История болезни инфаркт миокарда

Заключение: в пределах нормы.

ЭКГ (06.12.11. 14:38):

· Ритм: синусовый, правильный

· ЭОС: норма

· ЧСС: 75

· Депрессия ST V₃-V₄, Отрицательный Т в aVL, V_2-V_5.

Диагностический поиск

Основной синдром, который можно выделить у данной пациентки-синдром кардиалгии (или дискомфорта за грудиной). Данный синдром может иметь как сердечные причины, так и внесердечные.

Для проведения дифференциальной диагностики считаю необходимым для начала выделить основные характеристики инфаркта миокарда:

1. Характер боли: давящий, сжимающий, иногда очень интенсивный

2. Продолжительность боли: боли, длящиеся более 15 минут (могут до нескольких часов), не купирующиеся приемом нитроглицерина

3. Локализация боли: за грудиной, иррадиирующие в лерую руку, нижнюю челюсть, левую лопатку

4. Начало: может быть постепенным, нарастающим

5. Поведение больного: статичное, "застывшее"

6. Одышка: может быть выраженной

7. Кровохарканье: может быть розовая мокрота

8. ЭКГ: может быть с подъёмом сегмента ST и без подъёма сегмента ST, появление "-"Т

9. Рентгенография грудной клетки: без особенностей

10. Сцинтиграфия легких: без особенностей

11. Кардиоспецифичные ферменты: резко повышены

12. Анализ периферической крови: лейкоцитоз

ТЭЛА

13. Характер боли: острый, резкий.

14. Продолжительность боли: минуты (редко часы)

15. Локализация боли: непосредственно за грудиной, но чаще смещается туда, начавшись где-то в спине.

16. Начало: внезапное, боли могут быть повторяющимися

17. Поведение больного: беспокойное

18. Одышка: выраженная (набухание шейных вен, тяжесть в правом подреберьи)

19. Кровохарканье: темные кровянистые сгустки (может быть и алая кровь)

20. ЭКГ: перегрузка правых отделов сердца-блокада правой ножки пучка Гиса, глубокий S в I ст. отв., одновременно с выраженным Q в III ст. отв., сочетающимся с "-" Т; увеличение зубцов S и превышение ими зубцов R в правых грудных отведениях, начиная с V_2-V₄, и сопровождаясь появлением "-"Т.

21. Рентгенография грудной клетки: ателектаз или пространства с обеднением легочного рисунка

22. Сцинтиграфия легких: признаки очагового нарушения кровообращения

23. Кардиоспецифичные ферменты: могут быть в норме

24. Анализ периферической крови: может быть небольшой лейкоцитоз

При дифференциальной диагностике ТЭЛА и ИМ необходимо обратить внимание на то, что ТЭЛА как правило сопровождается кровохарканьем , на ЭКГ отмечается перегрузка правых отделов сердца. И одним из основных критериев является наличие рентгенологических признаков ателектаза. При этом (в отличие от ИМ) нет явного подъема кардиоспецифических ферментов, что является одним из основных и доставерных признаков ишемического поражения миокарда.

У пациентки отсутствуют кровохарканье, ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца, изменения в легких, лейкоцитоз, что позволяет исключить ТЭЛА.

Гипертонический криз

1. Характер боли: ноющая, давящая, тянущая

2. Продолжительность боли: до купирования приступа

3. Локализация боли: в грудной клетке

4. Начало: постепенное

5. Поведение больного: беспокойное

6. Одышка: возможна

7. Кровохарканье: возможна розовая мокрота

8. ЭКГ: может быть "-" Т

9. Рентгенография грудной клетки: возможно усиление легочного рисунка

10. Сцинтиграфия легких: -

11. Кардиоспецифичные ферменты: могут быть немного повышены

12. Анализ периферической крови: норма

При дифдиагностике ИМ и гипертонического криза необходимо учесть, что в анамнезе у больного может быть АГ с подъемами артериального давления до высоких цифр, а так же возможно наличие подобных состояний (гипертонический криз, сопровождающийся синдромом дискомфорта за грудиной) в прошлом. Из вышеуказанного описания гипертонического криза можно сделать вывод, что основным критерием отличия ИМ и ГК является уровень кардиоспецифических ферментов, который при ИМ у данного больного ЗНАЧИТЕЛЬНО повышен.

Расслаивающая аневризма аорты

1. Характер боли: резкий, очень интенсивный, "раздирающий"

2. Продолжительность боли: длятся до начала купирования лекарствами (часто не купируется наркотическими анальгетиками)

3. Локализация боли: в грудной клетке, охватывает межлопаточное пространство, часто спускается вниз

4. Начало: внезапное

5. Поведение больного: чрезмерно возбужденное

6. Одышка: может не быть

7. Кровохарканье: не бывает

8. ЭКГ: изменения часто отсутствуют или диффузные или очаговые изменения миокарда

9. Рентгенография грудной клетки: расширение тени дуги аорты

10. Сцинтиграфия легких: без особенностей

11. Кардиоспецифичные ферменты: могут слегка повышаться

12. Анализ периферической крови: может быть снижение гемоглобина (непостоянный признак)

Особенность болей при расслаивающей аневризме аорты ("раздирающая", не купирующаяся наркотическими анальгетиками, спускающаяся вниз), а также поведение больного (чрезмерно возбужденное), расширение тени аорты при рентгенодиагностике, отсутствие резкого повышения кардиоспецифичных ферментов-критерии, на которые необходимо опираться при дифдиагностике расслаивающей аневризмы аорты и ИМ.

У данной больной характер болей-давящие (но не "раздирающая"), боль купировалась наркотическими анальгетиками, вниз не спускалась.

Спонтанный пневмоторакс

1. Характер боли: острая, резкая

2. При осмотре: одна половина грудной клетки отстает при дыхании, набухание шейных вен, цианоз лица. При перкуссии-тимпанит, при аускультации-ослабление или отсутствие дыхательных шумов.

3. Локализация боли: в грудной клетке

4. Начало: внезапное

5. Поведение больного: возбужденное

6. Одышка: жесточайшая

7. Кровохарканье: обычно отсутствует

8. ЭКГ: может быть сдвиг оси сердца вправо

9. Рентгенография грудной клетки: газ в плевральной полости, смещение средостения, коллапс легкого

10. Сцинтиграфия легких: -

11. Кардиоспецифичные ферменты: норма

12. Анализ периферической крови: возможен лейкоцитоз

При дифференциальной диагностике ИМ и спонтанного пневмоторакса необходимо опираться на данные осмотра (одна половина грудной клетки отстает при дыхании, набухание шейных вен, цианоз лица. При перкуссии-тимпанит, при аускультации-ослабление или отсутствие дыхательных шумов) и данные рентгенографического исследования. По данным анамнеза возможно наличие хронических заболеваний легких.

У пациента при осмотре признаки пневмоторакса отсутствуют, одышка умеренного характера (но не жесточайшая),в анамнезе хронические легочные заболевания отсутствуют, что дает право отказаться от диагноза спонтанный пневмоторакс.

Прободение язвы

1. Характер боли: острейшая, "кинжальная"

2. При осмотре: живот сильно напряжен, твердый, "доскообразный"; кожа в этой области гиперчувствительна и болезненна даже при самой поверхностной пальпации; часто при перкуссии-коробочный звук.

3. Анамнез: возможно данные за наличие язвенной болезни

4. Начало: внезапное, но на фоне обострения язвенной болезни

5. Поведение больного: лежит пластом, "окаменевший"

6. Одышка: нет

7. Кровохарканье: нет, но может быть рвота "кофейной гущей"

8. ЭКГ: без особенностей

9. Рентгенография грудной клетки: газ над печенью, подъем диафрагмы

10. Сцинтиграфия легких: -

11. Кардиоспецифичные ферменты: норма

12. Анализ периферической крови: лейкоцитоз

Необходимо учитывать данные анамнеза, которые могут указывать на наличие язвенной болезни желудка и её обострение. Хотя, не надо забывать, что иногда прободение язвы или кровотечение является одновременно и манифестацией ЯБ. При дифдиагнозе необходимо опираться на данные осмотра (живот сильно напряжен, твердый, "доскообразный"; кожа в этой области гиперчувствительна и болезненна даже при самой поверхностной пальпации; часто при перкуссии-коробочный звук) и рентгенографического исследования и данных ЭГДС, чего у данной не обнаружено.

Кроме того кардиалгии или дискомфорт за грудиной могут быть проявлением рефлюкс-эзофагита. Клинически это заболевание проявляется жгучей болью за грудиной, дисфагией, срыгиванием пищи (при наклонах вперед, при переедании, в положении лежа). Часто признаки дисфагии могут проявляться несколько лет спустя после появления явлений жжения за грудиной, что создает трудности в диагностике без инструментальных методов исследования. Основным методом для постановки диагноза рефлюкс-эзофагита и проведения дифференциального диагноза с ишемией миокарда является-ЭГДС, при которой обнаруживают дефекты в слизистой оболочке пищевода и желудка, слабость сфинктера. Также проводят рентгенологическое исследование с барием и рН-метрию пищевода (уменьшение рН пищевода при рефлюксе соляной кислоты). Если говорить о дифференциальной диагностике, то боли при рефлюкс-эзофагите не имеют характерной для ИМ иррадиации в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть. Однако необходимо учитывать, что боли при РЭ могут стихать при приеме Омепразола и др. препаратов снижающих кислотность желудочного сока. Следует помнить, что сам РЭ может провоцировать стенокардию рефлекторно. У данной больной в анамнезе отсутствуют проявления рефлюкс-эзофагита (нет жалоб на срыгивание, дисфагию, изжогу).

Синдром Малори-Вейсса также проявляется болями за грудиной, однако эти боли сочетаются с наиболее характерым для данного синдрома признаком-кровотечение из пищевода. В отличие от ИМ боли и кровотечение появляются на фоне рвоты, сильного кашля, натуживания и чаще встречаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Основным методом диагностики является-эзофагоскопия. Рвоты у пациентки не было, признаки ЖКК отсутствуют.

При синдроме Титце боли в области грудной клетки (грудино-реберных сочленений) могут возникать внезапно, резко, но иногда возникают и постепенно, вследствие чего пациент может принять их за боли в сердце, стенокардию. Однако дифференциальная диагностика с ИМ достаточно проста: боли сопровождаются припухлостью тканей над I и II костохондральным сочленением, возможны покраснение и болезненность кожи. Боли могу иррадиировать в руку, плечо, усиливаться при глубоком вдохе. Нормализация состояния происходит при приеме НПВС. У больной при осмотре отсутсвует припухлость тканей над I и II костохондральным сочленением, покраснения и болезненности кожи в этой области нет.

Определенные сложности могут возникнуть при опоясывающем герпесе в тех случаях, когда заболевание начинается с болей за грудиной. Здесь необходим сбор анамнеза (ветрянка в детстве, наличие АГ, стенокардии), иногда диагностике помогает выявление снижения болевой и тактильной чувствительности в области поврежденного соматического дерматома. До появления высыпаний даигноз поставить практически невозможно. Отсюда следует, что необходимо опираться на уровень КФК и КФК-МВ крови, а так же АлТ, АсТ, тропонина, как достоверного признака ишемического повреждения миокарда. В анамнезе ветрянки нет, при осмотре отсутствует снижение болевой и тактильной чувствительности в области поврежденного соматического дерматома, нет высыпаний.

ИМ необходимо дифференцировать с остеохондрозом позвоночника, т.к. сдавление корешков нервов на уровне шейных позвонков очень часто приводит к радикулярному синдрому, проявляющемуся болями в плечах, руках, грудной клетке. Однако эти боли как правило связаны с движениями (при движении руками, согнутыми в локтевых суставах, назад, движениями в шейном отделе позвоночника), больной может находить определенную позу, в которой стихают боли, а также купировать их прикладывая тепло к позвоночнику или приемом НПВС, боли не имеют четкой связи с нагрузкой. У пациентки отсутствуют боли при в позвоночнике при движении, болезненности в паравертебральх точках.

ДИАГНОЗ: ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки без подъема сегмента ST от 06.12.11. НК 2 (по NYHA). Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая макроангиопатия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Обоснование диагноза:

· ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки без подъема сегмента ST от 06.12.11. НК 2 (NYHA) поставлен на основании: характерной клинической картины (жалобы на давящие боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при минимальной физической нагрузке (10 шагов) и продолжающиеся более 15 минут. Боли приемом нитроглицерина не купировались, одышку, возникающая при минимальной физической нагрузке (10 шагов), сопровождающаяся вышеуказанными болями); данных лабораторных исследований повышение МВ-КФК в 5 раз (биохимический анализ крови от 06.11.12); данных ЭКГ (ритм синусовый, правильный, ЭОС- норма, ЧСС- 75, депрессия ST V₃-V_{4 (превышающая 1мм)}, отрицательный Т в aVL, V_2-V_5.)

· Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск 4 поставлен на основании: данных анамнеза (повышение артериального давления до максимальных значений 200/100 мм.рт.ст.); наличия поражения органов мишеней (ОИМ);

· Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения поставлен на основании: данных анамнеза (сахарный диабет 2 типа, обнаруженный случайно в 2006 году при ИМТ: 29 кг/м2 (избыточная масса тела)), по данным лабораторного исследования.

· Диабетическая полинейропатия поставлен на основании жалоб на чувство жжения и покалывания в дистальных отделах конечностей; данных анамнеза (сахарный диабет с 2006 года).

· Диабетическая макроангиопатия поставлен на основании развившегося ИМ в течение 5 лет после случайного обнаружения сахарного диабета 2 типа при ИМТ: 29 кг/м2 (избыточная масса тела).

· Варикозная болезнь вен нижних конечностей поставлен на основании: данных анамнеза (варикозная болезнь вен нижних конечностей с 2005 года (принимает курсами Детралекс)); данных осмотра (венозная сеть на нижних конечностях расширена, извита, выбухает над поверхностью кожи. Кожа над поверхностью вен пигментирована).

Лечение:

1. Антиагреганты (для профилактики тромбообразования и прогрессирования ИБС): Аспирин 75 мг 1т/утром, Клопидогрель 75 мг 1т/сутки;

2. Статины ( для нормализации уровня холестерина, профилактики прогрессирования ИБС): Симгал 0,02 1р/на ночь (под контролем АлТ, АсТ);

3. B-блокаторы (для снижения потребности миокарда в кислороде, профилактики приступов стенокардии) Бисопролол 5 мг 1р/сут (утром);

4. Ингибиторы АПФ ( для лечения АГ, предотвращения ремодуляции миокарда) Капотен 0,025 1т-3р/день;

5. Ингибиторы протоновой помпы (для профилактики ЯБ на фоне приема аспирина): Лансопрозол 20 мг/сут;

6. Прямой антикоагулянт (профилактика тромбообразования): Клексан 0,8-2р/сут под кожу живота в течение 7 дней;

7. Гипогликемический препарат (для лечения сахарного диабета): Амарил 6 мг/день , Формин-плива 1000мг 2р/сут (контроль уровня глюкозы крови);

Размещено на Allbest.ru