Правила составления истории болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Анамнез жизни

Детство и юность: Рос и развивался без особенностей. Детских инфекций не помнит.

Зрелый возраст: Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

В анамнезе.

Вредные привычки: без вредных привычек

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственность:

Эпидемиологический анамнез: благоприятный, в контакте с инфекционными больными в последние 3 месяца не был.

Проведенных операций не было.

2. Объективное исследование

Общий осмотр

а) Общее состояние:

б) Положение: активное

в) Сознание: ясное

г) Телосложение:

д) Рост. Вес тела: 170 см, 86 кг

е) Кожа: обычной окраски

ж) Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, высыпаний нет

з) Подкожная жировая клетчатка: слабовыражена, отеков нет.

и) Лимфатические узлы, доступные пальпации: не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

к) Костно-мышечная система: мыщцы развиты умеренно, без признаков атрофии, симметричны, судорог, болезненности нет. Мышечная сила 5 баллов. Мышечный тонус нормальный. Кости без деформаций.

Суставы без пат. изменений, подвижность сохранена, болезненности нет.

Л) Ногти обычной формы.

Система органов дыхания:

а) Осмотр грудной клетки:

- Нормальной формы, асимметрии нет

- участие обоих половин грудной клетки в акте дыхания

- тип дыхания: брюшной

- ЧДД: 17 в 1 минуту

- Дыхание нормальной глубины, ритмичное

- Одышки нет

б) Пальпация грудной клетки:

- эластичность грудной клетки: эластична

- болезненности нет

- голосовое дрожание проводится одинаково во всех участках грудной клетки

в) Сравнительная перкуссия легких: во всей области обоих легких определяется ясный легочной звук

г) Топографическая перкуссия легких

- высота стояния верхушек

спереди слева_4 см_______ справа_______4 см_________

сзади слева_С VII_______ справа______C VII__________

- ширина полей Кренига

слева ______6 см________ справа ________6 см_________

Нижние границы легких

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
окологрудинная	V межреберье	V межреберье
среднеключичная	VI	VI
передняя подмышечная	VII	VII
средняя подмышечная	VIII	VIII
задняя подмышечная	IX	IX
лопаточная	X	X
околопозвоночная	XI	XI

Активная подвижность нижнего края легких

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
среднеключичная	3 см	3 см
средняя подмышечная	4 см	4 см
лопаточная	3 см	3 см

д) Аускультация легких, бронхофония:

Хрипы отсутствуют, побочных дыхательных шумов нет.

Дыхание везикулярное, нормальное. Бронхофония усиленная.

Система кровообращения:

а) Осмотр области сердца и сосудов:

Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Сердечный толчок не определяется.

Надчревная пульсация не наблюдается.

Пульсация вен шеи не наблюдается.

б) Пальпация области сердца и сосудов

- Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный, обычной силы и высоты.

- симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен

- на лучевых артериях пульс одинаковый, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.

- на сонных и бедренных артериях пульс одинаковый, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.

в) Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка

- высота стояния правого купола диафрагмы:

- правой границы: на 1 см справа от правого края грудины

- левой границы: на 1 см медиальнее среднеключичной линии

- верхней границы: III межреберье

- ширина поперечника сердца 12 см

- ширина сосудистого пучка 6 см

г) Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

- правой: по левому краю грудины

- левой: по левой среднеключичной линии

- верхней: на уровне IV межреберья

д) Аускультация сердца и сосудов

Тоны сердца ясные, чистые.

- I тон: сохранен

- II тон: сохранен

- добавочные тоны не выслушиваются

- шумы сердца: нет

- экстракардиальные шумы не выслушиваются

е) Артериальное давление

- на левой руке ________120/80___________ мм рт ст

- на правой руке________120/80___________ мм рт ст

ЧСС 63 уд/мин.

Система пищеварения:

а) Исследование ротовой полости: выраженного запаха нет. Десны и зубы без пат. изменений. Язык влажный, не обложен. Акт глотания не нарушен. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

б) Исследование живота в вертикальном положении

- осмотр: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Расширения поверхностных вен нет.

- пальпация: живот мягкий, безболезненный.

- перкуссия: свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

в) Исследование живота в горизонтальном положении

- осмотр: живот обычной формы.

- поверхностная пальпация: брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная

- глубокая пальпация:

сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по краю правой реберной дуги.

поджелудочная железа: не пальпируется.

желчный пузырь: не пальпируется.

Перкуссия печени по Образцову

Топогр. линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Размер (см)
окологрудинная	В. кр. VI ребра	На 2 см ниже края реб. дуги	11 см
Среднеключичная левая	VI ребро	Нижн. Кр. реб. дуги	12 см
передне-подмыш.	VII ребро	По Х ребру	13 см
передняя средин.	На 5 см выше мечевидного отростка	6 см ниже нижнего края мечевидного отростка	12 см



Размеры печени по Курлову (см):

- по правой среднеключичной линии 9 см

- по передней срединной линии 8 см

- косой размер по левой реберной дуге 7 см

Перкуссия селезенки:

- верхняя граница: верхний край IX ребра

- передняя граница: между передней и средней подмышечными линиями

- задняя граница: по задней подмышечной линии

- нижняя граница: по XI ребру

поперечный размер селезенки (см) 6

продольный размер селезенки (см) 8

г) Аускультация живота: перистальтика кишечника обычная, аускультативных изменений на брюшной аорте и почечных артериях нет.

Система мочевыделения

а) Осмотр поясничной области:

Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета.

б) Пальпация почек в вертикальном положении: не пальпируются. в) Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны

г) Пальпация почек в горизонтальном положении не пальпируются.

д) Пальпация мочевого пузыря: мочевой пузырь не пальпируется

е) Перкуссия мочевого пузыря: мочевой пузырь перкуторно над лоном не определяется

ж) Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.



3. Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб и данных объективного исследования можно поставить предварительный диагноз:

4. План обследования больного

· ОАК,

· БХАК,

· ОРС,

· ОАМ,

· БХАМ,

· ЭКГ,

анамнез диагноз орган

5. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Заключения специалистов

1. ИФА на АТ к ВИЧ (-), Treponema pallidum (-), HbsAG (-), HCV.

2. Коагулограмма от 03.10.2014

МНО 1.0, фибриноген 3.1, фибрин 1.4, АЧТВ 31.4, тромботест 4

3. Общий анализ крови от 15.04.14.

Эрит. 10*12	Лейк. 10*9	Нб г/л	Баз.	Эоз.	П/Я	С/Я	Лимф.	Мон.	Тромб. 10*9
5.53	4.8	149	0	3	5	61	30	3	151

СОЭ 9 мм/час

4. Биохимический анализ крови от 03.10.14

Билирубин	Креат	АлТ	АсТ	ЩФ	СРБ	Кальций	Мочев	Глю
22.5	78.7	19	21	226	0,7	2,99	5.1	5.16



5. Липидограмма от 15.04.14 г.

холестерин	триглицериды	ЛПВП	ЛПНП	КА
4.92	1.54	1.39	2.83	2.54

6. Общий анализ мочи от 15.04.14 г.

Уд.вес	белок	сахар	Ц.г.	Ц.з.	Эрит.	Лейк.	Эпит.	Соли
1025	нет	нет			-			нет

Мочевина - 4,6

Калий - 4.0 ммоль/л

Натрий - 138 ммоль/л

7. Эхо-КГ 07.10.14:

Гипертрофии миокарда ЛЖ нет. Расширения камер сердца нет. Глобальная систолическая и диастолическая функции миокарда не нарушены. Уплотнение стенки аорты. Клапанной дисфункции АК, МК, ТК, ЛА не выявлено. Признаков легочной гипертензии и повышения ЦВД нет. Дефектов МПП и МЖП не выявлено.

8. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 69 уд/мин, нарушение внутрижелудочковой проводимости миокарда.

9. Консультация невролога: астеновегетативный синдром.

Размещено на Allbest.ru