Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Ф.И.О.: Зайцева Ю.С.

Возраст: 04.01.1989г.

Семейное положение: не замужем

Образование неполное высшее

Должность, место работы: студентка, администратор

Место жительства: г. Москва

Время поступления в клинику: 10 октября 2011 года

Жалобы

Жалоб на момент поступления и в момент осмотра нет. За последнее полугодие отметила повышенную утомляемость, иногда при вдохе боль в грудной клетке. Частые простудные заболевания. После поступления в стационар отмечает повышение температуры до 37.9. Незначительная потливость по ночам. Бронхиальных симптомов нет.

Anamnesis morbi

Впервые туберкулез выявили 06.2008г. Контакт с туб. больным подтверждает в 2007г. Находилась на стационарном лечении в I г.о. с 23.06.08г. по 11.03.09г. Далее была направлена в хирургическое отделение, где ей была произведена резекция верхней доли правого легкого S6 по поводу кавернозного туберкулеза. Послеоперационный период без осложнений. В течение года принимала противотуберкулезные препараты (циклосерин,капреомицин,пиразинамид,ПАСК). При контрольном обследовании от 03.10.11г. выявлен рецидив специфического процесса. В анализах мокроты методом люм. КУМ не выявлено.

больной кавернозный туберкулез инфильтрация лечение

Anamnesis vitae

Родилась в г. Москва. Росла и развивалась нормально. Образование неоконченное высшее, студентка. До первого выявленная туберкулеза работала в ночные смены, питалась не регулярно, много курила. После перенесенной операции в 2009г. не работала, курить бросила, питалась регулярно и полноценно. В 2011г. устроилась на работу по графику 2/2 с 9.00 по 21.00. Стала уставать на работе, питалась не регулярно и не полноценно. Не замужем, детей не имеет. Mensis с 14 лет, регулярные, безболезненные.

Бытовой анамнез: Проживает в 3-х комнатной благоустроенной квартире с родителями.

Вредные привычки: курила до 2008г., после обнаружения заболевания бросила.

Перенесенные заболевания: Простудные заболевания

Эпидемиологический анамнез. Контакт с туб. больным подтверждает в 2007г.

Аллергологический анамнез: аллергия на капреомицин

Венерические и психические заболевания отрицает

Наследственность: генетические заболевания в семье отрицает

Гемотрансфузия не проводилась

Status praesens

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: правильное(обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела (головы, туловища, конечностей) пропорциональны, осанка нормальная, походка без изменений, нормостеник (размеры живота в правильном соотношении с размерами грудной клетки, степень развития мускулатуры и подкожной жировой клетчатки достаточная.

Рост: 171 см.

Масса: 62 кг.

Осмотр лица: выражение лица -- спокойное, асимметричности носогубной складки нет.

Веки: отечности, темной окраски и птоза нет.

Глазные щели и глазные яблоки: симметричны, пучеглазия и западения глазных яблок нет, симптом Горнера отрицательный.

Конъюктива: в норме.

Склеры: белые.

Зрачки: патологического сужения и расширения зрачков нет, пульсация отсутствует, реакция на свет адекватная.

Осмотр головы: изменения формы нет, размер пропорционален другим органам, движения головы полные.

Осмотр шеи: искривления шейного отдела позвоночника нет, деформация шеи нет, пульсации сонных артерий нет, пульсации и набухания шейных вен нет, воротник Стокса отсутствует, отечности лица, шеи и верхней половины грудной клетки нет.

Состояние кожных покровов:

Окраска кожи: кожа лица нормальной окраски, варикозных расширения вен и сосудистые звездочки на ногах нет.

Влажность кожи: нормальная.

Патологические элементы: высыпания, геморрагии, рубцы, расчесы отсутствуют.

Тургор: в норме.

Состояние волосяного покрова: соответствует полу и возрасту, генерализованного выпадения волос нет, волосы патологически не изменены.

Состояние ногтей: не деформированы, блестящие, окраска розовая, ломкость и исчерченность отсутствует.

Состояние слизистых:

- слизистая ротовой полости и глотки розовая, достаточно влажная, без патологических элементов, сосудистый рисунок не выражен.

- слизистая конъюктивы бледно-розовая, достаточно влажная, без патологических элементов, сосудистый рисунок не выражен.

- слизистая склер белая, достаточно влажная, без патологических элементов, сосудистый рисунок выражен ярко.

Подкожная клетчатка: не выражена (толщина складки на уровне пупка 1 см, на уровне угла лопатки -- 0.5см), распределена равномерно по женскому типу, отеков нет.

Лимфатические узлы: задние и передние шейные, затылочные, надключичные и локтевые лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Они овальной формы, небольших размеров, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом.

Мышцы: развиты достаточно, тонус и сила симметричных групп мышц одинаковы, атрофии и гипертрофии каких- либо мышц не выявлено, болезненности нет.

Кости: сколиоза, кифоз, узуры и выступы в костной системе не выявлено, болезненность при пальпации позвоночного столба, конечности симметричны, контуры их правильные.

Суставы: припухлости над суставами не обнаружено, конфигурация не изменена, температура кожи над суставами соответствует остальным тканям.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

1) форма грудной клетки правильная

2) тип грудной клетки -- нормостеническая

3) обе половины грудной клетки симметричны

4) дыхательные экскурсии обеих половин грудной клетки симметричны

5) кифоза, сколиоза грудного отдела нет

6) дышит больная через нос

7) тип дыхания: грудной

8) дыхание ритмичное

9) дыхание средней глубины

10) число дыханий в 1 мин. - 18

ПАЛЬПАЦИЯ

1. Болезненности в надключичных областях, областях ключиц, подключичных областях, области грудины, ребер и межреберных промежутков, боковых отделах грудной клетки, над-, меж- и подлопаточных областях нет

2. Грудная клетка ригидная.

3. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково.

ПЕРКУССИЯ

1. Сравнительная перкуссия.

В области верхушки правого легкого сзади притупление, над остальной поверхностью легких слышится ясный легочный перкуторный звук.

2. Топографическая перкуссия.

	справа	слева
Высота стояния верхушек легкого
спереди	3 см	4 см
сзади	на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5.0 см	5.5 см
Нижняя граница легких
по окологрудинной линии	5-ое ребро	;
По срединноключичной линии	5-ое межреберье
по передней подмышечной линии	6-ое межреберье	6-ое межреберье
по средней подмышечной линии	7-ое межреберье	7-ое межреберье
по задней подмышечной линии	8-ое межреберье	8-ое межреберье
по лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	11 ребро	11 ребро

Подвижность легочных краев по задней подмышечной линии: 6 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

В области между лопатками сверху (3,4 точки) слышиться ослабление везикулярного дыхания, верхушка правого легкого сзади - жесткое дыхание, единичные хрипы. Над остальной поверхностью легких слышится везикулярное дыхание, одинаковое в симметричных отделах грудной клетки. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Над симметричными участками легких бронхофония одинакова, не изменена.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ОСМОТР

1) сердечный горб не выявлен

2) верхушечный толчок не виден

3) сердечный толчок, пульсация во II межреберье у правого и у левого края грудины, пульсация в эпигастральной области, прекардиальная пульсация, пульсация сонных артерий, положительный венный пульс ( пульсация яремных вен) и набухание шейных вен не наблюдается.

4) варикозного расширения вен в области грудины нет.

ПАЛЬПАЦИЯ

1) Верхушечный толчок локализован в 5-ом межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ширина 2 см, средней силы, невысокий, резистентный.

2) сердечный толчок не пальпируется.

3) симптома " кошачьего мурлыканья не наблюдается.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

1. Границы относительной тупости сердца:

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4-го межреберья

Левая - 5-ое межреберье на 1.5 см кнутри от левой срединноключичной линии

Верхняя - 3-ее ребро по левой окологрудинной линии

2. Поперечник сердца - 10 см

Ширина сосудистого пучка - 5 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Аускультация сердца в 1-й точке: первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза, но не более.

Аускультация сердца во 2-й точке: второй тон громче первого, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы,.

Аускультация сердца во 3-й точке: второй тон громче первого, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы.

Аускультация сердца в 4-й точке: первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза, но не более.

Аускультация сердца в 5-й точке: I и II тоны по громкости примерно равны друг другу.

Патологических шумов нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

ОСМОТР

1) пульсации сонных артерий нет

2) набухания шейных вен нет

3) капиллярного пульса нет

4) видимого рисунка подкожных вен на нижних конечностях нет.

ПАЛЬПАЦИЯ

I. Свойства стенки лучевой артерии: эластична и однородна.

II. Собственно свойства пульса:

1) синхронный и одинаковый на обеих лучевых артериях,

2) ритмичный

3) частота 80 ударов в 1 минуту,

4) умеренного напряжения

5) умеренного наполнения

6) умеренной величины

7) средней формы

8) равномерный

9) дефицита пульса нет

АУСКУЛЬТАЦИЯ АРТЕРИЙ

Без надавливания стетоскопом выслушиваются два тона над сонными и подключичными артериями и один тон над бедренными артериями; при надавливании на все эти артерии стетоскопом появляется систолический шум.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта:

1) зубы - 32 зуба, кариозных и вставочных зубов нет

2) десны бледно- розовые, налета и патологических элементов нет.

3) язык не увеличен, бледно- розовый с белым налетом, влажный, атрофии сосочков нет.

4) небные миндалины не увеличены, овальной формы, бледно- розовые, без налета.

5) окраска остальной слизистой ротовой полости бледно- розовая, сыпи и налетов на ней нет.

Осмотр живота:

Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует, рисунка подкожных вен нет, грыжевых выпячиваний нет. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

ПЕРКУССИЯ:

Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

Симптом флюктуации: отрицательный.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА:

1) локальной болезненности живота нет;

2) брюшная стенка не резистентна;

3) симптом раздражения брюшины отрицательный;

4) расхождения прямых мышц живота нет;

5) грыжевых выпячиваний нет.

МЕТОДИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация сигмовидной кишки. Гладкий, плотный, безболезненный легко смещаемый цилиндр, размером около 3 см. Урчания не определяется.

Пальпация слепой кишки. Слепая кишка мягкой, эластичной консистенции, размером 5 см, безболезненна, легко смещается, не урчит.

Пальпация поперечно- ободочной кишки. Поперечно- ободочная кишка мягкой, эластичной консистенции, размером 5 см, безболезненна, легко смещается, не урчит.

Пальпация восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. Консистенция мягкая, эластичная, размер 4 см, безболезненна, легко смещается, не урчит.

Пальпация большой кривизны желудка. Контур большой кривизны желудка мягкий, гладкий, безболезненный.

Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Аускультация перистальтики кишечника: перистальтика кишечника не выслушивается.

Аускультация брюшной аорты: выслушиваются I и II тоны, шумы отсутствуют.

Аускультация почечных артерий: тоны и шумы не прослушиваются.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

ОСМОТР

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Пульсации брюшной стенки в области правого подреберья нет. Венозного рисунка на брюшной стенке нет.

ПЕРКУССИЯ

Верхняя граница - 6-ое межреберье по правой парастернальной и правой среднеключичной линиям.

Нижняя граница - на 2 см ниже края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии..

Размеры печени по Курлову: 10см-9см-8см

ПАЛЬПАЦИЯ

1) печень не выступает из под края реберной дуги,

2) форма края печени острая,

3) контур ровный,

4) консистенция плотная,

5) безболезненный.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

ПАЛЬПАЦИЯ

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

ОСМОТР

Выпячивания в области левого подреберья нет.

ПЕРКУССИЯ

Размеры: длинник - 8см

поперечник - 5см

ПАЛЬПАЦИЯ

Селезенка не пальпируется



ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК

ОСМОТР

Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.

ПЕРКУССИЯ

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки не пальпируются.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ОСМОТР

Выбухания над лобковой областью нет.

ПЕРКУССИЯ

Слышится тимпанический перкуторный звук.

ПАЛЬПАЦИЯ

Мочевой пузырь не пальпируется.

Нервно-психический статус

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены.

План обследования

1)Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3)Биохимический анализ крови

4)Микроскопическое исследование мокроты на МБТ

5)Посев мокроты на питательные среды с исследованием МБТ на устойчивость к противотуберкулезным препаратам.

6)Рентгенография и томография органов грудной клетки

7)Функциональное исследование легких

8)ЭКГ

9в)УЗИ органов брюшной полости

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования

Общий анализ крови при поступлении(12. 12.11) и во время курации

Метамиелоциты -0 - 0

Палочкоядерные - 1 х 10⁹ - 1 х 10⁹

Сегментоядерные - 50 х 10⁹ - 49 х 10⁹

Эозинофилы - 10% - 3%

Лимфоциты - 28% 36%

Моноциты - 10 % 5%

СОЭ - 8 3

Заключение: увеличение эозинофилов (при поступлении), нейтрофильного сдвига нет

Общий анализ мочи

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Удельный вес: 1025

Реакция: кислая

Белок: не выявлено

Глюкоза: не выявлено.

Кетоновые тела: не выявлено

Заключение: патологии не выявлено.

Биохимический анализ крови

Общий билирубин - 8

Тимоловая проба - 1.7

АЛТ - 13

АСТ - 26

Щелочная фосфатаза - 82

ГГТП - 14

Креатинин - 88

Мочевина - 3.4

Общий белок - 66

Na - 139

K - 3.9

Заключение - показатели в норме.

Исследование мокроты

Клетки бронхиального эпителия, местами с признаками дистрофии. Местами - немного нейтрофилов, скопления бокаловидных клеток, участки фиброза и некроза. КУМ не обнаружено. МБТ(+).

Рентгенодиагностика органов грудной клетки

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.

Снимок в полном объеме, артефактов нет. Снимок стандартной жесткости, позиция правильная, конфигурация границ легкого не изменена.

Патологическое изменение: в верхушке правого легкого одиночное просветление, размером 3 см, правильно-овальной формы, с четкими утолщенными краями. Внутреннее очертание «окна» четкое, ровное. Структура не гомогенная, интенсивность средняя. В окружающей легочной ткани очагов и инфильтрации нет, что может соответствовать диагнозу кавернозный туберкулез верхушки правого легкого в фазу инфильтрации.

Легочный рисунок не изменен, состояние корней легких в пределах нормы. Реберно-диафрагмальные синусы в норме. Органы средостения не смещены.

Бронхоскопия на момент курации не проводилась.

Функциональное исследование легких.

По данным спирометрии вентиляционная способность легких не нарушена.

ЭКГ

1. ЭОС сердца не отклонена.

2. Синусовая аритмия.

3. Среднее ЧСС 76 удар в минуту

УЗИ органов брюшной полости

На ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обнаружен нефроптоз справа. Остальные органы без изменений.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании анамнестических данных ( туберкулез верхушки правого легкого с последующей операцией) - вторичная форма туберкулеза, рецидив.

На основании рентгенологических данных - кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, стадия инфильтрации (патологическое просветление не светлее участку средостения).

На основании лабораторных данных (увеличение эозинофилов в анализе крови, МБТ(+) в анализе мокроты) подтверждается диагноз туберкулез.

Т.о. установлен диагноз - кавернозный туберкулез правого легкого верхней доли в фазе инфильтрации, МБТ(+).

План лечения

Нуждается в лечении по РХТ-IIа (рецидив заболевания) интенсивная фаза препаратами основного ряда, на фоне витаминотерапии, десенсибилизирующего лечения, патогенетической и симптоматической терапии.

1.Режим - 3.

2.Лечебное питание - диета № 11.

3.Химиотерапия

В течении 2х мес.- Изониазид, Пиразинамид, Рифампицин, Этамбутол, Стрептомицин. В течение 1 мес. - Изониазид, пиразинамид, Рифампицин, Этамбутол. Общее количество доз за три месяца - 90 доз.

Дальнейшая химиотерамия - от микроскопическим данным.

4. Коллапсотерапия.

Консервативное лечение в течение 6-12 мес. Если состояние без изменений - вопрос о хирургическом лечении.

Прогноз

При соблюдении режима и терапии прогноз относительно благоприятный.

Эпикриз

Пациентка Зайцева Ю.С., 1989 г.р. поступила в отделение 10 октября 2011г. с диагнозом кавернозный туберкулез правого легкого. Заболевание вторичное, ранее - кавернозный туберкулез верхушки правого легкого, проводилась операция резекции верхней доли правого легкого. В течение одного года принимала химиопрепараты (циклосерин, капреомицин, пиразинамид, ПАСК). В связи с рецидивом заболевания назначено консервативное лечение (витаминотерапии, десенсибилизирующего лечения, патогенетической и симптоматической терапия, химиопрепараты из группы IIa). После проведения анализа на чувствительность к антибиотикам - возможная замена химиопрепаратов.

Размещено на Allbest.ru