражение наиболее применимо к бронхиальной астме - проще предотвратить приступ, чем бороться за больного в состоянии обструкции легких.

На сегодняшний день, пульмонология имеет достаточный набор лечебных методов и медицинских препаратов, которые позволяют с успехом бороться с бронхолегочными заболеваниями, главное во время обращаться за помощью к врачу.

Лечение болезней дыхательной системы достигло больших успехов. Это связано с введением в медицинскую практику различных высокоэффективных антибиотиков, противовоспалительных, противоаллергических средств, гормонов, с разработкой новых методов борьбы с дыхательной недостаточностью и усовершенствованием хирургических методов лечения. В настоящее время лечение является более эффективным, чем в недалеком прошлом, однако если у больного при первом обращении к врачу уже имелись далеко зашедшие изменения, добиться полного исцеления не всегда удается. При воспалительных заболеваниях дыхательных путей и легких, особенно сопровождающихся высокой температурой, общим недомоганием, болями в грудной клетке, кашлем, помимо медикаментов, широко используются и другие средства, облегчающие состояние больных (банки, горчичники, теплое щелочное питье и т.д.). Все эти средства назначает врач. Самостоятельное употребление больными так называемых ходовых лекарств обычно не эффективно, а нередко приносит вред. Известно много случаев, когда больные по собственной инициативе принимали противокашлевые средства, в то время когда требовалось обильное отхождение мокроты для восстановления проходимости бронхов и, следовательно, не подавление, а, наоборот, стимуляция кашлевого рефлекса. Бесконтрольный прием жаропонижающих, противовоспалительных средств, антибиотиков и сульфаниламидных препаратов также обычно кончается печально: либо быстро наступает ухудшение состояния, либо больные, ошибочно расценив временное исчезновение тягостного проявления болезни как выздоровление, прекращают всякое лечение и через некоторое время вынуждены обращаться к врачу уже с запущенной или хронической формой заболевания.

В причинном лечении главное место отводится антибактериальным средствам: сульфаниламидным препаратам и антибиотикам. Чрезвычайная популярность этих медикаментов у населения таит немалые опасности. Неэффективность применения, побочные реакции, затяжное течение болезни и нередко переход в хроническую форму могут быть и следствием неумелого выбора препарата и его дозировки. В соответствии со строго установленными биологическими закономерностями для подавления того или иного возбудителя инфекционного заболевания требуется определенная постоянная концентрация лекарств в крови и тканях организма с учетом чувствительности микроорганизмов к ним и индивидуальных особенностей организма больного. Назначает антибактериальные препараты только врач. Небрежное отношение к врачебным рекомендациям может повлечь за собой весьма тяжелые осложнения. Нередко население стремится приобретать новые антибиотики для лечения, в т. ч. при заболеваниях дыхательной системы. Достижения медицины и здравоохранения позволяют постоянно внедрять в практику новые эффективные антибиотики отнюдь не в целях замены ранее предложенных, а для более рационального врачебного выбора их. В комплексном лечении ряда больных некоторыми хроническими заболеваниями дыхательной системы важное место занимает применение гормональных препаратов. Самостоятельное, без назначения врача, использование гормонов также приводит порой к тяжелым последствиям. Строгий врачебный контроль за приемом и отменой гормонов - обязательное условие их успешного применения. Широко назначают вдыхание кислорода с помощью специальных приспособлений или из кислородных подушек при значительных нарушениях газообмена в легких. Медицинская практика обогатилась новыми средствами борьбы с дыхательной недостаточностью. При нагноительных процессах в легких ослабленным больным производят вливание крови, кровезаменителей, белковосодержащих жидкостей и лекарственных смесей, корригирующих нарушенное обменное равновесие.

1.6 Профилактика бронхолегочных заболеваний

Профилактика заболеваний дыхательной системы в значительной степени определяется успешными противоэпидемическими мероприятиями в отношении наиболее распространенных инфекционных заболеваний (гриппа, кори, коклюша и др.): проведение прививок, меры по изоляции заболевших и ограничению контактов с ними, защите детских коллективов и пр. Индивидуальные меры профилактики распространения острых респираторных заболеваний предусматривают хорошее проветривание помещения (квартиры), соблюдение правил ухода за находящимся дома больным.

Решительный отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкогольными напитками) чрезвычайно важно для сохранения здоровой дыхательной системы. Полумеры в этом плане малооправданы. Существенное значение в предупреждении заболевания органов дыхательной системы имеет и гигиена помещения. В плохо проветриваемом помещении в воздухе уменьшается концентрация кислорода и увеличивается содержание углекислоты, а длительное пребывание в сыром прохладном помещении способствует заболеваниям верхних дыхательных путей. Оптимальное состояние воздуха в помещении (температура 18-20°, влажность 60-80%) достигается при многократном проветривании его, обогреве холодного воздуха, увлажнении специальными приспособлениями при избыточной сухости его. Полезен сон при открытой фрамуге либо на свежем воздухе.

Правильный акт дыхания, при котором осуществляется достаточное согревание, увлажнение и очищение воздуха при прохождении через воздухоносные пути, также важная мера предупреждения заболеваний дыхательной системы. Дыхание должно быть спокойным, ровным, ритмичным, достаточной глубины и осуществляется обычно через нос. При наличии препятствий в носовых ходах (например, искривление носовой перегородки, разрастание аденоидов и т.д.) необходимо их своевременно устранить. Во время ходьбы или физических упражнений необходимо не только сохранять ритмичность дыхания, но и правильно сочетать ее с ритмом движения конечностей (вдох на 2-3 шага, выдох на 3-4 шага). Особенно важно сохранить это соотношение при ускорении темпа ходьбы, беге. Потеря ровности и плавности дыхания приводит к нарушению газообмена в легких, появлению утомления, одышки. Известно, что частота, глубина дыхания, последовательность вдоха и выдоха влияют на приток крови к легким (в норме на 6-9 л воздуха, проходящего через легкие в 1 мин., приходится ок. 5 л крови). При нарушении акта дыхания приток крови может уменьшиться, снизиться насыщение ее кислородом. Постановка правильного дыхания достигается и специальными комплексами дыхательной гимнастики. Для выработки дыхания через нос можно рекомендовать определённые упражнения.

Борьба с загрязнением атмосферы - один из важных факторов предупреждения болезней легких. Жителям крупных городов следует настоятельно рекомендовать выезды в загородные зеленые зоны по выходным дням с пешими переходами, лыжными прогулками, проведение отпусков в зонах с благоприятным климатом.

Профилактика обострения хронических воспалительных заболеваний бронхов и легких предусматривает систематические занятия дыхательной гимнастикой по схеме, предложенной лечащим врачом, при которых достигается усиление выдоха, развитие брюшного типа дыхания. Важны меры по повышению сопротивляемости организма инфекции. Очаговая инфекция, которая гнездится в придаточных пазухах носа, в миндалинах, требует обязательного обращения к врачу, настойчивого и терпеливого лечения.

Систематическое закаливание организма и тренировка - наиболее действенные мероприятия против неблагоприятных метеорологических факторов, против вредного влияния сырого и холодного помещения.

Закаливание должно быть постепенным и длительным. Особенно важно соблюдать эти принципы при наличии хронических заболеваний органов дыхания (при резких обострениях закаливающие процедуры противопоказаны). Существует большой комплекс разнообразных закаливающих мероприятий: воздушные ванны, обтирания, купания и т.д. При воздействии их происходит перестройка всех систем и органов, особенно сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, обеспечивающая устойчивость организма к охлаждающим факторам. Этим же целям служит и физкультура. Любые физические упражнения способствуют укреплению мышечного тонуса, в т. ч. дыхательной мускулатуры, благоприятно влияют на кровообращение, на теплообмен и, главное, усиливают вентиляцию легких. Лечебной гимнастике придается особое значение в профилактике так называемых застойных пневмоний при тяжелых травмах, заболеваниях сердечно-сосудистой и нервной систем, у больных в послеоперационном периоде. Разумеется, правильный выбор физических упражнений может быть осуществлен только врачом.

В развитии устойчивости организма к инфекции существенную роль играет введение достаточного количества витаминов, особенно С (аскорбиновая кислота). Дефицит витамина С в пищевом рационе, совпадающий с весенними неблагоприятными метеорологическими факторами, требует по рекомендации врача его восполнения.

В предупреждении и снижении заболеваний дыхательной системы большое значение имеют проводимые органами здравоохранения широкие профилактические осмотры населения, диспансеризация определенных контингентов.



Глава 2. Методы исследования в пульмонологии

Исследование пациента начинается с простых методов, позволяющих обычно распознать характер заболевания и правильно оценить общее состояние больного, тяжесть процесса в дыхательных путях и легких и применить рациональное лечение. Однако, используя ряд специальных методов исследования дыхательной системы, он может и более тонко оценить степень болезненных изменений.

2.1 Рентгенологическое исследование

Важным и нередко обязательным методом является рентгенологическое исследование. Оно состоит из просвечивания и рентгеновского снимка. При просвечивании определяются в динамике весьма важные функциональные сдвиги в дыхательной системе, снимок позволяет получить более объективные представления об отдельных деталях поражения органа. Таким образом, один метод дополняет другой. Нередко для объемного исследования болезненного процесса производят снимки в разных проекциях. Этим же целям служат и послойные снимки (томограммы). При определенных вариантах заболеваний органов дыхания используются так называемые контрастные методы рентгенологического исследования.

2.2 Бронхоскопия

В практику специализированных лечебных учреждений широко внедрена бронхоскопия - непосредственный осмотр трахеи и бронхов при помощи специального оптического прибора. Бактериологические исследования мокроты и промывных вод бронхов, мазков из гортани, посевов крови и мочи используются для обнаружения возбудителей воспалительных процессов органов дыхательной системы. Бактериологические исследования иногда проводятся во время лечения антибиотиками для определения степени чувствительности к ним возбудителя заболевания.

2.3 Спирография

Спирография - метод графической регистрации дыхательных объемов, с помощью которого можно определить все выше перечисленные показатели легочной вентиляции. В настоящее время используются электронные приборы и компьютерные программы, которые позволяют графически зафиксировать и обработать объемы, потоки и скорости дыхательных маневров в самых разных режимах.

2.4 Функциональные пробы

Время, в течение которого человека может задержать дыхание, преодолевая желание вдохнуть, индивидуально. Оно зависит от возбудимости ЦНС, состояния аппарата внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы и системы крови. Длительность произвольной максимальной задержки дыхания используется в качестве функциональной пробы, характеризующей несколько систем организма. Как известно, главным стимулятором дыхания является двуокись углерода. У здоровых людей время максимальной задержки дыхания после глубокого (но не максимального) вдоха (проба Штанге) составляет 40-60 сек, после спокойного выдоха (проба Генче) оно меньше 30 - 40 секунд. Эти показатели меняются при форсированном дыхании.



2.5 Спирометрия

Спирометрия - метод оценки функции внешнего дыхания (ФВД).

Основные показатели спирометрии:

* форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) -- максимальный объем воздуха, который человек может форсированно выдохнуть после максимально глубокого вдоха

* объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1);

* пиковая объемная скорость выдоха (ПОСвыд.) и вдоха (ПОСвд.);

* отношение ОФВ1/ФЖЕЛ;

* максимальные объемные скорости на уровнях 25, 50 и 75% ФЖЕЛ (МОС25%, МОС50%, МОС75%)- показатели ФВД, отражающие скорость прохождения воздуха по бронхам различного калибра;

* средняя максимальная объемная скорость (МОС25-75%);

* емкость вдоха (Евд.);

* минутная вентиляция легких (МВЛ).

Показания для спирометрического обследования:

* Частые простудные заболевания

* Кашель

* Одышка при физической нагрузке и в покое

* Контроль пациентов, получающих бронхолитики

* Оценка тяжести бронхиальной астмы

* Аллергический и вазомоторный ринит

* Контроль пациентов с сердечной недостаточностью

* Установление степени трудоспособности

* Курильщики

* Профессиональные вредности (краски, пыль и т. п.)

* Перед хирургическим вмешательством: плановая лапаро- и торакотомия, ожидаемый длительный период анестезии, легочные заболевания, кашель и одышка в анамнезе, возраст более 70 лет, ожирение

Подготовка к спирометрии:

* Не пользоваться ингаляционными адреномиметиками и холинолитиками в течение 8 часов

* Не принимать теофиллин, эуфиллин и прочие подобные средства в течение 24 часов

* Не пользоваться противоаллергическими препаратами в течение 48 часов

* Не курить в течение 2 часов

* Не принимать кофеин-содержащие напитки и препараты в течение 8 часов

Виды спирометрии

Сегодня выделяют 4 вида спирометрических проб:

функциональные пробы, при которых используют специальные лекарства - бронходилаторы, снимающие бронхоспазм.

проба спокойного дыхания;

проба форсированного выдоха;

проба максимальной вентиляции легких.

Для пробы используют специальный прибор - спирометр, который позволяет измерить объем воздуха, который поступает из легких. Он применяется для комплексной оценки состояния дыхательной системы, что является необходимым этапом для определения и лечения некоторых заболеваний.

Этот метод обследования не имеет ограничений по возрастным параметрам и не имеет противопоказаний.

Проведение спирометрии

Для проведения процедуры используют спирометр, который графически записывает объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Чтобы сохранить стерильность процедуры, на прибор выделяется в каждом случае одноразовый мундштук. Сначала пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание, после чего нужно плотно прижаться к мундштуку, а затем ровно и спокойно выдохнуть набранный воздух. При хронических болезнях легких эта процедура может занимать 15 секунд. После того, как выдох завершен, пациента просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и с усилием резко выдохнуть воздух.

В первом случае измеряется спокойное дыхание, а во втором - сила выдоха.

Для точности данных эту процедуру проводят три раза и выводят усредненный показатель.

Расшифровка спирометрии

Спирометрия имеет несколько показателей:

ЖЕЛ - жизненная емкость легких;

ФЖЕЛ - при форсированном выдохе вычисляется разница между объемами воздуха в легких в начале и конце выдоха;

ОФВ1 - объем выдоха в первую секунду;

ПОС - скорость выдоха;

МОС - скорость движения воздуха во время выдоха.

Нормы спирометрии

Для параметра ЖЕЛ определяются следующие показатели, которые выводятся в процентном соотношении:

норма - более 90%;

условная норма - 85-90%;

умеренные отклонения - 70-84%;

значительные отклонения - 50-69%;

резкие отклонения - менее 50%.

Для параметра ОФВ1 определяются следующие показатели, выводимые в процентном соотношении:

норма - более 85%;

условная норма - 75-85%;

умеренные отклонения - 55-74%;

значительные отклонения - 35-54%;

резкие отклонения - менее 35%.

Эти границы нормы были выведены Л. Шиком и Н. Канаевым в 1980 году.

Использование современных методов инструментальной и лабораторной диагностики дает возможность распознавать ранние стадии заболеваний дыхательной системы, разработать тактику лечения и определить прогноз. Все существующие методы исследования основаны на принципах информативности, безопасности и безвредности для пациентов.



Глава 3. Выявление факторов риска бронхолегочных заболеваний у разных возрастных групп

3.1 Выявление факторов риска развития бронхолегочных заболеваний у различных возрастных групп по результатам спирометрии

Нами была проведена исследовательская работа по выявлению факторов риска бронхолегочных заболеваний у разных возрастных групп. Исследование проводилось на базе центра здоровья КГБУЗ «Лесосибирская межрайонная больница №1».

Нами было исследовано три возрастные группы пациентов:

1 группа - 15 человек в возрасте от 18 до 25 лет;

2 группа - 15 человек в возрасте от 30 до 45 лет;

3 группа - 15 человек в возрасте от 45 до 60 лет.

Исследовав показатели спирометрии в каждой из групп, мы сделали вывод о том, что наиболее высокие показатели отклонений от нормы наблюдается в группе №2 (возраст от 30 до 45 лет)

Рис.2. Показатели спирометрии у различных возрастных групп



рис №2. Факторы риска бронхолегочных заболеваний

Это же подтверждает и показателями заболеваемости органов дыхания за последние 3 года по г.Лесосибирску

Таблица №1. Показателями заболеваемости органов дыхания за 3 года по г.Лесосибирску

№	Возрастная группа	год	год	год
		Количество зарегистрированных случаев	Количество зарегистрированных случаев	Количество зарегистрированных случаев
1.	от 18 до 25 лет;	2012г.	2013г.	2014г.
		432	502	462
2.	от 30 до 45 лет;	2012г.	2013г.	2014г.
		1919	2011	2075
3.	от 45 до 60 лет.	2012г.	2013г.	2014г.
		1012	1486	1286



3.2 Выявление факторов риска развития бронхолегочных заболеваний у различных возрастных групп по результатам опроса респондентов

Вторым этапом нашей исследовательской работы был опросник исследуемых респондентов для выявления факторов риска развития бронхолегочных заболеваний

Рис.3 Результаты опроса исследуемых респондентов для выявления факторов риска бронхолегочных заболеваний.

В результате проведенной работы мы пришли к следующим выводам:

1. Проанализировав источники информации мы пришли к выводу, что заболевания органов дыхания занимают значительное место в патологии внутренних органов и имеют тенденцию к возрастанию.

2. Проанализировав статистические данные, отмечается тенденция к увеличению количества зафиксированных случаев заболеваемости бронхолегочными заболеваниями в г. Лесосибирске и по Красноярскому краю.

3. Итоги опроса пациентов центра здоровья показали высокий уровень наличия факторов риска развития бронхолегочных заболеваний.

4. Наиболее значимым фактором риска развития бронхолегочных заболеваний является курение, работа на вредном производстве недостаток витаминов, низкая физическая активность, несоблюдение режима труда и отдыха

5. Для улучшения восприятия информации о вреде курения, рациональном питании, соблюдения режима труда и отдыха нами были разработаны памятки, которые раздаются пациентам в КГБУЗ ЛМБ №1.



Заключение

Основным направлением деятельности медицинской сестры является охрана здоровья, что включает, прежде всего, профилактическую работу, а также выполнение лечебно-диагностических мероприятий и сестринских вмешательств, санитарно - противоэпидемические мероприятия, организационные мероприятия и др.

В 21 век человечество вошло с новой проблемой - резко увеличивается число больных с хроническими заболеваниями легких. В условиях ухудшающейся экологии увеличивается не только распространенность этих заболеваний, но и смертность от них. Хронические бронхолегочные заболевания, так же как и все заболевания, имеют свои причины. И эти причины, так же как у острых заболеваний, абсолютно предсказуемы. Основная причина - еда, вода, АБВГД (бактерии, вирусы, грибы, паразиты) и экология. Безусловно также играет роль психология, медикаменты и наследственность, но уже во вторую очередь. Если есть хроническая бронхолегочная патология, то обязательно присутствует бактериальный фактор. 1.бактерии 2.грибы 3.простейшие 4.гельминты Вирусы долго не живут в организме. Какие бактерии: 1.стрептококк 2.пневмококк 3.стафилококк 4.хламидии (смесь бактерии с вирусом) 5.микоплазма (смесь бактерии с грибом) 6.уреаплазма 7.клепсиелла 8.туберкулез 9.грибы (кандида и аспергилиус)

Бронхолегочные заболевания в последние годы занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости, что особенно характерно для промышленных городов и городов-мегаполисов. Особо «грязные» экологические условия таких городов заставляют горожан обращаться к докторам, в том числе и в детскую поликлинику по поводу респираторных аллергозов, хронических бронхитов, бронхиальной астмы, раннего перехода хронических бронхолегочных процессов в онкологию. Тревогу вызывает момент недооценки роли иммунной системы, которой приходится отражать атаку не только «грязной» экологии, но и ослабления ее в результате контакта с невидимым врагом -- микромиром. Почти 50 лет бездействия традиционной медицины в отношении к микромиру привели к такому росту, многообразию форм невидимых «убийц», что даже незначительные воздействия (смена сезона года, характера пищи, рода занятий, отношений в семье и т.д.) приводят к такому иммунодефициту, из которого организму выйти крайне сложно. Бездумное и не оправданное назначение докторами антибиотиков приводит к слабости иммунной системы в результате дисбактериоза кишечника, а 80% клеток иммунной системы синтезируется в кишечнике. Даже один курс антибиотиков вызывает стойкий и длительный дисбактериоз.

Профилактические меры, призванные защитить легкие от болезней, сводятся в первую очередь к профилактике простудных заболеваний и ОРВИ (об этом говорится в других статьях сайта). Но как же защитить этот жизненно важный орган еще надежнее? В первую очередь бросить курить (если такая привычка имеется). Не будет останавливаться на разъяснении негативного воздействия курения на органы дыхания. Об этом известно абсолютно всем еще с начальной школы. Если человек страдает хроническими заболеваниями носоглотки - это увеличивает его шансы на заболевание бронхитом. Поэтому профилактику данного заболевания нужно начинать с устранения хронического насморка, тонзиллита, фарингита и т.д. Эти болезни способствуют развитию инфекций верхних дыхательных путей, и если их не лечить, инфекции опускаются ниже, провоцируя острый бронхит и даже пневмонию. В продолжение вышесказанного: больные зубы и частое воспаление десен также является очагом инфекции. Необходимо бороться и с этими болезнями. Профилактика требует поддержания санитарно-гигиенических условий в жилом помещении и на рабочем месте. Воздух в комнате или кабинете не должен быть сухим и излишне влажным. Если больной живет в большом городе с присущей ему плохой экологией, хорошим вариантом может стать очиститель воздуха. Особенной главой в профилактике бронхитов у детей стоит закаливание. Его стоит начинать с самых простых способов, даже они дают хороший эффект.

Однако в заключение подчеркнем, что в целом меры профилактики хронических бронхолегочных заболеваний не разработаны.

Заболевания органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости населения Красноярского края по состоянию на отчетный период 2013 года. Наиболее распространенные болезни органов дыхания Ї это хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма и пневмония.

Во Всемирный День спирометрии, 5 сентября, в Красноярском крае началась кампания по обследованию легких, которая продлится до 30 сентября 2014 года.

Все желающие могут получить заключение специалистов о состоянии своей бронхолегочной системы, консультации врачей, а также советы по отказу от курения.



Литература

1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22.07.93 г., в ред. Федерального закона № 139-ФЗ от 02.12.2000.

2. Приказ Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении номенклатуры учреждений здравоохранения» № 395 от 03.11.99

3. Постановление Правительства РФ от 11.09.98г. № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

4. Права и обязанности медсестер. Трудовой кодекс РФ и Приложением № 2 к постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 27.08.97 №43

5. Розинова, Н.Н. Возрастная эволюция хронических заболеваний легких: дети, подростки, взрослые / Н.Н. Розинова, М.Н. Ковалевская, Е.И. Шмелев, П.П. Захаров // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. --М., 2013. -- Вып. 3. --С.111--113.

6. Каганов, С.Ю. Современные болезни легких в свете международной статистической классификации болезней Х пересмотра / С.Ю. Каганов, Н.Н. Розинова, А.Е. Богорад // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. -- М.,

2012. -- Вып. 2. --С.11--15.

7. Княжеская, Н.П. Диагностика, наблюдение и ведение подростков с бронхиальной астмой / Н.П. Княжеская // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. -- М., 2011. -- Вып. 3. -- С.107--108.

8. Геппе, Н.А. Новая рабочая классификация бронхолегочных заболеваний у детей / Н.А. Геппе, Н.Н. Розинова, И.К. Волков, Ю.Л. Мизерницкий // Доктор Ру. --2009. --№ 1. -- С.7--13.

9. Голобородько, М.М. Эпидемиологические аспекты болезней мелких бронхов на примере Санкт-Петербурга / М.М. Голобородько, А.В. Богданова, Н.Е.

10. Арестова, Е.В. Бойцова // Областная детская клиническая больница: клиникодиагностические и организационные проблемы: сб. науч. тр. / под ред. В.И. Пуринь. --СПб., 2008. -- Т. 4. -- С.432--436. Peroni, D. Asthma in children / D. Peroni, G. Piacentini, A. Sab-bion, A. Boner // European Respiratory Monograph Asthma. -- 2013. -- Vol.8, № 23. -- P.278--292.

11. Балашова М.Е., Шеметова Г.Н. Факторы риска болезней органов дыхания среди молодежи: выявление и коррекция // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2008. - №6. - С. 12-14.

12. Емельянов А.В., Тренделева Т.Е. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы. // Вестник оторинолар. 2012. - №1. - с.59-62.

13. Ильина Е.С. Организация пульмонологической помощи детям с бронхолегочной патологией // Рос. вестник перинатологии и педиатрии.- 2012. - №1. - с. 23-27.

14. Сестринское дело. Том 2./ Под ред. А.Ф.Краснова. - С.: СГ «Перспектива», 2009. - 504с., с. 6-20

15. Булешов М.А., Искаков Б.С., Мусабекова Л.Е., Бекмурзаева Э.К. Роль факторов образа жизни в формировании бронхо-легочной патологии у подросткового населения// сборник статей международной научно-практической конференции «Современные инновационные технологии формирования здорового образа жизни» - Шымкент. 2006г. 174-176 стр.

16. Современные методы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания. Сб. научн. тр. (Под ред. А. Г. Чучелина) . - М.: Б. и., 2009.

17. Спирография (методика исследования и клинического использования) . Методическое письмо (ВНИИ пульмонологии) /Под ред. Канаева Н. Н. - Л.: ВНИИП, 2006.

18. Современные методы диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей. Сб. статей. (Под ред. Б. Ю. Митина) . - Киев: Б. и., 2008.

19. Горбенко П. П. Новые медицинские технологии в профилактике и лечении заболеваний органов дыхания. Л.: ВНИИП, 2011.

20. Зиневич А. Н. Приборные методы исследования органов дыхания. Л.: ЛенГИДУВ, 2008.

21. Исследование функции внешнего дыхания у больных с туберкулезом легких (методич. указания) . Составлено канд. мед. наук Т. М. Высоковой. М.: МНИИ туберкулеза, 2007.

22. Смолева, Э.В.: Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи. - Ростов н/Д: Феникс, 2010

23. Шелехов, К.К.: Фельдшер скорой помощи. - Ростов н/Д: Феникс, 2010

24. Смолева, Э.В.: Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи. - Ростов н/Д: Феникс, 2009

25. Смолева, Э.В.: Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. - Ростов н/Д: Феникс, 2009

26. Техника выполнения лечебных и диагностических манипуляций и процедур в терапии. - Минск: Современная школа, 2008

27. Климова В.К.: Теоретические основы использования иппотерапии в процессе физической реабилитации. - Белгород: ПОЛИТЕРРА, 2008

28. Обуховец, Т.П: Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи: практикум. - Ростов н/Д: Феникс, 2008

29. Под общ. ред. С.Н. Попова ; Рец.: А.В. Чоговадзе, А.И. Журавлева: Физическая реабилитация. - Ростов н/Д: Феникс, 2008

30. Смолева, Э.В.: Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи. - Ростов н/Д: Феникс, 2008

31. Яромич, И.В.: Сестринское дело . - М.: ОНИКС, 2007

К.И. Прощаев, А.Н. Ильинский, И.В. Князькин, И.М. Кветной: Боль. Молекулярная нейроиммуноэндокринология и клиническая патофизиология. - СПб.: ДЕАН, 2006

32. Ослопов В.Н.: Общий уход за больными в терапевтической клинике. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006

34.http://moykinder.com/newborns/diseases-of-the-newborn/185-sovremennyy-vzglyad-na-sepsis-novorozhdennyh

35.http://www.astromeridian.ru/medicina/3/2390

37.http://larece.ru/?p=20135

38.http://www.blackpantera.ru/mladency/diseases_of_the_newborn/23335/

39.http://medkniga.ucoz.net/publ/pediatrija/stati_po_pediatrii/sepsis_novorozhdennykh/41-1-0-789

40.http://www.bolshe.ru/



Список сокращений

КГБУЗ - Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения

ЛМБ - Лесосибирская межрайонная больница

ЦНС - центральная нервная система

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

МОС - скорость движения воздуха во время выдоха

ФВД - функция внешнего дыхания

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ОФВ - объем форсированного воздуха

ПОСвыд. - пиковая объемная скорость выдоха

ПОСвд. - пиковая объемная скорость вдоха

МОС - максимальная объемная скорость

Евд. - емкость вдоха

МВЛ - минутная вентиляция легких



Глоссарий

Спирометрия - метод оценки функции внешнего дыхания

ОРЗ - острое респираторное заболевание

Спирография - метод графической регистрации дыхательных объемов, с помощью которого можно определить все выше перечисленные показатели легочной вентиляции.

Бронхоскопия - непосредственный осмотр трахеи и бронхов при помощи специального оптического прибора.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) -- максимальный объем воздуха, который человек может форсировано выдохнуть после максимально глубокого вдоха

Грипп(от фр. grippe) -- острое инфекционное заболевание дыхательных путей, вызываемое вирусом гриппа. Входит в группу острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).

Иммунитет (лат. immunitas -- освобождение, избавление от чего-либо) -- невосприимчивость, сопротивляемость организма инфекциям и инвазиям чужеродных организмов (в том числе -- болезнетворных микроорганизмов), а также воздействию чужеродных веществ, обладающих антигенными свойствами.

Бронхиальная астма - хроническое заболевание лёгких, поражающее людей всех возрастных групп. Оно может протекать в виде единичных, эпизодических приступов либо иметь тяжёлое течение с астматическим статусом и летальным исходом.

Бронхит -- заболевание дыхательной системы, при котором в воспалительный процесс вовлекаются бронхи.

Пневмония, воспаление лёгких -- воспаление лёгочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани лёгкого.

Плеврит -- воспаление плевральных листков, с выпадением на их поверхность фибрина (сухой плеврит) или скопление в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит)

Бронхоэктатическая болезнь -- приобретённое заболевание, характеризующееся хроническим нагноительным процессом в необратимо изменённых (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах преимущественно нижних отделов лёгких.

Рентгенография (англ. projection radiography, plain film radiography, roentgenography,) -- исследование внутренней структуры объектов, которые проецируются при помощи рентгеновских лучей на специальную плёнку или бумагу.

Флюорография (синонимы: радиофотография, рентгенофотография, рентгенофлюорография) -- рентгенологическое исследование, заключающееся в фотографировании видимого изображения на флюоресцентном экране, которое образуется в результате прохождения рентгеновских лучей через тело (человека) и неравномерного поглощения органами и тканями организма.

Пульмонология (от лат. pulmunes -- легкие + др.-греч. льгпт -- учение) -- раздел медицины, занимающийся изучением, диагностикой и лечением заболеваний лёгких и дыхательных путей.



Приложения

Приложение 1

Вопросы опросника респондентов для выявления факторов риска развития бронхолегочных заболеваний:

Укажите Ваш возраст -

Укажите, по Вашему мнению, какие факторы влияют на развитие бронхолегочных заболеваний

1. Табакокурение

2. Вредное производство

3. Низкая физическая активность

4. Несоблюдение режима труда и отдыха

5. Несбалансированное питание

6. Наличие хронических заболеваний

7. Аллергические заболевания

8. Другое (укажите свой вариант)



Приложение 2

Памятка о вреде курения

Этот краткий список не включает в себя очень много менее значимых или не до конца изученных влияний курения на организм человека. Это просто памятка о вреде курения, содержащая только общие сведения. Тем не менее этого достаточно, чтобы разумный человек мог сделать выбор -- курить или нет.