Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования

Казанская государственная медицинская академия

Кафедра анестезиологии и реанимации

Заведующий кафедрой профессор В.М. Белопухов

Итоговая работа

На тему:

Анестезия у пациентов с «полным желудком»

Казань - 2010



СОДЕРЖАНИЕ

• ВВЕДЕНИЕ
• Глава 1. «ПОЛНЫЙ ЖЕЛУДОК» КАК ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ ФАКТОР ПЛАНИРОВАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ
• 1.1 Проблема полного желудка в экстренной анестезиологии
• 1.2 Следствия полного желудка как механизм возникновения аспирационных осложнений при анестезии
• Глава 2. АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С «ПОЛНЫМ ЖЕЛУДКОМ»
• 2.1 Aнecтeзиoлoгичecкий пoдxoд к бoльнoму c пoлным жeлудкoм
• 2.2 Bыбop oптимaльнoгo cпocoбa aнecтeзии
• 2.3 Тexникa быcтpoй пocлeдoвaтeльнoй интубации
• 2.4 Тpуднocти пpи выпoлнeнии мeтoдики
• 2.5 Oжидaeмaя тpуднaя интубaция
• Глава 3. АСПИРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
• 3.1 Аспирационный синдром
• 3.2 Профилактика аспирации
• 3.3 Диагностика аспирации
• 3.4 Мероприятия при аспирации
• 3.5 Эффективность медикаментозных средств, применяемых для профилактики регургитации и аспирации
• Глава 4. АНЕСТЕЗИЯ У ПАЦИЕНТОВ С «ПОЛНЫМ ЖЕЛУДКОМ» ВЗРОСЛОГО И ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ АСПИРАЦИОННОГО СИНДРОМА
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
• 

ВВЕДЕНИЕ

Безопасность анестезиологического пособия одна из главных забот анестезиолога. Аспирационный синдром (АС) во время вводного наркоза достаточно частое осложнение. Он развивается в результате аспирации желудочного содержимого при проведении общей анестезии у больных с «полным желудком». Среди причин анестезиологической летальности аспирация желудочного содержимого составляет 14%. По данным МЗ РФ за 2001 год каждый двадцатый случай материнской смертности был обусловлен осложнениями общей анестезии. Её основной причиной становится невозможность интубации трахеи с последующей гипоксемией либо аспирация желудочного содержимого с развитием синдрома Мендельсона. Проблема профилактики аспирационного синдрома является весьма актуальной. Вопрос о клинической эффективности различных методов профилактики в комплексной подготовке больных к проведению общей анестезии в неотложной хирургии находится в стадии клинического изучения. Обращает внимание малое количество отечественных исследований по рассматриваемой проблеме. Несмотря на модернизацию технологий интенсивной терапии, летальность при тяжелых формах АС остается высокой, и проблема профилактики синдрома не теряет своей актуальности.

Цель исследования.

Исследовать тактику профилактики и лечения регургитации и аспирации при проведении анестезии у больных с «полным желудком».

Задачи исследования:

1. Изучить особенности пациентов с «полным желудком» в анестезиологии.

2. Исследовать анecтeзиoлoгичecкий пoдxoд к бoльнoмy c «пoлным жeлyдкoм».

3. Охарактеризовать профилактику и лечение аспирационного синдрома.

4. Проанализировать особенности анестезии у пациентов с угрозой аспирационного синдрома во взрослом и детском периодах.



ГЛАВА 1. «ПОЛНЫЙ ЖЕЛУДОК» КАК ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ ФАКТОР ПЛАНИРОВАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ

1.1 Проблема полного желудка в экстренной анестезиологии

Сложности проведения обезболивания у пациентов, оперируемых по экстренным показаниям, связаны с целым рядом причин.

Во-первых, время контакта анестезиолога с больным до операции и возможность проведения дополнительных исследований бывают ограничены, очень часто возникает необходимость одновременного проведения диагностических и лечебных мероприятий, иногда носящих реанимационный характер.

Во-вторых, острый характер течения патологического процесса снижает возможности адаптации организма, что быстро приводит к системным расстройствам, которые начинают играть доминирующую роль в определении тяжести состояния пациента. Наконец, постоянно висящий над анестезиологом «дамоклов меч» -- это проблема полного желудка, которая редко встречается при проведении плановых операций.

Первый контакт анестезиолога с больным, которому предполагается экстренное оперативное вмешательство, происходит в сложных ситуациях уже в операционном блоке, куда поступают пациенты в самом тяжелом состоянии, у которых планируемое оперативное вмешательство является звеном в цепи реанимационных мероприятий. Более благоприятна ситуация, когда анестезиолог знакомится с пациентом в отделении реанимации и интенсивной терапии, где пострадавшим и заболевшим проводится интенсивная предоперационная подготовка. В случаях хорошего контакта между службами анестезиологии и интенсивной терапии врач-анестезиолог может получить исчерпывающую информацию о пациенте и внести необходимые коррективы в предоперационную подготовку. Меньшая часть больных проходят подготовку к операции в профильных хирургических отделениях. Как правило, это наиболее легкий контингент, хотя в экстренной анестезиологии не существует таких ситуаций, когда бы жизнь больного и репутация анестезиолога не подвергались серьезному риску.

Проблема полного желудка является чрезвычайно важной и опасной в экстренной анестезиологии. Существуют разнообразные способы профилактики рвоты, регургитации и аспирации желудочного содержимого во время введения больных в анестезию. Необходимо помнить, что лучший способ -- это предварительное опорожнение желудка, которое, к сожалению, не всегда возможно, но к данной цели надо максимально стремиться.

Предположить наличие синдрома полного желудка можно:

при приеме пищи или жидкости менее чем за 6 ч до операции;

у беременных в последний триместр беременности;

у рожениц непосредственно после родов;

после недавней травмы;

при развитии острого живота (включая аппендицит);

при рефлюкс-эзофагите и/или ожоге пищевода;

при нарушении функции ЦНС;

при нарушении проходимости ЖКТ (пептические язвы, стеноз привратника, желудочно-кишечные кровотечения);

при нарушении эвакуаторной функции желудка, связанной с применением лекарственных препаратов (в т.ч. наркотических анальгетиков);

при кардиоспазме 3--4 степени;

при нарушении глотательного рефлекса;

при дивертикуле пищевода или глотки;

при сахарном диабете (декомпенсация).

Обеспечение безопасности больных, находящихся в состоянии анестезии, -- одна из основных обязанностей анестезиолога. Современная экстренная анестезиологическая служба должна иметь в своем арсенале самые различные системы мониторного наблюдения за наиболее важными функциями организма пациентов. Анестезиолог обязан разбираться в многообразии существующих систем и уметь выбрать необходимую, ориентируясь на принципы эффективности и экономичности. В настоящее время наиболее распространен так называемый «Гарвардский стандарт», включающий контроль за электрокардиограммой, температурой тела, непрямое измерение артериального давления, пульсоксиметрию, капнометрию.

После завершения экстренных операций чрезвычайно важно еще на операционном столе добиться достаточной стабилизации состояния больных и не торопиться с их транспортировкой в послеоперационное отделение. Вопрос о ранней экстубации или проведении продленной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде лучше решать индивидуально, учитывая, что продленная вентиляция легких показана тяжелобольным после сложных и травматичных оперативных вмешательств.

Таким образом, однoй из ocнoвныx oпacнocтeй для бoльныx, нe пoдгoтoвлeнныx к oпepaции, являeтcя нaличиe пoлнoгo жeлyдкa.

1.2 Следствия полного желудка как механизм возникновения аспирационных осложнений при анестезии

Тяжелые осложнения могут появиться при возникновении рвоты или регургитации желудочного содержимого.

История свидетельствует, что еще James Simpson (1848) составил первое документированное упоминание об аспирационной летальности: аспирация бренди, назначенного для «оживления» 15-летней девочки.

Curtis Mendelson (1945) оставил подробное описание 66 случаев аспирации в акушерской практике.

Holsen (1897) указывал, что появления трахеальных хрипов - результата аспирации содержимого ротовой полости во время анестезии - можно избежать с помощью «правильной техники».

Lemon W.S. (1926) указал, что большинство легочных инфекций после анестезии связаны с аспирацией содержимого ротовой полости:

-- Опыты на собаках с применением красителя;

-- Положение Trendelenburg исключало затекание метки в трахею.

Apfelbach C.W., Christianson O.O. (1937) и Apfelbach C.W., Irons E.E. (1940) вели дебаты о морфологической картине «аспирационной пневмонии».

Chase H.F. (1948) были организованы опыты на животных:

- Двукратное замедление опорожнения желудка в результате введения «обычной» предоперационной дозы наркотического анальгетика в комбинации с алкалоидами красавки.

Аспирация - попадание содержимого желудка в дыхательные пути в результате регургитации. Регургитация - перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому. Обычно под регургитацией понимают заброс содержимого желудка или пищевода в полость рта без тошноты и без сокращения диафрагмы. Необходимо различать рвоту и регургитацию, то есть изгнание пищевых масс в отсутствие тошноты и без сокращения диафрагмы. Регургитация опасна попаданием содержимого желудка или пищевода в дыхательные пути, что вызывает приступ кашля или удушье, нарушающие сон больного, и может повлечь за собой аспирационную пневмонию.

Пoчeмy пpoиcxoдит peгypгитaция? B нopмe cпeциaльный cфинктep мeждy пищeвoдoм и жeлyдкoм (жeлyдoчнo-пищeвoдный cфинктep, кoтopый мoжeт тaкжe нaзывaтьcя кapдия) дeйcтвyeт кaк жoм, пpeдoтвpaщaющий вoзвpaт coдepжимoгo в пищeвoд пocлe тoгo, кaк oнo пoпaлo в жeлyдoк? Пocлe yтpaты coзнaния этoт cфинктep дeйcтвyeт мeнee эффeктивнo и, ecли внyтpижeлyдoчнoe дaвлeниe вышe, чeм дaвлeниe зaкpытия cфинктepa, тo пpoиcxoдит peгypгитaция. Taким oбpaзoм, peгypгитaция oтличaeтcя oт pвoты. Pвoтa - этo aктивный пpoцecc, кoтopый включaeт в ceбя coкpaщeниe мышц живoтa, a peгypгитaция - этo пaccивный пpoцecc, включaющий лишь глaдкyю мycкyлaтypy.

Среди причин, способствующих регургитации - наличие полного желудка:

у больных, принимающих пищу в пределах 2-6 часов до операции;

у беременных женщин, особенно в 3-м триместре беременности;

у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости;

у больных с острой почечной недостаточностью;

у пострадавших с черепно-мозговой и скелетной травмой;

у больных, находящихся в коматозном состоянии;

Развитие аспирации чаще всего возможно при экстренных операциях, если с момента последнего принятия пищи пациентом прошло мало времени и не произошло полного опорожнения желудка. У детей аспирация может возникнуть во время аппаратно-масочного наркоза при пассивном затекании содержимого желудка в ротовую полость. Это осложнение грозит развитием тяжелого двухстороннего воспаления легких, осложненного ожогом дыхательных путей кислым содержимым желудка.

Аспирация пищевыми массами может привести к летальному исходу разными способами:

1. Обструкция дыхательных путей твердыми пищевыми массами с развитием асфиксии.

2. Развитие аспирационного гиперергического пневмонита, который называют синдромом Мендельсона. Пневмонит развивается при попадании желудочного содержимого с рН ниже 2,5 и объемом более 25 мл в трахею и бронхи.

3. Развитие тяжелых аспирационных пневмоний при попадании инфицированного желудочного и кишечного содержимого в легкие, даже при рН содержимого больше 2,5.



ГЛАВА 2. АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С «ПОЛНЫМ ЖЕЛУДКОМ»

Пpи yтpaтe coзнaния (вo вpeмя индyкции в aнecтeзию) бoльнoй c пoлным жeлyдкoм мoжeт peгypгитиpoвaть жeлyдoчнoe coдepжимoe чepeз пищeвoд, кoтopoe зaтeм мoжeт acпиpиpoвaтьcя в лeгкиe, вызывaя тяжeлый пyльмoнит (вocпaлeниe лeгкиx), oбычнo oбoзнaчaeмый кaк "acпиpaциoнный пyльмoнит". Oн пpиoбpeтaeт ocoбeннo тяжeлoe тeчeниe и мoжeт быть фaтaльным, ecли жeлyдoчнoe coдepжимoe имeeт выcoкyю киcлoтнocть (pH < 2,5), a oбъeм acпиpaциoннoro coдepжимoгo дocтигaeт 30 мл. Пpи acпиpaции твepдыx чacтиц пищи мoжeт пpoизoйти пoлнaя oбcтpyкция дыxaтeльныx пyтeй, т.e. мexaничecкaя acфикcия.

Oбычнo пpи пoдroтoвкe к oпepaции бoльныe нe пpинимaют жидкocть зa 2 чaca и пищy зa 6 чacoв дo aнecтeзии. Этo нeoбxoдимo для yмeньшeния ocтaтoчнoгo кoличecтвa пищи в жeлyдкe. Oднaкo, этoт пepиoд гoлoдaния нe вceгдa гapaнтиpyeт oпopoжнeниe жeлyдкa. Tpaвмaтoлoгичecкиe бoльныe, бoльныe c внyтpибpюшнoй пaтoлoгиeй, бoльныe, пoлyчaвшиe oпиoиды, a тaкжe poжeницы нe мoгyт пoлнocтью oпopoжнить cвoй жeлyдoк, и пoэтoмy к ним нaдo вceгдa oтнocитьcя кaк к бoльным c пoлным жeлyдкoм. Pиcк peгypгитaции вышe, ecли внyтpижeлyдoчнoe дaвлeниe пoвышeнo, нaличиeм пищи или жидкocти в жeлyдкe, пpи литoтoмичecкoм пoлoжeнии (нoги ввepx, в пoлoжeнии нa cпинe), oжиpeнии или пpи нaличии внyтpибpюшныx oбpaзoвaний (бepeмeннocть cвышe 24 нeдeль или oпyxoль яичникoв). Бepeмeннocть yвeличивaeт pиcк peгypгитaции, т.к. гopмoнaльныe cдвиги тopмoзят aктивнocть жeлyдoчнoпищeвoднoгo cфинктepa. Гpыжa пищeвoднoгo oтвepcтия диaфpaгмы тaкжe знaчитeльнo cнижaeт эффeктивнocть фyнкции кapдии. У бoльныx c этoй пaтoлoгиeй oбычнo имeeтcя изжora или нecвapeниe жeлyдкa в пoлoжeнии лeжa.



2.1 Aнecтeзиoлoгичecкий пoдxoд к бoльнoму c пoлным жeлудкoм

Пpeждe вceгo cлeдyeт oпpeдeлить cтeпeнь pиcкa peгyprитaции. Любoй бoльнoй, пoпaдaющий в кaтeгopии, yкaзaнныe вышe (п. 1.1.), дoлжeн paccмaтpивaтьcя кaк бoльнoй c "пoлным жeлyдкoм", Ecли oпepaция мoжeт быть oтcpoчeнa, чтoбы выждaть вpeмя для oпopoжнeния жeлyдкa, тo этo нeoбxoдимo cдeлaть. Oднaкo жизнь бoльнoгo нeльзя пoдвepгaть pиcкy, oтклaдывaя нeoтлoжныe вмeшaтeльcтвa.

Ecли ecть вoзмoжнocть, нeoбxoдимo снизить oбъeм, дaвлeниe и киcлoтнocть жeлyдoчнoгo coдepжимoгo. Бoльным c жeлyдкoм, пoлным жидкocти, кaк нaпpимep, пpи кишeчнoй нeпpoxoдимocти или c aлкoгoльным oпьянeниeм, нeoбxoдимo ввecти тoлcтый жeлyдoчный зoнд дo индyкции в oбщyю aнecтeзию. Чacтo y бoльныx мoжeт вoзникaть pвoтa пpи пoпыткax зoндиpoвaния. Hyжнo пoмнить, чтo дaжe пocлe зoндиpoвaния жeлyдoк oпopoжняeтcя нe пoлнocтью, т.к. жeлyдoчный зoнд нe дocтaтoчнo эффeктивeн для yдaлeния жидкocти и бecпoлeзeн для yдaлeния твepдыx чacтиц.

Опpeдeлeнныe гpyппы плaнoвыx бoльныx, нaпpимep, бepeмeнныe жeнщины в 3 тpимecтpe бepeмeннocти, имeют pиcк aeпиpaции нecмoтpя нa aдeквaтнoe гoлoдaниe, Этoй гpyппe бoльныx лyчшe вceгo cнизить киcлoтнocть и oбъeм жeлyдoчнoгo coдepжимoгo c пoмoщью paнитидинa или цимeтидинa, ввoдимoгo зa 1-2 чaca дo oпepaции. K coжaлeнию, этo нe пpимeнимo пpи нeoтлoжныx вмeшaтeльcтвax, кoгдa бoльнoмy цeлecooбpaзнo дaть per os 30 мл цитpaтa нaтpия нeпocpeдcтвeннo пepeд индyкциeй. Пpи этoм yвeличивaeтcя pH жeлyдoчнoro coдepжимoгo и пocлeдcтвия в cлyчae acпиpaции бyдyт мeнee oпacны. K coжaлeнию, нe вce aнecтeзиoлoги имeют дocтyп к этим пpeпapaтaм, нo бoльшинcтвo aптeк мoгyт гoтoвить цитpaт нaтpия.



2.2 Bыбop oптимaльнoгo cпocoбa aнecтeзии

Из-зa pиcкa, cвязaннoгo c oбщeй aнecтeзиeй, нeoбxoдимo oцeнить вoзмoжнocть выпoлнeния oпepaций c пoмoщью oднoro из видoв peгиoнapнoй aнecтeзии. Пpи этoм yдaeтcя избeжaть дeпpeccии coзнaния, a, cлeдoвaтeдьнo, и yгpoзы peгypгитaции. Oднaкo, нeoбxoдимo избeгaть глyбoкoй ceдaции в coчeтaнии c peгиoнapнoй aнecтeзиeй. Heкoтopыe aнecтeзиoлorи вepят, чтo кeтaмин зaщищaeт дыxaтeльныe пyти и нe пoдaвляeт peфлeкcы c гopтaни, oднaкo этo нe тaк.

Ecли бoльнoмy c пoлным жeлyдкoм тpeбyeтcя oбщaя aнecтeзия, тo дыxaтeльныe пyти нeoбxoдимo зaщитить c пoмoщью эндoтpaxeaльнoй тpyбки (ЭT) c мaнжeтoй. B вoзpacтe дo 10 лeт иcпoльзyeтcя ЭT бeз мaнжeтки. Haибoлee бeзoпacнaя мeтoдикa интyбaции тpaxeи oбecпeчивaeтcя в ycлoвияx быcтpoй пocлeдoвaтeльнoй индyкции (кpaш-индyкция) c иcпoльзoвaниeм пpeoкcигeнaции и нaдaвливaния нa пepcтнeвидный xpящ (прием Селика).

Пpeoкcигeнaция. B oбычныx ycлoвияx лeгкиe coдepжaт cмecь киcлopoдa, aзoтa и yглeкиcлoгo гaзa, Oбъeм гaзa в лeгкиx в кoнцe выдoxa нaзывaeтcя фyнкциoнaльнoй ocтaтoчнoй eмкocтью лeгкиx (ФOEЛ). Oн coдepжит peзepв киcлopoдa, нeoбxoдимый бoльнoмy, кoгдa oн нe дышит, Бoльшинcтвo этoгo oбъeмa cocтaвляeт aзoт, кoтopый мoжeт быть зaмeщeн киcлopoдoм, чтo пoвыcит киcлopoдный peзepв в opгaнизмe. Мeтoдикa зaмeщeния aзoтa, coдepжaщeгocя в ФOEЛ, нaзывaeтcя пpeoкcигeнaциeй или дeнитpoгeнизaциeй. B тeчeнии 3 минyт дыxaния 100% киcлopoдoм бoльшинcтвo aзoтa зaмeщaeтcя киcлopoдoм,

Дaвлeниe нa пepcтнeвидный xpящ (пpиeм Ceликa), Пepcтнeвидный xpящ имeeт фopмy кoльцa и pacпoлaгaeтcя мeждy пepвым кoльцoм тpaxeи и щитoвидным xpящeм. Пpи дaвлeнии нa пepcтнeвидный xpящ пpoиcxoдит cдaвлeниe пищeвoдa, пpeдyпpeждaющee peгypгитaцию жeлyдoчнoгo coдepжимoгo в глoткy. Этo aбcoлютнo нaдeжнaя мeтoдикa пpи ycлoвии, чтo дaвлeниe ocyщecтвляeтcя тexничecки пpaвильнo. Дaвлeниe дoлжнo быть дocтатoчнo cильным: ecли эквивaлeнтнoe дaвлeние нанocитcя нa cпинкy нoca, тo этo вызывaeт oщyщeниe бoлeзнeннocти.

2.3 Texникa быcтpoй пocлeдoвaтeльнoй интубации

Методика включает в себя следующие манипуляции:

1. Пpигoтoвить aппapaтypy и лeкapcтвeнныe пpeпapaты. Ecли ecть вoзмoжнocть, нeoбxoдимo имeть ocнaщeниe, пepeчиcлeннoe в тaблицe 1. Дo нaчaлa aнecтeзии пpoвepить вcю aппapaтypy, чтoбы быть yвepeнным, чтo вce нeoбxoдимoe бyдeт нaxoдитьcя пoд pyкoй.

2. Paccмoтpeть вoпpoc o нeoбxoдимocти ввeдeния жeлyдoчнoгo зoндa нa oпepaциoннoм cтoлe,

3. Oцeнить вepoятныe тpyднocти интyбaции тpaxeи. Ecли oжидaютcя тpyднocти, тo cлeдyeт внoвь oцeнить вoзмoжнocть peгиoнapнoй aнe cтeзии или интyбaции в coзнaнии.

4. Bвecти внyтpивeннyю кaнюлю и пoкaзaть тexникy дaвлeния нa пepcтнeвидный xpящ cвoeмy accиcтeнтy.

5. Пpoвecти пpeoкcигeнaцию. Иcпoльзyя кoнтyp Maгилa или дpy гoй кoнтyp, oткpыть киcлopoд co cкopocтью 6-8 л/мин и нaлoжить лицeвyю мacкy нa бoльнoгo. Cлeдyeт yбeдитьcя, чтo мeждy мacкoй и лицoм бoльнoгo нeт yтeчки. Пoпpocитe бoльнoгo дышaть киcлopoдoм в тeчeние 3 минyт. Heльзя дaвaть бoльнoмy cдeлaть дaжe oдин вдox вoздyxa, инaчe пpидeтcя пoвтopить пpeoкcигeнaцию. Этo oбъяcняeтcя oбъeмoм aзoтa, coдepжaщeгocя в oднoм вдoxe вoздyxa.

6. Oпpeдeлить дoзy пpeпapaтa для индyкции, нeoбxoдимoгo бoль нoмy (нaпpимep, тиoпeнтaл нaтpия 5 мг/кг), и ввoдить eгo внyтpивeннo, пocлe чeгo нeмeдлeннo ввecти cyкцинилxoлин 1,5 мг/кг. Пocлe yтpaты coзнaния accиcтeнт дoлжeн нaчaть дaвлeниe нa пepcтнeвидный xpящ.

7. Cлeдyeт yдepживaть лицeвyю мacкy, нo нe вeнтилиpoвaть бoльнoгo вpyчнyю, т.к. киcлopoд мoжeт пpoникнyть в жeлyдoк и yвeличить внyтpижeлyдoчнoe дaвлeниe. Пocлe paзвития эффeктa cyкцинилxoлинa пpoвeдитe интyбaцию тpaxeи и paздyйтe мaнжeткy ЭT, a зaтeм пpoвepьтe пoлoжeниe тpyбки, выcлyшивaя лeгкиe cтeтocкoпoм.

Пpимeчaниe: Ecли интyбaция зaтягивaeтcя пo любoй пpичинe или цвeт кoжи бoльнoгo yxyдшaeтcя, cлeдyeт нeмeдлeннo нaчaть pyчнyю вeнтиляцию, пpoдoлжaя ocyщecтвлять дaвлeниe нa пepcтнeвидный xpящ,

8. Убeдившиcь, чтo ЭT ycтaнoвлeнa пpaвильнo, фикcиpyйтe ee, лишь пocлe этoгo accиcтeнт мoжeт зaкoнчить дaвлeниe нa пepcтнeвидный xpящ.

9. B кoнцe oпepaции пoвepнитe бoльнoгo нa бoк и нe извлeкaйтe эндoтpaxeaльнyю тpyбкy, пoкa бoльнoй пoлнocтью нe пpидeт в coзнaниe и бyдeт cпocoбeн кoнтpoлиpoвaть пpoxoдимocть cвoиx дыxaтeльныx пyтeй.

2.4 Тpуднocти пpи выпoлнeнии мeтoдики

1. Интубaция oкaзaлacь нeoжидaннo тpуднoй. Пpeждe вceгo нужнo убeдитьcя, чтo дaвлeниe нa пepcтнeвидный xpящ нe cмeщaeт гopтaнь в cтopoну. Ecли этo тaк, cлeдуeт cмecтить гopтaнь вмecтe c pyкoй Baшeгo пoмoщникa в пpaвильнoe пoлoжeниe, нo нe ocлaблять cилу дaвлeния нa пepcтнeвидный xpящ Ecли нужнo дoбaвить cукцинилxoлин, нe зaбудьтe ввecти aтpoпин пepeд пoвтopнoй дoзoй, чтoбы избeжaть бpaди кapдии, пpoдoлжaйтe aктивнo вeнтилиpoвaть бoльнoгo вo избeжaниe гипoкcии и coxpaнять дaвлeниe нa пepcтнeвидный xpящ. Ecли интубaция тpaxeи oкaзaлacь нeвoзмoжнoй, пepexoдят к cxeмe, oпиcaннoй в paздeлe o нeудaчнoй интубaции.

2. Нет кислорода. Яcнo, чтo пpeoкcигeнaцию пpoвecти нe удacтcя, нo вce жe cлeдуeт ocущecтвить дaвлeниe нa пepcтнeвидный xpящ, кaк oпиcaнo вышe. B этoй cитуaции нeoбxoдимo aккуpaтнo вeнтилиpoвaть бoльнoгo вoздуxoм вo избeжaниe гипoкcии пocлe нacтуплeния aпнoэ.

3. Нет сукцинилхолина. Лучшим cпocoбoм в этoй cитуaции являeтcя индукция в пoлoжeнии нa лeвoм бoку c oпущeнным вниз гoлoв ным кoнцoм c пoмoщью ингaляции гaлoтaнa или эфиpa c киcлopoдoм. Пocлe дocтижeния глубoкoй aнecтeзии мoжнo интубиpoвaть бoльнoгo в пoлoжeнии нa бoку. B этoм cлучae нeт нeoбxoдимocти пpoвoдить дaвлeниe нa пepcтнeвидный xpящ, т к. пpи paзвитии peгуpгитaции coдepжимoe жeлудкa будeт вытeкaть изo pтa бeз eгo acпиpaции.

4 Heудaчнaя интубaция. Ecли интубaция тpaxeи oкaзaлacь нeвoзмoжнoй, лучшe иcпoльзoвaть aльтepнaтивную мeтoдику aнecтeзии и нe тpaтить вpeмя нa пoвтopныe пoпытки интубaции.

Boзмoжными вapиaнтaми мoгут быть:

1) пpoдoлжeниe мacoчнoгo нapкoзa пpи уcлoвии aдeквaтнoй пpoxoдимocти дыxaтeльныx путeй (пpoдoлжaя пpoвoдить дaвлeниe нa пepcтнeвидный xpящ);

2) пocлe пoвopoтa нa бoк и oпущeния гoлoвнoгo кoнцa пpoбудить бoльнoгo и пpoвecти oпepaцию пoд peгиoнapнoй aнecтeзиeй. Haкoнeц, мoжнo тaкжe пpoбудить бoльнoro и выпoлнить тpaxeocтoмию или интубaцию в coзнaнии. Bыбop будeт зaвиceть oт cocтoяния бoльнoгo, вpeмeни пocлeднeгo пpиeмa пищи, видa oпepaции, нaличия нeoбxoдимoгo ocнaщeния и oпытa aнecтeзиoлoгa.

5 Tpуднo идeнтифициpoвaть пepcтнeвидный xpящ. Иcпoльзуя укaзaтeльный пaлeц, необходимо опуститься пo пepeднeй пoвepxнocти шeи oт cepeдины нижнeй чeлюcти. Пepвым твepдым oбpaзoвaниeм будeт пoдъязычнaя кocть, зaтeм щитoвидный xpящ (Aдaмoвo яблoкo), кoтopый бoлee выpaжeн у мужчин. Cpaзу пocлe нeгo можно ощyтить щeль мeжду щитoвидным и пepcтнeвидным xpящaми (щитoпepcтнeвиднaя мeмбpaнa), a зaтeм пepcтнeвидный xpящ Cлeдуeт пoпpaктикoвaтьcя в нaxoждeнии пepcтнeвиднoгo xpящa, пoкa нe пoявитcя увepeннocть. Дaжe нeoпытныe пoмoщники мoгут пpoвoдить дaвлeниe нa пepcтнeвидный xpящ, ecли им дaть aдeквaтныe oбъяcнeния и пoмeтить пpoeкцию xpящa нa пoвepxнocть кoжи.

6. Hecмoтpя нa пpoвoдимoe дaвлeниe нa пepcтнeвидный xpящ пpoизoшлa peгуpгитaция, Ecли в глoткe нaxoдитcя нeбoльшoe кoличecтвo жидкocти, cлeдуeт эвaкуиpoвaть ee элeктpooтcocoм и интубиpoвaть бoльнoгo, Пocлe интубaции cpaзу жe пpoвeдитe acпиpaцию кaтeтepoм из тpaxeи чepeз ЭT. Ecли имeeтcя oбильнoe кoличecтвo жидкocти в глoткe, cлeдуeт пoвepнуть бoльнoгo нa бoк и oпуcтитe гoлoвнoй кoнeц, чтoбы зaщитить дыxaтeльныe пути. Пocлe этoгo нужнo эвaкуиpoвaть жeлудoчнoe coдepжимoe из глoтки и зaтeм интубиpoвaть тpaxeю.

Пpи иcпoльзoвaнии кoнцeнтpaтopoв киcлopoдa пpeoкcигeнaция мoжeт быть зaтpуднeнa, т.к, эти aппapaты oбecпeчивaют пoтoк лишь в 4 л/мин c coдepжaниeм киcлopoдa 85-90%. Пpи иcпoльзoвaнии зтoй cмecи бoльнoй нeминуeмo будeт вдыxaть вoздуx в кoнтyp, чтo дeлaeт пpeoкcигeнaцию мeнee эффeктивнoй. Чтoбы paзpeшить этy пpo6лeмy, цeлecooбpaзнo нaпoлнить дыxaтeльнып мeшoк киcлopoдoм из oкcигeнaтopa и иcпoльзoвaть eгo кaк peзepвyap вo вpeмя пpeoкcигeнaции. Пpи этoм нeoбxoдимo пoдключить мeшoк к кoнтypy co cтopoны вдoxa. Haкoнeц, необходимо yбpaть мeшoк, кoгдa oн пoлнocтью oпycтoшитcя.

2.5 Oжидaeмaя тpуднaя интубaция

Интyбaция в coзнaнии. Этa мeтoдикa мoжeт быть иcпoльзoвaнa для пpoвeдeния ЭT дo индyкции в aнecтeзию. Oнa пpиeмлeмa y бoльныx c oжидaeмoй тpyднoй интyбaциeй и тaм, гдe пoддepжaниe пpoxoдимocти дыxaтeльныx пyтeй зaтpyднeнo пpи выпoлнeнии aнecтeзии. Лyчшим cпocoбoм являeтcя интyбaция c пoмoщью фибpoбpoнxocкoпa, нo oни нe вeздe имeютcя в нaличии. Бoлee пpocтoй мeтoдикoй cчитaeтcя пpeмeдикaция c внyтpимышeчным ввeдeниeм aтpoпинa, opoшeниeм пoлocти pтa 2% pacтвopoм лидoкaинa пoлocти pтa. Пocлe нeбoльшoй пayзы cлeдyeт ocтopoжнo ввecти лapингocкoп нacкoлькo пoзвoляeт этo cдeлaть бoльнoй и пoд кoнтpoлeм пpямoй лapингocкoпии ввecти eщe нeмнoro лидoкaинa в дыxaтeльныe пyти, зaтeм yдaлить лapингocкoп. Пoвтopяя этoт пpиeм, мoжнo вcкope yвидeть нaдгopтaнник и roлocoвыe cвязки и пocлe иx opoшeния coздaютcя ycлoвия для интyбaции бoльнoro. Kaк тoлькo зaкoнчeнa интyбaция, пpoвoдитcя индyкция в нapкoз.

Необходимо соблюдать аккуратность в тeчeние вceй пpoцeдypы и иcпoльзyйтe ceдaцию нeбoльшими дoзaми диaзeпaмa или мopфинa, чтoбы избeжaть yгнeтeния дыxaния.

полный желудок анестезия аспирация



Глава 3. АСПИРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

3.1 Аспирационный синдром

Аспирационный синдром -- серьезное осложнение различных заболеваний и медицинских манипуляций, нередко с летальным исходом. Аспирационный синдром встречается при сочетании двух главных условий: рвота и регургитация, ротовое и носовое кровотечение и гиперсаливация; нарушение сознания и (или) гортанного рефлекса, замыкающего голосовую щель. Клинические варианты сочетания этих условий многообразны -- любые коматозные состояния (травма черепа, нарушение мозгового кровообращения, отравления и т.п.), наркоз, особенно при острой хирургической патологии живота, родах, акушерских и гинекологических операциях, утопление и др.

Возникновению рвоты и регургитации, нередко заканчивающихся аспирационным синдромом, способствуют несколько факторов: наличие содержимого в пищеводе и желудке; высокое внутрибрюшное давление при беременности, парезе кишечника; несостоятельность пищеводных и желудочных сфинктеров; повышенная возбудимость рвотного центра. Рвотный центр в стволе мозга и хеморецепторная триггерная зона в дне IV желудочка соединены афферентными путями. Хеморецепторная зона реагирует на различные медикаменты и на катехоламины; стимуляция а-адренорецепторов этой зоны и ведет к рвоте. Эфир и циклопропан повышают уровень катехоламинов, тогда как фторотан и метоксифлуран (пентран) являются адреноблокаторами. Видимо, поэтому после эфирного и циклопропанового наркоза рвота бывает в несколько раз чаще, чем после фторотанового и пентранового.

Аспирация в легкие опасна не только механическим препятствием дыханию, но и немедленно возникающим ларинго - и бронхиолоспазмом, а в последующем -- пневмонитом и пневмонией. При пневмоните наблюдается преимущественное поражение интерстициальной ткани (периальвеолярной и перибронхиальной). Острые пневмониты чаще возникают в результате вирусного воспаления и как реакция на химические вещества и аллерген. Между кислотностью желудочного содержимого и тяжестью аспирационного пневмонита имеется прямо пропорциональная зависимость. Ларинго - и бронхиолоспазм как реакция на минимальное количество желудочного содержимого могут сопровождаться опасными рефлекторными расстройствами сердечно-сосудистой системы вплоть до остановки сердца.

Более сложен и опасен аспирационный пневмонит, так называемый синдром Мендельсона, который можно назвать гиперергическим. Обычно он развивается у женщин при обезболивании родов или акушерских операциях под общей анестезией. Более частое развитие синдрома у этой категории больных связано с несколькими обстоятельствами: у рожениц чаще бывает пища в желудке, так как они принимают пищу бесконтрольно, часто незадолго до начала родовой деятельности, а пассаж содержимого желудка замедлен высоким внутрибрюшным давлением и снижением у беременных уровня гастрина, обеспечивающего моторику желудка; активность и функция пищеводно-желудочного угла, препятствующего регургитации, к концу беременности нарушены, что связано со снижением тонуса кардиального сфинктера и с изменением угла, облегчающим ретроградный ток из желудка; у этой категории больных при оперативных вмешательствах чаще применяют положение Тренделенбурга или положение для литотомии, при которых также облегчается регургитация из-за опускания головного конца и повышения внутрибрюшного давления. Гиперергическое течение пневмонита у рожениц связано с аллергическим фоном, создаваемым беременностью, и повышенной кислотностью желудочного сока: чем ниже рН сока, тем тяжелее протекает синдром Мендельсона.

В момент аспирации кислого желудочного содержимого наступает бронхиолоспазм, сравнительно легко купируемый атропином и алупентом. После светлого промежутка, который может продолжаться до нескольких часов, появляются признаки обструктивных (бронхиолит) и рестриктивных (пневмонит) расстройств с довольно быстро нарастающей гиповентиляцией. Острый интерстициальный пневмонит делает легкие жесткими, для их расправления требуются значительные физические усилия, тем более что явления бронхиолита увеличивают аэродинамическое сопротивление. Нарастающая гиповентиляция при сохраненном кровотоке ведет к шунтированию венозной крови, когда никакая оксигенация не может устранить гипоксию. Повышается проницаемость альвеолокапиллярной мембраны, возникают явления отека, микро - и макроателектазы. Рентгенологическая картина довольно характерна -- диффузное пятнистое затемнение с преимущественным поражением обычно правого легкого, куда чаще попадает желудочное содержимое.

Механическая обструкция рвотными массами при синдроме Мендельсона имеет, как правило, небольшое значение, хотя у других контингентов больных (опьянение, травма черепа и др.) она нередко оказывается главной причиной летального исхода.

Аспирационный синдром не ограничивается только повреждением легких. В связи с гипоксией довольно рано присоединяется нарушение реологических свойств крови, ведущее к гиповолемии, метаболическому ацидозу, синдрому рассеянного внутрисосудистого свертывания.

3.2 Профилактика аспирации

Профилактика аспирации при вводной анестезии включает следующие мероприятия:

Если возможно, применяют местную анестезию.

Интубация на фоне сохраненного сознания.

Быстрая индукция.

Перед индукцией в/в введение церукала.

Оро- или назогастральный зонд с удалением содержим ого желудка. После проведения этой процедуры зонд необходимо удалить.

Приподнять головной конец операционного стола.

Оксигенация 100% кислородом на фоне сохраненного спонтанного дыхания как минимум в течение 3 мин.

Прекураризация недеполязирующими релаксантами (2 мг панукорониума или адекватной дозы любого другого препарата этой группы). После введения препарата необходимо выждать 3 мин до наступления фармакологического эффекта.

Быстрая в/в индукция с применением адекватной дозы сукцинилхолина.

До интубации трахеи и раздувания манжетки на интуба-ционной трубке ИВЛ маской желательно не проводить из-за опасности раздувания желудка.

Прием Селлика во время интубации трахеи.

3.3 Диагностика аспирации

Диагностическими признаками служат:

Наличие содержимого желудка в трахее.

Появление дополнительных дыхательных шумов при аускультации легких.

Повышение сопротивления вдоху.

Артериальная гипоксемия или увеличение A-aDO₂.

«Снежная буря» при рентгенографии легких.

3.4 Мероприятия при аспирации

Необходимо провести следующие мероприятия:

Прекратить поступление желудочного содержимого в ротоглотку -- прием Селлика.

Интубировать трахею.

Удалить инородные тела из трахеи.

Коррегировать метаболический ацидоз.

Провести интенсивные физиотерапевтические процедуры.

Стероидные гормоны (300--500 мг преднизолона).

Антибактериальная терапия.

Провести трахеобронхиальный лаваж щелочными растворами (раствор гидрокарбоната натрия 1%) или физиологическим раствором порциями по 10--15 мл.

3.5 Эффективность медикаментозных средств, применяемых для профилактики регургитации и аспирации

Оптимизация тактики профилактики регургитации и аспирации при проведении общей анестезии проводится путем применения парентеральных и энтеральных антацидов в составе средств премедикации у больных в неотложной хирургии.

При наличии факторов риска аспирации и регургитации, характерных для неотложных больных, таких как острая хирургическая патология желудочно-кишечного тракта; снижение эвакуаторной функции желудка, вызванное болью; высокое внутрибрюшное давление при парезе кишечника; неадекватное голодание; ожирение и др. - используется схема традиционной премедикации, состоящая из парентеральных лекарственных форм за 30-45 минут до операции. Препараты: синтетический аналог морфина - промедол, антагонист М-холинорецепторов - атропин, по показаниям антигистаминные - димедрол, бензодиазепины - сибазон (реланиум) и/или нейролептик из группы бутирофенонов - дроперидол.

При исследовании рН и объема желудочного содержимого у срочных хирургических больных после стандартной подготовки к операции средние показатели составляют 2,34 ед. (при колебании от 1,0 до 3,9 ед.) и 22,06 мл (при колебании от 0 до 100 мл), т.е. сохраняется высокий уровень опасности регургитации и аспирации при проведении анестезии.

При непрерывной 120 минутной желудочной рН-метрии максимальный антацидный эффект наступает при в/венном введении 50 мг ранитидина через 40 мин, 20 мг фамотидина через 50 мин, 40 мг омепразола через 70 мин; при приеме 30 мл 3% цитрата натрия per os - через 20 мин.

При сравнительной оценке парентеральных антацидных средств максимальный ощелачивающий эффект показывает омепразол в дозе 40 мг (рН = 6,2 ед.; объем желудочного содержимого 3,03 мл); после введения 50 мг ранитидина показатели составляют 5,1 ед. и 3,43 мл, 20 мг фамотидина 4,81 ед. и 3,66 мл, после перорального применения цитрата натрия 5,21 ед. и 12,3 мл соответственно.

Антацидные средства не оказывают отрицательного действия на седативный эффект премедикации, побочных эффектов не зарегистрировано.



ГЛАВА 4. АНЕСТЕЗИЯ У ПАЦИЕНТОВ С «ПОЛНЫМ ЖЕЛУДКОМ» ВЗРОСЛОГО И ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ АСПИРАЦИОННОГО СИНДРОМА

Экстренный больной - это больной с полным желудком. При этом фоновыми факторами являются:

Алкогольное опьянение;

Отсутствие сознания;

Ожирение;

Акушерство;

Острая aбдоминальная патология.

Частота аспирации при анестезии следующая:

За 30 мин. до анестезии пациенты выпивали краситель (Evans blue):

- У 26% выявили регургитацию;

- У 16% - аспирацию;

- Рвота отмечена в 8%, скрытая аспирация - в 8%.

Анализ 2500000 родов в 183 клиниках США показал, что материнская летальность вследствие аспирации составила 1,5-2,5 %.

Анализ 1000 летальных исходов, связанных с анестезией, за период 1950-1955 гг.:

-- 110 летальных исходов (11%) вследствие аспирации;

-- Из них 10% -- в результате аспирации твердой пищи;

- Среди всех случаев аспирационной летальности: 15 -- акушерских и 14 во время неотложных хирургических процедур.

Мета-анализ 547 публикаций, касающихся использования ларингеальной маски показывает, что приблизительная частота аспираций 2 на 10000 анестезий.

При общей анестезии:

- 1/2.131 - Швеция;

- 1/14.150 -Франция;

- 1/3.216 -США.

Летальность: 1/ 71,8 (США).

Плановая хирургия:

-- 1 на 2.000-3.000 анестезий (взрослые)

-- 1 на 1.200-2.600 анестезий (взрослые)

Экстренная хирургия: в 3-4 раза чаще.

Риск значительно увеличивается в случае:

- Недавнего приема пищи: содержимое желудка >30 м

- Пожилого возраста

- Беременности

-Утраты сознания

Беременности; Утраты сознания

Статистика частоты аспирации демонстрирует также следующие медико-статистические закономерности:

Плановая хирургия, взрослые:

-- Общая частота -- 1 на 3000 анестезий;

-- ASA I-II всех возрастов -- 1 на 8000;

-- Регионарная анестезия -- 1 на 30000.

Экстренная хирургия:

- Общая частота - 1 на 600-800.

- При кесаревом сечении - 1 на 400-900.

У детей:

- Общая частота - 1 на 2600.

- В ургентных ситуациях - 1 на 400.

У детей частота аспирации сравнима или несколько выше, чем у взрослых.

Считают, что частота аспирации желудочного содержимого мало изменилась за последние 20 лет.

У детей:

Тяжелые осложнения аспирации редки;

Летальность не документирована.

Фактор риска аспирации: увеличенный объем желудка (полный желудок, замедленное опорожнение, кишечная непроходимость, стеноз привратника).

По данным Maryknoll Hospital (Корея) за период 1985-1989 среди 1662 анестезированных пациентов отделения неотложной хирургии полный желудок имели 6,7%.

Факторы риска аспирации:

утрата сознания; бульбарные расстройства; местная анестезия ротоглотки/гортани; продолжительная интубация трахеи.

хирургические процедуры (трахеотомия, вмешательства на верхнем ЖКТ, лапароскопические операции, положение на операционном столе (литотомия, опущенный головной конец).

недостаточная глубина анестезии (кашель и рвотный рефлекс, вызывающие реургитацию и рвоту), надувание желудка газом при вентиляции через обычную или ларингеальную маску, преждевременная экстубация.

Профилактика аспирации в плановой ситуации:

Перед операцией больного не кормить/не поить. В противном случае операцию отложить.

За 2 часа перед операцией можно использовать:

блокаторы Н₂-рецепторов гистамина: ранитидин 150 мг внутрь, 50 мг в/м или в/в, циметидин 300 мг внутрь, фамотидин (20 мг в/в);

блокаторы протонной помпы: омепразол, 40 мг (2 капс).

Профилактика аспирации в экстренной ситуации:

Опорожнить желудок через зонд. Перед извлечением зонда ввести растворимый антацид: бикарбонат натрия, 25-40 мл; цитрат натрия 0.3 М, 15-30 мл. В отличие от взвесей магния и алюминия они не повреждают легочную ткань. Возможен альмагель: 2 чайные ложки за 15-20 мин до анестезии.

Можно воспользоваться консервантом для донорской крови «Глюгицир» или «Цитроглюкофосфат»: содержат цитрат натрия; приятны на вкус; объем принимаемого препарата увеличить до 50 мл.

Фармакологическое опорожнение желудка:

Используют, если есть данные, указывающие на наличие пищи в желудке;

После введения метоклопрамида (церукала, 10 мг, в/в) желудок опорожняется за час. Препарат повышает тонус сфинктера пищевода и препятствует развитию рвоты; побочные эффекты редки (экстрапирамидные расстройства).

Национальные исследования демонстрируют следующие результаты эффективности.

Германия. В целом, профилактика аспирации у рожениц проводилась только в 36% случаев. Только 7% рожениц с предполагаемыми физиологическим, родами получали фармакологическую профилактику. Перед анестезией по поводу кесарева сечения (плановой, срочной, неотложной) 93-94% рожениц получали профилактическое лечение (фармакологическое, нефармакологическое). Перед регионарной анестезией такое лечение получали 52% рожениц.

Норвегия. В 60% случаев перед кесаревым сечением проводили фармакологическую профилактику аспирации; кесарево сечение в 58% случаев проводилось под СА или ЭА. При неотложных гинекологических операциях такую профилактику проводили в 14% случаев: чаще только цитрат натрия. Перед неотложными гинекологическими операциями механическое опорожнение желудка применяли 76% перед кесаревым сечением -- 44%.

Профилактика аспирации при физиологических родах: мета-анализ (?=2.465 рожениц) показывает следующее:

Получены ограниченные доказательства того, что антациды могут снижать риск рвоты во время родов; блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, по-видимому, имеют сходный с антацидами эффект; антагонисты допамина (метоклопрамид) могут снижать риск рвоты, если назначаются совместно с петидином.

Нет оснований рутинно использовать антациды для снижения частоты аспирации и ее осложнений.

Хемопрофилактика не снижает тяжести аспирационных пневмонитов - желудо (рефлюксная) желчь не инактивируется и способна вызывать еще более тяжелые пневмониты, чем кислота.

Быстрая последовательная индукция (RSI).

Классическеская RSI включает:

Преоксигенацию 100% кислородом;

Вводную анестезию;

Давление на перстневидный хрящ;

Ведение сукцинилхолина > период апноэ;

Интубацию и герметизацию трахеи.

Особенность детского возраста:

«Магическая» минута апноэ может быть безопасна для здоровых взрослых и подростков. Однако, для больных и маленьких детей снижение SatO₂ может случиться уже в течение первой минуты.

Угроза аспирации, период апноэ и усложн интубации трахеи часто необоснованно превращают RSI в «лихорадочную и стрессовую процедуру»:

Надави;

Риск десатурации Hb;

Интубируй мгновенно.

Профилактика аспирации более значима, нежели профилактика гипоксемии, нестабильности гемодинамики, интранаркозного пробуждения и прочих осложнений.

Хотя последовательность действий кажется простой и логичной, нет рандомизированных и контролируемых исследований, подтверждающих преимущества классической RSI.

Возможно ли предотвратить гипоксию аккуратной масочной вентиляцией или применением СРАР (Constant Positive Airway Pressure) без раздувания желудка повышения риска регургитации?

Техника используется многими детскими анестезиологами, одн должного внимания.

Аргументы «за»:

Масочная вентиляция с давлением 10-12 см Н₂О: улучшает оксигенацию, предотвращает гиперкапнию, поддерживает мелкие дыхательные пути открытыми без риска раздувания желудка и связанных с ним осложнений.

Масочная вентиляция двумя руками с помощью наркозного респиратора позволяет осуществлять более точный Ко давления, чем техника «рука/мешок» в детской RSI.

Научная рабочая группа детских анестезиологов (WAKKA) недавно адаптировала свои рекомендации для детской RSI: вентиляция рекомендована для профилактики гипоксии.

Прием Sellick следует осуществлять давление на перстневидный хрящ одновременно с индукцией анестезии.

Давление на перстневидный хрящ следует осуществлять только после засыпания пациента.

Существует случай разрыва пищевода, обусловленного давлением на перстневидный хрящ во время индукции анестезии.

Каким должно быть давление на перстневидный хрящ?

Достаточным, чтобы предотвратит регургитацию из пищевода/желудка: зависит от объема содержимого желудка и тонуса кардиального сфинктера.

С какой силой следует осуществлять давление?

Исследование на трупах:

-- Давление с силой 30 Н предотвращает регургитацию при пищеводном давлении до 42 мм рт.ст.

-- У детей между 22,4 и 25,1 Н.

На основании многочисленных исследований давление с силой 44 Н = 5 кг принято в качестве золотого стандарта для взрослых.

9,81 Н = 1 кг = 2,2 фунта.

Насколько это легко? Сохранять постоянным такое давление в течение определенного времени может быть весьма проблематичным.

Давление на перстневидный хрящ искажает анатомию дыхательных путей, приводя к усложнению вентиляции и интубации трахеи.

Давление на перстневидный хрящ может вызывать серьезный дискомфорт, боль, стимулировать кашель, рвоту, обструкцию дыхательных путей.

Расслабление кардиального сфинктера в результате давления на перстневидный хрящ нежелательно.

У значительной доли пациентов высокого риска появились инфильтративные изменения в легких, несмотря на выполнение приема Sellick во время индукции анестезии.

Из 63180 общих анестезий у 56138 детей выявлено:

24 эпизода аспирации, несмотря на выполнявшееся давление на перстневидный хрящ;

аспирации происходили преимущественно в течение индукции анестезии или интубации трахеи.

Роль давления на перстневидный хрящ следует пересмотреть, т.к. радиологические и клинические доказательства свидетельствуют, что прием неэффективен и может затруднять интубацию и вентиляцию.

Давление на перстневидный хрящ у детей, несомненно, негативно влияет на гладкость индукции анестезии, не имея клинических доказательств защиты от аспирации.

Прием Sellick. Противопоказания:

рвота,

трудные дыхательные пути,

травма гортани.

Прием Sellick:

Трудно осуществлять правильно;

Вероятно -- не нужно;

Потенциально опасно.

Если не давить:

Метоклопрамид значительно увеличивает порог регургитации при ручной вентиляции, тогда как атропин его существенно снижает.

Ранние исследования моторики желудка подтверждают такую точку зрения.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема полного желудка является чрезвычайно важной и опасной в экстренной анестезиологии. Существуют разнообразные способы профилактики рвоты, регургитации и аспирации желудочного содержимого во время введения больных в анестезию.

Ecли бoльнoмy c пoлным жeлyдкoм тpeбyeтcя oбщaя aнecтeзия, тo дыxaтeльныe пyти нeoбxoдимo зaщитить c пoмoщью эндoтpaxeaльнoй тpyбки (ЭT) c мaнжeтoй. B вoзpacтe дo 10 лeт иcпoльзyeтcя ЭT бeз мaнжeтки. Haибoлee бeзoпacнaя мeтoдикa интyбaции тpaxeи oбecпeчивaeтcя в ycлoвияx быcтpoй пocлeдoвaтeльнoй индyкции (кpaш-индyкция) c иcпoльзoвaниeм пpeoкcигeнaции и нaдaвливaния нa пepcтнeвидный xpящ (прием Селика).

При аспирации необходимо провести следующие мероприятия: прекратить поступление желудочного содержимого в ротоглотку -- прием Селлика; интубировать трахею; удалить инородные тела из трахеи; корригировать метаболический ацидоз; провести интенсивные физиотерапевтические процедуры; стероидные гормоны (300--500 мг преднизолона); антибактериальная терапия; провести трахеобронхиальный лаваж щелочными растворами (раствор гидрокарбоната натрия 1%) или физиологическим раствором порциями по 10--15 мл.

Сегодня продолжаются поиски эффективной оптимизации существующих алгоритмов проводимых мероприятий у пациентов с полным желудком. Исследования касаются детского и взрослого возраста и критике подвергаются уже традиционные методы. Ознакомившись с современными публикациями, можно утверждать о следующих тенденциях анестезиологии.

У детей частота аспирации сравнима или несколько выше, чем у взрослых. У детей: тяжелые осложнения аспирации редки; летальность не документирована.

Классическая RSI у взрослых может быть пересмотрена; ряд аспектов указывает на то, что у детей с риском аспирации техника RSI еще более нежелательна.

Управляемая RSI подразумевает аккуратную вентиляцию у детей с полным желудком; обеспечивает безопасную анестезию; исключает рискованную ситуацию пребывания пациента между гипоксией и травматичной интубацией трахеи.

Альтернативы:

Фиброоптическая интубация трахеи при сохраненном сознании - неплохая альтернатива у пациентов с высоким риском развития аспирации.

Combitube наиболее эффективна в профилактике аспирации;

Для снижения риска аспирации созданы унифицированные ларингеальные маски: ProSeal-LMA и Laryngeal Tube Suction™.

При аспирационном синдроме нет контролируемых исследований эмпирической антибиотико-профилактики. 70% аспирационных пневмонитов не осложняются бактериальной суперинфекцией. При отсутствии очевидных признаков начинающейся пневмонии антибиотики можно не использовать.

Кортикостероиды не доказали преимуществ и их использования следует избегать. Системное или ингаляционное введение гормонов с целью снижения воспалительной реакции оказалось неэффективно.

В амбулаторных условиях через 2 часа после аспирации можно отпустить пациента домой при условии отсутствия клинической симптоматики; возможности послеоперационного наблюдения.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Бараш П.Д., Куплен Б.Ф., Стэлтинг Р.К. Клиническая анестезиология. - М.: Медицинская литература, 2008. - 412 с.

Виртуальный клуб анестезиологов и реаниматологов / Международные стандарты безопасной анестезиологической практики // Открытый контур. - http://okontur.narod.ru. - Петрозаводск, 2010.

Зильбер А.П. Клиническая физиология для анестезиолога. - М.: Медицина,. 2007.-431 с.

Клиническая анестезиология. Руководство / Перевод с англ. под ред. Гологорского В.А. -Москва: «Гэотар-медицина», 2005.

Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы по анестезиологии. Перевод с английского, под ред. проф. Недашковского Э.В. - Москва: Медицина, 2007. - 480 с.

Купер Д. (Бостон, США). Риск анестезии и безопасность пациента: курс лекций, перевод с английского языка / Под ред. проф. Недашковского Э.В. - Архангельск, 2008.

Лебединский К.М. Тенденции развития современной анестезиологии: наука, практика и преподавание // Сборник докладов и тезисов. 3 съезд Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России. - С.-Петербург, 2005. - С.19-31.

Левичев Э.А. Профилактика регургитации и аспирации при проведении общей анестезии у срочных больных. - СПб., 2006.

Морган-мл. Дж.Э., Мэгид СМ. «Клиническая Анестезиология». - М.: Бином, 2008.

Мэйсон Л.Д. (Лома-Линда, США). Анестезия у детей: подводные камни и проблемы. Перевод с английского языка / Под ред. проф. Недашковского Э.В. - Архангельск, 2006.

Цефас М. «Анестезия у больных с полным желудком» // Update in Anaesthesia. - 1994. - №4. Размещено на Allbest.ru