Правила составления истории болезни
Анализ анамнеза жизни пациента. Порядок проведения объективного исследования, оценка результатов анализов различных органов и систем. Правила постановки и обоснование дифференциального диагноза. Заключения специалистов по результатам исследований.
Рубрика | Медицина |
Вид | история болезни |
Язык | русский |
Дата добавления | 18.10.2015 |
Размер файла | 24,7 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
1. Анамнез жизни
Детство и юность: Рос и развивался без особенностей. Детских инфекций не помнит.
Зрелый возраст: Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
В анамнезе.
Вредные привычки: без вредных привычек
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственность:
Эпидемиологический анамнез: благоприятный, в контакте с инфекционными больными в последние 3 месяца не был.
Проведенных операций не было.
2. Объективное исследование
Общий осмотр
а) Общее состояние:
б) Положение: активное
в) Сознание: ясное
г) Телосложение:
д) Рост. Вес тела: 170 см, 86 кг
е) Кожа: обычной окраски
ж) Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, высыпаний нет
з) Подкожная жировая клетчатка: слабовыражена, отеков нет.
и) Лимфатические узлы, доступные пальпации: не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой.
к) Костно-мышечная система: мыщцы развиты умеренно, без признаков атрофии, симметричны, судорог, болезненности нет. Мышечная сила 5 баллов. Мышечный тонус нормальный. Кости без деформаций.
Суставы без пат. изменений, подвижность сохранена, болезненности нет.
Л) Ногти обычной формы.
Система органов дыхания:
а) Осмотр грудной клетки:
- Нормальной формы, асимметрии нет
- участие обоих половин грудной клетки в акте дыхания
- тип дыхания: брюшной
- ЧДД: 17 в 1 минуту
- Дыхание нормальной глубины, ритмичное
- Одышки нет
б) Пальпация грудной клетки:
- эластичность грудной клетки: эластична
- болезненности нет
- голосовое дрожание проводится одинаково во всех участках грудной клетки
в) Сравнительная перкуссия легких: во всей области обоих легких определяется ясный легочной звук
г) Топографическая перкуссия легких
- высота стояния верхушек
спереди слева_4 см_______ справа_______4 см_________
сзади слева_С VII_______ справа______C VII__________
- ширина полей Кренига
слева ______6 см________ справа ________6 см_________
Нижние границы легких
Топографические линии |
Левое легкое |
Правое легкое |
|
окологрудинная |
V межреберье |
V межреберье |
|
среднеключичная |
VI |
VI |
|
передняя подмышечная |
VII |
VII |
|
средняя подмышечная |
VIII |
VIII |
|
задняя подмышечная |
IX |
IX |
|
лопаточная |
X |
X |
|
околопозвоночная |
XI |
XI |
|
Активная подвижность нижнего края легких
Топографические линии |
Левое легкое |
Правое легкое |
|
среднеключичная |
3 см |
3 см |
|
средняя подмышечная |
4 см |
4 см |
|
лопаточная |
3 см |
3 см |
|
д) Аускультация легких, бронхофония:
Хрипы отсутствуют, побочных дыхательных шумов нет.
Дыхание везикулярное, нормальное. Бронхофония усиленная.
Система кровообращения:
а) Осмотр области сердца и сосудов:
Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Сердечный толчок не определяется.
Надчревная пульсация не наблюдается.
Пульсация вен шеи не наблюдается.
б) Пальпация области сердца и сосудов
- Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный, обычной силы и высоты.
- симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен
- на лучевых артериях пульс одинаковый, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.
- на сонных и бедренных артериях пульс одинаковый, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.
в) Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка
- высота стояния правого купола диафрагмы:
- правой границы: на 1 см справа от правого края грудины
- левой границы: на 1 см медиальнее среднеключичной линии
- верхней границы: III межреберье
- ширина поперечника сердца 12 см
- ширина сосудистого пучка 6 см
г) Перкуссия границ абсолютной тупости сердца
- правой: по левому краю грудины
- левой: по левой среднеключичной линии
- верхней: на уровне IV межреберья
д) Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца ясные, чистые.
- I тон: сохранен
- II тон: сохранен
- добавочные тоны не выслушиваются
- шумы сердца: нет
- экстракардиальные шумы не выслушиваются
е) Артериальное давление
- на левой руке ________120/80___________ мм рт ст
- на правой руке________120/80___________ мм рт ст
ЧСС 63 уд/мин.
Система пищеварения:
а) Исследование ротовой полости: выраженного запаха нет. Десны и зубы без пат. изменений. Язык влажный, не обложен. Акт глотания не нарушен. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
б) Исследование живота в вертикальном положении
- осмотр: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Расширения поверхностных вен нет.
- пальпация: живот мягкий, безболезненный.
- перкуссия: свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
в) Исследование живота в горизонтальном положении
- осмотр: живот обычной формы.
- поверхностная пальпация: брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная
- глубокая пальпация:
сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по краю правой реберной дуги.
поджелудочная железа: не пальпируется.
желчный пузырь: не пальпируется.
Перкуссия печени по Образцову
Топогр. линии |
Верхняя граница |
Нижняя граница |
Размер (см) |
|
окологрудинная |
В. кр. VI ребра |
На 2 см ниже края реб. дуги |
11 см |
|
Среднеключичная левая |
VI ребро |
Нижн. Кр. реб. дуги |
12 см |
|
передне-подмыш. |
VII ребро |
По Х ребру |
13 см |
|
передняя средин. |
На 5 см выше мечевидного отростка |
6 см ниже нижнего края мечевидного отростка |
12 см |
|
Размеры печени по Курлову (см):
- по правой среднеключичной линии 9 см
- по передней срединной линии 8 см
- косой размер по левой реберной дуге 7 см
Перкуссия селезенки:
- верхняя граница: верхний край IX ребра
- передняя граница: между передней и средней подмышечными линиями
- задняя граница: по задней подмышечной линии
- нижняя граница: по XI ребру
поперечный размер селезенки (см) 6
продольный размер селезенки (см) 8
г) Аускультация живота: перистальтика кишечника обычная, аускультативных изменений на брюшной аорте и почечных артериях нет.
Система мочевыделения
а) Осмотр поясничной области:
Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета.
б) Пальпация почек в вертикальном положении: не пальпируются. в) Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны
г) Пальпация почек в горизонтальном положении не пальпируются.
д) Пальпация мочевого пузыря: мочевой пузырь не пальпируется
е) Перкуссия мочевого пузыря: мочевой пузырь перкуторно над лоном не определяется
ж) Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
3. Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб и данных объективного исследования можно поставить предварительный диагноз:
4. План обследования больного
· ОАК,
· БХАК,
· ОРС,
· ОАМ,
· БХАМ,
· ЭКГ,
анамнез диагноз орган
5. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Заключения специалистов
1. ИФА на АТ к ВИЧ (-), Treponema pallidum (-), HbsAG (-), HCV.
2. Коагулограмма от 03.10.2014
МНО 1.0, фибриноген 3.1, фибрин 1.4, АЧТВ 31.4, тромботест 4
3. Общий анализ крови от 15.04.14.
Эрит. 10*12 |
Лейк. 10*9 |
Нб г/л |
Баз. |
Эоз. |
П/Я |
С/Я |
Лимф. |
Мон. |
Тромб. 10*9 |
|
5.53 |
4.8 |
149 |
0 |
3 |
5 |
61 |
30 |
3 |
151 |
|
СОЭ 9 мм/час
4. Биохимический анализ крови от 03.10.14
Билирубин |
Креат |
АлТ |
АсТ |
ЩФ |
СРБ |
Кальций |
Мочев |
Глю |
|
22.5 |
78.7 |
19 |
21 |
226 |
0,7 |
2,99 |
5.1 |
5.16 |
|
5. Липидограмма от 15.04.14 г.
холестерин |
триглицериды |
ЛПВП |
ЛПНП |
КА |
|
4.92 |
1.54 |
1.39 |
2.83 |
2.54 |
|
6. Общий анализ мочи от 15.04.14 г.
Уд.вес |
белок |
сахар |
Ц.г. |
Ц.з. |
Эрит. |
Лейк. |
Эпит. |
Соли |
|
1025 |
нет |
нет |
- |
нет |
|||||
Мочевина - 4,6
Калий - 4.0 ммоль/л
Натрий - 138 ммоль/л
7. Эхо-КГ 07.10.14:
Гипертрофии миокарда ЛЖ нет. Расширения камер сердца нет. Глобальная систолическая и диастолическая функции миокарда не нарушены. Уплотнение стенки аорты. Клапанной дисфункции АК, МК, ТК, ЛА не выявлено. Признаков легочной гипертензии и повышения ЦВД нет. Дефектов МПП и МЖП не выявлено.
8. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 69 уд/мин, нарушение внутрижелудочковой проводимости миокарда.
9. Консультация невролога: астеновегетативный синдром.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Обоснование клинического диагноза (острого лимфобластного лейкоза) на основании жалоб, анамнеза жизни и болезни, лабораторных данных, объективного исследования органов больного. Причины возникновения болезни. Этапы лечения, диспансеризация и реабилитация.
история болезни [40,0 K], добавлен 16.03.2015Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.
история болезни [44,0 K], добавлен 16.10.2014На основании жалоб пациента, анамнеза жизни, результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка предварительного диагноза бронхиальной астмы смешанной формы средней степени тяжести. Обоснование клинического диагноза. Лечение заболевания.
презентация [267,2 K], добавлен 26.08.2015История болезни, анамнез жизни больного. Исследование органов и систем, данные лабораторных и ультразвуковых исследований. Установление и обоснование клинического и дифференциального диагноза, назначенное лечение. Диспансерное наблюдение и прогноз жизни.
история болезни [60,1 K], добавлен 06.10.2010История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.
история болезни [102,6 K], добавлен 30.07.2014Обоснование клинического диагноза "инфекционный мононуклеоз" на основании истории болезни, жалоб больного, данных осмотра и результатов лабораторных исследований. Составление дифференциального диагноза, плана и дневника лечения, этапного эпикриза.
история болезни [32,7 K], добавлен 02.06.2011Изучение жалоб и анамнеза жизни больного, обследование его систем и органов. Установление диагноза на основе результатов лабораторно-инструментальных методов исследования. Клиническая картина ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклероза, план лечения.
история болезни [34,6 K], добавлен 05.02.2013Постановка предварительного диагноза острый аппендицит на основании анамнеза, жалоб больной и объективного исследования систем эндокринной, органов дыхания, пищеварения, кроветворения. Проведение лабораторного обследования и назначение лечения.
история болезни [24,3 K], добавлен 14.02.2010История развития, симптомы, условия жизни пациента. Данные объективного исследования сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Лабораторно-клинические исследования. Вынесение диагноза инфильтративного туберкулёза и его обоснование. План лечения.
история болезни [89,6 K], добавлен 19.02.2015Обоснование клинического диагноза - стенокардии напряжения ФК III на основании истории жизни больной, обследования системы органов кровообращения и дыхания, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Причины развития болезни. План лечения.
история болезни [81,5 K], добавлен 29.12.2014