История болезни инфаркт миокарда
Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Семейный анамнез и наследственность. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагностика инфаркта миокарда и гипертонического криза, основные методы лечения.
Рубрика | Медицина |
Вид | история болезни |
Язык | русский |
Дата добавления | 26.02.2012 |
Размер файла | 37,8 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ПАСПОРНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: М*********В****М******
Возраст: 62 года
Дата рождения: 17 мая 1949 года
Семейное положение: замужем
Профессия: менеджер
Место жительства: г. Москва
Дата поступления: 06.12.11
Жалобы больного:
На момент поступления (06.12.11):
· Давящие боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при минимальной физической нагрузке (10 шагов) и продолжающиеся более 15 минут. Боли приемом нитроглицерина не купировались;
· Одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке (10 шагов), сопровождающаяся вышеуказанными болями;
· Покалывание и жжение в дистальной части верхних и нижних конечностей в течение последних 2-х лет.
На момент курации (13. 12.11):
· Жалоб не предъявляет.
Семейный анамнез и наследственность:
Мать: умерла в 75 лет. Со слов пациентки в течение жизни страдала артериальной гипертонией, сахарным диабетом;
Отец: умер в 86 лет. Со слов пациентки никакими заболеваниями не страдал;
Дети: оба сына (39 и 37 лет)-здоровы;
Анамнез жизни:
Родилась в 17 мая 1949 года в Подмосковье, в срок. Доношена. Возраст родителей на момент рождения: мать 23 года, отец-25 лет. Была первым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально, соответственно своему возрасту, от сверстников не отставала. Условия жизни в детстве удовлетворительные, питание нормальное.
С 1971 года живет в Москве. Образование высшее (менеджер). В течении 20 лет работает менеджером, профессиональных вредностей нет. В данный момент замужем. Проживает в квартире с мужем. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питание сбалансированное. Соблюдает диету с пониженным содержанием глюкозы вследствие наличия сахарного диабета (в течение 6 лет).
Вредные привычки:
Наличие вредных привычек отрицает.
Гинекологический анамнез:
Менархе с 13 лет, по 5 дней, через 28-30 дней, обильные, болезненные. Беременностей 4. Роды 2. Медицинских абортов 2 (оба по собственному желанию). Климактерический период наступил в 45 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Последний осмотр гинеколога в в сентябре 2010 (61 год): патологических изменений не выявлено.
Перенесенные заболевания:
· В детстве: ангины (1 раз в год и менее); ОРЗ, ОРВИ; краснуха; ветрянка.
· Варикозная болезнь вен нижних конечностей с 2005 года (принимает курсами Детралекс);
· С 50 лет-артериальная гипертензия с максимальным подъемом АД до 200/100 мм. рт.ст. Адаптирована к 140/90 мм.рт.ст.
· Сахарный диабет 2-го типа с 2006 года (принимает Амарил 6 мг/д, формин-плива 1000 мг-2 р/д.).
· Диабетическая нейропатия;
· Хирургические операции и травмы: закрытый перелом правой лодыжки (1996 г.). Иные хирургические вмешательства отрицает;
ОИМ, ОНМК, ЖКБ, МКБ, язвенную болезнь желудка и 12-типерстной кишки, ИБС, стенокардию, туберкулез отрицает.
Аллергологический анамнез:
Аллергическая реакция на:
Лидокаин (крапивница).
История настоящего заболевания:
С 1998 года стала отмечать периодическое повышение артериального давления с максимальными значениями-200/100 мм.рт.ст. Врачом поликлиники был поставлен диагноз артериальной гипертензии и назначением препаратов: Престариум, Амлотоп. Адаптирована к артериальному давлению 140/90 мм.рт.ст.
В течение последнего года отмечает появление одышки при быстрой ходьбе. Ухудшение состояния отметила около полутора недель назад, когда появились давящие боли в области левой половины грудной клетки, сопровождающиеся одышкой. Боли, продолжавшиеся от 5 до 15 минут, появлялись при ходьбе до 50 метров, купировались самостоятельно при остановке движения на 5-10 минут.
06.12.11 при минимальной физической нагрузке (10 шагов) возникли сильные боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, продолжавшиеся более 15 минут, не купирующиеся в покое и приемом нитроглицерина, сопровождающиеся одышкой и чувством страха. Была вызвана скорая медицинская помощь и пациентка была госпитализирована в ОРИТ (к) в ГКБ № 20 с диагнозом: нестабильная стенокардия. Проведена терапия: аспирин, гепарин, динисорб. За время наблюдения в ОРИТ (к) ангинозный приступ и одышка не рецидивировали, гемодинамика стабилизировалась. 10.12.11 в 11:00 была переведена в отделение в относительно удовлетворительном состоянии.
STATUS PRAESENS
Оценка состояния больного: средней тяжести;
Положение: активное;
Сознание: ясное;
Телосложение: гиперстеник;
Выражение лица: не представляет болезненных проявлений;
Рост: 164 см;
Вес: 78 кг;
ИМТ: 29 кг/м2 (избыточная масса тела)
Температура тела: 36,7
Кожные покровы: Кожа бледная, сухая, тургор несколько снижен. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Конъюнктивы век розовые, желтушного прокрашивания склер нет. Отмечается пигментация на передней и задней поверхностях голеней и расширение подкожных вен (варикозное расширение вен). Цианоз губ.
Волосы: Волосяной покров кожи умеренный, по женскому типу.
Ногти: ногтевые пластинки ровные, блестящие. Грибковых изменений нет. Цвет нормальный.
Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно. Толщина жирового слоя у пупка 9 см, в области угла лопаток 5 см. Болезненности при пальпации нет.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не увеличены, мягкой консистенции, единичные, подвижные, безболезненные. Кожные покровы над лимфатическими узлами не изменены.
Мышечная система: развита умеренно. Атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена. Болезненности при движении и пальпации нет.
Костная система: Конфигурация суставов верхних и нижних конечностей не изменена, подвижность нормальная. Объем активных и пассивных движений полный, болезненности нет. Хруст и флюктуация отсутствуют. Коже над поверхностью суставов без патологических изменений.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Нос: дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет.
Гортань: нормальной конфигурации, при пальпации безболезненна . Голос тихий.
Грудная клетка: гиперстеническая, надчревный угол - более 90 градусов. Симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки умерено выражены, одинаковы с правой и левой стороны; ход ребер косой, ширина межреберных промежутков 2см; лопатки плотно прижаты к грудной клетке, располагаются на одном уровне; вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно.
Окружность грудной клетки в покое-92 см;
Окружность грудной клетки на вдохе-95 см;
Окружность грудной клетки на выдохе-89 см;
Экскурсия грудной клетки-6 см.
Дыхание ритмичное. Тип дыхания - грудной. Число дыханий в минуту-16.На момент курации одышки нет.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна.
Сравнительная перкуссия: выявляется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей; ширина полей Кренига слева и справа 5см.
Нижние границы легких: в пределах нормы.
Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. Хрипов нет. Шума трения плевры нет. При бронхофонии: голосовой шум одинаков с обеих сторон.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие.
Осмотр области сердца: при осмотре видимой пульсации в области сердца не выявлено: "сердечный горб" отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолическое втяжение отсутствует. Эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация сердечной области: при пальпации верхушки сердца сердечный толчок определяется в V межреберье на расстоянии 1 см латеральнее левой среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 2 см. Симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца и его основания не выявлен. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Топографическая перкуссия границ сердца: |
|||
Граница |
Относительной тупости |
Абсолютной тупости |
|
Правая |
На 1 см кнаружи от правого края грудины |
Левый край грудины |
|
Верхняя |
III ребро |
IVребро |
|
Левая |
На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии |
На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости |
Поперечник относительной тупости: 10 см;
Ширина сосудистого пучка: 5 см;
Аускультация сердца: Тоны приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС 60/мин. Дефицита пульса нет. АД 160/90 мм.рт.ст.
Исследование сосудов: при осмотре и ощупывании лучевой, сонной и бедренной артерий и артерий стопы патологии не выявлено. Сосуды не извитые, мягкие, симптомы "жгута" и "щипка" отсутствуют. Пульс одинаковый на обеих руках, умеренного наполнения. ЧСС-60уд/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на правой и левой руке 160/90 мм. рт. ст. Пульсации периферических сосудов нет. Состояние вен: венозная сеть на нижних конечностях расширена, извита, выбухает над поверхностью кожи.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Живот: правильной формы, симметричный; вздутий и втяжений нет; видимая перистальтика отсутствует. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Пупочное кольцо плотное, не пропускает палец. Подкожные сосудистые анастомозы не выявлены.
При перкуссии: наличия свободной и осумкованной жидкости не выявлено. Симптом флюктуации отсутствует. Характер перкуторного звука - тимпанический. Метеоризма нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий; болезненности при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождений прямых мышц живота нет.
При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско:
· сигмовидная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;
· нисходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;
· слепая кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;
· восходящий и нисходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;
· поперечно-ободочная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см.
Определение нижней границы желудка: нижняя граница желудки на 2 см выше пупка.
Аускультация живота: кишечная перистальтика в норме; патологических шумов не выявлено.
Гепатобилиарная система:
Размеры печени по Курлову:
· Правая среднеключичная линия-9 см,
· Передняя срединная линия-8 см,
· Левая реберная дуга-7 см.
Пальпация печени:
Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, безболезненный; поверхность печени гладкая.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
Селезенка: пальпаторно не определяется.
При перкуссии селезенки:
· Длинник=7см;
· Поперечник=5см.
Аускультация области селезенки: шум трения брюшины не определяется.
Поджелудочная железа: не пальпируется. Напряжения мышц в области проекции поджелудочной железы нет.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Поясничная область не изменена, почки не пальпируются .Симптом Пастернацкого справа и слева отрицателен. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.
При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. При перкуссии мочевого пузыря - тимпанический перкуторный звук. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.
При осмотре наружных половых органов изменений не выявлено.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Рост -160 см. Телосложение нормостеническое. Избытка массы тела не наблюдается. Цвет кожных покровов нормальный, без гиперпигментации. Оволосение умереное, по женскому типу.
Пальпация щитовидной железы: железа не увеличена. При пальпации безболезненна. Окружность шеи на уровне щитовидной железы- 36 см. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мари, Мебиуса) отрицательны.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сон нормальный (8-10 часов), без пробуждений. Головные боли, головокружение отсутствуют. Обмороков не было. Чувствительность сохранена; зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов - Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц - не выявлено.
Гиперсаливация отсутствует. Диабетическая полинейропатия по типу носков и чулок проявляется в виде чувства жжения. Основной синдром, выделенный у пациента-синдром кардиалгии или дискомфорта за грудиной.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Лабораторные методы исследования:
· Клинический анализ крови (Hg; Ht; L);
· Общий анализ мочи;
· Биохимическое исследование крови (АлТ, АсТ, КФК-общ; КФК-МВ; тропонины Т и I, креатинин, билирубин, амилаза, калий, натрий);
· Гликемический профиль;
· Коагулограмма/АЧТВ;
· Реакция Вассермана; определение антител к ВИЧ; наличия HBs Ag, HCV Аb;
2. Инструментальные методы исследования:
· ЭКГ;
· ЭХО-КГ;
· Холтеровское мониторирование;
· Рентгенография органов грудной клетки;
· ЭГДС;
· Суточное мониторирование АД.
Данные лабораторных исследований:
Дата: 06.12.11. Общий анализ крови:
Показатель |
Полученные данные |
Нормальные величины |
|
Гемоглобин |
144,4 |
115-154 г/л |
|
Эритроциты |
4,4 |
3,7-5,1 х1012 /л; |
|
Лейкоциты |
5,6 |
4,78-7,68 х109 /л |
|
Эозинофилы |
1,0 |
0,5-5% |
|
Базофилы |
0 |
0-1% |
|
Лимфоциты |
38 |
19-45% |
|
Моноциты |
3 |
3-11% |
|
Нейтрофилы: · Палочкоядерные · Сегментоядерные |
1 57 |
1-6% 47-72% |
|
Тромбоциты |
180 |
180-320 х109 /л |
|
Ht |
0,41 |
0,36--0,46 |
Заключение: в пределах нормы.
Дата: 06.12.11 Биохимическое исследование крови:
Тест |
Результат |
Единица |
Норма |
|
Общ. холестерин |
7,2 |
мМоль/л |
3,88-6,47 |
|
Общий белок |
78,0 |
г/л |
57-82 |
|
Креатинин |
83 |
мМоль/л |
53-115 |
|
Общ. билирубин |
14,7 |
Мкмоль/л |
5,0-21,5 |
|
Натрий |
142 |
Мэкв/л |
132-148 |
|
Калий |
4,4 |
Мэкв/л |
3,5-5,5 |
|
АлТ |
30 |
Нмоль/с*л |
0-53 |
|
АсТ |
24 |
Нмоль/с*л |
5-34 |
|
КФК |
144 |
М/ЕД |
До 200 |
|
МВ-КФК |
20 |
% |
4-6 |
Заключение: повышение уровня холестерина крови, МВ-КФК в 5 раз.
Дата: 06.12.11 Коагулограмма:
Параметр |
Результат |
Норма |
|
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время);26064 |
27 |
27-49с. |
|
АЧТВ (нормализованное отношение);26064 |
- |
0,75-1,25 |
|
Протромбиновый индекс |
85-110% |
||
МНО (международное нормализированное отношение)26056 |
1,00 |
0,86-1,18 |
|
Концентрация фибриногена;26032 |
------- |
1,8-4,0г/л |
Заключение: норма
Дата: 06.12.11 HBs Ag, HCV ab:
Параметр |
Значение |
Норма |
|
HBs Ag |
отр |
отр |
|
HCV Аb |
отр |
отр |
Заключение: наличия HBs Ag, HCV Аb не выявлено.
Дата: 06.12.11 КСР на сифилис:
Параметр |
Значение |
Норма |
|
РПР |
отр |
отр |
|
ИФА |
отр |
отр |
Заключение: КСР на сифилис отрицательна.
Дата: 06.12.11 Исследование на наличие антител к ВИЧ:
Параметр |
Значение |
Норма |
|
Антитела к ВИЧ в ИФА |
отр |
отр |
Заключение: антитела к ВИЧ не выявлены.
Дата: 08.12.11. Общий анализ крови:
Показатель |
Полученные данные |
Нормальные величины |
|
Гемоглобин |
138 |
115-154 г/л |
|
Эритроциты |
- |
3,7-5,1 х1012 /л; |
|
Лейкоциты |
- |
4,78-7,68 х109 /л |
|
Эозинофилы |
- |
0,5-5% |
|
Базофилы |
- |
0-1% |
|
Лимфоциты |
- |
19-45% |
|
Моноциты |
- |
3-11% |
|
Нейтрофилы: · Палочкоядерные · Сегментоядерные |
1-6% 47-72% |
||
Тромбоциты |
- |
180-320 х109 /л |
|
Ht |
0,39 |
0,36-0,46 |
Заключение: в пределах нормы.
Дата: 10.12.11. Общий анализ крови:
Показатель |
Полученные данные |
Нормальные величины |
|
Гемоглобин |
139 |
115-154 г/л |
|
Эритроциты |
- |
3,7-5,1 х1012 /л; |
|
Лейкоциты |
5,9 |
4,78-7,68 х109 /л |
|
Эозинофилы |
- |
0,5-5% |
|
Базофилы |
- |
0-1% |
|
Лимфоциты |
- |
19-45% |
|
Моноциты |
- |
3-11% |
|
Нейтрофилы: · Палочкоядерные · Сегментоядерные |
1-6% 47-72% |
||
Тромбоциты |
- |
180-320 х109 /л |
|
Ht |
0,40 |
0,36-0,46 |
Заключение: в пределах нормы.
анамнез пациент инфаркт миокард
Дата: 09.12.11 Гликемический профиль:
Время |
9:00 |
13:00 |
17:00 |
21:00 |
6:00 |
|
Глюкоза |
-- |
17,2 |
13,3 |
11,5 |
9,4 |
Заключение: уровень глюкозы крови повышен.
Дата: 08.12.11 Общий анализ мочи:
1. Количество - 100 мл |
|
2. Цвет - соломенно-желтый |
|
3. Прозрачность полная |
|
4. Удельный вес - 1020 |
|
5. Реакция - кислая (pH 5,0) |
|
6. Белок - 0,07 (норма от 0,02-0,12); |
Заключение: в пределах нормы.
Данные инструментальных методов исследований:
ЭКГ (06.12.11. 14:38):
· Ритм: синусовый, правильный
· ЭОС: норма
· ЧСС: 75
· Депрессия ST V3-V4, Отрицательный Т в aVL, V2-V5.
Диагностический поиск
Основной синдром, который можно выделить у данной пациентки-синдром кардиалгии (или дискомфорта за грудиной). Данный синдром может иметь как сердечные причины, так и внесердечные.
Для проведения дифференциальной диагностики считаю необходимым для начала выделить основные характеристики инфаркта миокарда:
1. Характер боли: давящий, сжимающий, иногда очень интенсивный
2. Продолжительность боли: боли, длящиеся более 15 минут (могут до нескольких часов), не купирующиеся приемом нитроглицерина
3. Локализация боли: за грудиной, иррадиирующие в лерую руку, нижнюю челюсть, левую лопатку
4. Начало: может быть постепенным, нарастающим
5. Поведение больного: статичное, "застывшее"
6. Одышка: может быть выраженной
7. Кровохарканье: может быть розовая мокрота
8. ЭКГ: может быть с подъёмом сегмента ST и без подъёма сегмента ST, появление "-"Т
9. Рентгенография грудной клетки: без особенностей
10. Сцинтиграфия легких: без особенностей
11. Кардиоспецифичные ферменты: резко повышены
12. Анализ периферической крови: лейкоцитоз
ТЭЛА
13. Характер боли: острый, резкий.
14. Продолжительность боли: минуты (редко часы)
15. Локализация боли: непосредственно за грудиной, но чаще смещается туда, начавшись где-то в спине.
16. Начало: внезапное, боли могут быть повторяющимися
17. Поведение больного: беспокойное
18. Одышка: выраженная (набухание шейных вен, тяжесть в правом подреберьи)
19. Кровохарканье: темные кровянистые сгустки (может быть и алая кровь)
20. ЭКГ: перегрузка правых отделов сердца-блокада правой ножки пучка Гиса, глубокий S в I ст. отв., одновременно с выраженным Q в III ст. отв., сочетающимся с "-" Т; увеличение зубцов S и превышение ими зубцов R в правых грудных отведениях, начиная с V2-V4, и сопровождаясь появлением "-"Т.
21. Рентгенография грудной клетки: ателектаз или пространства с обеднением легочного рисунка
22. Сцинтиграфия легких: признаки очагового нарушения кровообращения
23. Кардиоспецифичные ферменты: могут быть в норме
24. Анализ периферической крови: может быть небольшой лейкоцитоз
При дифференциальной диагностике ТЭЛА и ИМ необходимо обратить внимание на то, что ТЭЛА как правило сопровождается кровохарканьем , на ЭКГ отмечается перегрузка правых отделов сердца. И одним из основных критериев является наличие рентгенологических признаков ателектаза. При этом (в отличие от ИМ) нет явного подъема кардиоспецифических ферментов, что является одним из основных и доставерных признаков ишемического поражения миокарда.
У пациентки отсутствуют кровохарканье, ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца, изменения в легких, лейкоцитоз, что позволяет исключить ТЭЛА.
Гипертонический криз
1. Характер боли: ноющая, давящая, тянущая
2. Продолжительность боли: до купирования приступа
3. Локализация боли: в грудной клетке
4. Начало: постепенное
5. Поведение больного: беспокойное
6. Одышка: возможна
7. Кровохарканье: возможна розовая мокрота
8. ЭКГ: может быть "-" Т
9. Рентгенография грудной клетки: возможно усиление легочного рисунка
10. Сцинтиграфия легких: -
11. Кардиоспецифичные ферменты: могут быть немного повышены
12. Анализ периферической крови: норма
При дифдиагностике ИМ и гипертонического криза необходимо учесть, что в анамнезе у больного может быть АГ с подъемами артериального давления до высоких цифр, а так же возможно наличие подобных состояний (гипертонический криз, сопровождающийся синдромом дискомфорта за грудиной) в прошлом. Из вышеуказанного описания гипертонического криза можно сделать вывод, что основным критерием отличия ИМ и ГК является уровень кардиоспецифических ферментов, который при ИМ у данного больного ЗНАЧИТЕЛЬНО повышен.
Расслаивающая аневризма аорты
1. Характер боли: резкий, очень интенсивный, "раздирающий"
2. Продолжительность боли: длятся до начала купирования лекарствами (часто не купируется наркотическими анальгетиками)
3. Локализация боли: в грудной клетке, охватывает межлопаточное пространство, часто спускается вниз
4. Начало: внезапное
5. Поведение больного: чрезмерно возбужденное
6. Одышка: может не быть
7. Кровохарканье: не бывает
8. ЭКГ: изменения часто отсутствуют или диффузные или очаговые изменения миокарда
9. Рентгенография грудной клетки: расширение тени дуги аорты
10. Сцинтиграфия легких: без особенностей
11. Кардиоспецифичные ферменты: могут слегка повышаться
12. Анализ периферической крови: может быть снижение гемоглобина (непостоянный признак)
Особенность болей при расслаивающей аневризме аорты ("раздирающая", не купирующаяся наркотическими анальгетиками, спускающаяся вниз), а также поведение больного (чрезмерно возбужденное), расширение тени аорты при рентгенодиагностике, отсутствие резкого повышения кардиоспецифичных ферментов-критерии, на которые необходимо опираться при дифдиагностике расслаивающей аневризмы аорты и ИМ.
У данной больной характер болей-давящие (но не "раздирающая"), боль купировалась наркотическими анальгетиками, вниз не спускалась.
Спонтанный пневмоторакс
1. Характер боли: острая, резкая
2. При осмотре: одна половина грудной клетки отстает при дыхании, набухание шейных вен, цианоз лица. При перкуссии-тимпанит, при аускультации-ослабление или отсутствие дыхательных шумов.
3. Локализация боли: в грудной клетке
4. Начало: внезапное
5. Поведение больного: возбужденное
6. Одышка: жесточайшая
7. Кровохарканье: обычно отсутствует
8. ЭКГ: может быть сдвиг оси сердца вправо
9. Рентгенография грудной клетки: газ в плевральной полости, смещение средостения, коллапс легкого
10. Сцинтиграфия легких: -
11. Кардиоспецифичные ферменты: норма
12. Анализ периферической крови: возможен лейкоцитоз
При дифференциальной диагностике ИМ и спонтанного пневмоторакса необходимо опираться на данные осмотра (одна половина грудной клетки отстает при дыхании, набухание шейных вен, цианоз лица. При перкуссии-тимпанит, при аускультации-ослабление или отсутствие дыхательных шумов) и данные рентгенографического исследования. По данным анамнеза возможно наличие хронических заболеваний легких.
У пациента при осмотре признаки пневмоторакса отсутствуют, одышка умеренного характера (но не жесточайшая),в анамнезе хронические легочные заболевания отсутствуют, что дает право отказаться от диагноза спонтанный пневмоторакс.
Прободение язвы
1. Характер боли: острейшая, "кинжальная"
2. При осмотре: живот сильно напряжен, твердый, "доскообразный"; кожа в этой области гиперчувствительна и болезненна даже при самой поверхностной пальпации; часто при перкуссии-коробочный звук.
3. Анамнез: возможно данные за наличие язвенной болезни
4. Начало: внезапное, но на фоне обострения язвенной болезни
5. Поведение больного: лежит пластом, "окаменевший"
6. Одышка: нет
7. Кровохарканье: нет, но может быть рвота "кофейной гущей"
8. ЭКГ: без особенностей
9. Рентгенография грудной клетки: газ над печенью, подъем диафрагмы
10. Сцинтиграфия легких: -
11. Кардиоспецифичные ферменты: норма
12. Анализ периферической крови: лейкоцитоз
Необходимо учитывать данные анамнеза, которые могут указывать на наличие язвенной болезни желудка и её обострение. Хотя, не надо забывать, что иногда прободение язвы или кровотечение является одновременно и манифестацией ЯБ. При дифдиагнозе необходимо опираться на данные осмотра (живот сильно напряжен, твердый, "доскообразный"; кожа в этой области гиперчувствительна и болезненна даже при самой поверхностной пальпации; часто при перкуссии-коробочный звук) и рентгенографического исследования и данных ЭГДС, чего у данной не обнаружено.
Кроме того кардиалгии или дискомфорт за грудиной могут быть проявлением рефлюкс-эзофагита. Клинически это заболевание проявляется жгучей болью за грудиной, дисфагией, срыгиванием пищи (при наклонах вперед, при переедании, в положении лежа). Часто признаки дисфагии могут проявляться несколько лет спустя после появления явлений жжения за грудиной, что создает трудности в диагностике без инструментальных методов исследования. Основным методом для постановки диагноза рефлюкс-эзофагита и проведения дифференциального диагноза с ишемией миокарда является-ЭГДС, при которой обнаруживают дефекты в слизистой оболочке пищевода и желудка, слабость сфинктера. Также проводят рентгенологическое исследование с барием и рН-метрию пищевода (уменьшение рН пищевода при рефлюксе соляной кислоты). Если говорить о дифференциальной диагностике, то боли при рефлюкс-эзофагите не имеют характерной для ИМ иррадиации в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть. Однако необходимо учитывать, что боли при РЭ могут стихать при приеме Омепразола и др. препаратов снижающих кислотность желудочного сока. Следует помнить, что сам РЭ может провоцировать стенокардию рефлекторно. У данной больной в анамнезе отсутствуют проявления рефлюкс-эзофагита (нет жалоб на срыгивание, дисфагию, изжогу).
Синдром Малори-Вейсса также проявляется болями за грудиной, однако эти боли сочетаются с наиболее характерым для данного синдрома признаком-кровотечение из пищевода. В отличие от ИМ боли и кровотечение появляются на фоне рвоты, сильного кашля, натуживания и чаще встречаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Основным методом диагностики является-эзофагоскопия. Рвоты у пациентки не было, признаки ЖКК отсутствуют.
При синдроме Титце боли в области грудной клетки (грудино-реберных сочленений) могут возникать внезапно, резко, но иногда возникают и постепенно, вследствие чего пациент может принять их за боли в сердце, стенокардию. Однако дифференциальная диагностика с ИМ достаточно проста: боли сопровождаются припухлостью тканей над I и II костохондральным сочленением, возможны покраснение и болезненность кожи. Боли могу иррадиировать в руку, плечо, усиливаться при глубоком вдохе. Нормализация состояния происходит при приеме НПВС. У больной при осмотре отсутсвует припухлость тканей над I и II костохондральным сочленением, покраснения и болезненности кожи в этой области нет.
Определенные сложности могут возникнуть при опоясывающем герпесе в тех случаях, когда заболевание начинается с болей за грудиной. Здесь необходим сбор анамнеза (ветрянка в детстве, наличие АГ, стенокардии), иногда диагностике помогает выявление снижения болевой и тактильной чувствительности в области поврежденного соматического дерматома. До появления высыпаний даигноз поставить практически невозможно. Отсюда следует, что необходимо опираться на уровень КФК и КФК-МВ крови, а так же АлТ, АсТ, тропонина, как достоверного признака ишемического повреждения миокарда. В анамнезе ветрянки нет, при осмотре отсутствует снижение болевой и тактильной чувствительности в области поврежденного соматического дерматома, нет высыпаний.
ИМ необходимо дифференцировать с остеохондрозом позвоночника, т.к. сдавление корешков нервов на уровне шейных позвонков очень часто приводит к радикулярному синдрому, проявляющемуся болями в плечах, руках, грудной клетке. Однако эти боли как правило связаны с движениями (при движении руками, согнутыми в локтевых суставах, назад, движениями в шейном отделе позвоночника), больной может находить определенную позу, в которой стихают боли, а также купировать их прикладывая тепло к позвоночнику или приемом НПВС, боли не имеют четкой связи с нагрузкой. У пациентки отсутствуют боли при в позвоночнике при движении, болезненности в паравертебральх точках.
ДИАГНОЗ: ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки без подъема сегмента ST от 06.12.11. НК 2 (по NYHA). Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая макроангиопатия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Обоснование диагноза:
· ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки без подъема сегмента ST от 06.12.11. НК 2 (NYHA) поставлен на основании: характерной клинической картины (жалобы на давящие боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при минимальной физической нагрузке (10 шагов) и продолжающиеся более 15 минут. Боли приемом нитроглицерина не купировались, одышку, возникающая при минимальной физической нагрузке (10 шагов), сопровождающаяся вышеуказанными болями); данных лабораторных исследований повышение МВ-КФК в 5 раз (биохимический анализ крови от 06.11.12); данных ЭКГ (ритм синусовый, правильный, ЭОС- норма, ЧСС- 75, депрессия ST V3-V4 (превышающая 1мм), отрицательный Т в aVL, V2-V5.)
· Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск 4 поставлен на основании: данных анамнеза (повышение артериального давления до максимальных значений 200/100 мм.рт.ст.); наличия поражения органов мишеней (ОИМ);
· Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения поставлен на основании: данных анамнеза (сахарный диабет 2 типа, обнаруженный случайно в 2006 году при ИМТ: 29 кг/м2 (избыточная масса тела)), по данным лабораторного исследования.
· Диабетическая полинейропатия поставлен на основании жалоб на чувство жжения и покалывания в дистальных отделах конечностей; данных анамнеза (сахарный диабет с 2006 года).
· Диабетическая макроангиопатия поставлен на основании развившегося ИМ в течение 5 лет после случайного обнаружения сахарного диабета 2 типа при ИМТ: 29 кг/м2 (избыточная масса тела).
· Варикозная болезнь вен нижних конечностей поставлен на основании: данных анамнеза (варикозная болезнь вен нижних конечностей с 2005 года (принимает курсами Детралекс)); данных осмотра (венозная сеть на нижних конечностях расширена, извита, выбухает над поверхностью кожи. Кожа над поверхностью вен пигментирована).
Лечение:
1. Антиагреганты (для профилактики тромбообразования и прогрессирования ИБС): Аспирин 75 мг 1т/утром, Клопидогрель 75 мг 1т/сутки;
2. Статины ( для нормализации уровня холестерина, профилактики прогрессирования ИБС): Симгал 0,02 1р/на ночь (под контролем АлТ, АсТ);
3. B-блокаторы (для снижения потребности миокарда в кислороде, профилактики приступов стенокардии) Бисопролол 5 мг 1р/сут (утром);
4. Ингибиторы АПФ ( для лечения АГ, предотвращения ремодуляции миокарда) Капотен 0,025 1т-3р/день;
5. Ингибиторы протоновой помпы (для профилактики ЯБ на фоне приема аспирина): Лансопрозол 20 мг/сут;
6. Прямой антикоагулянт (профилактика тромбообразования): Клексан 0,8-2р/сут под кожу живота в течение 7 дней;
7. Гипогликемический препарат (для лечения сахарного диабета): Амарил 6 мг/день , Формин-плива 1000мг 2р/сут (контроль уровня глюкозы крови);
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Анамнез жизни и заболевания, механизм развития заболевания. Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Диагностика гипертонической болезни. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Назначение курса лечения.
история болезни [19,2 K], добавлен 31.10.2013Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Семейный анамнез и план обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагностика кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазу инфильтрации, основные методы лечения.
история болезни [90,6 K], добавлен 29.02.2012Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. Данные объективного исследования общего состояния больного. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования. Окончательный клинический диагноз: острый инфаркт миокарда.
история болезни [28,2 K], добавлен 04.10.2013Паспортные данные пациента и жалобы при поступлении в больницу. Заключение по данным жалоб и осмотра. Предварительный диагноз и план обследования. Постановка окончательного диагноза: инфаркт миокарда, артериальная гипертензия. Составление плана лечения.
история болезни [24,7 K], добавлен 19.11.2014Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагноз: косой перелом нижней трети большеберцовой кости. Результаты оперативного лечения, антибиотикотерапия, эпикриз.
история болезни [19,5 K], добавлен 03.06.2013Основные жалобы больного и анамнез болезни. Общий осмотр и лабораторные исследования. Постановка клинического диагноза: трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Этиология и патогенез развития инфаркта миокарда, план лечения.
история болезни [34,3 K], добавлен 31.05.2015Классификация, признаки, патогенез, клиническая картина и диагностика инфаркта миокарда. Происхождение патологического зубца Q. Проникающий, трансмуральный или Q-позитивный инфаркт миокарда. Способы лечения и основные виды осложнений инфаркта миокарда.
презентация [3,3 M], добавлен 07.12.2014Понятие, причины и факторы возникновения инфаркта миокарда. Клиническая картина ангинозной, астматической и абдоминальной форм течения болезни. Особенности диагностики и принципы лечения инфаркта миокарда. Доврачебная помощь при сердечном приступе.
реферат [1,6 M], добавлен 02.12.2014Общий план обследования больного. Методы обследования: рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, торакоцентез. Схема истории болезни: паспортные данные, жалобы, история жизни, гемотрансфузионный анамнез, местное проявление заболевания.
реферат [18,1 K], добавлен 24.05.2009Жалобы больного при поступлении. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Фармакологические эффекты сердечных гликозидов. Важнейший признак стенокардии, ангинозного синдрома. Дифференциальная диагностика острого инфаркта миокарда.
история болезни [27,5 K], добавлен 20.01.2012