Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Министерства ЗО РФ

Кафедра факультетской терапии лечебного факультета

История болезни

пациентки: К.А.П.

Диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия. Стадия I, Риск II

Куратор: студент 4 курса

лечебного факультета 34 группы

Шубин А.В

Саратов 2014 г.

Паспортные данные:

Фамилия, имя, отчество больного: К.А.П.

Пол: жен

Возраст: 85 лет

Дата поступления: 30.01.2014 г.

Жалобы при поступлении:

На интенсивную, колющую боль за грудиной слева, иррадиирущую в левый бок, в правую и левую руку, продолжительностью 20-30 минут возникшую впервые после физической нагрузки, не купируемой приемом нитратов (нитроглицерина), сопровождающуюся слабостью и тошнотой.

Предварительный анализ жалоб:

Жалобы и их локализация указывают на развитие острой коронарной недостаточности.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):

Считает себя больной с февраля 2010 года (81 год), когда во время похода к стоматологу почувствовала резкую головную боль и пульсацию в затылочной области продолжительностью около 30-40 минут, сопровождающуюся тошнотой и слабостью. По прибытию в стоматологическую клинику ей было измерено артериальное давление 180 и 200 мм.рт.ст.( комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) После приема "Капотена" через 10-15 минут боль купировалась, давление нормализовалось ( 140 и 90 мм.рт.ст. ).

В дальнейшем с марта 2010 по январь 2014 отмечала у себя периодические

(2 - 3 раза в неделю) головные боли, сопровождающиеся слабостью, которые связывала с эмоциональным напряжением и физической нагрузкой. При измерении артериального давления 160 и 90 мм.рт.ст. ( комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Боли купировались приемом Берлиприла - 5, либо в покое через 20-30 минут.

30 января 2014 года, во время уборки по дому заметила у себя слабость, через 10-15 минут появились сильные колющие боли за грудиной слева, иррадиирующие в левый бок, в правую и левую руку, не купируемые приемом нитратов, сопровождающиеся слабостью и тошнотой.

История жизни (Anamnesis vitae):

Родилась в 1929 году в п. Зубовка, Лысогорский район. Вдова. Условия жизни удовлетворительные. В данный момент на пенсии. Проработала 38 лет преподавателем в Сельскохозяйственном техникуме. Вредных привычек не имеет.

Детские болезни отрицает. В 2007 году перенесла операцию по удалению желчного пузыря ( холецистэктомия ).

Критические точки.

1. 2010 год (81 год)

Резкая головная боль и пульсацию в затылочной области продолжительностью около 30-40 минут, сопровождающуюся тошнотой и слабостью.

Артериальное давление 180 и 200 мм.рт.ст.( комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.)

Боль купировалась после приема Капотена через 10-15 минут.

2. С 2010 года (81 год) по 2014 года (85 лет).

Частые головные боли ( 2 - 3 раза в неделю), сопровождающиеся слабостью, которые связывает с эмоциональным напряжением и физической нагрузкой. При измерении артериального давления 160 и 90 мм.рт.ст.

( комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Боли купировались приемом Берлиприла - 5 либо в покое через 20-30 минут.

3. 30 января 2014 года

После физической нагрузки появились сильные колющие боли за грудиной слева, иррадиирующие в левый бок, в правую и левую руку, не купируемые приемом нитратов, сопровождающиеся слабостью и тошнотой.

Общий осмотр:

Кожные покровы нормальной окраски. Язык розового цвета с белесоватым налетом. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации:

Подчелюстные - подвижные, эластичные, безболезненные.

Органы дыхания:

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук над всеми полями легкими ясный легочный. При аускультации: везикулярное дыхание, патологических шумов не обнаружено.

Сердечно - сосудистая система:

Границы относительной сердечной тупости: Правая - 1 см. кнаружи от правого края грудины 4 межреберье. Левая - на 2 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Верхняя - по нижнему краю 3 ребра слева от грудины.

Верхушечный толчок не пальпируется. Патологических дрожаний грудной клетки не выявлено. При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные, патологических тонов, шумов не выявлено.

ЖКТ:

Печень при пальпации не пальпируется, живот мягкий безболезненный.

Мочеполовая система:

Область почек и мочевого пузыря визуально не изменена.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Заключение по данным жалоб и осмотра:

Признаки	Синдромы
Повышение цифр артериального давления до 160 и 90 мм.рт.ст. максимальные цифры (180 и 200 мм. рт. ст.)	Синдром артериальной гипертензии
Интенсивная, колющая боль, за грудиной слева,иррадиирущая в левый бок, левую руку, возникшая впервые, после физической нагрузки, продолжительностью 20-30 минут, не купируемая приемом нитратов, сопровождающаяся слабостью, тошнотой.	Острый коронарный синдром

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Острый коронарный синдром. Гипертоническая болезнь. Стадия I, Риск II.

Диагноз поставлен на основании:

1.Развитие заболевания.

В 81 год впервые почувствовала резкую головную боль и пульсацию в затылочной области продолжительностью около 30-40 минут, сопровождающуюся тошнотой и слабостью. При измерении артериальное давление 180 и 200 мм.рт.ст.( комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Затем с 81 - 85 лет частые (2-3 раза в неделю) головные боли и пульсацию в затылочной области, сопровождающиеся слабостью.При измерении артериального давления 160 и 90 мм.рт.ст. ( комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Боли купировались приемом Берлиприла - 5 либо в покое через 20-30 минут.

30 января 2014 года после физической нагрузки появились сильные колющие боли за грудиной слева, иррадиирующие в левый бок, в правую и левую руку, не купируемые приемом нитратов, сопровождающиеся слабостью и тошнотой

2.Органопатотопография. У данной больной впервые выявлен синдром острой коронарной недостаточности

3.Этиология, патогенез. Не соблюдение питания, отмечается психоэмоционльные и физические перенапряжения.

4.Эффект от лечения. Оценить невозможно.

План обследования:

Цель	Методы
Подтвердить наличие заболевания	1) Электрокардиография а)обнаружение признаков инфаркта миокарда: подъем или депрессия сегмента ST над изолинией, патологический зубец Q, инверсия, депрессия зубца T б)обнаружение признаков гипертрофии левого желудочка: отклонение электрической оси влево, увеличение амплитуды комплекса QRS;). 2) Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (обнаружение признаков гипертрофии левого желудочка). 3) Эхокардиография(обнаружение признаков гипертрофии левого желудочка, выявления наличия диастолической дисфункции левого желудочка). 4) Анализ крови на ферменты (тропонины, КФК- МВ)
Подтверждения наличия артериальной гипертензии.	1) Анализ мочи по Ничепоренко ( увеличение удельного веса мочи и постоянная протеинурия могут свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс почек). 2) Биохимический анализ крови (повышение содержания холестерина, триглицеридов и ЛПНП могут свидетельствовать о присоединении атеросклероза). 3) Ультразвуковое обследование (для выявления степени увеличения левых отделов сердца).

Результаты обследования.

ОАК:

Эритроциты - 4.0 х 10¹²/л

Лейкоциты - 7,0 х 10⁹/л

Тромбоциты - 200 х 10^9/л

Гемоглобин - 130 г/л

Данные ЭКГ:

ЭКГ от 30.01.14 (19:00) ритм синусовый, 73 ударов в мин., нормальное положение ЭОС, подъем сегмента ST во 2 и AVF отведениях, депрессия сегмента ST с V 1-5

ЭКГ от 31.01.14 (11:00) ритм синусовый, 86 ударов в мин., нормальное положение ЭОС., подъем сегмента ST во 2,3 и AVF отведениях, депрессия сегмента ST с V 1-5

ЭКГ от 3.02.14 (14:00) ритм синусовый, 85 ударов в мин., нормальное положение ЭОС., нормализация сегмента ST во 2,3 и AVF отведениях, нормализация сегмента ST с V 1-5

Результаты Эхокардиографии:

Гипертрофия левого желудочка не выявлена (диастолическая толщина интактного миокарда до 1,1 см., ТЗСЛЖ 0,8 см.)

Левое предсердие незначительно увеличено:

Конечно-диастолический объем полости левого желудочка - 67 мл КДР 4,4 см

Конечно-систолический объем полости левого желудочка - 32 мл по Симпсон

Конечно-диастолический размер полости правого желудочка - 2,4 см

Конечно- систолический размер полости левого предсердия - 4,3 см

Конечно- систолический размер полости правого предсердия - 3,2 см

Атеросклеротические изменения стенок аорты выраженные, фиброзного кольца оснований створок митрального клапана умеренные.

Гипокинезия базального заднего, базального задне-перегородочного, базального бокового, базального передне-бокового, среднего задне-бокового, среднего передне-бокового сегментов.

Биохимический анализ крови: КФК (общ.) - 179 Ед/л

КФК -МВ - 20 (N-25)

Тропонины - 0.36 (+)

Признаки	Синдромы
-Повышение цифр артериального давления до 160 и 90 мм.рт.ст.	Синдром артериальной гипертензи
После физической нагрузки появились сильные колющие боли за грудиной слева, иррадиирующие в левый бок, в правую и левую руку, не купируемые приемом нитратов, сопровождающиеся слабостью и тошнотой. ЭКГ от 30.01.14 (19:00) ритм синусовый, 73 ударов в мин., нормальное положение ЭОС, подъем сегмента ST во 2 и AVF отведениях, депрессия сегмента ST с V1-5 ЭКГ от 31.01.14 (11:00) ритм синусовый, 86 ударов в мин., нормальное положение ЭОС., подъем сегмента ST во 2,3 и AVF отведениях, депрессия сегмента ST с V1-5 Тропонины - 0.36 (+)	Острый коронарный синдром

Окончательный диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия. Стадия I, Риск II.

Диагноз поставлен на основании:

1. Развитие заболевания.

В 81 год впервые почувствовала резкую головную боль и пульсацию в затылочной области продолжительностью около 30-40 минут, сопровождающуюся тошнотой и слабостью. При измерении артериальное давление 180 и 200 мм.рт.ст.( комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Затем с 81 - 85 лет частые (2-3 раза в неделю) головные боли и пульсацию в затылочной области, сопровождающиеся слабостью.При измерении артериального давления 160 и 90 мм.рт.ст. ( комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Боли купировались приемом Берлиприла - 5 либо в покое через 20-30 минут.

30 января 2014 года после физической нагрузки появились сильные колющие боли за грудиной слева, иррадиирующие в левый бок, в правую и левую руку, не купируемые приемом нитратов, сопровождающиеся слабостью и тошнотой

2. Органопатотопография. У данной больной впервые выявлен синдром острой коронарной недостаточности.

Данные ЭКГ:

ЭКГ от 30.01.14 (19:00) ритм синусовый, 73 ударов в мин., нормальное положение ЭОС, подъем сегмента ST во 2 и AVF отведениях, депрессия сегмента ST с V 2-5

ЭКГ от 31.01.14 (11:00) ритм синусовый, 86 ударов в мин., нормальное положение ЭОС, подъем сегмента ST во 2,3 и AVF отведениях, депрессия сегмента ST с V 2-5

ЭКГ от 3.02.14 (14:00) ритм синусовый, 85 ударов в мин., нормальное положение ЭОС, нормализация сегмента ST во 2,3 и AVF отведениях, нормализация сегмента ST с V 1-5

Результаты Эхокардиографии:

Гипертрофия левого желудочка не выявлена (диастолическая толщина интактного миокарда до 1,1 см., ТЗСЛЖ 0,8 см.)

Левое предсердие незначительно увеличено:

Конечно-диастолический объем полости левого желудочка - 67 мл КДР 4,4см

Конечно-систолический объем полости левого желудочка - 32 мл по Симпсон

Конечно-диастолический размер полости правого желудочка - 2,4 см

Конечно- систолический размер полости левого предсердия - 4,3 см

Конечно- систолический размер полости правого предсердия - 3,2 см

Атеросклеротические изменения стенок аорты выраженные, фиброзного кольца оснований створок митрального клапана умеренные.

3. Этиология, патогенез. Не соблюдение питания, психоэмоциональные и физические перенапряжения.

4. Эффект от лечения. На фоне тромболитической терапии отмечается нормализация на ЭКГ.

План лечения:

Цели	Задачи	Средства и методы
Воздействие на этиологию	Прекращение употребления большого количества поваренной соли Снижении количества употребляемой жидкости. Снижение потребления жирной пищи	1. Соблюдение диеты №10 2. Гипохолестериновая диета 3. Умеренная физическая нагрузка
Патогенетическая терапия	1.Профилактика тромбоза коронарных артерий. 2.Улутшение энергообеспечения миокарда, снижение энерготрат 3. Коррекция гиперхолестеринемии	1. Ацетилсалициловая кислота 2. Метопролол 3.Адвикор

диагноз инфаркт миокард гипертензия

Рецепты:

Rp: Тab. Acidi acetylsalicylici 0.5

D.t.d. №50.

S. по 1/2 таблетке 1 раза в день

Rp: Tab. Мetoprololi 0.1

D.t.d. №50

S. по 1 таблетке 2-3 раз в день

Rp: Tab. "Advicori"

D.t.d. №30

S. по 1 таблетке 1 раз в день

Размещено на Allbest.ru